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LEONARDO DEPIERE LANZARIN

INTOXICAES POR AGROTXICOS ANTICOLINESTERSICOS POPULAR CHUMBINHO Estudo dos registros do CIT/SC

Trabalho apresentado Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a concluso do Curso de Graduao em Medicina.

Florianpolis Universidade Federal de Santa Catarina 2007

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LEONARDO DEPIERE LANZARIN

INTOXICAES POR AGROTXICOS ANTICOLINESTERSICOS POPULAR CHUMBINHO Estudo dos registros do CIT/SC

Trabalho apresentado Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a concluso do Curso de Graduao em Medicina.

Coordenador do Colegiado: Prof. Dr. Maurcio Jos Lopes Pereima Professor Orientador: Profa. Dra. Marlene Zannin

Florianpolis Universidade Federal de Santa Catarina 2007

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A minha famlia e ao amor que sempre nos uniu.

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AGRADECIMENTOS

Agradeo minha orientadora, Prof. Dra. Marlene, pela ateno e tempo dispensados na elaborao deste trabalho e pelo exemplo de dedicao cincia e na coordenao do CIT/SC. A toda equipe profissional do CIT/SC, pela ajuda na minha formao durante os trs anos de convivncia e pelo auxlio na confeco do presente estudo. A todos os plantonistas e ex-plantonistas do CIT/SC, pelos agradveis plantes que me proporcionaram. A todos os pacientes que passaram pelas minhas inexperientes mos, mas que proporcionaram um aprendizado inestimvel. Aos meus colegas e amigos, pela companhia nesse longo caminho at a colao de grau, principalmente aos meus companheiros de internato, com os quais convivo todos os dias e me ajudam a percorrer os ltimos degraus da minha formao. A minha irm, pelo exemplo de companheirismo e amizade. A minha me, pelo exemplo de vida, superao e pelo carinho e amor dispensados a mim. Ao meu pai, pelo exemplo de carter que foi, e sempre ser na minha memria. Ao amor...

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RESUMO

Introduo: Agrotxicos inibidores da colinesterase, comercializados na forma granulada so vendidos ilegalmente como raticidas. Esses produtos so conhecidos popularmente como Chumbinho. Objetivos: Analisar a casustica de intoxicao por chumbinho do Centro de Informaes Toxicolgicas de Santa Catarina (CIT/SC) entre 1984 e 2006. Mtodos: O estudo foi do tipo transversal, descritivo e retrospectivo. Foram estudados todos os atendimentos relacionados a chumbinho registrados no CIT/SC, excluindo-se os casos associados a outros toxicantes. Resultados: As intoxicaes por chumbinho aparecem nos registros do CIT/SC a partir de 1993. Foram estudados 616 casos ocorridos entre 1993 e 2006. Desses, 63% ocorreram nos ltimos quatro anos. A mdia foi de 103 casos/ano nos ltimos trs anos. Os casos ocorridos em zona urbana representaram 92% do total, 84,7% aconteceram na residncia dos pacientes. A maioria das intoxicaes ocorreu em adultos jovens, tendo 53,4% dos pacientes na faixa etria entre 20 e 49 anos. A tentativa de suicdio foi a circunstncia mais freqente (77,6%), seguida por acidente individual (18,3%). Necessitaram de internao hospitalar 66,7% dos pacientes. Cura confirmada foi detectada em 88% dos intoxicados e bitos em 2,4%. Avaliando-se somente os 70 pacientes sintomticos de 2006, as manifestaes clnicas mais freqentes foram miose (55,7%), sialorria (44,2%) e sudorese (42,9%). Desses ltimos, 35,7% necessitaram UTI e 15,7% desenvolveram pneumonia. Concluses: O elevado nmero de casos nos ltimos quatro anos pode ser resultado do fcil acesso ao produto, na forma fracionada, para uso indevido como raticida. Considerando a gravidade das intoxicaes, o risco de vida e o custo social, o comrcio de substncias altamente txicas deveria ser controlado pelos rgos reguladores do Pas e, reavaliada a necessidade de seu comrcio.

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ABSTRACT

Background: Cholinesterase inhibitors pesticides, commercialized in the granulated form, are illegally sold as rodenticide. These products are popularly known as Chumbinho. Objective: To analyze the chuminhos poisonings cases registered at the Toxicological Information Center in Santa Catarina (CIT/SC) between 1984 and 2006. Method: It was a transversal, descriptive and retrospective study. All the cases registered at Centro de Informaes Toxicolgicas related to chumbinho were studied, except when another toxic agent was associated. Results: The chumbinhos poisonings have appeared in the CIT/SCs registers since 1993. Six hundred and sixteen cases occurred between 1993 and 2006 were studied. In the last four years occurred 63% from the total. In the last three years, 103 cases/year, on average, had been registered. Most cases occurred in urban zones (92%) and inside patients residence (84,7%). Most patients were young adults, 53.4% were between 20 and 49 years old. Attempted suicide (77.6%) was the most frequent reason for exposure, followed by individual accident (18.3%). An expressive number of patients were taken into the hospital (66.7%). Confirmed cure was found in 88% of the patients and deaths in 2,4%. When only the 70 symptomatic patients from 2006 were evaluated, the most frequent clinical manifestations observed were miosis (55.7%), salivation (44.2%) and sweating (42.9%). From the last ones, 35.7% needed UTI and 15.7% developed pneumonia. Conclusions: The high number of cases during the last four years may be a consequence from the product easy access, in small packages, improperly used as a rodenticide. Considering the poisonings gravity, the life risk and the social cost, the extremely hazardous substances commerce should be controlled by the Country regulating agencies and, its commerce necessity must be reevaluated.

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Fotos cedidas pelo CIT/SC, caractersticas formais de apresentao granular de organofosforado e de carbamato vendidos como raticidas chumbinho, em Santa Catarina...3 Figura 2 - Nmero de casos de intoxicao por chumbinho por ano, registrados no CIT/SC, de 1984 a dezembro de 2006.....................................................................................................19 Figura 3 - Percentual dos casos de intoxicao por chumbinho, quanto ao gnero, registrados pelo CIT/SC, no perodo de 1984 a dezembro de 2006..........................................20 Figura 4 - Percentual dos casos de intoxicao por chumbinho, quanto zona de ocorrncia, registrados pelo CIT/SC, no perodo de 1984 a dezembro de 2006.......................20 Figura 5 - Percentual dos casos de intoxicao por chumbinho, segundo o local de exposio, registrados pelo CIT/SC, no perodo de 1984 a dezembro de 2006........................21 Figura 6 - Nmero e percentual dos casos de intoxicao por chumbinho segundo a faixa etria, de 1984 a dezembro de 2006, registrados pelo CIT/SC.................................................21 Figura 7 - Nmero e percentual dos casos de intoxicao por chumbinho segundo a circunstncia de ocorrncia, registrados pelo CIT/SC, no perodo de 1984 a dezembro de 2006...........................................................................................................................................22 Figura 8 - Percentual dos casos de intoxicaes por chumbinho segundo a via de exposio, registrados pelo CIT/SC, 1984 a dezembro de 2006...............................................22 Figura 9 - Nmero e percentual dos casos de intoxicao por chumbinho segundo a gravidade da ocorrncia, registrados pelo CIT/SC, no perodo de 1984 a dezembro de 2006.23 Figura 10 - Percentual dos casos de intoxicao por chumbinho quanto ocorrncia de internao, registrados pelo CIT/SC, no perodo de 1984 a dezembro de 2006.......................23 Figura 11 - Nmero dos casos de intoxicao por chumbinho quanto aos dias de internao, registrados pelo CIT/SC, no perodo de 1984 a dezembro de 2006.......................24 Figura 12 - Nmero e percentual dos casos de intoxicao por chumbinho segundo a evoluo, registrados pelo CIT/SC, no perodo de 1984 a dezembro de 2006.........................24 Figura 13 - Distribuio dos 272 casos de intoxicao por chumbinho, segundo a circunstncia de ocorrncia e faixa etria, registrados pelo CIT/SC, no perodo de 2003 a dezembro de 2006.....................................................................................................................25 Figura 14 - Percentual das principais manifestaes clnicas dos 70 pacientes sintomticos estudados em 2006....................................................................................................................27

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACh AChE CCIs CIATs CIT/SC INCHE IV OF OMS

Acetilcolina Acetilcolinesterase Centros de Controle de Intoxicaes Centros de Informao e Assistncia Toxicolgicas Centro de Informaes Toxicolgicas de Santa Catarina Innibidor da Colinesterase Intravenoso Organofosforado Organizao Mundial de Sade

RENACIAT Rede Nacional de Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica SINITOX SNC SNP TEPP UFSC UTI Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas Sistema Nervoso Central Sistema Nervoso Perifrico Tetraetilpirofosfato Universidade Federal de Santa Catarina Unidade de Terapia Intensiva

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SUMRIO

FALSA FOLHA DE ROSTO....................................................................................................i FOLHA DE ROSTO.................................................................................................................ii DEDICATRIA......................................................................................................................iii AGRADECIMENTOS............................................................................................................iv RESUMO...................................................................................................................................v ABSTRACT...............................................................................................................................vi LISTA DE FIGURAS.............................................................................................................vii LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS..........................................................................viii SUMRIO................................................................................................................................ix

1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 3 3.1 3.2 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

INTRODUO.............................................................................................................1 REVISO DE LITERATURA....................................................................................4 Agrotxicos....................................................................................................................4 Inibidores da Colinesterase..........................................................................................5 Toxicocintica................................................................................................................6 Toxicodinmica..............................................................................................................7 Manifestaes Clnicas..................................................................................................8 Diagnstico Diferencial...............................................................................................11 Diagnstico Laboratorial............................................................................................11 Tratamento...................................................................................................................13 OBJETIVOS................................................................................................................16 Objetivo Geral.............................................................................................................16 Objetivos Especficos...................................................................................................16 MTODOS..................................................................................................................17 Desenho do Estudo......................................................................................................17 Local do Estudo...........................................................................................................17 Amostra........................................................................................................................17 Variveis Estudadas....................................................................................................18 Anlise dos Dados........................................................................................................18

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RESULTADOS............................................................................................................19 DISCUSSO................................................................................................................28 CONCLUSES...........................................................................................................37

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..................................................................................38 NORMAS ADOTADAS.........................................................................................................42

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INTRODUO

As intoxicaes por agrotxicos representam atualmente, um dos mais alarmantes problemas de sade pblica nos pases do terceiro mundo. O Brasil j foi considerado o terceiro maior consumidor de agrotxicos do mundo.1 Estes produtos, importantes na manuteno do setor agrcola, trazem, frente ao seu uso indiscriminado e abusivo, uma srie de graves problemas, como a contaminao de trabalhadores, a ameaa sade do consumidor e a contaminao do meio ambiente. Portanto, seguro afirmar que o evento intoxicao e as doenas da decorrentes constituem-se em um grave problema de sade pblica, caracterizando-se claramente como endemia, como afirma a Vigilncia Epidemiolgica do Ministrio da Sade.2 So manufaturadas de um a cinco milhes de toneladas por ano de agrotxico em todo o mundo, gerando um mercado anual de 30 bilhes de dlares.3 De acordo com a Organizao Mundial de Sade OMS, as intoxicaes agudas por agrotxicos so da ordem de trs milhes anuais, com 2,1 milhes de casos s nos pases em desenvolvimento. O nmero de mortes atinge 20.000 em todo o mundo, com 14.000 nas naes do terceiro mundo. No entanto, acreditam os especialistas, que as estatsticas reais devem ser ainda maiores devido falta de documentao a respeito das intoxicaes subcrnicas, causadas por exposio moderada ou pequena a produtos de alta toxicidade, e intoxicaes crnicas, que requerem meses ou anos de exposio que, em longo prazo, revelam danos irreversveis.4 Segundo tambm a Organizao Mundial da Sade para cada caso notificado de intoxicao ter-se-ia 50 outros no notificados.2 Nos Estados Unidos, um estudo avaliou os bancos de dados oficiais sobre mortalidade, internaes hospitalares e centros de intoxicaes durante um perodo de seis anos. Os pesticidas foram responsveis por 341 mortes, 25.418 hospitalizaes e 338.170 casos de intoxicaes, representando 40% do total das intoxicaes.5 A maior proporo de mortes e envenenamentos por agrotxicos nos pases mais pobres, deve-se tambm, ao uso inadequado e sem padres de segurana, insuficiente fiscalizao, legislao deficiente ou no obedecida sobre agrotxicos, analfabetismo, roupas de proteo inadequadas e falta de conhecimento a respeito dos riscos dos agrotxicos.6 No Brasil, paralelo ao crescimento absurdo do consumo destes produtos, dados de 1999 do Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas (SINITOX), que consolida

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casos de intoxicao e envenenamento registrados pela Rede Nacional de Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica (RENACIT), imputavam aos agrotxicos 10% dos casos de intoxicaes registradas pelo rgo, com 6.710 vtimas. A porcentagem estava abaixo apenas das referentes a medicamentos, com 18.824 casos ou 28%. Em 2000, o nmero subiu para 7.914 casos, com 149 mortes e 11% do total de intoxicaes. Ao se agruparem estes casos com aqueles causados por pesticidas de uso domstico, produtos veterinrios e raticidas, os pesticidas se tornam responsveis por 17,0% dos casos e 57,0% dos bitos por intoxicaes Em 2003 os agrotxicos em geral foram responsveis por 14.064 intoxicaes, gerando 238 bitos.7 Sugerindo a regulamentao da venda dos pesticidas, Eddleston et al.3 colocam que, em alguns pases em desenvolvimento, o nmero de mortes devido a intoxicaes por praguicidas maior do que o decorrente de doenas infecciosas. O fcil acesso a esses produtos os torna um mtodo popular para o suicdio. Nos ltimos 15 anos, uma classe de agrotxicos vem se destacando no panorama geral de intoxicaes. A classe dos Inseticidas Inibidores da Colinesterase (os anticolinestersicos), comercializados na forma granulada, fracionados em pequenos frascos, vendidos de forma ilegal para uso indevido como raticida. Esse produto conhecido como chumbinho terrvel, chumbinho japons, japan, poderoso japan, trs pasitos, estricnina, cachacinha do rato, fim do rato, entre outros. A figura 1 mostra as caractersticas fsicas da apresentao desse veneno.8, 9 O produto vendido em embalagens com rotulagem irregular ou no rotuladas, sem informaes sobre o contedo, aplicao, preparao e medidas de segurana. Esse agrotxico deixa uma primeira impresso de ter sucesso, devido a sua rpida ao, mas no so raticidas ideais e duvidosa a sua utilidade para combater os roedores, alm de a venda ser proibida para esse fim.10 Em hospitais da regio metropolitana do Rio de Janeiro, 25% das intoxicaes foram ocasionadas por algum pesticida, dessas por chumbinho, correspondendo a 20% do total das intoxicaes. O chumbinho esteve envolvido em cerca de 1/5 das tentativas de suicdio com agentes toxicantes.11 O problema da venda do chumbinho no exclusivo do Brasil. Nelson et al.12 relataram o caso de intoxicaes por inibidores da colinesterase conhecidos vulgarmente como tres pasitos (trs pequenos passos, o que lembra a toxicidade do produto) ocorridos em Nova Iorque principalmente com descendentes dominicanos.

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Figura 2 - Fotos cedidas pelo CIT/SC, caractersticas fsicas de apresentao granular de organofosforado e de carbamato vendidos como raticidas chumbinho, em Santa Catarina. Fonte: Banco de imagens do CIT/SC.

Allen10 discute o problema da venda ilegal de pesticidas na frica do Sul, que so utilizados para envenenar animais e humanos, em tentativas de homicdio e suicdio. Em Israel essas intoxicaes tambm so comuns.13 O quadro atual das intoxicaes associado ao alto nmero de atendimentos no CIT/SC com o agente txico chumbinho, a gravidade dessas intoxicaes, a demanda de leitos hospitalares em unidade de terapia intensiva (UTI), somados a necessidade do diagnstico rpido e tratamento adequado dos pacientes intoxicados por esse produto, motivaram a realizao do presente trabalho.

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REVISO DE LITERATURA

2.1 Agrotxicos

O termo AGROTXICO, ao invs de DEFENSIVO AGRCOLA, passou a ser utilizado, no Brasil, para denominar os venenos agrcolas, aps grande mobilizao da sociedade civil organizada. Mais do que uma simples mudana da terminologia, esse termo coloca em evidncia a toxicidade desses produtos ao meio ambiente e sade humana. So ainda genericamente denominados praguicidas ou pesticidas.2 Lei 7.802 /89 - A Lei Federal n 7.802 de 11/07/89, regulamentada atravs do Decreto 98.816, no seu Artigo 2, Inciso I, define o termo AGROTXICOS da seguinte forma: "Os produtos e os componentes de processos fsicos, qumicos ou biolgicos destinados ao uso nos setores de produo, armazenamento e beneficiamento de produtos agrcolas, nas pastagens, na proteo de florestas nativas ou implantadas e de outros ecossistemas e tambm em ambientes urbanos, hdricos e industriais, cuja finalidade seja alterar a composio da flora e da fauna, a fim de preserv-la da ao danosa de seres vivos considerados nocivos, bem como substncias e produtos empregados como desfolhantes, dessecantes, estimuladores e inibidores do crescimento. Essa definio exclui fertilizantes e qumicos administrados a animais para estimular crescimento ou modificar comportamento reprodutivo.14 A mesma lei tm, ainda, como objetos os componentes e afins, assim definidos Componentes: "Os princpios ativos, os produtos tcnicos, suas matrias primas, os ingredientes inertes e aditivos usados na fabricao de agrotxicos e afins". Afins: "Os produtos e os agentes de processos fsicos e biolgicos que tenham a mesma finalidade dos agrotxicos, bem como outros produtos qumicos, fsicos e biolgicos, utilizados na defesa fitossanitria e ambiental, no enquadrados no Inciso I. Os agrotxicos de acordo com a sua toxicidade so classificados em: extremamente txicos (Classe I), altamente Txicos (Classe II), medianamente txicos (Classe III) e pouco txicos (Classe IV).3, 15 De acordo com o seu uso, os agrotxicos podem ser classificados, em inseticidas e acaricidas, fungicidas, herbicidas, fumigantes, etc. Conforme os grupos qumicos a que

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pertencem, podem ser agrupados em compostos organofosforados, organoclorados, carbamatos, piretrides, bipiridlicos, derivados da uria, fenoxicidos, dinitroanilinas, triazinas e triazies, tio e ditiocarbamatos, fenis e derivados, etc.15, 16 Calcula-se que atualmente cerca de 1500 substncias diferentes sejam usadas com ao praguicida em todo o mundo. A partir destas, se produzem numerosas formulaes com outros ingredientes ativos ou com dissolventes, emulsificantes, etc, os quais variam de pas para pas e, tambm, de tempos em tempos.17

2.2 Inibidores da colinesterase

Inibidores da colinesterase, ou agentes anticolinestersicos so aqueles capazes de inibir ou inativar a atividade da enzima acetilcolinesterase (AChE), uma das enzimas mais importantes e necessrias ao pleno funcionamento do sistema nervoso de humanos, de outros vertebrados e de insetos, resultando em um aumento da atividade da acetilcolina. Os inseticidas anticolinestersicos so representados pelos carbamatos e organofosforados. Esses so representados por uma larga variedade de estruturas qumicas.12, 18, 19 Os inseticidas do grupo dos organofosforados podem ser compostos fosforados, que so derivados do cido fosfrico ou pirofosfrico, tiofosforados derivados do cido tionofosfrico ou ditionofosfrico, ou clorofosforados, quando possuem tomos de cloro em sua molcula. Os carbamatos so devivados do cido carbmico ou do cido Nmetilcarbmico.15 O primeiro relato da sntese de um composto altamente potente da srie dos anticolinestersicos foi sobre a sntese do TEPP (tetraetilpirofosfato) em 1854. Durante a Segunda Guerra Mundial, foram desenvolvidos outros compostos extremamente txicos como o tabun e o sarin, estocados secretamente para serem utilizados em operaes militares. Junto com outros gases, so conhecidos como gases neurotxicos. Durante a Guerra do Golfo houve ameaa de uso dessas armas qumicas atravs de msseis terra-terra, o que motivou a distribuio de mscaras contra gases e atropina para populaes civis de cidades israelenses.20 Organofosforados e Carbamatos tm sido utilizados para vrias finalidades: na agricultura, na pecuria, no ambiente domstico e em sade pblica.19 Nos ltimos anos, a utilizao e comrcio ilegal de Organofosforados e Carbamatos na formulao granulada, como raticida se tornou um problema srio para a sade pblica e um desafio para as autoridades sanitrias de vrios pases.10, 12, 13

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Foram identificados trs princpios ativos classificados como extremamente txicos nos produtos comercializados como chumbinho: Aldicarbe, Carbofurano e Forate. Dados obtidos atravs da rede de Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica mostram que o uso desse produto j se difundiu pelo Pas. Exames realizados com amostras de chumbinho enviadas de lavado gstrico e/ou urina de pacientes intoxicados em Santa Catarina demonstram a presena de mais de um tipo de carbamato, a presena de organofosforado e a associao de organofosforado e carbamato no chumbinho.21 A DL50 desses princpios mostra que so altamente txicos: Aldicarbe 0,5mg/Kg, Carbofurano 5mg/Kg, e Forate 1mg/Kg.22

2.3 Toxicocintica

Os agrotxicos inibidores da colinesterase so bem absorvidos por todas as vias: digestiva, respiratria e drmica. Essa propriedade decorrente da alta lipossolubilidade desses compostos.15, 16, 19, 23 So biotransformados por enzimas oxidases, hidrolases e transferases, ocorrendo no fgado, principalmente por hidrlise, oxidao e conjugao com a glutationa. Aps a absoro, so rpida e amplamente distribudos para vrios tecidos e rgos, atingindo concentraes maiores em fgado e rins. Alguns organofosforados altamente lipoflicos depositam-se no tecido adiposo e so liberados gradualmente durante vrios dias aps a exposio. Os carbamatos no se acumulam no organismo.15, 19 Os organofosforados atravessam facilmente a barreira hematoenceflica, enquanto os carbamatos no penetram efetivamente no sistema nervoso central, resultando em menor toxicidade neurolgica.15, 16, 19 A meia-vida varia muito, dependendo da estrutura qumica do composto e da quantidade a que foi exposto o paciente, desde minutos at vrias horas.15 A principal via de eliminao a urinria, sendo uma menor quantidade eliminada via fecal e no ar expirado. A maioria dos compostos so eliminados nas primeiras 48h, porm alguns persistem por longos perodos no organismo.15, 19, 23

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2.4 Toxicodinmica

A acetilcolina um neurotransmissor responsvel pela transmisso do impulso nervoso no sistema nervoso central, na placa mioneural e nas fibras pr e ps-ganglionares parassimpticas e pr-ganglionares sudorparas, msculo piloeretores e alguns vasos sanguneos.15, 18 Quando um impulso nervoso transmitido por um neurnio parassimptico e atinge o final do nervo, a acetilcolina estocada em vesculas liberada na sinapse ou juno neuromuscular. Em 2 a 3ms a acetilcolina liberada interage com os receptores ps- sinpticos levando a estimulao da fibra nervosa ou do msculo.18 A acetilcolinesterase (AChE) uma enzima responsvel pela rpida degradao hidroltica do neurotransmissor acetilcolina nos produtos inativos colina e cido actico. A AChE serve como agente regulador da transmisso nervosa reduzindo a concentrao de acetilcolina.18 O organismo humano apresenta dois tipos de colinesterase (enzimas com propriedade de hidrolisar steres): a acetilcolinesterase e a pseudocolinesterase. A primeira est presente no SNC, SNP, msculos esquelticos e eritrcitos. A segunda localiza-se principalmente no plasma, fgado e intestinos. Est tambm presente em celular gliais, mas no em neurnios. O papel da pseudocolinesterase ainda no est bem definido. As duas enzimas so inibidas pelos organofosforados e carbamatos.15, 18 A toxicidade dos carbamatos e organofosforados decorrente da inibio da acetilcolinesterase impedindo a hidrlise da acetilcolina, o que resulta em acmulo desse neurotransmissor nas fendas sinpticas e maior ativao dos receptores nicotnicos e muscarnicos. Os receptores muscarnicos esto presentes nas clulas efetoras estimuladas pelos neurnios ps-ganglionares do sistema parassimptico e pelos ganglionares colinrgicos do sistema simptico. Os nicotnicos encontram-se nas sinapses entre os neurnios pr e psganglionares de ambos os sistemas (simptico e parassimptico) e tambm nas membranas das fibras musculares esquelticas ao nvel da juno neuromuscular. A hiperestimulao desses receptores responsvel pelo quadro colinrgico agudo e tambm por um quadro clnico geralmente mais grave e prolongado aps a exposio aguda aos INCHE, caracterizado como sndrome intermediria. O sofrimento muscular e a sndrome intermediria ocorrem devido ao excessiva da ACh na placa mioneural, levando a um perodo prolongado de despolarizao e conseqente alterao da permeabilidade da membrana juncional.15, 18

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A inibio da AChE por um organofosforado ocorre por uma reao qumica, fosforilao do stio ativo da enzima. A enzima fosforilada altamente estvel, e dependendo do grupo unido ao tomo de fsforo inibida por longo tempo, dias, semanas. A inibio por um carbamato ocorre por mecanismo virtualmente idntico ao descrito para os OF. O primeiro passo para a inibio envolve a formao de um complexo enzima-inibidor com conseqente carbamilao da do sitio ativo da AChE resultando tambm em inibio da enzima.18 A regenerao espontnea da enzima carbamilada para enzima ativa ou original relativamente rpida, segundos e horas, quando comparada com a regenerao espontnea de uma enzima fosforilada, dias e semanas. O aldicarbe um composto estruturalmente semelhante a acetilcolina, bom inibidor da AChE e potente inseticida. O carbofurano um dos mais potentes carbamatos.18 A exposio aguda a alguns INCHE pode levar a ocorrncia de uma manifestao neurotxica tardia. A neurotoxicidade tardia de alguns inseticidas independe de sua ao anticolinestersica, portanto no necessrio que ocorra o quadro colinrgico. Segundo alguns autores, esta neurotoxicidade tardia est relacionada com a agresso do inseticida a uma esterase identificada como esterase neurotxica ou neuropathy target esterase, que encontrada tanto no SNC como no SNP. A inativao dessa esterase pelo inseticida leva a alteraes piramidais e extrapiramidais no SNC e desmielinizao no SNP. A funo desta esterase no organismo no est esclarecida.15, 16

2.5 Manifestaes clnicas

A sintomatologia das intoxicaes por anticolinestersicos decorrentes do acmulo de acetilconlina nos tecidos nervosos e rgos efetores, gerando sinais e sintomas relacionados com suas aes muscarnicas, nicotnicas e no sistema nervoso central.15, 16, 20, 2429

O quadro sintomatolgico varia quanto velocidade de instalao, gravidade e durao. A variao decorrente das diferenas na via de introduo, magnitude da exposio e da estrutura qumica do composto. Os efeitos sistmicos geralmente so rpidos e se instalam num prazo que vai de poucos minutos a cerca de duas horas aps a exposio.20 As manifestaes muscarnicas so resultado da estimulao de receptores em msculos lisos, corao e glndulas excrinas. Geralmente so as primeiras a aparecerem. Sinais e sintomas comumente observados incluem sensao de opresso no peito, dispnia, roncos, sibilos e estertores, que esto ligados broncoconstrico e hipersecreo brnquicas.

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Outras importantes manifestaes muscarnicas so sialorria, lacrimejamento abundante, miose, aumento da sudorese, diurese freqente e involuntria, aumento da motilidade gastrointestinal provocando nuseas, vmitos, clicas abdominais, tenesmo e diarria.15, 16, 19,20, 23-29

O acmulo de acetilcolina em terminaes motoras para msculos esquelticos, gnglios autonmicos simpticos e medula adrenal, leva a liberao de adrenalina e noradrenalina. As manifestaes clnicas decorrentes desse mecanismo so conhecidas como nicotnicas. Dentre os efeitos musculares observa-se fadiga e fraqueza, seguidas por contraes involuntrias, cimbras e fasciculaes localizadas, que evoluem para miofasciculaes generalizadas. Pode-se tambm observar palidez cutnea e hipertenso.15, 16,19, 20, 23-29

As alteraes cardiovasculares so diversas e variadas. Quando predominam as manifestaes muscarnicas, a bradicardia observada, enquanto que a taquicardia uma manifestao tipicamente nicotnica. A bradicardia pode evoluir para variados graus de bloqueio atrioventricular. H relatos do prolongamento do intervalo QT e arritmias ventriculares polimrficas levando alterao eletrocardiogrfica conhecida como torsade de pointes que pode levar a morte sbita. Os quadros 1 e 2 mostram as principais manifestaes clnicas de acordo com o receptor hiperestimulado e a classificao de gravidade conforme a sintomatologia apresentada.15, 16, 19, 20, 24-29

Quadro 1 Manifestaes da sndrome colinrgica de acordo com o receptor hiperestimulado. 8 RECEPTOR 9 SINAIS E SINTOMAS MuscarnicoMiose, lacrimejamento, borramento bradicardia, visual, sudorese, sialorria, secreo

broncoconstrico,

brnquica nusea, bradicardia, vmitos, diarria, dor abdominal, incontinncia fecal e urinria.

Nicotnico

Fraqueza muscular, fasciculaes, paralisia, arreflexia, palidez, taquicardia e hipertenso.

Sistema Nervoso Central

Ansiedade, confuso mental, psicose, inconsincia, convulses, sonolncia, letargia, cefalia, tremores, ataxia

depresso respiratria e cardiovascular.

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Quadro 2 -

Classificao da gravidade da intoxicao por anticolinestersicos

baseada no quadro clnico, segundo dados obtidos na literatura. 1. LeveTontura, mal-estar, nusea, fraqueza muscular discreta, clicas abdominais, sem diarria.

2. Moderada

Sndrome muscarnica franca e/ou sinais de estimulao nicotnica: tremores, fasciculaes, fraqueza muscular e/ou de alteraes do SNC: ansiedade, confuso mental ou letargia e sonolncia

3. GraveFonte: Amaral, 1998.

Sndrome muscarnica franca e/ou insuficincia respiratria, fraqueza muscular, fasciculaes, coma, convulses.

O acmulo de acetilcolina no sistema nervoso central pode ser responsvel por quadros de tenso, ansiedade, inquietao, insnia, cefalia, pesadelos, apatia, confuso mental, disartria, ataxia, convulses, depresso dos centros respiratrio e circulatrio, sonolncia e coma.15, 20, 24, 25, 30 Miose um sinal caracterstico encontrado em muitos pacientes com intoxicao moderada e severa.25 A ausncia desse sinal, entretanto, no exclui intoxicao.26 A causa de morte em exposies a organofosforados pode ser comumente atribuda insuficincia respiratria, motivada por broncoconstrio e secreo pulmonar excessiva, falncia dos msculos respiratrios e depresso do centro respiratrio por hipxia severa e prolongada.16,25, 31-33

Fasciculaes musculares, assim como a presena de secreo excessiva

(lacrimejamento, salivao, broncorria e diaforese), ajuda na confirmao diagnstica.26 Ambos os grupos levam hiperglicemia transitria at cinco vezes superior aos valores normais, sendo, contudo contra-indicado o uso de insulina. H ainda relatos na literatura de pancreatite, com todo o cortejo de manifestaes abdominais, elevao da amilase sangnea em valores trs ou mais vezes superiores aos normais, e parotidite, ambas relacionadas ingesto de organofosforados e/ou carbamatos.34, 35 Alm dos sintomas secundrios a hiperestimulao colinrgica, verificada na fase aguda da intoxicao, a sndrome intermediria descrita em cerca de 5% a 10% dos casos, surgindo de 24 a 96 horas aps o incio dos sinais nicotnicos e muscarnicos. Caracteriza-se por paralisia da musculatura proximal dos membros, da musculatura flexora do pescoo e da musculatura respiratria. Nesta fase no h correlao da sintomatologia com a atividade da acetilcolinesterase.16, 24, 28

11

Alguns compostos organofosforados podem provocar uma outra sndrome, caracterizada por uma polineuropatia tardia, resultante da inibio da carboxiesterase neuronal no especfica.32, 36 H relatos na literatura da ocorrncia dessa sndrome em intoxicaes por carbamato, apesar de ser bem menos freqente do que nas intoxicaes por organofosforados.37 Esta sndrome caracterizada por fraqueza muscular nos braos e pernas, com depresso dos reflexos tendinosos, seguida de hipertonia, hiperreflexia e anormalidades nos reflexos.28, 32 O exame fsico revela uma polineuropatia predominantemente motora, de intensidade varivel, podendo chegar quadriplegia. Geralmente os msculos inervados pelos nervos cranianos e respiratrios so poupados, diferenciando-se assim da sndrome neurotxica intermediria. O tratamento da sndrome neurotxica tardia baseado em terapia de suporte em UTI. O prognstico grave, a mortalidade elevada, e a recuperao pode ser apenas parcial.16, 32

2.6 Diagnstico diferencial

O diagnstico diferencial das intoxicaes por carbamatos e organofosforados feito com outros frmacos e situaes clnicas que provoquem sintomas semelhantes, principalmente a miose.20 O uso de opiceos, clonidina, fenciclidina, fenotiazinas, etanol,

benzodiazepnicos, barbitricos, meprobamato e as hemorragias pontinas podem cursar com miose e outros sintomas que dificultem o diagnstico correto. Alguns cogumelos como Amanita muscaria, Clitocybe e Inocybe sp. podem apresentar quadro semelhante e requerer atropina no tratamento. Devem tambm ser lembradas intoxicaes por outros inibidores da colinesterase como a neostigmina e a piridostigmina. As gastroenterites agudas e as crises de asma brnquica podem ser mimetizadas pelas manifestaes muscarnicas e confundirem o diagnstico. Traumatismo cranioenceflico e edema agudo de pulmo tambm devem ser lembrados.15, 20

2.7 Diagnstico laboratorial A determinao da atividade da acetilcolinesterase (AChE) plasmtica e eritrocitria utilizada na avaliao das exposies aos agrotxicos.32 Embora a dosagem dos nveis da colinesterase eritrocitria seja mais especfica para as intoxicaes, a dosagem dos nveis de colinesterase plasmtica mais utilizadas por ser mais prtica e sensvel. A colinesterase

12

eritrocitria a mesma isoenzima encontrada nas sinapses nervosas, o que reflete com mais acurcia os efeitos neurotxicos do envenenamento por anticolinestersicos.20, 38 necessrio uma diminuio de 15% dos valores da colinesterase sangunea em indivduos com nveis normais de atividade enzimtica plasmtica e eritrocitria para ser considerado indicativo de exposio a agrotxico.39 Na avaliao das exposies ocupacionais, uma reduo da atividade enzimtica de 30% em relao ao valor da pr-exposio constitui o limite de tolerncia biolgica.32 A colinesterase decresce em geral 50% do seu valor normal antes que sintomas de intoxicao apaream.20 A colinesterase plasmtica afetada mais rapidamente e reflete com segurana a exposio ao composto organofosforado ou carbamato. sempre aconselhvel a sua determinao na fase inicial da exposio ocupacional e nas intoxicaes agudas.32 A colinesterase plasmtica regenerada mais prontamente, enquanto a eritrocitria, afetada mais tardiamente, reflete com maior preciso o nvel de exposio. A variao individual da AChE eritrocitria oscila em torno de 10%, enquanto a oscilao plasmtica corresponde a uma mdia de 14,5%.32 Cerca de 3% da populao em geral possui nveis baixos de colinesterase srica devido a fatores genticos.20 importante salientar que a AChE pode ser inibida sem que necessariamente ocorra intoxicao por agrotxicos. Nesse caso, deve-se considerar a produo no fgado da pseudocolinesterase, que apresenta uma atividade marcadamente afetada em diversas molstias hepticas, nos estados de desnutrio e por fatores endcrinos.32 A atividade da colinesterase, pode estar aumentada em situaes de

hipercolesterolemia, obesidade com trigliceridemia, no hipertireoidismo, no parkinsonismo e quando do uso de benzodiazepnicos, andrgenos, antibiticos e da insulina. Encontra-se diminuda durante a gravidez, na hipocolesterolemia, nos estados de desnutrio, alcoolismo, na cirrose heptica, na tuberculose, dermatomiosite, artrite reumatide, anemias, infeces agudas e durante o uso de fenotiaznicos, outras doenas que cursem com diminuio da albumina srica e nos envenenamentos com compostos mercuriais orgnicos.20, 32, 38 Outras drogas tambm levam diminuio da atividade enzimtica: sulfatos, fluoretos, citratos, fenotiazinas, codena e outros.24 A cromatografia de camada delgada e a cromatografia gasosa podem ser utilizadas para detectar organofosforados e carbamatos ou seus metablitos em amostra de sangue, urina e lavado gstrico, nos casos onde exista dificuldade diagnstica. Geralmente, ela no necessria, uma vez que o diagnstico pode ser feito com base na sintomatologia e na dosagem de AchE.24 A identificao do tipo de INCHE til para administrao precoce do antdoto especfico, pralidoxima, no caso da intoxicao por organofosforado.40

13

No hemograma completo pode-se observar leucocitose ou leucopenia reversveis. So descritas alteraes na coagulao sangnea, consumo de fator VII e aumento na agregao plaquetria. Uma hiperglicemia transitria pode estar presente. Os nveis de amilase e lipase podem estar trs ou mais vezes acima do normal, representando em alguns casos, pancreatite. Em alguns casos so encontrados hipercalcemia, glicosria e proteinria.20, 34 O eletrocardiograma pode demonstrar taquicardia sinusal, bradicardia, bloqueio atriventricular, alteraes no segmento ST e na onda T, prolongamento do espao QT e bloqueio atrioventricular total com assistolia. Taquicardia ventricular pode revelar aspecto eletrocardiogrfico de torsade de pointes.20 A radiografia de trax pode mostrar aspecto pneumnico, alm de edema pulmonar no cardiognico e hipertransparncia ligada ao broncoespasmo.20 Os organofosforados inibem a colinesterase por longos perodos, s vezes de maneira definitiva. Os nveis sricos e eritrocitrios ficam podem permanecer deprimidos por vrias semanas.20

2.8 Tratamento

A abordagem inicial dever estar voltada para a manuteno da vida e estabilizao do paciente: manter via area prvia, canular veia perifrica, administrar atropina na vigncia de sinais muscarnicos, administrar diazepam para controle das convulses.24, 28, 29, 41, 42 O segundo passo o processo de descontaminao. Se h roupas contaminadas pelo agente, estas devem ser retiradas e o paciente submetido lavagem corporal com sabo alcalino. Est contra-indicada a induo de vmitos, uma vez que a intoxicao pode levar depresso do SNC e convulses. Deve-se optar pela sondagem nasogstrica e lavagem exaustiva com soro fisiolgico. O esvaziamento gstrico tem seu benefcio mximo se for feito at duas horas aps a ingesto. O uso de carvo ativado est indicado na dose de 50g por via oral ou por sonda nasogstrica (dose de ataque) e 25g de seis em seis horas para manuteno. Em intoxicaes sabidamente causadas por carbamato, manter o carvo por 12 horas. Na confirmao de intoxicao por organofosforado, manter o carvo por 48 horas, devido ao risco de recirculao da droga. Em crianas a dose de 1g/kg de peso.24, 28, 29, 41, 42 O tratamento especfico altamente eficaz. A atropina, antagonista competitivo da Ach nos receptores muscarnicos, em doses suficientes, antagoniza eficazmente as aes nos stios receptores muscarnicos, principalmente o aumento da secreo salivar e traqueobrnquica, broncoconstrico, bradicardia, em menor grau, aes ganglionares

14

perifricas e centrais. So necessrias doses maiores para se obter concentraes apreciveis de atropina no SNC.30 A atropina, na presena de sintomas muscarnicos, deve ser administrada em bolus inicialmente at que ocorra a atropinizao. Os principais critrios a serem observados so a entrada de ar no pulmo atravs da ausculta pulmonar, a presso arterial e a freqncia cardaca. Aps a atropinizao inicial, a medicao pode ser administrada em infuso contnua, sempre com o acompanhamento adequado por parte do corpo clnico, reavaliando o paciente inicialmente a cada 15 minutos. Aps a estabilizao do quadro, o paciente pode ser reavaliado em perodos um pouco mais espaados.28, 29, 41 O excesso de atropina pode levar a manifestaes como confuso, agitao, hipertermia, reteno urinria, taquicardia, febre e delrio, sendo indicada a reduo da dose.20, 28, 29, 41 Eddleston et al.43 citam o protocolo do livro-texto Ford como sendo o que proporciona a atropinizao mais adequada e no menor tempo. Esse protocolo sugere uma dose inicial em bolus de 1 a 2mg de atropina, com doses subseqentes a cada cinco minutos com o dobro da concentrao da anterior. Esse regime leva a administrao de 25mg de atropina em 20 minutos. Nos casos de intoxicao por organofosforados, a utilizao precoce (tempo inferior a 12 horas) de doses adequadas de pralidoxima de fundamental importncia, pois permite a reativao da colinesterase e favorece a eliminao do agrotxico.15,40

Vrios estudos

ilustram a importncia do tempo entre a intoxicao e administrao de oximas e a influncia do tipo de intoxicao na efetividade da reao da acetilcolinesterase eritrocitria in vivo.40 A pralidoxima deve ser infundida na dose de 1 a 2 gramas intravenosa (IV), diluindo-se em 250 mL de soluo salina 0,9% e infundido-se em 30 minutos. Segue-se 500mg IV a cada hora em casos graves (coma e/ou insuficincia respiratria) ou 0,5 a 1 grama a cada oito horas. A dose diria no deve exceder 12 gramas.28, 44 As oximas, amplamente utilizadas no tratamento de intoxicaes por organofosforados, so pouco ou nada efetivas no caso dos carbamatos. Os estudos no demonstram seus benefcios. Como as oximas no interagem com a acetilcolinesterase carbamilada,.32 Novas opes teraputicas vm sendo estudadas para que possam substituir ou complementarem alternativas clssicas.45 Gven et al.46 publicaram em 2004 trabalho sugerindo que terapia com plasma congelado poderia elevar os nveis da pseudocolinesterase em pacientes intoxicados por organofosforados. A administrao do plasma, segundo os autores, previne o desenvolvimento da sndrome intermediria e poderia ser utilizada principalmente quando a terapia com pralidoxima no estivesse disponvel. Entretanto estudos

15

randomizados e controlados devem ser realizados buscando avaliar os riscos e benefcios dessa terapia para que ela possa ser recomendada.

16

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo Geral 1. Descrever o perfil epidemiolgico e clnico das intoxicaes provocadas pelo

chumbinho registradas no Centro de Informaes Toxicolgicas de Santa Catarina (CIT/SC). Levar o provlema do chumbinho em Santa Catariona ao conhecimento da comunidade cientfica, mdica e dos rgos de Vigilncia Sanitria.

3.2 Objetivos especficos

2. 3. CIT/SC; 4. 5. 6.

Registrar o uso indevido dos inseticidas inibidores da colinesterase; Identificar a freqncia de intoxicaes por chumbinho registrados pelo

Identificar o perfil do paciente intoxicado pelo chumbinho; Demonstrar a gravidade dessas intoxicaes; Descrever a evoluo dos pacientes e a letalidade.

17

4 MTODOS

4.1 Desenho do Estudo

Estudo descritivo, retrospectivo, transversal.

4.2 Local do Estudo

O estudo foi realizado no Centro de Informaes Toxicolgicas de Santa Catarina (CIT/SC). O CIT/SC o nico Centro de Informaes de Intoxicaes de Santa Catarina e faz parte da Rede Nacional de Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica, que composta por 34 centros, localizados em 17 estados brasileiros, sendo estes responsveis pelos registros das intoxicaes humanas pelo pas. Localizado no Hospital Universitrio Polydoro Ernani de So Thiago da Universidade Federal de Santa Catarina UFSC, o CIT/SC atende em regime de planto permanente de 24 horas, durante todos os dias do ano. Sua principal funo disponibilizar informaes em Toxicologia aos profissionais de sade, s instituies hospitalares e populao em geral, principalmente do Estado de Santa Catarina. Os dados so preenchidos, no momento do atendimento pelo plantonista, do servio que atendeu o caso. Em um segundo momento, so completados pelos plantonistas que acompanharem a evoluo do paciente. Posteriormente, esses dados passam por uma reviso, para ento serem includos na base de dados do CIT/SC.

4.3 Amostra Foram estudadas as fichas de atendimento do banco de dados do CIT/SC nas quais o agente causador das ocorrncias foi o chumbinho, no perodo de abril de 1984 (fundao do CIT/SC) a dezembro de 2006.

4.4 Critrios de Incluso e Excluso Para a confirmao de um caso foram admitidos os seguintes critrios: - Clnico-epidemiolgico: existncia de sinais e/ou sintomas + histria de exposio compatveis

18

- Clnico-laboratorial: existncia de sinais e/ou sintomas + resultados de exames compatveis Tambm foram includos os casos em que houve relato do contato com o chumbinho, mesmo na ausncia de manifestaes clnicas. Todos os casos em que houve mais de um agente causador da ocorrncia foram excludos. Foram includas na pesquisa e estudadas 616 fichas de atendimento.

4.5 Variveis Estudadas

Foram analisadas as seguintes variveis presentes nas fichas de atendimento do CIT/SC: ano de atendimento, sexo e idade do paciente, local da ocorrncia, circunstncia da ocorrncia, via de administrao, manifestaes clnicas, tempo de internao hospitalar e internao em Unidade de Terapia Intensiva, complicaes clnicas, evoluo do paciente. As variveis foram definidas conforme o Manual de Preenchimento da Ficha de Notificaes e de Atendimento dos Centros de Assistncia Toxicolgica (Ministrio da Sade).47

4.6 Anlise dos Dados

Os dados foram armazenados e os cruzamentos foram realizados no programa de computador SACIT Anlise, verso 2.0, criado e utilizado exclusivamente para o armazenamento de dados dos atendimentos realizados pelo CIT/SC, contendo todas as informaes dos registros do banco de dados do CIT/SC.

19

5 RESULTADOS

No perodo estudado, de maio de 1984 a dezembro de 2006, foram registrados no CIT/SC, 616 casos de intoxicao provocados por inseticidas inibidores das colinesterases de formulao granular chumbinho, comercializado em potes como raticida. Analisando o grfico de distribuio das intoxicaes ao longo dos anos (Figura 2), observa-se que no perodo de 1984 a 1992 no foram registrados casos por estes produtos, os mesmos comearam a aparecer no ano de 1993, e at 1999 foram registrados 13% dos casos. No ano de 2000 o nmero de registro de casos de intoxicao por chumbinho aumentou 235 % em relao ao ano de 1999. Em 2001 e 2002 o registrado foi semelhante a 2000.

150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 04 19 8

108 10596 79

N. de casos

47

52 45

21 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 10 14 14

7

8

19 8

19 8

19 9

19 9

19 8

19 8

19 9

19 9

19 9

Figura 2 -

Nmero de casos de intoxicao por chumbinho por ano, registrados

no CIT/SC, de 1984 a dezembro de 2006.

Continuando a anlise da Figura 2, em 2003 as intoxicaes aumentaram 55,5% (79) em relao a 2002 e em 2004 continuaram aumentando 54,3% (108) em relao a 2003. Os anos de 2005 e 2006 mantiveram a tendncia de cerca de 100 casos por ano. A freqncia dos casos de intoxicao foi de 50% no sexo feminino e 50% no sexo masculino (Figura 3). O maior nmero de casos (92 %) ocorreu na zona urbana e em residncias 84,7%. (Figuras 4 e 5).

20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06

0

1

5

8

9

5

6

6

7

2

3

4

19 9

19 9

19 8

19 9

19 9

19 9

9

Ano

20

Masculino50,0%

Feminino

50,0%

Figura 3 -

Percentual dos casos de intoxicao por chumbinho, quanto ao

gnero, registrados pelo CIT/SC, no perodo de 1984 a dezembro de 2006.

92,0%

Urbana Rural Ignorada

5,7% 2,3%

Figura 4 -

Percentual dos casos de intoxicao por chumbinho, quanto zona de ocorrncia,

registrados pelo CIT/SC, no perodo de 1984 a dezembro de 2006.

21

84,7%

Residncia Ambiente Externo Ambiente de Trabalho Escola ou Creche Outro / Ignorado

11,0%

2,6% 0,2% 1,5%

Figura 5 -

Percentual dos casos de intoxicao por chumbinho, segundo o local de exposio,

registrados pelo CIT/SC, no perodo de 1984 a dezembro de 2006.

O grupo etrio mais acometido foi o de adultos jovens (Figura 6), com 21,8% na faixa etria de 20 a 29 anos, 17,6% de 30 a 39 anos, 13,1% de 40 a 49, e 12,3% de 15 a 19 anos. A freqncia de intoxicaes em crianas (at 14 anos) foi de 18,2 %. Chama a ateno o ndice de 10 % em crianas de um a quatro anos e de 2,1 % em menores de um ano. Nestas faixas etrias, alm das intoxicaes acidentais, aparecem casos de tentativas de homicdio pelos prprios familiares.13 (2,1%) 6205 a 09 15 a 19

80 1 IGN 0

Tentativa de Suicdio Acidente Individual Homicdio Ingesto Alimentar Uso indevido Outra

3

6

2

8

2 20 40 60 80 100 N de casos

Figura 13 -

Distribuio dos 272 casos de intoxicao por chumbinho, segundo a

circunstncia de ocorrncia e faixa etria, registrados pelo CIT/SC, no perodo de 2003 a dezembro de 2006.

26

Tabela 1 -

Distribuio dos casos de intoxicao por chumbinho, segundo a

circunstncia de ocorrncia e evoluo, registradas pelo CIT/SC, no perodo de 2003 a dezembro de 2006.

CircunstnciaCura Tentativa de Suicdio Acidente Individual Tentativa de Homicdio Ingesto Alimentar Outra Uso Indevido Total Cura Conf.

Evoluobito Outra Desconhecida Total

250 68 8 4 3 1 334

35 5 1

9 1 1

2

296 74 10 4 3 1

41

10

1

2

388

Buscando analisar as principais manifestaes clnicas apresentadas pelos pacientes intoxicados por chumbinho e a freqncia das internaes em UTI, encontramos dificuldade tcnica em realizar a pesquisa utilizando somente o banco de dados do CIT/SC, o qual no contempla essas informaes. Objetivando uma maior confiabilidade das informaes coletadas, Optamos por coletar manualmente, verificando ficha por ficha, os dados referentes somente ao ano de 2006. Foram registrados 96 casos. Os casos sintomticos somaram 70, dos quais foram pesquisadas as principais manifestaes clnicas. Os principais sinais e sintomas encontrados foram os decorrentes da hiperestimulao dos receptores muscarnicos. Miose foi a manifestao mais freqentemente encontrada, sendo observada em 39 (55,7%) pacientes, seguida por sialorria (44,3%), sudorese (42,9%) e hipersecreo brnquica (38,6%). As fasciculaes, presentes em 24,3% dos casos sintomticos representaram o principal sintoma nicotnico. Foi verificada alterao do nvel de conscincia em 20%. As principais manifestaes clnicas podem ser observadas na figura 14. Tratamento em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) foi necessrio para 25 pacientes, 35,7% do total de sintomticos. Desses 70 pacientes que evoluram com sintomatologia, onze (15,7%), apresentaram quadro de pneumonia.

27

60%

56%

Miose Sudorese Vmitos Alterao do nivel de concincia Bradicardia Taquicardia

Sialorreia Secreo Brnquica Fasciculaes Nuseas Diarria

50%

44% 43% 39%

Freqncia

40%

34%

30%

24% 20% 17%

20%

14% 10% 10%

10%

0%

Manifestaes Clnicas

Figura 14 - Percentual das principais manifestaes clnicas dos 70 pacientes sintomticos estudados em 2006.

28

6 DISCUSSO

Os principais achados deste estudo foram a maior incidncia de intoxicao no meio urbano em residncias, o grande nmero de tentativas de suicdio em adultos jovens, as intoxicaes acidentais em crianas, as tentativas de homicdio, e a letalidade de 2,4% . A grande utilizao de vagas em UTI e o alto nmero de internaes tambm foram demonstrados. A predominncia das manifestaes clnicas muscarnicas e o desenvolvimento de pneumonia em uma parcela dos pacientes foram resultados encontrados com relevncia clnica. Os resultados do presente estudo e da anlise de diversas publicaes mostram que o chumbinho um produto amplamente utilizado como raticida, e devido ao seu alto poder toxicante vem sendo utilizado como arma, seja para auto-extermnio e tentativas de homicdio. O CIT/SC um rgo Pblico, vinculado Secretaria Estadual de Sade e que trabalha em parceria com a Universidade Federal de Santa Catarina. O Centro amplamente divulgado dentro dos servios de sade e para a populao, a ligao gratuita e permanece aberto 24horas. Entretanto o nmero de casos registrados durante os ltimos 22 anos, no reflete o total de casos ocorridos em Santa Catarina no perodo. A notificao no compulsria e geralmente feita por mdicos ou outros profissionais de sade com o intuito de obter informaes, e no simplesmente notificar o envenenamento, sobre o diagnstico, exames laboratoriais e tratamento dos casos de intoxicaes ocorridos no Estado, e eventualmente em outras localidades do pas. O primeiro atendimento, ou seja, a primeira ligao recebida pelo CIT tem como objetivo repassar informaes que possam salvar a vida do paciente e evitar seqelas decorrentes da intoxicao. Devido gravidade e a necessidade da rpida instituio de medidas teraputicas por parte do requisitante, algumas informaes sobre o paciente e as circunstncias da intoxicao podem no ser obtidas. Alguns pacientes que tentam o auto-extermnio tambm se recusam a fornecer maiores informaes. Os plantonistas do CIT/SC fazem um posterior acompanhamento de todos os casos at que ocorra a evoluo para cura, bito ou que a obteno de informaes sobre o paciente no seja mais possvel. Durante esses acompanhamentos, as informaes inicialmente ausentes so completadas, diminuindo o nmero de variveis com valores ignorados. Um trabalho desenvolvido junto aos profissionais de sade, mostrando a importncia das notificaes aos

29

centros de controle de intoxicaes, seria de muita importncia, j que estes representam uma fonte importante de dados, que podem orientar de certa forma os trabalhos de preveno e fiscalizao a serem efetuados nas reas de abrangncia desses Centros.8 No perodo estudado, o CIT/SC registrou 616 casos de intoxicaes por carbamatos ou organofosforados em sua forma fracionada, vendida de maneira ilegal e utilizada indevidamente como raticida. Dos casos estudados, importante verificar que as primeiras notificaes ao CIT/SC ocorreram no ano de 1993, cerca de quatro anos aps os primeiros registros no Rio de Janeiro. evidente que o nmero de intoxicaes pelo produto vm aumentando consideravelmente, apresentando aproximadamente 103 casos/ano nos ltimos trs anos, ou seja, a cada 3,5 dias notificado ao CIT/SC um caso de intoxicao por chumbinho. Esse nmero por si j alto, se considerarmos ainda a existncia de casos no notificados, evidente que o uso do chumbinho est disseminado, vem crescendo e tornouse um problema grave e um desafio para a sade pblica devido ao seu alto poder toxicante. No houve diferena entre os sexos, sendo rigorosamente iguais o nmero de intoxicaes em ambos os sexos. Chama a ateno os dados da zona de ocorrncia, o chumbinho tem como princpio ativo um agrotxico inseticida autorizado para uso agrcola, no entanto a grande maioria dos casos de intoxicao por chumbinho concentrou-se na zona urbana, com 92% dos casos. Este fato sustenta a tese de que o produto est sendo utilizado de maneira indevida, como raticida, vendido de forma ilegal para essa finalidade. O grande nmero de casos mostra tambm que a fiscalizao sobre a distribuio e venda do produto no est sendo efetiva. As intoxicaes predominaram em ambientes domsticos, ocorrendo quase sempre na residncia do paciente. Os relatos de intoxicaes por o chumbinho comearam a aparecer na literatura principalmente na metade da dcada passada, o que sugere que a partir de ento os mdicos comearam a estudar e entender melhor o quadro clnico das intoxicao por esse produto. Os artigos estudados mostram que o uso do chumbinho est difundido no Brasil e em inmeras regies do planeta.10, 12, 13 Um levantamento do ano de 2000, junto dos Centros de Controle de Intoxicaes (CCIs) brasileiros, mostrou um total de 2.116 casos com 63 bitos (3%). A letalidade observada no presente estudo foi de 2,4%. O Centro de Controle de Intoxicaes da Bahia e o de Fortaleza registraram o maior nmero de casos, 431 e 418 respectivamente. De acordo com a circunstncia, a tentativa de suicdio predominou, sendo responsvel por 74% dos casos, 25,6% das intoxicaes foram acidentais.19 Neste estudo a maioria das intoxicaes ocorreu em tentativas de suicdio (77,5%). Ragoucy-Sengler et al.27 e Nelson et al.12 em 2000 e 2001, respectivamente,

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tambm apontam a tentativa de suicdio como a principal circunstncia de intoxicao. Itho19 observou tentativa de suicdio em 80,2% dos casos. Fedossi et al.8 em estudo realizado no Rio de Janeiro com casos ocorridos entre e 1990 e 1991 aponta a tentativa de suicdio em 66,8% dos casos de intoxicao por chumbinho, sendo que a faixa etria mais acometida ficou entre 21 e 30 anos. O alto nmero de casos tendo essa condio com circunstncia pode ser o responsvel para que a maioria das intoxicaes em nosso trabalho tenha sido observada em adultos, 39,4% entre 20 e 39 anos, onde foi notadamente superior o nmero de tentativas de suicdio em comparao com as outras circunstncias. Itho19 destaca a faixa etria dos 10 aos 39 anos como sendo a mais acometida. Foi verificada a ocorrncia de tentativa de suicdio em um menor de 10 anos. importante ser observado que todos os 10 bitos registrados a partir de 2003 ocorreram quando o chumbinho foi utilizado intencionalmente, seja pela prpria pessoa almejando o auto-extermnio ou, por um outro indivduo, em tentativas de homicdio. A maior letalidade dos envenenamentos intencionais deve-se, provavelmente, a grande quantidade ingerida e a demora ao atendimento, principalmente nos casos de tentativa de suicdio onde o paciente pode encontrar-se sozinho em sua residncia e no receber tratamento precoce. Alguns fatores contribuem para a utilizao do chumbinho como um produto de escolha para tentativa de suicdio: facilidade de compra, eficcia altamente letal, praticamente inodoro e de fcil manuseio, seu preo est abaixo da metade do preo dos demais raticidas, barato para o consumidor e altamente lucrativo para o fabricante tornando-o um produto atraente. Em anlise realizada pela Percia Judicial de Niteri e Rio de Janeiro, em mdia 7080% do contedo do frasco chumbinho, o resto completado com alpiste ou grafite.8 Eddleston et al.3 sugerem que a restrio do acesso a pesticidas txicos poderia reduzir o total de mortes por tentativa de suicdio e cita os sucessos alcanados pela Argentina quando o Parathion foi banido nacionalmente durante os anos 1990 e a diminuio das taxas de suicdio em Samoa quando a comercializao do Paraquat foi restringida naquele pas. Essas medidas devem ser utilizadas como exemplo. Uma opo interessante seria permitir somente a comercializao do pesticida menos txico e mais seguro quando dois produtos trazem resultados semelhantes.48 Uma parcela importante das intoxicaes, 18,3%, ocorreu acidentalmente, sendo que a maioria em crianas at nove anos de idade, principalmente entre um e quatro anos. Quase a totalidade desses pacientes evoluiu para cura confirmada. possvel que a evoluo benfica dessas intoxicaes ocorra devido a pouca quantidade ingerida ou a pronta identificao da ingesto por parte dos pais e o conseqente rpido atendimento por parte dos profissionais de

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sade. Mesmo assim, importante ressaltar que essas intoxicaes provocam angstia para os familiares, trauma para os pacientes, e despesas para o sistema de sade, e poderiam ser evitadas com uma melhor fiscalizao sobre a venda do chumbinho. As orientaes fornecidas aos pais, sejam em consultas de puericultura, palestras, ou informaes veiculadas pela mdia poderiam diminuir significativamente o nmero de acidentes. Apesar de no ser uma condio muito freqente, 1,9% dos casos, a tentativa de homicdio chama a ateno por tornar o chumbinho uma arma disponvel no comrcio, de baixo custo e facilmente camuflada. Foi registrado um bito por essa circunstncia de um total de 10 casos, representando letalidade de 10%. Com esse ltimo propsito h relatos nos registros do CIT/SC de trs pessoas que foram envenenadas por comer brigadeiro com chumbinho enviado anonimamente, e uma pessoa que ingeriu um bolo recheado com o produto. H casos na literatura internacional onde um lactente de nove meses foi envenenado por aldicarbe colocado na frmula Lctea, uma criana de 2 meses foi intoxicada aps o mesmo produto ter sido colocado na sua comida. Nos dois casos o suspeito foi o prprio pai. Tambm foi relatada tentativa de suicdio colocando aldicarbe dentro de uma cpsula junto com indometacina.10 A principal via de utilizao do produto foi a oral, o que pode ser explicado pela sua forma de apresentao, geralmente granulada, que facilita a ingesto e dificulta a utilizao por outras vias. Os casos moderados e graves somados representam 58,4%. Esses so representados pelos pacientes que apresentaram sintomatologia exuberante, sndrome colinrgia e conseqente risco de vida. Essa estatstica refora a gravidade dos quadros de intoxicao por chumbinho em nosso meio. No deveriam ser esperados casos assintomticos em grande nmero devido alta toxicidade do chumbinho. Dentro dos 54 (8,7%) pacientes que no apresentaram manifestaes clnicas podem estar crianas que no ingeriram o produto apesar de os pais afirmam com convico que viram a criana levando o produto boca, falsas tentativas de suicdio, onde os pacientes podem ter relatado a ingesto do produto sem ela realmente ter acontecido. importante lembrar que as informaes foram obtidas por telefone e muitas vezes o profissional que atendeu o caso pode ter falhado na hora de coletar informaes sobre as circunstncias do acidente. Itho19 mostrou nmeros semelhantes para assintomticos (9%). A internao hospitalar foi freqentemente necessria, 66,7% dos pacientes foram internados. A durao das internaes ficou entre 1 (um) e 23 dias. Esse dado, junto ao fato de 35,7% dos pacientes sintomticos no ano de 2006 terem necessitado tratamento em UTI, mostra que o chumbinho vem onerando o sistema de sade e ocupando algumas das j

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escassas vagas em UTIs. Um estudo publicado em 2000 por Ragoucy-Sengler et al.27 com 18 pacientes intoxicados por inibidores da colinesterase mostrou que 61% dos desses foram admitidos em UTI e 56% necessitaram de ventilao mecnica, esse ltimo dado no foi analisado no presente estudo. Os resultados desse autor podem ser diferentes devido a maior gravidade dos pacientes analisados em comparao com o nosso estudo. Os dados obtidos no nosso estudo mostram que 87,9% dos pacientes evoluram para cura confirmada, mostrando que apesar da gravidade das intoxicaes, as medidas teraputicas esto sendo eficientes para a maior parte dos pacientes. bito foi registrado em 2,4% dos casos, nmero bem inferior aos 12,5% observados por Moraes9 entre1997 e 1999 no Rio de Janeiro. Miose, sialorria, sudorese e secreo brnquica foram os principais sinais e sintomas observados nos casos ocorridos em 2006. importante ressaltar que a presena ou ausncia dessas manifestaes o principal questionamento que um plantonista do CIT/SC faz ao requisitante, justamente porque essas manifestaes so importantes para o diagnstico e so utilizadas como parmetros para o uso do antdoto atropina que de fundamental importncia no tratamento dos pacientes.41 Dentro dos sintomas decorrentes da estimulao de receptores nicotnicos, as fasciculaes foram o sinal mais freqentemente encontrado. Ragoucy-Sengler et al.27 em 2000 colocam como os sintomas mais freqentes em seu estudo miose e sialorria, e tambm encontrou fasciculao como o mais freqente sinal nicotnico. Os sintomas mais freqentes, pela ordem, encontrados por Nelson et al.12 em 2001 foram miose (71%),

taquicardia (63%), sudorese (58%), sialorria (54%), letargia ou coma (51%) e fasciculao (42%). Itho19 mostrou dados semelhantes em 2002: miose 55,1%, sialorria 48,5%, vmitos 38,6%, secreo brnquica 48,5% sudorese 28,1% e fasciculaes 25,7%. Moraes49, em 1999, encontrou resultados parecidos, com a seqncia miose secreo brnquica, fasciculaes, sialorria e sudorese em ordem decrescente de freqncia. Apesar das possveis subnotificaes de outros sintomas no inquiridos pelos plantonistas, os nossos achados so condizentes com a literatura nacional e internacional. Alguns autores sugerem que a severidade da intoxicao pode estar relacionada ao tipo de receptor mais envolvido e que domina o quadro clnico. Em baixas doses os sintomas muscarnicos so mais proeminentes. Em intoxicaes mais severas pode haver predomnio de manifestaes muscarnicas e do SNC. Conseqentemente taquicardia e hipertenso que so manifestaes decorrentes da estimulao ganglionar (Acetilcolina) do sistema simptico, podem ser considerados sinais de intoxicao mais grave e no devem confundir o diagnstico de clnicos menos experientes e com isso retardar a terapia.49 A tabela 2 mostra

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uma comparao entre a freqncia das manifestaes clnicas encontradas no presente estudo e em outros trabalhos da literatura.

Tabela 2 - Tabela comparando o percentual das principais manifestaes clnicas dos 70 pacientes sintomticos com intoxicao por chuminho no ano de 2006 e outros trabalhos da literatura sobre intoxicaes por carbamatos e organofosforados.Presente Itho, 2002 Nelson, 2001 Ragouc-Sengler, 2000 Moraes,1999 estudo n =70 n = 304 n = 35 n = 18 n = 30

Manifestaes clnicasMuscarnicas Miose Sialorria Sudorese Secreo Brnquica Vmitos Nuseas Bradicardia Diarria

55,7% 44,2% 42,9% 38,6% 34,3% 17,1% 14,3% 10%

55,1% 48,5% 28,1% 33,8% 38,6%

71,0% 54,0% 58,0% 34,0%

94,4% 83,3% 50,0%

93,3% 53,3% 46,6% 73,0%

72,2%

21,3% 12,9%

22,0%

55,6% 38,9%

16,6% 16,6%

Nicotnicas Fasciculaes Taquicardia Palidez Hipertenso 24,3% 10% 8,6% 5,7% 40% 25,7% 11,1% 42,0% 63,0% 77,8% 73,3% 20%

Sistema Nervoso Central Rebaixamento nvel de conscincia Tremores Agitao Convulso 5,7% 5,7% 4,3% 22,2% 27,8% 6,6% 3,3% 20% 18% 51,0% 44,4% 46,5%

Durante o presente trabalho no foram analisados separadamente os sinais e sintomas de crianas e adultos, entretanto, Lifshitz et al.,13 em 1997, encontraram diferenas

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significativas nas manifestaes clnicas apresentadas por esses dois grupos. Nas crianas (um a oito anos) predominou a depresso do sistema nervoso central e hipotonia, sendo observadas em 100% dos pacientes. As fasciculaes foram infreqentes (5,5%). Em contrapartida, os sintomas mais freqentemente encontrados nos adultos foram miose e fasciculaes. Depresso do sistema nervoso central e hipotonia no foram observadas em pacientes adultos. A ausncia de sinais muscarnicos clssicos no exclui a possibilidade de intoxicao por anticolinestersicos principalmente em crianas com depresso do sistema nervoso central. Os mesmos autores propem que essas diferenas poderiam ser por uma maior permeabilidade da barreira hamatoenceflica nas crianas, diferena de afinidade do inibidor pela acetilcolinesterase no SNC, gnglios autonmicos e junes mioneurais nos dois grupos etrios. Os achados do presente estudo se assemelham mais aos encontrados para adultos, o que provavelmente reflete o maior nmero de indivduos nesse grupo etrio presentes na pesquisa. Complicaes como sndrome intermediria e polineuropatia tardia no foram analisadas no presente estudo. Os registros pesquisados no continham dados suficientes para que fosse realizada uma anlise adequada. Foi relatada a presena de pneumonia em 15,7% dos pacientes sintomticos atendidos no ano de 2006. Esse dado importante, torna o quadro do paciente intoxicado mais grave e pode aumentar o tempo de internao, trazendo mais custos ao sistema de sade. Itho19,em 2002, encontrou pneumonia em 22,4% dos pacientes. Tsao et al.31, em 1990, observou pneumonia em 26,2% dos pacientes e mostrou que essa complicao geralmente tem incio nas primeiras 96 horas, o que pode quase excluir a etiologia de infeco hospitalar. No envenenamento agudo por anticolinestersicos pode ocorrer depresso do nvel de conscincia e do reflexo da tosse, somando-se a isso o fato de grande parte dos pacientes apresentarem secreo brnquica e vmitos, e a realizao de procedimentos como lavagem gstrica e utilizao de carvo ativado ser freqentemente institudos no primeiro atendimento, a aspirao parece ser a causa mais provvel de pneumonia nesses pacientes.31,50-52

O uso inadequado de carvo ativado tambm pode

provocar doena pulmonar crnica.53 Conseqentemente imprescindvel que as vias areas do paciente em coma sejam protegidas, principalmente quando medidas de descontaminao forem institudas. O uso precoce de atropina tambm auxilia na preveno do desenvolvimento de pneumonia ao reduzir as secrees respiratrias e os vmitos. Os pacientes com pneumonia apresentam risco elevado para desenvolvimento de insuficincia respiratria. Nos dados obtidos por Tsao et al.31, em 1990, 80% dos pacientes com pneumonia desenvolveram insuficincia respiratria. Dos pacientes que apresentaram insuficincia

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respiratria, 51,2% evoluram com bito mostrando que essa a principal causa de bitos em intoxicaes por inibidores da colinesterase. Os dados obtidos neste estudo mostram o problema que a falta de fiscalizao sobre a comercializao de um produto e o desvio do seu uso correto pode trazer a sade de uma populao. Os agentes encontrados no chumbinho apresentam uma dose letal baixa, so classificados como extremamente txico, e, somente por esse motivo, j provocam intoxicaes graves e bitos. Entretanto a toxicidade do composto no a nica responsvel pelos bitos e agravos a sade dos pacientes intoxicados. O despreparo de muitos profissionais de sade, principalmente da classe mdica, a respeito das intoxicaes, no s pelo chumbinho, mas pelos envenenamentos em geral, pode levar a casos de iatrogenia e impercia. essencial que o mdico esteja habilitado a prestar os primeiros socorros, seja com medidas de descontaminao ou suporte, saber identificar as principais intoxicaes e utilizar corretamente os antdotos, melhorando o prognstico dos pacientes. imperativo que o mdico saiba fazer o diagnstico diferencial da intoxicao por inseticidas anticolinestersicos com outras condies clnicas. Um importante diagnstico a ser pensado o edema agudo de pulmo que pode apresentar-se com dispnia, estertores pulmonares, taquicardia, diaforese e vasoconstrico.54 A miose comum a envenenamentos por inmeros agentes toxicantes, a se destacar os opiceos e barbitricos. O Traumatismo crnio-enceflico deve sempre ser pesquisado em pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia e pode ocorrer concomitantemente a intoxicao. Os atuais cursos de medicina muitas vezes so falhos no ensinamento da toxicologia. Atualmente, na Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), apenas alguns assuntos so abordados e poucas aulas so ministradas, no constando a disciplina de toxicologia na grade curricular. O currculo carece de atividades prticas onde os futuros mdicos poderiam consolidar os conhecimentos e aprender a agir frente a um quadro de intoxicao. Felizmente alguns estudantes da UFSC tm o privilgio de realizar estgios ou tornarem-se plantonistas efetivos do CIT/SC, vivenciando o dia-a-dia do servio, buscando informaes na literatura e repassando aos profissionais de sade de todo o Estado. Essas atividades possibilitam preencher, ao menos parcialmente, essa lacuna do ensino mdico. Um melhor preparo profissional poderia melhorar o prognstico e diminuir a letalidade das intoxicaes como as provocadas por chumbinho onde o diagnstico e tratamento rpido e adequado so de suma importncia.41 Os rgos reguladores e fiscalizadores devem ser mais rigorosos no objetivo de coibir o comrcio do chumbinho, pois infelizmente o nmero de casos ainda muito alto e

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agravos de sade vm sendo provocados por essa arma que no deveria estar to facilmente disponvel e disseminada. Vale destacar, que os pases fabricantes tm o comrcio destas substncias proibido em seus pases, e as fabricam para exportao. Devido s mortes indiscriminadas de seres humanos, animais domsticos, pssaros e animais silvestres, vinte e cinto (25) pases j proibiram as importaes e comrcios de agrotxicos altamente txicos na forma granular e lquida.55

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7 CONCLUSES

1. 2.

As intoxicaes por chumbinho esto presentes em Santa Catarina. A freqncia de intoxicaes por chumbinho foi maior na faixa etria entre

20 e 39 anos e nas residncias em reas urbanas. 3. 4. 5. A faixa peditrica foi responsvel por 18,2% dos casos de chumbinho. Mais da metade das intoxicaes por chumbinho foi moderada/grave. As manifestaes clnicas mais freqentemente encontradas foram as muscarnicas, seguidas pelas nicotnicas. 6. A pneumonia foi uma complicao clnica encontrada nos pacientes intoxicados por chumbinho. 7. 8. A letalidade observada foi de 2,4%. O chumbinho vem sendo utilizado como arma para homicdio e suicdio e crianas vm sendo envenenadas acidentalmente.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1 Organizacin de las naciones unidas para la agricultura y la alimentacin - FAO. Cdigo internacional de conducta para la distribucin y utilizacin de plaguicidas. Roma; 1986. 2 Almeida EM. Intoxicao por agrotxicos em trabalhadores rurais no Brasil: produto histrico da excluso social do campo [dissertao]. Florianpolis: UFSC; 2005. 3 Eddleston M, Karalliedde L, Buckley N, Fernando R, Hutchinson G, Isbister G, et al. Pesticide poisoning in the developing world--a minimum pesticides list. Lancet. 2002 Oct 12;360(9340):1163-7. 4 Couto JLV. Riscos de Acidentes na Zona Rural [homepage na internet]. 2005 [acesso em Feb 15 2007]. Disponvel em http://www.ufrrj.br/institutos/it/de/acidentes/vene5.htm 5 Faria NMX, Facchini LA, Fassa AG, Tomasi E. Trabalho rural e intoxicaes por agrotxicos. Cad sade pblica. 2004 Set-Out;20(5):1298-308. 6 Seibt CR. A gua e as prticas agrcolas no municpio de Alfredo Wagner/SC. Florianpolis: UFSC; 2002. 7 Bochner R. Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas SINITOX e as intoxicaes humanas por agrotxicos no Brasil. Cinc sade coletiva. 2007 JanMar;12(1):73-89. 8 Fedossi OA, Caldas LQA. Tentativas de suicdio por Chumbinho (Aldicarb?). J bras med. 1998 Maio;74(5):66-92. 9 Moraes ACL. Contribuio para o estudo das intoxicaes por carbamatos: o caso do "chumbinho" no Rio de Janeiro [dissertao]. Rio de Janeiro: Fundao Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Sade Pblica; 1999. 10 Allen J. Aldicarb: The silent killer, a discussion of the challenge facing sough africa regarding the illegal sale of pesticides. 2nd World Conference on Modern Criminal Investigation, Organized Crime and Human Rights, Technikon of Southern Africa. Durban, South Africa 2001. 11 Werneck GL, Hasselmann MH. Intoxicaes exgenas em hospitais da regio metropolitana do Rio de Janeiro. Cad sade colet. 2005 Jul-Set;13(3):767-78. 12 Nelson LS, Perrone J, DeRoos F, Stork C, Hoffman RS. Aldicarb poisoning by an illicit rodenticide imported into the United States: Tres Pasitos. Journal of toxicology. 2001;39(5):447-52. 13 Lifshitz M, Shahak E, Bolotin A, Sofer S. Carbamate poisoning in early childhood and in adults. Journal of toxicology. 1997;35(1):25-7.

39

14 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria [homepage na internet]. Braslia: Seo Agrotxicos e Toxicologia; 2003 [acesso em Feb 17 2007]. Disponvel em http://www.anvisa.gov.br/toxicologia/legis/especifica/afins/leis.htm. 15 Amaral DA. Intoxicaes por agrotxicos: diagnstico e tratamento [apostilado]. Florianpolis: CIT/SC; 1998. 16 Ferrer A. [Pesticide poisoning]. An Sist Sanit Navar. 2003;26 Suppl 1:155-71.

17 Gonalves FM. Curso: Agrotxicos O Controle De Sade Dos Trabalhadores Expostos. Congresso ANAMT - Associao Nacional de Medicina do Trabalho. Goinia. 2004. 18 Fukuto TR. Mechanism of action of organophosphorus and carbamate insecticides. Environmental health perspectives. 1990 Jul;87:245-54. 19 Itho SF. Intoxicaes por inseticidas inibidores da colinesterase organofosforados e carbamatos: diagnstico e tratamento. Vitria: [s.n.]; 2002. 20 Rosati JLR, Dutra AAM, Moraes ACL, Ferreira MCEL, Rocha LFR. Intoxicao por carbamatos e organofosforados. J bras med. 1995 Set;69(3):73-97. 21 Prim RL, Cezarotto GS, Hermes EM, Cardozo AM. Diferenciao entre organofosforados e carbamatos por cromatografia em camada delgada (CCD) como ferramenta analtica no direcionamento do tratamento clnico de intoxicaes agudas. In: Congresso Brasileiro de Toxicologia; 2005; Recife; Rev. bras. toxicol. 2005 Out;18(Suppl 204). 22 Larini L. Toxicologia. So Paulo: Manole, 1987.

23 Risher JF, Mink FL, Stara JF. The toxicologic effects of the carbamate insecticide aldicarb in mammals: a review. Environmental health perspectives. 1987 Jun;72:267-81. 24 Andrade Filho A, Romano C. Anticolinestersicos. In: Andrade Filho A, Campolina D, Dias MB, eds. Toxicologia na prtica clnica. Belo Horizonte: Folium 2001:53-60. 25 Clark RF. Insecticides: organic phophorus compounds and carbamates. In: Goldfrank LR, Flomenbaun NE, Lewin NA, Weisman RS, Howland MA, Hoffman RS, eds. Goldfranks toxicologic emergencies. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan 2002:1346-60. 26 Ellenhour MJ, Barceloux DG. Medical toxicology: diagnosis and treatment of human poisoning. 2th ed. New York: Elsevier 1997. 27 Ragoucy-Sengler C, Tracqui A, Chavonnet A, Daijardin JB, Simonetti M, Kintz P, et al. Aldicarb poisoning. Human & experimental toxicology. 2000 Dec;19(12):657-62. 28 29 Micromedex healthcare series. Poisindex managements. Organophosphates. 2004. Micromedex healthcare series. Poisindex managements. Carbamate insecticides. 2004.

40

30 Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman & Gilmans: the parmacological basis of therapeutics. 10th ed. New York: McGraw-Hill 2001. 31 Tsao TC, Juang YC, Lan RS, Shieh WB, Lee CH. Respiratory failure of acute organophosphate and carbamate poisoning. Chest. 1990 Sep;98(3):631-6. 32 Oga S. Fundamentos de toxicologia. 2th ed. So Paulo: Atheneu 2003.

33 Rivera JA, Rivera M. Organophosphate poisoning. Boletin de la Asociacion Medica de Puerto Rico. 1990 Sep;82(9):419-22. 34 Caldas LQR. Intoxicaes exgenas agudas por carbamatos, organofosforados, compostos biperidlicos e piretrides. Centro de Controle de Intoxicaes do Hospital Universitrio Antnio Pedro. Universidade Federal Fluminense. RJ; 2000. 35 Lee WC, Yang CC, Deng JF, Wu ML, Ger J, Lin HC, et al. The clinical significance of hyperamylasemia in organophosphate poisoning. Journal of toxicology. 1998;36(7):673-81. 36 Lotti M. Promotion of organophosphate induced delayed polyneuropathy by certain esterase inhibitors. Toxicology. 2002 Dec 27;181-182:245-8. 37 Yang PY, Tsao TC, Lin JL, Lyu RK, Chiang PC. Carbofuran-induced delayed neuropathy. Journal of toxicology. 2000;38(1):43-6. 38 Remaley AT, Hicks DG, Kane MD, Shaw LM. Laboratory assessment of poisoning with a carbamate insecticide. Clinical chemistry. 1988 Sep;34(9):1933-6. 39 Cocker J, Mason HJ, Garfitt SJ, Jones K. Biological monitoring of exposure to organophosphate pesticides. Toxicology letters. 2002 Aug 5;134(1-3):97-103. 40 Eddleston M, Szinicz L, Eyer P, Buckley N. Oximes in acute organophosphorus pesticide poisoning: a systematic review of clinical trials. Qjm. 2002 May;95(5):275-83. 41 Eddleston M, Dawson A, Karalliedde L, Dissanayake W, Hittarage A, Azher S, et al. Early management after self-poisoning with an organophosphorus or carbamate pesticide - a treatment protocol for junior doctors. Critical care (London, England). 2004 Dec;8(6):R391-7. 42 Haywood PT, Karalliedde L. Management of poisoning due to organophosphorus compounds. Curr Anaesth Crit Care. 2000;11(6):331-7. 43 Eddleston M, Buckley NA, Checketts H, Senarathna L, Mohamed F, Sheriff MH, et al. Speed of initial atropinisation in significant organophosphorus pesticide poisoning--a systematic comparison of recommended regimens. Journal of toxicology. 2004;42(6):865-75. 44 Silva E, Souza ASLd, Zanin M, Willrich IO. Intoxicao aguda por organofosforados requerendo cuidados intensivo. Rev bras ter intensiva. 1996 Jul-Set;8(3):103-7.

41

45 Sogorb-Sanchez MA, Vilanova-Gisbert E, Carrera-Gonzalez V. [Perspectives in the treatments of poisonings by organophosphorus insecticides and warfare nerve agents]. Rev Neurol. 2004 Oct 16-31;39(8):739-47. 46 Guven M, Sungur M, Eser B, Sari I, Altuntas F. The effects of fresh frozen plasma on cholinesterase levels and outcomes in patients with organophosphate poisoning. Journal of toxicology. 2004;42(5):617-23. 47 Ministrio da Sade. Fundao Oswaldo Cruz. Manual de Preenchimento da Ficha de Notificao e de Atendimento. Rio de Janeiro, 2001. 48 Eddleston M, Phillips MR. Self poisoning with pesticides. BMJ (Clinical research ed. 2004 Jan 3;328(7430):42-4. 49 Moraes ACL, Barbosa EM. A toxicovigilncia na gesto da sade pblica e ambiental: a questo dos agrotxicos. Cad sade colet. 2005 Out-Dez;13(4):1031-46. 50 McLuckie A, Forbes AM, Ilett KF. Role of repeated doses of oral activated charcoal in the treatment of acute intoxications. Anaesthesia and intensive care. 1990 Aug;18(3):375-84. 51 Osterhoudt KC, Alpern ER, Durbin D, Nadel F, Henretig FM. Activated charcoal administration in a pediatric emergency department. Pediatric emergency care. 2004 Aug;20(8):493-8. 52 Seder DB, Christman RA, Quinn MO, Knauft ME. A 45-year-old man with a lung mass and history of charcoal aspiration. Respiratory care. 2006 Nov;51(11):1251-4. 53 Graff GR, Stark J, Berkenbosch JW, Holcomb GW, 3rd, Garola RE. Chronic lung disease after activated charcoal aspiration. Pediatrics. 2002 May;109(5):959-61. 54 Packer M. Insuficincia cardaca: tratamento e prognstico. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil, tratado de medicina interna. 22 ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. p. 345-59. 55 No Extinction - NEX [homepage na internet]. Corumb de Gois: Seo denncias; c2000 [acesso em 2007 Feb 20]. Disponvel em http://www.nex.org.br/denucias_envenenamento.htm.

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NORMAS ADOTADAS

Este trabalho foi realizado seguindo a normatizao para trabalhos de concluso do Curso de Graduao em Medicina, resoluo n 001/2005, aprovada em reunio do Colegiado do Curso de Graduao em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina, em 17 de Novembro de 2005.