INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO PROGRAMA …€¦ · Catch-up- ganho rápido de peso após início de tratamento nutricional Check list- lista de verificação DEP- desnutrição

INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM CRIANÇAS HOSPITALIZADAS NO

INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO TRATADAS SEGUNDO

O PROTOCOLO DA OMS (2000 – 2001): ESTUDO TRANSVERSAL.

ESMERALDA MARIA MONTENEGRO KARAJEANES

RECIFE, 2004

ESMERALDA MARIA MONTENEGRO KARAJEANES

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM CRIANÇAS HOSPITALIZADAS NO INSTITUTO

MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO TRATADAS SEGUNDO O PROTOCOLO

DA OMS (2000 – 2001): ESTUDO TRANSVERSAL.

DISSERTAÇÃO APRESENTADA AO COLEGIADO DO CURSO DE MESTRADO

EM SAÚDE MATERNO INFANTIL DO INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE

PERNAMBUCO COMO PARTE DOS REQUISITOS PARA OBTENÇÃO DO

GRAU DE MESTRE EM SAÚDE MATERNO- INFANTIL

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: SAÚDE DA CRIANÇA

LINHA DE PESQUISA: NUTRIÇÃO INFANTIL

ORIENTADORA: ANA RODRIGUES FALBO

CO-ORIENTADOR: RUBEN SCHINDLER MAGGI

RECIFE, 2004

F i ch a ca ta l o gr á f i ca

Preparada pela Biblioteca do Instituto Materno Infantil de Pernambuco, IMIP, Ana Bove

Karajeanes, Esmeralda Maria Montenegro Avaliação nutricional em crianças hospitalizadas no Instituto Materno

Infantil de Pernambuco tratadas segundo o protocolo da OMS (2000 – 2001): estudo transversal. / Esmeralda Maria Montenegro Karajeanes. -- Recife: O autor, 2004.

98p. il. (figura e tabelas)

Dissertação (mestrado) -- Colegiado do Curso de Mestrado em Saúde Materno Infantil do Instituto Materno Infantil de Pernambuco, IMIP.

Área de concentração: Saúde da criança Orientadora: Ana Rodrigues Falbo Co-orientador: Ruben Schindler Maggi

DESCRITORES: 1. Avaliação nutricional 2. Estado nutricional 3. Transtornos da nutrição infantil 4. Bem-estar da criança 5. Protocolos clínicos I. Falbo, Ana Rodrigues, orientadora II. Maggi, Ruben Schindler, co-orientador III. Título IV. Instituto Materno Infantil de Pernambuco, IMIP

DEDICATÓRIA

Às Dauas da minha vida

e a todas as crianças carentes com esperança de melhores dias.

AGRADECIMENTOS

À Doutora Ana Rodrigues Falbo e ao Doutor Ruben Schindler Maggi, pela orientação do

presente trabalho.

Ao Professor José Natal Figueiroa, pelo apoio estatístico.

Ao Ministério da Saúde da República de Moçambique, pela oportunidade e concessão da

bolsa de estudo.

Ao Instituto Materno Infantil de Pernambuco, pela recepção e acolhimento.

Aos meus Pais, pela formação, ensinamentos e valores de vida.

Ao António Júlio Botelho Moniz, por tudo e pelo incentivo para o início deste Mestrado.

À minha irmã Maria Alice, à Ilda Palmira e à Eva das Dores, que de lugares e formas

diferentes sempre me apoiaram.

À Joaquina A. Taero, pela dedicação incomparável em suas atividades.

Ao Joaquim Carlos Dias Van-Dunem e à Bebiana Calisto Bernardo pelo apoio,

convivência e amizade.

SUMÁRIO

LISTA DE TABELAS E FIGURAS

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS UTILIZADOS

RESUMO

ABSTRACT

1. INTRODUÇÃO......................................................................................... 1

1.1 Importância da desnutrição energético-protéica na infância................... 1

1.2 Prevalência da desnutrição energético-protéica na infância ................... 3

1.3 Conceituação da desnutrição energético-protéica na infância................. 4

1.4 Classificação da desnutrição energético-protéica na infância ................. 4

1.5 Causas da desnutrição energético-protéica na infância ........................... 8

1.5.1 Causas básicas ou sociais ................................................................. 10

1.5.2 Causas subjacentes ou familiares ..................................................... 11

1.5.3 Causas imediatas ou individuais ...................................................... 13

1.6 Soluções para resolução do problema da desnutrição energético-

protéica na infância ......................................................................................

13

1.6.1 Medidas gerais ................................................................................. 15

1.6.2 Manejo hospitalar ............................................................................. 15

2. OBJETIVOS 21

2.1 Objetivo geral .......................................................................................... 21

2.2 Objetivos específicos .............................................................................. 21

3. MÉTODO ................................................................................................. 23

3.1 Local do Estudo....................................................................................... 23

3.2 População do Estudo ............................................................................... 23

3.3 Desenho do Estudo ................................................................................. 23

3.4 Amostra .............................................................................. 24

3.5 CRITÉRIOS E PROCEDIMENTOS PARA SELEÇÃO DOS

SUJEITOS..............................................................................................

25

3.5.1 Critérios de inclusão ........................................................................ 25

3.5.2 Critérios de exclusão ........................................................................ 25

3.6 DEFINIÇÃO DE TERMOS E VARIÁVEIS DO ESTUDO .................. 25

3.6.1 Definição de Termos do estudo ....................................................... 25

3.6.2 Variáveis estudadas para caracterização das crianças ...................... 29

3.6.2.1 Variáveis antropométricas ............................................................. 29

3.6.2.2 Variáveis sociodemográficas ....................................................... 29

3.6.2.3 Variáveis indicadoras de algumas características das mães .......... 30

3.6.2.4 Variáveis indicadoras da condição de saúde da criança ............... 31

3.7 Procedimentos realizados e acompanhamento dos pacientes durante a

hospitalização no estudo original........................................................

32

3.8 Coleta de dados ....................................................................................... 34

3.9 Processamento e análise de dados .......................................................... 34

3.10 Aspectos éticos ..................................................................................... 35

3.11 Limitações metodológicas ..................................................................... 35

4. RESULTADOS ......................................................................................... 36

4.1 Características das crianças ..................................................................... 36

4.2.1 Características sociodemográficas .................................................. 36

4.1.2 Características das mães ................................................................... 40

4.1.3 Características indicadoras da condição de saúde das crianças ....... 42

4.1.4 Características indicadoras da condição clínica na admissão e

tempo de permanência hospitalar ....................................................

44

4.1.5 Aspectos da evolução clínica durante a hospitalização e tempo

para início da reabilitação ................................................................

48

4.1.6 Desfecho hospitalar .......................................................................... 52

4.2 Descrição e avaliação da situação nutricional no momento da admissão

e alta hospitalar........................................................................................

53

4.2.1 descrição do estado nutricional das crianças no momento da

admissão..........................................................................................

53

4.2.2 Avaliação da situação nutricional das crianças no momento da

alta....................................................................................................

53

5. DISCUSSÃO ............................................................................................ 57

5.1 Características das crianças ..................................................................... 57

5.1.1 Características sociodemográficas ................................................... 57

5.1.2 Características das mães ................................................................... 62

5.1.3Características indicadoras da condição de saúde das crianças ........ 64

5.1.4 Características indicadoras da condição clinica na admissão e

tempo de permanência hospitalar ....................................................

67

5.1.5 Aspectos da evolução clinica durante a hospitalização e tempo

para inicio da reabilitação ................................................................

72

5.1.6 Desfecho hospitalar .......................................................................... 75

5.2 Estado nutricional das crianças no momento da admissão e alta

hospitalar.................................................................................................

77

5.2.1 Estado nutricional das crianças no momento da admissão............... 77

5.2.2 Situação nutricional das crianças no momento da alta 78

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................... 82

7. CONCLUSÕES ........................................................................................ 83

8. RECOMENDAÇÕES ............................................................................... 84

9. REFERÊNCIAS ........................................................................................ 85

APÊNDICE

ANEXO

LISTA DE TABELAS E FIGURAS

Tabela 1. Distribuição de freqüência de crianças desnutridas hospitalizadas no IMIP,

segundo idade, sexo e renda per capita. Recife, 2000 a 2001.


segundo condições de habitação. Recife, 2000 a 2001.


segundo características das mães. Recife, 2000 a 2001.


segundo sua condição de saúde. Recife, 2000 a 2001.


segundo motivo de internamento e choque circulatório na admissão. Recife,

2000 a 2001.


segundo existência de doença de base e dosagem de hemoglobina na admissão.

Recife, 2000 a 2001.


segundo ocorrência de hipoglicemia e hipotermia na admissão e tempo de

permanência hospitalar. Recife, 2000 a 2001.


segundo ocorrência de episódios de diarréia, insuficiência cardíaca congestiva

(ICC) e infecção hospitalar durante a hospitalização. Recife, 2000 a 2001.


segundo ocorrência de episódios de hipoglicemia e hipotermia durante

a hospitalização e tempo para início de reabilitação. Recife, 2000 a 2001.


segundo desfecho hospitalar. Recife, 2000 a 2001.


segundo avaliação nutricional na admissão. Recife, 2000 a 2001.


segundo avaliação nutricional no momento da alta. Recife, 2000 a 2001.

Figura 1. Modelo causal da desnutrição infantil adaptado a partir do modelo do UNICEF

(1998a).

Figura 2. Distribuição de freqüências marginais do estado nutricional de crianças

desnutridas hospitalizadas no IMIP, segundo avaliação nutricional na alta

hospitalar. Recife, 2000 a 2001.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS UTILIZADAS

A/I- relação antropométrica entre a medida de altura e idade

BK- bacilo de Koch

bpm- batimentos por minuto

Catch-up- ganho rápido de peso após início de tratamento nutricional

Check list- lista de verificação

DEP- desnutrição energético-protéica

DP- desvio padrão

EPI-INFO - Software de domínio público para análise epidemiológica

EPINUT- Programa do Software EPI-INFO versão 6.0.4. para análise nutricional

F75 – Fórmula láctea específica para tratamento inicial em crianças desnutridas

F100- Fórmula láctea específica para tratamento de reabilitação em crianças desnutridas

Hb- hemoglobina

HGP- Hospital Geral de Pediatria

HIV- Vírus de imunodeficiência humana

ICC- Insuficiência cardíaca congestiva

IMIP- Instituto Materno Infantil de Pernambuco

ipm- inspirações por minuto

NEPI- Núcleo de Epidemiologia

NCHS- National Center of Health Statistics

OMS- Organização Mundial da Saúde

ONG’s- Organizações não governamentais

P/A- relação antropométrica entre a medida de peso e altura

PENS- Pesquisa Estadual de Nutrição e Saúde

P/I- relação antropométrica entre a medida de peso e idade

ReSoMal- Solução de reidratação oral específica para tratamento da desidratação por

diarréia em crianças com desnutrição grave.

RMR- Região Metropolitana do Recife

SIDA- Sindroma de imunodeficiência adquirida

SUS- Sistema Único de Saúde

UNESP- Universidade Estadual de São Paulo

UNICEF- Fundo das Nações Unidas para a Infância

WHO- World Health Organization

RESUMO INTRODUÇÃO: A desnutrição energético-protéica é um importante problema de saúde

pública, particularmente em crianças menores de cinco anos nos países em

desenvolvimento, podendo causar atraso no crescimento e retardo no desenvolvimento

psíquico e mental. OBJETIVOS: Avaliar aspectos sociodemográficos, clínicos e

nutricionais de crianças desnutridas de um a 60 meses tratadas segundo o protocolo da

OMS para desnutridos graves, hospitalizadas no IMIP de dezembro de 2000 a dezembro de

2001. MÉTODO: Foi realizado um estudo transversal com componente analítico

envolvendo 101 crianças. Foram considerados dois grupos: um constituido por crianças

com índice peso por altura inferior a menos 3DP e/ou presença de edema simétrico no

minimo nos pés (grupo dos desnutridos graves) e outro com índice peso por altura igual ou

superior a menos 3DP (grupo dos desnutridos não graves). Na análise estatística foram

utilizados os testes qui-quadrado e exato de Fisher com nível de significância de 5%,

recorrendo aos programas EPI-INFO 6.04 e seu módulo EPINUT. RESULTADOS: Os

desnutridos graves apresentaram um maior percentual (64,9%) de crianças com idade

acima de 12 meses (desnutridos não graves=31,3%) (p=0,004). Mais de dois terços das

crianças dos dois grupos de estudo pertenciam a famílias com renda per capita inferior a

cinqüenta reais (desnutridos graves, 82,8% e desnutridos não graves, 70,6%) (p=0,082). A

maior freqüência (18,2%) das crianças com história de contato com BK foi observada no

grupo dos desnutridos graves (desnutridos não graves=6,5%) (p=0,090). A presença de

doença de base foi maior (45,3%) entre as crianças desnutridas não graves (desnutridos

graves=21,6%) (p=0,030). A análise de freqüências marginais revelou uma evolução

nutricional positiva em todos os subgrupos de estudo (p

ABSTRACT

INTRODUCTION: Energy-protein malnutrition is an important public health problem,

especially among children under the age of 5 years in developing countries, and can cause

retardation in growth as well as in psychic and mental development. OBJECTIVES:

Assess the socio-demographic, clinical and nutritional aspects of malnourished children

between the ages of 1 to 60 months hospitalized in IMIP Children's Hospital between

December 2000 and December 2001, treated in accordance with WHO guidelines

regarding severely malnourished children. METHOD: A sectional study with an analytic

component was carried out involving 101 children. Two groups were considered: one with

of children with a weight-to-height index of less than minus 3SD and/or the presence of

symmetrical edema on at least the feet (Group of severely malnourished) and another group

with a weight-to-height index equal or superior to minus 3SD (Group of no severely

malnourished). The chi-square test and Fisher's exact test were used were used in the

statistical analysis, with a significance level of 5%, computed on the program EPI-INFO

6.04 and its EPINUT module. RESULTS: The severely malnourished patients presented

the highest percentage (64.9%) of children over the age of 12 months (no severely

malnourished=31.3%) (p=0.004). More than two thirds of the children were to families

with a monthly per capita income of less than R$50 (severely malnourished, 82.8%; no

severely malnourished, 70.6%) (p=0.082). A greater frequency (18.2%) of children with a

history of contact with Koch's bacillus was observed in the severely malnourished group

(no severely malnourished = 6.5%) (p=0.090). The presence of base disease was greater

(45.3%) among the no severely malnourished (severely malnourished = 21.6%) (p=0.030).

The mortality rate was 18.9% among the severely malnourished children and 10.9% among

the group of no severely malnourished (p=0.668). The marginal frequency analysis

revealed positive nutritional evolution among all the subgroups of the study (p

negative evolution of the nutritional state, although the risks and socioeconomic strain

inherent to hospitalization should be assessed.

KEY WORDS: Nutritional assessment, nutritional state, child nutrition disorders, child

well-being, clinical protocols.

ESMERALDA M. M. KARAJEANES AVALIAÇÃO NUTRICIONAL...... _________________________________________________________________________________________________________

1

1. INTRODUÇÃO

1.1 IMPORTÂNCIA DA DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTÉICA NA

INFÂNCIA

Dentre outros fatores, o nível de desenvolvimento de um país pode depender do

estado da saúde de sua população. É impossível abordar o estado de saúde de uma

população sem falar do seu estado nutricional; pode-se considerar a saúde como o aspecto

genérico enquanto que a nutrição o aspecto específico do conceito de saúde (BATISTA

FILHO, 1999). Assim sendo, avaliar o estado nutricional é uma forma indireta de avaliar a

saúde e conseqüentemente a qualidade de vida das populações e o estágio de

desenvolvimento de sua sociedade, pois o estado nutricional infantil é pré-condição do

desenvolvimento socioeconômico a longo prazo (OLIVEIRA e TADDEI, 1989; ONIS et

al., 2000).

A DEP (desnutrição energético-protéica) possui uma identidade nosológica própria,

devendo, contudo, ser considerada uma síndrome multifatorial, dado que um caso de DEP é

resultante de um conjunto diversificado de fatores desde biológicos a ambientais, passando

pelos físicos e socioeconômicos. Estes fatores, intimamente relacionados, devem ser

considerados e compreendidos quando se faz uma avaliação clínica, uma abordagem

epidemiológica e se tomam medidas de acompanhamento e intervenção (BATISTA

FILHO, 1999).

As doenças carenciais são mais prevalentes nos países em desenvolvimento, sendo a

DEP um importante problema de saúde pública nesses países (BATISTA FILHO, 1999),

afetando principalmente crianças menores de cinco anos (UNICEF, 1998a).


2

A DEP quando persistente tem conseqüências dramáticas para a criança e para o

futuro da sociedade, pois sua elevada prevalência acarreta custos sociais e econômicos que

entravam o desenvolvimento. A curto prazo a DEP causa lesões transitórias que se

manifestam morfologicamente com a redução de massa muscular e adiposa, infiltração

gordurosa do fígado, lesões da pele e alterações metabólicas (BATISTA FILHO,1999;

SIGULEM et al., 2000). A longo prazo a DEP pode causar incapacitação permanente

como o atraso no crescimento e desenvolvimento psico-mental; transformando as crianças

em adultos com capacidade física e mental reduzida (UNICEF, 1998a; BATISTA

FILHO,1999; STEPHENSON et al., 2000; PLAZA et al., 2001).

A desnutrição energético-protéica na infância está associada a mais da metade

(60,0%) dos óbitos em menores de cinco anos no mundo (BRYCE, 2003), e alguns estudos

de base hospitalar relatam percentuais elevados de óbitos por diferentes causas cujas

crianças apresentavam algum grau de desnutrição (ALVES et al., 1989; ALVES et al.,

1996; SCHOFIELD e ASHWORTH, 1997).

Uma vez que a baixa resistência a doença verificada nas crianças desnutridas

agudas as torna vulneráveis a freqüentes processos mórbidos, esse fato pode comprometer

os poucos recursos disponíveis nas suas famílias. Por outro lado, já que a situação clínica

dessas crianças determina atendimento em regime de hospitalização, isso também

sobrecarrega os recursos destinados à área da saúde, comprometendo conseqüentemente a

economia dos países em desenvolvimento (UNICEF, 1998a).


3

1.2 PREVALÊNCIA DA DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTÉICA NA

INFÂNCIA

Em 2000, nos países em desenvolvimento 27,0% de crianças menores de cinco anos

apresentavam alguma forma de desnutrição. A África foi onde se verificou a maior

prevalência, com 32,0% da sua população menor de cinco anos afetada, seguida dos países

da Ásia, com 30,0%, e por fim dos países da América Latina e do Caribe, com 5,0% de

crianças menores de cinco anos com desnutrição (UNICEF, 1998a).

No início do presente milênio, estimava-se que a população mundial era em torno

de seis bilhões de habitantes e que cerca de 30,0% desta população sofria de alguma forma

de desnutrição; e nos países em desenvolvimento uma em cada cinco pessoas (777 milhões)

estava cronicamente desnutrida (MACKEY e MONTGOMERY, 2004).

Estima-se que em 2005, no mundo, a taxa de prevalência de crianças com

desnutrição aguda, caracterizada pelo emagrecimento, avaliado pelo índice peso por altura

(P/A), será de 29,0%, apresentando o continente Africano a maior taxa, que será de 33,8%,

seguido da Ásia com 29,9% e da América Latina com 9,3% (ONIS et al., 2000).

No Brasil, em 1996, 10,5% de crianças menores de cinco anos apresentavam

desnutrição crônica, caracterizadas pelo nanismo nutricional, avaliado pelo índice altura

por idade (A/I) e 2,3% desnutrição aguda. A Região Nordeste era a mais afetada com taxas

de 17,9% para desnutrição crônica e 2,8% para desnutrição aguda; e a menos afetada era a

região centro-sul com 5,6% de crianças menores de cinco anos com desnutrição crônica e

1,9% com desnutrição aguda (UNICEF, 1998b). Em 2002 este percentual reduziu para

7,0% de crianças afetadas por desnutrição crônica e 2,0% de crianças por desnutrição

aguda na faixa etária inferior a cinco anos (UNICEF, 2004).


4

Em Pernambuco (PE), segundo dados da II Pesquisa Estadual de Nutrição e Saúde

(PENS) realizada em 1997, 12,1% de crianças menores de cinco anos apresentavam

desnutrição crônica e 1,8% delas apresentava desnutrição aguda (BATISTA FILHO e

ROMANI, 2002).

1.3 CONCEITUAÇÃO DA DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTÉICA NA

INFÂNCIA

A DEP na infância é uma doença complexa, de origem multifatorial e que possui

uma estreita relação com a pobreza. Manifesta-se quando o organismo não dispõe dos

nutrientes necessários e suficientes para o metabolismo, devido à falta de aporte ou por

problemas na utilização do que lhe é oferecido. Ela pode ser conseqüência de ingestão

insuficiente ou doença, particularmente a pneumonia e diarréias da infância (WHO-ACC/

SCN, 2000).

Atualmente, a DEP em crianças é considerada não só uma deficiência em energia e

proteínas, mas também do consumo inadequado de minerais (por exemplo, ferro, zinco,

iodo, magnésio), de vitaminas (por exemplo, vitamina A, complexo B e C) e de ácidos

graxos essenciais. Estes micronutrientes são importantes no processo de produção de

enzimas e hormônios do organismo humano (UNICEF, 1998a).

1.4 CLASSIFICAÇÃO DA DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTÉICA NA

INFÂNCIA

Na seleção do método para se proceder à avaliação nutricional, deve se levar em

conta o problema a ser estudado e corrigido, o seu custo, a habilidade do pessoal


5

disponível, o tempo necessário para a sua aplicação, a aceitação da comunidade e os

possíveis riscos (SIGULEM et al., 2000).

Vários métodos são utilizados para se realizar uma avaliação nutricional, o índice de

massa corporal (IMC), a medição da prega cutânea, a medição da circunferência braquial, o

método laboratorial ou bioquímico, o método clínico e o antropométrico. Na prática, os

dois métodos mais utilizados para se fazer uma avaliação nutricional e conseqüentemente a

classificação da DEP na infância são o método clínico e o antropométrico (SIGULEM et

al., 2000).

O método clínico é o mais utilizado para a avaliação individual de casos de

desnutrição grave de origem aguda e baseia-se na verificação de sinais nos tecidos

epiteliais externos, tais como pele, olhos e cabelos, que estariam relacionados com uma

nutrição inadequada (WATERLOW, 1992; OMS, 2000; ONIS, 2001). Consoante as

manifestações morfológicas podemos classificar em desnutrição edematosa (kwashiokor ou

kwashiokor-marasmático) e emagrecimento acentuado (marasmo) (OMS, 2000). O

kwashiokor resulta de dietas deficientes em proteínas e sua manifestação clínica inclui

anormalidades na pele e cabelos, edema generalizado e hepatomegalia por infiltração

gordurosa do fígado. No marasmo, há um emagrecimento resultante de privação calórica

prolongada que usualmente apresenta o índice peso para altura menor que 70,0% da

mediana do valor de referência (NCHS) e não existe edema. Kwashiokor-marasmático é

uma situação clínica em que há presença de sintomas de kwashiokor em criança cujo índice

peso para altura está abaixo de 70,0% da mediana do valor de referência (NCHS) e ou o

índice peso para idade abaixo de 60,0% da mediana do valor de referência (NCHS) e,

resulta geralmente de situações de doença ou estresse. Em qualquer uma das classificações


6

clínicas, existe déficit de vitaminas, minerais, elementos essenciais acompanhados de

déficit energético (KUMAR et al., 2002). A desnutrição edematosa é a que possui pior

prognóstico do ponto de vista da evolução clínica (SCHOFIELD e ASHWORTH, 1997).

O método antropométrico serve tanto para avaliações individuais como de

populações (BATISTA FILHO, 1999; SIGULEM et al., 2000). Consiste na avaliação das

dimensões físicas e de composição global do corpo humano, e pela relativa facilidade de

sua execução, baixo custo e inocuidade tem sido o mais utilizado em crianças (SIGULEM

et al., 2000; ONIS, 2001). Este método é o que melhor define o estado nutricional e de

saúde da criança; pois tanto a deficiência nutricional quanto a existência de doença causam

atraso no crescimento (OLIVEIRA e TADDEI, 1989). Mesmo assim, este método possui a

desvantagem de não identificar deficiências nutricionais específicas como, por exemplo,

hipovitaminose A, deficiência de ferro e de cálcio, que são nutrientes muitas vezes em falta

em dietas de crianças, causando deficiências de micronutrientes, importantes no

metabolismo do organismo, particularmente na fase de crescimento (ONIS, 2001). O

método antropométrico é recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) desde

1978, pelas evidências acumuladas de que o crescimento é similar, em altura e peso de

crianças saudáveis, menores de cinco anos de idade de diferentes etnias, submetidas a

condições de vida semelhantes (SIGULEM et al., 2000).

As medidas antropométricas geralmente utilizadas para se avaliar a condição

nutricional da criança são o peso e o comprimento/estatura, e estes devem ser analisados

em função da idade e do sexo da criança, resultando em índices antropométricos

(GOULART, 1997; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).


7

Os índices antropométricos são: peso/altura (P/A), altura/idade (A/I) e peso/idade

(P/I), e cada um deles expressa diferentes situações. O índice P/A é útil na avaliação de

casos de desnutrição de rápida instalação, mostrando um comprometimento de origem

agudo conhecido também como emagrecimento, emaciamento, magreza ou wasting. O

índice A/I reflete uma alteração de crescimento de caráter insidioso também chamado

nanismo ou stunting, e é utilizado para avaliação de desnutrição crônica. Por fim, o índice

P/I mostra a variação do peso em relação à idade da criança, que é muito mais rápida que a

estatura e reflete de forma mais imediata qualquer alteração no estado de saúde, mesmo em

processos agudos; expressa um déficit ponderal isolado conhecido como baixo peso,

podendo o seu déficit significar tanto um fenômeno recente quanto antigo (WHO, 1986;

WATERLOW, 1992; WHO, 1995; GOULART, 1997; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001;

SOARES e PARENTE, 2001).

Para se estabelecer uma comparação entre um conjunto de medidas antropométricas

e uma referência, podem ser utilizadas várias escalas, como a percentagem de medianas, o

percentil e o escore Z (escores de desvios padrão ou escore Z). Na prática, as mais

utilizadas são o percentil e o escore Z, sendo este recomendado desde o fim da década de

70 pela OMS (ONIS, 2001).

Os percentis são graduações da distribuição em ordem crescente dos valores de um

parâmetro, observado para a idade e o sexo; a classificação de uma criança em um dado

percentil permite estimar o percentual de crianças da mesma idade e sexo, que são maiores

ou menores em relação ao parâmetro avaliado (SIGULEM et al., 2000). Consideram-se

como valores aceitáveis aqueles compreendidos entre os percentis 3 e 97 (MINISTÉRIO

DA SAÚDE, 2001).


8

O escore Z na prática varia de - 6 a + 6 e é definido como o afastamento do valor de

um indivíduo em relação ao valor da mediana da população de referência, dividido pelo

desvio padrão da população de referência. Seu uso preferencial comparativamente ao

percentil deve-se ao fato de sua melhor discriminação em relação aos casos extremos

(GOULART, 1997; OMS, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).

Atualmente, por recomendação da OMS, são utilizados os índices A/I, P/A e P/I

para a classificação do estado nutricional. Os pontos de corte para esta classificação são:

desnutrição grave se menor que menos 3DP (abaixo do percentil1); moderada entre menos

3DP e menos 2DP (abaixo do percentil3); e leve entre menos 2DP e menos 1DP (abaixo do

percentil10) (WHO, 1995).

A desnutrição também pode ser classificada, quanto à sua etiologia, em primária ou

inorgânica e secundária ou orgânica. A desnutrição primária deve-se ao déficit de ingestão

de alimentos devido à falta de disponibilidade atribuída geralmente a fatores de origem

social, enquanto que a desnutrição secundária resulta de afecções médicas que cursem com

déficit de ingestão, absorção e utilização dos nutrientes. Estas duas etiologias não são

mutuamente exclusivas e a presença de doença orgânica coexistindo com fatores

inorgânicos pode ocorrer (GÓMEZ et al., 2001; KUMAR et al., 2002; KANE, 2003).

1.5 CAUSAS DE DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTÉICA NA INFÂNCIA

A desnutrição deve ser considerada uma síndrome multifatorial, e seu estudo requer

a adoção de um modelo causal que relacione e interligue os múltiplos fatores que

determinem a sua ocorrência (MONTEIRO e CONDE, 2000).


9

As causas básicas ou sociais que influenciam a inserção da família no processo

social de produção são os condicionantes de fatores determinantes para a ocorrência de

desnutrição, como a renda familiar e a escolaridade materna. O valor da renda familiar e a

capacidade de a família gerir racionalmente esta renda, capacidade esta que depende em

grande parte do nível de escolaridade da mãe, influenciam os fatores intermediários para a

ocorrência de desnutrição, como disponibilidade de alimentos, cuidado alimentar e de

saúde, acesso a água e saneamento e antecedentes reprodutivos da mãe, que são as causas

subjacentes ou familiares. Por outro lado, os fatores intermediários condicionam as causas

imediatas ou individuais, que são o consumo alimentar e o nível de exposição da criança a

doenças que contribuem para a ocorrência de desnutrição infantil em última instância

(UNICEF, 1998a; MONTEIRO e CONDE, 2000).


10

Figura 1. Modelo causal da desnutrição infantil adaptado a partir do modelo do

UNICEF (1998a)

Recursos potenciais: ambiente, tecnologia e população.

Causas básicas ou sociais.

Quantidade e qualidade dos recursos: humanos, econômicos e organizacionais. Maneira pela qual são controlados.

Causas subjacentes ou familiares.

Acesso inadequado aos alimentos. Práticas inadequadas de cuidados maternos e infantis. Serviços de água e saneamento deficientes. Serviços de saúde inadequados.

Causas imediatas ou individuais.

Consumo inadequado de alimentos. Doenças infecciosas e debilitantes.

Desnutrição infantil. Incapacitação e morte.

1.5.1 Causas básicas ou sociais

A inserção da família no processo social de produção é determinada por fatores

políticos, legais e culturais desde o nível comunitário ao nacional, e pode influenciar no

processo de garantia de um ótimo estado nutricional de seus membros (UNICEF, 1998a;

MONTEIRO e CONDE, 2000).


11

O baixo grau de escolaridade das mães, fator muitas vezes influenciado pelos

hábitos culturais de uma comunidade, aparece em muitos estudos como fator associado à

desnutrição na infância, e a elevada proporção de mães de crianças desnutridas com baixa

escolaridade tem sido verificada em vários estudos (GRILLO et al., 2000; DE BL

CARVALHAES e D’AQUINO BENÍCIO, 2002). Na cidade de São Paulo, num intervalo

de 12 anos (1984 a 1996), houve uma redução do déficit em altura em 13,0%, e neste

mesmo período o número de mães com pelo menos oito anos de escolaridade duplicou,

tendo sido demonstrada a associação do fator escolaridade materna e déficit em altura das

crianças (MONTEIRO e CONDE, 2000).

A influência da renda familiar na ocorrência da desnutrição infantil é um assunto

controverso. Alguns estudos demonstram a relação inversamente proporcional entre a renda

familiar e a ocorrência de desnutrição (OLIVEIRA e TADDEI, 1989; GRILLO et al.,

2000; MONTEIRO e CONDE, 2000). Porém tem sido observado que a redução da

desnutrição não depende exclusivamente do aumento da renda, mas da melhoria de outros

fatores, particularmente das causas subjacentes, como capacitação da mulher, melhoria dos

cuidados dispensados às crianças, melhor acesso aos serviços de saúde, água e saneamento

básico. Na América Latina as taxas de desnutrição reduziram de 21,0% em 1970 para

7,2% em 1997, e em contrapartida a renda variou de 45,0% em 1970 para 44,0% em 1997

(UNICEF, 1998a).

1.5.2 Causas subjacentes ou familiares

Vários são os estudos que mostram a relação entre fatores como disponibilidade de

alimentos, cuidado alimentar, aleitamento materno, acesso aos serviços de saúde, água,


12

saneamento básico, antecedentes reprodutivos da mãe e a ocorrência de desnutrição na

infância (UNICEF, 1998a; GRILLO et al., 2000; MONTEIRO e CONDE, 2000; DE BL

CARVALHAES e D’AQUINO BENÍCIO, 2002; FUCHS e VICTÓRA, 2002).

A disponibilidade alimentar é definida como o acesso ao alimento seguro em

qualidade e em quantidade suficiente para fornecer o aporte de energia, proteínas e

micronutrientes para garantir vida saudável aos membros de uma família. Nas áreas rurais a

disponibilidade do alimento depende muitas vezes do acesso à terra, enquanto nas zonas

urbanas depende do grau de acessibilidade dos preços aplicados na venda dos alimentos

(UNICEF, 1998a).

Acesso aos serviços de saúde curativos e preventivos é fator importante para a

saúde das populações. Este acesso deve ser entendido não só como um acesso físico, mas

também como um atendimento de qualidade (UNICEF, 1998a).

A falta de acesso à água potável e aos serviços de saneamento básico são causas de

ocorrência de doenças, principalmente as diarréias da infância, que contribuem para o

surgimento de novos casos de desnutrição e agravamento dos casos já existentes (UNICEF,

1998a).

A desnutrição na infância pode ocorrer mesmo em situações aceitáveis de

disponibilidade de alimentos, acesso aos serviços de saúde, água e saneamento básico

(UNICEF, 1998a). Isto acontece quando o cuidado dispensado à criança pelos seus

responsáveis é deficiente. O cuidado deve ser entendido como a maneira na qual a criança é

alimentada, estimulada, ensinada e orientada. Este cuidado depende não só do nível de

escolaridade dos seus responsáveis, principalmente da mãe, mas também dos hábitos

religiosos e culturais de uma comunidade.


13

1.5.3 Causas imediatas ou individuais

O consumo alimentar insuficiente e a ocorrência freqüente de doenças evitáveis são

as principais causas imediatas de DEP em crianças menores de cinco anos (UNICEF,

1998a; BATISTA FILHO, 1999; MONTEIRO e CONDE, 2000).

A relação entre estas duas causas imediatas cria um ciclo vicioso que é responsável

pelas elevadas taxa de morbimortalidade observadas neste grupo etário, especialmente nos

países em desenvolvimento. Ingestão inadequada de alimentos causa déficit de vitaminas e

minerais que associada ao déficit em energia e proteínas debilita o sistema imunológico,

facilitando a ocorrência de doenças, principalmente as infecciosas. As doenças por outro

lado aumentam o metabolismo e provocam anorexia, fazendo com que a criança não se

alimente devidamente e determinando que a demanda seja largamente superior ao aporte

(UNICEF, 1998a; BATISTA FILHO, 1999; MONTEIRO e CONDE, 2000; EINLOFT et

al., 2002).

Infecções como helmintíase, candidíase, malária, tuberculose, sarampo e diarréias

afetam as crianças desnutridas (ALVES et al., 1989; ALVES et al., 1996; OMS, 2000;

FALBO e ALVES, 2002; FUCHS e VICTORIA, 2002).

1.6 SOLUÇÕES PARA RESOLUÇÃO DO PROBLEMA DA DESNUTRIÇÃO

ENERGÉTICO-PROTÉICA NA INFÂNCIA

Com a finalidade de reverter as atuais taxas de DEP na infância, várias têm sido as

iniciativas dos governos e das organizações nacionais e internacionais.


14

A Cúpula para a Infância realizada em 1990 estabeleceu a meta de reduzir os casos

de desnutrição grave e moderada em 50,0% dos níveis registrados em 1990 em menores de

cinco anos até o ano de 2015 (UNICEF, 1998a).

No Brasil, o governo tem promovido atividades com o objetivo de criar uma

política pública de segurança alimentar e nutricional. Assim, em Julho de 1994 foi

realizada a primeira Conferência Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional e em

1999 o Congresso Nacional propôs a constituição do Fundo Nacional de Erradicação da

Pobreza, que veio a ser aprovado em 2001 e regulamentado em 2002. Em 2001 foi lançado

em debate público o Projeto Fome Zero, que era o resultado da participação de ONG’s,

instituições de pesquisa, sindicatos, organizações populares, movimentos sociais e

especialistas ligados à questão da segurança alimentar no Brasil. Este programa foi adotado

pelo atual governo como uma forma para a erradicação não só da desnutrição, mas também

da pobreza (VALENTE, 2004). Em março de 2004, foi realizada a Segunda Conferência

Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional, que concluiu que a política pública de

segurança alimentar e nutricional deve promover o Direito Humano, a alimentação

saudável, assegurar o acesso universal e permanente a alimentos de qualidade através da

geração de trabalho e renda, contemplando ações educativas, incentivar a participação

social, respeitar a eqüidade do gênero e etnia, promover a agricultura familiar e reconhecer

a água como alimento essencial e patrimônio público (CONSELHO NACIONAL DE

SEGURANÇA ALIMENTAR, 2004).

Estas iniciativas são importantes tendo em conta a origem multifatorial da

desnutrição, pois qualquer intervenção para a resolução do problema depende não só de

medidas médicas, mas principalmente da vontade e de medidas políticas. Portanto, o


15

combate à DEP na infância deve possuir duas vertentes, a médica e a social. A médica, que

pode ser ambulatorial para atendimentos de casos leves a moderados, e em regime de

hospitalização para o tratamento dos casos graves. A vertente social, também chamada

medidas gerais, serve para a prevenção de novos casos e evitar recidivas de casos antigos

(OMS, 2000).

1.6.1 Medidas gerais

Em relação às medidas gerais, é necessário recordar que a desnutrição tem uma

relação com a pobreza e que o seu combate depende não só da suplementação alimentar,

mas também da vontade e de medidas de políticas públicas que promovam o crescimento

econômico, melhorem a distribuição da renda, aumentem o acesso à educação, informação

e cuidados de saúde; melhorem a composição qualitativa dos alimentos básicos em

micronutrientes essenciais e aumentem os gastos governamentais no setor social (UNICEF,

1998a; MONTEIRO e CONDE, 2000; SOARES e PARENTE, 2001).

Medidas como aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade,

introdução de alimentação complementar a partir dos seis meses, combate aos tabus

culturais, higiene alimentar e individual adequada e cumprimento do calendário de

vacinações contribuem para o melhor estado de saúde das crianças e conseqüentemente do

seu estado nutricional (UNICEF, 1998a).

1.6.2 Manejo hospitalar

O tratamento em regime de hospitalização é indicado para o tratamento de casos de

desnutrição grave de evolução aguda, e a aplicação inadequada desse manejo tem sido


16

referida como uma das principais causas da não redução das altas taxas de letalidade entre

os desnutridos graves, variando entre 20,0% a 30,0%, chegando a 50,0% e 60,0% nos casos

edematosos, tendo estas taxas permanecidas praticamente inalteradas nas últimas cinco

décadas, (SCHOFIELD e ASHWORTH, 1997).

Em 1999, a OMS, com a finalidade de diminuir as taxas de letalidade e reduzir o

tempo de permanência hospitalar, publicou um protocolo com diretrizes para o manejo de

casos de desnutrição infantil grave; em que o caso de desnutrição grave foi definido como

criança menor de cinco anos que apresentasse valor menor que menos 3DP para o índice

P/A e/ou presença de edema simétrico no mínimo nos pés (OMS, 2000).

O tratamento recomendado pelo protocolo da OMS é dividido em três fases

sucessivas: fase inicial, de reabilitação nutricional e de acompanhamento na comunidade. A

duração de cada uma delas depende da melhoria clínica da criança e não do tempo

cronológico de internação (OMS, 2000). A seguir, descrevem-se as principais tarefas de

cada uma das fases.

Fase inicial: é realizada em regime de hospitalização e pode durar de dois a sete

dias. Nesta fase são identificadas, prevenidas, corrigidas e tratadas situações que podem

colocar em risco a vida da criança como hipoglicemia, hipotermia, desidratação,

desequilíbrio eletrolítico, choque séptico, infecções, deficiência de vitaminas, anemia grave

e insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Já nesta fase deve ser iniciada a alimentação.

Caso a criança não mostre sinais iniciais de recuperação após 10 dias de tratamento,

deve ser considerada uma situação de falha de manejo e o caso deve ser reavaliado e

investigado (OMS, 2000).


17

Fase de reabilitação: pode durar de duas a seis semanas. A criança entra nesta fase

quando o seu apetite volta. Nesta fase a criança deve ser persuadida a comer, encorajada a

aceitar o seio, estimulada no campo de desenvolvimento emocional e físico, e a mãe ou o

acompanhante responsável pela criança deve ser treinado para os cuidados após a alta. Esta

fase se inicia no hospital e é completada em unidade semi-hospitalar. A criança está em

condição de alta do hospital para essa unidade quando a sua condição clínica é estável e

está se alimentando bem por via oral e inicia o ganho de peso (> 5g/kg/dia por três dias

consecutivos).

Considera-se condição de alta para a comunidade quando a criança atinge o valor

igual a menos 1DP da mediana do valor de referência do NCHS (90%) para o índice P/A

recomendado pela OMS. Mesmo que a criança não atinja o valor acima indicado, ela pode

receber alta desde que seu estado de saúde esteja bem, se alimente devidamente e seja

assegurado o seu acompanhamento ambulatorial ou seguimento na comunidade (OMS,

2000).

Fase de acompanhamento: pode durar de sete a vinte e seis semanas. Após a alta a

criança deve ter um acompanhamento regular de forma a se prevenir a recaída. A criança

deve ser reavaliada uma semana, duas semanas, um mês, três meses e seis meses após a

alta. Desde que o valor do índice P/A não seja inferior a menos 1DP da mediana do valor

de referência do NCHS/OMS, durante a fase de acompanhamento, a evolução é

considerada satisfatória (OMS, 2000).

Antes mesmo da publicação do protocolo da OMS foram relatados benefícios com a

implementação de algumas medidas recomendadas pela OMS. Em Daca, Bangladesh, na

Ásia, foi registrada uma redução da taxa de letalidade de 20,0% para 5,0% em quatro anos


18

(KHANUM et al., 1994). Na África do Sul, a taxa de letalidade foi reduzida de 30,0% para

20,0% (ASHWORTH e SCHOFIELD, 1998), e no Brasil, no estado do Ceará, foi relatada

uma redução de episódios de diarréia, aumento de ganho de peso e redução de custos

hospitalares entre os desnutridos graves (CAVALCANTE et al., 1998).

O protocolo da OMS publicado em 1999 foi implementado com sucesso em

algumas regiões da África. Na África do Sul e em Gana, foram relatadas reduções

importantes na taxa de letalidade hospitalar após o seguimento das recomendações de

tratamento contidas no referido protocolo (ASHWORTH et al., 2004; DEEN et al., 2003).

Na América Latina, o protocolo da OMS foi utilizado na íntegra, pela primeira vez,

em estudo de intervenção realizado de dezembro/2000 a dezembro/2001 no IMIP, situado

no Nordeste brasileiro. Nesse estudo verificou-se uma redução de 33,8% para 16,2% na

taxa de letalidade hospitalar (p=0,051- OR: 0,51 ajustado-IC 95%: 0,26-1,00) (FALBO,

2003).

No estudo citado anteriormente, por razões relacionadas à viabilidade da

implementação do protocolo da OMS no IMIP, algumas adaptações foram realizadas.

Dentre elas, as principais foram relacionadas aos critérios de inclusão e de alta das

crianças.

O protocolo da OMS foi originalmente elaborado para ser aplicado às crianças com

desnutrição primária grave de evolução aguda, caracterizada pela ausência de doença de

base, e pelo indicador P/A menor que menos 3DP e/ou presença de edema simétrico em

ambos os pés. Este protocolo considera condição de alta quando a criança atinge menos

1DP da mediana do valor de referência do NCHS (90,0%) para o índice P/A recomendado

pela OMS (OMS, 2000).


19

No estudo de Falbo (2003), por razões éticas, foi utilizado um grupo de comparação

histórico. Neste grupo não foi possível a utilização do indicador P/A para classificação do

estado nutricional, pois a informação sobre o parâmetro comprimento/estatura estava

ausente na maior parte dos prontuários pesquisados. Dessa forma, para que fosse possível a

comparação entre os grupos do estudo, teve-se que utilizar o indicador antropométrico P/I.

O índice P/I, mesmo utilizando o ponto de corte menor que o percentil1,

classificando a desnutrição como grave, apresenta a desvantagem de incluir casos que

quando avaliados pelo índice P/A podem ser classificados como moderados, leves e até

mesmo eutróficos, isto é, com índice P/A igual ou superior a menos 3DP.

Com objetivo de conhecer o perfil epidemiológico e clínico das crianças desnutridas

hospitalizadas no IMIP, foi realizado um estudo entre maio de 1999 e maio de 2000 no qual

foi verificado que aproximadamente um terço dessas crianças apresentava uma doença de

base associada, o que se justifica por ser o IMIP um hospital de referência e com várias

especialidades médicas (FALBO e ALVES, 2002). Quando no ano de 2000 foi implantado

o protocolo da OMS, apesar de este ter sido originalmente elaborado para crianças com

desnutrição primária, foi decidido que essas crianças com provável componente de

desnutrição secundária não seriam excluídas da sua aplicação, uma vez que configuram o

perfil da criança desnutrida hospitalizada no IMIP.

O IMIP é centro de referência do Sistema Único de Saúde (SUS) que recebe

crianças com problemas de saúde complexos, sem condição de tratamento em nível

primário e secundário, crianças que procedem de todo o estado de Pernambuco e de estados

vizinhos, tendo, portanto, de atender a uma alta demanda sem condição de manter os leitos

ocupados pelos mesmos pacientes por um período muito longo. Por outro lado, o serviço


20

não dispõe de estrutura específica para realizar a reabilitação nutricional da criança com

desnutrição. Por essas razões, não foi possível utilizar a reabilitação nutricional das

crianças como critério para alta hospitalar. Foram considerados como critérios para a alta

hospitalar a resolução do problema clínico que motivou o internamento ou se houvesse

condição de continuidade da assistência no ambulatório, estando a criança alimentando-se

bem, cumprindo as quotas calórica e hídrica programadas e com ganho médio de peso

>10g/kg/dia por pelo menos três dias consecutivos indicando o início da fase de

reabilitação nutricional (FALBO, 2003).

O uso do protocolo adaptado da OMS no estudo anterior (FALBO, 2003) levou ao

questionamento de possível prejuízo, principalmente quanto à evolução da situação

nutricional, quando da sua aplicação à criança desnutrida, mas sem os critérios

estabelecidos para a população alvo do referido protocolo.

O presente trabalho visou responder a esse questionamento e procurou então avaliar

alguns aspectos da evolução dessas crianças, classificando-as em grupos de acordo com o

indicador P/A e segundo os seus diversos graus de gravidade nutricional.

A análise mais detalhada da evolução desses grupos permitiu conhecer os resultados

da aplicação do protocolo, especialmente quanto à evolução da situação nutricional nas

crianças não alvo do protocolo.


21

2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

• Avaliar aspectos sociodemográficos, clínicos e nutricionais de crianças desnutridas

de um a 60 meses de idade, tratadas segundo o protocolo da OMS, hospitalizadas no

IMIP de dezembro de 2000 a dezembro de 2001.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Descrever o grupo com índice P/A inferior a menos 3DP e/ou presença de edema

simétrico no mínimo nos pés (desnutridos graves) e o grupo com índice P/A igual

ou superior a menos 3DP (desnutridos não graves) em relação a:

- Características sociodemográficas (idade, sexo, renda familiar per capita, condição

de habitação em relação ao local, tipo de casa, água encanada e fossa/esgoto).

- Características maternas (idade, paridade, escolaridade, ocupação).

- Condição de saúde (idade gestacional, amamentação, estado de vacinação e

contato com BK).

- Condição clínica na admissão (principal causa de internamento, choque

circulatório, doença de base, anemia, hipoglicemia, hipotermia) e tempo de

permanência hospitalar.

- Aspectos da evolução clínica durante a hospitalização (episódios de diarréia,

episódios de insuficiência cardíaca congestiva, infecção hospitalar, episódios de

hipoglicemia e hipotermia) e tempo para início da fase de reabilitação.


22

- Principais desfechos da hospitalização (alta com início da fase de reabilitação, alta

sem início da fase de reabilitação e óbito).

• Descrever o estado nutricional no momento da admissão e alta hospitalar.


23

3. MÉTODO

3.1 LOCAL DO ESTUDO

O estudo foi realizado no Hospital Geral de Pediatria do Instituto Materno Infantil

de Pernambuco (HGP/IMIP), situado na região metropolitana do Recife, no estado de

Pernambuco.

O IMIP é uma entidade não governamental, filantrópica, tendo como missão

principal a assistência médica, o ensino, a extensão comunitária e a pesquisa; é centro de

referência nacional para a assistência Materno Infantil do Ministério da Saúde e está

credenciado como Hospital Escola pelo Ministério de Educação. Em Pernambuco, é centro

de referência do SUS (Sistema Único de Saúde) e atende crianças dos municípios do estado

e dos estados vizinhos. O setor de emergência pediátrica recebe 6.000 crianças/mês e a

unidade hospitalar permite uma média de 1.300 internamentos/mês.

3.2 POPULAÇÃO DO ESTUDO

A população foi constituída por 117 crianças desnutridas (caracterizadas pelo índice

P/I menor que percentil1 e/ou presença de edema simétrico no mínimo nos pés), de um a 60

meses de idade, hospitalizadas no HGP/IMIP, no período de dezembro de 2000 a dezembro

de 2001.

3.3 DESENHO DO ESTUDO

Foi realizado um estudo transversal com dois momentos observacionais bem

definidos, admissão e alta hospitalar. Numa fase inicial se descreveu algumas


24

características sociodemográficas e clínicas e posteriormente se realizou a avaliação do

estado nutricional em dois momentos, na admissão e no momento da alta hospitalar.

Os delineamentos transversais são úteis quando se quer descrever variáveis e seus

padrões de distribuição. Também podem examinar associações já que podem conter grupos

de comparação. Porém, nesse caso, as variáveis preditoras e de desfecho são definidas

apenas com base nas hipóteses de causa/efeito do investigador e não no delineamento do

estudo. Uma vantagem desse tipo de estudo é que não é necessário esperar pela ocorrência

do desfecho, o que o torna mais rápido e de baixo custo. Além disso, não havendo

acompanhamento, não haverá perdas. Os resultados podem definir características

demográficas e clínicas do grupo de estudo na linha de base e podem mesmo revelar

associações transversais interessantes. Um ponto fraco de estudos transversais é que é

difícil estabelecer relações causais a partir de dados oriundos de um corte transversal no

tempo, no entanto, como já citado anteriormente, se pode estabelecer associações

(EBRAHIM e SULLIVAN, 1996; FLETCHER et al., 1996, HULLEY et al, 2003).

3.4 AMOSTRA A amostra foi constituída a partir das 117 crianças que participaram do estudo

original (FALBO, 2003). Destas foram excluídas 16, três por não apresentarem a medida

comprimento/altura e 13 por apresentarem esta medida abaixo de 49 cm. Para o estudo

atual foram selecionadas 101 dessas crianças, as quais foram subdivididas em dois grupos

de estudo: o dos desnutridos graves (índice P/A menor que menos 3DP e/ou presença de

edema simétrico no mínimo nos pés) composto por 37 crianças e os desnutridos não graves

(índice P/A maior ou igual a menos 3DP) formado por 64 crianças.


25

3.5 CRITÉRIOS E PROCEDIMENTOS PARA SELEÇÃO DOS SUJEITOS

3.5.1 Critérios de inclusão

• Idade de um a 60 meses.

• Criança com índice P/I abaixo do percentil1 segundo os valores de referência do

NCHS/OMS e/ou presença de edema simétrico envolvendo no mínimo os pés.

• Hospitalização no período de dezembro de 2000 a dezembro de 2001.

3.5.2 Critérios de exclusão

• Criança com emagrecimento sem parâmetro comprimento/estatura,

impossibilitando a aferição do seu índice antropométrico P/A.

• Criança com emagrecimento com comprimento/estatura abaixo de 49 centímetros

(cm), uma vez que a tabela de referência do NCHS/OMS para avaliação do índice P/A

só apresenta valores a partir de 49 cm.

3.6 DEFINIÇÃO DE TERMOS E VARIÁVEIS DO ESTUDO

3.6.1 DEFINIÇÃO DE TERMOS DO ESTUDO

Desnutrição grave: criança com valor inferior a menos 3DP em relação à mediana

do valor de referência do NCHS/OMS para o índice antropométrico P/A e/ou com presença

de edema simétrico no mínimo nos pés.

Desnutrição moderada: criança com valor no intervalo entre igual ou superior a

menos 3DP e menor que menos 2DP em relação à mediana do valor de referência do

NCHS/OMS para o índice antropométrico P/A.


26

Desnutrição leve: criança com valor no intervalo entre igual ou superior menos

2DP e menor que menos 1DP em relação à mediana do valor de referência do NCHS/OMS

para o índice antropométrico P/A.

Eutrofia: criança com valor igual ou superior a menos 1DP em relação à mediana

do valor de referência do NCHS/OMS para o índice antropométrico P/A.

Doença terminal: doença em estágio de extrema gravidade clínica, cujo óbito é

evento iminente, como, por exemplo, sepse com esclerema e sangramento digestivo alto,

fibrose cística com insuficiência respiratória.

Diarréia: definida como ocorrência de três ou mais evacuações de consistência

diminuída (semipastosas, semilíquidas e líquidas) no período de 24 horas ou pelo menos

uma evacuação com presença de sangue visível.

Novo episódio de diarréia: se após três dias de normalização do trânsito intestinal,

a criança voltou a apresentar alteração compatível com a definição de diarréia utilizada no

estudo.

Pneumonia grave: quadro clínico de febre, tosse e/ou dispnéia associada à

taquipnéia e/ou tiragem baixa moderada a intensa e/ou sinais gerais como recusa de

líquidos, sonolência excessiva, crises convulsivas ou cianose. Segundo o Ministério da

Saúde/OMS, considera-se taquipnéia sugestiva de pneumonia os níveis iguais ou superiores

a: 60 inspirações por minuto (ipm) em crianças de zero a dois meses; 50 ipm em crianças

de dois a 11 meses; e 40 ipm em crianças de um a cinco anos (MINISTÉRIO DA SAÚDE,

2003).

Edema: correspondente à presença de edema simétrico envolvendo no mínimo o

dorso dos pés à admissão, determinado pela presença do sinal de cacifo na palpação.


27

Choque circulatório: presença de desidratação grave com diminuição do nível de

consciência.

Doença de base: doença grave e crônica que sabidamente tenha influência negativa

no estado nutricional da criança (por exemplo, cardiopatia, pneumopatia crônica, síndrome

genética, doença neurológica, inclusive HIV).

Anemia: dosagem de hemoglobina (Hb) sérica abaixo de 11 g/dl (IMIP, 2004).

Hipoglicemia: glicemia estimada pelo teste de fita reagente (destrotix®) com um

valor inferior a 50 mg/dl e/ou alterações do nível de consciência e/ou presença de

hipotermia.

Novo episódio de hipoglicemia: se após um episódio de hipoglicemia, segundo a

definição utilizada no estudo, a criança tem a glicemia normalizada, está clinicamente bem,

sem hipotermia e volta a apresentar alterações compatíveis com a definição de

hipoglicemia utilizada no estudo.

Hipotermia: temperatura axilar < 35ºC, aferida com o termômetro próprio para a

leitura de baixas temperaturas, e com tempo de permanência no local de três minutos.

Novo episódio de hipotermia: se após um episódio de hipotermia, segundo a

definição utilizada no estudo, a criança tem a temperatura axilar normalizada (maior ou

igual a 36,5ºC) e volta a apresentar alterações compatíveis com a definição de hipotermia

utilizada no estudo.

Insuficiência cardíaca congestiva (ICC): definida pelo aumento na freqüência

cardíaca em 25bpm e pelo aumento na freqüência respiratória em 5ipm, em relação às

respectivas freqüências basais da criança, aumento que é mantido em duas aferições


28

sucessivas com intervalo de quatro horas (segundo protocolo da OMS) e/ou por dados

clínicos sugestivos de ICC (dispnéia, ausculta de congestão pulmonar, cianose, agitação).

Novo episódio de ICC: se após um episódio de ICC, segundo a definição utilizada

no estudo, a criança apresenta normalização de freqüência cardíaca, da freqüência

respiratória e/ou do quadro clínico, e volta a apresentar alterações compatíveis com ICC

segundo a definição utilizada no estudo.

Infecção hospitalar: presença de distermias e/ou aparecimento de foco infeccioso

com repercussão sistêmica grave (por exemplo, em nível pulmonar, cutâneo e sistema

nervoso), alterações estas que não estavam presentes à admissão, surgindo após 48 horas do

ingresso hospitalar ou que, uma vez presentes à admissão, já haviam sido superadas com

tratamento e reapareceram.

Início da fase de reabilitação: momento em que se observa a subida da curva de

peso (ganho médio de peso > 10g/kg/dia), que se mantém por três dias seguidos, sendo este

fato acompanhado pelo retorno do apetite e pela melhora clínica da criança.

Tempo de permanência hospitalar: definido como o tempo em semanas decorrido

desde a admissão até a saída da criança por alta ou óbito.

Desfecho hospitalar: refere-se ao resultado final de hospitalização, podendo ser

alta com início da fase de recuperação, alta sem início da fase de recuperação e óbito.


29

3.6.2 VARIÁVEIS ESTUDADAS PARA CARACTERIZAÇÃO DAS CRIANÇAS

3.6.2.1 Variáveis antropométricas

Índice P/A: é a relação entre os parâmetros peso e altura, caracteriza o

emagrecimento e é determinado avaliando-se o peso da criança em relação ao peso de uma

criança normal de mesma altura (mediana do padrão de referência – NCHS), mesmo que a

criança normal seja cronologicamente mais jovem (WATERLOW, 1992). O método

utilizado no estudo para expressar os valores do indicador foi o escore de desvio padrão ou

escore Z (GERNAAT e VOORHOEVE, 2000; SIGULEM et al., 2000). No estudo, os

pontos de corte utilizados para a classificação foram: menor que menos 3DP (desnutrição

grave), de valor igual ou superior a menos 3DP a valor inferior a menos 2DP (desnutrição

moderada), de valor igual ou superior a menos 2DP a valor inferior a menos 1DP

(desnutrição leve) e de valor igual ou superior a menos 1DP (eutrofia). Os pontos de corte

utilizados no estudo são os recomendados pela OMS para a classificação do estado

nutricional infantil (OMS, 2000).

3.6.2.2 Variáveis sociodemográficas

Idade: refere-se à idade da criança em meses no momento de admissão hospitalar.

É variável numérica e está expressa em três categorias: < 6 meses, 6-12 meses e ≥ 12

meses.

Sexo: variável nominal, dicotômica: masculino e feminino.

Renda familiar per capita: é o somatório da renda mensal de todos os indivíduos

dentro da família, dividido pelo número de indivíduos do agregado familiar, representando


30

o rendimento individual mensal da família. Para efeitos de descrição e análise, foi

considerada em duas categorias: < 50 reais e ≥ 50 reais. É variável numérica contínua.

Local de habitação: refere-se à área administrativa do local de residência da

criança. É uma variável nominal, policotômica, apresentada para efeitos de análise em três

categorias: RMR, Zona da Mata e outros (Agreste, Sertão e outros estados).

Tipo de casa: classifica qualitativamente a habitação onde reside a criança, tendo

em conta o material utilizado na sua construção. Variável nominal, dicotômica, apresentada

no estudo em duas categorias: alvenaria e taipa/ madeira.

Presença de água encanada no domicílio: é variável dicotômica categorizada em

sim e não.

Presença de fossa séptica ou rede de esgoto: é variável dicotômica categorizada

em sim e não.

3.6.2.3 Variáveis indicadoras de algumas características das mães

Idade materna: é a idade da mãe em anos no momento de admissão hospitalar,

considerada em três categorias: < 19 anos, 20 a 29 anos e ≥ 30 anos para efeitos de

descrição e análise.

Paridade: número de filhos nascidos vivos. É uma variável numérica, discreta,

expressa no estudo em duas categorias: 1-3 filhos e ≥ 4 filhos.

Escolaridade: é o número de anos de escolaridade completos da mãe. É variável

policotômica e no estudo, para análise, é apresentada em três categorias: sem escolaridade,

< 8 anos de escolaridade e ≥ 8 anos.


31

Ocupação: refere-se à principal atividade desenvolvida pela mãe no quotidiano. É

variável nominal, dicotômica, considerada para efeitos de análise no estudo como dentro do

lar e fora do lar.

3.6.2.4 Variáveis indicadoras da condição de saúde da criança

Idade gestacional: é o tempo de duração da gravidez, expressa de forma qualitativa

no estudo, policotomizada em: pré-termo (se < 37 semanas), termo (37 a 42 semanas) e

pós-termo (se ≥ 42 semanas).

Amamentação: é a duração do aleitamento materno, exclusivo ou não, desde o

nascimento da criança até a data de sua suspensão. É uma variável dicotômica expressa no

estudo em meses: < 2 meses e ≥ 2 meses.

Estado de vacinação: refere-se ao cumprimento do calendário de vacinação

recomendado pelo SUS, tendo em conta a idade da criança. É variável policotômica,

apresentada nas categorias: sem nenhuma vacinação, vacinação incompleta e vacinação

completa para idade.

Contato com bacilo de Koch (BK): refere-se ao contato freqüente que a criança

tenha tido com algum indivíduo do convívio familiar que tivesse diagnóstico presuntivo de

tuberculose pulmonar, baseado nas informações fornecidas pelo responsável da criança no

momento da entrevista para coleta de dados. Apresentada para efeitos de análise em sim e

não.


32

3.7 PROCEDIMENTOS REALIZADOS E ACOMPANHAMENTO DOS PACIENTES

DURANTE A HOSPITALIZAÇÃO NO ESTUDO ORIGINAL

Os pacientes do estudo foram internados no quarto andar do HGP/IMIP,

permanecendo todos eles na mesma enfermaria durante a hospitalização.

Todos foram pesados na admissão e diariamente, na mesma balança, específica para

uso da pesquisa, da marca Filizola, modelo BP-baby, número 6767/100, com capacidade

máxima de 15 kg e capacidade mínima de 125g, e com sensibilidade de 5g. A pesagem foi

realizada estando a criança despida e clinicamente hidratada e por pessoas que pertenciam à

equipe da pesquisa e treinadas para tal.

O comprimento foi aferido através de um antropômetro de 130cm, com a criança

calma, sem sapatos, deitada em posição supina paralela ao eixo axial do antropômetro, com

a cabeça posicionada na linha média e tocando a borda superior da régua. Os pés em flexão

de 90º com a perna e tocando os limites inferiores da régua, anotando-se os valores

fracionados com aproximação de 0,1cm.

Os pacientes foram acompanhados de ponto do vista de evolução clínica por uma

médica pediatra e receberam também assistência dos demais membros da equipe de saúde

do serviço que rotineiramente prestavam atenção às crianças hospitalizadas na instituição.

Para o acompanhamento da evolução ponderal das crianças, foi realizado a cada três

dias o cálculo do ganho médio de peso em gramas por quilo por dia (peso atual em gramas

menos o peso anterior de três dias atrás em gramas dividido por três, dividido pelo peso

anterior em quilos). Exemplo:

Peso anterior da criança (de três dias atrás) = 4.500g

Peso atual da criança = 4.600g


33

Cálculo: 4.600- 4.500 = 100: 3= 33,3: 4,5kg = 7,4g/kg/dia.

Para o diagnóstico da hipoglicemia foi utilizada a fita reagente do dextrostix®

Para o controle da temperatura da criança foi utilizado um termômetro digital capaz

de realizar aferições abaixo de 35ºC (limite para hipotermia).

Quando houve indicação de realização de exames laboratoriais e exames de

imagem, os mesmos foram realizados nos serviços específicos do IMIP.

As fórmulas lácteas foram preparadas segundo a orientação do protocolo original da

OMS (WHO, 2000), por nutricionista ou auxiliar de nutrição treinada. O recipiente de cada

paciente era devidamente marcado com o número da enfermaria, o número do leito, o tipo

de fórmula láctea em uso (F75 ou F100), a quantidade e o horário da alimentação (o rótulo

era colocado antes da preparação da fórmula). Nos pacientes alimentados por sonda

gástrica, a fórmula foi colocada em frasco próprio (frasco diet) para evitar contaminação.

Com orientação contida no protocolo (anexo1), a farmácia do serviço elaborou:

solução de mistura de minerais, utilizada na preparação das fórmulas lácteas e do soro para

reidratação para a criança com desnutrição grave - ReSoMal; a solução de ácido fólico 1

mg/ml e a sacarose utilizada no preparo de ReSoMal, que foi pesada em potes de 50g em

balança de precisão.

Utilizou-se a suplementação com polivitamínico (anexo 1), em substituição do

preparo da mistura de vitaminas que deve ser adicionada às fórmulas lácteas conforme

orientação do protocolo.

A verificação do cumprimento do manejo da desnutrição conforme o protocolo da

OMS foi feita por meio de uma check list elaborada segundo os passos seguidos na


34

aplicação do Protocolo e que foi aplicada para cada paciente duas vezes por semana.,

registrando as informações dos dias precedentes a sua utilização.

Foram considerados critérios de alta hospitalar quando o problema clínico que

motivou o internamento estivesse superado ou em condições de ter continuidade de

assistência no ambulatório e com a criança alimentando-se bem, cumprindo as quotas

calórica e hídrica programadas e com ganho médio de peso >10g/kg/dia por pelo menos

três dias consecutivos.

3.8 COLETA DE DADOS

Os dados foram coletados a partir dos formulários e planilhas de registro de

informações utilizadas no estudo original (FALBO, 2003).

Para o estudo atual foi construído um formulário (apêndice 1) baseado nas variáveis

que se pretendeu analisar de forma a se atingir os objetivos propostos.

3.9 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DE DADOS

A partir das informações coletadas (apêndice 1), construiu-se um banco de dados

(com dupla entrada), no software EPI-INFO versão 6.0.4. Para análise do estado

nutricional, utilizou-se o EPINUT, módulo do EPI-INFO, com o padrão do NCHS.

Foi verificada a distribuição de freqüências das variáveis estudadas, apresentando-

as em forma de tabelas.

Para a comparação da distribuição das variáveis estudadas entre os grupos do

estudo foi realizada uma análise bivariada, utilizando-se o teste qui-quadrado e exato de

Fisher quando necessário, adotando-se o nível de significância de 5%.


35

3.10 ASPECTOS ÉTICOS

O presente estudo atende às determinações da Declaração de Helsinque (emendada

em Hong-Kong, 1989) (WORLD MEDICAL ASSOCIATION, 2002) e à Resolução 196/96

da Comissão Nacional de Ética e Pesquisa em Seres Humanos (CONSELHO NACIONAL

DE SAÚDE, 1996). Obteve a aprovação da Comissão de Ética do IMIP (apêndice 2).

3.11 LIMITAÇÕES METODOLÓGICAS

Não foi possível o cálculo do tamanho da amostra, uma vez que o número

disponível de sujeitos acessíveis para participarem da pesquisa já estava previamente

definido a partir da pesquisa original; portanto trata-se de um estudo descritivo com

componente analítica que revela a tendência de algumas associações sem que essas sejam

de casualidade.

No estudo atual não houve a separação do grupo dos desnutridos graves em

edematosos e emagrecidos. Este fato pode ter constituído uma limitante durante a análise

dos resultados, particularmente quanto ao tempo para início de reabilitação e de

permanência hospitalar, uma vez que se sabe que para os desnutridos graves edematosos

inicialmente se dá a reabsorção dos edemas para posteriormente se iniciar o ganho de peso.

ESMERALDA M. M. KARAJEANES AVA

Documents

INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO PROGRAMA …€¦ · Catch-up- ganho rápido de peso após início de tratamento nutricional Check list- lista de verificação DEP- desnutrição