INSTITUTOSUPERIORTCNICOUniversidadeTcnicadeLisboa

Avaliao de Desempenho dos Hospitais Portugueses: Aplicao de Mtodos No - Paramtricos

Pedro Filipe de Lopes Pires e Costa Figueiredo

Dissertao para Obteno do Grau de Mestre em

Engenharia Civil

Jri Presidente: Prof. Doutor Jos lvaro Pereira Antunes Ferreira

Orientador: Prof. Doutor Rui Domingos Ribeiro da Cunha Marques

Vogal: Prof. Doutor Amlcar Jos Martins Arantes

Dezembro de 2010

i

Figura da capa

Fonte: Imagem retirada do Google

(http://www.google.pt/images?hl=pt-pt&q=hospital+symbol&um=1&biw=1259&bih=635&ie=UTF-

8&source=og&sa=N&tab=pi)

A sade como a fortuna deixa de favorecer os que abusam dela.

Saint-Evremond, Charles

AGRADECIMENTOS

Concludo este trabalho, aps uma longa caminhada, cheia de alegrias e de dificuldades, resta-me,

agora, agradecer a todos aqueles que, de alguma forma, deram o seu contributo para a exequibilida-

de e a concretizao deste projecto.

Em primeiro lugar, um especial agradecimento ao meu orientador - Senhor Professor Doutor Rui

Cunha Marques - por me ter ajudado e incentivado a desbravar o caminho, pelos seus conselhos,

orientaes e sugestes, por me ter esclarecido as dvidas que foram surgindo, por todo o seu apoio

ao longo da elaborao desta dissertao de mestrado.

Agradeo ainda:

- Ao Sr. Eng. Pedro Carvalho pela sua disponibilidade, ajuda e esclarecimento de dvidas no trata-

mento dos dados;

- O precioso contributo da Comisso de Acesso aos Documentos Administrativos (CADA) que, ates-

tando o seu direito de influncia junto das diferentes Instituies Hospitalares, viabilizou a obteno

dos dados que foram objecto deste estudo, tornando este projecto exequvel;

- Sr. D. Patrcia Nunes, do Departamento de Engenharia e Arquitectura do IST (Instituto Superior

Tcnico), pela gentileza que demonstrou sempre que solicitei os seus prstimos;

- s vrias Instituies Hospitalares pelo envio dos documentos solicitados, em especial aquelas

que diligenciaram a cedncia dos dados com a mxima celeridade;

- A todos aqueles que dedicam o seu tempo e estudo Investigao na rea da Gesto Hospitalar;

- A todos os professores que, ao longo do meu percurso acadmico, contriburam para a minha for-

mao, transmitindo-me conhecimentos imprescindveis e dando-me orientaes precisas nos

momentos certos;

- Aos meus colegas por podermos trocar experincias e pontos de vista diferentes;

- Aos meus amigos que estiveram sempre ao meu lado.

E, finalmente, agradeo aos meus pais pela educao que me deram, pelos valores que me soube-

ram transmitir, por me terem incutido o valor do trabalho como algo que dignifica o ser humano, aju-

dando-me, assim, a formar a minha personalidade.

ii

RESUMO

A rea da sade de grande importncia nas sociedades em geral, no s pelos recursos financeiros

que movimenta mas, tambm, por ser uma necessidade fundamental da populao. Avaliaes de

desempenho so, portanto, de extrema importncia para estimular a eficincia das instituies. O

presente estudo tem como objectivo principal avaliar a eficincia dos hospitais de Portugal, utilizando

a tcnica de benchmarking DEA, vrias vezes usada pelos gestores para determinar a eficincia de

produo. Recorre, ainda, a uma anlise de Ordem-m para considerar o ambiente operacional. So

avaliadas 38, 41, 40 e 40 entidades distribudas, respectivamente, por um perodo de 4 anos (2005-

2008), localizadas de Norte a Sul do Pas. Para tal, adoptam-se dois modelos distintos que conside-

ram tipos de inputs diferentes. Os resultados indicam que, no perodo em estudo, caracterizado pela

implementao de vrias reformas governamentais, existiram ineficincias da ordem dos 20% que, se

corrigidas, permitiriam a poupana de vrios milhes de Euros.

Palavras-chave: Hospitais; Eficincia; DEA; Benchmarking; Ambiente Operacional

iii

iv

ABSTRACT

The Health sector is very important in societies in general, not only due to the financial resources it

moves but also because it is a fundamental need of the population. Performance evaluations are very

important to stimulate efficiency. This studys main objective is to evaluate the efficiency of the Portu-

guese Hospitals, using the benchmarking technique DEA. Operational environment is taken in account

through an Order-m analysis. The evaluation aims 38, 41, 40 and 40 hospitals, respectively distributed

from 2005 until 2008, located from north to south of the country. To do so, two different models with

distinct inputs are considered. Results indicate that, during the 4 years in study, where many Govern-

mental Reforms were implemented, there were inefficiencies of 20% that, if corrected, could save mil-

lions of Euros.

Key-words: Hospitals; Efficiency; DEA; Benchmarking; Operational Environment

NDICE GERAL

Agradecimentos ............................................................................................... ii Resumo ............................................................................................................ iii Abstract............................................................................................................ iv ndice de Figuras........................................................................................... viii ndice de Quadros........................................................................................... ix Lista de Siglas e Abreviaturas ........................................................................ x 1. Introduo ................................................................................................... 1

1.1 Objectivos.....................................................................................................................1

1.2 Avaliao de Desempenho do Sistema de Sade ....................................................1

1.3 Avaliao de Desempenho Usando o DEA................................................................3

1.4 Estrutura do Documento .............................................................................................6

2. Evoluo do SNS ........................................................................................ 8 2.1 Perodo Pr-SNS ..........................................................................................................8

2.2 Criao do SNS ......................................................................................................... 10

2.2.1 Alterao do Modelo de Financiamento......................................................................11

2.2.2 Lei de Bases da Sade ...............................................................................................12

2.2.3 O Novo SNS ................................................................................................................13

2.2.4 O Novo Estatuto do SNS.............................................................................................14

2.2.5 Sector Empresarial do Estado.....................................................................................16

2.2.6 Sociedades Annimas.................................................................................................18

2.2.7 O Aparecimento das Parcerias Pblico-Privadas ......................................................18

2.2.8 Criao da Entidade Reguladora ...............................................................................19

2.2.9 Transformao em EPE e Criao dos Centros Hospitalares ....................................20

3. Reviso Bibliogrfica ............................................................................... 24 3.1 DEA no Mundo .......................................................................................................... 24

3.2 DEA em Portugal....................................................................................................... 33

4. A Tcnica DEA .......................................................................................... 37 4.1 Metodologia ............................................................................................................... 37

4.2 Como Construir um Modelo DEA ............................................................................ 39

4.2.1 Nota Introdutria..........................................................................................................39

4.2.2 Usar RCE ou RVE .......................................................................................................40

v

4.2.3 Usar Orientao Input ou Orientao Output..............................................................41

4.2.4 Usar Restries de Pesos ...........................................................................................42

4.2.4 Folgas ..........................................................................................................................43

4.2.5 Qualidade do Modelo ..................................................................................................43

4.2.6 Como Ajustar aos Factores Ambientais ......................................................................45

5. Caso de Estudo - Avaliao de Desempenho........................................ 46 5.1 Recolha de Dados ..................................................................................................... 46

5.2 Especificao do Modelo ......................................................................................... 46

5.2.1 Inputs e Outputs na Sade..........................................................................................46

5.2.2 Escolha do Modelo ......................................................................................................49

5.2.3 Caracterizao da Amostra .........................................................................................51

5.3 Anlise de Resultados.............................................................................................. 52

5.3.1 Breve Introduo .........................................................................................................52

5.3.2 Anlise das Eficincias Mdias Globais......................................................................53

5.3.3 Anlise da Evoluo das Eficincias Mdias ..............................................................57

5.3.4 Anlise da Evoluo Pormenorizada das Eficincias Mdias.....................................59

5.4.5 Folgas Mdias .............................................................................................................62

5.4.6 Economias de Escala ..................................................................................................63

5.4.7 Peers ...........................................................................................................................64

6. Influncia do Ambiente Operacional na Eficincia dos Hospitais....... 65 6.1 Nota Introdutria ....................................................................................................... 65

6.2 Mtodo no Paramtrico Robusto Fronteiras Parciais ...................................... 65

6.3 Reformulao da Anlise de Actividade numa Perspectiva Probabilstica ........ 65

6.4 Ordem-m ................................................................................................................... 67

6.4.1 Vantagens....................................................................................................................67

6.4.2 Metodologia .................................................................................................................68

6.4.3 Exemplo Prtico...........................................................................................................69

6.5 Anlise dos Resultados............................................................................................ 69

7. Concluses................................................................................................ 79 7.1 Sntese Conclusiva ................................................................................................... 79

7.2 Recomendaes para Estudos Futuros ................................................................. 81

Bibliografia...................................................................................................... 82

vi

ANEXOS .......................................................................................................... 86 Anexo I Reviso Bibliogrfica ...................................................................................... 87

Quadro AI-1 Quadro Resumo...................................................................................................87

Anexo II Hospitais Avaliados ....................................................................................... 92 Quadro AII-1 - Instituies 2005..................................................................................................92

Quadro AII-2 - Instituies 2006..................................................................................................92

Quadro AII-3 - Instituies 2007..................................................................................................93

Quadro AII-4 - Instituies 2008..................................................................................................93

Anexo III Apresentao de Resultados dos Hospitais............................................... 94 Quadro AIII-1 - Ano 2005 ET, ETP, EE e RE...........................................................................94

Quadro AIII-2 - Ano 2006 ET, ETP, EE e RE...........................................................................95

Quadro AIII-3 - Ano 2007 ET, ETP, EE e RE...........................................................................96

Anexo IV Grficos de Evoluo das Eficincias Mdias ........................................... 97 Figura AIV-1 Evoluo das Eficincias do SPA .......................................................................97

Figura AIV-2 Evoluo das Eficincias do SEE .......................................................................97

Figura AIV-3 Evoluo das Eficincias do Modelo I e II dos Hospitais do Norte .....................98

Figura AIV-4 Evoluo das Eficincias do Modelo I e II dos Hospitais do Centro ...................98

Figura AIV-5 Evoluo das Eficincias do Modelo I e II dos Hospitais de LVT .......................99

Figura AIV-6 Evoluo das Eficincias do Modelo I e II dos Hospitais do Alentejo.................99

Figura AIV-7 Evoluo das Eficincias do Modelo I e II dos Hospitais do Algarve .............. 100

Figura AIV-8 Evoluo das Eficincias do Modelo I e II dos Centros Hospitalares.............. 100

Figura AIV-9 Evoluo das Eficincias do Modelo I e II dos Hospitais Singulares............... 101

Figura AIV-10 Evoluo das Eficincias do Modelo I e II das ULS....................................... 101

Figura AIV-11 Evoluo das Eficincias do Modelo I e II dos Hospitais Centrais ................ 102

Figura AIV-12 Evoluo das Eficincias do Modelo I e II dos Hospitais Distritais ................ 102

vii

viii

NDICE DE FIGURAS

Figura 1 Componentes do Desempenho ..............................................................................................2

Figura 2 Eficincia Tcnica e Alocativa.................................................................................................5

Figura 3 - Distribuio Regional 2008 ....................................................................................................21

Figura 4 RCE e RVE ...........................................................................................................................40

Figura 5 - Orientao Input e Output......................................................................................................41

Figura 6 Medidas de Eficincia e Folgas dos Inputs e Outputs ..........................................................43

Figura 7 Modelos I e II.........................................................................................................................50

Figura 8 - Eficincias Mdias Globais - Modelo I Gesto ...................................................................54

Figura 9 Eficincias Mdias Globais Modelo II Gesto.................................................................55

Figura 10 Eficincias Mdias Globais Modelo I - Regies...............................................................55

Figura 11 - Eficincias Mdias Globais Modelo II Regies..............................................................56

Figura 12 - Eficincias Mdias Globais Modelo I - Organizao ........................................................56

Figura 13 - Eficincias Mdias Globais Modelo II - Organizao .......................................................56

Figura 14 - Eficincias Mdias Globais Modelo I Tipo .....................................................................57

Figura 15 - Eficincias Mdias Globais Modelo II Centrais vs Distritais ..........................................57

Figura 16 Evoluo Eficincias Mdias - Modelo I .............................................................................58

Figura 17 - Evoluo Eficincias Mdias - Modelo II .............................................................................58

Figura 18 Evoluo do Modelo I considerando RCE ..........................................................................59

Figura 19 Evoluo do Modelo I considerando RVE ..........................................................................59

Figura 20 - Evoluo do Modelo II considerando RCE ..........................................................................60

Figura 21 - Evoluo do Modelo II considerando RVE ..........................................................................60

Figura 22 Influncia da Demora Mdia na Eficincia..........................................................................71

Figura 23 Influncia da Taxa de Ocupao na Eficincia...................................................................72

Figura 24 Influncia do ndice CaseMix na Eficincia.......................................................................72

Figura 25 Influncia da Gesto na Eficincia......................................................................................73

Figura 26 Influncia da Existncia de Alternativa na Eficincia..........................................................73

Figura 27 Influncia das Regies na Eficincia ..................................................................................74

Figura 28 Influncia do Status Universitrio na Eficincia ..................................................................74

Figura 29 Influncia da Existncia de Especializao na Eficincia...................................................75

Figura 30 Influncia do Tipo de Hospital na Eficincia .......................................................................75

Figura 31 Influncia da Organizao na Eficincia.............................................................................76

Figura 32 Influncia do Rcio Mdicos / Cama na Eficincia .............................................................76

Figura 33 Influncia do Rcio Mdicos / Total na Eficincia...............................................................77

Figura 34 Influncia do Rcio Enfermeiros / Cama na Eficincia.......................................................77

Figura 35 Influncia do Rcio Enfermeiros / Total na Eficincia ........................................................78

ix

NDICE DE QUADROS

Quadro 1 Entidades Transformadas .................................................................................................. 20 Quadro 2 - Tipologia dos Hospitais ....................................................................................................... 35 Quadro 3 Caracterizao da Amostra................................................................................................ 51 Quadro 4 - ET, ETP, EE e RE para o Ano 2008 ................................................................................... 52 Quadro 5 Eficincias Mdias Globais ................................................................................................ 54 Quadro 6 Diviso dos Hospitais por Grupo........................................................................................ 54 Quadro 7 Resumo dos Resultados .................................................................................................... 59 Quadro 8 - Folgas Mdias do Modelo I ................................................................................................. 62 Quadro 9 Folgas Mdias do Modelo II ............................................................................................... 63 Quadro 10 - Economias de Escala........................................................................................................ 63 Quadro 11 Peers do Modelo I ............................................................................................................ 64 Quadro 12 Peers do Modelo II ........................................................................................................... 64 Quadro 13 - Caracterizao da Amostra............................................................................................... 70 Quadro 14 Significncia Estatstica.................................................................................................... 70

x

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ACSS Administrao Central do Sistema de Sade

ARS Administrao Regional de Sade

CADA Comisso de Acesso aos Documentos Administrativos

CH Centro Hospitalar

CMVMC Custo de Mercadorias Vendidas e Matrias Consumidas

DEA Data Envelopment Analysis

DMU Decision Making Unit

DRG Diagnosis Related Group

EA Eficincia Alocativa

EE Eficincia de Escala

EP Eficincia de Produo

EPE Entidade Pblica Empresarial

ERS Entidade Reguladora da Sade

ET Eficincia Tcnica

ETP Eficincia Tcnica Pura

EUA Estados Unidos da Amrica

FDH Free Disposal Hull

FSE Fornecimentos e Servios Externos

FTE Full-Time Equivalent

GDH Grupo Diagnstico Homogneo

LVT Lisboa e Vale do Tejo

RCE Rendimentos Constantes Escala

RE Rendimentos Escala

RVE Rendimentos Variveis Escala

RVEC Rendimentos Variveis Escala Crescentes

RVED Rendimentos Variveis Escala Decrescentes

RVENC Rendimentos Variveis Escala No Crescentes

S Hospital Singular

S.A. Sociedade Annima

SEE Sector Empresarial do Estado

SFA Stochastic Frontier Analysis (Anlise de Fronteira Estocstica)

SNS Servio Nacional de Sade

SPA Sector Pblico Administrativo

ULS Unidade Local de Sade

1

1. INTRODUO

1.1 Objectivos

O Servio Nacional de Sade (SNS) contribui para a proteco da sade dos portugueses, mas a sua

gesto tem-se revelado, por vezes, pouco eficiente. O sector caracteriza-se por ser um sistema aber-

to, no qual, por no ser possvel controlar a procura, no , igualmente possvel, conhecer e controlar

os custos. O seu problema no s de sub-financiamento mas, tambm, o modo como os recursos

so geridos e utilizados. O desperdcio de recursos financeiros no SNS atinge pelo menos 25% do

montante afecto sade (Nunes, 2009), sendo, portanto, questionvel a sua sustentabilidade eco-

nmica e financeira. Para o aumento da despesa, tm contribudo o aumento da esperana mdia de

vida, o avano cientfico e tecnolgico, as caractersticas inerentes sociedade de consumo e as

expectativas criadas quanto ao direito proteco da sade. Dado que os cidados so insensveis

ao seu preo, aumentos ou diminuies de preos no influenciam a procura dos cuidados de sade.

A oferta tem semelhanas com os mercados convencionais, o mesmo no se verifica na procura, que

, por vezes, um mercado imperfeito. A prestao de servios de sade insere-se num mercado cuja

procura claramente superior oferta, mas em que a oferta domina o sistema de informao, deven-

do como tal, existir um ajustamento da oferta procura. Tornou-se necessrio promover a eficincia

do ponto de vista econmico, atravs da adequada gesto dos recursos financeiros e dos meios

humanos e materiais. Consequentemente, fica-se perante uma nova cultura na sade fundada na

convergncia da qualidade na prestao de cuidados de sade e na optimizao da utilizao dos

recursos disponveis. Assim, com base no aumento de produtividade, surgiu a ideia de que melhorar

a eficincia na utilizao dos recursos financeiros e dos meios humanos e materiais pode originar um

sistema de sade mais justo e de melhor qualidade. Criou-se a necessidade da realizao desta ava-

liao de desempenho.

Este trabalho mostra a evoluo do SNS portugus, dos estudos realizados at aos nossos dias, que

aplicaram a tcnica no paramtrica Data Envelopment Analysis (DEA) e avalia a eficincia de um

grupo de 159 hospitais portugueses pertencentes ao SNS, distribudos por um perodo compreendido

entre 2005 e 2008, recorrendo tcnica referida. Analisa, ainda, a influncia, de alguns factores

explanatrios, no ambiente operacional hospitalar.

1.2 Avaliao de Desempenho do Sistema de Sade

A avaliao de desempenho e tomada de decises est a ser cada vez mais importante na gesto

dos mais variados sectores. A indstria da sade, no entanto, atrasou-se um pouco em relao s

outras neste aspecto. Quando o financiamento do sistema de sade comeou a ser um problema, a

primeira reaco foi cortar nos custos e evitar casos que, provavelmente, faziam desperdiar dinheiro.

Mais tarde, os gestores perceberam que para tornar as suas instituies financeiramente viveis, era

necessrio melhorar o seu desempenho. Desde ento o benchmarking tornou-se a palavra do

momento.

A avaliao de desempenho, baseada em tcnicas de optimizao e na sua estrutura normativa, no

s cria benchmarks, como, tambm, fornece informao para as organizaes em falta e demonstra

como melhorar o desempenho.

A avaliao de actividades dentro das organizaes toma diferentes formas, sendo em alguns casos,

estabelecida pelo quociente entre os resultados e os factores de produo; que representa a produti-

vidade:

(1)

A produtividade um rcio entre outputs produzidos e inputs consumidos (Coelli et al., 2005), poden-

do ser o resultado da variao de eficincia do processo tecnolgico e da variao do ambiente ope-

racional. Por outro lado, a eficincia refere-se comparao entre os valores observados dos inputs

consumidos, e/ou dos outputs produzidos e seus valores ptimos. O desempenho, como em outras

indstrias de servio, pode ser definido como uma combinao de eficincia, eficcia e qualidade. No

passado, muitos gestores argumentavam que para melhorar a eficcia, tinha de ser reduzida a efi-

cincia, acontecendo o mesmo em relao qualidade.

A pesquisa actual mostra que ao melhorar a eficincia se est a aumentar o desempenho do servio

de sade, enquanto se mantm a qualidade constante. Um hospital pode ser eficiente, mas no efi-

caz, e, tambm o contrrio. O objectivo ser os dois e, ainda, conseguir um nvel de qualidade satis-

fatrio. A figura 1 mostra a relao que deve existir entre os quatro conceitos representativos do

desempenho de uma instituio.

QUALIDADE

EFICINCIA

DESEMPENHO

EFICCIA

Figura 1 Componentes do Desempenho

Cada organizao de sade, servio ou procedimento tem de ser examinado individualmente. Em

algumas reas, a organizao pode ter de aumentar os seus inputs para melhorar a qualidade. Nou-

2

3

tras reas, mais tem de ser feito com menos recursos, mantendo a qualidade constante. Os gestores

da sade tero sempre a difcil tarefa de definir o mix de inputs e outputs adequado. A dificuldade na

melhoria do desempenho reside na escolha dos valores a usar para determinar os resultados de efi-

cincia e de eficcia.

1.3 Avaliao de Desempenho Usando o DEA

O DEA uma tcnica no paramtrica que assume que nem todas as organizaes so eficientes.

Permite usar mltiplos inputs e outputs num modelo de programao linear que desenvolve um resul-

tado nico de eficincia para cada observao usada para medir vrios tipos de eficincia. Esta

metodologia, devido sua natureza determinstica, no tem em conta o rudo (o desvio da fronteira

um resultado de operaes ineficientes). Ao longo dos anos, o DEA tornou-se uma ferramenta impor-

tante na medio da eficincia no sector da sade e em muitos outros sectores da economia. Pode-

mos aplicar esta tcnica a diferentes nveis do sector da sade, mais especificamente pode ser usado

para comparar sistemas entre diferentes pases ou regies e tambm hospitais ou departamentos

especficos dentro destes. Ao contrrio da aproximao paramtrica que guiada por teoria econo-

mtrica, o DEA uma aproximao que usa os dados directamente. A localizao (e forma) da fron-

teira de eficincia determinada por aqueles, usando a simples noo de que uma organizao que

usa menos inputs para produzir os mesmos outputs que outra mais eficiente que esta. Este mtodo

tem a vantagem de comparar as instituies em causa, apenas com as melhores, e no com a mdia,

como costuma acontecer com mtodos mais tradicionais, como as regresses. O DEA considera as

observaes com maiores rcios de outputs e inputs como eficientes, e a fronteira de eficincia

construda juntando estas observaes no espao input - output. A fronteira constituda por uma

srie de segmentos lineares que unem uma observao eficiente a outra. A sua construo basea-

da na melhor prtica observada, e, por isso, est mais prxima da verdadeira fronteira de eficincia.

As organizaes ineficientes esto dentro da fronteira determinada e o seu desempenho calculado

relativamente a esta. Usa-se a terminologia Decision Making Unit (DMU) para definir cada uma das

unidades em estudo, um termo cunhado por Charnes et al. (1978) no artigo em que desenvolveram e

apresentaram o mtodo DEA.

Os principais conceitos de eficincia, que sero de seguida explicados atravs de exemplos simples,

podem ser descritos como eficincia tcnica (ET), eficincia de escala (EE) e eficincia alocativa (EA)

(Ozcan, 2008).

a) Eficincia Tcnica

Considere-se um hospital A que possui uma nova tecnologia que permite realizar 80 operaes por

ms com 120 horas de trabalho por parte dos mdicos. Se num ms s realizar 60 com as mesmas

horas de trabalho, ento, comparando o melhor resultado de eficincia possvel de 0,667 (80/120)

4

com o realizado de 0,5 (60/120), verificamos que o hospital est a operar a 75% (0,75 = 0,5/0,667).

Isto o conceito de ET.

b) Eficincia de Escala

Considere-se, agora, um hospital B que usa uma tecnologia mais rudimentar, e s consegue realizar

30 operaes por ms com 180 horas de trabalho. Se se comparar o seu resultado de eficincia de

0,167 (30/180) com o melhor resultado do hospital A de 0,667, observamos que o hospital B est a

gerir o tempo dos mdicos com uma eficincia de 25% (0,167/0,667). Comparando com o que o hos-

pital A, realmente, produz, o resultado de eficincia de 33,3% (0,167/0,5). Se o hospital B possusse

a mesma tecnologia que o hospital A conseguiria realizar 90 operaes adicionais, com as mesmas

180 horas de trabalho, ou ento, para atingir a eficincia alcanada pelo hospital A, realizar mais 60

operaes. A diferena entre a eficincia do hospital B e o melhor resultado do hospital A de 0,5

(0,667 - 0,167). J a diferena em relao ao realizado pelo hospital A de 0,333 (0,5 - 0,167). Pode

ser observado o seguinte:

- O hospital B tecnicamente ineficiente, devido parcela 0,167;

- O hospital B possui, ainda, ineficincia de escala, representada pela diferena 0,333.

A ineficincia de escala s pode ser superada com a mudana da estrutura de mercado. Pelo outro

lado, a ET da responsabilidade do gestor, que precisa de fornecer mais outputs para o nvel de

recursos que possui. Tambm no pode ser dito que, mesmo realizando as 80 operaes por ms, o

hospital A seja eficiente, sem o comparar com outros hospitais com a mesma tecnologia. As diferen-

as na tecnologia podem estar associadas a economias de escala no processo de produo e na

estrutura de mercado existente.

c) Eficincia Alocativa

Quando o servio de sade composto por mais que um input e/ou output, os gestores esto inte-

ressados no mix apropriado de inputs para servir os pacientes, para que o hospital alcance a eficin-

cia desejada. Consideremos 3 grupos distintos, C, D e E, compostos por mdicos (M) e enfermeiros

(E) que prestam servios de sade. Consideremos, tambm, que uma hora de trabalho de um mdico

custa 100 Euros e a de um enfermeiro 60 Euros. Suponhamos, ainda, que, o grupo C formado por 3

mdicos e 1 enfermeiro, o grupo D por 2 mdicos e 1 enfermeiro e o E por 3 mdicos e 3 enfermeiros.

Vamos assumir que os 3 grupos atendem 500 pacientes durante uma semana, e que trabalham

durante 8 h e 5 dias (40h). Os preos dos inputs para cada grupo so:

C = [( 3 x 100 ) + ( 1 x 60 ) ] x 40 = 14.400 Euros

D = [( 2 x 100 ) + ( 2 x 60 ) ] x 40 = 12.800 Euros

E = [( 3 x 100 ) + ( 3 x 60 ) ] x 40 = 19.200 Euros

Por cada consulta consegue-se determinar os seguintes valores:

C = 14.400/500 = 28,80 Euros

D = 12.800/500 = 25,60 Euros

E = 19.200/500 = 38,40 Euros

O grupo D o que faz as consultas mais baratas, por isso vai servir como referncia nos clculos das

EA:

C = 25,60/28,80 = 0,889

D = 25,60/25,60 = 1

E = 25,60/38,40 = 0,667

Este exemplo ilustra o conceito de EA, onde vrias combinaes de inputs e dos seus preos vo

gerar diferentes eficincias. Tambm de notar que cada input pode contribuir para o output de

maneira diferente. Neste exemplo, enquanto os mdicos podem fornecer o servio completo, os

enfermeiros podem prestar apenas uma fraco, pois esto limitados pela falta de conhecimentos e

por razes legais. Isto levanta a dvida, se usar mdicos e enfermeiros como profisses iguais no

clculo de eficincia apropriado, ou se um esquema com pesos deve ser imposto para avaliar cor-

rectamente a contribuio dos enfermeiros para o output total. Estes pesos no esto, imediatamente,

disponveis, no entanto, o mtodo DEA pode estim-los atravs de anlises comparativas.

Considerando uma orientao input e o uso de dois inputs (X1, X2) na produo de um output (Y),

apresenta-se a seguinte figura 2, que representa a ET e EA.

X1/Y

X2/Y

O

C

B

A

B'

Z

Z'

S

S'

Figura 2 Eficincia Tcnica e Alocativa

Analisando a figura anterior retiramos o seguinte:

- Uma instituio tecnicamente eficiente (B) se estiver sobre a isoquanta (z - z). A ET do hospital

A determinada por:

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OABA

OAOBETIN == 1

(2)

- O segmento BA igual diminuio de inputs que o hospital A pode fazer sem reduo de output.

- A ET mostra o desvio em relao fronteira de produo, representada pela isoquanta e varia de

0 a 1.

- SS uma linha de isocustos que reflecte a proporo ptima de preos dos inputs (X1, X2), permi-

te ainda, determinar a EA. Considerando de novo o hospital A tem-se:

OBOCEAIN =

(3)

- CB igual reduo nos custos de produo que iria ocorrer se a produo se desse no ponto

(B), que para alm de ser alocativamente eficiente, tambm tecnicamente eficiente.

- Esta eficincia tambm varia de 0 a 1.

- O produto destas duas medidas representa uma outra medida de eficincia, a eficincia de produ-

o (EP):

OAOC

OBOC

OAOB

EAET

EPIN

ININ ===

(4)

Algumas das muitas possibilidades do mtodo DEA so as seguintes (Fried et al. 2008):

- Determinar a dimenso ptima dos operadores;

- Obter taxas marginais de substituio entre os factores de produo;

- Calcular variaes de produtividade no tempo de cada operador;

- Identificar operadores mais eficientes em cada ponto do tempo;

- Determinar a estrutura organizacional mais eficiente.

1.4 Estrutura do Documento

Este trabalho, intitulado Avaliao de Desempenho dos Hospitais Portugueses, encontra-se dividido em seis captulos.

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O primeiro, como se verificou, apresenta os objectivos do estudo e faz uma introduo a alguns fun-

damentos tericos relacionados com a avaliao de desempenho e com a metodologia adoptada.

Segue-se um segundo captulo onde apresentada a evoluo do sector da sade em Portugal e do

Sistema Nacional de Sade Portugus ao longo dos anos.

O terceiro captulo faz uma reviso bibliogrfica dos estudos que usaram o DEA na avaliao de

desempenho de hospitais. Numa primeira parte apresentam-se os trabalhos realizados sobre institui-

es internacionais. Na segunda exploram-se estudos feitos sobre hospitais de Portugal.

O quarto captulo apresenta a metodologia adoptada mostrando alguns fundamentos tericos para a

formulao de um modelo consistente. Especifica, ainda, os modelos usados na determinao dos

resultados de eficincia.

Segue-se o captulo cinco, onde se efectua uma anlise dos resultados de eficincia obtidos.

O sexto captulo trata da caracterizao e anlise do ambiente operacional, apresentando, tambm,

alguma teoria sobre fronteiras parciais e o mtodo ordem-m.

O documento termina com uma seco onde se efectua uma sntese conclusiva relativamente evo-

luo do sector da sade. Deixa, ainda, algumas recomendaes para estudos futuros.

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2. EVOLUO DO SNS

2.1 Perodo Pr-SNS A organizao dos servios de sade sofreu, atravs dos tempos, a influncia dos conceitos religio-

sos, polticos e sociais de cada poca e foi-se adaptando para dar resposta ao aparecimento das

novas doenas. At criao do SNS, a assistncia mdica competia s famlias, s instituies pri-

vadas e aos servios mdico-sociais da Previdncia, pertencentes ao Estado, que era responsvel

pela ajuda populao socialmente mais desfavorecida.

Em 1899, o Dr. Ricardo Jorge iniciou a organizao dos servios de sade pblica com o Decreto de

28 de Dezembro, complementado pelo Regulamento Geral dos Servios de Sade e Beneficncia

Pblica, de 24 de Dezembro de 1901, entrando em vigor apenas em 1903.

A publicao do Decreto-Lei n. 35108, de 7 de Novembro de 1945, deu lugar reforma sanitria de Trigo de Negreiros. Nesta altura foi reconhecida a debilidade da situao sanitria do pas e a neces-

sidade de uma resposta do Estado. Foram, ento, criadas vrias instituies dedicadas a problemas

especficos, tais como a tuberculose e a sade materna.

A Lei n. 2011, de 2 de Abril de 1946 (Lei da Organizao Hospitalar), estabeleceu, pela primeira vez em Portugal e, muito antes de outros pases o terem feito, um sistema hospitalar regionalizado,

baseado na ordenao tcnica das unidades que o compunham. Na sua base XXIII, este diploma

determinou que a organizao, a administrao e funcionamento dos hospitais, a preparao tcnica,

o modo de recrutamento e o acesso dentro dos respectivos quadros, bem como os direitos do pes-

soal, passariam a ser regulados por um diploma especial. Comeou, aqui, um programa de constru-

o de hospitais que seriam entregues s Misericrdias.

Na dcada seguinte, surgiu o Ministrio da Sade e da Assistncia, por via do Decreto-Lei n. 41825, de 13 de Agosto de 1958. A tutela dos servios de sade pblica e os servios de assistncia pblica

deixaram, a partir deste momento, de pertencer ao Ministrio do Interior, passando a pertencer ao

Ministrio da Sade e da Assistncia.

Posteriormente, a Lei n. 2120, de 19 de Julho de 1963, promulgou as bases da poltica de sade e assistncia. Este documento atribui ao Estado a organizao e manuteno dos servios, conside-

rando que estes, pelo superior interesse nacional ou pela sua complexidade, no podiam ser entre-

gues iniciativa privada. Decretou que seria tambm misso do Estado fomentar a criao de institui-

es particulares que se integrassem nos princpios legais ento definidos. Dispos, ainda, na sua

base X, que a actividade hospitalar deveria ser coordenada, de modo a integrar num plano funcional

os hospitais centrais, regionais e sub-regionais, os postos de consulta ou de socorros e os servios

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auxiliares. No que respeita a pessoal, preceituou, na base XXV, o estabelecimento de carreiras mdi-

cas, farmacuticas, de servio social, de enfermagem e administrativas.

Seguiu-se um perodo, que se prolongou at 1968, onde o sistema de financiamento sofreu uma

reforma, e foi estabelecida com a Previdncia Social, uma cooperao que veio trazer alguns benef-

cios ao sector. Deu-se, tambm, uma profunda reestruturao administrativa nos hospitais de maior

dimenso, que passou a ser tarefa de profissionais com preparao cuidada e estatuto adequado.

Aps a criao da Direco Geral dos Hospitais, comeou-se a olhar para a regulamentao como

um factor importante neste sector da vida nacional.

As disposies referidas nas leis anteriores foram finalmente publicadas no Decreto-Lei n. 48357, de 27 de Abril de 1968, que criou o Estatuto Hospitalar e que, constituiu a base do novo sistema de

sade.

No que respeita aos problemas de gesto hospitalar, ultrapassou-se a ideia de que as tcnicas da

economia nada tinham a ver com o governo dos hospitais, e que os problemas de financiamento afec-

tavam a nobreza dos objectivos prprios da actividade mdica. Passou-se a aceitar que os processos

de gesto econmica constituam uma garantia indispensvel para que, aos meios materiais reunidos

pela comunidade, fosse dada a utilidade ptima, que no final, significava um maior nmero de doen-

tes assistidos e melhor assistncia prestada. Com o objectivo de promover a melhoria de administra-

o dos hospitais, estabeleceram-se dois princpios: o da conduo das gerncias mediante planos

anuais e o da aplicao de mtodos de gesto econmica, desde que adequados natureza e fins

dos servios hospitalares. Por outro lado, estipulou-se, claramente, a responsabilidade de todos os

servios, quer mdicos, quer administrativos, bem como dos vrios rgos de administrao e direc-

o tcnica, na realizao dos objectivos e nos resultados finais do trabalho comum, competindo a

cada um conseguir a mxima eficincia com um maior aproveitamento econmico dos meios de

aco postos ao seu dispor. Para efeitos de organizao hospitalar dividiu-se o territrio metropolita-

no em zonas, regies e sub-regies. Cada uma dessas divises constitua uma unidade funcional,

provida de meios de aco quantitativa e qualitativamente adequados rea e populao que ser-

viam. Esta diviso teve, tambm, como finalidade conseguir a eficincia do conjunto, sem prejuzo da

unidade de concepo, planeamento e execuo da poltica nacional hospitalar, cujos interesses pre-

valeciam sobre o mbito regional ou local. Esta nova organizao hospitalar incorporava hospitais

gerais e especializados, centro mdicos especializados, centros de reabilitao, hospitais de conva-

lescentes e de internamento prolongado e, tambm, postos de consulta e de socorros.

Com o Decreto-Lei n. 48358, de 27 de Abril de 1968, foi definido o Regulamento Geral dos Hospi-tais, onde se estabeleceram:

- Normas relativas classificao e funes dos hospitais;

- Composio e competncia dos rgos de administrao e direco tcnica;

- Esquema interno de servios e regras para o seu funcionamento;

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- Estatuto, horrio e carreiras de pessoal;

- As regras orientadoras da assistncia aos doentes.

Os hospitais passaram a ser classificados como centrais, regionais e sub-regionais quanto rea

geogrfica, gerais e especializados quanto ao esquema de servios mdicos que dispunham, e relati-

vamente responsabilidade da administrao, oficiais ou particulares.

Em 1971, com a reforma que ficou conhecida como reforma de Gonalves Ferreira, surgiu o primei-

ro esboo de um SNS. No Decreto-Lei n. 414/71, de 27 de Setembro, que promulgou a organizao do Ministrio da Sade e Assistncia, reconheceu-se o direito sade de todos os portugueses, e

definiu-se que cabia ao Estado assegurar esse direito atravs de uma integrao de todas as activi-

dades de sade e assistncia, para que fosse possvel tirar o melhor rendimento nos recursos utiliza-

dos. Surgiram os centros de sade de primeira gerao.

Dois anos depois, em 1973, o Ministrio da Sade, separou-se da Assistncia Social, atravs do

Decreto-Lei n. 584/73, de 6 de Novembro. Um ano a seguir, foi transformado em Secretaria de Estado da Sade e integrado no Ministrio dos Assuntos Sociais pelo Decreto-Lei n. 203/74, de 15 de Maio.

Aps a revoluo de 25 de Abril de 1974, foi aprovada uma nova Constituio, onde o artigo 64 ditava que todos os cidados tinham o direito de acesso proteco da sade e o dever de a defen-

der e promover. Esse direito efectivou-se, mais tarde, atravs da criao de um SNS universal, geral

e gratuito.

O Despacho Ministerial publicado em Dirio da Repblica, 2 srie, de 29 de Julho de 1978, ante-cipou o SNS, na medida que abriu o acesso aos Servios Mdico-Sociais a todos os cidados, inde-

pendentemente da sua capacidade contributiva. Foi garantida, pela primeira vez, a universalidade,

generalidade e gratuitidade dos cuidados de sade e a comparticipao medicamentosa.

2.2 Criao do SNS

A Lei n. 56/79, de 15 de Setembro criou, finalmente, o SNS, enquanto instrumento do Estado para assegurar o direito proteco da sade. Definiu o acesso gratuito no entanto, pelo artigo 7, colocou

a possibilidade de criao de taxas moderadoras, a fim de racionalizar a utilizao das prestaes.

Estabeleceu, tambm, que o SNS teria autonomia administrativa e financeira e estruturar-se-ia numa

organizao descentralizada e desconcentrada, compreendendo rgos centrais, regionais e locais.

O Decreto-Lei n. 254/82, de 29 de Julho criou as administraes regionais de cuidados de sade, que vinham substituir as administraes distritais de servios de sade, previstas pelo Decreto-Lei

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n. 488/75. Atravs do Decreto-Lei n. 357/82, de 6 de Setembro estabeleceu-se que o Departamento de Gesto Financeira dos Servios de Sade ficaria incumbido de gerir as verbas que eram fornecidas global-

mente ao SNS, e concedeu a este autonomia financeira e administrativa, uma vez que considerava

que a gesto dos recursos financeiros afectos ao sector exigia uma coordenao e distribuio ade-

quada e, simultaneamente, agilidade nos processos de actuao.

Devido importncia do sector, pelo volume de servios, pelas infra-estruturas que integrava e pela

importncia que os cidados lhe concediam, criou-se de novo um Ministrio da Sade autnomo,

atravs do Decreto-Lei n. 344-A/83, de 25 de Julho. No mesmo ano, de 1983, foi aprovado o Regulamento dos Centros de Sade, que criou os centros

de sade de segunda gerao.

Em 1986, com o Decreto-Lei n. 57/86, de 20 de Maro, regulamentaram-se as condies de acesso ao SNS. Tentou-se estabelecer uma correcta e racional repartio dos encargos do SNS, quer pelos

subsistemas da sade, quer por todas as entidades responsveis pelo pagamento da assistncia a

determinados cidados. Salvaguardou-se, ainda, que, como os estabelecimentos oficiais no tinham

como objectivo a obteno de qualquer lucro, os preos a cobrar dever-se-iam aproximar dos preos

reais. Estes preos passaram a ser revistos anualmente, e as tabelas de preos, actualizadas pelas

Portarias do Dirio da Repblica. Implementaram-se, ainda, taxas, a ser pagas pelos utentes, desti-

nadas a moderar a procura de cuidados de sade, evitando a utilizao excessiva destes.

Em 1988, perodo caracterizado por um aumento do peso das despesas de sade no Oramento do

Estado, o Decreto-Lei n. 19/88, de 21 de Janeiro, aprovou a lei de gesto hospitalar. Surgiu, pela primeira vez, a ideia da necessidade da introduo de princpios de natureza empresarial na activida-

de hospitalar, atribuindo grande valor rentabilidade dos servios por parte da administrao, mas

mantendo a qualidade como princpio fundamental. No seu artigo 19, decretou que Mediante autori-

zao do Ministrio da Sade, os hospitais podem associar-se e celebrar acordos com entidades pri-

vadas que visem a prestao de cuidados de sade, com o objectivo de optimizar os recursos dispo-

nveis.

Em 1989, aps reviso da Constituio, alterou-se o n. 2 do artigo 64, passando a decretar, que o SNS era universal e geral, tendo em conta as condies econmicas e sociais dos cidados, tenden-

cialmente gratuito.

2.2.1 Alterao do Modelo de Financiamento

Surgiu, nesta altura, o novo sistema de pagamento prospectivo, que era baseado nos Grupos de

Diagnsticos Homogneos (GDH). Este sistema deveria ter sido iniciado, pelo Governo, em 1990,

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como um instrumento de alocao de oramentos hospitalares, e como um mtodo de pagamento

das entidades terceiras pagadoras de cuidados de sade. No entanto, para minimizar possveis

impactos no sistema financeiro do pas, foi gradualmente integrado no sistema relativamente ao

financiamento hospitalar. At ento, a afectao de recursos s instituies hospitalares era feita com

base no oramento histrico, isto , aplicava-se um acrscimo percentual ao oramento do ano ante-

rior. Este novo tipo de financiamento, de acordo com a produo, tentava melhorar a eficincia das

prprias instituies.

Foi atravs da Portaria n. 409/90, de 31 de Maio que se aplicou, pela primeira vez, o modelo de

financiamento com base em GDH s entidades terceiras pagadoras de cuidados de sade (subsiste-

mas de sade, seguradoras, etc.). Estas passaram a ser facturadas por GDH relativamente aos cui-

dados prestados em internamento aos seus beneficirios nos hospitais do SNS. Hoje em dia, existem

489 grupos, que so constitudos, no s, por elementos clnicos, como diagnsticos, intervenes

cirrgicas e outro actos mdicos a que o doente tenha sido submetido durante o episdio de interna-

mento, mas, tambm, por caractersticas do prprio doente, como idade, sexo e, ainda, pelo destino

aps alta do hospital.

2.2.2 Lei de Bases da Sade

Em 1990, atravs da Lei 48/90, de 24 de Agosto criou-se a Lei de Bases da Sade. Esta assentava nos seguintes quatro princpios gerais:

- Considerao da proteco da sade como um direito dos indivduos e da comunidade que se

efectivava pela responsabilidade conjunta dos cidados, sociedade e Estado, em liberdade de

procura e de prestao de cuidados, nos termos da Constituio e da lei;

- Promoo e garantia de acesso de todos os cidados aos cuidados de sade nos limites dos

recursos humanos, tcnicos e financeiros disponveis, por parte do Estado;

- Permisso da associao de organizaes da sociedade civil com o Estado para a promoo e a

defesa da sade pblica;

- Noo de que os servios de sade eram prestados por servios e estabelecimentos do Estado

ou, sob fiscalizao, por outros entes pblicos, ou por entidades privadas, com ou sem fins lucrati-

vos.

Em relao Poltica de Sade definiram-se vrias directrizes das quais se destacavam:

- Considerao da promoo da sade e da preveno da doena como parte das prioridades no

planeamento das actividades do Estado;

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- Objectivo fundamental obter a igualdade dos cidados no acesso a cuidados de sade, fosse qual

fosse a sua condio econmica, independentemente do local de habitao, bem como a garantia

da equidade na distribuio de recursos e na utilizao de servios;

- Conduo da gesto dos recursos disponveis de forma a obter deles o maior proveito social til e

evitar o desperdcio e a utilizao indevida dos servios;

- Apoio ao desenvolvimento do sector privado da sade e, em particular, s iniciativas das institui-

es particulares de solidariedade social, em concorrncia com o sector pblico;

- Promoo da participao dos indivduos e da comunidade na definio da poltica de sade e

planeamento e no controlo do funcionamento dos servios.

Estas directrizes tinham carcter evolutivo, e dever-se-iam adaptar s condies da realidade nacio-

nal, s suas necessidades e aos seus recursos.

Para a efectivao do direito proteco da sade, o Estado passava actuar atravs de servios pr-

prios, celebrando acordos com entidades privadas para a prestao de cuidados e apoiando e fiscali-

zando a restante actividade privada na rea da sade. Passou ento a assumir certas responsabili-

dades:

- Definio da poltica de sade;

- Proposta da definio da poltica nacional de sade, promoo e vigia da respectiva execuo e

coordenao da sua aco com a dos ministrios que tutelavam reas conexas;

- Atravs dos servios centrais do Ministrio da Sade, e em relao ao SNS, exerccio de funes

de regulamentao, orientao, planeamento, avaliao e inspeco.

2.2.3 O Novo SNS

O novo sistema de sade passou a ser constitudo pelo SNS e por todas as entidades pblicas que

desenvolviam actividades de promoo, preveno e tratamento na rea da sade, bem como todas

as entidades privadas e por todos os profissionais livres que acordassem com a primeira a prestao

de todas ou de algumas daquelas actividades. Passou a abranger todas as instituies e servios ofi-

ciais prestadores de cuidados de sade dependentes do Ministrio da Sade e, a dispor de estatuto

prprio. O Ministrio da Sade e as administraes regionais passaram a poder contratar com entida-

des privadas sempre que fosse vantajoso, nomeadamente face considerao do binmio qualidade-

custo, desde que estivesse garantido o direito de acesso. A organizao do sistema de sade

baseou-se na diviso do territrio nacional em regies de sade, que deveriam ser dotadas de meios

de aco bastantes para satisfazer autonomamente as necessidades correntes de sade dos seus

habitantes, podendo ser estabelecidos acordos inter-regionais para a utilizao de determinados

recursos. As regies podiam ser divididas em sub-regies, em conformidade com as necessidades

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das populaes e a operacionalidade do sistema. Cada concelho constitua uma rea de sade, mas

algumas localidades podiam ser includas em diferentes concelhos quando se verificasse que tal era

indispensvel para tornar mais rpida e cmoda a prestao dos cuidados de sade. As grandes

aglomeraes urbanas podiam ter organizao de sade prpria, tomando em conta as respectivas

condies demogrficas e sanitrias. Estas administraes regionais eram responsveis pela sade

da populao da respectiva rea geogrfica, coordenavam a prestao de cuidados de sade a todos

os nveis e, adequavam os recursos disponveis s necessidades, segundo normas e directivas emiti-

das pelo Ministrio da Sade. Passariam a ser dirigidas por um conselho de administrao que tinha

como funes propor os planos de actividade e o oramento respectivo, acompanhar a sua execuo

e deles prestar contas. Deveriam regular a procura entre os estabelecimentos e servios da regio,

coordenar e acompanhar o respectivo funcionamento, sem prejudicar a autonomia de gesto destes.

Teriam, tambm, o papel de contratar com entidades privadas a prestao de cuidados de sade aos

beneficirios do SNS na respectiva regio, sem prejuzo de acordos de mbito nacional sobre a

mesma matria. A avaliao dos resultados obtidos seria tambm sua tarefa. Relativamente ao finan-

ciamento do SNS, a lei estabeleceu que este continuasse a ser feito atravs Oramento do Estado.

Em 1992, o Decreto-Lei n. 54/92, de 11 de Abril, estabeleceu o regime de taxas moderadoras para o acesso aos servios de urgncia, s consultas e aos meios complementares de diagnstico e tera-

putica em regime de ambulatrio, bem como s suas isenes. Afirmou tambm que, as receitas

provenientes do pagamento parcial do custo dos actos mdicos iriam constituir receita do SNS, con-

tribuindo para o aumento da eficincia e qualidade dos servios prestados. Sublinhou, ainda, os prin-

cpios da justia social, que impunham que pessoas com maiores rendimentos e que no fossem

doentes crnicos ou de risco pagassem parte da prestao dos cuidados de sade de que sejam

beneficirios, para que os mais carenciados nada tivessem de pagar.

2.2.4 O Novo Estatuto do SNS

Atravs do Decreto-Lei n. 11/93, de 15 de Janeiro, que deu seguimento Lei de Bases da Sade, e que veio a sofrer algumas alteraes ao longo do tempo, foi aprovado o novo estatuto do SNS. Foram

cinco as regies de sade por ele definidas:

- Norte, com sede no Porto, cuja rea de influncia envolvia os distritos de Braga, Bragana, Porto,

Viana do Castelo e Vila Real;

- Centro, com sede em Coimbra, cuja rea de influncia envolvia os distritos de Aveiro, Castelo

Branco, Coimbra, Guarda, Leira e Viseu;

- Lisboa e Vale do Tejo (LVT), com sede em Lisboa, cuja rea de influncia envolvia os distritos de

Lisboa, Santarm e Setbal;

- Alentejo, com sede em vora, cuja rea de influncia envolvia os distritos de vora, Beja e Porta-

legre;

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- Algarve, com sede em Faro, cuja rea de influncia envolvia o distrito de Faro;

Cada regio passou a possuir uma administrao regional de sade (ARS), com personalidade jurdi-

ca, autonomia administrativa e financeira e patrimnio prprio. As suas funes englobavam o pla-

neamento, a distribuio de recursos, a orientao e a coordenao de actividades, a gesto de

recursos humanos, o apoio tcnico e administrativo e, ainda, a avaliao do funcionamento das insti-

tuies e servios prestadores de cuidados de sade. Estavam definidas as novas autoridades da

sade. Em relao ao financiamento, decretou que a responsabilidade dos encargos resultantes da

prestao dos cuidados de sade prestados no mbito do SNS seria, alm do Estado, dos utentes

no beneficirios do SNS, dos beneficirios na parte que lhes respeitasse, dos subsistemas de sade

e de todas as entidades e instituies que a tal estivessem obrigadas.

O Decreto-Lei n. 335/93, de 29 de Setembro, aprovou o Regulamento das Administraes Regio-nais de Sade.

Em 1999, com o Decreto-Lei n. 286/99, de 27 de Julho, foram estruturados os servios de sade pblica, no mbito dos quais se integrava o exerccio dos poderes de autoridade de sade, enquanto

poder-dever de interveno do Estado na defesa da sade pblica.

Atravs do Decreto-Lei n. 374/99, de 18 de Setembro, criaram-se os centros de responsabilidade integrados nos hospitais do SNS. Estes centros constituam estruturas orgnicas de gesto interm-

dia, que agrupavam servios e/ou unidades funcionais homogneas e ou afins. A desconcentrao da

tomada de deciso, do planeamento e do controlo dos recursos visava introduzir a componente

empresarial na gesto destas unidades, com o objectivo de aumentar a eficincia e melhorar a aces-

sibilidade, atravs de um maior envolvimento e responsabilizao dos profissionais na gesto dos

recursos sua disposio.

Com o Despacho Normativo n. 61/99, vincou-se a distino entre prestao e financiamento dos cuidados de sade e apareceram as agncias de contratualizao dos servios de sade. Estas

tinham como misso explicitar as necessidades de sade e defender os interesses dos cidados e da

sociedade.

Neste ano, foi, ainda, estabelecido o regime dos Sistemas Locais da Sade, atravs de Decreto-Lei n. 156/99. Baseavam-se num conjunto de recursos articulados na base da complementaridade e, organizados segundo critrios geogrfico-populacionais, que visavam facilitar a participao social.

Eram constitudos pelos centros de sade, hospitais e outros servios e instituies, pblicos e priva-

dos, com ou sem fins lucrativos, com interveno directa ou indirecta, no domnio da sade, numa

certa rea geogrfica ou numa regio de sade.

Tambm em 1999, atravs do Decreto-Lei n. 157/99, de 10 de Maio, estabeleceu-se um novo regime

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de criao, organizao e funcionamento dos centros de sade. Estes ficariam conhecidos como

centros de sade terceira gerao. A regulamentao destas instituies era, at data, desenvol-

vida segundo bases algo desactualizadas devido evoluo da prestao dos cuidados da sade,

que se caracterizou por uma crescente complexidade tcnica, bem como, s mais recentes exign-

cias das instituies e servios de sade que, numa perspectiva multidisciplinar e de forma efectiva e

eficiente, passaram a ser centrados no cidado e orientados para a obteno de ganhos em sade.

Como tal, e reconhecendo que os centros de sade eram as primeiras entidades responsveis pela

promoo e melhoria dos nveis de sade da populao de determinada rea geogrfica, o Governo

reformulou o respectivo quadro legal, e dotou-os de personalidade jurdica criando um nvel de gesto

local, com base numa matriz organizacional, simultaneamente flexvel e funcional, no respeito de uma

hierarquia tcnica efectiva. Estas medidas permitiram aos centros de sade alcanar um nvel de

autonomia equivalente ao detido pelos hospitais.

2.2.5 Sector Empresarial do Estado

Em 2002, com o Decreto-Lei n. 185/2002, de 20 de Agosto, que foi depois alterado pelo Decreto-Lei n. 86/2003, de 26 de Abril, e novamente pelo Decreto-Lei n. 141/2006, de 27 de Julho, foi defi-nido o regime jurdico das parcerias em sade com gesto e financiamento privados. A partir deste

momento, o Governo passou a dar prioridade ao aprofundamento das experincias inovadoras de

gesto de natureza empresarial e de mobilizao do investimento no pblico no sistema de sade,

fazendo participar crescentemente os sectores privado e social nos diferentes modelos e formas con-

tratuais. Esta nova mentalidade visava a obteno de uma progressiva racionalizao das funes de

financiamento e contratao e da funo prestao de cuidados de sade. Assumindo particular des-

taque para a Reforma da Sade, o estabelecimento de parcerias pblico-privadas, atravs da con-

cesso da gesto de unidades prestadoras de cuidados a entidades privadas ou de natureza social

ou atravs do investimento conjunto entre estas entidades e o Estado, segundo princpios de eficin-

cia, responsabilizao, contratualizao e de demonstrao de benefcios para o servio pblico de

sade, tinham como objectivo principal melhorar os servios e minorar custos, com partilha de riscos

e benefcios entre as entidades pblicas que tinham a responsabilidade pelos servios pblicos e

outras entidades que se lhes associassem com carcter duradouro. Devido importncia desta rea,

e para que as parcerias fossem feitas articuladamente e com uma perspectiva sistemtica, foi publi-

cado este diploma enquadrador para o estabelecimento das parcerias em sade em regime de ges-

to e financiamento privados. Para tal, recorreu-se ao contrato de gesto previsto na Lei de Bases da

Sade, que serviu de modelo para todos os meios necessrios para as estabelecer. Este contrato

constitua um elemento de natureza concessria que tinha por referencial um estabelecimento de

sade prestador, podendo atravs dele, o Estado associar privados na prossecuo do servio pbli-

co de sade com transferncia e partilha de riscos e recurso a financiamento de outras entidades. O

contrato de gesto revestia a natureza de verdadeiro contrato de concesso de servio pblico embo-

ra, no mbito da sade, o Estado mantivesse um maior grau de responsabilidade, devido ao facto de

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ser necessrio que todos os cidados, sem excepo, tivessem acesso a cuidados de sade atravs

de um servio nacional que observasse as caractersticas de generalidade e universalidade, ainda

que com o concurso de outras entidades na sua gesto. Deste modo, o regime jurdico das parcerias

tinha uma amplitude que permitia acolher opes que envolvessem a simples participao de outras

entidades no mbito dos estabelecimentos de sade com excluso de responsabilidade pelas presta-

es de sade e, portanto, sem transferncia de risco quanto a estas. Foram ento definidos alguns

princpios gerais, e relativamente ao financiamento definiu-se o seguinte:

- A entidade gestora seria responsvel pela obteno do financiamento necessrio ao desenvolvi-

mento de todas as actividades que integravam o objecto do contrato, de forma a cumprir cabal e

pontualmente todas as obrigaes por si assumidas;

- Com vista obteno dos fundos necessrios ao desenvolvimento das actividades objecto de con-

trato de gesto, a entidade gestora contrairia os emprstimos, prestaria as garantias e celebraria

com os bancos financiadores os demais actos e contratos que constituam os contratos de finan-

ciamento;

- No seriam oponveis entidade pblica contratante quaisquer excepes ou meios de defesa

que resultassem das relaes contratuais estabelecidas pela entidade gestora os termos do ponto

anterior.

A Lei de Bases da Sade, criada em 1990, sofreu a primeira alterao atravs da Lei n. 27/2002, de 8 de Novembro, que aprovou o novo regime jurdico da gesto hospitalar. Das alteraes feitas des-

taca-se uma alterao em relao ao financiamento, que acrescentou uma clusula ao financiamento

pelo Oramento de Estado, que passaria a ser feito atravs do pagamento dos actos e actividades

efectivamente realizados segundo uma tabela de preos que consagrava uma classificao dos

mesmos actos, tcnicas e servios de sade. Outra alterao relevante est ligada gesto dos hos-

pitais e centros de sade, sendo que agora a lei passava a prever a criao de unidades de sade

com a natureza de sociedades annimas (S.A.) de capitais pblicos. Em relao natureza jurdica,

este documento contemplou que os hospitais integrados na rede de prestao de cuidados de sade

pudessem revestir as seguintes figuras jurdicas:

- Estabelecimentos pblicos dotados de personalidade jurdica, autonomia administrativa, e financei-

ra, com ou sem autonomia patrimonial;

- Estabelecimentos pblicos, dotados de personalidade jurdica, autonomia administrativa, financeira

e patrimonial e natureza empresarial;

- S.A. de capitais exclusivamente pblicos;

- Estabelecimentos privados, com ou sem fins lucrativos.

A nova gesto dos hospitais, que continuariam a pertencer ao sector pblico administrativo (SPA),

baseava-se nalguns princpios interessantes em termos de procura de eficincia:

18

- Garantia de utilizao eficiente da capacidade instalada, de modo a alcanar uma taxa ptima da

utilizao dos recursos disponveis;

- Elaborao de planos anuais e plurianuais e celebrao de contratos-programa com a ARS res-

pectiva, onde se definem objectivos a atingir e os indicadores de actividade que permitam aferir o

desempenho das respectivas unidades e equipas de gesto;

- Avaliao dos titulares dos rgos de administrao e outros profissionais, de acordo com o mrito

do seu desempenho, sendo este aferido pela eficincia demonstrada na gesto de recursos e pela

qualidade dos cuidados prestados aos utentes;

- Promoo de um sistema de incentivos com o objectivo de apoiar e estimular o desempenho dos

profissionais envolvidos, com base nos ganhos de eficincia conseguidos.

2.2.6 Sociedades Annimas

Em relao s S.A. de capitais exclusivamente pblicos definiu-se que:

- Estas se deveriam reger pelo definido no diploma, bem como pelo regime jurdico do sector

empresarial do estado (SEE), pela lei reguladora das S.A., bem como pelas normas especiais cuja

aplicao decorresse do seu objecto social e do seu regulamento;

- A titularidade do capital social pertencia apenas ao Estado e a empresas de capitais exclusiva-

mente pblicos, nos termos a definir nos respectivos diplomas de criao;

- Os direitos do Estado como accionista, bem como os poderes de tutela econmica, seriam asse-

gurados conjuntamente pelos Ministrios das Finanas e da Sade, de acordo com o regime jur-

dico aplicvel e as orientaes estratgicas definidas;

- Competia ao Ministro da Sade verificar o cumprimento, pelos hospitais das orientaes relativas

execuo da poltica nacional de sade, podendo determinar especiais deveres de informao;

Atravs deste processo de empresarializao, onde os hospitais passaram do SPA para o SEE,

transformaram-se 36 hospitais em 31 S.A. de capitais exclusivamente pblicos.

2.2.7 O Aparecimento das Parcerias Pblico-Privadas

Foi a partir do Decreto-Lei n.86/2003, de 26 de Abril que o Governo, atravs do Ministrio das Finanas, assumiu que, devido s transformaes dos sistemas sociais que se vinham a dar ao longo

dos tempos, o Estado passava a assumir novas funes, inclusive produtivas, de satisfao das

necessidades sociais e pblicas. Estas transformaes aumentaram a despesa pblica, e provocaram

aumentos incomportveis de endividamento pblico, sem o equivalente aumento da qualidade dos

servios pblicos prestados aos cidados. Como resposta alterou-se o entendimento quanto ao papel

19

do Estado na economia e, mais genericamente, quanto forma de satisfao das necessidades

colectivas. Concluiu-se que era possvel tirar proveito da tradicionalmente melhor capacidade de ges-

to do sector privado, melhorando a qualidade do servio prestado e gerando poupanas consider-

veis na utilizao de recursos pblicos. O estabelecimento de relacionamentos com privados, em

regime de parceria pblico-privada, iria transferir para os segundos, os riscos tecnolgicos e opera-

cionais, com os quais se encontravam mais familiarizados.

2.2.8 Criao da Entidade Reguladora

Embora j estivesse prevista a interveno de uma entidade reguladora sectorial para o sistema de

sade no que respeitava a situaes de participao ou cooperao de entidades privadas ou sociais

no mbito do servio pblico de sade, o Decreto-Lei n. 309/2003, de 10 de Dezembro criou a enti-dade reguladora actual (ERS). A ERS foi criada devido profunda reforma actual que, trouxe um

acrscimo de operadores sociais e privados nas redes nacionais de cuidados primrios, hospitalares

e continuados e onde as prprias unidades hospitalares passaram a dispor de uma grande autonomia

de gesto, de tipo empresarial, num quadro de mercado administrativo gerador e potenciador de

novas dinmicas que no podiam ser reguladas da forma tradicional. Registou-se, ainda, uma grande

diversificao de plataformas institucionais, de onde sobressaa a existncia de mais de trinta hospi-

tais transformados em empresas pblicas na modalidade de S.A. de capitais exclusivamente pblicos.

A potenciar esta diversificao contava-se que aparecessem novos hospitais geridos em parceria

pblico-privada e, tambm, em regime de gesto integralmente privada. Os prprios centros de sa-

de, que foram objecto de reforma, tinham a possibilidade de abertura da sua gesto a grupos de pro-

fissionais ou entidades privadas e de solidariedade social. Estas transformaes tiveram importantes

consequncias em matria de regulao, que implicaram uma remodelao desta. Por um lado, devi-

do s reformas que ocorreram, parte das entidades prestadoras de cuidados de sade deixaram de

estar sujeitas ao comando administrativo do Estado, como sucedia at ento. Pelo outro, uma vez

que a maioria dos estabelecimentos iria estar sujeita a uma lgica empresarial, e a depender portanto

da quantidade e qualidade dos servios que conseguissem produzir e prestar, gerar-se-iam, poten-

cialmente, factores de competio indesejveis, que s poderiam ser prevenidos e corrigidos pela

interveno de uma autoridade externa. Nestes termos imps-se uma reforma assente nos seguintes

princpios:

- Separao da funo do Estado como regulador e supervisor, em relao s suas funes de ope-

rador e financiador;

- Atribuio de uma forte independncia ao organismo regulador, de modo a separar efectivamente

as referidas funes e garantir a independncia da regulao, quer em relao ao Estado opera-

dor quer em relao aos operadores em geral;

Em traos gerais, os objectivos da nova regulao podiam ser descritos como:

- Assegurar o direito de acesso universal e igual a todas as pessoas ao servio pblico de sade;

- Garantir adequados padres de qualidade dos servios de sade;

- Assegurar os direitos e interesses legtimos dos utentes.

2.2.9 Transformao em EPE e Criao dos Centros Hospitalares

Atravs de Decreto-Lei n. 93/2005, de 7 de Junho, deu-se seguimento ao aprovado pela Lei n. 27/2002, de 8 de Novembro, que procedeu transformao de 36 estabelecimentos hospitalares do SPA em 31 instituies do SEE, (processo que havia sido iniciado em 1998 com a criao do Hospital

de So Sebastio, em Santa Maria da Feira), e determinou-se a transformao das 31 unidades

(S.A.) em entidades pblicas empresariais (EPE). Estas entidades ficaram sujeitas ao regime estabe-

lecido no captulo III do Decreto-Lei n. 558/99, de 17 de Dezembro, que redefiniu o conceito de empresa pblica com objectivo de fazer convergir o regime jurdico das entidades pblicas empresa-

riais com o paradigma jurdico-privado das S.A., mantendo-se os deveres de reporte e informao

que se encontravam previstos para os hospitais S.A.. Estas entidades ficaram sujeitas a um regime

mais estrito ao nvel das orientaes estratgicas, a exercer pelo Ministrio das Finanas e da Sade,

necessrio para que aquele conjunto de empresas funcionasse, quer a nvel operacional quer a nvel

da racionalidade econmica das decises de investimento. As entidades a transformar eram as indi-

cadas no quadro seguinte.

Hospital Infante D.Pedro, S.A. Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil Centro Regional de Oncologia de Lisboa, S.A.

Centro Hospitalar de Vila Real/Peso da Rgua, S.A. Hospital Pulido Valente, S.A.

Hospital de So Gonalo, S.A. Hospital de Santa Cruz, S.A.

Centro Hospitalar do Baixo Alentejo, S.A. Hospital de Santa Marta, S.A.

Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil Centro Regional de Oncologia de Coimbra, S.A. Hospital de Santa Maria Maior, S.A.

Hospital Distrital de Bragana, S.A. Hospital So Joo de Deus, S.A.

Hospital Egas Moniz, S.A. Centro Hospitalar do Alto Minho, S.A.

Hospital So Francisco Xavier, S.A. Hospital de So Sebastio, S.A.

Hospital Geral de Santo Antnio, S.A. Hospital de Santo Andr, S.A.

Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil Centro Regional de Oncologia do Porto, S.A. Hospital Garcia da Orta, S.A.

Unidade Local de Sade de Matosinhos, S.A. Hospital de Nossa Senhora do Rosrio, S.A.

Hospital Padre Amrico Vale do Sousa, S.A. Hospital de So Bernardo, S.A.

Hospital de Nossa Senhora da Oliveira, S.A. Centro Hospitalar do Mdio Tejo, S.A.

Hospital Distrital da Figueira de Foz, S.A. Hospital Distrital de Santarm, S.A.

Hospital de So Teotnio, S.A. Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, S.A.

Centro Hospitalar da Cova da Beira, S.A.

Entidades Hospitalares

Quadro 1 Entidades Transformadas

20

A figura 3 indica a localizao das instituies avaliadas para o ano 2008.

H. Central de Faro

C.H. Barlavento Algarvio

ULS do Baixo Alentejo

H. Esprito Santo vora

C.H. de Setbal

ULS do Norte AlentejoC.H. do Mdio Tejo

H. Distrital de Santarm

H. Santo Andr

C.H. do Nordeste

C.H. Trs-os-Montes Alto Douro

C.H. Cova da Beira

H. So Teotnio

H. Distrital Figueira da Foz

H. Infante Dom Pedro

ULS Alto Minho

H. Nossa Sra Rosrio

H. Univ. de Coimbra

C.H. CoimbraIPO Coimbra

C.H. do PortoH. So JooIPO Porto

C.H. Mdio AveC.H Alto Ave

C.H. Lisboa Central

C.H. Lisboa Ocidental

IPO Lisboa

H. Curry Cabral

ULS Matosinhos

C.H. Lisboa Norte

C.H. P. Varzim Vila Conde

C.H. Vila Nova Gaia Espinho

C.H. Tmega e Sousa

Hospital Amato Lusitano

ULS da Guarda

H. So Pedro Gonalves Telmo

H. Reynaldo Santos

H. S. Sebastio

H. Garcia da Orta

Figura 3 - Distribuio Regional 2008

Atravs de Decreto-Lei n. 233/2005, de 29 de Dezembro, transformaram-se de facto as entidades anteriores em entidades pblicas empresariais, e conferiu-se a natureza EPE ao Hospital de Santa

Maria e ao Hospital de So Joo, at ento integrados no SPA. Na mesma filosofia, criaram-se tam-

bm o Centro Hospitalar (CH) de Lisboa Ocidental, EPE, integrando o Hospital de Egas Moniz, S.A., o

Hospital de So Francisco Xavier, S.A., e o Hospital de Santa Cruz, S.A.; o CH de Setbal, EPE, inte-

grando o Hospital de So Bernardo, S.A., e o Hospital Ortopdico de Santiago do Outo, S.A.; e o CH

do Nordeste, EPE, integrando o Hospital Distrital de Bragana, S.A., o Hospital Distrital de Macedo de

Cavaleiros e o Hospital Distrital de Mirandela. Aprovaram-se os respectivos estatutos. A fim de evitar

a proliferao de estatutos de unidades de sade essencialmente idnticos, optou-se por aprovar um 21

22

regime jurdico e uns estatutos suficientemente flexveis para abarcar as vrias unidades de sade

com a natureza de entidades pblicas empresariais, fossem hospitais, fossem centros hospitalares,

gerais ou especializados, deixando para os respectivos regulamentos internos os aspectos organiza-

cionais e no estatutrios, designadamente a criao de rgos de direco adequados sua especi-

ficidade, dimenso e complexidade.

Com o Decreto-Lei n. 101/2006, de 6 de Junho criou-se a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados. Esta necessidade apareceu devido ao facto de a mortalidade e da natalidade terem dimi-

nudo, o que implicou um progressivo envelhecimento da populao. Este aumento da esperana

mdia de vida fez com que se verificassem carncias ao nvel dos cuidados de longa durao e palia-

tivo, decorrentes do aumento da prevalncia de pessoas com doenas crnicas incapacitantes.

Atravs do Decreto-Lei n. 50-A/ 2007, de 28 de Fevereiro procedeu-se transformao de mais sete hospitais em entidades pblicas empresariais, modelo considerado mais adequado gesto das

unidades de cuidados de sade diferenciados. As novas entidades eram as seguintes:

- Hospital do Esprito Santo de vora, EPE;

- CH de Lisboa Central, EPE, por fuso do CH de Lisboa (Zona Central) com o Hospital de D. Este-

fnia e o Hospital de Santa Marta, EPE;

- CH de Coimbra, EPE;

- CH de Trs-os-Montes e Alto Douro, EPE, por fuso do CH de Vila Real/ Peso da rgua, EPE,

com o Hospital Distrital de Chaves e o Hospital Distrital de Lamego;

- CH do Mdio Ave, EPE, por fuso do Hospital Conde de So Bento-Santo Tirso com o Hospital

So Joo de Deus, EPE;

- CH do Alto Ave, EPE, por fuso do Hospital da Senhora de Oliveira, Guimares, EPE, com o Hos-

pital de So Jos Fafe;

- CH de Vila Nova de Gaia/ Espinho, EPE, por fuso do CH de Vila Nova de Gaia e do Hospital

Nossa Senhora da Ajuda-Espinho.

Atravs do Decreto-Lei n. 50-B/2007, de 28 de Fevereiro, criou-se a Unidade Local de Sade (ULS) do Norte Alentejano, agregando numa nica Entidade Pblica Empresarial (EPE) os hospitais e cen-

tros de sade existentes no distrito de Portalegre, com vista optimizao dos recursos e consequen-

te melhoria da prestao dos diferentes tipos de cuidados, incluindo os cuidados de sade continua-

dos, populao daquele distrito.

Com o Decreto-Lei n. 23/2008, de 8 de Fevereiro criou-se o CH Lisboa Norte EPE por fuso do Hospital Santa Maria EPE com o Hospital Pulido Valente EPE

23

O Decreto-Lei n. 180/2008 de 26 de Agosto atribui o estatuto EPE a mais trs instituies, a saber, o Hospital de Faro EPE, os Hospitais da Universidade de Coimbra EPE e o CH Pvoa do Varzim /

Vila do Conde EPE

Aps a publicao do Decreto-Lei n. 183/2008, de 4 de Setembro, criou-se a ULS do Baixo Alentejo EPE, composta pelo CH Baixo Alentejo EPE e pelos centros de sade do distrito de Beja (com

excepo de Odemira); a ULS da Guarda, por integrao dos Hospitais de Sousa Martins (Guarda),

Nossa Senhora da Assuno (Seia), e dos centros de sade da Guarda (com excepo de Vila Nova

de Foz Ca e Aguiar da Beira) e ainda, a ULS do Alto Minho EPE composta pelo CH do Alto Minho

EPE e pelos centros de Sade do distrito de Viana do Castelo.

Atravs da Portaria 83/2009, de 22 de Janeiro cria-se o CH do Oeste Norte, pessoa colectiva de direito pblico, dotado de autonomia administrativa e financeira e patrimnio prprio, que integrou o

CH das Caldas da Rainha, o Hospital de Alcobaa Bernardino Lopes de Oliveira e o Hospital de So

Pedro Gonalves Telmo, Peniche.

Com o Decreto-Lei n. 27/2009, de 27 de Janeiro criou-se o Hospital Magalhes Lemos EPE e o CH de Entre o Douro e Vouga, que integrou o Hospital de So Sebastio EPE, o Hospital Distrital de So

Joo da Madeira e o Hospital de So Miguel Oliveira de Azemis.

O Decreto-Lei n. 280/2009, de 6 de Outubro criou o CH Barreiro Montijo EPE, atravs da juno do Hospital de Nossa Senhora do Rosrio EPE com o Hospital do Montijo. Finalmente, o Decreto-Lei n. 303/2009, de 22 de Outubro criou o Hospital do Litoral Alentejano EPE.

24

3. REVISO BIBLIOGRFICA

3.1 DEA no Mundo

O primeiro estudo, que aplicou o DEA no sector da sade, foi realizado por Thomas Nunamaker em

1983. Este trabalho avaliou a ET dos servios de enfermaria de alguns hospitais do Wiscosin [Esta-

dos Unidos da Amrica (EUA)]. A amostra usada referia-se a 16 unidades hospitalares e era relativa a

um perodo de dois anos (1978-1979). O seu modelo considerou uma orientao input assim como

uma tecnologia de rendimentos constantes escala (RCE). Recorreu, ainda, a um input, custos totais

de internamento e trs outputs, dias totais de internamento de crianas e idosos, dias totais de inter-

namento na maternidade e outros dias totais de internamento.

Desde ento, vrios estudos para medir eficincias foram realizados nos EUA e noutros pases do

mundo. Nos dias de hoje temos mais de cem publicaes feitas dentro da rea da sade.

Banker et al. (1986) avaliaram a ET da produo hospitalar num estudo em que compararam resulta-

dos obtidos pelo DEA com aqueles obtidos, atravs de uma funo de custos determinada atravs de

uma especificao Translog. O primeiro apontou para rendimentos crescentes escala (RVEC) e

rendimentos decrescentes escala (RVED), conforme o segmento de produo considerado,

enquanto o segundo sugeriu que os hospitais operavam sob RCE. Os dois convergiram relativamente

aos dias de internamento de crianas, ao concluir que estes consumiam mais recursos que os dias de

internamento de adultos e idosos. Em relao ET, o DEA indicou que o uso da capacidade dispon-

vel estava relacionado com o seu aumento, enquanto o modelo Translog constatou outra realidade.

Dois anos passados, Borden (1988) avaliou o impacto de um novo sistema de reembolso, diagnosis

related group (DRG) na ET dos hospitais de New Jersey (EUA). Os resultados foram depois compa-

rados com outras medidas de eficincia mais comuns (anlise de indicadores e anlise de regresso).

Concluiu que o novo sistema de financiamento no teve influncia na eficincia dos hospitais, man-

tendo-se as diferenas, antes e depois da introduo daquele.

Bannick e Ozcan (1994) avaliaram as diferenas na ET dos hospitais do departamento de defesa

americano, separando-os em trs grupos distintos, a saber, Exrcito, Marinha e Fora Area. Esta

amostra, composta por 124 hospitais, relativa ao perodo de 1988-1990, usou como outputs os dias

de internamento e visitas de ambulatrio e recorreu a seis inputs para representar trs tipos de recur-

sos, capital, trabalho e fornecedores. Para o primeiro usou o nmero de camas e o ndice case-mix,

para o trabalho recorreu a prestadores de servios de sade (mdicos, psiclogos, profissionais de

enfermagem e assistentes de mdicos), ajudantes de enfermeiros e outros ajudantes. O terceiro gru-

25

po foi representado pelas despesas totais. Identificaram factores subjacentes associados aos hospi-

tais eficientes e, tambm, avaliaram as instituies ineficientes com maiores taxas de rendimento.

Numa outra anlise de indicadores de desempenho, usaram como variveis a demora mdia, o

nmero de altas por cama, a taxa de ocupao, o nmero de visitas de ambulatrio e a gravidade.

No se verificaram grandes diferenas de eficincia entre os trs grupos. Comparados com os hospi-

tais civis, os da Defesa eram, em mdia, mais eficientes. Constataram, ainda, que a ineficincia esta-

va relacionada com uma escassez de outputs e/ ou um uso excessivo de inputs na produo de ser-

vios e que uma reduo dos inputs simultaneamente com um aumento de outputs numa quantidade

indicada pelas folgas, virtualmente, levaria o hospital a atingir a fronteira eficiente. Concluram que a

identificao destas instituies especficas, com um grande potencial de aumentar a eficincia era

til, pois permitia aos gestores e polticos decidirem em que hospitais actuar primeiro, segmentando

estratgias de interveno diferentes conforme a relao custo - benefcio.

No mesmo ano, Chirikos e Sear (1994), estudaram a influncia de um ambiente competitivo na efi-

cincia produtiva de alguns hospitais de doenas crnicas. Como amostra usaram 189 hospitais da

Florida (EUA) e elementos referentes ao ano de 1989 para determinar a ET atravs do DEA. De

seguida, criaram um modelo de regresso que iria estimar o impacto das dinmicas competitivas dos

mercados hospitalares locais, ao longo do perodo de 1982-1989, nos resultados anteriormente obti-

dos, controlando vrias restries internas e externas de decises de gesto. A anlise emprica mos-

trou que os resultados estavam sistematicamente ligados natureza e vigor da competio entre os

hospitais, sendo os lderes de preo em mercados mais competitivos os mais eficientes.

Um ano depois, Burgess e Wilson (1995) estudaram a influncia da propriedade (pblica ou privada)

na ET. Comearam por aplicar o DEA para determinar a ET e, numa segunda fase, mediram ndices

de Malquimist que estimavam a variao da produtividade, sendo estes, depois, decompostos em

variaes de eficincia e tecnologia. Usaram dados anuais de um