INTERNATO EM PEDIATRIA – HRAS/ESCS/SES/DF CONVULSÕES Liana de Medeiros Machado Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto

INTERNATO EM PEDIATRIA – HRAS/ESCS/SES/DF

CONVULSÕESCONVULSÕES

Liana de Medeiros MachadoLiana de Medeiros MachadoCoordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. MargottoCoordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto

INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES

HISTÓRIA HISTÓRIA CLÍNICACLÍNICA

Liana de Medeiros MachadoLiana de Medeiros Machado

• IDENTIFICAÇÃO- M.E.A.L., sexo feminino, 10 meses, natural, procedente e residente em São Sebastião – DF.

• QUEIXA PRINCIPAL – “Molinha e diarréia há 1 dia da internação”

PACIENTEPACIENTE



• HDA- 05 episódios de fezes líquidas, com odor fétido e muco, sem sangue.- Chorosa e irritada durante a noite, com temperatura de 37,5°C. Fez uso de Paracetamol, 8 gotas.- Pela manhã, a mãe encontrou a criança hipoativa, com o olhar fixo, sem tremores.- Hospital de São Sebastião: tremores de difícil controle, com liberação esfincteriana e olhar fixo.- No transporte: crise tônico-clônica generalizada.

PACIENTEPACIENTE



• HDA- Feito 03 doses de Diazepam(0,06ml/kg), Hidantal (20mg/kg/dose), Fenobarbital (15mg/kg/dose) e manitol (2ml/kg), com controle parcial.- Na chegada: hipotônica, taquicárdica, não responsiva, febril (38°C) e hidratada.

PACIENTEPACIENTE



ANTECEDENTES ANTECEDENTES FISIOLÓGICOSFISIOLÓGICOS



- G2P2A0, 03 consultas pré-natal. - Gestação: ITU. - Parto: normal. Lactente a termo. - Peso: 3095, comp.: 48,5, PC: 35 - Desenvolvimento neuropsicomotor: Sentou com 6 meses, já engatinha, anda com apoio, sorri, brinca, segura objetos.

ANTECEDENTES ANTECEDENTES PATOLÓGICOSPATOLÓGICOS



- Nega crise convulsiva anterior. - Nega internação, cirurgia ou tranfusão. - Vacinação: em dia.

ANTECEDENTES ANTECEDENTES FAMILIARESFAMILIARES



- Mãe, 22 anos, saudável. - Pai, 28 anos, saudável. - Irmão, 3 anos, sopro no coração. - Tia paterna com epilepsia. - Tia paterna com neoplasia de pulmão.

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO






•Peso: 8 kg FC:140bpm FR:34ipm•Estado Geral: REG, normocorada, anictérica, acianótica, hidratada, eupnéica, afebril. •Aparelho respiratório: roncos de transmissão.•Aparelho cardiovascular: taquicardia.•Abdome: N.D.N.•Extremidades: perfundidas, sem edema ou tremores.•SNC: reativa a estímulos, sem tremores, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem hipotonia.

EXAMESEXAMES



Manhã•Gasometria

•pH:7,4•pCO2:26•pO2:191•Hb:8,4•O2:99

•Na: 149•K: 4,1•Ca: 1,73•Cl: 110•HCO3: 18,8

EXAMESEXAMES



•Exame de sangue•Hem: 4,26•Hgb: 9,2•Hct: 28,4•Leuc:6700 (seg:73/bast:01/linf:25/mono:01eos:00/bas:00)•VHS: 5•Glicose: 228

EVOLUÇÃOEVOLUÇÃO



• Nova crise convulsiva presumida, com cianose, movimentos tônico-clônicos de membros superiores e “ língua enrolada”.• Sala de emergência: O2 sob cateter, satO2: 98%, pupilas isocóricas e fotorreagentes, acianótica.• Solicitada punção lombar.

•LCR: Leuc:0/mm3, Hem: 60/mm3, Cl: 118, Glicose: 83, Prot: 38.




•Realizado EEG: normal•TC de crânio: marcada.•Não apresentou mais crises convulsivas.•Em uso de Fenobarbital 5 mg/kg/dia e Hidantal 5 mg/kg/dia.

CRISE CRISE CONVULSIVA CONVULSIVA NA CRIANÇANA CRIANÇA



DEFINIÇÕESDEFINIÇÕES



• Convulsão : disfunção neurológica aguda, autolimitada e involuntária, secundária à descarga elétrica neuronal anormal do SNC.

Pode ser desencadeada espontaneamente ou por situações como febre, distúrbios hidroeletrolíticos, intoxicações exógenas, etc.

Pode ser caracterizada por fenômeno motor (tônico e/ou clônico), sensorial, autonômico e psíquico.




•Epilepsia : condição onde duas ou mais crises convulsivas não provocadas se repetem, em um intervalo maior do que 24 horas.




•Estado de mal epiléptico: atividade convulsiva com duração superior a 30 minutos, ou duas ou mais crises subseqüentes, sem recuperação da consciência entre os episódios neste período de tempo.•Convulsão febril: crise convulsiva na vigência de febre em criança entre três meses e cinco anos, sem história prévia de convulsão afebril e na ausência de infecção do SNC ou outra causa definida.

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO



•PARCIAL ou FOCAL: crises que têm origem localizada

•Simples (sem perda da consciência)•Complexa (com perda da consciência)•Crises parciais evoluindo para crises generalizadas secundariamente.

•GENERALIZADA: atividade generalizada bilaterais, simétricas, atípicas, com perda da consciência•CRISES NÃO CLASSIFICADAS




•PARCIAIS ou FOCAISA. Crises parciais simples

1- Com sintomas motores2- Com sintomas sensoriais3- Com sintomas autonômicos4- Com sinais psíquicos.




•PARCIAIS ou FOCAISB. Crises parciais complexas

1- Começa como parcial simples e progride com perda da consciência2- Com alteração do estado de consciência desde o início

C. Crises parciais secundariamente generalizadas.




•GENERALIZADASA. 1- Crise de ausência

2- Crise de ausência atípicaB. Crises mioclônicasC. Crises clônicasD. Crises tônicasE. Crises tônico-clônicasF. Crises atônicas

ETIOLOGIAETIOLOGIA



•Idiopáticas: geneticamente determinadas.•Criptogênicas: quando se supõem uma causa, mas não a encontramos nos exames complementares.•Sintomática aguda: infecções do SNC, toxinas, distúrbios metabólicos, TCE.•Sintomática remota: seqüela de eventos vasculares, traumáticos, infecciosos ou congênitos.

DIANÓSTICO DIANÓSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL



•Síncopes de natureza cardíaca ou vasovagal;•Vertigem paroxística benigna;•Dores abdominais recorrentes;•Síncopes desencadeadas por vários fatores, como dor ou emoção;•Algumas manifestações que ocorrem durante o sono.

DIANÓSTICO DIANÓSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL



•Obs: Nem toda perda de consciência significa convulsão complexa ou generalizada, e nem todo episódio de perda de consciência em pacientes epilépticos são crises convulsivas.

CRISES CONVULSIVAS EM CRISES CONVULSIVAS EM NEONATOSNEONATOS



Estima-se que ocorra em 2:1000 nascidos vivos. A taxa é maior quanto mais baixo peso e em prematuros.Mais frequente na primeira semana de vida, sendo que a maioria ocorre nos primeiros dias.CONVULSÕES NO RN

Autor (s): Paulo R. Margotto

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/20.doc

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/20.doc



São menos freqüentemente de causa idiopática. As causas incluem:• Hemorragia intracraniana, • Erros metabólicos (erros inatos do metabolismo, deficiência de piridoxina, hipocalcemia, hipoglicemia, ou hipo – hipernatremia), • Infeccção intracraniana, • Anormalidades do desenvolvimento cerebral ou • Síndrome epiléptica neonatal.

CRISES CONVULSIVAS CRISES CONVULSIVAS EM NEONATOSEM NEONATOS




Podem ser:•A. FOCAIS: restrita a um grupo muscular da face ou extremidades.•B. MULTIFOCAIS: movimentos clônicos envolvendo vários grupos musculares em série ou simultaneamente.•C. TÔNICAS: com rigidez e hipertonia de tronco e extremidades, geralmente com desvio do olhar.




•D. MIOCLÔNICAS: contrações súbitas como por um choque elétrico, geralmente em membros.•E. SUTIS: com manifestações como olhar fixo, desvios horizontais conjugados, tremores finos, desvios rítmicos do olhar ou nistagmo, piscar persistente, movimentos mastigatórios ou de sucção, salivação, movimentos de pedalar.•Apnéia pode ser a única manifestação ou se associar às outras.

AVALIAÇÃO CLÍNICA DA AVALIAÇÃO CLÍNICA DA CRISE CONVULSIVACRISE CONVULSIVA



Se paciente epiléptico:•Indagar sobre medicamentos usados e dose: se dentro do contexto clínico, ajustar dose e/ou dosar nível sérico.•Indagar sobre intercorrências, como vômito, diarréia, febre, infecção, jejum prolongado: se dentro do contexto clínico, rastrear infecção e distúrbio metabólico (glicemia, sódio, potássio, cálcio, fósforo e magnésio).

AVALIAÇÃO CLÍNICA DA CRISE AVALIAÇÃO CLÍNICA DA CRISE CONVULSIVACONVULSIVA



Se primeira crise convulsiva afebril:• Indagar sobre:

- Intoxicação exógena (simpaticomiméticos, álcool, ADT, anti-histamínicos, atropina, metais pesados, opiáceos)

- TCE- Distúrbio metabólico (vômito, diarréia,

desidratação)- História sugestiva p/ processo expansivo

(cefaléia e vômito progressivo, déficits neurológicos focais)* História familiar de epilepsia

AVALIAÇÃO CLÍNICA DA AVALIAÇÃO CLÍNICA DA CRISE CONVULSIVACRISE CONVULSIVA



•Se convulsão febril:- Após a recuperação, procurar foco infeccioso

de acordo c/ a clínica;- Afastar distúrbio metabólico, se necessário;

Obs: a punção lombar está indicada se suspeita-se de meningoencefalite e, sempre, nos menores de 12 meses, onde rigidez de nuca e fontanela abaulada podem não estar presentes.

- A história familiar ou pessoal de convulsão febril e o BEG da criança após a crise são fatores que reforçam o diagnóstico de convulsão febril.

DIAGÓSTICODIAGÓSTICO



→ Clínico- descrição da crise- fatores desencadeantes→ Laboratorial- suspeita de distúrbio metabólico- dosagens sanguíneas- suspeita de meningite: LCR→ Exames- EEG, Vídeo EEG e neuroimagem

TRATAMENTOTRATAMENTO



• Na emergência:- Manter vias aéreas pérvias;- Acesso venoso para medicação e coleta de exames;- Monitorar sinais vitais;- Corrigir hipertermia, se existir;- Realizar HC, glicemia e eletrólitos;- Diazepam 0,3 mg/Kg , EV, ou 0,5 mg/Kg retal (máx. 20 mg) Tempo p/ ação : 3 a 10 min.- Infundir 2-4mL/Kg de glicose 10% , se hipoglicemia- Repetir Diazepam nas doses acima após 20 min. do primeiro.




- Fenitoína 15-20mg/Kg , EV, diluída em SF 0,9%. Tempo p/ ação : 5-30 min. Iniciar 12h após, dose de manutenção de 5-7,5mg/Kg/dia , 12/12h.- Midazolam 0,1- 0,2mg/Kg em bolus; infusão contínua de 1-3 microgramas/Kg/min. - Se o estado de mal durar mais do que uma hora, pode-se iniciar Manitol 0,25- 0,5g/Kg/dose de 4/4 a 6/6h.- Piridoxina 100mg , EV, nos menores de 2 anos.- Outras possibilidades terapêuticas: Fenobarbital, Pentobarbital, Lidocaína, Propofol.




- Na falha de todos esses medicamentos, anestesia geral : Tiopental ou halotano sob ventilação com bloqueador neuromuscular, se necessário. Nesta fase, UTI e EEG são mandatórios.- Realizar avaliação neurológica.- Investigar etiologia, infecção.- Realizar exames como EEG, TC, RM, LCR, etc.

CONVULSÃO FEBRILCONVULSÃO FEBRIL



•3% de todas as crianças;•Entre 3 meses e 5 anos de idade;•Febre sem infecção intracraniana;•Excluídas crianças que já tiveram crises afebris.Recorrência em 40% dos casos – fatores de risco:- Idade menor de 15 meses, - anormalidades prévias- Parentes de primeiro grau epilépticos, no DNPM,- 1ª crise complexa, - hist. familiar de - Repetição da crise em 24h., convulsão afebril.- Livre de epilepsia – 95% - Epilepsia – 2a7%




•Formas de apresentação:CF simples

- Sempre generalizada- Menos de 15 min. de duração- Não recorrem em 24h- Não deixam alteração neurológica pós-ictal

CF complexa- Parcial ou generalizada- Mais de 15 min. de duração- Recorrentes em 24h- Deixa anormalidade pós-ictal




•Tratamento:- rápida da temperatura,- Diazepam retal,- Tratamento intermitente c/ Diazepam retal ou oral, ao

primeiro sinal de febre (?)- Tratamento intermitente c/ outros benzodiazepínicos

(?)- Tratamento crônico c/ Fenobarbital ou Acido Valpróico

(?)



OBRIGADA!

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