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INTRODUÇÃO
O tratamento de saúde e o acesso a medicamentos sempre foram
grandes preocupações da humanidade, portanto ações para a sua manutenção
são objeto de intenso esforço e pesquisa. Nas últimas décadas, um novo
problema veio a somar-se aos já existentes: a disponibilidade de recursos para
o custeio desse segmento.
Os custos das ações em prol da saúde são altos e têm se elevado
progressivamente, no entanto esse esforço tem sido recompensado com um
aumento da expectativa e qualidade de vida de toda a humanidade. Entretanto,
duas questões básicas devem ser consideradas ao discutir a relação entre os
custos e os benefícios das ações de saúde: saber até quando haverá recursos
para custear as novas tecnologias lançadas a preços mais altos do que as suas
antecessoras e, por outro lado, é essencial reconhecer que não é apenas o
volume de recursos que determina bons resultados, mas a sua melhor
utilização, para que o rendimento de cada unidade monetária investida possa
resultar no máximo benefício possível.
Desde os anos 1970, vem sendo desenvolvida e aperfeiçoada uma
ciência que busca entender as relações entre os custos e as consequências de
ações em saúde, o que em seu sentido amplo se denomina avaliação
econômica da saúde, enquanto em seu aspecto particular que envolve
medicamento se chama farmacoeconomia. Sob o ponto de vista financeiro, os
medicamentos representam parcelas significativas dos custos de um
tratamento, e existe o fato de que há uma grande disponibilidade de fármacos,
medicamentos e marcas, trazendo muitas opções diferentes para algumas
indicações terapêuticas que por vezes apresentam substanciais diferenças
entre os seus custos e os resultados clínicos obtidos.
A farmacoeconomia busca ser exatamente a ciência que tenta balancear
o custo com o resultado do tratamento, encontrando uma opção que traga o
melhor resultado possível dentro de um contexto de recursos limitados; aplica-
se como fator adicional de decisão para os participantes do sistema de saúde,
ajudando a escolher produtos e processos que se revistam de maiores
benefícios do que oferecem seus concorrentes.
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As análises farmacoeconômicas recebem várias denominações: custo-
efetividade, custo-utilidade e custo-benefício. A análise custo-efetividade tem
por objetivo identificar a opção terapêutica que consegue obter o melhor
resultado clínico por unidade monetária utilizada. Nesta pesquisa, compara-se
a efetividade de quatro anti-hipertensivos usados no programa HiperDia, do
Ministério da Saúde, analisando-se o custo do medicamento e sua capacidade
em reduzir em mmHg a pressão arterial do paciente. Comparando as opções
de tratamento, seria desejável uma maior efetividade com um menor custo. Em
situações econômicas favoráveis, pode-se optar por tratamentos de maior
efetividade e maiores custos, enquanto em situações absolutamente
indesejáveis haveria o uso de medicamentos de elevados custos e baixa
efetividade. A análise de custo-utilidade vem quantificar a satisfação do
paciente com relação ao tratamento empregado. Na pesquisa realizada, avalia-
se o grau de satisfação do usuário do medicamento anti-hipertensivo quanto à
melhora obtida no ponto de vista do paciente.
Um dos desafios mais recentes da indústria de cuidados à saúde é
estabelecer o valor econômico de novos produtos farmacêuticos. Não é
suficiente demonstrar apenas segurança e eficácia dos medicamentos. O
mercado demanda agora uma avaliação de benefícios econômicos, de custos e
do impacto na qualidade de vida.
O trabalho está dividido em seções. A primeira seção aborda o referencial
teórico, em que se apresentam trabalhos já publicados por outros autores e a
forma como serão enfocados o estudo de caso de farmacoeconomia na análise
de custo-efetividade e custo-utilidade de medicamentos anti-hipertensivos
usados na pesquisa e o programa HiperDia, do Ministério da Saúde, onde são
padronizados os medicamentos anti-hipertensivos usados por pacientes nesse
programa. A segunda seção trata da metodologia utilizada; como foi realizada a
pesquisa de campo, com definição de custo, efetividade e utilidade. A terceira
seção relata os resultados obtidos, o perfil do usuário e a análise de custo-
efetividade e custo-utilidade. Na quarta seção, tem-se a discussão.
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1 REFERENCIAL TEÓRICO
O interesse na contenção dos gastos em saúde não é recente, assim
como tampouco é recente o interesse em estudos que sejam capazes de
diminuí-los e de melhorar a qualidade da atenção dispensada ao paciente.
Dentro dessa complexa teia da atenção à saúde, um dos objetos mais
investigados, atualmente, é o medicamento. Isso ocorre porque o impacto
sanitário, social e econômico do uso racional do medicamento é acentuado e
porque o percentual do gasto com medicamentos, no gasto total em saúde, tem
aumentado sistematicamente (CASTRO et al., 2000).
Mota (2003) explica que no século passado os cuidados de saúde
prestados ao paciente eram centrados na atenção médica. Porém, nos últimos
anos, houve uma redução desse monopólio, e a assistência à saúde é
compartilhada também com outros profissionais de saúde, dentre eles o
farmacêutico, pois através da farmacoterapia é possível alcançar resultados
que melhorem a qualidade de vida do paciente.
A introdução dos métodos de avaliação econômica aplicada aos medicamentos, impulsionada pelo aparecimento de novos fármacos pela elevação do gasto farmacêutico, pelo aumento da morbi-mortalidade relacionadas com os medicamentos, pela variabilidade e incertezas na prática clínica, bem como pela necessidade de priorizar a utilização dos fármacos destinados a valorizar o progresso na melhoria da qualidade de vida dos pacientes, passou a contribuir nas escolhas de alternativas farmacológicas a serem utilizadas no sistema de saúde. (MOTA, 2003: 73)
O esforço de promover e aperfeiçoar a oferta de produtos e serviços em
saúde tem sido recompensado com melhores resultados em saúde. As novas
tecnologias aplicadas à saúde têm conseguido de forma inegável aumentar a
duração e a qualidade de vida, aumentar as taxas de cura em situações
clínicas definidas, reduzir a dor e o sofrimento, recuperar a capacidade
funcional e profissional. No entanto, a ocorrência desses benefícios tem sido
frequentemente acusada de estar associada a aumentos dos custos em saúde.
Governos, organizações e indivíduos vêm agindo de forma a pressionar os
fornecedores de produtos e serviços a reduzir seus preços, através de
pressões políticas, de concorrências e de muitas outras práticas.
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Essas pressões têm sido tão fortes que, por vezes, geram atitudes
paradoxais ou prejudiciais à saúde. Escolhas de itens mais baratos são
adotadas mesmo quando os resultados clínicos são inferiores ao desejável ou
sem o conhecimento do real impacto dessas medidas sobre os custos globais
da saúde.
Para evitar que decisões dessa natureza sejam tomadas sem uma
fundamentação adequada, na década de 1970, iniciou-se uma associação de
princípios de ciências administrativas com a medicina, tentando entender as
relações entre os custos e os benefícios das ações de saúde. Assim, iniciou-se
a farmacoeconomia (BRUMATTI, 1996). A aplicação dos métodos de avaliação
econômica para os medicamentos e produtos farmacêuticos é o que se chama
de farmacoeconomia, contribuindo na escolha de alternativas medicamentosas
a ser utilizadas nos sistema de saúde (TSUJI, 2007).
A Economia em Saúde é uma especialidade recente no Brasil e procura aliar os conhecimentos adquiridos pela Medicina tais como segurança do procedimento, eficácia e efetividade na intervenção ao conceito de eficiência, originado da economia, com o objetivo de instrumentalizar os gestores da saúde em suas tomadas de decisão, principalmente quanto a um melhor aproveitamento de recursos frente às necessidades da sociedade. (TSUJI 2007: 17)
As indústrias farmacêuticas estão muito empenhadas na utilização de
dados farmacoeconômicos, tanto em suas estratégias de marketing quanto
durante as primeiras fases de pesquisa clínica, quando análises preliminares
podem indicar se valerá a pena investir anos de pesquisa no lançamento de um
novo produto se o mesmo não puder representar um benefício clínico ou
econômico real (PFIZER, 2007). Os planos de saúde aplicam estudos
farmacoeconômicos na prática do “gerenciamento da doença”, que significa
estudar quais doenças crônicas (em especial) e opções de tratamento
permitem aumentar a sobrevida e reduzir custos globais. Enfim, existe em todo
o mundo uma franca abertura para essa área do conhecimento, que será,
seguramente, cada vez mais utilizada.
Segundo Pfizer (2007), alguns autores atuais entendem a
farmacoeconomia em dois contextos: um de visão mais abrangente, que
procura enxergar as relações macroeconômicas da utilização de medicamentos
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sobre as finanças de uma organização (indo desde uma empresa até um país
ou mesmo conjuntos de nações); outro de visão mais estrita, que tende a
analisar comparativamente as opções terapêuticas entre si, para uma mesma
indicação. Desse modo, é bastante comum encontrar publicações que vinculam
certa enfermidade com os custos que a mesma implica para a sociedade. Essa
é uma visão macrofarmacoeconômica, já que não está fazendo qualquer
comparação; no entanto, esses dados prestam grande auxílio para a definição
de prioridades em políticas de saúde, assim como subsidiam avaliações
comparativas entre custos e benefícios de ações.
Entretanto, diz Pfizer (2007), a farmacoeconomia não pode ser
confundida com a elaboração de cálculos de consumo, físico e/ou financeiro,
de medicamentos. Embora haja importância grande em conhecer os gastos
realizados com medicamentos e as variações que esses gastos podem
apresentar em função de intervenções que possam ser realizadas para
racionar ou racionalizar custos, tais estudos só se tornam farmacoeconômicos
quando se pode demonstrar, de maneira matemática e inequívoca, o tipo e a
magnitude do impacto causado nos resultados sanitários.
Um dos instrumentos empregados na avaliação farmacoeconômica é a
medida de resultado na análise custo-efetividade. As análises de custo-
efetividade têm por objetivo identificar a opção terapêutica que consegue obter
o melhor resultado clínico por unidade monetária aplicada. Uma melhor
compreensão de seus objetivos pode ser alcançada quando se define a
expressão rendimento de um processo (FOLLAND, 2008, p. 120).
Zanini et al. (2001) alertam para uma distinção entre eficácia e
efetividade. A eficácia representa a resposta a um tratamento obtida em
condições ideais, geralmente vistas em ensaios clínicos, cujas variáveis são
controladas para se obter a máxima fidedignidade dos resultados. A efetividade
compreende a obtenção de resultados em condições de rotina, onde múltiplas
interferências podem modificar a resposta esperada de um tratamento
(interações medicamentosas, adesão do paciente ao tratamento, comorbidades
e muitos outros fatores).
Os estudos farmacoeconômicos do tratamento anti-hipertensivo vêm
sendo há muito tempo alvo de pesquisadores nos países desenvolvidos. De
acordo com Tsuji (2007), Weinstein e Stason apresentaram nos anos 1970 a
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primeira grande análise econômica no tratamento de hipertensão. O estudo
tinha como objetivo calcular a razão custo-efetividade de diferentes estratégias
de tratamento no que se refere a idade, sexo e pressão arterial diastólica para
a população tratada. “Um dos principais achados desse estudo foi que a razão
C/E ficou menor quando o tratamento se estendeu aos pacientes com reduções
de pressão arterial mais acentuadas” (TSUJI, 2007: 20).
Um mapeamento do que já se escreveu sobre o tema mostra que no
Brasil são raros os estudos de custo-efetividade no tratamento da hipertensão.
Porém, descreve-se a seguir a obtenção de resultados expressivos por alguns
autores.
Rosana Tsuji (2007) realizou uma análise farmacoeconômica
retrospectiva do tipo custo-efetividade do tratamento medicamentoso em
hipertensos. O estudo tem como objetivo analisar o efeito do tratamento
“tradicional” (tendo como base a associação de diurético e betabloqueador) e
do tratamento “atual” (tendo como base a associação de antagonista e
bloqueador de canal de cálcio) no controle da pressão arterial e investigar a
frequência às consultas. A autora classificou os pacientes de acordo com a
presença ou não de co-morbidades. Assim, hipertensos estágio 1 e 2 são os
hipertensos não complicados, ou seja, aqueles pacientes hipertensos sem
outras doenças concomitantes, enquanto em relação aos hipertensos
complicados foram avaliados somente os hipertensos graves estágio 3.
Ao realizar análises econômicas do tratamento da hipertensão nesses
pacientes, Tsuji conclui que o tratamento “tradicional”, iniciado com diurético e
betabloqueador, foi custo-efetivo em relação ao “atual”, iniciado com
bloqueador com canais de cálcio e inibidor do receptor de angiotensina II nos
hipertensos estágio 1 e 2. Já nos hipertensos estágio 3 não houve diferença na
razão custo/efetividade entre os tratamentos.
A autora ressalta que vários estudos têm mostrado que a redução da PAD
média de uma população em 4 mmHg em um ano torna possível ter uma
redução de 35 a 42% de acidente vascular encefálico.
A medida de efetividade que melhor representa o tratamento anti-hipertensivo não deveria ser somente a redução em mmHg, mas principalmente a diminuição dos índices e desfechos cardiovasculares, como Acidente Vascular Encefálico e o Infarto Agudo do Miocárdio e o quanto essa
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redução pode influir nos sistemas de saúde no Brasil, seja ele público ou privado. (TSUJI, 2007: 64)
Entre os meses de dezembro de 1999 e abril de 2000, foi realizada em
Pelotas, RS, uma análise de custo-efetividade. Costa et al. (2002) conduziram
uma pesquisa que tinha como objetivo estudar as características associadas
com os sistemas de saúde e seus custos em famílias selecionadas através dos
dados do Censo, representando a população como um todo. A análise foi feita
a partir da resposta de 259 indivíduos hipertensos dessas famílias
selecionadas, os quais possuíam despesas mensais com medicamentos.
Foram somados preços de medicamentos, convênio de saúde, exames de
laboratório, consultas médicas, raios-X, transporte e alimentação para calcular
os custos. Também foi calculado nessa análise o custo indireto, ou seja, um
cálculo feito a partir da renda mensal familiar e a perda de produtividade devido
à doença e o tempo para analisar exames e consultas. Essa soma resultou no
custo total do tratamento. Esse estudo concluiu que os diuréticos e
betabloqueadores foram os medicamentos mais usados em monoterapia, e as
associações mais comuns foram os diuréticos e betabloqueadores, seguidos
de diuréticos associados a inibidores da enzima conversora de angiotensina.
Mota (2003) argumenta sobre a importância da avaliação
farmacoeconômica como instrumento eficiente, favorecendo um uso justo dos
medicamentos nos sistemas de saúde. Em seu estudo, o autor apresenta
alguns conceitos básicos em farmacoeconomia, aponta métodos de avaliação
econômica aplicados à farmacoterapia e sintetiza as medidas dos resultados
terapêuticos em avaliação econômica. Ainda segundo o autor (MOTA, 2003:
76):
[...] nas análises custo-efetividade são utilizados unidades físicas ou naturais para medir os benefícios terapêuticos, como por exemplo: anos de vida ganhos, unidades de pressão arterial reduzidas, números de infarto evitados etc.
Na análise custo-efetividade, as consequências dos programas, ou
tratamentos, são medidas em unidades naturais ou físicas, como anos de vida
ganhos, casos corretamente diagnosticados ou dias de internação evitados.
Nessa situação, as terapias alternativas não apresentam os mesmos
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resultados e existe sempre a possibilidade de se obter melhores resultados
com os mesmos custos. Ugá (1987) utiliza essa metodologia para identificar a
melhor estratégia para se alcançar a cobertura universal dos programas de
vacinação brasileiros.
Mota (2003) conclui que a farmacoeconomia deve ser incentivada pelas
autoridades sanitárias, favorecendo a criação de espaços nos sistemas de
saúde para o desenvolvimento dessa ferramenta.
A atenção terapêutica é uma prática profissional eficiente que resulta em ganhos para o sistema de saúde em termos econômicos e terapêuticos e que, juntamente com a avaliação farmacoeconômica, pode produzir uma maior valorização do farmacêutico no processo de tomada de decisões quanto a utilização de recursos farmacológicos. Finalmente, a avaliação econômica de medicamentos por meio de diversas técnicas de medição dos efeitos/conseqüência pode contribuir como um instrumento para ajudar no estabelecimento definitivo da prática de atenção farmacêutica nos diferentes níveis de atenção à saúde. (MOTA, 2003: 80)
Em um estudo mais recente, Araujo et al. (2007) expõem uma revisão e
análise da assistência farmacêutica como parte integrante do sistema de
atenção primária à saúde, no qual a qualidade do uso de medicamentos está
diretamente relacionada à qualidade do serviço de saúde e aos elementos para
avaliação desta. O autor afirma que “a assistência farmacêutica no Brasil pode
ser considerada como parte indissociável do modelo assistencial existente
sendo de caráter multi-profissional e intersetorial” (ARAUJO et al., 2007: 612).
No Brasil, o Encontro Nacional de Assistência Farmacêutica e a Política de Medicamentos (1988) considerou a assistência farmacêutica como um conjunto de procedimentos necessários a promoção, prevenção e recuperação da saúde, individual e coletiva, centrada nos medicamentos, englobando as atividades de pesquisa, produção, distribuição, armazenamento, prescrição e dispensação, esta última entendida como o ato essencialmente de orientação quanto ao uso adequado dos medicamentos e sendo privativa do profissional farmacêutico. (ARAUJO et al., 2007: 612)
A sociedade espera dos tratamentos os melhores resultados para a saúde
dos indivíduos. Assim, por exemplo, se um brasileiro cujas despesas com
medicamentos estejam cobertas pelo Sistema Único de Saúde escolher o
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medicamento de menor preço, ou o médico prescrever esse medicamento,
pode parecer a decisão de melhor custo-efetividade, na perspectiva do
Ministério da Saúde e das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde.
Contudo, o uso de um medicamento mais barato, caso os resultados sejam
insatisfatórios, pode resultar em uma internação hospitalar e na utilização de
recursos mais custosos.
Vale, então, ressaltar que o esforço de promover e aperfeiçoar a oferta de
produtos e serviços em saúde tem sido recompensado com melhores
resultados em saúde. As novas tecnologias aplicadas à saúde têm conseguido
de forma inegável aumentar a duração e a qualidade de vida, aumentar as
taxas de cura em situações clínicas definidas, reduzir a dor e o sofrimento,
recuperar a capacidade funcional e profissional. No entanto, a ocorrência
desses benefícios tem sido frequentemente acusada de estar associada a
aumentos dos custos em saúde. Governos, organizações e indivíduos vêm
agindo de forma a pressionar os fornecedores de produtos e serviços a reduzir
seus preços, através de pressões políticas, de concorrências e de muitas
outras práticas.
Principalmente devido à escassez de estudos nessa área em nosso país,
decidimos realizar um estudo de custo-efetividade e custo-utilidade de
medicamentos anti-hipertensivos usados por pacientes cadastrados no
HiperDia, Programa de Saúde da Família em Picos, PI.
Entre as primeiras causas de morte no Brasil, estão as doenças
cardiovasculares, representando um problema de saúde pública para o país. A
hipertensão arterial e a diabetes mellitus constituem os principais fatores de
risco para as doenças do sistema circulatório. Dados do Ministério da Saúde
informam que doenças cardiovasculares são responsáveis por 1.150.000 das
internações/ano, com um custo de aproximadamente 475 milhões de reais.
O acompanhamento e o controle da hipertensão arterial e da diabetes no
âmbito da atenção básica da saúde podem evitar seu surgimento e
complicações, reduzindo o número de internações e agravos. O Ministério da
Saúde, em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, vem
apoiar uma reorganização na rede de saúde, com uma melhoria da atenção
aos portadores de doenças cardiovasculares, através do Plano de
Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus.
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Uma das ações é a disponibilização de um sistema informatizado que
permite o cadastro do portador e seu acompanhamento, gerando informações
para os gestores das Secretarias Municipais e Estaduais e do Ministério da
Saúde.
Foram adotados pelo Ministério da Saúde como padrão para o tratamento
da hipertensão arterial medicamentos essenciais preconizados pela
Organização Mundial da Saúde, os quais são disponibilizados em toda a rede
pública de saúde do SUS. Foram estabelecidos os seguintes medicamentos
para o tratamento da hipertensão arterial: hidroclorotiazida 25 mg, captopril 25
mg, propranolol 40 mg e metildopa 250 mg, que são de eficácia terapêutica
comprovada e seguros.
O HiperDia tem como principais objetivos: facilitar o monitoramento dos
pacientes cadastrados no programa, gerar informações para a aquisição,
dispensação e distribuição de medicamentos de forma sistemática e garantir
medicamento a todos os pacientes cadastrados e acompanhados.
No presente estudo, o paciente foi submetido a um questionário fechado,
onde foi verificada a pressão arterial após cinco minutos de repouso. Foi
observada também a pressão arterial que estava na ficha do paciente no
momento em que este foi cadastrado no programa e foi verificado qual
medicamento era utilizado pelo paciente e sua posologia.
Em relação ao custo para essa análise, considerou-se apenas o direto,
que seria o valor do medicamento e a efetividade, ou seja, a capacidade do
medicamento em reduzir a pressão arterial em mmHg.
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2 METODOLOGIA E BASE DE DADOS
2.1 PESQUISA DE CAMPO
Os dados utilizados para o estudo de custo-efetividade e custo-utilidade
de medicamentos anti-hipertensivos usados no programa HiperDia foram
obtidos através de uma pesquisa de campo realizada com pacientes
cadastrados no programa que realizam as consultas mensais e fazem uso dos
anti-hipertensivos. Vale ressaltar que a opção por tais pacientes se deu pelo
fato de fazerem uso de medicamentos anti-hipertensivos distribuídos pelo
governo federal, sendo, portanto, as pessoas mais indicadas para relatar sobre
o custo-efetividade e o custo-utilidade desses medicamentos.
Com o objetivo de conseguir respostas satisfatórias, foi utilizado um
questionário fechado e individualizado como procedimento de coleta dos
dados. Optou-se por esse tipo de questionário pelo fato de considerá-lo o
instrumento mais adequado ao modelo da pesquisa.
No questionário, constava o anti-hipertensivo do qual o paciente fazia uso,
sua pressão arterial no momento de seu cadastro no programa, questões pré-
determinadas como as relacionadas aos dados de identificação, seu grau de
satisfação com o uso do medicamento, além de outros dados importantes para
as análises farmacoeconômicas.
Durante a entrevista com o paciente, técnicos de enfermagem mediam
sua pressão arterial após cinco minutos de repouso, sendo os mesmos
responsáveis pela aplicação do questionário. O paciente que aceitasse
participar da pesquisa assinava um termo de consentimento livre e esclarecido
que explicava todos os procedimentos, métodos e objetivos da pesquisa.
Foi entrevistado um total de 473 pacientes, não havendo uma
amostragem aleatória, e sim de voluntários inscritos no programa, sendo que
parte ocorreu nas próprias unidades dos PSF (Programa de Saúde da Família),
como também em suas residências. Também foi verificado por parte do
entrevistador se o paciente estava realmente fazendo uso correto do
medicamento. A realização da pesquisa nas unidades básicas de saúde foi
autorizada pela Secretaria Municipal de Saúde.
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Conforme Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, este
projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal do Ceará.
2.2 DEFINIÇÃO DE CUSTO
O custo representa a primeira parte de uma análise econômica e é o
denominador da relação custo-efetividade C/E e custo-benefício C/B, o que
para leigos pode significar apenas comparar preços de produtos. Para a
farmacoeconomia, o custo vem a ser um dado complexo que envolve
elementos mensuráveis, tanto qualitativa como quantitativamente. Os custos de
um tratamento anti-hipertensivo podem ser divididos em custos diretos e custos
indiretos.
Custos diretos são aqueles pagamentos que implicam uma retirada
financeira real, como o uso de material e medicamentos, salários (horas
trabalhadas), exames realizados, entre outros.
Custos indiretos são representados por ganhos não realizados que
envolvem o paciente ou seus acompanhantes, como a perda da produtividade
devido ao tratamento.
Os custos usados nesta pesquisa foram apenas os custos diretos,
sobretudo aqueles relacionados ao preço dos medicamentos anti-hipertensivos;
os outros custos não foram quantificados, valorados nem incorporados à
análise. O preço do medicamento anti-hipertensivo para a análise foi o valor
que a Secretaria Municipal de Saúde de Picos – PI adota na compra de
fornecedores conforme o último processo licitatório realizado.
Preço dos Medicamentos
Captopril 25 mg_________________________ 0,03 centavos
Metildopa 500 mg _______________________ 0,34 centavos
Hidroclorotiazida 25 mg __________________ 0,08 centavos
Propranolol 40 mg ______________________ 0,03 centavos
Análises do tipo de custo são importantes para criar um conjunto de
informações necessárias tanto à decisão sobre prioridade de investimento em
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saúde quanto para verificar o impacto da implantação que modifique o curso do
problema analisado.
Os custos diretos dos medicamentos foram analisados, e levados em
consideração cinco grupos de prescrições monoterápicas ou politerápicas de
anti-hipertensivos, por ocorrerem com maior frequência entre os medicamentos
usados pelos pacientes. Na monoterapia, foi utilizado apenas um
medicamento: [HCTZ 25 mg], [Captopril 25 mg], [Propranolol 25 mg]; já na
terapia combinada, foram utilizadas duas combinações de medicamentos:
[HCTZ 25 mg/Captopril 25 mg], [HCTZ 25 mg/Propranolol 25 mg]. Na análise
do custo direto do medicamento anti-hipertensivo, foi verificada também a sua
posologia, uma vez que esta pode ser diferente entre os vários usuários
entrevistados.
2.3 DEFINIÇÕES DE EFETIVIDADE E UTILIDADE
A análise de custo-efetividade tem por objetivo definir a opção terapêutica
que consegue obter o melhor resultado clínico por unidade monetária aplicada,
utilizando os custos como definidos anteriormente, e a efetividade consiste nos
resultados levantados através de ensaios clínicos. Pela análise de custo-
efetividade, pode ser obtida uma das alternativas constantes da figura abaixo.
Figura 1: Relação custo-efetividade
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O que se busca são medicamentos anti-hipertensivos que estejam
situados na área D do gráfico, apresentando maior efetividade e menor custo
em relação aos seus concorrentes. Em situações econômicas favoráveis, pode-
se optar por produtos da área B, de máxima efetividade e custo, desde que
haja recursos para arca com tais despesas. Em outros casos, pode ser
necessário empregar produtos da área C do gráfico, quando não houver
recursos para o uso das melhores opções, considerando que essa escolha não
pode incidir em aspectos antiéticos. A única situação absolutamente
indesejável, logicamente, é o uso injustificado e continuado de produtos
situados na área A.
As análises de custo-efetividade são as preferidas dos profissionais de
saúde por lidarem com um tipo de avaliação e um universo que são
considerados mais ético.
Para a análise dos dados, a efetividade do tratamento foi determinada
pelo valor em mmHg da redução que o tratamento medicamentoso acarretou
na pressão arterial sistólica e diastólica por paciente.
Será determinado o percentual de pacientes com pressão arterial
controlada tendo como referência a PAS < 140 mmHg e PAD < 90 mmHg.
Outra forma de análise consiste no percentual de pacientes que mudaram de
estágio de hipertensão na matriz de transição. Por último, também será
analisada a variação da PAS e PAD no momento do cadastro do paciente no
programa com a verificada durante a entrevista.
O custo-utilidade é definido pela qualidade ajustada para anos de vida,
analisando-se pelo percentual de pacientes que declararam ter sentido uma
melhora acentuada com o tratamento.
22
3 RESULTADOS
3.1 PERFIL SOCIOECONÔMICO DO USUÁRIO
A análise dos dados da pesquisa mostra que entre os usuários do
programa HiperDia no município de Picos – PI predomina o sexo feminino
(74,2%). E o grau de escolaridade é composto por 51% de analfabetos e uma
renda que gira em torno de um a dois salários mínimos (86,5%).
Tabela 1 – Características socioeconômicas e demográficas dos usuários do Programa HiperDia – Picos-PI
Frequência Total Beneficiários 473 Idade (anos – média) 63,33 Sexo Homem 122 (25,8%) Mulher 351 (74,2%) Cor Branco 214 (45,2%) Negro 81 (17,2%) Pardo 178 (37,6%) Escolaridade Analfabeto 241 (51%) Fundamental Incompleto 146 (30,9%) Fundamental Completo 46 (9,7%)
Ensino Médio 34 (7,1%)
Superior 6 (1,3%) Renda Familiar Até 1 Salário Mínimo 44 (9,3%) Entre 1 e 2 Salários Mínimos 409 (86,5%) Mais que 2 Salários Mínimos 20 (4,2%)
A doença que mais acomete esses pacientes é a diabetes. Entre os
pacientes, 14,8% são diabéticos, sendo que 66,2% são sedentários. O
sedentarismo é um fator que pode ser considerado de risco para doenças
cardiovasculares. A PAS de maior freqüência, 34,7%, é 160 mmHg < = PAS <
179 mmHg, e a PAD 90 mmHg < = PAD < 99 mmHg.
Tabela 2 – Características de saúde e comportamento dos usuários do programa HiperDia –
Picos-PI Frequência
Total Beneficiários 473 Índice de Massa Corporal (IMC) Abaixo do peso (IMC < 18,5) 15 (3,2%) Normal (18,5 <= IMC < 25) 164 (34,7%) Acima do peso (25 <= IMC < 30) 190 (40,1%) Obeso (IMC > = 30) 104 (22%)
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Doença ou Enfermidade Diabetes 70 (14,8%) Doença do coração 45 (9,5%) Doença renal 18 (3,8%) AVC 28 (5,9%) Comportamentos regulares Fuma 49 (10,4%) Bebida Alcoólica 17 (3,6%) Sedentários 313 (66,2%) Pressão Arterial no Cadastro PAS < 140 50 (10,6%) 140 < = PAS < 159 141 (29,8%) 160 < = PAS < 179 164 (34,7%) 180 < = PAS < 209 111 (23,5%) PAS > = 210 7 (1,5%) PAD < 90 119 (25,2%) 90 < = PAD < 99 204 (43,1%) 100 < = PAD < 109 120 (25,4%) 110 < = PAD < 119 17 (3,6%) PAD > = 120 13 (2,7%)
3.2 ANÁLISE DE CUSTO-EFETIVIDADE E CUSTO-UTILIDADE
3.2.1 CASUÍSTICA
Foi entrevistado um total de 473 pacientes cadastrados no programa
HiperDia, sendo divididos em pacientes que faziam uso de apenas um
medicamento (monoterapia) e pacientes que faziam uso de mais de um anti-
hirpetensivo (terapia combinada). Foram excluídos das análises pacientes que
faziam uso de metildopa (monoterapia), metildopa/HCTZ (terapia combinada) e
captopril/HCTZ/propranolol (terapia combinada) por apresentarem um baixo
percentual de prescrições.
Tabela 3 – Terapias medicamentosas entre beneficiários do HiperDia – Picos-PI Monoterapias
Captopril Hidroclaratiazida Propranolol Metildopa N = 106 (22.4%)
N = 123 (26.0%)
N = 19 (4.0%)
N = 3 (0.6%)
Terapiais combinadas Captopril /HCTZ
Captopril /Propranolol
HCTZ /Propranolol
Metildopa /HCTZ
Captopril /HCTZ
/Propranolol N = 162 (34.2%)
N = 8 (1.7%)
N = 50 (10.6%)
N = 1 (0.2%)
N = 1 (0.2%)
24
3.2.2 PERCENTUAL DE PESSOAS QUE MUDARAM DE ESTÁGIO DE HIPERTENSÃO – MATRIZ DE TRANSIÇÃO
Entre os pacientes que usavam apenas o captopril e possuíam uma PA
leve na entrada do programa, 87,5% mudaram para o estágio de PA normal e
12,5% permaneceram com PA leve. Entre os pacientes que estavam com PA
moderada na entrada do programa, 32,6% mudaram para normal, 55,8% para
PA leve e 11,6% se mantiveram com PA moderada.
Entre os pacientes com PA severa na entrada do programa, 12,5%
mudaram para estágio normal, 45,8% foram para estágio leve, 39,5% para
estágio moderado e 4,2% permaneceram com PA severa. Todos os pacientes
com PA muito severa na entrada do programa foram para estágio leve. O
tratamento com captopril obteve o menor percentual de melhora de nível de
hipertensão, com 90,57%. Ver Tabela 4.
Tabela 4 – Matriz de transição da pressão arterial – captopril Hipertensão Atual Hipertensão
Cadastro Normal Leve Moderada Severa Normal 6
(100%) 0
0
0
Leve 28 (87,5%)
4 (12,5%)
0
0
Moderada 14 (32,6%)
24 (55,8%)
5 (11,6%)
0
Severa 3 (12,5%)
11 (45,8%)
9 (37,5%)
1 (4,2%)
Muito Severa 0 1 (100%)
0 0
Quando o tratamento era feito apenas com HCTZ, entre os pacientes com
PA leve na entrada do programa, 89,4% passaram para o estágio de PA
normal e 10,6% continuaram com PA em estágio leve. Entre os pacientes que
apresentavam uma PA no estágio moderado na entrada do programa, 47,9%
mudaram para PA normal, 37,5% foram para o estágio leve e 14,6%
permaneceram com PA moderada. Entre os pacientes com PA severa na
entrada do programa, 14,3% mudaram para o estágio normal, 28,6% para o
estágio leve, 47,6% foram para o estágio moderado e 9,5% permaneceram
como severa.
Essa forma de tratamento mostrou que 93,5% dos usuários tiveram
alguma melhora de nível de hipertensão.Ver Tabela 5.
25
Tabela 5 – Matriz de transição da pressão arterial – HCTZ Hipertensão Atual Hipertensão
Cadastro Normal Leve Moderada Severa Normal 6
(100%) 0 0 0
Leve 42 (89,4%)
5 (10,6%)
0 0
Moderada 23 (47,9%)
18 (37,5%)
7 (14,6%)
0
Severa 3 (14,3%)
6 (28,6%)
10 (47,6%)
2 (9,5%)
Muito Severa 1 (100%)
0 0 0
Pacientes que faziam uso de propranolol apresentaram um bom
desempenho na matriz de transição 94,74% dos usuários apresentaram
alguma melhora de nível de hipertensão, pacientes com PA leve na entrada do
programa 75% mudaram para estágio normal e 25% continuaram no estágio
leve. Entre os pacientes com PA moderada na entrada do programa, 66,7%
mudaram para estágio normal, 33,3% para estágio leve e nenhum permaneceu
no estágio de PA moderado. Entre os pacientes com PA severa na entrada do
programa, 50% foram para o estágio leve e 50% para o estágio moderado,
nenhum permanecendo no estágio de PA severa. Depois do uso do
medicamento, a grande maioria dos pacientes mudou de estágio e não mais
permaneceu no estágio de entrada no programa. Ver Tabela 6.
Tabela 6 – Matriz de transição da pressão arterial – propranolol Hipertensão Atual Hipertensão
Cadastro Normal Leve Moderada
Normal 3 (100%)
0 0
Leve 6 (75,0%)
2 (25,0%)
0
Moderada 4 (66,7%)
2 (33,3%)
0
Severa 0 1 (50%)
1 (50%)
No uso da terapia combinada captopril/HCTZ, 88,6% dos pacientes com
PA no estágio leve na entrada do programa mudaram para o estágio normal e
11,4% permaneceram no estágio leve. Entre os pacientes com PA moderada
na entrada do programa, 40,6% mudaram para PA normal, 55,1% para estágio
de PA leve e 4,3% continuaram no estágio moderado; apenas 17,4% dos
26
pacientes com PA severa mudaram para o estágio de PA normal, 39,1%
mudaram para o estágio de PA leve, 39,1% para o estágio moderado e 4,3%
permaneceram no estágio de PA severa. A maior mudança de estágio ocorreu
do leve para o estágio de PA normal. Apresentou o segundo melhor
desempenho na melhora do nível hipertensivo dos usuários, com 95,06%. Ver
Tabela 7.
Tabela 7 – Matriz de transição da pressão arterial – captopril/HCTZ
Hipertensão Atual Hipertensão Cadastro Normal Leve Moderada Severa
Normal 3 (100%)
0 0 0
Leve 31 (88,6%)
4 (11,4%)
0 0
Moderada 28 (40,6%)
38 (55,1%)
3 (4,3%)
0
Severa 8 (17,4%)
18 (39,1%)
18 (39,1%)
2 (4,3%)
Muito Severa 1 (11,1%)
3 (33,3%)
3 (33,3%)
2 (22,2%)
Na terapia combinada de HCTZ/propranolol, veio apresentar um bom
desempenho na matriz de transição: 100% dos pacientes com PA leve na
entrada do programa mudaram para o estágio de PA normal. Entre os
pacientes com PA moderada na entrada do programa, 61,1% mudaram para o
estágio de PA normal, 33,3% para o estágio leve e 5,6% continuaram com PA
moderada. Entre os pacientes com PA severa na entrada do programa, 33,3%
mudaram para estágio de PA normal, 50% para estágio de PA leve, 16,7%
para estágio de PA moderado, nenhum permanecendo no estágio inicial.
Entre os pacientes com PA muito severa na entrada do programa, 20%
mudaram para estágio leve, 60% para estágio moderado e 20% para estágio
severo, sendo que nenhum paciente permaneceu no estágio original.
O melhor desempenho de mudança de estágio na matriz foi de pacientes
com PA leve para estágio de PA normal. Essa terapia combinada foi a que
apresentou o maior percentual de pacientes com alguma melhora do nível de
hipertensão (98%). Ver Tabela 8.
27
Tabela 8 – Matriz de transição da pressão arterial – HCTZ/propranolol
Hipertensão Atual Hipertensão Cadastro Normal Leve Moderada Severa
Normal 3 (100%)
0 0 0
Leve 6 (100%)
0 0 0
Moderada 11 (61,1%)
6 (33,3%)
1 (5,6%)
0
Severa 6 (33,3%)
9 (50,0%)
3 (16,7%)
0
Muito Severa 0 1 (20,0%)
3 (60,0%)
1do (20,0%)
3.2.3 PERCENTUAL DE PESSOAS COM PA CONTROLADA < 140 mmHg/90 mmHg
O propranolol apresentou o melhor percentual em 68,4% dos pacientes
com PA controlada, seguido do HCTZ com 61% dos pacientes. A terapia
combinada HCTZ/propranolol controlou a PA de 52% dos pacientes, quando
com o uso somente de captopril o controle da PA foi em 48% dos usuários, e o
que teve o menor desempenho foi a combinação captopril/HCTZ, que controlou
a PA de 43,8% dos pacientes.
Quando comparamos essa efetividade, na capacidade de controle da PA,
com o custo do tratamento E/C, pode-se observar que o propranolol
apresentou o melhor custo-efetividade, 65,71, seguido pelo captopril, que ficou
com 36,27, e do HCTZ, com 23,87. As terapias combinadas mostraram um
custo-efetividade bem menor do que as monoterapias – HCTZ/propranolol com
13,82 e captopril/HCTZ – com a menor relação custo-efetividade, 10,88.
O propranolol apresentou-se nessa análise com o melhor resultado de
custo-efetividade, mas quando combinado com o HCTZ essa relação E/C cai
bastante devido ao custo do HCTZ ser bem elevado em comparação ao do
propranolol. Ver Tabela 9.
3.2.4 SOMA DA VARIAÇÃO DA PAS E DA PAD ENTRE A ENTRADA NO PROGRAMA E A CONDIÇÃO ATUAL
O anti-hipertensivo que apresentou a maior variação da PAS e PAD foi a
terapia combinada HCTZ/propranolol, com uma variação de 52,76 mmHg;
seguido da terapia combinada captopril/HCTZ, com 42,26 mmHg. Os
28
tratamentos com monoterapia apresentaram uma efetividade menor,
destacando-se o HCTZ, com uma variação da PAS e PAD de 38,11 mmHg; o
captopril teve uma variação de 37,8 mmHg; e a menor efetividade foi a do
propranolol, com uma variação de 33,12 mmHg.
Ao se analisar a relação E/C, pode-se observar que o propranolol vem
novamente apresentar o melhor custo-efetividade em comparação aos outros
medicamentos, com 31,08; porém, quando combinado com o HCTZ, o custo-
efetividade cai bastante, para o valor de 13,99. O captopril obteve o segundo
melhor custo-efetividade dessa análise, com 28,97; no entanto, quando
associado ao HCTZ, essa combinação vem ter a mais baixa relação custo-
efetividade, com 10,56, devido ao custo do tratamento com o HCTZ ser
elevado. Ver Tabela 9.
3.2.5 PERCENTUAL DE PACIENTES QUE DECLARARAM TER TIDO UMA MELHORA ACENTUADA COM O TRATAMENTO: CUSTO-UTILIDADE
O medicamento que apresentou o melhor nível de utilidade foi o
propranolol. Entre os pacientes que faziam uso desse medicamento, 89,5%
declararam uma melhora acentuada; seguido do captopril, com uma utilidade
de 78,3%. A terapia combinada HCTZ/propranolol apresentou uma utilidade de
78%. E 75,9% dos usuários da captopril/HCTZ revelaram ter tido uma melhora
acentuada. O menor percentual de utilidade foi o anti-hipertensivo HCTZ, em
que a satisfação no tratamento foi de 73,2%.
Feita a análise farmacoeconômica, o propranolol vem apresentar a melhor
relação custo-utilidade em comparação com os outros anti-hipertensivos, sendo
o medicamento que apresenta o maior índice de melhora acentuada declarado
pelos usuários. Quando ocorre a associação do HCTZ/propranolol, surge a
mais baixa medida de custo-utilidade, em razão da elevação do tratamento
contendo a HCTZ. Ver Tabela 9.
29
Tabela 9 – Efetividade e custos das terapias medicamentosas
Medida de Efetividade/Utilidade Terapia Medicamentosa Percentual de
participantes do programa
com PA controlada (%)
(I)
Percentual de pacientes
com alguma melhora de
nível hipertensivo
(%) (II)
Soma da variação da PAS e da
PAD entre a entrada no programa e a condição
atual1
(III)
Percentual de participantes do programa
que declararam
uma melhora acentuada (%)
(IV)
Custo Mensal
da Terapia
(R$)
Captopril (N = 106)
48,1 90,57 37,8 78,3 1,33
HCTZ (N = 123)
61,0 93,50 38,11 73,2 2,56
Propranolol (N = 19)
68,4 94,74 33,12 89,5 1,04
Captopril/HCTZ (N = 162)
43,8 95,06 42,26 75,9 4,03
HCTZ/Propranolol (N = 50)
52,0 98,00 52,76 78,0 3,76
Medida de Efetividade/Utilidade por Custo Captopril (N = 106)
36,27 68,30 28,97 58,8 -
HCTZ (N = 123)
23,87 36,58 14,86 28,5 -
Propranolol (N = 19)
65,71 91,01 31,01 86.0 -
Captopril/HCTZ (N = 162)
10,88 23,61 10,56 18,8 -
HCTZ/Propranolol (N = 50)
13,82 26,05 13,99 20,7 -
1 Para a medida de efetividade III, foram excluídos os beneficiários do HiperDia que entraram no programa com a PA abaixo de 140/90. Com isso, o número de usuários das terapias modificou da seguinte forma: Captopril (N =100), HCTZ (N =117), Propranolol (N = 16), Captopril/HCTZ (N =159), HCTZ/Propranolol (N = 47).
30
4 DISCUSSÃO
O principal achado deste estudo foi que o anti-hipertensivo propranolol foi
custo-efetivo em relação aos outros medicamentos usados no programa
HiperDia, quando a análise farmacoeconômica tem como efetividade o
percentual de pacientes com PA controlada e soma da variação da PAS e da
PAD entre a entrada no programa e a condição atual. O propranolol apresentou
também um maior custo-utilidade; os pacientes declararam ter uma melhora
acentuada em relação à terapia com outros anti-hipertensivos. Na matriz de
transição, quem mais mudou de nível com alguma melhora da hipertensão foi a
terapia combinada HCTZ/propranolol, seguido da terapia combinada
captopril/HCTZ.
O modelo de análise farmacoeconômica apresentado neste estudo não
responde em relação ao custo do tratamento do hipertensivo no Brasil, pois
este não foi o objetivo, porém as respostas em relação ao comportamento do
tratamento anti-hipertensivo nos hipertensos brasileiros são dados
consideráveis.
A análise farmacoeconômica é de certa forma complexa e necessita da
participação de vários profissionais para desenvolvê-la. Apresentar resultados
de eficácia dos medicamentos comumente usados tanto em monoterapia
quanto em terapia associada e o custo dessas ações é um trabalho que visa
complementar as informações obtidas de outros estudos realizados em nosso
país.
O propranolol foi a monoterapia que veio ter o menor número de usuários,
totalizando 4% das prescrições médicas, porém apresentou um bom
desempenho custo-efetividade e custo-utilidade em relação aos outros
medicamentos anti-hipertensivos pelos resultados obtidos nesta pesquisa. É
proposta uma mudança no tratamento da hipertensão arterial para uma maior
quantidade de prescrição do propranolol por parte dos médicos como terapia
inicial no tratamento hipertensivo.
Por fim, é de se esperar que esta análise farmacoeconômica possa
representar uma ajuda suplementar nas tomadas de decisões e que, apesar da
complexidade de sua realização, possa fazer parte da rotina do sistema de
saúde brasileiro, visando garantir a melhor distribuição dos recursos escassos
31
de saúde existentes e assim tornar disponível para o paciente hipertenso a
medicação necessária para o seu tratamento.
32
REFERÊNCIAS
ABIFARMA – ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DAS INDÚSTRIAS FARMACÊUTICAS. Apresenta dados sobre o mercado brasileiro de medicamentos. Disponível em: <http://www.abifarma.com.br>. Acesso em: 20 abr. 2009. _______. II Seminário Pró-Genéricos. 20 de abril de 2001. Livro de resumos. Rio de Janeiro: Abifarma, 2001. _______. Apresenta dados sobre o mercado brasileiro de medicamentos genéricos e várias informações para o consumidor sobre estes medicamentos. Disponível em: <http://www.abifarma.com.br>. Acesso em: 14 mar. 2009. BASILE, A. C.; FOLLADOR, W.; OGA, S.; ZANINI, A. C. Guia de medicamentos 97/98. São Paulo: Ipex, 1997. BERMUDEZ, J. A. Z. Indústria farmacêutica, Estado e sociedade. São Paulo: Hucitec/Sobravime, 1995. BRASIL. Lei nº 9.782, de 26 de janeiro de 1999. Diário Oficial da União, Seção 1, pág.1, 11/02/1999. _______. Ministério da Saúde. HiperDia – Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos. Coordenadoria Estadual de Doenças não Transmissíveis e Causas Externas. Disponível em: <http://www.saude.gov.br/hipertensao>. Acesso em: 6 ago. 2009. BRUMATTI, V. C. Estudo farmacoeconômico da dispensação de medicamentos em um ambulatório de cardiologia. São Paulo, 1996 [Trabalho de conclusão de Estágio de Aprimoramento – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo]. CASTRO, C. S. G. O. de et al. Estudos de utilização de medicamentos: noções básicas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000. DRUMMOND, J. P.; SILVA, E. Medicina baseada em evidências. São Paulo: Atheneu, 1998. FARHAT, F. C. L. G.; FOLLADOR, W.; RIBEIRO, E.; ZANINI, A. C. Farmacoeconomia: conceitos e aspectos operacionais. Rev. Brasil. Ciências Farmacêuticas, 2001. v. 37 (3), set-dez. FIUZA, E. P. S.; LISBOA, M. B. Bens credenciais e poder de mercado: um estudo econométrico da indústria farmacêutica brasileira. Texto para Discussão nº 846. Rio de Janeiro: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada, 2001.
33
FOLLAND, Sherman. A economia da saúde. Sherman Folland, Allen C. Goodman, Miro Stano. Trad. Cristina Bazan. 5. ed. Porto Alegre: Bookman, 2008. FOLLADOR, W. Alguns aspectos da variação de preços de medicamentos no Brasil entre 1980 e 2001. São Paulo, 2001. [Tese de Doutorado – Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo]. FOLLADOR, W. Farmacoeconomia: unindo custos com qualidade de tratamento. Ver. Soc. Cardiol. Estado de São Paulo. v. 8. n. 1 (supl. A), Jan/Fev 1998. LAPORTE, J. R.; ROSENFELD, S.; TOGNONI, G. Epidemiologia do medicamento: princípios gerais. São Paulo: Hucitec-Abrasco, 1989. LUCKI, B. Avaliação da utilização de medicamentos em uma unidade de assistência primária à saúde. São Paulo, 1991 [Dissertação de Mestrado – Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo]. PFIZER. Princípios básicos da farmacoeconomia. Artigo de 2007. Disponível em: <http://www.pfizer.com.br/farmacocinetica.asp?pag=conclusão>. Acesso em: 6 abr. 2009. UGÁ, M. A. D. Análise econômica das estratégias de vacinação adotadas no Brasil em 1982. Washington: Boletim OPS, ano 86, 103 (6), 1987.
34
ANEXOS
35
ANEXO 1 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (T.C.L.E.)
Você está sendo convidado a participar como voluntário de uma pesquisa. Você não deve participar contra a sua vontade. Leia atentamente as informações abaixo e faça qualquer pergunta que desejar, para que todos os procedimentos desta pesquisa sejam esclarecidos.
1. Convite/ Título do projeto e Objetivo do Estudo: Você está sendo convidado a participar desta pesquisa para que seja realizado um estudo farmacoeconômico dos medicamentos anti-hipertensivos usados no Hiperdia, Programa do Ministério da Saúde, nos PSFs de Picos-PI.
2. Participantes da pesquisa: Os pacientes escolhidos para fazer parte desta pesquisa são cadastrados no Hiperdia e usam os remédios hipertensivos distribuídos pelo governo federal.
3. Envolvimento na pesquisa: Participando desta pesquisa você permitirá que o pesquisador Napoleão Dias estude o custo-efetividade dos medicamentos hipertensivos que você utiliza. Mas você tem toda liberdade de não aceitar participar como também não aceitar continuar participando da pesquisa, sem ter nenhum prejuízo. Sempre que quiser poderá pedir mais informações sobre a pesquisa através do telefone do (a) pesquisador e, se necessário através do telefone do Comitê de Ética em Pesquisa.
4. Sobre os questionários: Os questionários são individuais para colher dados, pois é a melhor forma para se conseguir bons resultados.
5. Riscos e desconforto: A participação nesta pesquisa não traz complicações e nem oferece riscos à sua dignidade. Esta pesquisa obedece aos Critérios da Ética em Pesquisa com Seres Humanos conforme Resolução no. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
6. Direito de Confidencialidade: Todas as informações colhidas neste estudo são confidenciais. Somente o (a) pesquisador (a) e o (a) orientador (a) terão conhecimento.
7. Benefícios para o participante: Ao participar desta pesquisa você não terá nenhum benefício. Mas esperamos que este estudo traga informações importantes sobre o custo-efetividade dos medicamentos que você utiliza no tratamento de doenças hipertensivas . E o pesquisador promete divulgar os resultados obtidos.
8. Despesas e Compensações: Você não terá nenhum tipo de despesa, nem beneficio financeira relacionada à sua participação na pesquisa.
9. Direito de se retirar do estudo: Você tem a liberdade de deixar de participar do estudo, sem prejuízo para seu tratamento.
10. Direito de ser mantido atualizado: Você tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados da pesquisa.
36
11. Compromisso do pesquisador: O pesquisador deve utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.
12. Garantia de Acesso:Você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para tirar dúvidas. O principal investigador é Napoleão Dias, que pode ser encontrado no endereço: ______________________________________; telefone ________________
Endereço d(os,as) responsável(l,is) pela pesquisa:
Nome: Napoleão Moura Dias Neto
Instituição: CAEN – UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
Endereço: Rua São Sebastião nº 312
Telefones p/contato: 089 9413 1279
ATENÇÃO: Para informar qualquer questionamento durante a sua participação no
estudo, dirija-se ao:
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará
Rua Coronel Nunes de Melo, 1127 Rodolfo Teófilo
Telefone: 3366.8338
O abaixo-assinado, _____________________________, ___ anos, RG nº____________ declara que é de livre e espontânea vontade que está participando como voluntário da pesquisa. Eu declaro que li cuidadosamente este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e que, após sua leitura tive oportunidade de fazer perguntas sobre o conteúdo do mesmo, como também sobre a pesquisa e recebi explicações que responderam por completo minhas dúvidas. E declaro ainda estar recebendo uma cópia assinada deste Termo.
Fortaleza, ____/_____/_____
Nome do voluntário Data Assinatura
Nome do pesquisador Data Assinatura
Nome da Testemunha (se o voluntário não souber ler)
Data Assinatura
37
Nome do profissional que aplicou o TCLE
Data Assinatura
38
ANEXO 2 – QUESTIONÁRIO
Data: ___/___/___ Unidade PSF:___________ Pesquisador:___________
QUESTIONÁRIO
Nome: ........................................................................................................................... Data Nasc.: .................................................................................................................. Endereço: ....................................................................... Bairro:................................. 1. Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) 2. Raça/Cor: ( ) Branco ( ) Negro ( ) Pardo ( ) Índio 3. Pressão Arterial Sistólica (cadastro): ......................................... 3.1. Pressão Arterial Diastólica (cadastro): ....................................... 4. Pressão Arterial Sistólica (atual):.................................................. 4.1. Pressão Arterial Diastólica (atual): .............................................. 5. Peso (cadastro): ......................................... 5.1. Peso (atual): ............................................. 6. Cintura: ..................................... 7. Altura: ........................................... 8. Obesidade? ( ) Sim ( ) Não 9. Medicamento Anti-hipertensivo usado (cadastro): ............................................. 9.1. Posologia: ..................................................................... 9.2. Medicamento Anti-hipertensivo usado (atual): .......................................... 9.3: Posologia: .....................................................................
39
10. Diabético? ( ) Sim ( ) Não Se “sim”, qual medicamento usado? ........................................................................ 10.1 Posologia: .......................................................... 11. Doenças coronarianas? ( ) Sim ( ) Não Se “sim”, qual medicamento usado? ........................................................................ 11.1. Posologia: ........................................................... 12. Doença renal? ( ) Sim ( ) Não Se “sim”, qual medicamento usado? ........................................................................ 12.1: Posologia: ...................................................... 13. A.V.C.? ( ) Sim ( ) Não Se “sim”, qual medicamento usado? ........................................................................ 13.1.Posologia: ................................................................ 14. Casos de Hipertensão na Família? ( ) Sim ( ) Não 15. Tabagismo? ( ) Sim ( ) Não Se “sim”,quantos cigarros por dia? ........................ 16. Bebida Alcoólica? ( ) Sim ( ) Não Se “sim”, com qual freqüência? .............................. 17. Sedentarismo? ( ) Sim ( ) Não 18. Após o uso do medicamento você sentiu: ( ) Melhora parcial ( ) Não houve melhora alguma ( ) Melhora acentuada 18.1. Caso tenha havido melhora ocorreu em quanto tempo de tratamento: ( ) 1 mês ( ) 2 meses ( ) 3 meses ( ) acima de 3 meses 19. Hospitalização por problema de saúde? ( ) Sim ( ) Não Se “sim”, quantas vezes e por quê? ..................................................................
40
20. Encontrou alguma dificuldade na utilização do medicamento? ( ) Sim ( ) Não 20.1. Se “sim”, qual dificuldade encontrada? ( ) Esquecimento ( ) Outros fatores 21. Como se dá a disponibilidade a esse medicamento junto a SMS de Picos: ( ) Sempre encontro o medicamento ( ) As vezes falta o medicamento ( ) Não há medicamento disponível 22. Quando você não encontra o medicamento nas unidades o que faz: ( ) Não faz uso do medicamento ( ) Compra na rede privada ( ) Procura doação de terceiros 23. Freqüência de consultas regulares: ( ) Quantidade / mês 24. Freqüência de exames realizados: Mensal | Trimestral | Anual E.C.G __________________________________________________________ Sumário de Urina _________________________________________________ Hemoglobina Glicada_______________________________________________ Colesterol Total____________________________________________________ Glicemia de Jejum__________________________________________________ Creatinina_________________________________________________________ 25. Você precisou de consulta complementar: ( ) Sim ( ) Não Se “sim”, qual? ..................................................... 26. Escolaridade: ( ) Analfabeto ( ) Ensino Fundamental completo
41
( ) Ensino Fundamental incompleto ( ) Ensino Médio completo ( ) Ensino Médio incompleto ( ) Ensino Superior completo ( ) Ensino Superior incompleto 27. Renda familiar: ( ) Abaixo de 1 salário mínimo ( ) De 1 a 2 salários mínimos ( ) Acima de 2 salários mínimos ( ) Recebe bolsa família 27.1. Número de pessoas residentes na família: .........................
42
ANEXO 3 – CARTA DE APRESENTAÇÃO DE PROJETO AO COMEPE
CARTA DE APRESENTAÇÃO DE PROJETO AO COMEPE.
Fortaleza, 04 de Agosto de 2009. Vimos, por meio desta, apresentar para apreciação o Projeto de Pesquisa: ESTUDO DE CUSTO-EFETIVIDADE E CUSTO-UTILIDADE DE ANTI-HIPERTENSIVOS USADOS NO HIPERDIA EM PICOS-PI, a ser desenvolvido sob a coordenação do Profº. Dr. Ricardo Brito Soares. A presente pesquisa pretende, Inicialmente, contar com 5.000 indivíduos participantes cadastrados no Sistema Hiperdia do município. A opção por tais pacientes se deu pelo fato de fazerem uso de medicamentos hipertensivos distribuídos pelo governo federal. Declaramos que conhecemos as normas vigentes e os procedimentos adotados nesta pesquisa obedecem aos Critérios da Ética em Pesquisa com Seres Humanos conforme Resolução no. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Nenhum dos procedimentos usados oferece riscos à sua dignidade. Comprometemo-nos a utilizar os dados coletados, exclusivamente, para os fins previstos no protocolo Ficamos no aguardo do respectivo parecer para dar início à mesma. Atenciosamente, _________________________________________ Napoleão Moura Dias Neto
43
ANEXO 4 – FICHA DE CADASTRO DO HIPERTENSO OU DIABÉTICO – HIPERDIA
44
ANEXO 5 – MECANISMO DE AÇÃO DOS ANTI-HIPERTENSIVOS USADOS NO HIPERDIA
MECANISMO DE AÇÃO DOS ANTI-HIPERTENSIVOS USADOS NO HIPERDIA PROPRANOLOL
É um fármaco anti-hipertensivo indicado para o tratamento e prevenção do infarto do miocárdio, da angina e de arritmias cardíacas. Pode ser utilizado associado ou não à outros medicamentos para o tratamento da hipertensão. É um bloqueador-beta adrenérgico. Este fármaco compete, de forma específica, com agentes estimuladores de receptores b-adrenérgicos, pelos receptores disponíveis. Quando o acesso aos sítios receptores b-adrenérgicos é bloqueado pela ação deste medicamento, as respostas cronotrópicas, inotrópicas, e vasodilatadora do estímulo b-adrenérgico são proporcionalmente diminuídas.diminui a frequencia cardiaca e a pressão arterial.
HIDROCLOROTIAZIDA
A Hidroclorotiazida atua diretamente sobre os rins, aumentando a excreção de cloreto de sódio e, consequentemente da água. Além disso, aumenta a excreção de potássio. Seu efeito é atribuído ao bloqueio do co-transporte de Na+ e Cl- eletroneutros, resultando que 90% no sódio filtrado é reabsorvido antes do líquido tubular chegar ao local de ação das tiazidas.
CAPTOPRIL Bloqueio da ação da enzima conversora da angiotensina. Menor formação de angiotensina II, potente vasoconstrictor e estimulador da aldosterona. O IECA é inibidora também da degradação da bradicinina, potente vasodilatador, que portanto tem sua ação aumentada. METILDOPA A Metildopa reduz a resistência vascular, sem causar grandes modificações na potência cardíaca em pacientes jovens com hipertensão essencial sem complicações. Pacientes idosos, no entanto, a potência cardíaca pode diminuir como resultado de uma redução na potência cardíaca ou de derrame, secundário ao relaxamento de veias e a uma redução na pré-carga. A queda da pressão arterial é no máximo 6-8 horas após a dose oral ou intravenosa.
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Embora a diminuição da pressão seja menor na posição deitada que de pé, a hipotensão ortostática é menos comum do que com outras drogas, isto porque a Metildopa atenua, mas não bloqueia completamente barorreceptores. Por esta razão, é melhor tolerada durante anestesia cirúrgica. Durante o tratamento com a Metildopa o fluxo sangüíneo e as funções renais são mantidos. A secreção de renina também é reduzida pela Metildopa, não sendo porém sua principal ação, nem tão pouco é necessário para a ação hipotensora. O uso prolongado da Metildopa, também pode gradualmente promover a retenção de sal e água pelo organismo, e isto tende a diminuir o efeito hipotensor. Este fato pode ser classificado como pseudotolerância e resolvido através do uso simultâneo de diuréticos.
