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Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
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INTRODUCCION.
Contexto histórico social del objeto de estudio.
El término genérico de glomerulonefritis se emplea para designar todas aquellas
enfermedades que afectan a la estructura y función glomerular. Se trata de
entidades muy heterogéneas, tanto en su etiología como en sus manifestaciones
clínicas y evolución. (1)
La introducción y la estandarización, en las últimas décadas, de la biopsia renal
percutánea ha permitido establecer diversos tipos morfológicos para las
enfermedades glomerulares, constituyéndose la clasificación histológica, que es la
más utilizada hoy día. No es una clasificación perfecta, pero es la que permite
separar grupos de enfermedades más homogéneas y la que aporta mayor
información pronostica. (2)
El estudio histológico renal es, por tanto, la principal herramienta diagnóstica para
poder adscribir una patología glomerular a un grupo nosológico concreto. En el
estudio de las afecciones glomerulares histológicamente se encuentran los
siguientes patrones de lesión. (2)
Patrones de lesión glomerular:
Cambio mínimo
esclerosis segmentaria y focal
esclerosis segmentaria y global
esclerosis difusa y focal
esclerosis difusa y global
proliferación mesangial
glomerulopatía membranosa
glomeruloesclerosis proliferativa endocapilar difusa aguda
glomerulopatía membranoproliferativa
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
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glomerulopatía crecéntica
enfermedades por depósitos
glomerulopatía crónica esclerosante
El término Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal (GESF) se refiere a un patrón
histopatológico donde “focal” señala afectación en una minoría de glomérulos y
“segmentaria” una porción de los mismos. (3)
El primer reporte de esta entidad data de 1957 cuando el Dr. Arnold Rice Rich,
hace la observación de esclerosis de glomérulos yuxtaglomerulares en autopsias
de niños con nefrosis y uremia. (4,5)
Fue separada de la Glomerulopatía por Daño Mínimo (DM) como entidad propia,
en 1970 por su marcada resistencia al tratamiento esteroideo y su progresión a la
Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT). (5) El término “Esclerosis Glomerular
Focal” fue enunciado por primera vez en 1973 por la Dra. Habib y
subsecuentemente se le llamó GESF (6,7)
Durante muchos años, la etiología se consideró desconocida y se le llamó GESF
primaria o idiopática. Entre la década de los años 80 y el 2000, varios
investigadores fueron demostrando la asociación de este patrón histológico con
una amplia variedad de causas incluyendo mutaciones genéticas, denominándose
así la GESF secundaria, ya que el daño renal era consecuencia de una
enfermedad sistémica incluyendo las alteraciones genéticas. (8)
El desarrollo tecnológico en el campo de la biología molecular permitió el
descubrimiento de la alteración de los podocitos como hallazgo principal en esta
entidad, identificándose así 4 causas de reacción podocitaria con desgarro de sus
pedicelos los cuales se han demostrado que son los causantes de la proteinuria
encontrada en esta entidad, ellos son: (8)
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
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1-Alteraciones de la integridad de la “hendidura diafragmática”
2-Cambios directos de la actina del citoesqueleto
3-Desdiferenciación y renovación de la capacidad proliferativa del podocito.
4-Interferencia con la carga negativa de los podocitos.
El daño podocitario, la apoptosis y el desgarro del podocito de la Membrana Basal
Glomerular (MBG) con incapacidad de proliferación representa un patrón de daño
glomerular que se le atribuye a la GESF. (9)
La reducción del número de podocitos (podocitopenia), determina que la MBG
quede expuesta provocando una mala adaptación con las células epiteliales,
resultando en proliferación de células epiteliales, endoteliales y mesangiales. Esta
reacción de proliferación y paso de proteína dentro del espacio de Bowman
provoca deposición de colágeno. Eventualmente, la luz del capilar colapsa con
pérdida de las células endoteliales con afectación de una parte del glomérulo
evidenciando la lesión característica de la GESF (8-9).
En investigaciones en ratas se ha demostrado que la pérdida del 20% de los
podocitos produce expansión mesangial lo cual puede ser reversible. Entre el 20 y
el 40% las asas capilares se denudan de podocitos y da lugar a la esclerosis
segmentaria y sinequias. Ya a un porciento mayor de 60 se observa las lesiones
típicas de GESF (9).
A pesar de los avances tecnológicos enunciados anteriormente la señal inicial que
provoca esta cascada de eventos es desconocida, aunque se ha señalado un
“factor circulante de permeabilidad” por su alta recurrencia en el trasplante renal
(10).
En fecha muy reciente se ha producido un avance potencialmente relevante al
describirse que el nivel sérico del receptor soluble de urokinasa está elevado en
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
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pacientes con GESF primaria, pero no en pacientes con otras enfermedades
glomerulares (11-12).
Actualmente la GESF está considerada como una de las mayores causas de fallo
renal y una de las tres causas principales de Síndrome Nefrótico (SN)
mundialmente reconocida. La frecuencia de esta entidad está determinada por los
criterios o indicaciones para la realización de la biopsia renal que tengan los
distintos grupos nefrológicos.
Su frecuencia sigue en progresivo aumento tanto en niños como en adultos y
acontece en aproximadamente el 20% del SN del niño y 40% en adulto,
constituyendo la principal causa de Glomerulopatía Primaria (GMP) causante de
(IRCT) aproximadamente en el 20% de los niños y 5% de los adultos en países
desarrollados. (13)
Con respecto al trasplante renal como método sustitutivo de la función renal y la
presencia de GESF se ha encontrado que la tasa de recidiva se ha estimado entre
el 20-30%, sospechándose la presencia de la misma debido a la aparición de
proteinuria a las pocas horas o semanas postrasplante, (14) y valorando la
presencia de diferentes factores de riesgo entre los que se han descrito: la edad <
15 años; la evidencia de proliferación mesangial en el riñón nativo; la evolución
hacia Enfermedad Renal Terminal en menos de 3 años; y pacientes con recidiva
previa (estimándose la probabilidad entre 75-85%) . En pacientes sin factores de
riesgo, la recidiva se estima entre un 10-15% (14). La recidiva de dicha enfermedad
supone la pérdida del injerto en un 40-50% (15).
La GESF de novo es una lesión pobremente definida que frecuentemente se ve
asociado con otros cambios, tal como nefropatía crónica del injerto o toxicidad por
ciclosporina. El daño isquémico, la hiperfiltración, el rechazo crónico y la toxicidad
por ciclosporina pueden jugar un papel importante en la patogénesis de dicha
Glomerulopatía (16).
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Los pacientes que desarrollan recidiva de GESF presentan un riesgo
incrementado de rechazo agudo, postulándose que juega un papel importante en
dicha patogenia la presencia de un factor albuminúrico circulante, por lo que el uso
de injertos de donante vivo debe ser discutido (16).
Antecedentes Internacionales.
Con el propósito de conocer las afecciones glomerulares más frecuentes se han
realizado diversos estudios descriptivos acorde a los registros de biopsias renales
realizadas por los diferentes grupos nefrológicos, a partir de los cuales han
determinado las frecuencias de las entidades en las diferentes poblaciones.
Estados Unidos reporta una prevalencia del 4% tanto en hombres como en
mujeres (17) y es reportada por varios países como la primera causa de
Enfermedad Glomerular Primaria (17). En personas de raza negra la prevalencia es
de 2 a 4 veces mayor que en las personas de raza blanca (17).
En España la GESF es la lesión más frecuente en el síndrome nefrótico que se
presenta en el adulto (35%). En el niño se encuentra en un 7-15% de los casos de
síndrome nefrótico siguiendo a la Enfermedad Glomerular por Cambios Mínimos.
Un 30-60% de los pacientes portadores de esta entidad progresan
inexorablemente a la ERCT en los 5-10 años tras el diagnóstico. Con respecto al
trasplante renal tienen una recurrencia del 20-25%. (18)
En México, los reportes respecto a la frecuencia de Glomerulopatía no han sido
homogéneos, aunque se ha reportado en algunas series de biopsias renales que
las lesiones más frecuentemente encontradas son GESF (34%) y GMN
mesangioproliferativa (28%). (19)
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En estudio realizado en la Región Occidental de México por el Servicio de
Nefrología del Hospital General Regional de dicho país se revisaron todas las
biopsias de riñón nativo realizadas en el período de enero del año 2003 a
diciembre del año 2011, de pacientes mayores de 16 años, las cuales fueron un
total de 163, encontraron que entre las GMN primarias las más frecuentes fueron
la GESF (47%) y la GMN membranosa (15%). (20)
En Medellín, Colombia se describió un registro de 1040 biopsias renales donde
encontraron que la GESF representó el 34.8 % del total de enfermedades
glomerulares primarias en adultos. (21)
En el año 2005 se publicó un estudio realizado en la ciudad de Cali, Colombia
donde se llevó a cabo una revisión de los SN que se habían estudiado en
pacientes menores de 15 años de edad que habían sido estudiado en esa ciudad
en un período de 16 años donde encontraron como resultado que la GESF se
encontraba presente en el 11 % de los pacientes estudiados constituyendo la 3era
causa de esta enfermedad en dicha ciudad. (22)
En Uruguay en el año 2005 se encontró que la presencia de GESF se encontraba
en el 29,3 % de las biopsias renales realizadas a pacientes con SN. (23)
Antecedentes Nacionales.
En el período establecido entre los años 1988 y 1999 se estudiaron en el Hospital
Militar Luis Díaz Soto, en la Habana un total de 348 biopsias renales útiles, de
ellas 230 correspondieron con glomerulopatías primarias; de las cuales el patrón
histopatológico predominante fue la Enfermedad Glomerular por Daños Mínimos
ya que estuvo presente en 45 de las biopsias citadas anteriormente, mientras que
la GESF se encontró en 26 de las biopsias realizadas. (24)
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En nuestro país se realizó en la Provincia de Matanzas un estudio sobre el
Síndrome Nefrótico Primario en pacientes en edad pediátrica en el Hospital
Provincial Pediátrico Docente Eliseo Noel Camaño donde se estudiaron 57
pacientes desde el mes de enero del 2008 hasta el mes de diciembre del 2009
donde encontraron que el patrón de Cambios Glomerulares por Daños Mínimos
estuvo presente en el 78,9 % de las biopsias realizadas, seguido del patrón de
GESF el cual se encontró en el 12,3 % de las biopsias realizadas. (25)
En Cuba, se visualiza un incremento de la mortalidad por enfermedades
glomerulares y renales. Durante el 2014, estas enfermedades constituyeron la
duodécima causa de muerte, con 696 defunciones para una tasa de 6,2 por cada
10 000 habitantes. Igualmente, el riesgo de morir por enfermedades glomerulares
y renales, es mayor en el hombre. (26)
En nuestro país las afecciones glomerulares constituyen la 3era causa de
Enfermedad Renal Crónica Terminal, y representan una causa frecuente de
consultas médicas. (26)
Nuestro Centro, el Instituto de Nefrología Abelardo Bush López, no escapa de esta
problemática ya que las afecciones glomerulares constituyen causa de ingreso
frecuente en el servicio de clínica de dicha instalación.
Durante los años 2000 y 2004 se realizaron en nuestro centro 208 biopsias de
riñón en 197 trasplantes renales efectuados en ese intervalo de tiempo donde el
31,8 % de las biopsias realizadas correspondieron a donantes vivos y el resto
procedieron de donantes cadáveres; entre las glomerulopatías encontradas la
GESF predominó lo que representó el 2,6 %. (27)
En el año 2015 se publicó el estudio realizado en nuestro centro titulado
Experiencia de 20 años en biopsia renal percutánea en adultos de dicho centro en
el cual se demostró que los Síndromes Nefróticos y Nefríticos constituyen las
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indicaciones más frecuentes de biopsia renal percutánea estando presente las
misma en el 47 y 11,2 % respectivamente. Se encontró también que las
enfermedades glomerulares ocuparon el 91,3 % de las biopsias realizadas y de
ellas las glomerulopatías primarias el 75,3 %. A modo de conclusión del
comentario de este artículo podemos decir que la GESF constituyó la entidad más
frecuente ya que se encontró en el 20,6 % de las biopsias realizadas. (28)
Lo anteriormente planteado nos llevó a la realización de esta investigación, con la
intención de conocer la evolución de los pacientes que sufren de GESF y que son
atendidos en nuestro centro.
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
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MARCO TEORICO.
La barrera de filtración glomerular se encuentra constituida por el endotelio
fenestrado, membrana basal glomerular, células epiteliales, podocitos y el
diafragma hendido. Esta barrera se comporta como un filtro el cual limita el paso
de macromoléculas en base a su forma, tamaño y carga. (29)
Los podocitos generan una serie de proyecciones alargadas y regularmente
espaciadas, las cuales envuelven completamente los capilares glomerulares.
Estos pies de podocitos están separados por hendiduras de 40 nanómetros, y
conectados por una estructura en forma de red irregular de fibras que se conoce
como diafragma hendido, el cual limita notoriamente la filtración de proteínas y da
estabilidad al capilar glomerular ante cambios en su presión hidrostática
intracapilar; se encuentra constituido e interactúa con diversas proteínas del
podocito, siendo las más conocidas la nefrina, podocina, protein a CD2AP, Neph
1, protein a FATI y protein a de la zona occludens 1 (ZO-I) (30)
PATOGENESIS
Durante muchos años, la etiología se consideró desconocida y se le llamó GESF
Primaria o Idiopática. Entre la década de los años 80 y el 2000, varios
investigadores fueron demostrando la asociación de este patrón histológico con
una amplia variedad de causas incluyendo mutaciones genéticas, denominándose
así la GESF secundaria, ya que el daño renal era consecuencia de una
enfermedad sistémica incluyendo las alteraciones genéticas. (9)
La GESF en cualquiera de sus formas tiene como factor patogénico común, el
daño y pérdida de los podocitos, se trata por tanto de una podocitopatía. Los
insultos al podocito Ie hacen reaccionar con retracción de sus pies dándole una
apariencia aplanada, además dispara su apoptosis y esfacelación de la membrana
basal glomerular, cayendo al espacio de Bowman y dejando a la membrana con
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exposición relativa, lo cual lleva a su interacción mala adaptativa con las células
epiteliales parietales y la formación de sinequias; la expansión de sinequias y el
escape de proteínas hacia el espacio de Bowman resultan en depósitos de
colágeno con posterior colapso de las luces capilares y pérdida de las células
endoteliales; el insulto inicial al podocito lleva además a la liberación de sus
propias citoquinas como son: factores vasoactivos (activación del sistema renina-
angiotensina con sobre expresión del factor del crecimiento transformador beta
(TGF-beta», factores angiogénicos (factor de crecimiento derivado de plaquetas
(PDGF), factores de crecimiento como el del endotelio vascular (VEGF) con
proliferación de células endoteliales y mesangiales. (9)
También se presenta stress mecánico (por aumento en la filtración glomerular
secundario a defectos en la barrera de filtración) y pérdida de la polaridad, lo cual
resulta finalmente en aumento de la matriz mesangial y del colágeno con
esclerosis y cicatrización de los glomérulos. La injuria intersticial también colabora
en la progresión, ella ocurre secundaria a sobrecarga de proteínas filtradas. (30)
El daño al podocito ocurre por 4 mecanismos principales (8):
1-Alteraciones de la integridad de la “hendidura diafragmática”
2-Cambios directos de la actina del citoesqueleto
3-Desdiferenciación y renovación de la capacidad proliferativa del podocito.
4-Interferencia con la carga negativa de los podocitos.
Diversas variedades familiares genéticas de GESF tienen en común mutaciones
en los genes que codifican proteínas importantes en la formación de la membrana
basal, diafragma hendido función del podocito. Es así como se han detectado
alteraciones en los genes para la nefrina (NPHSl), podocina (NPHS2), proteína
asociada a CD2 (CD2AP) (se asocia con altos niveles de FGT beta), Alfa-actinina
4 (ACTN4), FAT-like caderina, ZO-I, P-caderina, LAP proteína, MAGI-I,
Fosfolipasa C epsilon 1 (PLCEl), TRPC6 (un canal iónico para el calcio) , WTl
(proteína del factor transcripcional del gene 1 supresor del tumor de Wilm), LMXBl
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(Lim homebox factor transcripcional 1 B), tRNA leu (asociada al síndrome
MELAS), COQ2 (Coenzima Q feniltransferasa en relación con mitocondriopatia),
LAMB2 (laminina B2) y ITGB4 (integrina B4) (31)
En las formas idiopáticas, existe la hipótesis de que la lesión podocitaria es
producida por un factor o factores circulantes (32-33). En un estudio reciente (34), se
ha identificado el receptor soluble de la uroquinasa (suPAR) como un posible
factor soluble responsable de la lesión podocitaria, se ha descrito un modelo
patogénico relacionado con suPAR y se ha propuesto que un nivel sérico superior
a 3000 pg/ml podría ser un biomarcador sensible y específico para diferenciar la
GEFS idiopática de otras enfermedades causantes de SN. (34)
Por ello, el nivel de suPAR podría ser útil para diferenciar entre formas de GEFS
idiopáticas y secundarias. En dicho estudio, sin embargo, se apreció una elevada
dispersión en los niveles de suPAR y se incluyeron enfermos con niveles de
proteinuria no nefrótica o en los que no se pudo disponer de los niveles de
albumina sérica o de los datos de la biopsia renal. (34)
Clasificación etiológica de la GESF (35):
Idiopática o primaria
Secundaria
1. Mutaciones: Nefrina, Podocina, Actinina 4, WT-1, C2AP, TRCP6 y otras.
2. Infecciones víricas: VIH-1, Parvovirus B19, CMV, VHC, SV-40
3. Tóxicos/fármacos/drogas: Heroína, Interferón, Litio, Pamidronato, Sirolimus,
Esteroides anabolizantes
4. Respuestas renales adaptativas
A. Reducción de masa renal: Oligomeganefronia, Agenesia renal, Displasia renal,
Nefropatía por reflujo, Secuela de lesiones segmentarias proliferativas o
necróticas, Nefrectomía parcial, Reducción del número de nefronas
B. Masa renal normal: Hipertensión, Nefroangioesclerosis, Obesidad, Apneas
obstructivas del sueño, Cardiopatías congénitas, Anemia falciforme,
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citomegalovirus; SV-40: simian virus 40; virus de la hepatitis C; virus de la
inmunodeficiencia humana 1.
HISTOLOGIA:
Al hacer el análisis histológico de la GESF se identifican diversas variantes de
acuerdo con los estudios por microscopia de luz; sus diferencias se basan en la
localización topográfica de las lesiones dentro del glomérulo, y la calidad de las
alteraciones endo y extracapilares. Excepto por la variedad colapsante y celular,
los factores responsables de estas diferencias son desconocidos, y no hay
realmente una diferencia importante en relación al pronóstico entre las otras. (35)
Por la heterogenicidad de esta patología glomerular, en el año 2004 se introduce
por la Universidad de Columbia la clasificación histológica por microscopio de luz
que identifica cinco variantes:
Patrones histológicos descritos en GESF (35):
a- Forma Clásica: microscopia de luz: se identifica la presencia en algunos
glomérulos (lesión focal) de áreas segmentales de colapso mesangial y esclerosis,
puede verse leve hipercelularidad mesangial y oclusión parcial de luces capilares
por depósitos hialinos. En la inmunofluorescencia no se observan depósitos
inmunes, excepto los inespecíficos leves de IgM y complemento. En la
microscopia electrónica lo característico es la fusión difusa de los pies de los
podocitos y vacuolas en su interior.
b- Forma Colapsante: hay colapso y esclerosis de todo el glomérulo en vez del
carácter segmental de la forma clásica. Es la forma más severa, con síndrome
nefrótico y curso de deterioro rápidamente progresivo de la función renal.
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c- Forma Excéntrica (tip lession): la lesión se ve en un extremo del glomérulo,
próxima al inicio del túbulo proximal, es la variedad que más responde a esteroide,
puede en ocasiones acompañarse de remisión espontanea.
d - Forma Perihiliar: con esclerosis perihiliar, pero se exige que más del 50% de
los glomérulos con lesiones segmentales deben de tener esclerosis o hialinosis
perihiliar.
e- Forma Celular: hay hipercelularidad endocapilar segmental en al menos un
glomérulo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La presencia de proteinuria constituye el marcador principal de todas las formas
de GESF Primaria, el cual puede variar desde no nefrótica hasta más de 10
gramos en 24h. La hematuria microscópica se encuentra aproximadamente en el
50% de los pacientes portadores de esta lesión y aproximadamente una tercera
parte de los casos presenta algún grado de alteración de la función renal al debut.
(36)
El SN se encuentra aproximadamente entre el 75 y 90% de los niños y entre el 50
y 60% de los adultos. La macrohematuria puede formar parte de los signos de
estos pacientes y la Hipertensión Arterial (HTA) se observa en la tercera parte de
los pacientes. (36)
TRATAMIENTO
La GESF es un patrón de lesión histológico que se observa en disímiles
enfermedades, por lo que los pilares de tratamiento van encaminados a reducir la
proteinuria y enlentecer o evitar la progresión del daño renal a la ERCT. (37)
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
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Las orientaciones dietéticas y el cumplimiento de estas de manera adecuada
influyen directamente en el curso de la enfermedad; reducir la ingesta de sal evita
las complicaciones que se derivan del edema renal que se presenta en estos
pacientes. (38)
Es necesario tratar la dislipidemia para prevenir complicaciones cardiovasculares y
controlar la progresión del daño renal. (38)
Controlar las cifras de tensión arterial es uno de los aspectos más importantes del
tratamiento, entre los medicamentos sugeridos encontramos los Inhibidores de la
Angiotensina (IECA) y los Bloqueadores de los Receptores de la Angiotensina
(ARA) los cuales han demostrado su efectividad con su doble efecto hipotensor y
antiproteinúrico por reducción de la hipertrofia podocitaria. Son efectivos aún en
paciente no hipertensos (39).
Resulta importante señalar que sólo los enfermos con formas primarias que
cursan con SN y no son causadas por mutaciones en proteínas podocitarias son
candidatos a tratamiento inmunosupresor o inmunomodulador.
Los esteroides siguen constituyendo el tratamiento inicial a dosis de 1mg/Kg de
peso/día máximo 80 mg/día o 2m/Kg/días alternos máximo 120 mg/día durante 4
semanas pudiéndose mantener esta dosis hasta 16 semanas antes de
considerarse esteroides resistentes. El SN Esteroide Resistente (SNER) con
patrón histológico de GESF es diagnosticado entre el 10 y 20% de los SN. (40)
El uso de esteroides ha sido muy variado, uso en días alternos para evitar efectos
secundarios, uso indefinido, etc. Los criterios de remisión están dados por
completa cuando la excreción urinaria de proteínas es menor de 200-300 mg/día y
remisión parcial cuando la proteinuria oscila entre 200 y 3500 mg/día o 50% de la
proteinuria de base. La remisión de la proteinuria es a largo plazo el mejor
predictor de favorable supervivencia renal. (41)
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
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Los Agentes Alquilantes como la Ciclofosfamida suele utilizarse cuando no existe
respuesta terapéutica a los esteroides, utilizándose en dosis de 2.5mg/Kg/día
tratando de evitar sus efectos indeseables tales como la cistitis hemorrágica,
atrofia gonadal, etc. Estos fueron utilizados antes de la existencia de los
calcineurínicos con respuesta completa inferior al 20% de los casos (42).
El uso de los Anticalcineurínicos (Ciclosporina A) es el tratamiento mejor
documentado. A dosis de 3.5mg/Kg de peso /día, puede inducir remisión, pero
cuando es utilizada sola tiene un 60% de recurrencia por lo que su asociación con
bajas dosis de esteroides (0.15mg/Kg de peso /día) logra mejores resultados.
Inicialmente hasta un 75% de los enfermos pueden presentar remisión total o
parcial. Sin embargo, más del 50% de los casos corticorresistentes desarrollan
resistencia y a largo plazo, sufren enfermedad renal progresiva por el aumento
significativo de la fibrosis túbulo-intersticial (43).
En la resistencia a la Ciclosporina A, la asociación con Micofenolato mofetil (MM)
por su efecto sinérgico ha sido utilizada sin demostrar efectos deletéreos renales.
Aunque la experiencia en su uso es escasa, recidivando en casi el 50% de los
casos tras la suspensión del medicamento. No obstante, actualmente se está
considerando el uso de esteroides asociado al MM, sugiriéndose dosis entre 750-
1000 mg dos veces al día en pacientes refractarios (44).
Estudios aislados han sugerido que en aquellos casos refractarios a los esteroides
y a la ciclofosfamida, el tratamiento con otros agentes inmunosupresores tales
como Tacrolimus, Sirolimus, Rituximab, etc, pueden inducir remisión. Sin
embargo, los estudios que utilizan estos agentes están limitados a pocos casos.
(45)
Los agentes antifibróticos como Pirfenidona y Rosiglitazone se encuentran aún en
estudio (46) Sin embargo, a pesar del esfuerzo terapéutico, muchos pacientes con
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GESF siguen su curso a la IRCT con necesidades de terapéuticas de reemplazo
renal y a pesar de su frecuente recurrencia en el TR, la mayoría de los centros
nefrológicos no lo contraindican.
PRONÓSTICO
El pronóstico de la GESF Primaria o Idiopática es variable. Entre el 40 y el 60%
desarrollan IRCT dentro de los 10 a 20 años de su diagnóstico. Los pacientes con
proteinuria masiva tienen un peor pronóstico con 50% de progresión a la IRCT en
un período aproximado de 3 a 8 años. Los que no logran remisión presenta una
supervivencia renal aproximada de 65% a los 5 años y 30% a los 10 años
considerándose hoy día la respuesta terapéutica como un fuerte marcador
pronóstico (36).
Los factores de riesgo considerados a facilitar la progresión a la IRCT son:
Hallazgos clínico humorales al diagnóstico
Síndrome nefrótico o proteinuria masiva
Creatinina elevada
Raza negra
Hallazgos histopatológicos
Variante Colapsante
Fibrosis tubulointersticial
Respuesta al tratamiento
Fallo en la remisión parcial o completa.
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OBJETIVOS.
General: Determinar la evolución de los pacientes con glomeruloesclerosis
segmentaria y focal. Instituto de Nefrología "Dr. Abelardo Buch López", enero
2007- enero 2015.
Específicos:
1- Identificar las características de los pacientes estudiados respecto a:
variables demográficas.
2- Identificar la posible relación de la forma de presentación de la enfermedad
y del tratamiento aplicado, con la remisión de la enfermedad.
3- Describir la evolución de los pacientes estudiados según clasificación
histopatológica y el grado de lesión encontrado en la biopsia renal.
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MATERIAL Y METODO.
Tipo de Estudio.
El estudio realizado fue observacional, descriptivo, de cohorte retrospectiva.
Definición del universo de estudio
El universo de estudio estuvo constituido por los 68 pacientes que se les realizó el
diagnóstico de glomeruloesclerosis segmentaria y focal en el Instituto de
Nefrología "Dr. Abelardo Buch López", en el período de tiempo comprendido entre
enero 2007 a enero 2015. Estos pacientes fueron diagnosticados por biopsia
renal, y tuvieron un seguimiento de hasta 24 meses después del diagnóstico.
Fuentes de información
Historia Clínica Individual del Departamento de Archivo.
Informe de Biopsia Renal del Departamento de Anatomía Patológica.
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Variables
Para darle salida a los objetivos de estudio fueron utilizadas las siguientes
variables:
Objetivo Variable Tipo Escala Definición
Operacional
1
Edad
(años)
Cuantitativa
continua con
escala a
intervalos
<31
31-50
>50
Edad en el
momento de
la biopsia.
Sexo
Cualitativa
nominal
dicotómica
Masculino
Femenino
Según sexo
biológico.
Color de la piel
Cualitativa
nominal
politómica
Blanca
Mestiza
Negra
Según color
de la piel.
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Objetivo Variable Tipo Escala Definición
Operacional
2
Forma de
Presentación
Cualitativa
nominal
politómica
-Hematuria /
Proteinuria
- Proteinuria < 3.5
g/d
- Síndrome
Nefrótico
- Elevación de la
Creatinina.
- Hipertensión
Arterial
Según historia
clínica.
Tratamiento
Cualitativa
nominal
politómica
-IECA
-P
-P+ IECA
-P+ IECA+C
-P+ IECA+CF
-P+ IECA+ MMF
-P+ ARA II
-P+ IECA+AZA
-P+IECA+CF+
MMF
Según historia
clínica.
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
21
2 Remisión
Cualitativa
nominal
politómica
Completa
Cuando las cifras de
proteinuria se
encontraron por
debajo de 300 mg/d y
creatinina sérica
normal.
Parcial
Cuando se
encontraron por
encima de 300 mg/d y
menos del 50 % del
valor de la proteinuria
inicial (al momento
del diagnóstico) y
creatinina sérica
estable o con
disminución de un 25
% de la creatinina
inicial
No remisión
Cuando la proteinuria
se mantuvo por
encima del 50 % de la
proteinuria inicial en el
período de
seguimiento, y la
creatinina sérica se
mantiene elevada o se
incrementa con
respecto a la inicial.
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
22
Objetivo Variable Tipo Escala Definición
Operacional
3
Evolución
Cualitativa
nominal
dicotómica
Favorable
Que presente remisión
de la enfermedad
parcial o completa
(Ver definiciones
operacionales en
Objetivo 2)
Desfavorable
Que no remita la
enfermedad
(Ver definiciones
operacionales en
Objetivo 2)
Clasificación
Histopatológi
ca
Cualitativa
nominal
politómica
-Clásica
-Variante
Perihiliar
-Variante
Celular
- Variante
Tip Lession
-Variante
Colapsante
Según informe
anatomo-patológico
de la Biopsia Renal
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
23
P-Prednisona (oral); MP-Metilprednisolona (ev); CF- Ciclofosfamida; MM
(Micofenolato Mofetilo (Cellcept), y AZA- Azatioprina (Imuran), IECA (Inhibidores
de la Enzima Convertidora de Angiotensina ( Enalapril), C (Ciclosporina), ARA II
(Antagonista del Receptor de Angiotensina).
Técnicas de recolección de la información
Los datos se obtuvieron de la Historia Clínica Individual que se encuentra en el
Departamento de Archivo y del informe de Biopsia Renal del Departamento de
Anatomía Patológica de la institución. Posteriormente fueron anotados en una
planilla de recolección de datos diseñada al efecto (Anexo 1). Con la información
contenida en las planillas de recolección se procedió a la creación de una base de
datos.
Objetivo Variable Tipo Escala Definición
Operacional
3
Fibrosis
Intersticial
Cualitativa
ordinal
Negativo 0
Ligera-
Moderada 1-50
Severa > 50
Atrofia
Tubular
Cualitativa
ordinal
Negativa 0
Ligera-
Moderada 1-50
Severa > 50
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
24
Técnicas de procesamiento
Toda la información recogida fue procesada de forma automatizada. Se empleó el
paquete estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versión
22.0 para Windows.
Técnicas de análisis
Objetivo 1: se utilizó la técnica estadística de análisis de distribución de
frecuencias. Para cada una de las categorías de las variables estudiadas, fueron
calculadas las frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). Además, en el caso
de la variable edad se calculó la media y la desviación estándar.
Objetivos 2 y 3: también se utilizó la técnica estadística de análisis de distribución
de frecuencias. Para comparar la evolución de los pacientes en cada tiempo con
respecto al inicio se utilizó el test de homogeneidad.
Para todas las pruebas de hipótesis estadísticas que se realizaron en el estudio se
fijó un nivel de significación α=0,05.
Procedimientos
La revisión de las Historias Clínicas Individuales y del Registro de Biopsias
permitió la obtención de los datos necesarios para la investigación.
Para determinar si existió remisión parcial, completa o no remisión de la
enfermedad se utilizaron los criterios establecidos por las Guías KDIGO emitidas
en el año 2012, para lo cual se evaluaron los resultados de la proteinuria de 24
horas y creatinina sérica en el momento del diagnóstico y en las consultas de
seguimiento, a los 3,6, 12 y 24 meses.
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
25
Para definir la evolución favorable o desfavorable se tuvo en cuenta la presencia
de remisión o no de la enfermedad, evaluando la proteinuria de 24 horas ( ver las
definiciones operacionales en el cuadro de variables).
La clasificación histológica y el grado de lesión se recogieron del Registro de
Biopsias.
Consideraciones éticas
El presente estudio se realizó en conformidad con los principios éticos de la
Declaración de Helsinki actualizada en la 64ª Asamblea Medica Mundial, en
Fortaleza, Brasil, en octubre 2013 (47). Se tuvo cuidado con los datos personales
para que terceras personas no tuvieran acceso a ellos.
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
26
RESULTADOS.
Tabla 1 Distribución de los pacientes estudiados según edad.
Edad (años) No. %
< 30 30 44,1
30-49 27 39,7
> 50 11 16,2
Total 68 100,0
En el período comprendido entre enero del 2007 y enero 2015 se diagnosticaron
en el Instituto de Nefrología 68 pacientes con glomeruloesclerosis segmentaria y
focal. La media de la edad fue de 36,97 años, con una desviación estándar de
15,5 años. La edad mayor fue de 84 años y la más pequeña de 18 años. En
cuanto a la distribución de los pacientes según grupos de edad (tabla 1),
predominaron los menores de 30 años los cuales representaron el 44,1 % del total
estudiado, seguidos de los que se encontraban entre 30 y 49 años de edad (27,
39,7 %).
Tabla 2 Distribución de los pacientes estudiados según sexo.
Sexo No. %
Masculino 36 52.9
Femenino 32 47.1
En el estudio, los pacientes pertenecientes al género masculino predominaron ya
que constituyeron el 52,9 % (36), mientras que los del género femenino
representaron el 47,1% (32) (tabla 2).
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
27
Tabla 3. Distribución de los pacientes estudiados según color de la piel.
Color de la piel No. %
Blanca 44 64,7
Mestiza 14 20,6
Negra 10 14,7
Acorde al color de la piel podemos plantear que en los pacientes de color blanco
fueron los que predominaron ya que constituyeron el 64,7 % del total, seguido por
los mestizos y los de piel negra con 20,6 % y 14,7 % respectivamente (tabla3).
Tabla 4 Pacientes con glomeruloesclerosis segmentaria y focal según forma de
presentación y remisión de la enfermedad.
Forma de
Presentación
Completa Parcial No
Remisión Total
No. % No. % No. %
Hematuria/Proteinuria 1 25,0 3 75,0 0 0,0 4
Proteinuria < 3,5 g/24 h 4 44,4 5 55,6 0 0,0 9
Síndrome Nefrótico 11 33,3 18 54.6 4 12.1 33
Creatinina Elevada
0 0,0 10 45.0 11 55.0 21
Hipertensión Arterial 0 0,0 0 0,0 1 100 1
Total 16 23,5 36 53.0 16 23.5 68
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
28
En la tabla 4 se muestra la distribución de los pacientes estudiados según la forma
de presentación y la remisión de la enfermedad. De forma general se observó que
durante el periodo de tiempo estudiado, el 53.0 % remitió parcialmente, el 23.5%
remitió completamente, y con igual porcentaje, 23.5%, los pacientes no
presentaron remisión de la enfermedad. Según la forma de presentación de la
glomeruloesclerosis segmentaria y focal, los pacientes que tuvieron una mejor
evolución fueron en primer lugar los que se presentaron con proteinuria < 3,5 g/24
h, seguido del síndrome nefrótico y de la hematuria/proteinuria. Estas formas de
presentación fueron las que presentaron mayores porcentajes de remisión
completa, la proteinuria < 3,5 g/24 h con 44.4%, el síndrome nefrótico con 33.3% y
la hematuria/proteinuria con 25.0%, y además fueron las que presentaron los
menores porcentajes de no remisión de la enfermedad, en el caso de la proteinuria
< 3,5 g/24 h y de la hematuria/proteinuria 0%, y el síndrome nefrótico12.1%
comparada con las restantes formas de presentación. La forma clínica que
presentó la evolución más desfavorable fue la creatinina elevada ya que los
pacientes no tuvieron remisión completa durante el periodo observado y además
fue la forma de presentación que tuvo el mayor porcentaje de no remisión (55%).
En el caso de los pacientes que debutaron con hipertensión arterial el 100% no
tuvieron remisión, pero se puede observar que se trata de un solo paciente.
Cuando se utilizó el test de homogeneidad para la forma de presentación y la
remisión de la enfermedad las diferencias resultaron ser estadísticamente
significativas (p=0.03)
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
29
Tabla 5 Pacientes con glomeruloesclerosis segmentaria y focal según tratamiento
aplicado y remisión de la enfermedad.
P-Prednisona (oral); MP-Metilprednisolona (ev); CF- Ciclofosfamida; MM
(Micofenolato Mofetilo (Cellcept), y AZA- Azatioprina (Imuran), IECA (Inhibidores
de la Enzima Convertidora de Angiotensina (Enalapril), C (Ciclosporina), ARA II
(Antagonista del Receptor de Angiotensina II).
Con relación a la distribución de los pacientes con glomeruloesclerosis
segmentaria y focal según el tratamiento aplicado y la remisión de la enfermedad,
en la tabla 5 se puede observar que según el tratamiento aplicado los pacientes
que remitieron completamente fueron los que utilizaron como combinación
Tratamiento Aplicado Completa Parcial
No
Remisión Total
No. % No. % No. %
IECA 5 41,7 5 41,7 2 16,7 12
PREDNISONA 0 0,0 1 100 0 0,0 1
IECA+PRED 7 25,0 16 57.1 5 17.9 28
IECA+PRED+CICLOSP
3 25,0 6 50,0 3 25,0 12
IECA+PRED+CICLOF
0 0,0 2 66,7 1 33,3 3
IECA+PRED+MMM
0 0,0 5 62,5 3 37,5 8
ARA+PRED 1 100 0 0,0 0 0,0 1
IECA+PRED+AZAT
0 0,0 1 100 0 0,0 1
IECA+PRED+CICLOSF+MMF
0 0,0 0 0,0 2 100 2
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
30
medicamentosa en primer lugar el uso de IECA como monoterapia, seguido de la
combinación de IECA+ prednisona y los que utilizaron IECA+ prednisona+
ciclosporina. Estas combinaciones medicamentosas fueron las que presentaron
mayores porcentajes de remisión completa, los IECA como monoterapia con
41.7%, y las combinaciones IECA+ prednisona e IECA + prednisona +ciclosporina
con 25% cada una. Cuando se utilizó ARA II +prednisona la remisión fue del
100% pero solo se utilizó en un solo paciente. Las combinaciones de
medicamentos con las cuales los pacientes no presentaron remisión durante el
periodo estudiado fueron la de IECA +prednisona + micofenolato mofetil con
37.5% e IECA +prednisona + ciclofosfamida con 33.3%.Cuando el tratamiento
utilizado fue IECA + prednisona + ciclofosfamida +micofenolato mofetil los
pacientes no presentaron remisión de la enfermedad (100%), pero esta
combinación se utilizó en solo 2 pacientes durante el periodo estudiado. Las
diferencias al utilizar el test de homogeneidad para el tratamiento aplicado y la
remisión de la enfermedad no fueron estadísticamente significativas (p=0.19).
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
31
Tabla 6 Pacientes con glomeruloesclerosis segmentaria y focal según clasificación
histológica y evolución.
En la tabla 6 se muestra la distribución de los pacientes estudiados según la
clasificación histológica en la biopsia renal y la evolución de los mismos. De forma
general se puede observar que la mayor parte de los pacientes (76.5%)
presentaron una evolución favorable durante el periodo estudiado. Las formas
histológicas clásica y perihiliar fueron las que tuvieron la evolución más favorable
con 90.6% y 76.5% respectivamente comparadas con el resto de los grupos como
las formas Tip lesión (58.3%) y la celular (50%) que presentó promedios iguales
en cuanto a la evolución. Se observa además que la variante histológica
colapsante fue la que presentó menor porcentaje en cuanto a la evolución
favorable de los pacientes con 33.4%. Cuando se utilizó el test de homogeneidad
para la clasificación histológica y la evolución de la enfermedad las diferencias no
resultaron ser estadísticamente significativas (p=0.12).
Clasificación
Histológica
Favorable No Favorable Total
No. % No. %
Clásica 29 90.6 3 9.4 32
Perihiliar 13 76.5 4 23.5 17
Tip Lession
7 58,3 5 41,7 12
Celular 2 50.0 2 50.0 4
Colapsante 1 33,4 2 66,4 3
Total 52 76.5 16 23.5 68
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
32
Tabla 7 Distribución de los pacientes estudiados según fibrosis intersticial y
evolución.
En la tabla 7 se muestra la distribución de los pacientes según la fibrosis
intersticial encontrada en la biopsia renal y la evolución de los mismos durante el
periodo de tiempo estudiado. Se puede observar que cuando los pacientes no
presentaron fibrosis intersticial en la biopsia renal tuvieron una evolución más
favorable (88.2%), seguidos de los que presentaron fibrosis ligera/moderada con
73%, y cuando la fibrosis fue severa los pacientes evolucionaron favorablemente
en un 71.4%. Las diferencias al estudiar la fibrosis intersticial y la evolución de los
pacientes no fueron estadísticamente significativas (p=0.41).
Fibrosis
Intersticial
Favorable No Favorable Total
No. % No. %
Negativa 15 88,2 2 11,8 17
Ligera/ Moderada 27 73,0 10 27,0 37
Severa 10 71,4 4 28,6 14
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
33
Tabla 8 Distribución de los pacientes estudiados según atrofia tubular y evolución
Según la atrofia tubular encontrada en la biopsia renal que se les practicó a los
pacientes estudiados y la evolución de los mismos en la tabla 8 se puede observar
que cuando los pacientes no tuvieron atrofia en los túbulos la evolución fue más
favorable (82.4%), en segundo lugar los pacientes que tenían atrofia tubular
ligera/moderada con 79.9%, seguidos de los que tuvieron una atrofia severa que
evolucionaron favorablemente un 61.5%. Las diferencias al estudiar la atrofia
tubular y la evolución de los pacientes no resultaron ser estadísticamente
significativas (p=0.58).
Atrofia
Tubular
Favorable No Favorable
Total No. % No. %
Negativa 14 82,4 3 17,6 17
Ligera/ Moderada 30 78,9 8 21,1 38
Severa 8 61,5 5 38,5 13
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
34
DISCUSION.
La GESF es una de las glomerulopatía más frecuente que provoca Enfermedad
Renal Crónica (ERC) (48,49). En varias series de biopsias renales la supervivencia
renal en estos pacientes a los 10 años se encuentra entre el 40 y el 60 % (50-54).
En nuestro estudio, los pacientes con glomeruloesclerosis segmentaria y focal se
presentaron con mayor predominio en los adultos jóvenes principalmente en los
menores de 30 años, al estudiar la distribución de los pacientes acorde al sexo,
hubo un predominio del sexo masculino y la raza que predominó fue la blanca
posiblemente porque estas diferencias dependen de la población estudiada.
En el registro de Glomerulonefritis de Canadá se reporta que la GESF se presenta
con mayor frecuencia a los 43 años de edad con una variación de +/-16 años,
donde los hombres representan el 66%. Los más afectados por esta enfermedad
son los pacientes de la raza blanca (70%) seguido de un pequeño porcentaje de
pacientes de la raza negra (9%) (55).
En estudio de glomerulopatías en el adulto realizado en México con 163 reportes
de biopsias renales con diagnóstico de GESF con una edad promedio de 32.6
años con una variación de +/- 13.3 años; y acorde al sexo las mujeres son las más
afectadas por esta enfermedad representando el 55% (56).
En estudio realizado en el Hospital Naval, situado en nuestra capital, la edad
promedio de los pacientes con diagnóstico de GESF en dicho centro en los años
1988 y 1999 es de 37,7 años con una variación ± 14,8 años, y límites entre 18 y
73 años. El sexo masculino es el más afectado (61,5 %), para una proporción de
1,6:1 con respecto al femenino. Los pacientes de la raza negra-mestiza son los
que predominaron (57,1%) (57).
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
35
En el registro regional de enfermedades glomerulares de Medellín, Colombia,
entre los años 1998 y 2007 se diagnosticaron un total de 212 casos de GESF, de
ellos 109 hombres (51,4 %) y 103 mujeres (48,6 %), lo cual coincide con nuestros
resultados (58).
En la República Checa según el registro de biopsias renales, los pacientes
diagnosticados con GESF presentan una media de edad de 37 años, siendo más
frecuente en los hombres (60,2%), al igual que en nuestra investigación(59).
En nuestro estudio al evaluar las formas de presentación de la enfermedad
encontramos que el síndrome nefrótico fue la forma más frecuente con la cual
debutaron los pacientes con glomeruloesclerosis segmentaria y focal; sin embargo
presentaron una evolución más favorable presentando los mayores porcentajes de
remisión completa, la proteinuria no nefrótica, el síndrome nefrótico y la
hematuria/proteinuria.
Al igual que en nuestro estudio Korbet y colaboradores reportan que de un total de
492 biopsias renales con diagnóstico de GESF el 68 % de los pacientes presentan
un síndrome nefrótico como forma de presentación (60), seguido por los que
presentan una hematuria/proteinuria (45%).
Rojas Rivera encuentra que de sus 44 pacientes con GESF las formas clínicas de
presentación más frecuentes son el síndrome nefrótico y cifras elevadas de
creatinina (50 % para cada caso) (61).
En la República Checa según su registro de biopsia la presencia de proteinuria
nefrótica es la principal forma de presentación clínica de los pacientes que se le ha
diagnosticado una GESF (65,7 %), seguida de creatininas elevadas (39.8) (59).
En estudio realizado en Lebanon, Illinois, Estados Unidos, donde se estudia la
supervivencia renal a los 5 años de haber diagnosticado una Glomerulopatía los
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
36
criterios clínicos que más se encuentran para la realización de biopsias renales en
pacientes portadores de esta enfermedad, son la presencia de creatininas
elevadas y hematuria/proteinuria (18,8% y 14,7 % respectivamente) (62). Este
resultado es diferente al encontrado en nuestra investigación.
En el estudio realizado por Chaves y colaboradores (56) en los pacientes con GESF
(n = 77, para un 47%) la proteinuria no nefrótica constituyó la forma de
presentación más frecuente (n = 43 (56 %)) seguida del síndrome nefrótico (n = 28
(36 %).
El pronóstico de los pacientes con GESF es presagiado por la severidad y
persistencia de la proteinuria. Los pacientes con proteinuria de rango no nefrótico
tienen un buen pronóstico, con una supervivencia renal mayor de 95 %,
encontrándose estos resultados en estudios antiguos donde los pacientes eran
tratados solo con bloqueadores del sistema renina-angiotensina, aunque estudios
recientes plantean que la remisión parcial de la enfermedad está asociada con una
significativa sobrevivencia renal (80% contra 40%) comparado con los que no
remiten la enfermedad (63-65).
Muchos estudios observacionales han demostrado que la remisión de la
proteinuria ya sea espontánea o inducida está asociada con un buen resultado (66-
67 resultado es similar al encontrado en nuestra investigación.
La historia natural de la GESF con síndrome nefrótico es bastante variable, está
condicionada por la magnitud de la proteinuria, el nivel de funcionamiento renal y
el daño túbulo-intersticial. Los pacientes que no remiten tienen una supervivencia
renal del 65 % a los 5 años y 30% a los 10 años (68).
En nuestra serie los pacientes que presentaron mayor porcentaje de remisión
completa fueron los que utilizaron como combinación medicamentosa en primer
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
37
lugar el uso de IECA como monoterapia, seguido de la combinación de IECA+
prednisona y los que utilizaron IECA+ prednisona+ ciclosporina.
En el estudio realizado por Stephan Troyanov (55) en el periodo comprendido entre
los años 1974 y 2003 de 361 pacientes con diagnóstico de GESF 281 presentaron
proteinuria de rango nefrótico, de ellos 55 remitieron completamente la
enfermedad, 117 lo hicieron parcialmente y 109 no remitieron. Con respecto a los
tratamientos utilizados el 66 % fueron tratados con combinaciones de
inmunosupresores y otro medicamento, el 55 % recibieron IECA o ARA II aunque
su uso fue más frecuente en los pacientes que remitieron parcialmente, y el 52 %
altas dosis de glucocorticoides, evidenciándose más su uso en los que remitieron
completamente. Estos resultados son similares a los encontrados en nuestros
pacientes.
En estudio realizado en Perú (67) el principal factor relacionado con menor remisión
de la enfermedad fue la insuficiencia renal (p = 0,07) mientras que la terapia con
esteroides (p = 0,034) determinó mayor remisión de proteinuria. Cuando se
analizó al grupo tratado con esteroides el 76% había logrado la remisión de la
proteinuria (parcial y/o completa), comparado al 37,5% de pacientes no tratados (p
= 0,044 por chi cuadrado). La supervivencia renal fue mayor en aquellos pacientes
que recibieron esteroides y este tratamiento fue el único factor independiente de
mayor supervivencia renal (61).
Un estudio publicado por Thomas (69) difiere con el nuestro, en una cohorte de 282
pacientes seguidos entre 1982 y el 2001, encontró que el tratamiento con IECA’s o
con bloqueadores del receptor de angiotensina no se asoció con remisión del
síndrome nefrótico, a diferencia del uso de esteroides que si determinó la remisión
completa en el 30% de los pacientes.
Chun y cols. encontraron en una serie de 87 pacientes nefróticos, que el 47% de
los pacientes no tratados alcanzan el estadio de IRCT en comparación al 24% de
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
38
los pacientes tratados con esteroides (70). Al igual que nosotros en nuestra
investigación otros autores también han encontrado este hallazgo como Matalon,
Appel y Korbet (70-71).
Pokhariyal S. y col analizaron la terapéutica óptima para el tratamiento de la GESF
encontraron que el tratamiento con glucocorticoides a dosis de 1mg/kg de
peso/día cuando lo utilizaron por menos de 16 semanas encontraron remisión en
32 pacientes (75%), mientras que al utilizarlos por un periodo menor a las 16
semanas remitieron el 46% (n=18) (72).
La indicación de anticalcineurínicos en el tratamiento de la GEFS se ha basado en
la hipótesis de que la lesión del podocito se produce como consecuencia de la
activación de la respuesta inmunológica. Sin embargo, se ha demostrado que,
además, estos fármacos tienen efectos directos sobre vías de señalización
intracelular y la arquitectura del citoesqueleto podocitario(72).
La eficacia de la ciclosporina A (CsA) para el tratamiento de la corticorresistencia
ha sido descrita en distintos estudios observacionales y está avalada por los
resultados de ensayos clínicos aleatorios como el de Heering (73) en el que se
estudian 26 pacientes tratados previamente con prednisona y que posteriormente
se le añadió ciclosporina A con dosis de 5 mg/kg por un tiempo de 23 meses, y
encontraron remisión en el 60% de los pacientes estudiados.
El mayor nivel de evidencia del uso de anticalcineurínicos en la GESF
corticorresistente es el estudio de Cattran et al., en el que 49 pacientes se
distribuyen aleatoriamente para recibir tratamiento con prednisona en dosis bajas
y CsA durante 26 semanas frente a prednisona más placebo, con un seguimiento
de 200 semanas. A las 26 semanas, el 70% de los pacientes del grupo tratado con
CsA había alcanzado la remisión frente al 4% en el grupo que alcanzaron la
remisión habían vuelto a recurrir. A pesar de la alta recidiva, el grupo de la CsA
presenta una mejor preservación de la función renal al final del seguimiento (74).
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
39
Ponticelli et al. describen en su estudio que 41 pacientes (adultos y niños) con SN
corticorresistente fueron distribuidos aleatoriamente para recibir tratamiento con
CsA (5 mg/kg/día en adultos y 6 mg/kg/día en niños, durante 6 meses y
posteriormente, disminución de la dosis un 25% cada 2 meses hasta la
suspensión) frente a tratamiento conservador. Durante el primer año, 13/22
pacientes con CsA estaban en remisión frente a 3/19 de los controles. Al final del
primer año, sólo el 38% se mantenía en remisión (75).
Otra experiencia en la bibliografía con casos de GSFS corticorresistente es el
estudio de Liebermann et al., en el que 24 niños se distribuyeron aleatoriamente a
recibir tratamiento con CsA o placebo durante 6 meses. Los 12 pacientes tratados
con CsA experimentan disminución de la proteinuria (4 RC) frente a dos en el
grupo control. No disponemos de datos de evolución a largo plazo o de recidivas
(76).
En otro estudio retrospectivo con 106 niños corticorresistentes (n = 45) o
corticosensibles (n = 61) se evalúa la eficacia del tratamiento con CsA más
prednisona tras un largo período de seguimiento. El tratamiento se mantuvo una
media de 22 meses con unos niveles plasmáticos de 80-150 ng/ml. El 79%
alcanza la remisión y el 21% restante presenta resistencia al tratamiento. Los
pacientes corticorresistentes presentaron a su vez mayor resistencia al tratamiento
con CsA (67,6% de respuesta frente al 100% en los corticosensibles). En
contraposición, el porcentaje de recidivas fue mayor en los corticodependientes
que en los resistentes. Los esteroides se suspendieron en 91 pacientes, 31 de los
cuales presentaron recidiva. La CsA fue retirada a 20, y 16 de ellos recurren en la
enfermedad, y de éstos, 4 pacientes presentan resistencia secundaria a la CsA
(77).
En nuestro estudio en cuanto a la evolución de los pacientes y las variantes
histológicas encontradas se observó que las variantes con evolución más
favorable fueron la clásica y la perihiliar mientras que los pacientes que
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
40
presentaron la variante colapsante tuvieron una evolución más desfavorable
posiblemente debido a la localización y grado de esclerosis dentro del penacho
glomerular.
En cuanto al valor pronóstico de las diferentes variantes de GEFS descritas en la
microscopía óptica (78) indican que las formas colapsantes –cuya adscripción a la
categoría de GEFS es motivo de controversia– tienen un pronóstico peor que las
demás variantes, y que las formas perihiliares se asocian con mayor frecuencia a
GFS secundarias/adaptativas. Aunque se ha descrito que la variante tip lesion se
asocia a una mayor probabilidad de respuesta a corticoesteroides y mejor
pronóstico, las diferencias pronósticas entre tip lesion, formas clásicas (NOS) y
formas celulares no han sido adecuadamente validadas y, por ello, la variante
histológica se considera, por el momento, de escasa utilidad para la toma de
decisiones en cuanto al tratamiento.
Rivera en su investigación (61) encontró que las variantes histológicas más
frecuentes fueron la NOS (34 pacientes, 74,3%) y la variante celular (6 pacientes,
13,6%). Ningún paciente presentó la variante colapsante. Por análisis univariado
lesión clásica o NOS (p = 0,05) fue uno de los factores que se asociaron con mejor
supervivencia renal, mientras que la presencia de lesión tip (p =0,004) y la atrofia
tubular (0,05 < p < 0,1) se relacionaron con mala supervivencia renal. Aunque el
número pequeño de pacientes no permitió analizar la supervivencia renal
comparando simultáneamente a todas las variantes histológicas, pero hubo una
asociación marginal entre frecuencia de deterioro renal y variantes (celular 0,0%,
NOS 15,2%, perihiliar 50,0%, tip 66,7%, p = 0,054 por chi cuadrado).En nuestro
estudio los resultados son similares ya que los pacientes que presentaron una
variedad clásica evolucionó favorablemente en mayoría. La variante colapsante
evolucionó desfavorablemente.
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
41
Thomas, en otro estudio no encontró que la lesión tip tuviera mejor supervivencia
que el resto de categorías evaluadas en su serie, a excepción de la variante
colapsante que si demostró ser de peor pronóstico (79).
En nuestro estudio los pacientes presentaron una evolución no favorable cuando
en la biopsia renal presentaban fibrosis intersticial y atrofia tubular, debido a la
influencia que tienen en la función tubular.
Con el propósito de conocer la influencia de la fibrosis intersticial en la evolución
de los pacientes con GESF hacia la IRC, Benitez (57) relaciona el hallazgo de
fibrosis intersticial en el estudio histológico realizado en el momento de
presentación de la enfermedad, con el grado de disfunción renal al final de la
investigación, hallando una asociación estadística muy significativa (p< 0,01), ya
que el 85,7 % (12/14) tenía algún grado de fibrosis en la muestra renal obtenida.
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
42
CONCLUSIONES.
En nuestro estudio los pacientes con Glomeruloesclerosis Segmentaria y
Focal, se caracterizan por ser: adultos menores de 30 años, del sexo
masculino y de piel blanca.
Se logra la remisión completa en más de la mitad de los pacientes que se
presentaron como proteinuria < 3.5g/ día, síndrome nefrótico y con
hematuria/proteinuria. Los medicamentos con los que logran mejores
resultados en cuanto a la remisión son los IECA, IECA y Prednisona y ARA
II con Prednisona.
La evolución favorable es vista más en los pacientes que presentan las
variantes histológicas clásica, perihiliar y tip lession y cuando la fibrosis
intersticial y la atrofia tubular no se encuentran en la biopsia renal.
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
43
RECOMENDACIONES
Realizar un Registro Nacional de Biopsias que nos permita conocer la
incidencia en todo el país de esta glomerulopatía.
Protocolizar el estudio a fin de priorizar la realización de microscopía
electrónica a los especímenes biópsicos que nos permita diferenciar las
GESF primaria y secundaria.
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
44
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Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal. Evolución clínica en pacientes atendidos en el INEF
53
ANEXO 1
RECOLECCIÓN DE DATOS
Nombre del paciente:
Número de HC:
Edad:
Sexo:
Raza B.---- N---- M----
Creatinina inicial: 6m: 12m:
Proteinuria inicial: 6m: 12m:
Tratamiento:
Ciclofosfamida Si____ No____
Prednisona oral Si____ No____
Azatioprina Si____ No____
Micofenolato Si____ No____
IECA Si____ No____
ARA Si____ No____
Ciclosporina Si____ No____
Lesiones histopatológicas:
Variante Histológica:
Celular____ Perihiliar____ Clásica____ Tip_____ Colapsante_____
Fibrosis Intersticial 1. Negativa _____
2. Ligera –moderada_____
3. Severa_____
Atrofia Tubular 1. Negativa _____
2. Ligera –moderada_____
3. Severa_____
