Introdução à Neuroanatomia e à Neurofisiologia

INTRODUÇÃO À NEUROANATOMIA

E NEUROFISIOLOGIA

Prof. Ms. Marco A. G. Del’ Aquilla

1. Anatomia do Sistema Nervoso •Conceito e Divisão anatômica

2. Cito e Histo-arquitetura do SNC •Neurônios

•Sinapses

•Células da Glia

•Terminações nervosas

3. Cito e Histo-arquitetura do SNC •Potencial de ação

4. Sinapses (elétrica e química)

5. Anatomia microscópica do telencéfalo • Conexões

• Fibras

• Associações

6. Introdução à Psicopatologia e

Psicofarmacologia •Aspectos Gerais

•Saúde Mental e saúde em Geral

•Conceitos Básicos de Farmacologia

•Escolha de Medicação

•Diagnóstico •DSM – IV

•Tratamento para Transtornos Específicos X Redução de

Sintomas

•Transtorno de Personalidade

7. Ansiolíticos e Antidepressivos

8. Antipsicóticos e Estabilizadores de

Humor

• É o sistema que controla e coordena as funções de todos

os sistemas do organismo.

• Uma vez submetida a estímulos tem capacidade de

transmitir, interpretar e desencadear respostas adequadas.

Conceito

Propriedades do SN

Irritabilidade (detecção)

Condutibilidade (resposta)

Contratilidade (resposta)

DIVISÃO ANATÔMICA DO SISTEMA NERVOSO

SISTEMA

NERVOSO

CENTRAL ENCÉFALO CÉREBRO

CEREBELO

TRONCO ENCEFÁLICO MESENCÉFALO

PONTE

BULBO

MEDULA ESPINAL

SISTEMA

NERVOSO

PERIFÉRICO NERVOS ESPINHAIS

CRANIANOS

GÂNGLIOS

TERMINAÇÕES NERVOSAS

ENCÉFALO

CÉREBRO telencéfalo

diencéfalo

TRONCO mesencéfalo

ENCEFÁLICO ponte

bulbo

CEREBELO

PARTES DO SISTEMA

NERVOSO CENTRAL

FUNÇÕES

•MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO E DA POSTURA

•CONTROLE DO TÔNUS MUSCULAR

•CONTROLE DOS MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS (planejamento e correção)

•APRENDIZAGEM MOTORA

CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS

•INCOORDENAÇÃO DOS MOVIMENTOS – ATAXIA

•PERDA DO EQUILÍBRIO

•DIMINUIÇÃO DO TÔNUS DA MUSCULATURA ESQUELÉTICA

LESÕES CEREBELARES

-DO VÉRMIS – perda de equilíbrio e marcha atáxica

-DOS HEMISFÉRIOS – nos membros do lado lesado – coordenação dos mov.

CEREBELO

LOBOS DO TELENCÉFALO E SULCOS PRINCIPAIS

LOBO FRONTAL

LOBO TEMPORAL

LOBO OCCIPITAL

LOBO PARIETAL

SULCO CENTRAL

SULCO LATERAL

ÍNSULA – quinto lóbulo – situado profundamente no sulco lateral

giros curtos

da ínsula sulco

central

da ínsula

giro longo

da ínsula

-funções especiais de

controle (respiração,sistema

cardiovascular, função

gastrintestinal, movimentos

estereotipados do corpo,

equilíbrio e movimento dos

olhos.

Anencefalia (sem estruturas cerebrais acima do mesencéfalo)

Tronco encefálico

Cito e Histo-arquitetura

*

*

* Neuro-eixo

Neurônios

Corpo celular (centro metabólico celular): núcleo

(nucléolos) e citoplasma (ribossomos -retículo

endoplasmático - aparelho de Golgi – mitocôndrias -

lisossomos)

Dendritos (extensões do corpo celular)

Axônio

mielínicos e amielínicos

potencial de ação impulso nervoso

botões terminais (vesículas sinapticas –

neurotransmissores)

Neurônios

Neurônio aferente ou sensitivo - corpos estão nos

gânglios sensitivos e conduzem à medula ou tronco

encefálico os impulsos originados nos receptores

situados na superfície (pele) ou no interior (vísceras,

músculos e tendões).

Neurônios eferente ou motor - corpos estão situados

dentro do SNC (e.g. coluna anterior da medula espinhal)

-do SNA - corpos estão situados em gânglios viscerais

(fora do SNC) e inervam a musculatura lisa, m. cardíaco

ou glândulas.

Neurônio de associação ou internunciais - corpos

estão dentro do SNC (complexidade do SNC).

Neurônios

Sinapse

Ponto de contato entre o

botão sináptico e

membrana neuronal (corpo

celular ou dendrito).

Células da Glia

Astrócitos : estoca glicogênio (reserva de energia para o SNC); respostas

imunológicas do cérebro (secreção de citocina); processo de cicatrização;

barreiras encefálicas

Oligodendrócitos (SNC) e células de Schwann (SNP): bainha de mielina;

isolante elétrico dos neurônios; células de sustentação (proteína e

gordura); estrutura do tecido nervoso

Microglia: aspectos ameboídes traumas SNC; função fagocitária; liberam

citocinas e interleucinas ativando astrócitos; microglia e astrócito regulam

e efetuam respostas imunológicas do SNC; interfere na regeneração SNC

Potencial de Ação

Unidade básica da condução informação

Conduz a informação por meio de um desequilíbrio

no potencial de repouso da membrana

Canais iônicos

• Canais sempre abertos

• Bomba Na+/K+ATPase

• Canais dependentes de voltagem

• Canais dependente de ligante

Canais dependente de voltagem

•Proteínas integrais que atravessam a membrana

• Depende de voltagem específica para abertura

• Específico para determinado íon (Na+ ou K+)

Como isso ocorre?

Vamos ver uma animação!!!

Sinapses

Sinapse elétrica

• Ocorre entre duas células que se distanciam (entre si) apenas até 10 nanômetros.

• Possuem canais de Na e K compartilhados (conexinas) entre as células e que são reguláveis (abrem, fecham...). Normalmente é bidirecional. Exemplo: retina, miocárdio.

Sinapse química

• Apresenta uma fenda sináptica entre 50 e 100

nanômetros. Em geral é unidirecional.

• Apresenta vesículas e receptores, portanto uma

comunicação indireta.

• Apresenta uma velocidade de comunicação na

ordem de milissegundos, portanto mil vezes mais

lenta que a sinapse elétrica.

• Permite uma inibição, diferentemente das demais.

Como isso ocorre?

Vamos ver uma animação!!!

Neurotransmissores

São substâncias químicas produzidas e

liberadas pelos neurônios e utilizadas para a

transferência de informações entre eles

(função biossinalizadora).

Quimicamente, os neurotransmissores são

moléculas relativamente pequenas e simples.

Neurotransmissores

Há várias classificações dos neurotransmissores; a mais aceita os divide nos seguintes grupos: 1 - Moléculas de baixo peso: acetilcolina-Ach 2 - Aminas: catecolaminas (dopamina-D, noradrenalina-NA, adrenalina-AD), serotonina-5HT e histamina-H.

Neurotransmissores

3 - Aminoácidos: excitatórios (glutamato-GLT e aspartato-

ASP) e inibitórios (GABA e glicina)

4 - Gases: óxido nítrico-NO e monóxido de carbono-CO

5 – Peptídeos: opióides-encefalina e endorfina e diversos

QUADRO RESUMO

Neurotransmissores

Diferentes tipos de neurônios secretam

diferentes neurotransmisores.

Cada neurotransmissor funciona em áreas bastante

específicas do cérebro e podem ter efeitos diferentes

dependendo do local de ativação.

Cerca de 60 neurotransmissores foram identificados

e podem ser classificados, em geral em uma das

quatro categorias.

Fibras de Associação Intra-hemisféricas

Fibras de Associação Inter-hemisféricas

Fibras de Associação Inter-hemisféricas

Receptores e Fibras de Associação

específicas

Vias Serotoninérgicas


específicas


específicas

Sistemas monoaminérgicos

Via ou sistema serotoninérgico

Neurotransmissor: serotonina

Regulação do humor,

ansiedade,

controle dos impulsos,

comportamento obsessivo-compulsivo,

comportamento alimentar (saciedade), etc.


Via ou sistema noradrenérgico

Neurotransmissor: noradrenalina


ansiedade,

alimentação.


Via ou sistema dopaminérgico:

Neurotransmissor: dopamina


alimentação,

percepção,

prazer,

ativa.

Introdução à Psicopatologia e Psicofarmacologia

Prof. MSc. Marco A. G. Del’ Aquilla

Aspectos gerais

Rápida transformação da psiquiatria nos últimos 30 anos: Baseada na psicanálise psiquiatria biológica

Surgimento de novas medicações e novos usos para as já existentes

Desafio: integrar abordagens biológicas e psicoterápicas

Duas abordagens equivocadas psicofarmacologia como essência da psiquiatria medicamentos simplesmente mascaram doenças, atuam

de forma contrária à resolução de conflitos, interferem na terapia, ...

Aspectos gerais

Uma nova psiquiatria como especialidade médica • teorias psicossociais • psicobiológicas • psicofarmacologia

Drogas psicotrópicas • benefícios na cognição, humor comportamento • nem sempre modificam o processo mórbido subjacente • fatores de estresse intrapsíquicos, interpessoais e

psicosociais

Resultados finais benéficos • redução de sintomas • promoção das capacidades em adaptar-se às exigências de

sua vida

Saúde mental Saúde em geral

O tratamento de diversas doenças clínicas têm incorporado abordagens psicosociais

• hipertensão, artrite reumatóide, diabetes juvenil

Psiquiatras que imaginam que a psicofarmacologia é o princípio e o fim de tudo

• clínico que acredita que tratar hipertensão é prescrever diurético

Psicanalistas não devem esperar a cura de sintomas vegetativos em pacientes deprimidos endógenos sem o uso de medicação adequada

Conceitos básicos em farmacologia - Dimensões

Farmacocinética o que o corpo faz com a droga

• absorção

• distribuição

• metabolização

• excreção

Farmacodinâmica o que a droga faz com o corpo

• mecanismos de receptor

• curva dose-resposta

• desenvovlimento de tolerância, fenômenos de abstinência

Curvas dose-resposta

Escolha da medicação

Diagnóstico

Identificação de sintomas alvo

Dentre as drogas apropriadas para um dado diagnóstico, observar: história de resposta prévia no paciente história de resposta prévia em familiares perfil de efeitos colaterais experiência clínica

Diagnóstico - histórico

DSM (1952 - Associação Americana de Psiquiatria) – 106 categorias de Desordens Mentais. Tentativa de unificar estatísticas vindas de Hospitais Psiquiátricos no pós-guerra.

DSM II (1968) – 182 Desordens

DSM III (1980) – Robert Spitzer - Amplia leque de

diagnósticos psiquiátricos – incorpora conhecimento biológico e sociológico. Passa a servir como base para pesquisas científicas – apresenta 265 categorias diagnósticas. Cada um dos transtornos mentais é concebido como uma síndrome

clinicamente significativa, comportamental ou psicológica

DSM-III rapidamente se espalhou a nível internacional, sendo usado por muitos profissionais e tendo sido considerado uma revolução da psiquiatria

Diagnóstico - histórico

DSM-III (1980) • rigor ao diagnóstico e classificação • critérios diagnósticos detalhados • diagnósticos descritivos

Versões posteriores refinaram esses critérios diagnósticos e fizeram alterações com base em novos dados empíricos e pesquisas de campo DSM-III-R (1987) – 292 categorias DSM-IV (1994) – 297 transtornos DSM-IV-TR (2000) – informações extras em cada

diagnóstico. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (Assoc. Americana de Psiquiatria)

Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais

Diagnóstico

Sistema Multi-axial

O DSM-IV organiza cada diagnóstico psiquiátrico em cinco níveis (eixos) relacionando diferentes aspectos das desordens ou desabilidades:

Diagnóstico

Eixo I: transtornos clínicos, incluindo principalmente transtornos mentais, bem como problemas do desenvolvimento e aprendizado;

Eixo II: transtornos de personalidade ou invasivos, bem como retardo mental;

Eixo III: condições médicas agudas ou desordens físicas;

Diagnóstico

Eixo IV: fatores ambientais ou psicossociais contribuindo para desordens;

Eixo V: Avaliação Global das Funções (Global Assessment of Functioning) ou Escala de Avaliação Global para Crianças (Children’s Global Assessment Scale) para jovens abaixo de 18 anos (numa escala de 0 a 100).

Diagnóstico

É comum o Eixo I incluir transtornos como: depressão, ansiedade, distúrbio bipolar, TDAH e Esquizofrenia.

É comum o Eixo II incluir transtornos como: transtornos de personalidade borderline, transtorno de personalidade esquizóide, transtorno de personalidade anti-social, transtorno de personalidade narcisista e leve retardo mental.

Diagnóstico

Abordagem tradicional = parear um determinado tratamento a um diagnóstico específico

Muitos pacientes com transtorno não facilmente

classificado numa síndrome específica

Alguns pacientes com um transtrono aparentemente

clássico podem não responder a uma droga convencional

Várias drogas demonstram ter ações mais amplas que

o sugerido pelo nome de sua classe

DSM-IV

Transtornos afetivos • transtronos depressivos

• transtornos bipolares

Esquizofrenia e outros transtornos do espectro da esquizofrenia

Transtornos ansiosos

Transtornos somatoformes

Transtornos de personalidade

Transtornos relacionados ao uso de substâncias psicoativas

Transtornos da infância e adolescência

Transtornos relacionadas a substâncias DSM-IV

Abuso

Dependência

Outros transtornos do DSM-IV

Transtornos alimentares Bulimia

Transtornos da infância/adolescência Transtorno de deficit de atenção / hiperatividade

Transtornos do espectro da esquizofrenia do DSM-IV

Esquizofrenia Paranóide Desorganizada Indiferenciada Catatônica Residual

Transtorno esquizofreniforme

Transtorno esquizoafetivo

Transtornos ansiosos do DSM-IV

Transtorno do pânico sem agorafobia Transtorno do pânico com agorafobia Agorafobia sem história de ataques de pânico Fobia específica Fobia social Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) Transtorno de estresse pós-traumático Transtorno de estresse agudo Transtorno de ansiedade generalizada (TAG) TA devido a uma condição médica geral TA ansioso induzido por drogas TA sem outra especificação

Transtornos somatoformes do DSM-IV

Queixas físicas sem base orgânica objetiva

Transtorno de somatização

Transtorno de conversão

Transtorno doloroso (somatoforme)

Hipocondria

Transtorno dismórfico corporal

Transtornos de personalidade DSM-IV

Diagnóstico feito no Eixo II

De modo geral, não responsivos a farmacoterapia

Transtorno de personalidade borderline (fronteirço)

Transtorno de personalidade paranóide

Transtorno de personalidade anti-social

Transtornos afetivos do DSM-IV

Transtornos depressivos Transtorno depressivo maior

• individual, recorrente • melancólico, psicótico, atípico, sazonal

Transtorno distímico • início precoce, tardio

Depressão sem outra especificação

Transtornos bipolares Bipolar I

• maníaco, misto, depressivo

Bipolar II • hipomaníaco, depressivo

Transtorno ciclotímico Transtorno bipolar SOE

Outros transtornos afetivos

O FUTURO?

DSM – V

Em 1999, uma Conferência de Pesquisa e Planejamento do DSM-V, patrocinado pela APA e pelo NIMH

Atualmente encontra-se em estudos e debates.

Há a expectativa de que várias parafilias (ou fetiches sexuais) sejam excluídas do diagnóstico médico (vistas atualmente por psicólogos e terapeutas como expressão de sexualidade).

Forte a tendência de exclusão do travestismo sexual.

Psicofarmacologia Geral

Prof. MSc. Marco A. G. Del’ Aquilla

Ansiolíticos

Drogas ansiolíticas

Benzodiazepínicos

Barbitúricos

Buspirona

b-bloqueadores

Nomes comerciais

Benzodiazepínicos

ALPRAZOLAM: Apraz, Frontal, Tranquinal BROMAZEPAM: Brozepax, Deptran, Lexotam, Nervium,

Novazepam, Somalium, Sulpam CLOBAZAM: Frizium, Urbanil CLONAZEPAM: Rivotril CLORDIAZEPÓXIDO: Psicosedim CLOXAZOLAM: Elum, Olcadil DIAZEPAM: Ansilive, Calmociteno, Diazepam, Kiatriun,

Noam, Somaplus, Valium LORAZEPAM: Lorium, Lorax, Mesmerin

Nomes comerciais

Barbitúricos

Nome Genérico Nome Comercial Duração da Ação

Amobarbital Amytal Ação curta a intermediária

Barbital Veronal Ação prolongada

Butabarbital Butisol Ação curta a intermediária

Fenobarbital Gardenal, Luminal Ação prolongada

Hexobarbital Evipal Ação curta a intermediária

Mefobarbital Mebaral Ação prolongada

Pentobarbital Nembutal Ação curta a intermediária

Secobarbital Seconal Ação curta a intermediária

Tiamilal Surital Ação ultra-curta

Tiopental Delvinal Ação curta a intermediária

Nomes comerciais

Buspirona

Ansitec

Buspanil

Buspar

Nomes comerciais

b-bloqueadores: betabloqueadores se subdividem em cardioseletivos (Metoprolol) e não cardioseletivos (Propranolol)

PROPANOLOL – Antitensin; Inderal; Rebaten la

ATENOLOL – Atenopress; Atenol; Ateneo

METOPROLOL – Seloken; Selozok

NADOLOL - Corgard

PINDOLOL - Visken; Viskaldix

Drogas ansiolíticas

Drogas psicotrópicas mais comumente usadas A maioria esmagadora das prescrição não é feita

por psiquiatras (< 20%) Grande variedade de pacientes que não

apresentam um transtorno primário de ansiedade

Barbitúricos primeiro grupo ansiolítico importante introduzidos no início do sec XX sedativos, hipnóticos, anticonvulsivantes menos seguros que os benzodiazepínicos em

superdosagem fenobarbital - único no mercado brasileiro,

anticonvulsivante

Benzodiazepínicos

Desenvolvidos originalmente como relaxantes musculares

Introduzidos nos anos 1960 Propriedades ansiolítico-hipnóticas, maior

segurança em superdosagem, potencial para dependência

Indicações ansiedade tensão muscular insônia estado de mal epiléptico epilepsia anestesia pré-operatória abstinência do álcool

Benzodiazepínicos

Eficácia: transtorno de ansiedade generalizada (FDA) transtorno do pânico (FDA)

Efeitos colaterais sedação, fadiga, dependência / abstinência

Segurança em intoxicação seguros em intoxicações até 30x a dose diária normal sedação, sonolência, ataxia, fala pastosa depressão respiratória em combinação com outros

depressores do SNC

Suspensão maximo de 25% da dose total por semana abstinência inclui: insônia, agitação, ansiedade,

convulsões (mais raras)

Benzodiazepínicos

Duração do tratamento ansiedade mais aguda, estresse específico

• 1 - 2 semanas

quadros ansiosos mais crônicos (6 meses) • 4 - 6 semanas, redução gradual

TAG • tratamentos mais prolongados, vale a pena tentar

antidepressivo

Idealmente, tratamento com duração limitada

Mecanismo de ação • facilitam a transmissão GABA (neurotransmissor inibitório)

Buspirona

Ansiolítico não BZD, não sedativo

Percepção de que seja mais fraca e de início mais lento que os BZds não procede buspirona e BZDs podem levar de 2 - 4 sem

Bem tolerada em pacientes idosos e com doenças clínicas

Efeitos colaterias cefaléia, náuseas, tonturas e tensão não deprime função respiratória não altera coordenação motora

b-bloqueadores

Uso não aprovado pelo FDA para ansiedade hipertensão, profilaxia de angina, arritmias, cefaléias

enxaquecosas e estenose hipertrófica subaórtica

Úteis no controle de manifestações somáticas de ansiedade palpitações, tremores, acatisia

Doses mais baixas que as necessárias para controle de hipertensão

Hipnóticos

Insônia é um problema comum mais freqüentemente secundário a outra condição

• ex. insônia terminal da depressão apnéia do sono, narcolepsia e síndrome de pernas

inquietas

Recomendação para não se utilizar hipnóticos regularmente

BZDs de ação rápida (Clonazepam – Rivotril) maior potencial para dependência

Zolpidem (Stilnox; Lioram;

não barbitúrico quase que totalmente excretado antes da manhã

seguite

Antidepressivos

Depressão

Por quase 2.500 anos, descrições de um dos problemas de saúde mais freqüentes da humanidade

OMS - 4o problema de saúde mundial

US Agency for Health Care Policy and Research: • dor, HAS, diabetes, doença coronariana, depressão • incapacidade provocada por depressão: = ou >

Afeta cerca de 20% das mulheres e 12% dos homens em algum momento da vida

Risco de suicídio: cerca de 15% dos deprimidos

4 das 10 drogas mais vendidas nos EUA são antidepressivos

Histórico

Antidepressivos clássicos foram descobertos por acaso início da década de 1950: iproniazida - droga usada no

tratamento da tuberculose, IMAO MAO - degrada noradrenalina e serotonina

Antidepressivos tricíclicos - ATC (1958) imipramina: em investigação para tratamento da

esquizofrenia - elevação do humor sem aliviar psicose

Pesquisa da indústria farmacêutica por drogas com a eficácia dos ATC, sem muitos efeitos adversos (cardiotoxicidade) droga protótipo - 1972 fluoxetina - 1988 (EUA) - primeiro inibidor seletivo da

recaptura de serotonina (ISRS)

Histórico

Pesquisa por drogas mais seletivas originou a descoberta de novas classes de antidepressivos venlafaxina = inibidor seletivo de recaptura de

serotonina e noradrenalina

mirtazapina

reboxetina = inibidor seletivo de recaptura de noradrenalina

Novas drogas segurança e tolerabilidade ainda com latência de resposta (3 semanas ou mais)

Critérios diagnósticos para episódio depressivo maior - DSM IV

Ao menos 5 dos seguintes por 2 semanas (itens 1 ou 2 obrigatórios)

• 1*. Humor deprimido

• 2*. Diminuição acentuada do interesse ou do prazer

• 3. Perda de peso significativa (5% em 1 mês) sem dieta ou ganho de peso; diminuição ou aumento do apetite

• 4. Insônia ou hipersônia

• 5. Agitação ou retardo psicomotor

• 6. Fadiga ou perda de energia

• 7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva / inapropriada

• 8. Diminuição da capacidade de pensar ou se concentrar

• 9. Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida, tentativa de suicídio

Tipos de depressão

Melancólico • depressão mais severa (anedonia), sintomas vegetativos

proeminentes, flutuação circadiana dos sintomas • melhor resposta à medicação

Atípico • humor reativo, sintomas vegetativos invertidos (ganho de

peso, hipersônia) • melhor resposta a alguns medicamentos

Sazonal • períodos do ano com menor incidência de luz (hemisfério

norte) • fototerapia

Psicótico • alucinações, delírios • tratamento combinado antidepressivos + antipsicóticos • ECT

Neurobiologia

Aminas biogênicas

• reserpina: depleta aminas e provoca depressão em alguns

pacientes

• antidepressivos: aumentam atividade de diversos sistemas de aminas biogênicas

• noradrenalina / serotonina

• dopamina

Tratamento da depressão

Psicoterapias

intervenções dirigidas para tratamento de depressão

técnicas cognitivas (ou comportamentais)

duração limitada

Antidepressivos

inibidores seletivos de recaptura de serotinina (ISRS)

venlafaxina

bupropiona

mirtazapina

tricíclicos

outros: IMAOs, antagonistas 5HT2 (…)

ISRS

Fluoxetina, paroxetina, citalopram (escitalopram), sertralina

Efeitos colaterais • gastro-intestinais: náusea, diarréia, azia

• disfunção sexual: libido, orgasmo retardado

• cefaléia

• insônia/sonolência

Segurança • geralmente seguros em doses excessivas (convulsões

raras)

Indicações • depressão, transtornos de ansiedade, bulimia, transtorno

disfórico pré-menstrual

ISRS

Dose e administração

dose inicial já é ou está próxima da dose eficaz

avaliar resposta inicial em 3- 4 sem

aumentos de dose a cada 2 sem até dose max

Benefícios totais em 4-8 semanas

Suspensão abrupta

parestesias, náuseas, cefaléia, sintomas gripais (1 a 7 dias) - menos prováveis com fluoxetina

níveis séricos de diversos medicamentos • Paroxetina > Fluoxetina > Sertralina > Citalopram

Venlafaxina

Inibidor seletivo da recaptura de serotonina e noradrenalina

Efeitos colaterais • ~ ISRS (mais insônia, náusea)

• hipertensão: 5% com doses até 200mg/d

• menor inibição de enzimas microssomais (menos interferência com outros medicamentos)

Dose a administração • formulação XR permite dose única

• iniciar com dose baixa

• requer ajustes de dose (3/3 dias, semanalmente)

• meia-vida curta, suspensão deve ser feita gradualmente

Venlafaxina

Indicações

depressão

transtorno de ansiedade generalizada

condições dolorosas crônicas

outras condições:

• TDAH

• fobia social

• transtorno de estresse pós traumático

Duloxetina

• novo antidepressivo com mecanismo de ação semelhante,

recém lançado

Bupropiona

Mecanismo de ação não é claro, parece envolver DA e NA (antidepressivo “ativador”)

Preparação de liberação lenta

ainda requer doses divididas acima de um certo patamar - manhã / tarde

Efeitos colaterais: • insônia, boca seca, tremor

• convulsões: <1% em doses <400mg/d (SR); uso de álcool, cocaína, estimulantes; bulimia/anorexia; antecedentes de convulsões, TCE

• não interfere com apetite, não induz disfunção sexual

Tratamento do tabagismo

Mirtazapina

Ação NA/5HT

Efeito anti-histamínico

sedação, apetite

peso em 20% dos casos

predomina em doses baixas

contrabalançado em doses mais altas por efeito noradrenérgico (ativador)

Baixo risco de interação medicamentosa

Poucos efeitos sexuais

Dosagem e administração • dose única à noite

• doses mais baixas: insônia importante, idosos

ISRS – Nome comercial

ANTIDEPRESSIVOS ISRS

Nome Químico Nome Comercial

Fluoxetina Prozac, Daforim, Deprax, Fluxene,

Nortec, Verotina

Nefazodona Serzone

Paroxetina Aropax, Cebrilim, Pondera, Benepax

Sertralina Zoloft, Tolrest, Novativ, Assert

Citalopram Cipramil, Procimax, Cittá

Tricíclicos

Imipramina, clomipramina, amitriptilina, nortritpilina, (maprotilina)

Efeitos colaterais: • Anticolinérgicos: boca seca, obstipação, retenção urinária,

visão turva

• Ganho de peso, sedação

• Disfunção sexual

• Hipotensão ortostática, taquicardia, alterações de condução cardíaca

• Risco de crises convulsivas

• Sudorese

Segurança • letais em doses excessivas (arritimias cardíacas)

• atualmente, 2a ou 3a linha

Tricíclicos

Dose e administração • iniciar com doses baixas

• múltiplos ajustes antes de se chegar à dose eficaz (mais 2 semanas para observar resposta)

• monitorar ECG

• nível sérico - nortriptilina

Indicações • depressão

• transtorno do pânico

• TOC

• síndromes dolorosas

• profilaxia da enxaqueca

• enurese

Interação com diversos medicamentos

Tricíclicos – Nome comercial

Amitriptilina - Tryptano, Amytril Maprotilina - Ludiomil Nortriptilina - Pamelor

IMAOs

IMAOs de primeira geração (tranilcipromina) – Nome comercial - PARNATE

poucos efeitos sobre recaptação ou bloqueio de receptores

inibem a MAO em vários órgãos

• MAO-A - NA, 5-HT

• MAO-B - outras monoaminas (DA)

MAO-A também é encontrada na mucosa do trato gastro-intestinal

Inibidores seletivos e reversíveis da MAO • MAO-B: selegilina (l-deprenil)

• MAO-A: moclobemida (IMAR)

IMAOs

Indicações

depressão (que não respondeu a outros medicamentos)

ansiedade social

transtorno do pânico

doença de Parkinson

Interações medicamentosas

opióides: crise hipertensiva (contra-indicado)

bupropiona: crise hipertensiva, convulsões

ATC: associação possível, mas complicada

ISRS: síndrome serotoninérgica

carbamazepina: crise hipertensiva

simpatomiméticos: crise hipertensiva

tiramina = diversos alimentos

IMAOs X alimentos

Evitar completamente • cerveja, vinho tinto (chianti)

• queijos curados (cottage / requeijão permitidos)

• salsicha seca

• peixe defumado

• fígado

Evitar grandes quantidades • álcool

• abacate maduro, banana madura

• iogurte

• molho de soja

Antes considerados problemáticos • chocolate, figo, amaciente de carne, bebidas com cafeína,

passas

Escolhendo a medicação

Levar em conta efeitos colaterais (desejáveis e indesejáveis)

• Considerar uso de outros medicamentos, condição de saúde

Eficácia antidepressiva comparável (50-70%) • Critério remissão (ao invés de “melhora”) - drogas de

ação mais complexa > ISRS

• Depressão melancólica - medicação essencial

• Depressão atípica - ISRS, bupropiona; IMAOs

• Pacientes geriátricos: citalopram, sertralina, venlafaxina e mirtazapina; se tricíclico, nortriptilina

• Homens - drogas mais NA

• Mulheres - drogas mais 5HT ?

Dose / Duração do tratamento

Dose ideal = menor dose eficaz • menos efeitos colaterais

Sem melhora após 4 semanas • pequena probabilidade de reposta

Resposta parcial em 4 semanas • prediz resposta mais completa em 8 semanas, mesmo

sem aumento de dose

• aumentos graduais (2 sem)

Tratamento de um episódio • duração de 6-12 meses após a remissão

Episódiso recorrentes • considerar manutenção (dose mais baixa?)

Referências

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000.

American Psychiatric Association. Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders. Washington DC, APA, 2000.

Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan,

2004.

Referências


Org. Eduardo P de Sena et al. Irismar: Psicofarmacologia Clínica. 3ª Ed. Brasil, R.J. Editora MedBook, 2011.

Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil.

Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004.

Antipsicóticos

Histórico

Primeiro antipsicótico: clorpromazina (1950) pesquisa de medicação pré-anestésica indiferença em relação ao ambiente, tranqüilidade 1952: efetividade para tratar mania e esquizofrenia inaugurada a era da psicofarmacologia moderna incontáveis estudos confirmando achados originais

Inicialmente chamados de “tranqüilizantes maiores”

Drogas mais potentes são menos sedativas ex. haloperidol efeitos colaterais na motricidade (extrapiramidais) “neurolépticos”

Histórico

Termo “antipsicótico” descreve melhor o efeito

Não são exclusivos para o tratamento de psicoses: também são úteis no tratamento da mania, agitação psicomotora e alterações comportamentais na demência.

Antipsicóticos atípicos (década de 1990)

clozapina (década de 1970) risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona e aripiprazol praticamente tomaram o lugar das drogas “típicas” menor risco de efeitos extrapiramidais possibilidade de atuação em sintomas negativos

Mecanismo de ação

Bloqueadores razoavelmente potentes dos receptores

dopaminérgicos tipo D2 - exceto a clozapina (mais efeitos D1)

AP atípicos também bloqueiam receptores para serotonina 5-HT2

Vias dopaminérgicas

Bloqueio nigro-estriatal: efeito AP e sintomas extra-piramidais. Bloqueio tuberoinfundibular: aumento de prolactina Bloqueio mesolímbico e mesocortical: efeito AP

Classificação

Antipsicóticos

Primeira geração ou típicos ou convencionais

Segunda geração ou atípicos ou nova geração

Antipsicóticos atípicos

Eficácia

esquizofrenia (todos aprovados pelo FDA)

esquizofrenia resistente ao tratamento (clozapina)

mania (olanzapina aprovada pelo FDA)

depressão, ansiedade, agitação

aripiprazol

ziprasidona

quetiapina

olanzapina

risperidona

clozapina

AP atípicos


Principais Antipsicóticos Atípicos

Nome Quimico Nome Comercial

AMISULPRIDA Socian

CLOZAPINA Leponex

OLANZAPINA Zyprexa

QUETIAPINA Seroquel

RISPERIDONA Risperidal, Risperdol

ZIPRAZIDONA Geodon

ARIPIPRAZOL Abylife


Efeitos colaterias • ganho de peso (menor com ziprasidona?) • sedação • acatisia • hipotensão ortostática • tonturas • triglicérides • sintomas extrapiramidais (menos que drogas

típicas) • síndrome neuroléptica maligna (rara) • agranulocitose (clozapina) • convulsões (clozapina)


Benefícios integrais

4 semanas a 6 meses

Suspensão

sintomas físicos desagradávies

recidiva rápida

reduzir tão gradualmente quanto ocorreu o aumento

Antipsicóticos típicos

Clorpromazina, flufenazina, trifluoperazina, haloperidol, levomepromazina

Eficácia esquizofrenia (sintomas positivos) - FDA

Mania (apenas clorpromazina - FDA)

Depressão psicótica (+ antidepressivos)

Psicose induzida por drogas

Agitação, náuseas e soluços

Antipsicóticos típicos

Efeitos colaterais

extrapiramidais - drogas de alta potência

boca seca, obstipação, retenção urinária, sedação, ganho de peso - mais comuns com drogas de baixa potência

endócrinos: prolactina, galactorréia

Eficácia Todos os antipsicóticos disponíveis são mais eficazes

que placebo (esquizofrenia aguda e crônica)

Natureza e escala temporal da resposta clínica é insatisfatória sob muitos aspectos

• 6 semanas: 75% melhoram (25% com placebo) • muitos nunca chegam a obter remissão completa • 30% dos que não respondem a um antipsicótico típico

respondem a clozapina em 12 semanas • outros 15-30% respondem entre 6-12 meses

Tendem a agir de modo lento e gradativo

Princípios gerais de uso

Efeitos colaterais devido ao bloqueio D2

Efeitos colaterais extrapiramidais

Mais prováveis com AP típicos e de alta potência

Também são possíveis com AP atípicos ou típicos de baixa potência Distonia

• primeiras horas ou dias Pseudo-parkinsonismo

• 5 dias a 4 semanas Acinesia

• redução de movimentos espontâneos Acatisia

• sensação de inquietude Discinesia tardia

• movimentos involuntários, surge com tempos prolongados Síndrome neuroléptica maligna

• hipertermia, quadro extrapiramidal grave (ex. rigidez muscular), disfunção autonômica

Critérios diagnósticos para esquizofrenia - DSM IV

Ao menos 2 dos seguintes por pelo menos 1 mês: • delírios

• alucinações

• discurso desorganizado

• comportamento amplamente desorganizado ou catatônico

• sintomas negativos: embotamento afetivo, alogia, abulia

Disfunção social/ocupacional

Duração: 6 meses • pelo menos 1 mês de fase ativa + pródromo/residual

Exclusão de transtorno afetivo

Exclusão de substância / condição médica geral

Apenas 1 sintoma de fase aguda se delírios bizarros, alucinações com vozes que comentam comportamento/pensamento, duas ou mais vozes conversando entre si

Tratamento antipsicótico agudo

Tarefa mais complexa com as drogas atípicas geralmente, primeira linha = atípicos

• eficácia para sintomas positivos e negativos • relativa ausência de sintomas extrapiramidais

antipsicóticos típicos • psicose com agitação aguda - necessidade de medicação

IM • droga mais sedativa, se ansiedade (clorpromazina) • droga mais potente, se agitação, possibilidade de dose

sem hipotensão

olanzapina e risperidona - boa ação sobre quadro agudos

clozapina e quetiapina - podem requerer mais tempo Ziprasidona e olanzapina - também disponíveis IM

Aguardar resposta 2 sem: pacientes acentuadamente psicóticos 5-6 sem: quadros mais leves ou com resposta inicial

Tratamento antipsicótico de manutenção

Esquizofrenia é doença crônica, com exacerbações e remissões manutenção quase sempre necessária 25-50% de recidiva em 2 anos, mesmo com boa

aderência à medicação 85% de recidiva em 2 anos com placebo antipsicóticos atípicos

• menor risco de discinesia tardia, efeitos cognitivos • melhora de sintomas negativos • ganho de peso (olanzapina, clozapina)

antipsicóticos típicos • melhor resposta em alguns pacientes • freqüentemente dose menor que no episódio agudo • possibilidade de preparações depot

Transtorno bipolar

Além de lítio e valproato, diversos pacientes requerem antipsicóticos para se manterem estáveis clozapina

• t. esquizoafetivo, bipolar resistente ao tratamento

risperidona • pode melhorar mania, pode precipitá-la • adicionada a estabilizadores de humor (melhor que

placebo)

olanzapina • aprovada pelo FDA para mania aguda • dados sobre utilidade na profilaxia (ganho de peso?)

Depressão

Depressão psicótica antidepressivo + antipsicótico

ECT é uma opção

antipsicóticos típicos

• risco de discinesia tardia

antipsicóticos atípicos • uso tem aumentado

Transtornos ansiosos

Ansiedade generalizada doses baixas 2 a 3x/dia ou o equivalente ao deitar não extensamente estudado

TOC antipsicóticos podem ser úteis particularmente se personalidade esquizotípica /

esquizofrenia combinação com antidepressivos

Menos dados Transtorno do pânico Transtorno do estresse pós-traumático

Quadros orgânicos

Delirium

Outros transtornos com agitação retardo mental

demências

Estabilizadores do Humor

Estabilizadores do humor

Termo aplicado inicialmente aos sais de lítio (Carbolitium)

tratamento de mania aguda profilaxia de episódios maníacos e depressivos (TAB)

Alguns anticonvulsivantes

• Valproato (Depakene, Depakote) • Carbamazepina (Tegretol) • Oxcarbazepina (Trileptal) • Gabapentina (Neurontin) • Lamotrigina (Lamictal, Lamitor) • Topiramato (Topamax)

Olanzapina (antipsicótico atípico) - Zyprexa

Transtorno afetivo bipolar

Em 90% dos casos os episódios tendem a se repetir ao longo da vida

eutimia

Mania/hipomania

depressão

Critérios diagnósticos para episódio maníaco - DSM IV

3 (ou +) dos seguintes sintomas *

por uma semana ou mais ** auto-estima inflada ou grandiosidade

redução da necessidade de sono

mais falante que o habitual ou pressão para falar

fuga de idéias ou experiência subjetiva de aceleração do pensamento

distratibilidade ( atenção p/ estímulos irrelevantes)

aumento da atividade, agitação psicomotora

envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial para conseqüências dolorosas

* 4+ se humor apenas irritável ** qualquer duração se hospitalização necessária

Episódio depressivo

Sintomas depressivos por pelo menos 2 semanas

Mesmos critérios diagnósticos para o episódio depressivo unipolar

Depressão psicótica e depressão puerperal são sugestivas de TAB.

Antecedente familiar para TAB

Estado Misto

Sintomas depressivos e maníacos acentuados ocorrendo simultaneamente

Agitação, aceleração e insônia e ao mesmo tempo angústia, desesperança e idéia de suicídio

Deprimido de manhã e com o passar do dia eufórico ou vice-versa.

Deve durar no mínimo 1 semana.

Referências


Org. Eduardo P de Sena et al. Irismar: Psicofarmacologia Clínica. 3ª Ed. Brasil, R.J. Editora MedBook, 2011.

Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil.

Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004.

Referências


Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan,

2004.

Stefan M, Travis M, Murray RM. An Atlas of Schizophrenia. London, The Parthenon Publishing Group, 2002.

Obrigado

Prof. Msc. Marco A. G. Del’ Aquilla E-mail: [email protected]

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Introdução à Neuroanatomia e à Neurofisiologia