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INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPESADA NO PRONTO
SOCORRO
1
LUCYO FLÁVIO B. DINIZMÉDICO RESIDENTE DE CLÍNICA MÉDICAUNIVASF
FISIOPATOLOGIA
QUEDA DA PERFUSÃO TECIDUAL
AUMENTO DAS PRESSÕES AUMENTO DA RESISTÊNCIA
DE ENCHIMENTO VASCULAR PERIFÉRICA
AUMENTO DO TRABALHO CARDÍACO
PIORA A FUNÇÃO MIOCÁRDICA
5
CLÍNICA
MÁ PERFUSÃO CONGESTÃO
HIPOTENSÃO EDEMA PERIFÉRICO
PELE FRIA DISPNÉIA
REBAIXAMENTO DA CONSCIÊNCIA
TURGÊNCIA JUGULAR
OLIGÚRIA HEPATOMEGALIA
ACIDOSE METABÓLICA DERRAMES CAVITÁRIOS
7
CLÍNICA - DESCOMPENSADORES
ISQUEMIA;
HAS;
DOENÇA VALVAR;
ARRITMIAS;
TEP;
TRATAMENTO INADEQUADO;
DIETA;
DOENÇAS SISTÊMICAS;
10
CLÍNICA - ESTRATIFICAÇÃO
CLASSE FUNCIONAL – NYHA: I – SEM LIMITAÇÕES;
II – DISPNÉIA COM AS ATIVIDADES HABITUAIS;
III – DISPNÉIA COM AS ATIVIDADES MENORES DO QUE AS HABITUAIS;
IV – DISPNÉIA EM REPOUSO.
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ABORDAGEM INICIAL
Paciente de 58 anos, hipertenso com tratamento errático há 10 anos. Evoluiu com dispnéia progressiva aliada a ortopnéia. Chega ao PS francamente dispnéico, sem tolerar ortostase.
Ao exame, apresenta-se mal perfundido, hipotenso, com cianose de extremidades, ritmo cardíaco irregular, com estertores em todo campo pulmonar.
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ABORDAGEM COMPLEMENTAR ECG;
RX TÓRAX;
GASOMETRIA;
EXAMES GERAIS;
MARCADORES DE LESÃO MIOCÁRDICA;
ECOCARDIOGRAMA;
MONITORIZAÇÃO INVASIVA.
14
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
QUENTE E SECO
COMPENSADO AMBULATORIAL
QUENTE E ÚMIDO
EDEMA AGUDO DE PULMÃO
HIPERTENSIVO
REDUÇÃO DAS PRESSÕES E DIURÉTICO
FRIO E SECO DESIDRATADORESTABELECIMEN
TO VOLÊMICO / AMINAS
VASOATIVAS
FRIO E ÚMIDO CHOQUE CARDIOGÊNICO
AGENTES INOTRÓPICOS
AMINAS VASOATIVASDIURÉTICOS
19
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
INESPECÍFICA: MONITORIZAÇÃO;
OXIGENIOTERAPIA;
ACESSO VENOSO;
DECÚBITO ELEVADO;
PROFILAXIA DE EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS.
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ABORDAGEM TERAPÊUTICAESPECÍFICA
DIURÉTICOS; INOTRÓPICOS; VASODILATADORES; DIGITAIS; BETABLOQUEADORES; IECA / BRA;
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DIURÉTICOS
ALÇA;
TIAZÍDICOS;
ESPIRONOLACTONA.
IMPORTANTES QUESTÕES:
1 – QUAL UTILIZAR?
2 – COMO UTILIZAR A FUROSEMIDA, BOLUS X CONTÍNUO?
3 – E QUANDO NÃO RESPONDE?
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COMO UTILIZAR?
Protocol-guided diuretic management: Comparison of furosemide by continuous infusion and intermittent bolus.
Schuller, Dan MD; Lynch, John P. MD; Fine, Donna RN, MSN
Critical Care MedicineIssue: Volume 25(12)
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E QUANDO NÃO RESPONDE?
ASSOCIAR DIURÉTICOS;
SOLUÇÃO HIPERTÔNICA: FUROSEMIDA 500-1000MG/DIA + NACL 4,6%
150ML.
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DIURÉTICOS
RESUMO: USAR NA CONGESTÃO;
FUROSEMIDA IV EM BOLUS;
PODE:
ASSOCIAR COM HCTZ;
FAZER COM SOLUÇÃO HIPERTÔNICA.
ESPIROLACTONA (REDUZIR MORTALIDADE).
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VASODILATADORES INTRAVENOSOS NITROGLICERINA:
ISQUEMIA;
NITROPRUSSIATO: PÓS-CARGA ALTA;
INSUFICIÊNCIAS VALVARES AGUDAS.
NESIRITIDE: ICD.
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INOTRÓPICOS
AUMENTAM A MORTALIDADE;
USADOS PELO MENOR TEMPO POSSÍVEL.
TRÊS CLASSES: AGONISTAS BETA-ADRENÉRGICOS:
DOBUTAMINA.
INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE III:
MILRINONE.
SENSIBILIZADORES DE CÁLCIO:
LEVOSIMENDANA.
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BETABLOQUEADORES
MODIFICADORES DE MORTALIDADE: METOPROLOL;
CARVEDILOL;
BISOPROLOL;
NEBIVOLOL.
JÁ USAVAM X NÃO USAVAM
SUSPENDER SÓ EM ÚLTIMO CASO
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BETABLOQUEADORES
PACIENTES QUE JÁ USAM: NO MÁXIMO, REDUZ A DOSE;
PACIENTES QUE NÃO USAM: INICIAR O MAIS PRECOCE POSSÍVEL;
EVITAR APENAS NO IVE GRAVE.
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IECA E BRA
MODIFICAM MORTALIDADE;
MANTIDOS NOS USUÁRIOS PRÉVIOS;
CUIDADOS: HIPOTENSÃO;
SÍNDROME CÁRDIO-RENAL.
INDICAÇÃO IA: IC PÓS IAM.
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QUENTE E ÚMIDO
BOA PERFUSÃO / CONGESTO
PA NORMAL PA ELEVADA
DIURÉTICO VASODILATADORES VENOSOS
IECA / BRA IECA / BRA
BETA-BLOQ BETA-BLOQ*
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FRIO E ÚMIDO
MÁ PERFUSÃO / CONGESTO
SUSPENDER BETA-BLOQ E IECA
INOTRÓPICOS DIURÉTICOS
AMINAS VASOATIVAS
SUPORTE MECÂNICO
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REFERÊNCIAS
1. Montera MW, Almeida RA, Tinoco EM, Rocha RM, Moura LZ, Réa-Neto A, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda. Arq Bras Cardiol.2009;93(3 supl.3):1-65;
2. Turpie AG. Thrombosis prophylaxis in the acutely ill medical patient: insights from the prophylaxis in MEDical patients with ENOXaparin (MEDENOX) trial. Am J Cardiol. 2000; 86 (12B): 48M-52M.
3. Randomized comparison of enoxaparin with unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism in medical patients with heart failure or severe respiratory disease. Am Heart J. 2003; 145 (4): 614-21.
4. Schuller D, Lynch JP, Fine D. Protocol-guided diuretic management: comparison of furosemide by continuous infusion and intermittent bolus. Crit Care Med. 1997; 25 (12): 1969-75.
5. Licata G, Di Pasquale P, Parrinello G, Cardinale A, Scandurra A, Follone G, et al. Effects of high-dose furosemide and small-volume hypertonic saline solution infusion in comparison with a high dose of furosemide as bolus in refractory congestive heart failure: long-term effects. Am Heart J. 2003; 145
6. (3): 459-66.
7. Packer M. REVIVE II: Multicenter placebo-controlled trial of levosimendan on clinical status in acutely decompensated heart failure. Program and abstracts from the American Heart Association Scientific Sessions 2005; November 13-16, 2005; Dallas, Texas. Late Breaking Clinical Trials II.
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REFERÊNCIAS
8. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber FX, Pocock SJ, et al. Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated heart failure: the SURVIVE randomized trial. JAMA. 2007; 297 (17): 1883-91
9. Packer M, Fowler MB, Roecker EB, Coats AJ, Katus HA, Krum H, et al. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study. Circulation. 2002 Oct 22; 106 (17): 2194-9.
10.. Metra M, Torp-Pedersen C, Cleland JG, Di Lenarda A, Komajda M, Remme
11.WJ, et al; COMET investigators. Should beta-blocker therapy be reduced or
12.withdrawn after an episode of decompensated heart failure? Results from
13.COMET. Eur J Heart Fail. 2007; 9 (9): 901-9.
14.Emergências Clínicas: abordagem prática; Herlon Saraiva Martins et al, 4 ed, Barueri, SP: Manole, 2009
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