INTOXICAÇÕES PATRICIA SANTANA R2CM. EPIDEMIOLOGIA EUA: 2 a 5 milhões de intoxicações e...
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INTOXICAÇÕES PATRICIA SANT’ANA R2CM
INTOXICAÇÕES PATRICIA SANTANA R2CM. EPIDEMIOLOGIA EUA: 2 a 5 milhões de intoxicações e overdoses de drogas anualmente Taxa de mortalidade: 0,05% Intoxicações
EPIDEMIOLOGIA EUA: 2 a 5 milhes de intoxicaes e overdoses de
drogas anualmente Taxa de mortalidade: 0,05% Intoxicaes
correspondem a 5-10% dos atendimentos emergenciais nos EUA 95% dos
episdios causam pouco ou nenhum efeito 92% correspondem a eventos
agudos 92% involvem apenas uma substncia 85% dos acidentes no so
intencionais 52% ocorrem em crianas < 6 anos 47% envolvem
frmacos
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ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE INTOXICADO Fases da intoxicao:
FASE DA INTOXICAOAO MDICA Pr-clnicaSegue-se exposio e precede o
desenvolvimento de sinais e sintomas Descontaminao TxicaCompreende
o pico das manifestaes clnicas e laboratoriais da toxicidade
Diminuir a durao e a severidade da intoxicao estabilizao do
paciente, manuteno de sinais vitais e administrao do antdoto quando
disponvel ResoluoSegue-se ao pico das manifestaes clnicas at a
recuperao do paciente Suporte clnico
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ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE INTOXICADO Paciente gravemente
intoxicado = paciente crtico - Avaliao do nvel de conscincia e
sinais vitais - Manuteno de vias areas (IOT precoce) - Oximetria de
pulso - Acesso venoso perifrico calibroso - Monitorizao cardaca
contnua - ECG - Avaliao do tamanho da pupila - Exposio completa do
paciente - Avaliar presena de odores caractersticos - Se alterao do
nvel de conscincia: administrao emprica de glicose 50% IV, 60ml,
precedida de 100mg de tiamina IV
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DIAGNSTICO DA INTOXICAO Histria clnica: - deve-se sempre
perguntar se a ingesto foi acidental ou intencional - pouco
confivel quando colhida de um paciente suicida - sempre
correlacionada com sinais, sintomas e alteraes laboratoriais
apresentadas pelo paciente - deve-se obter informaes de mdicos
responsveis pelo resgate, famlia, amigos - o local onde ocorreu a
intoxicao deve ser avaliado a procura de medicamentos, agrotxicos,
raticidas, cartas de suicdio que possam ajudar no esclarecimento do
caso - sempre que possvel, os frascos dos txicos devem ser trazidos
pelos familiares - a hora e o dia da ingesta, o mais preciso
possvel Exame fsico: - Excitao psicolgica: sugere intoxicao por
anticolinrgicos, simpatomimticos, alucingenos de ao central. -
Depresso psicolgica: sugere uso de drogas colinrgicas,
simpaticolticas, opiides, agentes sedativo-hipnticos ou lcool. -
Efeitos psicolgicos mistos: sugere intoxicao por diversas drogas ou
uso de agentes com mltiplos mecanismos de ao como os
tricclicos.
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PREVENO DA ABSORO E AUMENTO DA EXCREO DOS TXICOS Limpeza da
pele ou olhos com gua corrente ou SF0,9% Lavagem gstrica: deve ser
realizada at 2h aps a ingesto do txico - Utilizar, em adultos,
6-10L de SF0,9% ou at que no haja mais retorno do txico no lavado -
contra-indicaes: RNC (realizar IOT previamente) ingesto de
substncias corrosivas ingesto de hidrocarbonetos risco de
hemorragia ou perfurao do TGI Carvo ativado: considerado antdoto
universal; utilizar at 2h aps ingesto - adsoro de substncias no TGI
- dose: 1g/kg peso (adulto: 50 100g) - quando indicado em mltiplas
doses, administrar catrtico - contra-indicaes: RNC (realizar IOT
previamente) ingesto de substncias corrosivas risco hemorragia TGI
ou obstruo intestinal lcool, metanol, cianeto, ferro, ltio, flor,
etilenoglicol
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PREVENO DA ABSORO E AUMENTO DA EXCREO DOS TXICOS Irrigao
intestinal: utiliza-se polietilenoglicol, via SNG, na velocidade de
1.500 a 2.000 mL/h para limpeza mecnica do TGI - raramente
utilizado; geralmente em casos de body packers Diurese forada e
alcalinizao da urina: - 1.000mL SF0,9% 6/6h at dbito urinrio de 100
a 400ml/h - alcalinizao com 850mL SG5% + 150mL de NaHCO3 8,4% -
infundir 1L a cada 6 8h e monitorizar pH urinrio (>7,5) -
utilizada em intoxicaes por barbitricos, salicilatos, entre outras
Mtodos dialticos: hemodilise, hemofiltrao e hemoperfuso - Devem ser
indicados e intoxicaes graves - Barbitricos, salicilatos, etanol,
paraquat
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COCANA / CRACK
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um ster alcalide encontrado nas folhas da Erythroxylum coca
Cultivada principalmente na Amrica do Sul Antigamente utilizada
como anestsico local Segunda causa de atendimento emergencial por
droga de abuso nos EUA Bem absorvida aps contato com as mucosas
nasal, oral, vaginal, retal e pulmonar (inalao) Vasoconstrico aps
esposio mucosa - tempo de absoro da droga e retarda o pico de
efeito N Engl J Med, Vol. 345, No. 5; August 2, 2001
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MECANISMOS DE AO Bloqueio da recaptao de aminas (noradrenalina,
dopamina, serotonina) estmulo de receptores -1, -2 e -1, -2
Bloqueio de canais de Na + Estmulo produo de aminocidos excitatrios
(glutamato e aspartato no SNC) N Engl J Med, Vol. 345, No. 5;
August 2, 2001
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MANIFESTAES CLNICAS Taquicardia e hipertenso dose-dependentes,
estado de alerta, euforia, bem-estar, auto-confiana.
Cardiovascular: -Taquicardia -Hipertenso -Arritmias cardacas -IAM
-Disseco de aorta -Ruptura de aneurisma -Doses muito altas: efeito
inotrpico negativo disfuno de VE e IC -Uso crnico: aterosclerose
acelerada hipertrofia ventricular N Engl J Med, Vol. 345, No. 5;
August 2, 2001
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MANIFESTAES CLNICAS SNC: agitao psicomotora, cefalia,
convulses, coma, dficits neurolgicos focais, hemorragia
intraparenquimatosa, hipertermia (vasoconstrico perifrica)
Pulmonar: queimadura de trato respiratrio (crack), broncoespasmos,
infarto pulmonar - pulmo de crack: alveolite hemorrgica (uso
inalatrio) hipxia, dor torcica, hemoptise associados ao uso prvio
de crack Gastrointestinal: formao de lceras, colite isqumica,
infarto intestinal Musculoesqueltica: rabdomilise(CPK,
hipercalemia, hipocalcemia) Oftalmolgica: midrase, glaucoma
agudo
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DIAGNSTICO Histria clnica + exame fsico Sempre avaliar glicemia
capilar ECG Raio x de trax (se sinais e sintomas respiratrios)
Testes toxicolgicos especficos dosagem de cocana e metablitos na
urina e no sangue. Pacientes com intoxicao grave: - hemograma - ons
- funo renal - CPK - curva de marcadores cardacos Raio x de abdomen
em casos selecionados
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BODY PACKERS
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TRATAMENTO Administrao de O 2 suplementar IOT - se possvel, no
utilizar succinilcolina Acesso venoso perifrico Hidratao venosa
Monitorizao eletrocardiogrfica contnua Curva de marcadores cardacos
nos casos selecionados BENZODIAZEPNICOS (Diazepam 2 a 10mg IV ou
Lorazepam 2 a 4 mg IV) BETA-BLOQUEADORES ESTO CONTRA-INDICADOS! Se
QRS alargado no ECG: Bicarbonato 1 a 2 mEq/kg IV Medidas fsicas de
resfriamento para pacientes hipertrmicos Descontaminao nasal:
limpeza local com SF0,9% Body packers ou body stuffers: uso de
carvo ativado 1g/kg em doses seriadas (4/4h) e irrigao intestinal
com soluo de polietilenoglicol via SNG. Se obstruo intestinal:
cirurgia.
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IAM ASSOCIADO AO USO DE COCANA/CRACK 6% dos pacientes com dor
torcica + uso de cocana apresentam IAM Sua ocorrncia independe da
dose O ECG pode ser anormal em pacientes usurios de cocana, no
necessariamente significando evento isqumico! Todo paciente com dor
torcica aps uso de cocana deve ter curva de marcadores de necrose
miocrdica realizada! Tratamento: - MOV + ECG seriado + curva de
marcadores - AAS 200 300mg VO - Diazepam 5mg IV a cada 3 5 minutos
at incio de sedao - Nitrato VO ou IV se necessrio - Angioplastia
primria
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ANTICOLINESTERSICOS
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Ao: Inibidores da acetilcolinesterase (AchE) Acmulo de Ach nos
receptores colinrgicos Hiperestimulao do sistema colingico Miose
Sudorese Sialorria Lacrimejamento Nuseas Vmitos Clicas abdominais
Diarria Bradicardia Fasciculaes Cimbras Hipertenso arterial
Taquicardia Arritmias cardacas Insuficincia respiratria SINTOMAS
MUSCARNICOSSINTOMAS NICOTNICOS
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ANTICOLINESTERSICOS Agestes: CARBAMATO ORGANOFOSFORADO Ligao
reversvel com a AchE Ligao estvel com a AchE
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ANTICOLINESTERSICOS Farmacologia: - Compostos lipossolveis
absorvveis pelo organismo por via cutnea, respiratria e digestiva.
- Via de exposio inalatria = sintomatologia mais precoce (incio em
at 3h aps exposio) - Exposio cutnea = incio dos sintomas pode ser
de at 12h - A presena de solvente orgnico intensifica a absoro dos
anticolinestersicos.
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ANTICOLINESTERSICOS Diagnstico: - Histria clnica de ingesta do
txico - Diagnstico diferencial de toda Sndrome Colinrgica! - Incio
dos sintomas: 30 minutos a 12 horas - Em caso de dvida a respeito
da ingesta: Teste com atropina (Infuso de 1 2 mg de atropina IV em
bolus) Exames complementares: - Dosagem direta da atividade da
acetilcolinesterase nas clulas vermelhas pode estimar a gravidade
da intoxicao, porm no est disponvel na maioria dos centros. -
Dosagem da pseudoacetilcolinesterase ( atividade) diagnostica a
intoxicao, porm no estima a gravidade. - Cromatografia Falso
positivo: hepatite, cirrose, uremia, cncer, alergias, gravidez e
policitemias
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ANTICOLINESTERSICOS Tratamento: - Manuteno de via area - Acesso
venoso perifrico - Descontaminao cutnea (organofosforado)* -
Lavagem gstrica com 6-10L de SF0,9% (at 2 horas aps ingesto) - A
induo do vmito contraindicada!! - Carvo ativado DOSES SERIADAS
(50g-100g) + catrtico - ATROPINA!!!! droga anticolinrgica que
compete pelo mesmo stio de ao da Ach. Iniciar com 2-5mg IV em
adultos e 0,05mg/kg em crianas; Se no houver resposta, dobrar a
dose a cada 3-5 minutos at alvio dos sintomas muscarnicos
respiratrios. Em bolus at atropinizao. BIC 0,04 a 0,08mg/Kg/h
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ANTICOLINESTERSICOS - PRALIDOXIMA: capaz de regenerar a AchE
ligada ao organofosforado. No deve ser administrada sem a realizao
concomitante da atropina. Dose: 1g dil 100ml SF0,9% IV em 30 min
Nos casos mais graves: 400mg 6/6h por at 48h ou mais Deve ser usada
o mais precocemente possvel!!! Avaliao da eficcia teraputica:
dosagem da atividade da acetilcolinesterase nas clulas vermelhas
sanguneas. SOMENTE DEVE SER INDICADA EM INTOXICAO POR
ORGANOFOSFORADO EM QUE HAJA SINAIS NICOTNICOS, DEPRESSO DO SNC, OU
QUANDO O AGENTE INTOXICANTE EST ASSOCIADO OCORRNCIA DE NEUROPATIA
TARDIA!
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ANTICOLINESTERSICOS Complicaes: SNDROME INTERMEDIRIA: - Vista
somente nas intoxicaes por organofosforados (paration, malation,
clorpirifs, metamidofs) - Ocorre em at 40%dos casos - Surge 1-4
dias aps a recuperao da crise colinrgica aguda - Fraqueza muscular
proximal, paralisia de nervos cranianos motores, diminuio ou
ausncia de reflexos em tornozelos e joelhos, insuficincia
respiratria. - Fator de risco: exposio a organofosforados altamente
lipoflicos (malation, fenthion) - Tratamento: Suporte clnico
intensivo incluindo ventilao pulmonar mecnica prolongada, manuteno
da pralidoxima 1g 2x/dia at recuperao da ventilao espontnea A
resoluo do quadro ocorre em 2 a 3 semanas. Suspeitar quando, aps a
recuperao da crise colinrgica, desenvolve-se dificuldade
respiratria!
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ANTICOLINESTERSICOS NEUROPATIA PERIFRICA TARDIA - Ocorre
tipicamente 1 a 3 semanas aps a ingesto de organofosforados
especficos (clorpirifs,) - No depende da intensidade da crise
colinrgica apresentada pelo paciente. - Caracterizada por dores
musculares, fraqueza muscular progressiva que se inicia nos MMII,
associada a perda da sensibilidade, diminuio dos reflexos
tendinosos e paralisia flcida de msculos distais. - Afeta
primariamente grupos musculares distais, porm a musculatura
proximal tambm pode ser acometida quando h severa neurotoxicidade.
- A recuperao lenta e muitas vezes pode ser apenas parcial.
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CUMARNICOS
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Maior nmero de intoxicaes entre raticidas! Anticoagulante
inibio de enzimas responsveis pela ativao da Vitamina K (co-fator
para ativao dos fatores da coagulao II, VII, IX e X) Ao
vasodilatadora e aumento da fragilidade vascular O DISTRBIO
HEMORRGICO TEM INCIO APS A DEGRADAO DOS FATORES DE COAGULAO J
PRODUZIDOS E CIRCULANTES!
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CUMARNICOS H prolongamento do AP somente quando os fatores de
coagulao estiverem em torno de 25% de seus valores. Portanto, so
necessrias 3 meias-vidas do Fator VII (15 horas) para que os
efeitos sejam alcanados!! MEIA VIDA DOS FATORES DE COAGULAO II50
horas VII4-7 horas IX24 horas X36-48 horas
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CUMARNICOS Manifestaes clnicas: - Assintomtico - Sangramento
gengival, epistaxe, equimose, hemorragia subconjuntival, hemorragia
gastrointestinal, hematria, hemorragia intracraniana. Exame
complementar: AP!! DEVE SER SOLICITADO PARA PACIENTES COM INGESTO
> 0,5mg/Kg, PACIENTES PREVIAMENTE COAGULADOS OU
HEPATOPATAS!
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CUMARNICOS Tratamento: Ingesto Acidental -No dosar AP!! -No
realizar Vitamina K profiltica! -No realizar Lavagem gstrica ou
Carvo ativado! -Liberar sem internao Ingesto intencional -Lavagem
gstrica at 2h aps -Carvo ativado -Dosagem do AP -Vitamina K1 se AP
alterado ou manifestao hemorrgica -Dose 5-10mg IV a cada 6-8h
-Plasma fresco congelado 4 a 6 U * Intoxicaes por superwarfarin
(brodifacum, bromadiolone, difenacoum) causam alteraes da coagulao
por um tempo muito prolongado!
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PARACETAMOL
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Potente analgsico e anti-trmico desde 1950, o mais usado nos
EUA Grande disponibilidade Toxicidade subestimada CAUSA MAIS COMUM
DE INSUFICINCIA HEPTICA AGUDA NOS EUA! As intoxicaes intencionais
(suicidas) e no-intencionais (crnicas) ocorrem em propores
semelhantes. Farmacocintica Droga rapidamente absorvida pelo TGI:
pico da concentrao srica ~ 30 minutos a 2h aps dose teraputica Meia
vida de 2 a 4 horas Metabolizao heptica 90% excretado na urina na
forma de metablitos no txicos (aps conjugao com sulfato ou
glicorundio)
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ACETAMINOFENO 90% conjugado com sulfato glucorondeo excreo
urinria 5% SOFRE OXIDAO PELO SISTEMA MICROSSOMAL HEPTIDO (CITICROMO
P450) N-ACETIL-BENZOQUINONAIMINA + Glutation Cistena + cido
mercaptrico Excreo urinria 5%
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PARACETAMOL
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Fatores que influenciam a toxicidade do paracetamol: - Ingesta
excessiva de acetaminofeno - Atividade do citocromo P450 aumentada
devido a etilismo ou uso de outra droga - Diminuio da capacidade de
glucuronidao ou sulfatao - Depleo dos estoques de glutation devido
a m nutrio ou ingesta crnica de lcool
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PARACETAMOL DOSE TXICA: 7,5g a 10g em adultos 140mg/kg crianas
Doses > 350mg/kg relacionam-se com toxicidade heptica severa
apesar do tratamento adequado! Manifestaes clnicas: - Fase I (2 a
24h aps ingesto): Assintomtica Nuseas, vmitos, anorexia No so
detectadas alteraes laboratoriais! - Fase II (24 a 72h aps
ingesto): Evidncia clnica e laboratorial de hepatotoxicidade Dor em
clica no hipocndrio direito; hepatomegalia dolorosa das
aminotransferases e das Bb, diminuio da atividade de protrombina,
piora da funo renal
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PARACETAMOL - Fase III (72 a 96h aps ingesto): Pico de alteraes
na funo heptica Reaparecem os sintomas gastrointestinais da fase I
Piora das alteraes laboratoriais nveis de AST e ALT acima de 10.000
UI/L, prolongamento do tempo de protrombina, hipoglicemia, acidose
ltica, nveis de Bb > 4mg/dL IRA por NTA ocorre em 25% dos
pacientes com hepatotoxicidade significante Pode ocorrer
insuficincia heptica fulminante e bito - Fase IV (96h a 14dias):
Recuperao da funo heptica (3-6 meses) Quando ocorre, a recuperao
completa INSUFICINCIA HEPTICA CRNICA NO UMA SEQUELA DA INTOXICAO
POR ACETAMINOFENO! OBS: PODE OCORRER DANO RENAL MESMO SEM LESO
HEPTICA!
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PARACETAMOL Exames complementares: - Dosagem de paracetamol no
sangue (4h e 24h aps a ingesto) - Dosagem de ASL e ALT Bb total e
fraes Tempo de protrombina Uria e creatinina Hemograma e eletrlitos
Glicemia Gasometria arterial + lactato Amilase
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PARACETAMOL Tratamento: - Lavagem gstrica at 2h aps ingesta ou
mese - Carvo ativado (dose nica 1g/kg) at 2-4 horas aps ingesta
reduz a absoro do acetaminofeno em 50-90% em casos de overdose -
Provas de funo heptica a cada 24h (4 dias) N-ACETILCISTENA Aumento
a metabolzao no-txica a sulfato Conjugao com o metablito txico
Aumento da sntese de glutation Diminui a toxicidade hepatocelular
do n- acetilbenzoquinonaimina
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PARACETAMOL Indicaes de N-acetilcistena: - Dosagem srica de
acetaminofeno acima da linha de possvel toxicidade heptica no
nomograma de Rumack-Matthew - Ingesta de acetaminofeno acima de
140mg/kg (ou 7,5g no adulto) e que no tero a dosagem srica da droga
at 8h aps a ingesta. - Hora da ingesta desconhecida e dosagem srica
de acetaminofeno > 10mcg/mL - Evidncia laboratorial de
hepatotoxicidade e histria de ingesta excessiva de
acetaminofeno
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PARACETAMOL N-acetilcistena - Iniciada aps 8-10h da ingesto -
Administrao VO: ataque de 140mg/Kg + 17 doses de 70mg/Kg de 4/4h.
Inconveniente: sabor desagradvel; induz nusea e vmito - Administrao
IV: ataque de 150mg/Kg em 200ml de SG5% por 15 minutos + 50mg/Kg em
500ml de SG5% em 4 horas + 100mg/Kg em 1L de SG5% em 16 horas,
infuso contnua Eficcia: Hepatotoxicidade severa e morte so
extremamente raras se o antdoto administrado dentro de 8-10h aps a
overdose. Prognstico: SE INSUFICINCIA HEPTICA FULMINANTE OU MORTE
OCORREM DEVIDO A INTOXICAO POR ACETAMINOFENO, ELAS CERTAMENTE
RESULTAM DE ATRASO NO ATENDIMENTO MDICO, NO RECONHECIMENTO DA
INTOXICAO OU NA INSTITUIO DE TERAPIA ADEQUADA.
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TRICCLICOS
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Imipramina, amitriptilina, nortriptilina, clomipramina
Utilizados para: - Tratamento da dor crnica - Profilaxia da
enxaqueca - Enurese em crianas - Tratamento de depresso, TOC,
sndrome do pnico Efeitos da droga: - Inibio pr-sinptica da recaptao
de neurotransmissores (noradrenalina, dopamina e serotonina) -
Inibio de canais rpidos de sdio cardacos - Inibio de receptores
muscarnicos de acetilcolina centrais e perifricos - Inibio
perifrica de receptores -1adrengicos - Inibio de receptores
histamnicos H1 - Inibio de receptores GABA-A no SNC
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TRICCLICOS - Overdose: Estabilizao de membrana demora da
despolarizao e retardo na conduo cardaca ARRITMIAS CARDACAS GRAVES.
DOSES > 20MG/Kg SO POTENCIALMENTE LETAIS! Farmacologia: -
Metabolizao heptica - 70% excreo renal - 30% excreo atravs da bile
RECIRCULAO ENTEROHEPTICA - Alta ligao com protenas sricas,
principalmente em pH alcalino
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TRICCLICOS Manifestaes clnicas: - Taquicardia sinusal (efeito
vagoltico no n sinusal, aumento das catecolaminas nos neurnios
pr-sinpticos e compensao hemodinmica devido vasodilatao perifrica)
- Aumento do intervalo PR e QT e alargamento do QRS - TV, FV, BAV -
AR:Depresso respiratria - SNC: inicialmente euforia, agitao
psicomotora e, posteriormente coma profundo, convulses - TGI:
retardo no esvaziamento gstrico, leo e distenso abdominal - TGU:
reteno urinria PRINCIPAL CAUSA DE MORTE: HIPOTENSO REFRATRIA!
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TRICCLICOS Exames complementares: - Dosagem srica: no h
correlao fiel entre concentrao srica da droga e o grau de
toxicidade! - Em geral concentraes sricas > 1000ng/ml se
relacionam com disfuno orgnica. - ECG: QRS < 0,10seg sem risco
de convulses ou arritmias QRS> 0,16seg maior risco de convulses
e cardiotoxicidade (arritmias e hipotenso )
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TRICCLICOS Tratamento: - Manter permeabilidade de vias areas
avaliar IOT - Acesso venoso adequado - Lavagem gstrica at 12h aps
ingesto - Carvo ativado em doses seriadas - ARRITMIAS: BICARBONATO
DE SDIO (1 a 2mEq/kg, IV, em 20 a 30 minutos e manter infuso
contnua na velocidade e concentrao necessrias pra manter o pH
sanguneo entre 7,50 e 7,55) Utilizar o bicarbonato de sdio em todo
paciente com QRS>0,10 segundos, arritmias ventriculares e/ou
hipotenso! - Reposio volmica vigorosa para tratamento da hipotenso
- Hipotenso refratria: vasopessores -adrenrgicos (noradrenalina),
ressucitao volmica, infuso de bicarbonato. - Convulses:
benzodiazepnicos! - Nunca utilizar flumazenil quando se suspeita de
intoxicaes por tricclicos!
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INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAO DE SEROTONINA
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Fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram Apresentam
aumento do nmero de casos de intoxicaes relacionadas ao seu uso nos
ltimos anos Drogas mais seguras que os tricclicos No apresentam
cardiotoxicidade importante Drogas de alto ndice teraputico! -
ingesto de 30x a dose diria: pouco ou nenhum sintoma - ingesto de
50-75x a dose diria: vmitos, depresso mnima do SNC, tremores,
taquicardia - Somente doses maiores que 150x a dose diria foram
relacionadas a bito (geralmente coingesto)
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INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAO DE SEROTONINA Abordagem
teraputica: - MAIORIA DOS PACIENTES OLIGO OU ASSINTOMTICA! -
Avaliar se h possibilidade de ingesto de outras drogas
simultaneamente - MOV se necessrio - Descontaminao: lavagem gstrica
+ carvo ativado 1 dose - ECG Pode ocorrer aumento do intervalo QT
(principalmente com o uso de citalopram) e evoluo para Torsade de
Pointes Se exame fsico inicial pouco ou no alterado e ECG sem
alteraes: 6h de observao em PS e liberao com avaliao psiquitrica
prvia Se ECG com aumento do intervalo QT: Bicarbonato de sdio e
ECGs seriados 4/4h com observao por no mnimo 24h
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SNDROME SEROTONINRGICA Relacionada a : - Uso concomitante de 2
drogas serotoninrgicas - Incio de teraputica com uma nica droga
serotoninrgica - Ajuste de dosagem de uma medicao serotoninrgica -
Intoxicaes intencionais Caracterizada pela trade: -alterao do
estado mental (ansiedade, delirium hiperativo, desorientao)
-hiperatividade autonmica (taquicardia, hipertermia, hipertenso,
vmito) -anormalidades neuromusculares (tremor, rigidez muscular,
hiperrreflexia, mioclonias, clonus ocular, Babinski bilateral) O
DIAGNSTICO ESSENCIALMENTE CLNICO!
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SNDROME SEROTONINRGICA Critrios de Hunter: Ingesto de um agente
serotoninrgico + 1 dos seguintes achados - Clonus espontneo -
Clonus induzido + agitao ou diaforese - Clonus ocular + agitao ou
diaforese - Tremor e hiperreflexia - Hipertonia - Tax >38 graus
+ clonus ocular ou clonus induzido Tratamento: - Interrupo do uso
da droga - Suporte clnico para normalizao de sinais vitais (MOV),
controle da hipertermia (sedao, IOT, paralisia muscular) - Sedao
com benzodiazepnicos - Administrao de antagonistas serotoninrgicos
(ciproheptadina 12mg IV bolus, seguido de 2mg a cada 2h at melhora
clnica evidente) - Adequao da medicao aps o tratamento da sndrome A
sndrome serotoninrgica geralmente resolve-se 24h aps a interrupo da
droga.
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BENZODIAZEPNICOS
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Substncias largamente usadas em todo o mundo das prescries so
dirigidas ao tratamento de transtornos psiquitricos Principais
agentes: - Diazepam (Valium ) - Alprazolam (Frontal ) - Clonazepam
(Rivotril ) - Midazolam (Dormonid ) - Lorazepam (Lorax ) Efeito:
sedativo, hipntico, ansioltico, relaxante muscular e
anticonvulsivante
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BENZODIAZEPNICOS Ao: Potencializa o efeito inibitrio mediado
pelo GABA Aumenta a afinidade do GABA com seu receptor e a
frequncia de abertura dos canais de Cloro
BENZODIAZEPNICOS Exames complementares: - Dosagem no sangue ou
urina confirmao do diagnstico Tratamento: - Lavagem gstrica at 2h
aps ingesto - Proibido mese! - Carvo ativado dose nica - Flumazenil
(dose mxima 2mg) risco de convulses e arritmias cardacas
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MONXIDO DE CARBONO
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Monxido de carbono (CO): gs incolor, inodoro, no irritante e de
alta difusibilidade formado a partir da combusto de substncias que
contm carbono em suas estruturas Concentrao atmosfrica < 0,001%
A exposio ocorre em: - incndios - autofornos - garagens fechadas
com carros funcionando - mau funcionamento de sistemas de
aquecimento - contato ou ingesto de cloreto de metileno (solvente
de algumas tintas) Epidemiologia: - Responsvel por 40.000
atendimentos de emergncia nos EUA - 5.000 a 6.000 mortes anuais
nesse pas
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MONXIDO DE CARBONO Fisiopatologia: CO atravessa rapidamente a
membrana alvolo-capilar e liga-se hemoglobina, formando a
carboxiemoglobina (HbCO) - A afinidade do CO pela Hb cerca de 200
vezes maior que a do oxignio - Desloca a curva de saturao da
oxiemoglobina para a esquerda - Crianas < 1 ano so mais
predisopostas intoxicao por CO - Nveis de HbCO circulantes no
fumantes: 0,5 a 3% fumantes: 10 a 15%
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MANIFESTAES CLNICAS Variveis e no especficas difcil o
diagnstico da intoxicao crnica! Intoxicaes leves: cefalia, fadiga e
dispnia leve Intoxicaes moderadas:cefalia intensa, vertigens,
nuseas, mal estar, turvao visual, astenia, perda da conscincia de
curta durao Intoxicao severa: convulses, sncope, coma, insuficincia
respiratria, manifestaes metablicas como isquemia miocrdica,
arritmias ventriculares e acidose ltica importante. - Leso
miocrdica: relaciona-se com mortalidade a longo prazo Sndrome
neuropsiquitrica tardia - manifestao tardia - ocorre em ~40% dos
pacientes - inicia-se ~ 20 dias aps exposio ao CO - dficits
cognitivos, alteraes de personalidade, desordens do movimento,
dficits neurolgicos focais - no tem correlao direta com a dosagem
sangunea da HbCO
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MONXIDO DE CARBONO N Engl J Med; 19 Maro, 2009
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DIAGNSTICO E TRATAMENTO Diagnstico: Histria sugestiva + exame
fsico compatvel + dosagem HbCO - A oximetria de pulso no til nas
intoxicaes por CO!! - A PO2 sangunea ser normal! - Aps o
diagnstico, realizar ECG e marcadores cardacos, especialmente nos
pacientes cardiopatas. Tratamento: - Oxigenioterapia a 100% Meia
vida da HbCO: ar ambiente: 300 minutos mscara de O2 100%: 90
minutos terapia hiperbrica com O2: 30 minutos
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INDICAES DE TERAPIA HIPERBRICA Nvel de HbCO > 25% associado
a um dos seguintes critrios: - evidncia de isquemia de rgo alvo
(acidose metablica severa com pH 20% ou evidncia de sofrimento
fetal A terapia deve ser iniciada em at 12h Parece haver benefcio
na preveno da sndrome neuropsiquitrica tardia Alta hospitalar : 6 h
aps o paciente estar assintomtico 24 h aps em pacientes que
apresentaram arritmias cardacas
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ACIDENTES OFDICOS
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Epidemiologia: - No BR existem mais de 250 espcies de cobras e
75 gneros, porm s 4 tm importncia mdica: Bothrops, Lachesis,
Micrurus e Crotalus - Em todo o pas, anualmente, cerca de 20.000
casos de aidentes ofdicos so notificados: - 90% gnero botrpico -
7,7% gnero crotlico - 1,4% gnero laqutico - 0,4% gnero elapdico -
70% casos: picada no p - 13% na mo e antebrao
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ACIDENTES OFDICOS Caractersticas das cobras peonhentas: - cabea
destacada do corpo e com formato triangular - escamas na cabea -
pupila em fenda - cauda com reduo abrupta do dimetro - hbito
noturno
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Bothrops Lachesis Micrurus Crotalus
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ACIDENTE BOTRPICO CORRESPONDE A 90% DOS ACIDENTES OFDICOS!
SERPENTES DESTE GNERO DISTRIBUEM-SE POR TODO O PAS! Jararaca (B.
jararaca), jararacuu (B. jararacussu), caiara (B. moogeni)
Serpentes muito agressivas e com hbito noturno Ambientes midos:
margem de rios e lagoas, hortas e paiis Imagens que lembram gancho
de telefone antigo
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ACIDENTE BOTRPICO AES DO VENENO BOTRPICOMANIFESTAES CLNICAS
1)Proteoltica -Atividade de proteases, hialuronidases e
fosfolipases, levando a leses teciduais locais -Dor intensa no
local da picada -Eritema, equimose e edema (violceo) -Bolhas
2)Coagulante - Converso de fibrinognio em fibrina - Ativao do fator
X e protrombina - O sangue torna-se incoagulvel 3)Hemorrgica - Ao
das hemorraginas sobre a MB dos capilares - Alterao da funo
plaquetria - Consumo de fatores da coagulao - Epistaxe,
gengivorregias, sangramentos de leses recentes, hematria
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ACIDENTE BOTRPICO
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Exames complementares: - TEMPO DE COAGULAO! (0h 12h 24h)
normal: at 9 minutos prolongado: 10 a 30 minutos incoagulvel:
>30 minutos - AP, TTPA, dosagem de fribrinognio, contagem de
plaquetas - Hemograma: desvio a esquerda* - Urina I: hematria,
proteinria, leucocitria - Mtodos de imunodiagnstico OBS: Filhotes
de serpentes do gnero Bothrops tm veneno com predominncia da frao
coagulante!
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CLASSIFICAO E TRATAMENTO DO ACIDENTE BOTRPICO
PARMETROSLEVEMODERADOGRAVE Provas de coagulao Normais/alteradas
Alteradas SangramentosAusentesAusentes/discretosPresentes Alteraes
locaisDiscretasPresentes/evidentesPresentes/intensas Dose de soro
antibotrpico 2 a 4 ampolas IV4 a 8 ampolas IV12 ampolas IV Tempo de
coagulao incoagulvel 12h aps soro = + 2 ampolas Medidas adicionais:
- Elevao do membro atingido e higienizao local - Analgesia -
Hidratao venosa e hospitalizao por 3-5 dias - PROFILAXIA DO TTANO
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COMPLICAES DO ACIDENTE BOTRPICO Sndrome compartimental: dor
intensa, parestesia, diminuio da temperatura do segmento distal,
cianose e dficit motor. Tratamento fasciotomia Necrose Abscesso:
ocorrncia de 10-20%. Bactrias isoladas: Gram negativos e anaerbios
Insuficincia renal aguda Choque
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ACIDENTE CROTLICO Corresponde a 8% dos acidentes ofdicos no
Brasil! Gnero representado pela CASCAVEL Possuem o chocalho no
final da cauda Habitam lugares secos, pedregosos e elevados
(cerrado e campo) So menos agressivas que as do gnero botrpico
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ACIDENTE CROTLICO AES DO VENENO CROTLICOMANIFESTAES CLNICAS 1)
Neurotxica- Inibio pr-sinptica da liberao de acetilcolina -
Bloqueio de grupos musculares gerando paralisia motora, inclusive
facial e diafragmtica 2) Miotxica- Rabdomilise- Mioglubinria (aps
12h) - IRA entre 18-72h aps a picada 3) Nefrotxica- Ao nefrotxica
direta- IRA 4) Coagulante- Ativida trombina-smile: transformao do
fibrinognio em fibrina - Alterao das provas de coagulao -
Hemorragias (raras) OBS: O paciente no apresenta alteraes locais da
picada e, normalmente, no se queixa de dor. Pode haver parestesia e
pequeno edema ao redor da picada.
CLASSIFICAO E TRATAMENTO DO ACIDENTE CROTLICO
PARMETROSLEVEMODERADOGRAVE Sinais neurotxicosAusentes ou
tardiosPresentesEvidentes Urina escuraAusenteAusente ou
presentePresente Provas de coagulao Normais ou alteradas Geralmente
alteradas Dose de soro anticrotlico 5 ampolas IV10 ampolas IV20
ampolas IV Manual de Diagnstico e Tratamento de Acidentes por
Animais Peonhentos Ministrio da Sade, 2001 difcil a distino entre o
quadro leve e moderado na prtica clnica. Na dvida, deve-se
superestimar a classificao! Medidas adicionais: - Elevao do membro
atingido e higienizao local - Hidratao venosa (manter dbito urinrio
3-4x o valor esperado) - Alcalinizao urinria (mioglobinria
evidente) 1 a 2mEq/kg NaHCO3 em 20min e depois em BIC para manter
pH urinrio ~8,0 e pH sanguneo
ACIDENTE LAQUTICO Exames complementares: - TEMPO DE COAGULAO!
normal: at 9 minutos prolongado: 10 a 30 minutos incoagulvel:
>30 minutos - AP, TTPA, dosagem de fribrinognio, contagem de
plaquetas - Hemograma: desvio a esquerda* - Urina I: hematria,
proteinria, leucocitria - Mtodos de imunodiagnstico OS EXAMES
COMPLEMENTARES NO SE DIFERENCIAM DO ACIDENTE BOTRPICO, PORTANTO,
PARA O DIAGNSTICO, DEVEMOS ESTAR ATENTOS AOS SINTOMAS VAGAIS E REA
ONDE O ACIDENTE ACONTECEU.
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CLASSIFICAO E TRATAMENTO DO ACIDENTE LAQUTICO ORIENTAO PARA
TRATAMENTO SOROTERAPIA (NMERO DE AMPOLAS) VIA DE ADMINISTRAO Poucos
casos estudados. Gravidade avaliada pelos sinais locais e
intensidade das manifestaes vagais (bradicardia, hipotenso,
diarria) 10 a 20 SAL ou SABL intravenosa Medidas adicionais: -
Elevao do membro atingido e higienizao local - Analgesia - Hidratao
venosa e hospitalizao por 3-5 dias - PROFILAXIA DO TTANO Manual de
Diagnstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peonhentos
Ministrio da Sade, 2001
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SOROTERAPIA Soro heterlogo: resultado da inoculao da peonha em
cavalos, induzindo a produo de anticorpos. Toda soroterapia deve
ser administrada em ambiente hospitalar pelo risco de reaes
anafilactides (at 20%) No h indicao de teste de sensibilidade
cutnea antes da administrao do soro! Manifestaes mais comuns:
exantema, tosse, dispnia e vmitos Manifestaes mais severas:
insuficincia respiratria e choque Tratamento: anti-histamnicos
(inibidores H1 e H2) corticide adrenalina expanso volmica O soro
deve ser administrado diludo em SF0,9% ou SG5% (razo de 1:2 a 1:5)
em aproximadamente 30 minutos. A dose independe do peso do
paciente, mas sim da gravidade da intoxicao!!!
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SOROTERAPIA Preveno da Reao Precoce Soroterapia: - Antagonista
H1: Prometazina (Fenergan) na dose de 0,5mg/kg IV ou IM- mx 25mg -
Antagonista H2: Ranitidina na dose de 3mg/kg IV mx 100mg -
Corticide: Hidrocortisona na dose de 10mg/kg IV, mx de 1000mg
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ESCORPIONISMO
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Escorpies: - Animais presentes em todos os continentes - Vivem
sob entulhos, pedras, troncos, frestas de muros - Acidentes
geralmente relacionados pobreza e s ms condies de higiene - Animais
de hbito noturno e que sobrevivem meses sem alimento ou gua -Gnero
de importncia mdica no Brasil: Tityus Tityus serrulatus (escorpio
amarelo)Tityus bahiensis (escorpio preto)
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ESCORPIONISMO Epidemiologia: - Ocorrem cerca de 8000 casos
anuais de escorpionismo - Cerca de 50% concentram-se nos estados de
MG e SP - 65% das picadas atingem os membros superiores - 90-92%
dos casos evoluem bem e sem sequelas - A maioria dos casos que
evolui pra bito consequente picada do T. serrulatus e est
concentrada em crianas