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INSTRUMENTO PARA CONTROLE E PREVENO DE INFECO

DE STIO CIRURGICO EM NEUROCIRURGIA

Autora: Elsie Storch Borges

Orientadora: Prof a

Dra Simone Cruz Machado Ferreira

Linha de Pesquisa: O contexto do cuidar em sade

Niteri, fevereiro de 2016

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INSTRUMENTO PARA CONTROLE E PREVENO DE

INFECO DE STIO CIRURGICO EM

NEUROCIRURGIA

Autora: Elsie Storch Borges

Orientadora: Prof a

Dra

Simone Cruz Machado Ferreira

Dissertao do Mestrado Profissional Enfermagem Assistencial da

Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da

Universidade Federal Fluminense/UFF

como parte dos requisitos para obteno do ttulo de Mestre.

Niteri, fevereiro de 2016

3

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

ESCOLA DE ENFERMAGEM AURORA DE AFONSO COSTA

MESTRADO PROFISSIONAL EM ENFERMAGEM ASSISTENCIAL

INSTRUMENTO PARA CONTROLE E PREVENO E DE

INFECO DE STIO CIRURGICO EM NEUROCIRURGIA

Linha de Pesquisa: O contexto do cuidar em sade

Autora: Elsie Storch Borges

Orientadora: Prof a

Dra

Simone Cruz Machado Ferreira

Banca Examinadora

Presidente: Prof. Dr Simone Cruz Machado Ferreira - EEAAC/UFF

____________________________________________________

1 Examinadora: Snia Regina de Souza - EEAP/UNIRIO

____________________________________________________

2 Examinadora: Prof. Dr Ana Karine Ramos Brum - EEAAC/UF

____________________________________________________

Suplentes

Prof. Dr Graciele Oroski Paes - EEAN/UFRJ

____________________________________________________

Prof. Dr Gisella de Carvalho Queluci - EEAAC/UFF

____________________________________________________

4

Ficha catalogrfica

B 732 Borges, Elsie Storch.

Instrumento para controle e preveno de infeco de stio

cirrgico em neurocirurgia. / Elsie Storch Borges. Niteri:

[s.n.], 2016.

92 f.

Dissertao (Mestrado Profissional em Enfermagem

Assistencial) Universidade Federal Fluminense, 2016.

Orientador: Prof. Simone Cruz Machado Ferreira.

1. Controle de Infeces. 2. Infeco da Ferida Operatria.

3. Vigilncia. 4. Neurocirurgia I. Ttulo

CDD 616.9

5

Dedicatria

Ao meu esposo Guilherme e ao meu filhinho Pedro, por serem a minha fora

e estmulo de tudo o que me move;

Aos meus pais Dcio e Melita, por serem responsveis por formar o melhor

que h em mim.

6

Agradecimentos

Primeiramente a Deus, por dar-me sade, inteligncia e perseverana e por responder

minhas preces quando mais precisei;

Aos meus queridos pais, que sempre me apoiaram e incentivaram a encontrar o meu

melhor;

minha orientadora querida, que sempre disse a coisa certa na hora certa, e por ter

depositado confiana em mim, mesmo quando eu mesma no a tinha!

banca de qualificao, me impulsionar a buscar outros caminhos para um melhor

resultado;

Aos meus colegas de trabalho da CCIH do INCA: Dr. Velasco, Dra Ianick, Dra Marianne,

Dr. Carlos, s queridas enfermeiras Vnia e Ana Paula e tambm ao Tito. Obrigada pela

pacincia com minhas ausncias e por me ensinarem todos os dias. Este ttulo e tudo o que

aprendi sero usados para o nosso servio;

Aos colegas de trabalho da CCIH do Hospital Federal da Lagoa: Dra Rosana, Dra Ana

Lcia, Dr. Vitor e minhas queridas amigas Bianca e Ins. Obrigada pela amizade e por me

apoiarem sempre. Este ttulo e todo o conhecimento adquirido sero tambm para o nosso

servio.

Em especial enfermeira e amiga Bianca, sempre me dando tantas ideais geniais!

Obrigada tambm por ter me ajudado na coleta de dados, voc foi fundamental! Obrigada!!

s minhas amigas do MPEA Rita, Carla e Paula, vocs foram a melhor surpresa do

mestrado! Sem vocs essa trajetria teria sido muito mais rdua;

E por ltimo e no menos importante ao meu querido esposo e filhinho! Obrigada pela

pacincia e pela compreenso com minha ausncia. Vocs so o motivo de tudo o que me

move! Amo vocs!

7

Abstract

Methodological study with quantitative approach, with the aim of drawing up a reasoned

check instrument in the assessment of actions for evaluation and follow-up of patients

undergoing neurosurgery, with views to the control of surgical site infections (ISC),

understand that your filling is performed by professional surveillance action of hospital

infection control Committee (CCIH). For both, this instrument has been built and validated

as five methodological steps: 1-bibliographic survey; 2-construction of the first version of

the instrument based on literature; 3-data collection with content validation by judges-

experts; 4-analysis and discussion of the validation performed by the judges-experts; 5-

production of the final version of the instrument. In the first phase was carried out

bibliographical through integrative review, with search in the databases LILACS,

CINAHAL, PUBMED, LILACS and portal CAPES. 23 articles were selected. This search

three categories emerged which gave rise to the first version of the instrument that was

subdivided into checking: pre-operative actions, intra operative and post operative, with 24

items to be checked for appropriateness. For the validation step, judges were selected

experts with expertise in pre, intra or post-operative neurosurgery between nurses and

doctors, each professional assessing the issues pertinent to your practice. For obtaining the

consensus of experts, it was used a questionnaire with Likert type scale of four points,

numbered from 1 to 4, where 1 corresponds to the lowest agreement, and 4, the larger

agreement. Analysis was used to calculate content Validity index (CVI), where he was

found 0.96. The instrument demonstrated content validity in the opinion of experts. It is

concluded that this instrument may facilitate work processes of the CCIH professionals,

enabling the monitoring of potential risks to the patient submitted to Neurosurgery.

Keywords: Neurosurgery, Surgical Wound Infection, Infection Control.

8

Resumo

Estudo metodolgico com abordagem quantitativa, com o objetivo de elaborar instrumento

de checagem fundamentado no levantamento das aes para avaliao e acompanhamento

dos pacientes submetidos neurocirurgia, com vistas ao controle das Infeces do Stio

Cirrgico (ISC), entendendo que o seu preenchimento se constitui em ao de vigilncia

realizada pelos profissionais da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH). Para

tanto, este instrumento foi construdo e validado de conforme cinco etapas metodolgicas:

1- Levantamento bibliogrfico; 2- Construo da primeira verso do instrumento com base

na literatura; 3- Coleta de dados com a validao de contedo por juzes-especialistas;4-

Anlise e discusso da validao realizada pelos juzes-especialistas ;5- Produo da

verso final do instrumento. Na primeira etapa foi realizado levantamento bibliogrfico por

meio de reviso integrativa, com busca nas bases de dados LILACS, CINAHAL,

PUBMED, LILACS e portal CAPES. Foram selecionados 23 artigos. Desta busca

emergiram trs categorias as quais deram origem primeira verso do instrumento de

checagem que foi subdividido em: aes pr operatria, intra operatria e ps operatria,

com 24 itens a serem checados quanto sua adequao. Para a etapa de validao, foram

selecionados juzes especialistas com atuao no pr, intra ou ps operatrio de

neurocirurgia entre enfermeiros e mdicos, cada profissional avaliando as questes

pertinentes sua prtica. Para obteno do consenso dos especialistas, foi utilizado um

questionrio com Escala do tipo Likert de quatro pontos, numeradas de 1 a 4, onde 1

corresponde menor concordncia, e 4, maior concordncia. Utilizou-se a anlise com o

clculo de ndice de Validade de Contedo (IVC), onde foi encontrado 0,96. O

instrumento demonstrou validade de contedo na opinio de especialistas. Conclui-se que

este instrumento poder facilitar os processos de trabalho dos profissionais da CCIH,

possibilitando a vigilncia de potenciais riscos ao paciente submetido neurocirurgia.

Descritores: Neurocirurgia, Infeco da Ferida Operatria, Controle de Infeco.

9

Sumrio

LISTA DE TABELAS ........................................................................................................ 11 LISTA DE FIGURAS ......................................................................................................... 12 LISTA DE SIGLAS ............................................................................................................ 13

1.INTRODUO ................................................................................................................ 14 1.1 Justificativa ................................................................................................................ 16 1.2 Objetivos .................................................................................................................... 19

1.2.1 Objetivo Geral .................................................................................................... 19 1.2.2 Objetivos Especficos ......................................................................................... 19

2. BASES CONCEITUAIS ................................................................................................. 19 2.1 O Contexto de Segurana do Paciente e a Infeco de Sitio Cirrgico como Evento

Adverso ............................................................................................................................ 19

2.3 Infeco de stio cirrgico ......................................................................................... 26 2.3.1 Etiologia ............................................................................................................. 27 2.3.2 Definies ........................................................................................................... 28 2.3.3 Fatores de risco ................................................................................................... 29

2.4 Vigilncia das infeces do stio cirrgico ................................................................ 30 2.4.1 Vigilncia de processos ...................................................................................... 30

2.4.2 Clculo de taxa de ISC ....................................................................................... 31 3. METODOLOGIA ............................................................................................................ 32

3.1 Tipo de estudo ........................................................................................................... 32 3.2 Cenrio ...................................................................................................................... 34

3.3 Participantes do estudo: juzes especialistas .............................................................. 35 3.4 Percurso Metodolgico .............................................................................................. 36

3.4 Validao do instrumento .......................................................................................... 37 3.6 Coleta de dados .......................................................................................................... 37 3.7 Anlise dos dados ...................................................................................................... 38

3.8 Aspectos ticos da Pesquisa ...................................................................................... 39 4 - APRESENTAO, ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS: AS CINCO

FASES DO PERCURSO METODOLGICO ................................................................... 39 4.1 Fase 1: levantamento bibliogrfico ........................................................................... 39

4.1.1 Anlise dos artigos selecionados ........................................................................ 43

4.2 Fase 2: Construo do Instrumento: Processo de elaborao da verso a ser validada

......................................................................................................................................... 50 4.3 Fase 3: validao de contedo pelos juzes- especialistas ........................................ 51

4.4- Anlise e discusso .................................................................................................. 56 4.4.1- Validao dos itens relacionados ao pr operatrio: ......................................... 56 4.4.2- Validao dos itens relacionados ao intra operatrio: ....................................... 58 4.4.3- Validao dos itens relacionados ao ps operatrio: ........................................ 59

4.4 Verso final do instrumento validado:.................................................................... 60

5- CONCLUSO: ............................................................................................................... 64 6. REFERNCIAS .............................................................................................................. 66

APNDICE ......................................................................................................................... 75 Apndice I Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ........................................... 75

Apndice II Carta Convite ................................................................................................ 76 Apndice III Orientaes para o preenchimento do formulrio ................................... 77 Apndice IV - Instrumento elaborado pela autora 1

a verso ........................................ 78

10

Apndice V- Questionrio para os especialistas.............................................................. 83 Apndice VI Resumo dos peridicos selecionados para o estudo ................................ 84

ANEXOS ............................................................................................................................. 90 Anexo I- Parecer consubstanciado do CEP ..................................................................... 90 Anexo II - Autorizao da diretoria do HFL ................................................................... 91

11

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Patgenos mais comuns reportados ao CDC........................................................27

Tabela 2: Fatores de risco para ISC de acordo com as caractersticas do paciente e

caractersticas da cirurgia.....................................................................................................30

Tabela 3: Distribuio dos itens classificados em 3 ou 4 em uma escala Likert fr quatro

pontos entre 24 especialistas. Niteri, 2016.........................................................................35

12

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Critrios para seleo dos participantes. Niteri, 2016........................................35

Figura 2: Fluxograma de seleo dos estudos. Niteri, 2016...............................................42

Figura 3: Identificao das publicaes quanto ao ano, resta, Qualis Capes e nvel de

evidcia. Niteri, 2016.........................................................................................................44

Figura 4: Aes agrupadas em categorias relacionadas aos artigos de reviso integrativa.

Niteri, 2016.........................................................................................................................47

13

LISTA DE SIGLAS

ISC - Infeco do stio cirrgico

CCIH - Comisso de Controle de Infeco Hospitalar

IRAS Infeces relacionadas a assistncias Sade

IHI - Institute for Healthcare Improvement

OMS - Organizao Mundial da Sade

ANVISA - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

HFL - Hospital Federal da Lagoa

IBEAS - Estudo Ibero-Americano de Eventos Adversos na Ateno Sade

ICPS -International Classification for Patient Safety

SOA - Society of Actuaries

CDC - Disease Control and Prevention

SAS - Secretaria de Ateno Sade

MS- Ministrio da Sade

PNSP- Programa Nacional de Segurana do Paciente

PNPCIRAS - Programa Nacional de Preveno e Controle das Infeces

Relacionadas Sade

CBA - Consrcio Brasileiro de Acreditao

NNIS - National Nosocomial Infections

MRSA - Staphylococcus aureus resistente a oxacilina

SNC - Sistema nervoso central

14

1.INTRODUO

O objeto deste estudo foi o desenvolvimento de instrumento para vigilncia

relacionada ao controle e preveno das Infeces do Stio Cirrgico (ISC), em

neurocirurgia, destinado a direcionar as aes da Comisso de Controle de Infeco

Hospitalar (CCIH). Sua construo se deu a partir da identificao das aes de maior

impacto para o controle dessas infeces com base na literatura atual, luz dos conceitos

de Segurana do Paciente e com a validao do seu contedo por juzes- especialistas.

A escolha deste tema est ligada a experincia da autora de aproximadamente 10

anos como enfermeira na rea de Controle de Infeco Hospitalar, onde so vivenciadas

dificuldades enfrentadas no dia a dia para implantao de uma vigilncia para a ISC

efetiva.

As definies de procedimentos cirrgicos, infeco e indicadores constituem a

base que norteia o trabalho da CCIH. A utilizao uniforme de definies, procedimentos e

critrios para diagnosticar uma infeco de modo harmonizado, possibilitam a vigilncia

efetiva e fidedigna, permitindo a comparao entre os dados e a atuao correta da

comisso. Do contrrio, os dados podem ser interpretados de forma errada.

H praticamente um consenso atual sobre a necessidade de novas prticas que

resultem em indicadores e taxas que realizem no s a vigilncia epidemiolgica, mas

avaliem a qualidade das prticas de controle de infeco na assistncia. Uma maneira para

a avaliao de qualidade nas prticas assistenciais a construo de instrumentos para

checagem das chamadas vigilncias de processos e estruturas. Estes contemplam a

verificao de itens desejveis, que estejam ou no em conformidade para preveno de

determinada infeco, medidos de forma contnua ou peridica, para que se verifique

deficincias em determinadas reas da assistncia ou estruturas, favorecendo a melhor ao

da CCIH. Estes instrumentos auxiliam ainda na mensurao para mudanas na rea

assistencial, porque podem mostrar a realidade para quem no est inserida nela, a

exemplo dos gestores e gerentes das instituies. 1

Para se conseguir dados fidedignos no que se refere ISC, faz-se necessria a

obteno de taxas e comparao destas, vigilncia e interveno baseadas na mesma

especialidade cirrgica. possvel afirmar que os procedimentos cirrgicos de diferentes

15

especialidades no podem ser comparados, uma vez que os fatores predisponentes para

ISC nos diversos tipos de cirurgias diferem muito.

Na unidade de sade, cenrio deste estudo, j existe aes que visam o controle das

ISC desenvolvidas pela CCIH, tais como: Prevalncia pontual com levantamento mensal

das infeces nas clnicas cirrgicas; Visitas semanais ao Centro Cirrgico para avaliao

dos procedimentos e estruturas; Visita peridica Central de esterilizao para anlise dos

processos ali desenvolvidos; Busca ativa de casos de ISC nas cirurgias que envolvem

prteses; Auditoria de processos nas unidades cirrgicas, entre outras aes. Porm, trata-

se de uma unidade hospitalar que realiza cerca de 500 procedimentos cirrgicos por ms,

com um Centro Cirrgico com 11 salas de operao, com a atuao de inmeras equipes

multiprofissionais e grande quantidade de processos envolvidos. Faz-se necessria busca

ativa e sistemtica das adequaes relacionadas ao controle das infeces, tornando-se

ainda mais relevante em se tratando de cirurgias limpas, como as realizadas pela

neurocirurgia.

Atualmente, dados internacionais nos mostram que as ISC contribuem em cerca de

15% de todas as infeces relacionadas a assistncia a sade e cerca de 37% das infeces

de pacientes cirrgicos adquiridas em hospital . 2,3

Dois teros das infeces do stio

cirrgico so incisionais e um tero confinado ao espao orgnico. Em pases ocidentais, a

freqncia de tais infeces de 1520% de todos os casos, com uma incidncia de 215%

em cirurgia geral. Nos EUA pelo menos 780.000 infeces do stio cirrgico ocorrem a

cada ano, com altas taxas como 13% para cirurgias de clon de alto risco. 2,4

Antes do incio do movimento de segurana do paciente, a preveno das chamadas

infeces relacionadas assistncia sade era vista como um trabalho de epidemiologia

hospitalar. Essas infeces eram consideradas como danos inerentes ao tratamento. No

entanto, vem se acumulando evidncias de que algumas medidas podem diminuir de

maneira significativa a ocorrncia dessas infeces. Muitas infeces relacionadas a

dispositivos, como pneumonias associadas ventilao mecnica (PAV) e infeco de

corrente sangunea associada a cateteres centrais podem ser prevenidas e controladas

atravs da implementao de estratgias bem definidas. 5

16

Ao utilizarmos os conceitos de segurana do paciente, podemos considerar as

Infeces Relacionadas Assistncia Sade (IRAS) como eventos adversos evitveis,

visto que podem ocorrer como resultado de falha de adeso s prticas baseadas em

evidncias. Os profissionais de sade que prestam cuidados aos pacientes so elementos

chave no processo de evitar erros referentes aos cuidados e tambm, de assumir um papel

de liderana no avano e no uso de estratgias para promover a segurana e qualidade do

cuidado.4 Porm, cabe CCIH normatizar e implementar medidas, bem como, realizar

vigilncia dos processos para diminuir os riscos de eventos adversos evitveis, tais como as

ISC.

Devido problemtica explicitada, foi escolhida a neurocirurgia como foco deste

estudo, por ser uma modalidade cirrgica que possui poucos riscos extrnsecos para

aquisio de ISC na condio de cirurgia limpa, porm com grande potencial para

complicaes graves caso ocorra uma ISC. Na unidade hospitalar onde o estudo foi

desenvolvido, ocorrem em mdia 10 neurocirurgias por ms, que considerado um

quantitativo expressivo para aquisio de ISC, porm factvel de realizar acompanhamento

pela CCIH. Nesta perspectiva, podemos sumarizar a situao problema deste estudo no

seguinte hiptese: As ISC podem ser avaliadas e acompanhadas por um instrumento de

vigilncia das aes nas etapas de pr, trans e ps operatrio de pacientes submetidos

neurocirurgia.

1.1 Justificativa

As infeces em neurocirurgia so complicaes graves, que atingem diretamente o

prognstico do paciente, com alta letalidade e grande nmero de sequelas entre os

sobreviventes. um assunto bastante explorado e estudado apesar da baixa prevalncia

absoluta de ISC (1% a 11%), visto que so associadas alta morbidade e letalidade.

Todavia, sabido que podem ser evitadas ou tratadas precocemente. Essas infeces so

tambm responsveis pelo aumento de dias de internao em unidade de tratamento

intensivo (UTI) e ainda podem ocasionar reabordagem cirrgica. 6

A maior parte da literatura encontrada sobre o assunto utiliza a definio de

infeco do sistema nervoso central (SNC) do Centro de Controle de Doencas/The

National Healthcare Safety Network (CDC/ NHSNE) 7 que as divide como: 1) infeco

17

superficial, 2) infeco intracraniana: abscesso cerebral, infeco subdural ou peridural,

encefalite; 3) meningite ou ventriculite; 4) abscesso espinal sem meningite. A maior

incidncia de infeces superficiais. Num estudo, foi vista a incidncia de infeces ps

craniotomia em 2.994 pacientes, desses 117 (4%) evoluram com infeco de sistema

nervoso e em 30 deles foi detectada infeco de stio cirrgico. 8

A incidncia de ISC em neurocirurgia tem correlao com o potencial de

contaminao: 1% a 5% para cirurgias limpas, 3% a 11% para cirurgias potencialmente

contaminadas, 10% a 17% para cirurgia contaminada e maior que 27% para cirurgias

infectadas. 9

As manifestaes infecciosas ps craniotomias mais comuns so: a infeco de

ferida cirrgica, ostemielite craniana, meningite, ventriculite, encefalite, abscesso cerebral

e empiema subdural ou epidural. 6

Aps a inoculao inicial, so necessrios cerca de 1000 organismos bacterianos

por grama de tecido para que haja infeco no local ou outras complicaes infecciosas.

Os organismos mais comuns a infectar o stio cirrgico so em geral patgenos comuns

flora da pele. Staphylococcus aureus o patgeno mais incidente em infeces incisionais

e profundas em neurocirurgia, mas Staphylococcus epidermidis tambm frequentemente

isolado em pacientes com quadro de ISC. Estudos demonstram a incidncia de ISC em

neurocirurgia por Propionibacterium acnes, considerada uma bactria contaminante dos

folculos pilosos presente no couro cabeludo e clinicamente insignificante. No entanto, por

vezes so responsveis por infeces intracranianas.8,10,11

Estudo recente demonstrou que os fatores de risco para ISC em craniotomia tm

relao com cirurgias por trauma, reoperao, operao no turno vespertino e doenas

crnicas. O mesmo estudo demonstra que os fatores extrnsecos tm 1,7 vezes mais risco

para desenvolver ISC se comparado aos fatores intrnsecos. 12

Outro estudo mostrou

atravs de anlise multivariada que a presena de fstula liqurica e reoperao no mesmo

stio so fatores fortemente associados aquisio de ISC em neurocirurgia. 13

Outro

estudo encontrou ainda fatores de risco independentes para ISC onde neurocirurgias foram

realizadas por mdicos menos experientes ou a cirurgia foi feita para causas infecciosas. 14

18

Muitos so os fatores de risco atribudos ISC em neurocirurgia especificamente.

Porm as pesquisas sobre fatores de risco ainda so recentes. As novas tecnologias,

disponibilidade de profilaxia antimicrobiana e informao dos profissionais de sade

trouxeram avanos no controle dessas infeces. No entanto, ISC continua a ser uma causa

de mortalidade e morbidade entre pacientes submetidos a essas cirurgias. Isto ocorre

tambm devido ao aumento do aparecimento de patgenos resistentes aos antimicrobianos,

ao aumento do nmero de pacientes cirrgicos que so idosos e / ou so acometidos por

doenas crnicas ou so imunocomprometidos.

Apesar da importncia atribuda a ISC em neurocirurgia, as variveis mostram-se

difceis de serem controladas e observadas sistematicamente na prtica diria, devido

diversidade de situaes e fatores que podem desencadear este evento. Desenvolver uma

lista de verificao ou checagem que atenda ao proposto no uma tarefa fcil. Por

exemplo, possvel citar todas as listas utilizadas e recomendadas hoje pela Organizao

Mundial da Sade (OMS) que passaram por modificaes e adaptaes at chegarem sua

forma final. Porm, podemos constatar atravs de exemplos da indstria e tambm dos

exemplos atuais em sade, que essas listas tm sido bastante importantes na preveno de

erros e eventos adversos.2,5,15

No entanto, apesar da existncia dos mais variados tipos de

instrumentos de avaliao e checagem encontrados na literatura, a ausncia de

instrumentos construdos para a avaliao de determinadas variveis torna necessria a

elaborao de novos instrumentos, ao passo que muitos destes no foram construdos com

preocupao em apresentar caractersticas psicomtricas satisfatrias, sendo estas

caractersticas obscuras ou inexistentes. 16

Assim, o produto deste trabalho, que consiste num instrumento de checagem para

vigilncia de ISC em neurocirurgia, concretiza uma iniciativa de obteno de dados

confiveis e mensurveis que auxiliem o trabalho da CCIH.

Acredita-se que esse estudo venha contribuir para fornecer um instrumento de

checagem validado, que possa servir de base para utilizao em diversos cenrios de sade.

Pretende-se tambm fomentar a discusso acerca deste tema na realidade estudada, tendo

como principal contribuio preveno de ISC em neurocirurgia na assistncia em sade.

19

1.2 Objetivos

1.2.1 Objetivo Geral

Elaborar instrumento de checagem baseado em evidncias sobre as aes de

controle das Infeces do Stio Cirrgico em neurocirurgia.

1.2.2 Objetivos Especficos

1) Identificar as evidncias disponveis na literatura acerca das aes de controle das ISC

em neurocirurgia.

2) Elaborar instrumento de checagem para vigilncia relacionada preveno e controle

das ISC em neurocirurgia.

3) Validar o instrumento de checagem elaborado.

2. BASES CONCEITUAIS

2.1 O Contexto de Segurana do Paciente e a Infeco de Sitio Cirrgico como Evento

Adverso

Atualmente a segurana do paciente uma das questes mais crticas para a sade.

A necessidade crescente de diminuir complicaes evitveis e prevenir os erros serve como

impulso para incentivar o uso da prtica baseada em evidncias, possibilitando a

diminuio de complicaes indesejveis.

No final de 1999, o Institute for Healthcare Improvement (IHI) dos Estados Unidos

da Amrica (EUA) publicou o relatrio To Err is Human: Building a Safer Health

System (Errar Humano: Construindo um sistema mais seguro de sade), no qual os

autores estimaram que entre 44mil e 98 mil norte-americanos morrem a cada ano devido a

20

erros associados aos cuidados em sade. O relatrio ainda destacou a necessidade de

trabalhar as questes relacionadas com a segurana do paciente, colocando este assunto

como uma importante prioridade para as autoridades de sade dos EUA. Desde ento, a

presso para aumentar a segurana do paciente tem crescido continuamente em todo o

mundo. 17

Confrontada pelas evidncias mundiais de danos substanciais na sade pblica

devido segurana inadequada do paciente e em ateno a Resoluo 55.18, da 55

Assemblia Mundial da Sade ocorrida em maio de 2002, a Organizao Mundial da

Sade (OMS) lanou, em outubro de 2004 a Aliana Mundial para a Segurana do

Paciente. Essa Aliana tem o objetivo de despertar a conscincia profissional e o

comprometimento poltico para uma melhor segurana na assistncia sade e apoiar os

Estados Membros no desenvolvimento de polticas pblicas e na induo de boas prticas

assistenciais. Assim, com a finalidade de diminuir a incidncia desses erros evitveis, deu-

se o incio do lanamento de campanhas com objetivos e diretrizes claros. Os chamados

Desafios Globais para a Segurana do Paciente, previstos na Aliana Mundial para a

Segurana do Paciente, orientam a identificao de aes que ajudem a evitar riscos para

os pacientes e ao mesmo tempo, norteiam os pases que tenham interesse em implant-los.

2,18

A cada ano, a Aliana organiza programas que buscam melhorar essa segurana, e a

cada dois anos um novo desafio formulado para fomentar o comprometimento global e

destacar temas correlacionados e direcionados para uma rea de risco identificada como

significativa em todos os Estados Membros da OMS. 2

O primeiro desafio global, no binio 2005-2006, focou-se nas infeces

relacionadas assistncia sade, com o tema Uma Assistncia Limpa uma Assistncia

mais Segura. O propsito era promover a higiene das mos como mtodo sensvel e

efetivo para a preveno das infeces. 9

No Brasil, a OMS vem trabalhando este tema em parceria com a Agncia Nacional

de Vigilncia Sanitria (ANVISA), envolvendo aes de promoo e preveno de

infeco em servios de sade desde 2007, aps a assinatura da Declarao de

Compromisso na Luta contra as IRAS, pelo Ministro da Sade, neste mesmo ano .20

21

Entre 2007 e 2009, realizou-se o estudo Ibero-Americano de Eventos Adversos na

Ateno Sade (IBEAS) em cinco pases da Amrica Latina.21

Este estudo mostrou que

10,5 % dos pacientes hospitalizados sofrem algum tipo de evento adverso e destes, 58,9%

poderiam ter sido evitados. A estimativa de que, aproximadamente, uma em cada 10

admisses hospitalares resulta na ocorrncia de pelo menos 1 evento adverso alarmante,

ainda mais se considerarmos que metade destes incidentes poderiam ter sido evitados. No

Brasil, estudo realizado em trs hospitais de ensino evidenciou a incidncia de eventos

adversos de 7,6%, dos quais 66,7% foram considerados evitveis.20,22

De acordo com a Classificao Internacional para a Segurana do Paciente

(International Classification for Patient Safety ICPS), um evento adverso, no contexto da

rea da sade, um incidente ou circunstncia que resulta em dano desnecessrio.5,23

ainda definido como leso no intencional causada pela assistncia em sade e no pela

evoluo natural da doena de base.17,24

importante destacar que, os efeitos adversos devem ser distinguidos em efeitos

adversos resultantes da assistncia mdica e efeitos adversos resultantes da morbidade e

mortalidade que os pacientes sofrem em consequncia de uma condio mdica adjacente.

Os primeiros so conhecidos ainda como danos e foram definidos pelo IHI como:

Leso corporal no intencional resultante de ou promovida por cuidados mdicos

(incluindo a ausncia de tratamento mdico indicado) que exige um acompanhamento

adicional, tratamento ou hospitalizao, ou que resulta em bito.25

A segunda categoria de

eventos se referem a efeitos nocivos inerentes ao tratamento mdico na ausncia de

quaisquer erros (p ex. devido a efeitos colaterais de quimioterapia). Portanto, a literatura da

segurana do paciente separa os eventos adversos como evitveis e no evitveis. 5,20, 21, 23,

Outro estudo nos EUA conduzido pela Society of Actuaries (SOA) verificou que

eventos adversos previsveis custariam 19,5 bilhes em 2008 ao sistema de sade

americano. No ranking relacionado ao nmero de eventos, a quantidade de Infeces Ps-

Operatrias ficou na segunda colocao, estando atrs apenas do evento lcera por

Presso. A estimativa de Infeces Ps-Operatrias de 252.695 nmeros de eventos,

com um custo total de US$3.676 bilhes. 19,26

22

O Center for Disease Control and Prevention (CDC) estima que 1 em cada 10 a 20

pacientes hospitalizados desenvolvero uma Infeco Relacionada Assistncia Sade

(IRAS) e que estas so responsveis por 100 mil mortes por ano nos EUA. Refere ainda

que a estas infeces atribudo um custo em torno de 30 a 40 bilhes de dlares. A

grande maioria destas infeces poderia ser evitada com a adeso de medidas simples,

como a adoo de bundles, ou com a correta higienizao das mos. 27

Em sade, nem todos os erros culminam em eventos adversos e nem todos os

eventos adversos so resultantes de erros. Fazer essa diferena torna-se importante para a

implementao de estratgias de preveno, em especial de eventos adversos consequentes

de erros. 20,23

Nem sempre o agravo ao paciente advm de grandes falhas realizadas em

atividades com sistemas complexos, mas podem advir de pequenos deslizes capazes de

ocasionar consequncias fatais, dependendo das condies do paciente.20

Os erros que ocorrem na assistncia sade no so decorrentes de aes

intencionais e nem significam falta de treinamento ou comprometimento dos profissionais

de sade. Eles advm de sistemas ou processos que tm outras prioridades, como o lucro

ou cuidado individual e no a cultura de segurana do paciente. Neste sentido, os

profissionais de sade foram chamados de segundas vtimas, pois apesar da boa

formao e comprometimento, muitas vezes exercem sua profisso em sistemas caticos,

sem processos estabelecidos, propiciando a ocorrncia de erros. 28

Em 2009, a OMS definiu a data de 5 de maio para instalao da Campanha Mundial

de higiene das mos. O objetivo foi convidar os pases membros e os servios de sade a

promoverem iniciativas sobre a temtica higiene das mos destinadas tanto aos

profissionais de sade como aos cidados. 19

J o segundo Desafio Global (2007-2008) para a Segurana do paciente dirigiu a

ateno para os fundamentos e prticas da segurana cirrgica, que so,

inquestionavelmente, componentes essenciais da assistncia sade. A estratgia consistiu

em definir um conjunto bsico de normas de segurana dirigidas preveno das infeces

ps-cirrgicas, a segurana dos procedimentos anestsicos e das equipes cirrgicas e a

mensurao dos indicadores cirrgicos. Esse desafio Global tem como objetivo aumentar

os padres de qualidade nos procedimentos cirrgicos, diminuindo a ocorrncia de erros e

23

morbimortalidade causada pelas intervenes cirrgicas. Sumariza-se com os seguintes

itens: 1) preveno de infeces de stio cirrgico; 2) anestesia segura; 3) equipes

cirrgicas seguras; e 4) indicadores da assistncia cirrgica.

2,18

O programa A Cirurgia Segura Salva Vidas pretende melhorar a segurana

cirrgica e reduzir o nmero de mortes e complicaes cirrgicas de quatro maneiras.2,18

1) fornecendo aos mdicos, administradores hospitalares e funcionrios pblicos de Sade,

informao sobre a funo e os padres de segurana cirrgica em sade pblica;

2) definindo um conjunto mnimo de medidas uniformes ou de indicadores cirrgicos,

para a vigilncia nacional e internacional da assistncia sade;

3) identificando um conjunto simples de padres de segurana que possam ser usados em

todos os pases e cenrios e que sejam compilados em uma lista de verificao de

segurana cirrgica para uso nas salas de operao; e

4) testando a lista de verificao e as ferramentas de vigilncia em stios - piloto em todas

as regies da OMS e ento distribuindo a lista de verificaes para hospitais de todo o

mundo.

O programa da OMS prope ainda dez objetivos bsicos e essenciais em qualquer

procedimento cirrgico:

1. A equipe operar o paciente certo e o local cirrgico certo.

2. A equipe usar mtodos conhecidos para impedir danos na administrao de anestsicos,

enquanto protege o paciente da dor.

3. A equipe reconhecer e estar efetivamente preparada para perda de via area ou de

funo respiratria que ameacem a vida.

4. A equipe reconhecer e estar efetivamente preparada para o risco de grandes perdas

sanguneas.

24

5. A equipe evitar a induo de reao adversa a drogas ou reao alrgica sabidamente

de risco ao paciente.

6. A equipe usar de maneira sistemtica, mtodos conhecidos para minimizar o risco de

infeco no stio cirrgico.

7. A equipe impedir a reteno inadvertida de instrumentais ou compressas nas feridas

cirrgicas.

8. A equipe manter seguros e identificar, precisamente, todos os espcimes cirrgicos.

9. A equipe se comunicar efetivamente e trocar informaes crticas para a conduo

segura da operao.

10. Os hospitais e os sistemas de sade pblica estabelecero vigilncia de rotina sobre a

capacidade, volume e resultados cirrgicos.

O produto deste binio foi divulgao de uma lista de verificao de segurana

cirrgica nos servios de sade, com uma avaliao integral do paciente previamente a

cada procedimento cirrgico, na qual realizada verificaes em trs momentos: antes da

induo anestsica, antes da cirurgia comear e antes do paciente sair da sala cirrgica. 2,18

No Brasil, o tema do segundo desafio vem sendo desenvolvido junto Secretaria de

Ateno Sade (SAS) e ANVISA, do Ministrio da Sade (MS),20,23

que lanaram este

desafio em 13 de maio de 2010 mostrando a preocupao e interesse nacionais para com

esse tema. 2

Dentro deste contexto esto inseridos tambm o controle e preveno de

Infeces do Stio Cirrgico.

Em consonncia com as recomendaes mundiais, em julho 2013 foi publicada pela

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) a RDC n 36, que institui aes para

a segurana do paciente em servios de sade. Nela, formaliza-se a obrigatoriedade da

formao de um Ncleo de Segurana do Paciente, onde devero ser desenvolvidas aes

nesse sentido. Torna-se obrigatrio a notificao de eventos adversos, sendo todas as

Infeces Relacionadas Assistncia Sade, consideradas como eventos adversos. 29

25

O Programa Nacional de Segurana do Paciente foi institudo atravs de Portaria n

529, de 1 de abril de 2013. direcionado aos gestores, profissionais e usurios da sade e

tem como objetivo geral contribuir para a qualificao do cuidado em sade em todos os

estabelecimentos de sade do territrio nacional. O programa aborda vrios aspectos

relacionados segurana do paciente, porm a insero deste trabalho se d nos artigos 5

e 7. 30

O Artigo 5 Constitui estratgias de implementao do PNSP, onde, entre outras

estratgias, est tambm descrito a implementao de sistemtica de vigilncia e

monitoramento de incidentes na assistncia sade, com garantia de retorno s unidades

notificantes (Artigo 5 - V). O artigo 7 diz respeito s competncias do Comit que

dever realizar a implantao do programa, onde so includas a elaborao e validao de

protocolos, guias e manuais voltados segurana do paciente em diferentes reas, tais

como infeces relacionadas assistncia sade e procedimentos cirrgicos. 30

O Programa Nacional de Preveno e Controle das Infeces Relacionadas Sade

(PNPCIRAS) foi publicado em setembro de 2013 pela Agncia Nacional de Vigilncia

Sanitria (ANVISA) e traa objetivos especficos para a reduo de Infeces

Relacionadas Sade (IRAS) entre os anos de 2013 e 2015. Dentre os quatro objetivos

estabelecidos pelo programa, dois deles possuem articulao com o estudo proposto, a

saber: Objetivo II. Reduzir Infeces do Stio Cirrgico (ISC) e Objetivo III. Estabelecer

mecanismos de controle sobre a Resistncia Microbiana (RM) em Servios de Sade. 31

O programa tem o foco inicial no controle das ISC nas cirurgias cesreas31

, mas

nota-se a importncia desse tema como um todo, tendo em vista a sua incluso como um

dos quatro objetivos estabelecidos. possvel inferir que a incluso somente desse tipo de

cirurgia se d pela ausncia de dados significativos a respeito de ISC no Brasil atualmente,

fazendo com que a ANVISA iniciasse a vigilncia nacional por apenas um tipo de cirurgia,

para posterior abrangncia das aes no sentido de obter dados consolidados e coesos a

respeito das taxas de ISC em todo o Brasil.

26

2.3 Infeco de stio cirrgico

As Infeces de Stio Cirrgico (ISC) so infeces que ocorrem no local do

procedimento cirrgico e podem ocorrer nas camadas superficiais ou profundas da inciso,

rgos ou espao que foi manipulado ou traumatizado, tais como o espao peritoneal,

espao pleural, mediastino ou espao articular. 32

As tentativas de reduzir a taxa de infeces de stio cirrgico datam do incio do

sculo XIX com o estudo da epidemiologia e preveno da febre cirrgica, por James

Young Hamilton. Posteriormente, Joseph Lister foi pioneiro no uso de anti-spticos para a

preveno de infeco cirrgica ortopdica, em 1865. Felizmente, foram feitos muitos

avanos no que se refere cirurgia e controle de infeco ao longo dos ltimos 150 anos.

No entanto, medida que a medicina tem avanado novos tipos de riscos de infeco tm

emergido. Por exemplo, ao longo dos ltimos 50 anos, a frequncia de cirurgias aumentou,

tambm os procedimentos tornaram-se mais invasivos, com maior proporo de tcnicas

operatrias com a insero de corpos estranhos e os procedimentos so realizados em uma

populao de pacientes cada vez mais predisposta a complicaes devido sua morbidade

prvia. Como resultado, ISC permanece como uma das principais causas de morbidade e

mortalidade em cuidados de sade modernos. 33

As infeces de stio cirrgico levam a um aumento mdio da durao da

internao hospitalar em 4-7 dias. Esses pacientes tm duas vezes mais chance de ir a

bito, duas vezes mais chance de serem internados numa unidade de tratamento intensivo e

cinco vezes mais chance de serem readmitidos aps a alta. Os custos da assistncia sade

aumentam substancialmente para pacientes com ISC. 2,18,34

Alm disso, h o sofrimento

emocional e fsico do paciente acometido devido ao prolongamento da doena e

hospitalizao, o que causa tempo maior de afastamento de suas atividades, convvio social

e transtornos familiares em funo da piora de seu estado e incerteza quanto ao agravo

sade.

No Brasil, a ISC ocupa a terceira posio entre todas as infeces em servios de

sade, compreendendo 14% a 16% daquelas encontradas em pacientes hospitalizados.

27

Estudo nacional realizado pelo Ministrio da Sade no ano de 1999 encontrou uma

taxa de ISC de 11% do total de procedimentos cirrgicos analisados. Esta taxa atinge

maior relevncia em razo de fatores relacionados populao atendida e procedimentos

realizados nos servios de sade. Recentemente, sua prevalncia tem sido usada como um

indicador da qualidade dos hospitais e cirurgies. 18,32

2.3.1 Etiologia

A contaminao microbiana durante um procedimento cirrgico um precursor

da infeco do stio cirrgico. A maioria das feridas cirrgicas contaminada

por bactrias, mas apenas uma minoria progride para infeco clnica. A

infeco no ocorre na maioria dos pacientes porque as defesas inatas do

hospedeiro eliminam os contaminantes no stio cirrgico de maneira eficiente.

H pelo menos trs importantes determinantes para que a contaminao leve a

infeco do stio cirrgico: a dose de contaminao bacteriana, a virulncia das

bactrias e a resistncia do paciente. A probabilidade de infeco aumenta

proporcionalmente com o aumento do nmero e virulncia das bactrias.

Caractersticas locais da ferida, tais como tecido necrtico residual, presena de

drenos ou sutura, podem agravar a ISC. Portanto, quanto mais virulento for o

contaminante bacteriano, maior a probabilidade de infeco. 32,35

Tabela 1: Os patgenos mais comuns em ISC reportados ao CDC.

Patgeno %

Staphylococcus aureus 20

Staphylococcus coagulase negativa 14

Enterorococcus 12

Pseudomonas aeruginosa 8

Echerirchia coli 8

Enterobacter spp 7

Proteus mirabilis 3

Streptococcus 3

Klebsiella pneumoniae 3

Candida albicans 2

Fonte: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) reportados de Outobro1986 a Abril

1996, emitido em maio de 1996. 24

28

As principais bactrias causadoras de ISC so as que esto presentes na microbiota

da pele. Staphylococcus aureus a causa mais comum de ISC, ocorrendo em 20% dos

casos reportados para o CDC, atravs do sistema de vigilncia de IRAS americano, o

National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS). 36

(tabela 1) Esse dado relevante e

devido a alta incidncia de S. aureus resistente a oxacilina (MRSA), tem um papel

importante na gravidade e desfecho das ISC. 37

2.3.2 Definies

Por definio, as ISC so divididas em: ISC superficial, ISC profunda e ISC

rgos/cavidade. 38,39

1) Incisional superficial Ocorre nos primeiros 30 dias aps a cirurgia e envolve

apenas pele e subcutneo;

2) Incisional profunda Ocorre nos primeiros 30 dias aps a cirurgia ou at UM

ano, se houver colocao de prtese, e envolve tecidos moles profundos

inciso (ex: fscia e/msculos);

3) rgo / cavidade - Ocorre nos primeiros 30 dias aps a cirurgia ou at UM ano, e

envolve qualquer rgo ou cavidade que tenha sido aberta ou manipulada

durante a cirurgia.

Os procedimentos cirrgicos so classificados de acordo com o seu potencial de

infeco, e normalmente utilizada a definio do CDC: 7

1) Feridas limpas: Uma ferida operatria no infectada na qual nenhuma inflamao

encontrada e os tratos respiratrio, alimentar, genital ou urinrio no infectado

no so penetrados. So fechadas por primeira inteno e, se necessrio,

drenados por drenagem fechada. As feridas incisas operatrias que so

conseqncia de trauma no penetrante devem ser includas nesta categoria.

2) Feridas limpas contaminadas: Feridas operatrias nas quais os tratos

respiratrio, alimentar, genital ou urinrio so penetrados sob condies

controladas e sem contaminao incomum. Especificamente, cirurgias

29

envolvendo o trato biliar, apndice, vagina e orofaringe so includas nesta

categoria, contanto que nenhuma evidncia de infeco ou de quebra importante

na tcnica seja encontrada.

3) Feridas contaminadas: Incluem feridas abertas, recentes, acidentais. Alm disso,

cirurgias com quebras importantes na tcnica estril ou exposio grosseira do

trato gastro intestinal e incises nas quais inflamao aguda, no purulenta seja

encontrada so includas nesta categoria.

4) Feridas sujas ou infectadas: Incluem feridas traumticas antigas com tecido

desvitalizado ou aprisionado e as que envolvem infeco clnica existente ou

vsceras perfuradas. Esta definio sugere que microrganismos causadores de

infeco ps operatria estavam presentes no campo operatrio antes da

cirurgia.

2.3.3 Fatores de risco

As caractersticas e co-morbidades dos pacientes so determinantes na ocorrncia

de ISC. Estudos mostram que infeces em outros locais diferentemente do local operado,

(principalmente a colonizao por S.aureus), diabetes mellitus mal controlado, tabagismo,

uso de corticides sistmicos e outras medicaes imunossupressoras, obesidade, extremos

de idade, estado nutricional debilitado, transfuso sangunea, e internao pr e ps

operatria prolongadas aumentam o risco de ISC. 40-48

Outro fator de risco encontrado com frequncia na literatura idade avanada. Em

um estudo de coorte com mais de 144.000 pacientes, o risco para ISC em pacientes acima

de 65 anos foi significativo quando comparado a idades inferiores a 65 anos.48

Portanto, os fatores de risco para ISC podem ser advindos das caractersticas do

paciente ou das caractersticas da cirurgia, como listados na tabela 2:

30

Tabela 2: Fatores de risco para ISC de acordo com as caractersticas do paciente e

caractersticas da cirurgia.

Caractersticas do paciente Caractersticas da cirurgia

Idade Preparo pr operatrio da pele

Estado nutricional Tricotomia pr operatria

Diabetes Profilaxia antimicrobiana

Fumo Antissepsia pr operatria das mos e

antebraos da equipe cirrgica

Obesidade Ambiente da sala de operao

Colonizao por microorganismos Roupas e campos cirrgicos

Resposta imune alterada Esterilizao dos instrumentos

Durao da internao pr e ps operatrio

Tcnica cirrgica: hipotermia, trauma aos

tecidos, visceras ocas, remoo de tecido

desvitalizado, drenos cirrgicos, material

de sutura e erradicao de espao morto

Fonte: Cirurgias seguras salvam vidas. Organizao Mundial da Sade. 2010 p102

2.4 Vigilncia das infeces do stio cirrgico

2.4.1 Vigilncia de processos

A vigilncia tem sido descrita como a contnua e sistemtica coleo, anlise,

avaliao e disseminao de dados e amplamente utilizada pela CCIH como ferramenta

para obteno e comparao de dados. Os sistemas de monitoramento usam critrios de

avaliao baseados em definies padronizadas, ajustes para riscos, habilidade para coletar

e validar e analisar dados. Atravs da vigilncia, a CCIH pode fornecer s equipes

assistenciais informaes importantes para a otimizao do cuidado ao paciente. Um

programa ativo de vigilncia necessrio para identificao das infeces de ferida

operatria (IFO) e uma das ferramentas que podem ser utilizadas o check list. 2

As listas de verificao ou listas de checagem tm sido amplamente utilizadas em

todas as reas da segurana do paciente. Apesar de aparentemente simples, esse mtodo

tem se mostrado eficaz para preveno de erros e eventos adversos. 5

Ao liderar o estudo

31

multicntrico que validou a lista de segurana cirrgica da Organizao Mundial da Sade

(OMS), o cirurgio Atul Gawande conclui que o valor desta simples lista de verificao

se d no somente na verificao de itens em si, mas da padronizao e disseminao de

procedimentos que se incorporam prtica com o decorrer do tempo. Gawande reflete

sobre esta prtica naturalmente incorporada rea de aviao, onde as listas de verificao

so comuns e incorporadas ao dia a dia, porm, na sade h uma grande resistncia apesar

de serem realizados procedimentos to ou mais complexos. De acordo com o autor, as

listas de verificao no podem resolver todos os problemas, mas elas, alm de outras

aes orientadas para a segurana, como padronizao, simplificao, funes foradas e

dupla checagem, podem nos auxiliar a prestar um cuidado de sade mais seguro e

confivel. 15

H que se levar em conta na construo e implantao de uma lista de verificao

de processos clnicos complexos ou simples, as questes culturais, de mo de obra e

operacionais. 5,15

Por isso a importncia da sua validao, com adaptaes para cada

cenrio.

2.4.2 Clculo de taxa de ISC

De acordo com orientao da ANVISA, as taxas de ISC e vigilncias de processos

devem ser obtidas pela CCIH de cada unidade hospitalar e deve priorizar procedimentos

com menor risco intrnseco de infeco. A escolha do procedimento para vigilncia deve

levar em conta ainda: 32

1) Frequncia da realizao na unidade e/ou

2) Procedimentos limpos de grande porte ou complexidade e/ou

3) Procedimentos limpos com uso de prteses e/ou

4) Outros procedimentos relevantes para a instituio.

A frmula para o clculo da taxa deve ter como numerador todas as infeces

diagnosticadas no procedimento submetido avaliao. As infeces devem ser

computadas na data em que o procedimento correspondente foi realizado e no na data do

diagnstico da ISC. Como denominador devem ser includos todos os procedimentos em

32

anlise no perodo. A razo multiplicada por 100 (cem) e expressa na forma de

percentual:

Taxa de ISC = n de ISC no procedimento escolhido X 100

n total do procedimento escolhido

As vigilncias de processos e estruturas tambm devero gerar taxas que so

expressas atravs da razo entre n de observaes totais sobre o n de observaes

adequadas multiplicados por 100. E expressa sob forma percentual. Por exemplo:

Taxa de adequao a procedimentos X=

N de adequaes a um determinado processo ou estrutura X100

N total de um determinado processo ou estrutura

A ANVISA sugere indicadores para acompanhamento e controle, porm, outros itens para

vigilncia podem ser acrescentados de acordo com sua relevncia no procedimento

escolhido. Os indicadores sugeridos pela ANVISA so:32

1) Tempo de internao pr operatria 24h

2) Tricotomia com intervalo 2h

3) Tricotomia com aparador e tesoura

4) Antibiticoprofilaxia realizada at 1h antes da inciso

5) Antissepsia do campo operatrio

6) Durao da antibioticoprofilaxia

7) Inspeo da caixa cirrgica

3. METODOLOGIA

3.1 Tipo de estudo

Trata-se de um estudo metodolgico com abordagem quantitativa para validao de

contedo de um instrumento para vigilncia da CCIH relacionada a ISC em neurocirurgia.

A pesquisa metodolgica pode ser definida como a investigao controlada dos aspectos

tericos e aplicados de matemtica, estatstica, mensurao e os meios de reunir e analisar

os dados49

. aquela que se refere s investigaes dos mtodos de obteno, organizao e

anlise dos dados, tratando-se da elaborao de instrumento para coleta e anlise de

33

dados50

, aqui entendidos como aspectos referentes ao controle das ISC. Os estudos

metodolgicos visam investigao de mtodos para coleta e organizao dos dados, tais

como: desenvolvimento, validao e avaliao de ferramentas e mtodos de pesquisa, o

que favorece a conduo de investigaes com rigor acentuado.49,50

A pesquisa metodolgica tem como uma estratgia utilizar de maneira sistemtica os

conhecimentos existentes, visando elaborar uma nova interveno, ou melhorar uma

interveno, ou ainda, elaborar ou melhorar um instrumento, um dispositivo ou um mtodo de

medio. 50,51

Basicamente, um estudo metodolgico abrange as seguintes etapas:

Definir o construto ou comportamento a ser medido

Formular os itens da ferramenta

Desenvolver instrues para os usurios e respondentes

Testar a confiabilidade e validade da ferramenta. 49

As trs primeiras etapas requerem uma reviso da literatura especfica e exaustiva para

obter bases slidas para o construto. No entanto, ao optar pela construo de um novo

instrumento, o pesquisador tem a responsabilidade de garantir que este, de fato, apresente

caractersticas psicomtricas satisfatrias, que lhe atribuam fidedignidade dos resultados, o

que requer sua validao para verificar se o instrumento capaz de medir ou avaliar aquilo

a que se prope medir ou avaliar. 16

O aspecto mais significativo e criticamente importante da pesquisa metodolgica

abordado em mensurao e estatstica chamado de psicometria. Este tipo de mensurao

estatstica fundamenta-se na teoria da medida em cincias para explicar o sentido que tm

as respostas dadas pelos sujeitos a uma srie de tarefas e propor tcnicas de medida dos

processos mentais 49

. A psicometria lida com a teoria e o instrumento de medio (p. ex.

questionrios), ou tcnicas de medio (p.ex. ferramentas de observao) ao longo do

processo de pesquisa. A psicometria lida, portanto, com a medio de um conceito com

ferramentas confiveis e vlidas. 49,52,53

34

Como referencial metodolgico para elaborao e anlise dos itens do instrumento,

utilizou-se estudos de Fernandes 54, Alexandre & Colucci55 e Silva56.

3.2 Cenrio

O cenrio da realizao deste estudo foi o Hospital Federal da Lagoa (HFL). O

HFL uma Unidade de Sade Pblica com gesto direta do Ministrio da Sade. Situa-se

no Municpio do Rio de Janeiro e tem ampla atuao desde a ateno bsica, passando pela

ateno de mdia e alta complexidade, sendo realizadas por atendimento ambulatorial e de

internao. No h setor de Emergncia nesta Unidade. Acontecem na Unidade cerca de

500 procedimentos cirrgicos por ms, sendo esses de baixa, mdia e alta complexidade. 57

So realizadas cerca de 10 neurocirurgias por ms.

Em resposta s demandas internacionais e nacionais com a preocupao com

questes relacionadas Segurana do Paciente e Qualidade, o Hospital Federal da Lagoa

vem construindo nos ltimos anos sua prpria estrutura para a gesto e implementao

nesse sentido. A partir de 2009 iniciou-se um movimento com vistas adequao nos

moldes do Consrcio Brasileiro de Acreditao (CBA), que usa diretrizes da The Joint

Comission para conceder selos de qualidade e acreditao hospitalar. Buscou-se

consultoria para iniciar um diagnstico do hospital nesta direo.

O setor de Gerncia da Qualidade foi formalmente constitudo no ano de 2010,

composto por profissionais da rea mdica, enfermagem e administrao, envolvidos na

busca de qualidade e segurana do paciente e desde ento vem desenvolvendo aes neste

sentido. A Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) desta unidade tambm

participa ativamente deste processo, no intuito de unir foras e utilizar as mesmas diretrizes

para otimizao dos resultados.

A escolha desse cenrio se deve pelo nmero significativo de neurocirurgias

realizadas e pela necessidade de sistematizar a vigilncia das ISC na CCIH deste hospital .

Os critrios dessa escolha se justificam nas recomendaes da ANVISA, onde cada

unidade de sade deve escolher os procedimentos para vigilncia a partir dos critrios pr

estabelecidos e de acordo com a freqncia da realizao na unidade. 54

35

3.3 Participantes do estudo: juzes especialistas

Os participantes do estudo foram os juzes-especialistas, que so profissionais

com reconhecida especializao e/ou experincia profissional no assunto-foco. Ressalta-se

que, para a seleo dos participantes na validao de um instrumento de extrema

importncia o nvel de qualificao profissional e/ou experincia prtica sobre a rea

temtica a ser estudada para que se possa obter consenso de idias especializadas. A

seleo da amostra considerada no aleatria, de convenincia ou intencional e se

justifica uma vez que o interesse selecionar juzes especialistas na temtica de estudo.55

De acordo com critrios encontrados na literatura, o grupo de avaliadores deve ser

constitudo com 9 a 15 integrantes para uma validao consistente. 58

Assim, para ser

considerado participante desta pesquisa, foi caracterizado o perfil descrito abaixo:

Figura 1: Critrios para a seleo de participantes. Rio de Janeiro, 2015

Critrios para seleo dos participantes

1. Ser graduado em medicina ou enfermagem e

2. Ter prtica de pelo menos dois anos em uma das seguintes reas de atuao:

Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, neurocirurgia ou pr e ps

operatrio de pacientes neurocirrgicos e/ou

3. Ter capacitao (especializao / residncia) nas reas citadas; e

4. Trabalhar na instituio em que o instrumento foi validado.

Itens obrigatrios: 1 e 4. Adicionar os itens 2 ou 3.

Tais critrios foram estabelecidos por acreditar que estes profissionais renem

requisitos quanto ao conhecimento terico-prtico essenciais proporcionando uma

validao consistente do instrumento, visto ser um instrumento para uso essencialmente na

prtica.

O grupo de avaliadores foi escolhido considerando a sua atuao nas etapas do

tratamento cirrgico. Assim, para validar o contedo referente s informaes acerca do

preparo pr-operatrio, buscou-se as enfermeiras das unidades cirrgicas, que executam ou

supervisionam a execuo desses procedimentos. Os juzes-especialistas no que se refere

ao contedo das informaes intra-operatrias, foram os neurocirurgies, cujo

conhecimento e atuao avalizam sua anlise acerca do momento operatrio propriamente

36

dito. Na mesma lgica, para responder o instrumento de validao acerca do ps-operatrio

foram selecionadas as enfermeiras do Centro de Tratamento Intensivo (CTI), que prestam

cuidados a esses pacientes no ps-operatrio e possuem expertise nos procedimentos

realizados nesse perodo. Ressalta-se que todos os pacientes realizam o ps operatrio no

CTI.

Tambm, como pblico de interesse na utilizao do instrumento em situao de

validao, foi includo como parte do grupo de juzes especialistas, os membros da CCIH,

que se dispuseram a valid-lo no que se refere adequao do instrumento quanto sua

utilizao para vigilncia de ISC em neurocirurgia.

Cada grupo de participantes realizou a avaliao dos itens do instrumento

referente sua prtica, com a exceo do grupo de juzes dos profissionais da CCIH, que

avaliaram todos os itens.

Assim, o grupo de juzes-especialistas foi constitudo por 6 enfermeiras das

clnicas cirrgicas, 5 neurocirurgies, 8 enfermeiras do CTI e 5 membros da CCIH.

3.4 Percurso Metodolgico

Para melhor entendimento, este trabalho foi didaticamente separado em 5 fases:

1 Fase: Levantamento bibliogrfico;

2 Fase: Construo do instrumento e dos kits para validao do instrumento;

3 Fase: Coleta de dados: validao de contedo por juzes-especialistas;

4 Fase: Anlise e discusso da validao realizada pelos juzes-especialistas

5 Fase: Produo da verso final do instrumento

Por tratar-se de uma pesquisa metodolgica, o detalhamento de cada fase do percurso

metodolgico se deu no captulo a seguir, com os elementos que significam o movimento

de pesquisa e a sua respectiva descrio.

37

3.4 Validao do instrumento

No processo de construo de um instrumento, a avaliao determinada por

variveis que podem ser denominadas como propriedades psicomtricas, dentre as quais se

destacam a confiabilidade e validade. A confiabilidade pode ser resumida como medir

fielmente o que se pretende avaliar. J a validade consiste em medir com preciso o que o

seu objetivo prope avaliar. 16,50

A validade pode ser verificada atravs da Validade de Contedo, Validade

Prtica ou de Critrio e Validade de Construo. A Validao de Contedo o mtodo

mais utilizado na rea de sade e pretende medir com exatido a capacidade que o

instrumento possui para aferir o fato estudado. Busca verificar quo representativas so as

perguntas que foram elaboradas para determinado tpico. 16,50,55

Neste estudo utilizou-se o mtodo de Validade de Contedo pelo julgamento de

especialistas, referindo-se consistncia e valor de cada item para avaliar as prticas a que

se destinam ao controle de ISC em neurocirurgia.

Para obteno do consenso dos especialistas, foi utilizado um questionrio com

Escala do tipo Likert de quatro pontos. A Escala Likert uma escala no comparativa,

onde se obtm itens relacionados opinio do avaliador. Quando conta com quatro pontos,

o avaliador classifica as questes quanto a discordo totalmente, discordo parcialmente,

concordo parcialmente e concordo totalmente.59

Posteriormente utilizou-se a anlise com o clculo de ndice de Validade de

Contedo (IVC) para efetiva validao do instrumento. 55

3.6 Coleta de dados

A coleta de dados neste estudo teve por finalidade a validao de contedo por

juzes-especialistas do instrumento elaborado com base em levantamento bibliogrfico

feito pela autora.

Aps a seleo dos juzes-especialistas foram realizados dois blocos com duas

reunies cada. O primeiro bloco de reunies aconteceu em 03/03/2015 s 09h e 09/03/2015

s 14h. Este primeiro grupo consistiu de mdicos da neurocirurgia e profissionais da

CCIH. O segundo bloco de reunies aconteceu em 26 e 28 de outubro/2015, ambas s

38

14h e foi realizado com enfermeiros do CTI e enfermeiros da unidade cirrgica. Este

espao de tempo ocorreu por problemas de sade da pesquisadora. Nessas reunies

ocorreu a explicao dos objetivos e procedimentos da pesquisa. Aps alguns

questionamentos e esclarecimentos, houve a concordncia de todos e assim, assinaram o

termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), (APNDICE I). Foi tambm garantido

o anonimato e foi ressaltado que a participao seria voluntria. Ainda, nessas ocasies, foi

entregue a cada participante, um kit contendo a carta convite do estudo (APNDICE II),

orientaes para o preenchimento do formulrio de avaliao (APNDICE III),

instrumento elaborado pela autora (APNDICE IV) e formulrio com as questes para

avaliao dos itens do instrumento (APNDICE V). Os kits foram recolhidos aps as

respostas dos juzes-especialistas, pela prpria pesquisadora, num prazo de uma a duas

semanas de acordo com a data das reunies.

O formulrio com as questes para avaliao dos itens pelos especialistas foi

confeccionado com base na Escala Likert de 4 pontos com as seguintes variaes: 1= No

claro, 2= Pouco claro, 3= Claro, 4= Muito claro. Ao final do formulrio havia um espao

em aberto para o juiz-especialista dar sua contribuio/opinio.

Vale ressaltar que, como dito anteriormente, cada juiz-especialista recebeu

formulrio para validao referente sua rea de especialidade. Somente os profissionais

da CCIH realizaram a avaliao de todo o instrumento.

3.7 Anlise dos dados

Nesse estudo, os dados foram obtidos atravs das respostas dos juzes-

especialistas ao instrumento de validao, cuja anlise quantitativa e expressa valorao

que melhor representou o grau atribudo pelo participante em cada item do instrumento.

Para considerar um item validado, foi utilizado o ndice de Validade de Contedo (IVC),

que se refere proporo ou porcentagem de juzes que esto em concordncia sobre

determinados aspectos do instrumento e de seus itens. 55

Esta medida permite que

inicialmente se analise cada item do instrumento e depois o instrumento como um todo.50,55

Foram considerados os seguintes critrios para a taxa de concordncia aceitvel

entre os especialistas: nos grupos com at cinco participantes, todos devem concordar, e no

caso de seis ou mais participantes, a concordncia deve apresentar uma taxa de ndice de

39

Validade de Contedo maior que 0,78. O escore do ndice calculado por meio da soma de

concordncia dos itens que foram marcados por 3 e 4. Os itens que receberam a

pontuao 1 e 2 foram eliminados. 50, 55,56

Os itens foram avaliados separadamente quanto proporo de concordncia

entre os especialistas, usando o clculo da mdia dos valores de cada questo dividido pelo

nmero de itens considerados na avaliao. Este clculo pode ser expresso pela frmula:

IVC = nmero de respostas 3 ou 4/ nmero total de respostas. 50, 55, 56

Para o instrumento completo, foi calculado o ndice de Validade de Contedo por

Escala (IVCE), que traz a proporo dos itens com escore 3 e 4 por todos os

avaliadores envolvidos. Para este clculo, no h um consenso sobre como faz-lo50,55

. No

presente estudo, ser utilizada a mdia dos valores dos itens calculados separadamente, isto

, somando-se todos os IVC calculados separadamente divididos pelo nmero de itens

considerados na avaliao. Para verificar a validade de novos instrumentos, como nesta

pesquisa, concordncia mnima deve ser de 0,80 a 0.90. 50,55

3.8 Aspectos ticos da Pesquisa

A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio

Antonio Pedro, em 08/08/2014, sob parecer n 725.095, registro CAAE:

31289314.0.0000.5243 (ANEXO I), de acordo com a resoluo 466/2012.

A coleta de dados iniciou-se no Hospital Federal da Lagoa com o consentimento

formal da direo do hospital (ANEXO II).

Como dito anteriormente, os participantes da pesquisa assinaram o termo de

consentimento livre e esclarecido (TCLE) ao incio da coleta de dados (APNDICE I).

4 - APRESENTAO, ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS: AS

CINCO FASES DO PERCURSO METODOLGICO

4.1 Fase 1: levantamento bibliogrfico

40

A identificao, com base na literatura, das aes de maior relevncia no controle

das ISC em neurocirurgia constitui na ntegra um dos trs objetivos deste trabalho, sendo

necessria uma busca cuidadosa e minuciosa para cumprir o objetivo proposto. Trata-se de

uma reviso integrativa da literatura que consiste em sintetizar mltiplos estudos

publicados sobre determinado assunto e identificar lacunas que precisam ser preenchidas

com a realizao de novos estudos. 60

Para operacionalizar a reviso foi adotada a sequncia das seguintes etapas: 1-

identificao do tema e seleo da questo de pesquisa; 2- estabelecimento de critrios

para incluso e excluso de estudos/amostragem; 3- definio das informaes a serem

extradas dos estudos selecionados/categorizao dos estudos; 4- avaliao dos estudos

includos; 5- interpretao dos resultados e 6- apresentao da reviso/sntese do

conhecimento. 60

Foi realizado por meio da busca online de artigos a fim de responder a seguinte

questo de pesquisa: Quais so as aes de maior relevncia no controle e diminuio das

infeces de stio cirrgico em neurocirurgia, passveis de interveno da CCIH?

A busca foi realizada nas Bases de Dados a Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Cincias da Sade (LILACS), na Cumulative Index to Nursing and Allied

Health Literature (CINAHL), na US National Library of Medicine (PUBMED), Biblioteca

Virtual em Sade (BVS) e portal da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel

Superior (CAPES). Foram utilizados os descritores em cincias da sade (DeCS):

Neurocirurgia, infeco de ferida operatria, controle de infeco, com suas respectivas

tradues padronizadas no Medical Subject Heading (MESH): neurosurgery, surgical

wound infection, infection control e em espanhol: Neurocirurga, infeccin de la herida e

control de infeccin. Em razo das caractersticas especficas de cada base de dados, as

estratgias de busca foram adaptadas de acordo com o objetivo e os critrios de incluso

deste estudo.

A busca foi realizada no perodo de 15 de janeiro a 15 de fevereiro de 2015, sendo

estabelecidos limites de 10 anos quanto ao ano de publicao (2004 a 2014). Os estudos

foram selecionados mediante os seguintes critrios de incluso: artigos cientficos, teses ou

dissertaes publicados nos idiomas ingls, portugus ou espanhol que abordassem

41

medidas para controle, preveno e vigilncia de infeco do stio cirrgico em

neurocirurgia e disponveis na ntegra nas bases de dados selecionadas, ou atravs de

contato com os autores ou compra virtual. Consideraram-se apenas estudos com

neurocirurgias, com ou sem dispositivos e estudos que expusessem alguma ao com

alguma influncia sobre a incidncia de ISC, que pudesse ser executada (ou deixar de ser

executada), passveis de implantao, execuo ou vigilncia pela CCIH. Foram excludos

os artigos que abordassem tcnicas ou procedimentos cirrgicos, cirurgias de trauma e

emergncias e artigos que trouxessem fatores de risco intrnsecos para ISC, tais como

comorbidades, tempo de internao pr operatrio e tempo de cirurgia. Foram encontrados

muitos artigos com a temtica de ISC por S.aureus com protocolos para controle e

vigilncia deste patgeno. No entanto, optou-se pela excluso devido especificidade

desse assunto. Os relatos de casos informais, captulos de livros, artigos de reflexo,

reportagens, editoriais de jornais sem carter cientfico, revises sistemticas e integrativas

tambm foram excludos.

Iniciou-se pela base de dados PUBMED, utilizando o formulrio avanado com as

combinaes dos descritores. Seguiu-se a consulta nas bases; CINAHL, LILACS, CAPES

e BVS. A busca realizou-se pelos descritores individualmente, em seguida, fizeram-se os

cruzamentos, utilizando o operador booleano and, entre os descritores. Aps os

cruzamentos, foram encontradas 1.182 publicaes. Ao final da busca, foram encontrados

23 artigos. O processo de seleo dos artigos se encontra na Figura 2:

42

Figura 2: Fluxograma de seleo dos estudos. Rio de Janeiro, 2015

PUBMED

n= 416

CINAHAL

n=122

LILACS

n=14

CAPES

n=329

BVS

n=301

Estudos encontrados a partir da associao de descritores:

APLICADO CRITRIO TEMPORAL

PUBMED

n=194 LILACS

n=6

CAPES

n=99

BVS

n=146

CINAHL

n= 50

Excluses aps a leitura de resumos:

No respondem questo norteadora: 102

No atendem aos critrios pr estabelecidos: 81

Repetidos: 288

PUBMED

n=09 CINAHL

n=0 LILACS

n=4

CAPES

n= 3

BVS

n=7

Estudos includos: 23 artigos

Total

1182

Total 495

43

Foi utilizado um instrumento de coleta de dados para avaliao das publicaes

selecionadas. Ele contempla itens relativos ao artigo, tais como: identificao,

caractersticas metodolgicas, e relativas ao contedo, como: objetivos, mtodo,

intervenes mensuradas e resultados encontrados. Aps a leitura na ntegra dos artigos

selecionados, foram extrados os itens para preencher o instrumento de avaliao. Os dados

foram digitados em uma planilha eletrnica tipo Microsoft Excel 2007 para anlise

descritiva. Em seguida, foram sintetizados em tabelas para a sntese das informaes, que

encontra-se no APNDICE VI.

Para a avaliao do nvel de evidncia cientfica foi utilizada a classificao de sete

nveis: nvel 1- reviso sistemtica ou metanlise de relevantes ensaios clnicos

randomizados controlados ou oriundas de diretrizes clnicas baseadas em revises

sistemticas de ensaios clnicos randomizados controlados; nvel 2- derivadas de pelo

menos um ensaio clnico randomizado controlado bem delineado; nvel 3- ensaios clnicos

bem delineados sem randomizao; nvel 4- estudos de coorte e de caso-controle bem

delineados; nvel 5- reviso sistemtica de estudos descritivos e qualitativos; nvel 6-

estudo descritivo ou qualitativo e nvel 7- opinio de autoridades e/ou relatrio de comits

de especialistas. 61

4.1.1 Anlise dos artigos selecionados

A maior concentrao de publicaes foi nos EUA (N=6) e Europa (N=8). O

Brasil foi responsvel por trs publicaes. A maior parte dos peridicos foi elaborada por

profissionais mdicos. Enfermeiros foram responsveis pela publicao de cinco artigos.

No foram encontradas publicaes de outras categorias de profissionais. Quanto ao tipo

de publicao, todos foram artigos cientficos.

O Qualis - Peridicos o conjunto de procedimentos utilizados pela Comisso de

Aperfeioamento de Pessoal do Nvel Superior (Capes) para estratificao da qualidade da

produo intelectual dos programas de ps-graduao. Como resultado, disponibilizado

uma lista com a classificao dos veculos utilizados pelos programas de ps-graduao

para a divulgao da sua produo. A classificao de peridicos pela Capes realizada

pelas reas de avaliao e atualizada anualmente. Esses peridicos so enquadrados em

44

estratos indicativos de qualidade - A1 (o mais elevado); A2; B1; B2; B3; B4; B5; C (com

peso zero) 62

. Para esta anlise, as revistas nas quais no havia a rea de avaliao

Enfermagem, foi utilizada a rea de avaliao Medicina.

A tabela 1 apresenta as caractersticas dos artigos quanto ao nome do peridico em que foi

publicado, ano e a nota Qualis da Capes e grau de evidncia segundo a AHRQ.

Figura 3- Identificao das publicaes quanto ao ano, revista, Qualis Capes e nvel de

evidencia (N=23). Rio de Janeiro, 2015.

Estudo Revista Qualis Ano Nvel de

evidncia

Estudo 163

- Craniotomia sem tricotomia: avaliao

de 640 casos

Arquivos de

Neuropsiquiatria A1 2004 4

Estudo 2 64

- The importance of protecting surgical

instrument tables from intraoperative contamination

in clean surgeries

Revista Latina

Americana de

Enfermagem

A2 2013 2

Estudo 3 65

- Protocolo de curativo em craniotomia:

incidncia de infeco

Acta paulista de

enfermagem A2 2004 4

Estudo 4 66

Is the tricotomy needed in the usual

craniotomy practices?

Revista Chilena

de neurocirurgia B4 2007 4

Estudo 5 67

Prescription of prophylactic antibiotics

for neurosurgical procedures in teaching hospitals in

Iran

Americam

Journal of

Infection

Control

A1 2007 4

Estudo 6 68

- Risk factors for neurosurgical site

infections: an 18-month prospective survey

Journal of

Neurosurgery A2 2008 4

Estudo 7 69

- Zero tolerance to shunt infection: can it

be achived?

Journal of

neurological and

neurosurgical

psychiatry

A2 2004 3

Estudo 870

- Risk factors and outcomes associated

with surgical site infections after craniotomy or

craniectomy

Journal of

Neurosurgery A2 2014 4

Estudo 971

- Effect of an intraoperative double-

gloving strategy on the incidence of cerebrospinal

fluid shunt infection

Journal

neurosurgery

pediatrics

B2 2006 3

45

Estudo 1072

- Impact of surgical site infection

surveillance in a neurosurgical unit

Journal of

Hospital

Infection

A1 2011 4

Estudo 11 73

- A standardized protocol to reduce

pediatric spine surgery infection: a quality

improvement initiative

Journal

neurosurgery

pediatrics

B2 2014 3

Estudo 12 74-

Surgical site infection surveillance for

Neurosurgical procedures: A comparison of passive

surveillance by surgeons to active surveillance by

infection control professionals

Americam

Journal of

Infection

Control

A1 2007 4

Estudo 13 75

- Risk factors for neurosurgical site

infections after craniotomy: a critical reappraisal of

antibiotic prophylaxis on 4,578 patients

British Journal

of Neurosurgery B2 2005 4

Estudo 14 76

- Shampoo after craniotomy: a pilot

study

Canadian of

neurosciense

nursing

B4 2007 4

Estudo 1577

- Sterile surgical technique for shunt

placement reduces the shunt infection rate in

children: preliminary analysis of a prospective

protocol in 115 consecutive procedures

Child's Nervous

System B2 2007 2

Estudo 1678

- Reduction in surgical site infections in

neurosurgical patients associated with a bedside hand

hygiene program in Vietnam.

Infection control

and hospital

epidemiology

A1 2007 3

Estudo 17 79

- Bandages, dressings, and cranial

neurosurgery

Journal of

Neurosurgery A2 2007 4

Estudo 18 80

- Risk factors for adult nosocomial

meningitis after craniotomy: role of antibiotic

prophylaxis

Neurosurgery A2 2006 2

Estudo 19 81

- Does shaving the incision site increase

the infection rate after spinal surgery?

Spine (

Philadelphia

PA. 1976)

B1 2007 2

Estudo 20 82

- Nonconcordance with surgical site

infection prevention guidelines and rates of surgical

site infections for general surgical, neurological, and

orthopedic procedures

Antimicrobial

agents and

chemotherapy

A1 2011 4

Estudo 21 83

- A simple method to reduce infection of

ventriculoperitoneal shunts

Journal

neurosurgery

pediatrics

B2 2010 2

Estudo 22 84

- Surgical safety checklist is associated

with improved operating room safety culture,

reduced wound complications, and unplanned

readmissions in a pilot study in neurosurgery

Scandinavian

Journal of

Surgery

2013 3

46

Estudo 2385

- Risk factors for surgical site infection

following spine surgery: efficacy of intraoperative

saline irrigation

Journal of

neurosurgery:

spine

B1 2007 4

Fonte: Elaborado pela autora

A maior parte dos artigos foi publicada em 2007 (N=9), com publicaes em

quase todos os anos do perodo determinado para a presente pesquisa. Os artigos foram

distribudos em 16 revistas. Dessas, dez possuem a avaliao do Capes Qualis A,

considerado o melhor conceito em publicao. Quanto ao nvel de evidncia dos artigos

selecionados, catorze artigos foram categorizados com nvel 4, quatro com nvel 3 e cinco

com nvel 2.

Os resultados desta pesquisa foram organizados em 4 categorias: aes Pr

operatrias, Intra operatrias, Ps operatrias e Vigilncia. Esta ltima categoria foi

acrescentada devido sua relevncia no contexto da temtica deste trabalho e ao nmero

de publicaes encontradas. A tabela 2 mostra os artigos subdivididos de acordo com as

categorias.

Categoria 1: Aes no pr operatrio

Nesta categoria ressalta-se a tricotomia como tema prevalente, emergindo em trs

das quatro publicaes deste grupo. Trata-se especificamente a respeito da realizao ou

no da raspagem dos cabelos nas craniotomias e dos plos nas cirurgias de coluna cervical.

Estes estudos trazem resultados contrrios ou indiferentes prtica da tricotomia no

impacto s ISC. Os achados destas produes corroboram com outras publicaes

encontradas, a exemplo de reviso sistemtica que buscou as evidncias a respeito das

vantagens e desvantagens dessa prtica. Nesta, foram avaliadas 21 publicaes, onde os

autores concluram que no h nenhuma evidncia para apoiar a realizao rotineira de

tricotomia no pr-operatrio de neurocirurgia para a preveno de ISC 86

.

47

Figura 4 Aes agrupadas em categorias relacionadas aos artigos da reviso integrativa.

Rio de Janeiro, 2015.

Categorias Aes Cdigo do artigo Total de artigos

Aes no pr operatrio

Tricotomia 1,2,4,19 4

Limpeza do ambiente

Aes no intra operatrio

Paramentao 5,6,7,8,9,13,15,

18,20,21,23

11

Antibioticoterapia

Derivao ventricular

Irrigao do campo operatrio

Aes no ps operatrio

Protocolo de curativos 3, 14, 16, 17 4

Manuteno de Derivao

Ventricular Externa (DVE)

Lavagem dos cabelos

Higiene das mos

Vigilncia

Vigilncia passiva versus

vigilncia ativa

10,11,12,22 4

Lista de verificao

Implantao de protocolo

Fonte: Elaborado pelas autoras

Categoria 2: Aes no intra-operatrio

O maior nmero de artigos encontrados nesta busca se referiu a alguma ao no

intra-operatrio (11 artigos). As publicaes desta categoria se dividiram basicamente em

artigos que buscaram evidncias sobre a importncia do uso correto da

48

antibioticoprofilaxia e em artigos focados em aes especficas durante o procedimento

cirrgico.

A antibioticoprofilaxia cirrgica correta depende de fatores como horrios de

administrao durante a cirurgia, posologia e durao do tratamento. Trs artigos

selecionados tiveram a i