INVESTIGAÇÃO DE Staphylococcus aureus RESISTENTE À ... · ―Feliz é aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina‖ Cora Coralina . 6 ... Faculdade de Farmácia,

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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE FARMÁCIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIA DE ALIMENTOS

WELLINGTON LUIS REIS COSTA

INVESTIGAÇÃO DE Staphylococcus aureus RESISTENTE À METICILINA EM ALIMENTOS CÁRNEOS DESTINADOS AO

PREPARO DE DIETAS EM HOSPITAIS PÚBLICOS DO MUNICÍPIO DE SALVADOR - BA

Salvador 2013

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WELLINGTON LUIS REIS COSTA

INVESTIGAÇÃO DE Staphylococcus aureus RESISTENTE À METICILINA EM ALIMENTOS CÁRNEOS DESTINADOS AO

PREPARO DE DIETAS EM HOSPITAIS PÚBLICOS DO MUNICÍPIO DE SALVADOR - BA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciência de Alimentos da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal da Bahia, como requisito para obtenção do título de Mestre.

Orientadora: Profa. Dra. Rogeria Comastri de Castro Almeida

Salvador 2013

Sistema de Bibliotecas - UFBA

Costa, Wellington Luis Reis. Investigação de Staphylococcus aureus resistente à meticilina em alimentos cárneos destinados ao preparo de dietas em hospitais públicos do município de Salvador - BA / Wellington Luis Reis Costa. - 2013. 102 f.

Inclui anexos. Orientadora: Profª. Drª. Rogéria Comastri de Castro Almeida.

Dissertação (mestrado) - Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Farmácia, Salvador, 2013.

1. Staphylococcus aureus. 2. Drogas - Resistência em microorganismos. 3. Carne - Controle de qualidade. 4. Infecção hospitalar. I. Almeida, Rogéria Comastri de Castro. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Farmácia. III. Título.

CDD - 616 CDU - 616

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Mais uma vez aos meus pais, dedico.

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AGRADECIMENTOS

Como sempre faço ao iniciar meu dia e aqui não seria diferente, primeiramente, agradeço a Deus.

À minha orientadora Professora Rogeria C. C. Almeida. Para mim, mais um referencial de profissional e pessoa. Agradeço aos ensinamentos, dedicação, pelas oportunidades e principalmente à confiança em mim depositada. À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia, FAPESB/MS-Decit/CNPq, pelo apoio financeiro a pesquisa. À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia, FAPESB, pela concessão da bolsa de mestrado. Ao Dr. Ernesto Hofer e Dra. Marise Dutra Asensi do Instituto Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Manguinhos, Rio de Janeiro, pelo fornecimento da cepa Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA). Às equipes de cada Hospital participante, Diretores, nutricionistas, Técnicos de nutrição e manipuladores por facilitarem e auxiliarem os trabalhos da equipe nas Unidades de Alimentação e Nutrição. Sem os quais esse trabalho não seria possível. Às minhas irmãs, especialmente Nita, Hildenei, Rita e Bárbara pela ajuda nos cuidados aos meus pais nos momentos mais difíceis quando me faltava concentração, embora me sobrassem força e fé. A todos os professores, funcionários e colegas do Programa de Pós-Graduação em Ciência de Alimentos. Às meninas do Laboratório de Controle de Qualidade dos Alimentos, Joelza Carvalho, Ellayne Cerqueira e Lucimara Cardoso, por me receberem e se dedicarem com responsabilidade à pesquisa. Um agradecimento especial a Jeane Ferreira, ainda, pela parceria e colaboração. Aos técnicos dos Laboratórios de Controle de Qualidade e Bioquímica dos Alimentos da Escola de Nutrição, Luís e Ayse. À doutoranda Marta Mariana Silva pela construção do mapa de distribuição de fornecedores. À doutoranda Moara Martins pelos artigos e material enviados dos Estados Unidos.

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―Feliz é aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina‖

Cora Coralina

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COSTA, Wellington Luis Reis. Investigação de Staphylococcus aureus resistente à meticilina em alimentos cárneos destinados ao preparo de dietas em hospitais públicos do município de Salvador-BA. 102f. 2013. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Farmácia, Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2013.

RESUMO

Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) tem provado ser um dos patógenos mais disseminados e resistentes do século vinte, comumente associado às infecções nosocomiais em hospitais e na comunidade devido à emergente multiresistência a outros antimicrobianos. Essa resistência é mediada pela presença do gen mecA que codifica a proteína PBP2a na parede celular desse microrganismo. As infecções causadas pela bactéria tornaram-se uma causa amplamente conhecida de morbi-mortalidade no mundo, por restar limitada escolha de princípios-ativos para seu controle. O isolamento de cepas de S. aureus resistente à meticilina em vários alimentos de origem animal, principalmente as carnes, tem sido relatado recentemente. Assim, o presente trabalho teve como objetivo investigar a presença de Staphylococcus aureus resistente à meticilina em produtos cárneos destinados ao preparo de dietas em hospitais públicos de Salvador- BA. Na primeira parte do estudo, foram investigadas 114 amostras de produtos cárneos crus destinados ao preparo das dietas hospitalares, englobando as carnes bovina, frango, suína e peixe e na segunda, 60 amostras de preparações prontas para o consumo a base de carnes e peixe, imediatamente antes de serem servidas aos pacientes. Para o isolamento do microrganismo foram utilizados dois meios de enriquecimento seguidos de plaqueamento direto na superfície do meio MRSA-ID. Colônias características foram confirmadas utilizando o teste de aglutinação com o reativo Slidex MRSA. O presente trabalho se encontra estruturado em dois capítulos: o primeiro deles apresenta uma Revisão de Literatura contendo os assuntos pertinentes à pesquisa e o segundo a investigação de Staphylococcus aureus resistente à meticilina nos referidos alimentos. Como resultado da investigação, constatou-se a presença de MRSA em amostras de alimentos cárneos crus e em peixes em todos os hospitais investigados, com uma porcentagem maior para as carnes de suíno. Quanto aos alimentos prontos para o consumo, 10% foram positivos para MRSA, e as porcentagens específicas foram: frango, 5,6%; suíno, 6,7%; e peixe, 26,7%. Preparações a base de carne bovina não estavam contaminadas por MRSA. Esses resultados podem ser atribuídos a presença do patógeno no animal e posterior contaminação das partes musculares em alguma etapa do abate e processamento, ou ainda, a contaminação pós-processamento através da manipulação. Palavras-chave: MRSA. Resistência antimicrobiana. Carne. Infecções nosocomiais.

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COSTA, Wellington Luis Reis. Investigation of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in meat and fish products destined for the preparation of meals in public hospitals in Salvador, Bahia. 102p. 2013. Dissertation (Master’s degree) - Faculdade de Farmácia, Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2013.

ABSTRACT

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) has proven to be one of the most widespread and resistant pathogens of the last 20th century. This pathogen is commonly associated with nosocomial and community infections due to emerging resistance to other antibiotics. This resistance is mediated by the presence of mecA gene which encodes the protein PBP2a in the cellular wall of bacteria. Infections caused by this bacterium have become a widely known cause of morbidity and mortality worldwide, due to lack of drugs to control it. Isolation of methicillin-resistant S. aureus strains in various animal products, especially meat, has been recently reported. Thus, the present study aimed to investigate the presence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in raw and ready-to-eat meat and fish products destined for the preparation of meals in public hospitals in Salvador-BA. A total of 114 samples of raw meat and fish (chicken, n = 30; beef, n = 30; pork, n = 24; and fish, n = 30) and 60 samples of ready-to-eat meat and fish (chicken, n = 15; beef, n = 15; pork, n = 15; and fish, n = 15) were collected from 10 different kitchens in public hospitals in Salvador, BA. For isolation of MRSA two enrichment steps were used, followed by direct plating on the surface of the medium MRSA-ID. Characteristics colony were confirmed using the agglutination test with reactive SLIDEX-MRSA. This study is structured in two chapters: the first one presents a Literature Review containing pertinent subject to this research and the second one the investigation of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the previously mentioned samples. The results demonstrate the presence of MRSA in samples of raw meat in all investigated hospitals, with a higher percentage in pork. Regarding the samples of ready-to-eat foods, 10% were positive for MRSA, and the specific percentages were chicken, 5.6%; pork, 6.7%; and fish, 26.7%. The beef was not contaminated by MRSA. These results can be attributed to the presence of the pathogen into the animal organism and subsequent contamination of muscular parts in some stage of slaughter and processing, or post-processing contamination by handling.

Keywords: MRSA. Antimicrobial resistance. Meat products. Nosocomial infections

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 Esquema representativo da metodologia aplicada na investigação de MRSA...........................................................................................

66

Figura 2 Foto representativa de tubo de PHMB+ positivo (Arquivo pessoal)... 67

Figura 3 Foto representativa de colônias de MRSA em ágar cromogênico (Arquivo pessoal)...............................................................................

67

Figura 4 Foto representativa de teste Slidex positivo para MRSA (Arquivo pessoal).............................................................................................

68

Figura 5 Distribuição da presença de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) em relação ao tipo de produto cárneo cru...........

70

Figura 6 Mapa de localização dos produtores de carnes cruas investigadas.......................................................................................

76

Figura 7 Distribuição da presença de Staphylococcus aureus resistente à meticilina em relação ao tipo de alimento cárneo pronto para o consumo destinado às dietas hospitalares........................................

80

9

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Frequência de isolamento de MRSA em amostras de carne crua e de preparações prontas para o consumo a base de carne, provenientes de 10 hospitais públicos de Salvador-BA.....................

68

Tabela 2 Isolamento de MRSA de amostras de alimentos cárneos crus em cozinhas de hospitais públicos de Salvador-BA................................

69

Tabela 3 Análise bivariada entre a presença de Staphylococcus aureus resistente à meticilina e o tipo de alimento cárneo............................

70

Tabela 4 Modelo logístico (Odds ratio) da presença de Staphylococcus aureus resistentes à meticilina em relação ao tipo de alimento cárneo................................................................................................

71

Tabela 5 Isolamento de MRSA de amostras de preparações prontas para o consumo a base de carne, em cozinhas de hospitais públicos de Salvador-BA.......................................................................................

80

Tabela 6 Análise bivariada entre a presença de Staphylococcus aureus resistente à meticilina e o tipo de preparação cárnea pronta para o consumo destinada às dietas hospitalares......................................

81

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária

CCIH Comissões de Controle das Infecções Hospitalares

CDC Center for Disease Control and Prevention

EE Enterotoxinas Estafilocócicas

ECN Estafilococos Coagulase Negativa

HA-MRSA Health care associated MRSA

LACQ Laboratório de Controle de Qualidade de Alimentos

MRSA Methicillin Resistant Staphylococcus aureus

OMS Organização Mundial de Saúde

OIE Organização Mundial para Saúde Animal

FAO Órgão das Nações Unidas para Agricultura e Alimento

OSPC Oceania South Pacific clone

PBP Penicillin Binding Protein

PNCRC Plano Nacional de Controle de Resíduos e Contaminantes

PAMvet Programa de Análise de Resíduos de Medicamentos Veterinários em Alimentos de Origem Animal

TSST-1 Tóxico Síndrome do Choque

SCCmec) Staphylococcal cassette chromosome mec

SAg Superantígenos de Estafilococos

SWP Oceania Southwest Pacific

PVL Toxina Panton-Valentine Leucocidina

UAN Unidades de Nutrição e Alimentação

UFBA Universidade Federal da Bahia

VISA VANCOMYCIN-INTERMEDIATE S. aureus

WA-MRSA Western Australian MRSA

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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO GERAL......................................................................... 13

OBJETIVOS GERAIS E ESPECÍFICOS............................................... 16

CAPÍTULO 1: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.......................................... 17

1.1 Staphylococcus aureus ...................................................................... 17

1.2 Staphylococcus aureus E SUA IMPORTÂNCIA NAS INTOXICAÇÕES ALIMENTARES.........................................................

20

1.3 Staphylococcus aureus RESISTENTE À METICILINA EM ALIMENTOS..........................................................................................

23

1.4 Staphylococcus aureus RESISTENTE À METICILINA E A RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA......................................................

24

1.5 Staphylococcus aureus RESISTENTE À METICILINA E AS INFECÇÕES HOSPITALARES (HA-MRSA) E DETECÇÃO................

28

1.6 Staphylococcus aureus RESISTENTE À METICILINA EM COMUNIDADES (CA-MRSA)...............................................................

32

1.7 Staphylococcus aureus RESISTENTE À METICILINA EM ANIMAIS................................................................................................

35

1.8 USO DE ANTIMICROBIANOS COMO PROMOTORES DE CRESCIMENTO....................................................................................

36

REFERÊNCIAS..................................................................................... 40

CAPÍTULO 2: INVESTIGAÇÃO DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE À METICILINA EM ALIMENTOS CÁRNEOS CRUS E EM PREPARAÇÕES A BASE DE CARNE EM HOSPITAIS PÚBLICOS DE SALVADOR-BA...........................................................

59

RESUMO............................................................................................... 59

ABSTRACT........................................................................................... 60

1 INTRODUÇÃO....................................................................................... 61

2 MATERIAL E MÉTODOS..................................................................... 63

2.1 AMOSTRAGEM..................................................................................... 63

2.2 DESENHO DO ESTUDO....................................................................... 63

2.3 INVESTIGAÇÃO DA PRESENÇA DE Staphylococcus aureus RESISTENTE À METICILINA EM ALIMENTOS CÁRNEOS CRUS DESTINADOS A DIETAS E EM PREPARAÇÕES A BASE DE CARNE PRONTAS PARA O CONSUMO EM HOSPITAIS PÚBLICOS DE SALVADOR-BA...............................................................................

64

2.4 ANÁLISE DOS DADOS......................................................................... 66

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO............................................................ 67

12

4 CONCLUSÕES...................................................................................... 87

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................. 88

REFERÊNCIAS..................................................................................... 89

ANEXOS................................................................................................ 98

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INTRODUÇÃO

Staphylococcus aureus é considerado a terceira causa mais importante de

toxinfecção alimentar no mundo (NORMANNO et al., 2005). Existem dois agravantes

para a sua presença: a produção de toxinas e a resistência a antimicrobianos. Este

patógeno é ainda considerado um excelente indicador da ineficiência do

processamento térmico, condições higiênicas inadequadas do processo, ou ainda

refrigeração inadequada após o preparo dos alimentos (JAY, 2005).

Devido ao fato da completa erradicação do microrganismo não ser possível, o

controle da transmissão deve ser o principal objetivo. O microrganismo geralmente

encontra-se em baixos níveis, entretanto a manipulação do alimento pelo homem,

um dos reservatórios desta bactéria, pode elevar o número de células viáveis e, por

esta razão, cuidados especiais devem ser tomados para evitar a veiculação do

patógeno no preparo dos alimentos. Dessa forma, a detecção de S. aureus, em

alimentos é essencial para monitorar e prevenir as infecções (FRANCO;

LANDGRAF, 2008; SOUZA; SANTOS, 2009)

Tradicionalmente, as medidas de controle incluem a implementação de

técnicas de lavagem das mãos, procedimento único considerado por vários

trabalhos como mais importante na prevenção das infecções por elas veiculadas.

Além de outras medidas não menos importantes, como o treinamento e

conscientização dos manipuladores, aí incluídas as outras medidas de higiene

pessoal, limpeza e desinfecção dos utensílios e instalações, somados a manutenção

de qualidade das matérias-primas, e às temperaturas adequadas de conservação e

cocção (RADDI; LEITE; MENDONÇA, 1988; SOUZA; SANTOS, 2009).

Diversos estudos epidemiológicos, incluindo os da Vigilância Nacional de

Infecções Nosocomiais dos Estados Unidos, tem mostrado que a incidência de

infecções por S. aureus vem aumentando consideravelmente nas últimas décadas

em todas as faixas etárias, incluindo recém-nascidos (ANDRADE, 2008). Nos

últimos anos, tem-se observado o surgimento de cepas de S. aureus resistentes a

antimicrobianos, devido ao seu genoma extremamente adaptável (RIZEK, 2010).

14

A emergência e rápida disseminação deste microrganismo tem levado a

importantes mudanças na prevenção da infecção em serviços de controle em

hospitais e outros setores de tratamento de saúde. Estudos recentes sugerem que a

infecção devido ao Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) não é

adquirida apenas em hospitais, mas também em comunidades (SALMENLINNA;

LYYTIKÄINEN; VUOPIO-VARKILA, 2002).

Desde 1917, mesmo antes da aplicação clínica de antimicrobianos, já se

relatava que microrganismos apresentavam a habilidade de se defender mostrando

a resistência à terapia como um processo natural das bactérias. Inicialmente este

processo não causou grande alarde à saúde publica dada a quantidade de

componentes disponíveis, porém após o surgimento de resistência a penicilinas

sintéticas e a conhecida capacidade de transmissão dessa resistência via plasmídios

e outros elementos móveis o problema se tornou preocupante (GARCÍA

CATELLANOS et al., 2004; UENO; JORGE, 2001). Infelizmente, o desenvolvimento

de resistência é mais rápido que a capacidade da indústria para produzir novas

drogas. No tocante aos S. aureus, a resistência a vários tipos de drogas

antimicrobianas apresentada por certas linhagens, torna difícil o controle das

infecções causadas por estes patógenos (STURMER, 2008).

A resistência à meticilina pelo S. aureus é mediada pela presença do gene

mecA, que codifica a proteína 2a (PBP2a), que se encontra na parede celular do

microrganismo (CHAMBERS, 1997). A detecção de fontes de MRSA, como os

alimentos, é fundamental para prevenção e acompanhamento das infecções. Em

adição, o interesse por hospitais associados a infecções por MRSA e comunidades

com infecções causadas por MRSA vem aumentando nos últimos anos (LOPES,

2005; GELATTI et al., 2009).

Segundo Kluytmans (2010), o uso indiscriminado de antimicrobianos aliado a

medidas insuficientes de controle das infecções é a principal causa da pandemia de

resistência antimicrobiana em patógenos humanos. O uso dessas drogas em

prescrições inadequadas ou em tratamento sem diagnósticos pré-estabelecidos,

automedicação, descarte incorreto no meio ambiente, ou utilização indevida na

pecuária, também contribuem para a disseminação, pois genes de resistência

podem ser transmitidos do animal para o homem através da cadeia alimentar

(TAVARES, 2000).

15

Embora a infecção por MRSA não tenha sido relacionada ainda ao consumo

de carnes contaminadas, o microrganismo tem entrado na cadeia produtiva e

estudos recentes confirmam a detecção de MRSA em carnes cruas, incluindo carnes

bovina, suína, frango e de outros animais (FREITAS et al., 2004; RAPINI et al.,

2004; HUIJSDENS et al., 2006; MOURA et al., 2006; NORMANNO et al., 2007; VAN

LOO et al., 2007; DE BOER et al., 2009; LOZANO et al., 2009).

Considerando os ambientes hospitalares, as refeições preparadas nesses

locais devem receber atenção especial porque esses alimentos são destinados a

população de alto risco, susceptível ao desenvolvimento de várias doenças.

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OBJETIVOS GERAIS E ESPECÍFICOS

Objetivo Geral

Investigar a presença de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) em

produtos cárneos destinados a dietas hospitalares.

Objetivos Específicos:

1 Investigar a presença de Staphylococcus aureus resistente à meticilina MRSA em

alimentos cárneos crus destinados ao preparo de dietas hospitalares;

2 Investigar a presença de Staphylococcus aureus resistente à meticilina MRSA em

alimentos à base de carnes e peixes prontos para o consumo destinados a dietas

hospitalares;

3 Associar a presença de MRSA e os tipos de alimentos cárneos e peixe

investigados.

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CAPÍTULO 1

1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

1.1 Staphylococcus aureus

O gênero Staphylococcus pertence à família Staphylococcaceae. Apresenta-se

em forma de cocos Gram positivos, com 0,5 a 1,5 μm de diâmetro, imóveis, ocorre

na forma de células isoladas, em pares, tétrades e cadeias curtas, porém é

encontrado predominantemente formando grupos semelhantes a cachos de uva,

devido à sua divisão ocorrer de maneira aleatória e em vários planos. Os

estafilococos não esporulam e são aeróbios ou anaeróbios facultativos, exceto as

espécies S. aureus subespécie anaerobius e S. saccharolyticus, que são anaeróbios

estritos, catalase negativos e não formam gases a partir de carboidratos. Formam

colônias relativamente grandes, com 1 a 2 mm de diâmetro, opacas, convexas,

cremosas e suas cores variam do branco a vários tons de amarelo, dependendo da

espécie e do meio de cultivo. Em meio de ágar sangue, algumas cepas produzem β-

hemólise (KONEMAN et al., 2008), são catalase positiva e oxidase-negativa,

fermentam glicose em anaerobiose e possuem o ácido teicóico como constituinte de

sua parede celular (ANDRADE, 2008).

Os estafilococos são microrganismos mesófilos, apresentando temperatura de

crescimento na faixa de 4 °C a 46 °C, sendo a temperatura ótima de 35 °C a 37 °C e

são tolerantes a concentrações de 10% a 20% de cloreto de sódio (FRAZIER;

WESHOFF, 2000). Apresentam capacidade de crescer dentro de uma escala

compreendida entre os valores de pH 4,0 e 9,8, sendo o pH ótimo para crescimento

compreendido entre 6,0 e 7,0. Somente as espécies S. aureus, S. intermedius e S.

hyicus são coagulase positiva (FRANCO; LANDGRAF, 2008). Staphylococcus é,

ainda, reconhecido como patógeno capaz de sobreviver em alimentos refrigerados

(FREITAS et al., 2004).

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O gênero Staphylococcus abrange 35 espécies diferentes, sendo 17

associadas a uma ampla variedade de infecções em seres humanos e animais

(KONEMAN et al., 2008). Em patologias humanas, as principais espécies envolvidas

são: S. aureus, S. epidermidis e S. saprophyticus (TRABULSI; ALTERTHUM, 2005).

S. aureus é o patógeno humano mais importante entre os estafilococos. É

encontrado no ambiente externo e cerca de 20 a 40% dos humanos são portadores

dessa bactéria, cujo habitat principal é a membrana mucosa da nasofaringe, e a sua

frequência é mais elevada entre pessoas que trabalham em hospitais (TRABULSI;

ALTERTHUM, 2005; BANIA et al., 2006). O microrganismo também é comumente

encontrado na mucosa bucal e auricular, na garganta, intestino e na pele humana

(TRABULSI; ALTERTHUM, 2005). Outros locais de colonização do microrganismo

incluem as pregas cutâneas intertriginosas, o períneo, as axilas e a vagina. Apesar

de fazer parte da microbiota humana normal, ele pode produzir infecções

oportunistas em condições apropriadas (KONEMAN et al., 2008). Além disso, as

infecções estafilocócicas podem ser causadas por bactérias de outros doentes ou de

portadores sadios, sendo veiculadas por contato direto ou indireto (TRABULSI;

ALTERTHUM, 2005).

A espécie se multiplica sob condições de alta pressão osmótica e pouca

umidade, o que explica a sua sobrevivência nas secreções nasais e na pele. Está

geralmente envolvida em infecções humanas, tanto de origem comunitária quanto

hospitalar, sendo, consequentemente, a mais extensivamente estudada. Uma

imensa gama de problemas médicos, incluindo infecções de pele e tecidos moles,

como foliculite, furunculose, carbunculose, impetigo, além de infecções de sítios

cirúrgicos, endocardites e bacteremias adquiridas em hospitais são causadas por S.

aureus (CASEY; LAMBERT; ELLIOTT, 2007). Dentre os fatores que predispõem a

infecções por este patógeno, destaca-se a administração de antimicrobianos

(KONEMAN et al., 2008).

Uma série de fatores de virulência é observada para o S. aureus tendo sido

registradas mais de quarenta diferentes toxinas extracelulares, enzimas e proteínas

de superfície (ARVIDSON; TEGMARK, 2001). Com base em suas atividades

biológicas, três categorias funcionais são elencadas: mediação da adesão

bacteriana às células ou tecidos do hospedeiro; promoção do dano tecidual com

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consequente disseminação e proteção da bactéria contra o sistema imune (DEGO;

VAN DIJK; NEDERBRAGT, 2002).

Esses fatores de virulência incluem a produção de cápsulas, que impede sua

fagocitose por leucócitos polimorfonucleares, contribuindo para sua permanência em

espécimes clínicos (OLIVEIRA; TOMASZ; LENCASTRE, 2002). Produzem também

algumas enzimas, destacando-se a catalase, a termonuclease e a coagulase que

aumentam ainda mais sua patogenicidade. A produção da enzima coagulase resulta

no acúmulo de fibrina ao redor da bactéria, isolando a área infectada, dificultando a

ação dos mecanismos de defesa do hospedeiro (SILVA; GANDRA, 2004).

Além disso, estas bactérias conseguem produzir vários outros fatores de

virulência como desoxirribonuclease (DNAse) e nuclease termoestável, adesinas,

fibrinolisinas, hialuronidases, hemolisinas e lipases (TRABULSI; ALTERTHUM,

2005), além de grande número de proteínas extracelulares, como a produção de

citotoxinas e exoenzimas. Outras, como a proteína A e adesinas, são aderidas à

parede celular e, juntas, estas proteínas possibilitam a invasão das defesas, adesão

às células do hospedeiro e à matriz celular, invasão e destruição das células e sua

disseminação pelos tecidos (VOJTOV; ROSS; NOVICK, 2002).

As principais exotoxinas produzidas pelos estafilococos são as enterotoxinas

estafilocócicas (EE), responsáveis pela intoxicação alimentar estafilocócica no

homem (ORWIN et al., 2001; CARMO et al., 2002; LETERTRE et al., 2003; LOIR;

BARON; GAUTIER, 2003; ORWIN et al., 2003); a toxina da Síndrome do Choque

Tóxico (TSST-1) (BERGDOLL et al., 1981; TRABULSI; ALTERTHUM, 2005) e as

toxinas esfoliativas, responsáveis pela Síndrome Estafilocócica da Pele Escaldada

(LEE et al., 1987; SATO et al., 1994; YAMAGUCHI et al., 2002).

S. aureus pode ainda produzir biofilmes de múltiplas camadas, incorporado

dentro de uma matriz de glicocálice formado predominantemente por ácido teicóico

(80%) e proteínas do próprio microrganismo e do hospedeiro (ARCHER et al., 2011).

Uma vez estabelecidos, os biofilmes do S. aureus servem como uma barreira para

os tratamentos antimicrobianos e a resposta imune do hospedeiro, e, por esta razão

este tem se estabelecido como patógeno de infecções recorrentes (JONES et al.,

2001).

20

1.2 Staphylococcus aureus E SUA IMPORTÂNCIA NAS INTOXICAÇÕES

ALIMENTARES

Uma variedade de microrganismos pode contaminar os alimentos, veiculando

doenças cujas manifestações clínicas são fruto da interação do próprio

microrganismo ou de suas toxinas com o organismo do hospedeiro (STAMFORD et

al., 2006). S. aureus é um dos agentes etiológicos mais comuns, responsável por

surtos de intoxicação alimentar. Está largamente distribuído na natureza, sendo

veiculado aos alimentos por manipuladores, na maioria, portadores assintomáticos,

e pelos animais (BALABAN; RASOOLY, 2000; SIMON; SANJEEV, 2007;

STAMFORD et al., 2006).

Segundo Silva e Gandra, (2004) durante muito tempo a espécie S. aureus foi

considerada a única capaz de sintetizar enterotoxinas e a enzima coagulase.

Quando então as espécies S. intermedius e S. hyicus, foram identificadas também

como produtoras de enterotoxinas e de coagulase, e incriminadas em surtos de

intoxicação alimentar, a legislação brasileira passou a estabelecer a pesquisa e

enumeração de estafilococos coagulase positiva, recomendando o uso de testes de

coagulase como marcadores para virulência separando as espécies.

A legislação brasileira através da RDC n° 12, de 02 de janeiro de 2001 da

Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA (BRASIL, 2001), estabelece a

tolerância máxima para estafilococos coagulase positiva em carnes embaladas a

vácuo não maturadas de até 3x103 UFC/g (unidades formadoras de colônias por

grama), além de coliformes a 45°C de até 104 UFC/g e ausência de Salmonella spp.

em 25g. Para carne resfriada ou congelada in natura existem apenas parâmetros

estabelecidos para ausência de Salmonella spp. em 25g de carne de bovinos,

suínos e outros mamíferos e de 104 UFC/g de coliformes a 45°C para carne de aves

(BRASIL, 2001).

Como principal representante do grupo dos estafilococos coagulase positiva, a

bactéria é de grande importância nos alimentos, sobretudo processados, como é o

caso dos alimentos cárneos cozidos. Sua presença pode indicar deficiência no

processamento ou condições higiênicas inadequadas, além da produção de

enterotoxinas que, uma vez formadas, são capazes de resistir aos tratamentos

21

térmicos descritos anteriormente (FAGUNDES; OLIVEIRA, 2004; SILVA; GANDRA,

2004).

Sabe-se que a célula microbiana é sensível ao calor, sendo eliminada em

temperatura em torno de 65 °C, porém a toxina produzida por ela é resistente à

temperatura de 121°C por um período de 3 a 8 minutos (SILVA et al., 2007) ou

100°C por 30 minutos (MURRAY; ROSENTHAL; PFALLER, 2010), baixo pH

(ARGUDÍN; MENDOZA; RODICIO, 2010) e às enzimas proteolíticas, portanto

mantendo sua atividade no trato gastrintestinal, levando aos quadros de

gastrenterites após ingestão do alimento contaminado (LE LOIR; BARON;

GAUTIER, 2003; BANIA et al., 2006).

As intoxicações de origem alimentar provocadas por S. aureus são de curso

muito rápido e não muito grave e geralmente não necessitam de atendimento

médico, sendo a maioria dos casos não notificados. No entanto, segundo os dados

do Ministério da Saúde, o S. aureus é considerado o segundo agente mais comum

envolvido em surtos de toxinfecção alimentar no Brasil (BRASIL, 2011). Os principais

sintomas são: náuseas, vômitos, dores abdominais, com ou sem diarréia, sudorese,

desidratação por conta da perda de líquidos e cefaléia, geralmente não

acompanhada de estado febril e hipotensão (BALABAN; RASOOLY, 2000;

RODRIGUES et al., 2004; KLUYTMANS, 2010). A doença é auto-limitante e

geralmente resolve-se após 24-48h do início dos sintomas (MURRAY, 2005;

KLUYTMANS, 2010; ARGUDÍN; MENDOZA; RODICIO, 2010). Entretanto, o

desencadeamento da síndrome varia de acordo com o grau de susceptibilidade do

indivíduo, com a concentração da toxina no alimento e a quantidade que foi ingerida

que, no caso do S. aureus, 105 células por alimento já é o suficiente para que seja

produzida e acumulada toxina em níveis capazes de provocar a intoxicação.

Concentrações bacterianas inferiores não são de importância para saúde pública

(ESR, 2001).

As Enterotoxinas Estafilocócicas (EE) são a principal causa de intoxicação de

origem alimentar que ocorre após ingestão de alimentos contaminados com a toxina

produzida pelo microrganismo devido ao manuseio impróprio e subsequente

manutenção a elevadas temperaturas (FOOD..., 1992; EFUNTOYE; ADETOSOYE,

2003). Pertencem à família das toxinas pirogênicas superântigeno (superantigens -

SAg) e são designadas como tal devido aos seus efeitos sobre o sistema imune, e

22

muitas vezes está envolvida na síndrome do choque tóxico (TSST-1). No entanto,

elas foram originalmente classificadas como EE em 1989 devido à sua atividade

emética quando ingerida através de alimentos contaminados (BERGDOLL, 1989).

Recentemente, outros tipos de EE têm sido relatadas baseadas em sua similaridade

sequencial com as toxinas clássicas EE (LINA et al., 2004; OMOE et al., 2005;

ARGUDÍN; MENDOZA; RODICIO, 2010).

O Comitê Internacional para Nomenclatura dos Superantígenos de

Estafilococos (SAg) propuseram que apenas os SAg que induzam vômito após

administração oral em um modelo primata pode ser designado como Enterotoxina

Estafilocócica. Outras SAg que não induzam êmese, devem ser classificadas como

Enterotoxina Estafilocócica similar (Staphylococcal Enterotoxin-like - SEl) (LINA et

al., 2004).

Tanto o S. aureus como os outros membros do grupo coagulase positiva são

reconhecidos pela sua capacidade de produzirem as EE (LINA et al., 2004). Ao todo,

o número de SAg produzidas por S. aureus compreende 22 membros: as clássicas

SEA, SEB, SEC (com as SEC1, SEC2 e SEC3, as SEC variantes de ovinos e

bovinos), SED e SEE, e as novas SEG, SEH, SEI, SER, SES, SET e SEls (SElJ,

SElK, SElL, SElM, SElN, SElO, SElP, SElQ, SElU, SElU2, e SElV) e a SEF antes

designada como TSST-1, mas que perdeu atividade emética (BERGDOLL, 1989;

ARGUDÍN; MENDOZA; RODICIO, 2010; PERILLO et al., 2012).

Quantidades menores que 1µg (0,00001g) da toxina é capaz de causar

intoxicação em humanos. São os manipuladores, portadores assintomáticos, os

principais responsáveis pela contaminação dos alimentos, apresentando o patógeno

como parte da microbiota normal do nariz ou lesões das mãos, como furúnculos

(PELCZAR JR.; CHAN; KRIEG, 1997), aliados ao controle inadequado de tempo e

temperatura (PIRAGINE, 2005; AMSON, HARACEMIV; MASSON, 2006).

A pele das mãos apresenta uma população diferenciada de microrganismos,

que pode ser classificada em microbiota residente e microbiota transitória.

Anteriormente sugeria-se que essa microbiota poderia ser reduzida com a simples

lavagem das mãos com água e sabão ou água e detergente (RADDI; LEITE;

MENDONÇA, 1988). No entanto, hoje se sabe que os microrganismos residentes

são encontrados nas camadas mais profundas da pele, não sendo, portanto

facilmente removidos por fricção mecânica. A maior parte desta microbiota (85%) é

23

constituída por estafilococos coagulase negativa, o Staphylococcus epidermidis e a

menor parte (5-25%) por S. aureus (coagulase positiva) e outros microrganismos dos

gêneros Corynebacterium, Propionibacterium e Acinetobacter. Já a microbiota

transitória da pele é representada pelos microrganismos que o indivíduo teve

contato, os quais não se multiplicam na pele, mas permanecem nela, podendo

contaminar outras superfícies e alimentos; entre eles estão as enterobactérias, como

a Escherichia coli e Salmonella spp. e ainda os vírus, fungos e parasitos (AYCIÇEK.

et al., 2004).

1.3 Staphylococcus aureus RESISTENTE À METICILINA EM ALIMENTOS

As bactérias resistentes a antimicrobianos presentes nos alimentos preocupam,

uma vez que podem ser transmitidas ao homem pela ingestão desses alimentos

contaminados. Witte (2000) afirmou que no trato gastrintestinal tais bactérias podem

transferir genes que conferem a resistência antimicrobiana a outras bactérias, da

própria espécie ou de espécies não relacionadas, patogênicas ou não.

Dentre as bactérias resistentes a antimicrobianos, destaca-se o

Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA). No tocante a sua presença

em alimentos, suspeita-se do contato com os manipuladores de alimentos bem

como a sua presença na matéria-prima de origem animal como, peixes, carnes e

leite (IARIA; FURLANETTO; CAMPOS, 1980; JAY, 2005; MOURA, 2006; BOER et

al., 2009; LOZANO et al., 2009; JONGE; VERDIER; HAVELAAR, 2010; RIZEK,

2010; KAMAL; BAYOUMI; ABD EL AAL, 2013).

O isolamento da cepa de MRSA ST398 demonstra a disseminação entre

homens e animais na Holanda (HUIJSDENS et al., 2006). A cepa é considerada

específica de suínos e foi primeiramente descrita na Europa onde foi encontrada

colonizando suínos e seus tratadores na Holanda e França, e cães, suínos, cavalos

e humanos na Alemanha e Áustria (ARMAND-LEFVRE; RUIMY; ANDREMONT,

2005; VOSS et al., 2005; HUIJSDENS et al., 2006; WITTE et al., 2007), e mais

recentemente em suínos e tratadores no Canadá (KHANNA et al., 2008). Hoje nas

24

fazendas da Holanda, os suínos e seus tratadores são considerados portadores de

MRSA. Cerca de 20 a 80% desses animais carreiam o patógeno em seu corpo sem

desenvolverem infecções (GARDNER, 2010).

Durante o abate de animais portadores de MRSA, a contaminação das

carcaças e do ambiente pode ocorrer e consequentemente a carne desses animais

pode tornar-se contaminada (VAN DUIJKEREN et al., 2009). Entretanto, a principal

preocupação, segundo Kluytmans e colaboradores (1995), são os manipuladores de

alimentos que ao m3anipularem essas carnes contaminadas com MRSA, colonizam

suas mãos ou membranas mucosas e levam através da contaminação cruzada

estes microrganismos a causarem infecções em outros seres humanos.

Kluytmans e colaboradores (1995) relatam que o primeiro caso de infecção por

MRSA através de alimentos ocorreu em 1995, em um hospital da Holanda, e

resultou em um surto alimentar no hospital, com a ocorrência de óbito. Nesse

estudo, o microrganismo foi isolado da orofaringe do manipulador de alimentos e do

alimento servido.

1.4 Staphylococcus aureus RESISTENTE À METICILINA E A RESISTÊNCIA

ANTIMICROBIANA

As infecções estafilocócicas são comuns em indivíduos hospitalizados e muitas

vezes provocam severas consequências (YZERMAN et al., 1996), tornando o

controle dessas infecções cada vez mais importante (KLUYTMANS; BELKUM;

VERBRUGH, 1997).

A resistência antimicrobiana é definida como a capacidade de alguns

microrganismos resistirem à ação de agentes antimicrobianos, que pode ocorrer por

mecanismos específicos presentes nas bactérias ou pelo fato de concentrações da

droga correspondente, normalmente alcançada no sangue ou tecido, não serem

capazes de inibirem os microrganismos envolvidos na infecção (MOTA et al., 2005;

WHO, 2012).

25

Este fenômeno é considerado um fator natural e inevitável (ANTÔNIO et al.,

2009). Classifica-se em ativa ou passiva; a primeira ocorre como resultado de

pressão seletiva específica para adaptar-se a um ataque. Já a resistência passiva

ocorre como consequência de processos adaptativos gerais, não relacionados a

uma classe de antimicrobianos (WRIGHT, 2005).

A inativação enzimática, a alteração de transporte do fármaco por mudanças

na bomba de efluxo, na permeabilidade externa da membrana e alteração de

receptores, são os principais mecanismos de resistência conhecidos (SOUZA

JÚNIOR; FERREIRA; CONCEIÇÃO, 2004).

O início do uso clínico dos antimicrobianos começou nas décadas de 1940 e

1950, com o objetivo de controlar doenças infecciosas trazendo notável progresso

no tratamento das mesmas (GURGEL; CARVALHO, 2008).

Antes da utilização de antimicrobianos nos tratamentos de infecções por S.

aureus, as mortes eram superiores a 80% (SKINNER; KEEFER, 1941). Somente em

1942 as penicilinas começaram a ser utilizadas no controle dessas infecções e

rapidamente reduziu a taxa de mortalidade de 80% para 35% (MAYHALL, 1996),

coincidindo com o rápido surgimento de resistência a essas drogas, o que

representou importância considerável a saúde pública na época (KHAN et al., 2000).

O potencial patogênico do S. aureus está relacionado com sua grande

capacidade de mutação para formas mais resistentes frente aos antimicrobianos

mais largamente utilizados. O surgimento dessas cepas resistentes levou ao

desenvolvimento de novas drogas antimicrobianas e reavaliações periódicas do

perfil de susceptibilidade deste patógeno (MARTINS et al., 2009). Hoje, todas as

cepas de S. aureus são virtualmente resistentes às penicilinas naturais (RICE,

2006). A resistência a essas drogas ocorre devido à presença de genes localizados

no cromossomo ou nos plasmídios do microrganismo (NOVICK, 1989), que

codificam enzimas capazes de inativá-las, enzimas essas inicialmente chamadas de

penicilinases e atualmente β-lactamases (RICE, 2006). Essas enzimas são capazes

de hidrolisar o anel betalactâmico, transformando os antibióticos em produtos

inativos (CHAMBERS; HARTMAN; TOMASZ, 1985).

Em 1960 foi desenvolvida a meticilina, uma penicilina semi-sintética que no

mesmo ano foi introduzida na Europa e, em 1961 nos Estados Unidos, sendo

26

posteriormente substituída por uma congênere, a oxacilina. O primeiro caso de

infecção causado por cepas de Staphylococcus aureus resistente à meticilina

(Methicillin Resistant Staphylococcus aureus – MRSA) foi relatado no Reino Unido

neste mesmo ano e logo após em outros países da Europa, Japão e Austrália

(LOPES, 2005; RICE, 2006), sendo a bactéria reconhecida como um patógeno

significante em infecções hospitalares (AIRES DE SOUSA et al., 1998; JAFFE et al.,

2000). Entretanto, o mecanismo de resistência a meticilina não havia sido elucidado

até 1981, quando Hartman e Tomasz (1981) descobriram um tipo diferente de

proteína no MRSA que teria uma reduzida afinidade por todos betalactâmicos até

então disponíveis.

Sabe-se que os antimicrobianos betalactâmicos, por exemplo, penicilinas e

cefalosporinas atuam sobre a bactéria inativando as proteínas chamadas, Penicillin

Binding Protein (PBP), enzimas que são essenciais na construção da parede celular.

Quatro PBP nativas são encontradas nos estafilococos e todas as quatro podem ser

inativadas pelos antimicrobianos mencionados (HARTMAN; TOMASZ, 1981). Como

resultado do enfraquecimento da parede celular, as bactérias atingidas se tornam

frágeis osmoticamente e são facilmente lisadas. Como já foi mencionado

anteriormente, a enzima bectalactamase, que cliva a estrutura betalactâmica (anel)

dos antimicrobianos, confere resistência à penicilina, mas não às penicilinas semi-

sintéticas como as meticilinas, oxacilinas e cloxacilina (PINHO; DE LENCASTRE;

TOMASZ, 2001).

Por outro lado, a presença do gene mecA, que codifica uma forma diferente de

PBP, a PBP2a na parede celular do microrganismo confere completa resistência a

todos os antimicrobianos betalactâmicos, inclusive às penicilinas semi-sintéticas

(PINHO; DE LENCASTRE; TOMASZ, 2001; WEESE et al., 2005). Esta resistência

surgiu devido à integração de um elemento genético móvel, denominado

Staphylococcal cassette chromosome mec (SCCmec), em sítio específico do

genoma bacteriano (TIZOTTI, 2010).

Estudos de isolados de MRSA mostraram que o componente genético chave

responsável pela resistência, o gen mecA, não é nativo do genoma do S. aureus. O

SCCmec tem sido caracterizado como um elemento de resistência móvel que difere

dos transposons e dos bacteriófagos (BERGER-BACHI; ROHRER, 2002). Sabe-se

que os genes de resistência podem ser transferidos entre as cepas diferentes de S.

27

aureus e entre outras espécies de Staphylococcus. Os Estafilococos Coagulase

Negativa (ECN), por exemplo, têm sido considerados como reservatório para

resistência a meticilina em S. aureus. Isso se deve ao fato de que, por razões

desconhecidas, os ECN carreiam mais genes de resistência à meticilina que os S.

aureus (WIELDERS et al., 2001).

Os estafilococos apresentam uma extensiva variabilidade genômica, com mais

de 20% do seu genoma dedicado a regiões dispensáveis, que podem codificar

fatores de virulência ou proteínas mediadoras de resistências antimicrobianas

(FITZGERALD et al., 2001). O SCCmec é um desses elementos e tem um tamanho

que pode variar de 21 a 67kb. Existem cinco tipos de SCCmec (tipos I a V). Os

menores, os tipos I, IV e V codificam apenas genes recombinantes e genes de

resistência a meticilina, não possuindo genes transponíveis e genes de resistência a

antimicrobianos não betalactâmicos (APPELBAUM, 2007). Os tipos I, II, e III estão

associados às infecções hospitalares (HA-MRSA) e os tipos IV e V às infecções

comunitárias (CA-MRSA) (HIRAMATSU et al., 2001; APPELBAUM, 2007).

Segundo Tavares (2000), a existência e a disseminação de microrganismos

resistentes a antimicrobianos são resultados da pressão selecionadora imposta pelo

homem, pela prescrição desnecessária de drogas, pelo uso incorreto em

tratamentos sem diagnóstico, automedicação, descarte de restos de antimicrobianos

no meio ambiente, ou ainda o uso destes na pecuária como promotores de

crescimento. A adaptação das bactérias à exposição de agentes químicos potentes

é uma expressão natural da evolução adaptativa genética de organismos a

modificações presentes no seu meio ambiente (GUIMARÃES; MOMESSO; PUPO,

2010; SILVEIRA et al., 2006).

De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), cerca de

50% das prescrições médicas desses fármacos são feitas de forma inadequada e,

diante disso, uma das metas da Organização Mundial de Saúde (OMS) para o

século XXI, é o uso consciente de agentes antimicrobianos, evitando com isso, o

aparecimento e a seleção de cepas resistentes (BRASIL, 2007).

Atualmente, cepas de bactérias multiresistentes são responsáveis por diversos

surtos em todo o mundo e o arsenal terapêutico tem se tornado cada vez mais

escasso (SANTOS et al., 2008). Isso porque o desenvolvimento de resistência por

certas bactérias patogênicas é mais rápido que a capacidade da indústria para

28

produzir novas drogas. O S. aureus, um poderoso agente de infecção hospitalar,

representa muito bem este aspecto (SOUZA, 1998).

Segundo Mota e colaboradores (2005), somente 50% dos antimicrobianos

produzidos é utilizado na terapia humana, a outra metade é empregada na profilaxia,

tratamento, ou como promotores de crescimento animal, e no extermínio de pragas

na agricultura. Na criação animal, o aparecimento de microrganismos resistentes

pode ocorrer também pela utilização de antimicrobianos na ração (YATES et al.,

2004). Durante os últimos 70 anos, o uso abusivo de antimicrobianos na medicina

humana e na criação de animais, levou a um aumento constante de microrganismos

resistentes a esses medicamentos (WHO, 2012).

1.5 Staphylococcus aureus RESISTENTE À METICILINA: INFECÇÕES

HOSPITALARES (HA-MRSA) E DETECÇÃO

Uma das maiores preocupações na área de saúde é a alta incidência de

infecção hospitalar ou nosocomial, isto é, infecção adquirida em ambientes

hospitalares durante a internação ou após a alta do paciente, quando este esteve

hospitalizado, ou passou por procedimentos médicos (BRASIL, 2004b), ou ainda

uma infecção ocorrida em um paciente em um hospital ou outra unidade de saúde,

em cuja infecção não estava presente ou incubada no momento de sua admissão.

Isso inclui infecção adquirida no hospital, porém manifestada depois da alta, e

também infecções ocupacionais entre funcionários dessas instituições (WHO, 2002).

A infecção hospitalar é uma realidade no Brasil e no mundo e representa um

grande ônus sócio-econômico às instituições, em decorrência dos custos

hospitalares, e em relação ao paciente pelo prolongamento do período de

afastamento de suas atividades profissionais e familiares. Um paciente que evolui

para uma infecção pode levar a um gasto de até três vezes o valor comparado ao

paciente que não teve infecção. A infecção nosocomial é um dos maiores problemas

enfrentados pelos profissionais de saúde em unidades de terapia intensiva, sendo

que sua incidência atinge de 5 a 10% dos pacientes hospitalizados (RATTI; SOUSA,

2009).

29

O MRSA é uma causa importante dessas infecções adquiridas em comunidade

e hospitais; são principalmente do tipo nosocomial e são cada vez mais relatados

em vários países do mundo (TIEMERSMA et al., 2004). Este aumento de infecções

por Staphylococcus pode ser compreendido pela habilidade do microrganismo em

processos de adaptação às mudanças ambientais contínuas (RATTI; SOUSA,

2009).

O MRSA desencadeia infecções tão invasivas quanto às causadas por S.

aureus sensível à meticilina (MSSA), como por exemplo, as infecções em feridas,

queimaduras e úlceras (AYLIFFE, 1997). Entretanto, a resistência a vários

antimicrobianos limita as opções terapêuticas e prolonga o tempo de tratamento

dessas infecções (KLUYTMANS; BELKUM; VERBRUGH, 1997; FARIA et al., 2005).

O microrganismo é considerado o maior causador de infecções no mundo. E

essas infecções estão associadas com aumento de morbidade e mortalidade em

comparação com infecções provocadas por outras cepas de S. aureus

(APPELBAUM, 2007). As infecções causadas por este patógeno são

reconhecidamente graves em pacientes hospitalizados ou não. Um paciente

infectado por MRSA pode apresentar probabilidade de morte cinco vezes maior que

os não infectados (FERREIRA et al., 2009). Em trabalho realizado por Wyllie, Crook

e Peto (2006) em dois hospitais em Oxfordshire – Inglaterra, os autores detectaram

uma taxa de mortalidade de 34% em 30 dias para indivíduos infectados por MRSA,

enquanto que para aqueles que foram infectados por MSSA a taxa foi de 27%.

O aparecimento de cepas similares com resistência a outros antimicrobianos

diferentes da meticilina surgiu em vários países praticamente ao mesmo tempo.

Cepas neomicina-resistente e gentamicina resistente apareceram em vários países

10 anos após a introdução dessas drogas (LOWBURY et al., 1964; STORRS;

COURVALIN; FOSTER, 1988).

Devido à rápida disseminação do MRSA, o tratamento tradicional das infecções

por HA-MRSA (Health care associated MRSA), nas últimas décadas, foi substituído

por substâncias do grupo dos glicopeptídeos, principalmente a vancomicina

(MIMICA; MENDES, 2007; UNAKAL; KALIWAL, 2012). O aumento do seu uso e

consequentemente o aumento da pressão seletiva levou ao surgimento de outras

cepas de S. aureus com susceptibilidade reduzida a vancomicina (UNAKAL;

KALIWAL, 2012). Em 1997 foi identificado no Japão, o primeiro isolado de S. aureus

30

com susceptibilidade reduzida a vancomicina, o Staphylococcus intermediário à

vancomicina (VANCOMYCIN-INTERMEDIATE S. aureus - VISA). Essa linhagem

também vem sendo observada na Europa, Ásia, Estados Unidos e Brasil.

(APPELBAUM, 2006; MIMICA; MENDES, 2007).

Historicamente as infecções por HA-MRSA têm sido causadas por clones

internacionalmente disseminados, incluindo os cinco maiores deles designados

como, ibérico, brasileiro, húngaro, Nova Iorque/japonês e pediátrico, todos

identificados através de técnicas moleculares (GORDON; LOWY, 2008). Esses

clones multiresistentes se disseminaram mundialmente e são responsáveis pela

maioria das infecções nosocomiais (OLIVEIRA; TOMASZ; DE LENCASTRE, 2002).

O clone brasileiro, por exemplo, que já foi encontrado em diferentes hospitais de

norte a sul do País (SOARES et al., 2001), tem sido também detectado em outros

países incluindo Argentina, Uruguai, Paraguai, Chile, Portugal, Itália e República

Tcheca (STURMER, 2008). O clone brasileiro foi responsável pela maioria das

infecções estafilocócicas invasivas em um Hospital Universitário na cidade de Belém

do Pará na década de 90, e também é reconhecido por ser a cepa que mais produz

biofilmes (GORDON; LOWY, 2008).

A prevalência de cepas MRSA associadas aos serviços de saúde, também

denominadas HA-MRSA (HEALTH CARE ASSOCIATED- MRSA) pode variar

conforme o país, instituição ou setor hospitalar (MIMICA; MENDES, 2007).

Aproximadamente 29% (78,9 milhões) e 1,5% (4,1 milhões) de pessoas nos Estados

Unidos foram colonizadas em suas narinas por S. aureus e MRSA, respectivamente,

entre os anos de 2003-2004. Em 2005, estima-se que houve 478 mil hospitalizações

com diagnóstico de infecções por S. aureus nos hospitais dos Estados Unidos, e

destes, aproximadamente 28 mil foram provocadas por MRSA (CDC, 2011).

Em estudo retrospectivo realizado por Dulon e colaboradores (2011),

abordando a prevalência de infecções causadas por MRSA em serviços de saúde da

Europa entre 2000 e 2010, foi observado que entre os pacientes a porcentagem de

infecções por MRSA variava de 1% a 24%. Estudo anterior conduzido por Vaz

(1995), em hospitais de Portugal, demonstrou um índice de 31,6% de isolados de S.

aureus resistente à meticilina. Na Itália, em diferentes hospitais, no período de 1990

a 2007, os pesquisadores encontraram um aumento da prevalência do clone italiano

de 29 para 57% (CAMPANILE et al., 2009).

31

No Brasil, os índices encontrados são, em média, bastante elevados (40% a

80%) especialmente entre as cepas isoladas em unidades de terapia intensiva (UTI).

Os fatores de risco relacionados a infecções por HA-MRSA incluem, geralmente,

idade superior a 60 anos, uso de corticóides, uso prévio de antimicrobianos,

internação prolongada e presença de dispositivos médicos invasivos (TIZOTTI et al.,

2010).

Em linhas gerais, a disseminação das infecções se previne pela eliminação das

condições necessárias para transmissão do microrganismo de um portador para um

hospedeiro susceptível. Isso pode ser evitado por ações de controle nos ambientes

hospitalares, como: identificação e isolamento do contato com os pacientes, a

desinfecção nasal e cutânea, principalmente das mãos e a limpeza adequada e

desinfecção das áreas clínicas (SEXTON et al., 2006; CME, 2010).

Quanto ao diagnóstico laboratorial para MRSA, apesar das várias

recomendações disponíveis na literatura, sabe-se que ainda não existe consenso

sobre qual o método a utilizar. Diversos métodos estão disponíveis, no entanto,

principalmente devido à variação na resistência das cepas, essa detecção muitas

vezes pode ser difícil ou de baixa sensibilidade. Os métodos historicamente mais

usados baseiam-se em modificações na tentativa de aumentar a expressão da

resistência à oxacilina, como a adição de cloreto de sódio ao meio de cultura.

Dentre os métodos tradicionais destacam-se os testes de disco-difusão,

incluindo o disco de cefoxitina, o teste com placa de screening com oxacilina, o teste

para determinação da concentração inibitória mínima, os métodos automatizados

como o Vitek e o MicroScan e a utilização de meios cromogênicos (O’BRIEN et al.,

2012; BOER et al., 2009).

As técnicas tradicionais de cultura para a detecção de MRSA, representadas

pela inoculação em placas de agar sangue ou de agar com meio seletivo (ATYAH;

ZAMRI-SAAD; ZAHRAH, 2010), seguido de confirmação das colônias características

tem sido amplamente utilizadas. O método mais utilizado para detecção de estirpes

MRSA nos alimentos é o teste disco-difusão somado a confirmação através de

Reação da Polimerase em Cadeia (PCR) para detecção do gene mecA (CRAGO et

al., 2012; LIM et al., 2010). O teste de aglutinação em látex com confirmação através

de PCR também tem sido utilizado (FESSLER et al., 2011; HANSON et al., 2011),

enquanto a técnica de PCR isoladamente para identificação do microrganismo

32

também tem sido utilizada (DIAS et al., 2011; NORMANO et al., 2007), embora

alguns desses estudos demonstrem a realização de teste de susceptibilidade

antimicrobiana, como análise complementar dos isolados. Ainda, grande parte dos

estudos tem utilizado a tipificação molecular dos isolados de MRSA como análise

complementar, que incluíram tipagem por sequenciamento do multilocus (MLST)

(LIM et al., 2010) e sequenciamento da região polimórfica X do gene da proteína A

estafilocócica (spa-tipagem) (NAM et al., 2011). Como mencionado, alguns trabalhos

buscaram avaliar a exatidão desses métodos e todos utilizaram como padrão ouro a

presença de gene mecA (MINICA; MENDES, 2007).

1.6 Staphylococcus aureus RESISTENTE À METICILINA EM COMUNIDADES (CA-

MRSA)

Um número crescente de relatos tem demonstrado o surgimento de um novo

tipo de MRSA nos últimos anos. Este patógeno que até então era considerado de

origem hospitalar, passa a se apresentar em casos de infecções em pacientes da

comunidade, sem os fatores de risco para aquisição do patógeno (LOPES, 2005;

REMONATTO et al., 2007). Esses fatores incluem internações recentes ou cirurgias,

internações em unidades de terapia intensiva, diálise, doenças crônicas de fígado,

pulmão e vasculares, afecções malignas, utilização de cateteres, ou exposição

prolongada a antimicrobianos (HEROLD et al., 1998; VANDENESCH et al., 2003).

Além desses fatores de risco, para ser considerado CA-MRSA, a cultura obtida da

infecção deve ter sido adquirida em até 72 horas do internamento do paciente ou em

uma consulta ambulatorial (HEROLD et al., 1998; KING et al., 2006).

O curioso é que para ser considerado CA-MRSA também é preciso que o

paciente apresente determinados fatores predisponentes para tal infecção. A maioria

dessas infecções tem ocorrido em indivíduos com esses fatores, principalmente em

adultos. O contato recente com ambientes hospitalares ou abuso de substância

parenteral são exemplos. No entanto, algumas infecções deste tipo têm sido

frequentemente relatadas por acontecerem sem nenhum destes fatores

(SARAVOLATZ et al., 1982; MORENO et al., 1995). Estudos relatam a presença de

33

CA-MRSA em crianças, todas sem os fatores predisponentes para sua aquisição

(HEROLD, et al., 1998; CREECH et al., 2005).

O primeiro relato de infecções causadas por cepas de Staphylococcus aureus

resistente à meticilina de origem comunitária (CA-MRSA) ocorreu em 1993 na

Austrália, detectado em populações indígenas locais (TONG et al, 2009).

Posteriormente, outros casos ganharam atenção em outras regiões do mundo. Nos

Estados Unidos no ano de 2002, atletas em Los Angeles apresentaram surtos de

infecções cutâneas (GELATTI et al., 2009), e um ano depois em Missouri, jogadores

de futebol americano apresentaram MRSA em lesões da pele (KASAKOVA et al.,

2005).

Com a tipagem molecular foi possível agrupar epidemiologicamente as cepas

de CA-MRSA que circulam em diferentes regiões do mundo em diferentes períodos.

Observou-se que essas cepas têm uma estrutura molecular conservada e que

contam um número reduzido de clones com capacidade de disseminação global

(GELATTI et al., 2009). Aqueles primeiros isolados de CA-MRSA, detectados na

Austrália, causando infecções em populações indígenas foram chamados de WA-

MRSA (Western Australian MRSA) (UDO; PEARMAN; GRUBB, 1993). Logo depois

duas outras linhagens surgiram na Austrália e Nova Zelândia, o clone ―Queensland‖

(MUNCKHOF et al., 2003) e o clone SWP (Oceania Southwest Pacific), também

conhecido como: OSPC (Oceania South Pacific clone) (NIMMO et al., 2000), além

do EMRSA (Reino unido) e CMRSA (Canadá) (MEDIAVILLA et al., 2012).

Nos Estados Unidos os clones mais comumente associados a surtos são o

USA100, USA200, USA300 e USA400 (MEDIAVILLA et al., 2012). O clone USA400,

é comum em infecções neonatais e puerperais, e o clone USA 300 é relatado

principalmente em infecções de peles de atletas e presidiários. Ambos também são

conhecidos por terem sido isolados de infecções de pele e tecidos moles, sendo o

US300 mais frequentemente isolado que o US400 (MAREE et al., 2007; GELATTI et

al., 2009). No Brasil, os primeiros isolados de CA-MRSA eram semelhantes ao

OSPC, provenientes da região Sul do País e, posteriormente, foi relatada a presença

deste mesmo clone na região Sudeste, na cidade do Rio de Janeiro (RIBEIRO et al.,

2005).

Como mencionado anteriormente, diferente do MRSA de origem hospitalar, que

carreiam o SCCmec I, II e III, os CA-MRSA carregam preferencialmente o SCCmec

34

do tipo IV e V (VANDENESCH et al., 2003; LOPES, 2005). O cassete tipo IV é

pequeno em tamanho e por esta razão perde genes de resistência a vários

antimicrobianos não-betalactâmicos, daí a sua sensibilidade a esses agentes. Além

disso, o CA-MRSA contém ainda os genes lukS-PV e lukF-PV, responsáveis pela

codificação da toxina Panton-Valentine Leucocidina (PVL). Esta é capaz de destruir

leucócitos humanos e produzir graves danos teciduais, estando relacionada com

lesões necróticas e grave pneumonia necrotizante, em crianças ou adultos (LOPES,

2005).

Em muitos centros urbanos, ao redor do mundo, as infecções causadas por

CA-MRSA acontecem em grandes proporções e em muitas comunidades,

correspondendo a mais de 50% das infecções (MAREE et al., 2007), e parecem ser

um fenômeno emergente em todo mundo (VANDENESCH et al., 2003). O lócus PVL

representa um marcador genético destas cepas de CA-MRSA, o que explica a

frequência de infecções primarias de pele e ocasionalmente as pneumonias

necrotizantes (NAIMI et al., 2001).

Para Cookson (2000), o MRSA de origem comunitária é importante por várias

razões. Dentre elas, auxiliar os clínicos gerais com dados relevantes de vigilância

que auxiliem no tratamento e prevenção de infecções em seus pacientes. Segundo o

autor, estes dados são importantes para a implantação de ―eventos sentinela‖, que

podem ser definidos, segundo Rutstein e colaboradores (1983), como a detecção de

doença previsível, incapacidade, ou morte inesperada, cuja ocorrência serve como

um sinal de alerta de que a qualidade da terapêutica ou prevenção deve ser

questionada, como observado recentemente nos Estados Unidos, motivada pela

morte de quatro crianças por infecções causadas por CA-MRSA (CDC, 1999).

Assim, toda vez que se detecta evento desta natureza, o sistema de vigilância deve

ser acionado, para que as medidas indicadas possam ser rapidamente instituídas

(BRASIL, 2009a).

Gelatti e colaboradores (2009) relatam que a escassez de estudos de

prevalência é um fator limitante do conhecimento da epidemiologia local relacionada

ao CA-MRSA. Pacientes ambulatoriais nos quais seja isolado MRSA apresentando

susceptibilidade a vários antimicrobianos, devem ser considerados para o

diagnóstico de uma possível infecção por CA-MRSA. Para facilitar o rastreamento

dessas cepas podem ser feitas análises laboratoriais como cultivo celular de pele e

35

tecidos moles em pacientes atendidos em atendimento primário como em unidades

de emergência.

1.7 Staphylococcus aureus RESISTENTE À METICILINA EM ANIMAIS

A ocorrência de MRSA em animais foi primeiramente relatada em 1972,

quando a linhagem foi isolada de leite de vacas com mastite na Bélgica (DEVRIESE;

HOMES, 1975). Desde então, vários outros estudos relataram a presença de MRSA

em diversas espécies de animais domésticos e animais silvestres, como cães e

gatos caprinos, ovinos, equinos, frangos, focas, psitacídeos, tartarugas e outros

(WALTHER et al., 2008; GARDNER, 2010; ALZOHAIRY, 2011; WALTHER, 2012).

A descoberta de que os animais podem ser colonizados por cepas de MRSA

levou à constatação de um potencial zoonótico importante (ALZOHAIRY, 2011),

embora se sugira que seja mais provável que o MRSA seja transmitido do homem

para os animais (SELEHA; ZUNITA, 2010).

O surgimento de cepas associadas a animais (LIVESTOCK-ASSOCIATED

MRSA – LA-MRSA) como a ST398 vem confirmar que o MRSA representa um

fenômeno emergente continuamente conduzido por interações multifatoriais entre a

clássica tríade, hospedeiro, ambiente e patógeno (MEDIAVILLA et al., 2012).

Tratadores e também seus familiares envolvidos com manejo de suínos e em

menor escala com manejo de bovinos, têm uma grande probabilidade de serem

colonizados por MRSA. Na Holanda, estima-se que 23% dos tratadores de suínos

tenham MRSA colonizados em suas narinas. A incidência destes patógenos nos

tratadores de suínos neste País é 760 vezes maior que em uma população normal.

Rotineiramente, os tratadores são avaliados quanto à presença de MRSA nos

hospitais da Holanda (MORGAN, 2008).

Van Duijkeren e colaboradores (2007) relatam que em um surto de epidermite

exudativa em suínos holandeses (uma doença causada normalmente por

Staphylococcus hyicus), os animais foram tratados com antimicrobianos como a

36

cefalosporina, mas o tratamento não apresentou resultado, isso porque o agente

etiológico era uma cepa ST398 de MRSA.

1.8 USO DE ANTIMICROBIANOS COMO PROMOTORES DE CRESCIMENTO

Existem várias hipóteses que tentam explicar o efeito estimulador do

crescimento que esses medicamentos exercem sobre os animais (HAESE; SILVA,

2004). No entanto, o mecanismo de ação dos promotores de crescimento ainda não

está completamente elucidado; sabe-se apenas que sua atuação ocorre sobre a

microbiota intestinal dos animais (FARIA et al., 2009).

Os antimicrobianos usados como promotores de crescimento são utilizados em

doses subterapêuticas para aumento da eficiência alimentar e das taxas de

crescimento em animais de diferentes espécies, e tem como modo de ação mais

aceito o controle de infecções subclínicas. A exposição contínua a ambiente hostil

propicia o desenvolvimento de microrganismos que causam doenças subclínicas. Ao

fornecer antimicrobianos, ocorre redução da população de microrganismos

patogênicos, propiciando ao animal expressar o máximo do seu potencial genético

(HAESE; SILVA, 2004; RUTZ; LIMA, 2013). Se a população microbiana pode ser

mais bem controlada, é possível que a energia perdida seja empenhada no

crescimento (JENSEN, 1998). Importante ressaltar que o mecanismo de ação deve

ser focado no intestino, isso porque muito desses antimicrobianos não são

absorvidos, fato comprovado em estudo realizado com animais livres de patógenos

(DIBNER; RICHARDS, 2005).

Quando se fala de contaminação por antimicrobianos devem-se considerar dois

pontos chave: os possíveis efeitos de contato de resíduos dessa droga com a

microbiota do trato gastrintestinal humano (colonização) e o aparecimento de cepas

de bactérias resistentes aos antimicrobianos em alimentos derivados de animais

tratados com o mesmo (contaminação) (HAESE; SILVA, 2004).

Suspeitas sobre a segurança da utilização dos antimicrobianos na forma de

promotor de crescimento existem desde o seu descobrimento. A principal dúvida

está em saber se o uso de antimicrobianos nas dietas dos animais contribui para a

37

resistência de bactérias entéricas, capazes de transferir a sua resistência para

bactérias patogênicas, como os S. aureus, causando assim, riscos do ponto de vista

da saúde pública (RUTZ; LIMA, 2013).

De acordo com Smith (1974), é possível que os resíduos de antimicrobianos

em produtos animais possam ser veiculados a pessoas que os consumam,

produzindo efeitos de toxicidade ou reações alérgicas em indivíduos previamente

sensibilizados, além de favorecer o aparecimento de bactérias resistentes.

Bactérias comensais constituem um potencial reservatório de genes de

resistência para bactérias patogênicas. Seu nível de resistência é considerado um

bom indicador da pressão de seleção pelo uso de antimicrobianos e para possíveis

problemas de resistência em patógenos. As bactérias comensais podem contaminar

produtos alimentares de origem animal como o leite e carne e assim alcançar o trato

intestinal humano. O monitoramento da prevalência de resistência em bactérias

indicadoras, como Escherichia coli e enterococos, em diferentes populações, como

animais, pacientes e pessoas saudáveis, torna possível comparar a prevalência de

resistência, bem como detectar a transferência de bactérias resistentes, ou genes de

resistência dos animais aos humanos, e vice versa (VAN DEN BOGAARD;

STOBBERINGH, 2000; HAESE; SILVA, 2004).

No tocante à resistência bacteriana veiculada a partir de alimentos de origem

animal, a resistência mais preocupante é a resistência denominada adquirida, pondo

em destaque a espécies Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium. Após

adquirirem resistência aos antimicrobianos glicopeptídeos (enterococo resistente à

vancomicina), os microrganismos ganharam importância na área médica, podendo

assim provocar surtos de infecção hospitalar de difícil controle. Estudos preliminares

mostraram que o emprego de avoparcina (antimicrobiano estruturalmente

semelhante à vancomicina) pode selecionar essas bactérias em aves e suínos.

Então, a grande preocupação é que essas bactérias, que ao longo do tempo estão

sendo selecionadas pelo uso de antimicrobianos como promotor de crescimento,

estão se tornando um contaminante, não somente pelo fato de sua resistência

adquirida, mas também pelo seu potencial de transmitir tal característica às suas

proles (HAESE; SILVA, 2004).

Os principais antimicrobianos, utilizados em medicina veterinária, de interesse

no que diz respeito à resistência, tem sido a penicilina e as tetraciclinas, uma vez

38

que também são utilizadas na medicina humana. Bactérias de resistência simples ou

múltipla, que são patogênicas para humanos, podem ser transferidas de animais ou

produtos animais para o homem. Além disso, plasmídios-R (fatores de transferência

de resistência a drogas) podem ser transferidos da bactéria E. coli para patógenos

humanos produzindo patógenos resistentes a antimicrobianos, como aconteceu com

o S. aureus, por exemplo (RUTZ; LIMA, 2013).

No Brasil, antimicrobianos de todas as classes estão disponíveis, com exceção

de cloranfenicol, furazolidona e nitrofurazona. O uso destes três produtos é proibido

em preparações farmacêuticas de uso veterinário, em rações e como aditivo

alimentar para animais, cujos produtos sejam destinados à alimentação humana

(BRITO, 2003). O decreto de lei sobre o uso de antimicrobianos no Brasil foi

revogado no dia 22 de abril de 2004, estando em discussão as novas normas para o

mesmo. Até então eram liberados pelo Ministério da Agricultura Pecuária e

Abastecimento (MAPA), 17 antimicrobianos como promotores de crescimento

(BRASIL, 2004c).

Algumas nações, voluntariamente, resolveram controlar o uso de

antimicrobianos como promotores de crescimento (DIBNER; RICHARDS, 2005). O

primeiro país da União Européia a eliminar seu uso foi a Suécia em 1986

(AARESTRUP, 2003). Os Estados Unidos ainda estão em vigorosa discussão a

respeito do uso de antimicrobianos como promotores de crescimento (DIBNER;

RICHARDS, 2005).

A OMS juntamente com o Órgão das Nações Unidas para Agricultura e

Alimento (FAO) e a Organização Mundial para Saúde Animal (OIE) articularam em

um encontro a discussão a respeito da não utilização de antimicrobianos de uso em

humanos na pecuária e resistência microbiana. Como resultado, surgiu a

recomendação à OMS de princípios globais para contenção de resistência

antimicrobiana em animais destinados a alimentação e ainda a implementação a

nível nacional de estudos de avaliação de risco e o estabelecimento de programas

de vigilância no monitoramento do uso de antimicrobianos como promotores de

crescimento e o surgimento de resistência antimicrobiana em bactérias oriundas de

produtos de origem animal (WHO, 2004).

No Brasil, entidades governamentais controlam o uso de antimicrobianos em

alimentos de origem animal através do Plano Nacional de Controle de Resíduos e

39

Contaminantes (PNCRC) do Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento, e

do Programa de Análise de Resíduos de Medicamentos Veterinários em Alimentos

de Origem Animal (PAMvet) da ANVISA. O PNCRC e o PAMvet tem como um dos

objetivos, garantir a qualidade e segurança de produtos de origem animal, através

do controle da presença de resíduos de medicamentos veterinários e contaminantes

nos limites máximos estabelecidos (BRASIL, 2003; BRASIL, 2009b).

Um bom exemplo disso, é que no País, antimicrobianos betalactâmicos;

benzilpenicilâmicos e cefalosporinas são de uso exclusivo em produto

antimicrobiano de uso veterinário, sendo vedada sua utilização na pecuária como

aditivos zootécnicos com a finalidade de melhorar o desempenho, ou como

conservantes de alimentos para animais (BRASIL, 2009c).

Magalhães (1998) defende a utilização dos antimicrobianos a partir da

constatação de que, com exceção das penicilinas, cloranfenicol e estreptomicina, os

demais antimicrobianos são termolábeis, sendo, portanto, destruídos pelo

tratamento pelo calor, ou ainda pelo congelamento, e que seus metabolitos

dificilmente produzirão efeitos negativos, embora sua toxicidade seja desconhecida.

(HAESE; SILVA, 2004).

Existem ainda muitas discussões a respeito do uso de antimicrobianos como

promotores de crescimento. Enquanto alguns querem banir o seu uso, outros o

defendem, justificando que se utilizados corretamente o seu nível de contaminação

seria desprezível (HAESE; SILVA, 2004).

40

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59

CAPÍTULO 2

INVESTIGAÇÃO DE Staphylococcus aureus RESISTENTE À METICILINA EM

ALIMENTOS CÁRNEOS CRUS E EM PREPARAÇÕES A BASE DE CARNE

PRONTAS PARA O CONSUMO EM HOSPITAIS PÚBLICOS DE SALVADOR-BA

RESUMO Staphylococcus aureus é um patógeno comumente associado com infecções nosocomiais. Recentemente tem sido relatado o isolamento de cepas de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) em vários alimentos de origem animal. As refeições preparadas em hospitais devem receber atenção especial, por serem destinadas a pacientes, uma população com alto risco de desenvolver várias doenças. O presente estudo teve por objetivo investigar a presença de MRSA em produtos cárneos destinados ao preparo de dietas de hospitais públicos de Salvador-BA. Para tanto, foram colhidas 114 amostras de carnes cruas destinadas ao preparo das dietas, englobando as carnes bovina, frango, suína e peixe, em três repetições distintas, observando lotes diferentes, e 60 amostras de preparações prontas para o consumo à base de carne. Para o isolamento do microrganismo foram utilizados dois meios de enriquecimento seguidos de plaqueamento direto na superfície do meio MRSA-ID. Após a purificação das colônias características, as mesmas foram confirmadas utilizando o teste de aglutinação com o reativo Slidex MRSA. Das 114 amostras de carne crua investigadas, 28,07% foram positivas para MRSA. Considerando cada espécie animal, a porcentagem de amostras positivas foi: carne bovina, 23,3%; frango, 23,3%; carne suína, 37,5% e peixe, 30,0%. Com relação às preparações prontas à base de carne, 9,4% apresentaram resultados positivos para MRSA. Considerando cada tipo de carne, a porcentagem de amostras positivas foi: frango, 5,5%; suína, 6,4% e peixe, 26,7%. O microrganismo não foi isolado das preparações à base de carne bovina prontas para o consumo. Dados da literatura corroboram com este resultado, demonstrando a importância do controle de qualidade na seleção de fornecedores de produtos de origem animal, alertando sobre o uso de antimicrobianos na pecuária. A contaminação de dietas preparadas com carne nos hospitais públicos de Salvador-BA por MRSA é um dado preocupante, apontando para a necessidade de monitoramento e ações de correção pelas autoridades de saúde pública e Centros de Controles de Infecções hospitalares. Palavras chave: MRSA. Resistência antimicrobiana. Infecção hospitalar. Alimentos cárneos.

60

CHAPTER 2

INVESTIGATION OF METHICILLIN-RESISTANT Staphylococcus aureus IN RAW

MEAT AND FISH AND MEAT PREPARATION IN PUBLIC HOSPITALS OF

SALVADOR-BA

ABSTRACT Staphylococcus aureus is a pathogen commonly associated with nosocomial infections. Recently it has been reported the isolation of Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in various animals products. Meals prepared in hospitals should receive special attention, because it is destined for patients, a population at high risk for developing various diseases. The present study aimed to investigate the presence of MRSA in meat products destined to meals in public hospitals in Salvador-BA. We investigated 114 samples of raw meat used for the preparation of meals and 60 samples of meals ready to eat in 10 public hospitals, consisting of beef, chicken, pork and fish. For isolation of MRSA two enrichment steps were used, followed by direct plating on the surface of the medium MRSA-ID. Characteristics colony were confirmed using the agglutination test with reactive SLIDEX-MRSA. Out of 114 samples of raw meat investigated, 28.6% were positive for MRSA. Considering each animal product, the percentages of positive samples were: beef, 23.3%, chicken, 23.3%, pork, 37.5% and fish, 30,0%. In regard to foods ready to eat, 9.4% were positive for MRSA. Considering each animal product, the percentage of positive samples was: chicken, 5.5%, pork, 6.4% and fish, 26.7%. Beef was not contaminated by MRSA. Literature data corroborate with these results, demonstrating the importance of quality control in the selection of meat products suppliers, warning them against the indiscriminate use of antibiotics in animal health treatment. The contamination of meals prepared with meat in public hospitals of Salvador-BA for MRSA is concerning, and monitoring and corrections actions should be implemented by public health authorities and Hospital Infection Control Center. Keywords: MRSA. Antimicrobial resistance. Nosocomial infection. Meat product.

61

1 INTRODUÇÃO

As dietas hospitalares têm um importante papel na recuperação e bem-estar do

paciente, devendo ser indicada por nutricionista (SOUSA; GLÓRIA; CARDOSO,

2011). Essas dietas são elaboradas considerando-se o estado nutricional e

fisiológico das pessoas, e em situações hospitalares, devem estar adequadas ao

estado clínico das mesmas, além de proporcionar melhoria na sua qualidade de vida

(ISOSAKI; CARDOSO; OLIVEIRA, 2009).

Em atendimento a essas premissas, as dietas hospitalares garantem o aporte

de nutrientes ao paciente internado e preserva seu estado nutricional, por ter um

papel co-terapêutico em doenças crônicas e agudas (GARCIA, 2006) ou ainda,

atuando como coadjuvante para retirada de um estado patológico (AUGUSTO,

2005). Por esta razão, estas refeições devem receber uma atenção especial,

considerando também o risco de estarem contaminadas por microrganismos

patogênicos.

A principal fonte de alimentação utilizada pelo homem é a carne, rica em

proteína de alto valor biológico (ROÇA, 2013). A carne caracteriza-se pela natureza

das proteínas que a compõem, tanto do ponto de vista quantitativo como qualitativo,

além de sua riqueza em aminoácidos essenciais, gordura, vitaminas, glicídios e sais

minerais como elementos nutritivos complementares (PARDI, 1993). Essa riqueza

nutricional aliado a elevada atividade de água fazem do alimento de origem animal,

principalmente a carne, um excelente meio de cultura para a multiplicação

microbiana, podendo a mesma estar envolvida na disseminação de microrganismos

patogênicos causadores de enfermidades ao homem e a outros animais (GIL, 2000;

PELCZAR JÚNIOR, CHAN; KRIEG,1997).

Muitos animais produtores de alimentos abrigam em seu organismo diversos

microrganismos conhecidos como saprófitos, ou seja, incapazes de causar-lhes

enfermidades. No entanto, muitos desses microrganismos podem apresentar-se com

um importante grau de patogenicidade quando transmitidos aos seres humanos. A

alimentação fornecida a esses animais e o uso indevido de produtos veterinários

pode contribuir para a contaminação de alimentos de origem animal, como carne,

leite e ovos, assim como também não é raro que essa contaminação ocorra durante

62

suas etapas de processamento (PEREIRA, 1995; MESQUITA; DANIEL; SACCOL,

2006).

Dentre os microrganismos patogênicos, destacam-se os estafilococos

coagulase positiva, patógenos comumente relacionados a surtos de intoxicações

alimentares (JAY, 2005) especialmente o Staphylococcus aureus, uma causa

importante destas contaminações comumente associado a doenças hospitalares, e

por este motivo considerado um problema de saúde pública (PEREIRA et al., 2009).

Embora se tenha conhecimento de que a maioria dos animais é infectada por

S. aureus, apenas recentemente linhagens MRSA foram isoladas de alimentos de

origem animal, incluindo carne de suíno, bovino, frango e outros animais (FREITAS

et al., 2004; RAPINI et al., 2004; MOURA et al., 2006; HUIJSDENS et al., 2006;

NORMANNO et al., 2007; VAN LOO et al., 2007; BOER et al., 2009).

Através da ingestão de alimentos contaminados, a resistência a

antimicrobianos pode ser transmitida ao homem e, além disso, existe a possibilidade

de transferência genética no trato gastrintestinal de genes que conferem a

resistência antimicrobiana a outras bactérias (WITTE, 2000) da própria espécie ou

de espécies não relacionadas (COSTA; LOUREIRO; MATOS, 2013).

Com base na importância da carne nas dietas dos pacientes e na frequência de

isolamento de cepas de microrganismos multiresistentes, como MRSA e seu

envolvimento nos quadros de infecções hospitalares, é importante destacar a

necessidade da adoção de medidas de controle destas infecções. Ainda, é

importante considerar a hipótese de que os alimentos cárneos oferecidos como

parte das dietas nestas instituições podem representar uma fonte de contaminação

por MRSA e contribuir para a disseminação do patógeno na comunidade. Os

objetivos deste estudo foram investigar a presença de Staphylococcus aureus

resistente à meticilina em alimentos cárneos crus destinados ao preparo de dietas e

em alimentos cárneos prontos para o consumo em hospitais públicos de Salvador-

BA, e investigar a associação entre as frequências de isolados nos diferentes tipos

de carne.

63

2 MATERIAL E MÉTODOS

2.1 AMOSTRAGEM

Para a realização do presente estudo foi colhido, durante os meses de julho de

2011 a outubro de 2012, um total de 114 amostras de carne crua destinados ao

preparo de dietas e 60 preparações prontas para o consumo a base de carne em 10

hospitais públicos de Salvador, sob a administração direta ou indireta da Secretaria

Estadual da Saúde do município de Salvador-BA (SESAB). Esses hospitais foram

escolhidos em estudo prévio envolvendo manipuladores de alimentos, considerando

a aceitação dos mesmos em participar da pesquisa. Essa amostragem atingiu 70%

dos hospitais, considerando-se que dos 14 hospitais públicos de Salvador-Ba, 10

participaram do estudo. Durante a aquisição das amostras, as especificações de

cada uma delas foram devidamente registradas em formulários específicos (ANEXO

A).

2.2 DESENHO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo de corte transversal de caráter exploratório e

experimental. Inicialmente foi realizado o contato com o Serviço de Nutrição de cada

unidade hospitalar, com o objetivo de apresentar a proposta do estudo e sua

metodologia. Solicitou-se ao Responsável Técnico do Serviço de Nutrição a

elaboração de um parecer ―a favor ou não‖ do estudo e o encaminhamento do

mesmo com cópia do projeto para a aprovação pela direção do hospital. Em alguns

hospitais a análise do projeto foi realizada pela Diretoria de Ensino e Pesquisa.

64

2.3 INVESTIGAÇÃO DA PRESENÇA DE Staphylococcus aureus RESISTENTE À

METICILINA EM ALIMENTOS CÁRNEOS CRUS DESTINADOS A DIETAS E EM

PREPARAÇÕES A BASE DE CARNE PRONTAS PARA O CONSUMO EM

HOSPITAIS PÚBLICOS DE SALVADOR-BA

Cepa de referência: Staphylococcus aureus ATCC 29213; Staphylococcus aureus

ATCC 43300; Staphylococcus aureus resistente à Meticilina (MRSA) ATCC33591.

Meios de cultura: Os seguintes meios de cultura foram utilizados: caldo Mueller–

Hinton com 6,5% de cloreto de sódio (MHB+6,5% NaCl), ágar MRSA ID

(bioMérieux), caldo vermelho de fenol manitol contendo cefoxitina (5 μg/ml) e

aztreonam (PHMB) (75µg/ml) e ágar Tríptico de Soja (TSA).

Amostras:

Amostras de alimentos crus: Foram colhidas 03 (três) amostras de cada alimento

cárneo cru, de diferentes lotes, (carne bovina, carne suína, carne de frango e carne

de peixe), em diferentes ocasiões, em cada hospital a ser investigado, totalizando

114 amostras (hospitais B e C não utilizavam carne de suíno em seus cardápios).

Os lotes dos alimentos foram adotados como controle de cada amostra.

Amostras de preparações prontas para o consumo: A partir dos resultados

encontrados na investigação das amostras de carnes cruas, foram definidos os

alimentos prontos para o consumo que seriam investigados, ou seja, preparações a

base daquela carne que apresentassem positividade para a presença de MRSA, de

acordo com cada hospital. Dessa forma, foram colhidas 03 (três) amostras de

diferentes preparações a base da carne crua previamente confirmada como

contaminada, não importando se apenas uma ou mais das três repetições de carne

crua investigadas apresentassem resultado positivo, totalizando 60 amostras. Estas

foram colhidas em dias diferentes de acordo com o cardápio da Unidade de Nutrição

de cada hospital.

65

Foram colhidos os seguintes tipos de pratos prontos para consumo:

Carne bovina: isca de carne bovina; ensopado de carne; carne assada; bife

de panela; bife a rolê; bife a milanesa; picadinho de carne com legumes.

Frango: frango assado; frango ensopado; frango grelhado; frango a Cubana;

serrinha de frango; estrogonofe, frango embalado, frango espeto.

Suíno: pernil ao molho de hortelã; pernil ao molho agridoce; bisteca grelhada;

pernil suíno ao molho; pernil suíno assado, carré grelhado com limão, pernil assado

desfiado, pernil ao vinagrete, pernil ao vinho.

Peixe: peixe ensopado; escabeche de peixe; filé de merluza grelhado; filé de

peixe ao molho; peixe a Gomes de Sá; isca de frango; mexidinho de peixe; peixe ao

Bráz, filé de peixe ao molho, mexidinho de peixe, mexidinho de peixe sem sal.

Colheita e transporte das amostras: Porções de aproximadamente 250g da amostra

foram colhidas diretamente das embalagens contendo os cortes de carne resfriadas

ou congeladas, sem nenhuma manipulação. Foi observada a integridade física das

mesmas, quanto a rasgos ou perfurações, bem como o lote, data de fabricação e

prazo de validade descrito no rótulo dos produtos. Para tanto, utilizou-se utensílio

previamente esterilizado e as mesmas foram acondicionadas em saco plástico estéril

de uso único. Já as preparações prontas para o consumo foram colhidas com auxilio

do próprio utensílio utilizado para distribuição destas dietas, após o fechamento do

último recipiente destinado aos pacientes. Em seguida, as amostras foram

acondicionadas em recipientes isotérmicos com gelo reciclável e encaminhadas

imediatamente ao Laboratório de Controle de Qualidade de Alimentos (LACQ),

vinculado à Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia (UFBA), onde

foram processadas, conforme descrito a seguir.

Detecção do microrganismo: Aproximadamente 25 g do alimento foram pesados em

cabine de fluxo laminar ( Labconco modelo 36210 classe BII; Labconco, Kansas

City, MO, USA) e homogeneizado em 225 mL de caldo de enriquecimento MHB +

6,5% de NaCl em homogeneizador de amostras do tipo stomacher por 2 minutos

(ITR modelo 1204, série 126, Esteio, RS, Brasil, 240bpm). A suspensão obtida foi

incubada a 37 °C por 16 a 20 horas. Alíquota de 1 mL do caldo de MHB + 6,5% de

NaCl foi adicionada a 9 mL de PHMB seguido de incubação por 16-20h a 37 °C. Da

66

cultura obtida em PHMB, uma alçada (aproximadamente 10 µl) foi transferida para a

superfície do meio MRSA-ID. As placas foram incubadas a 37 °C por 24-48 horas.

Para confirmação, um número máximo de cinco colônias típicas por placa foi

subcultivado em TSA. Colônias típicas foram testadas com ―Slidex MRSA (Detection

bioMérieux), um rápido e sensitivo teste látex de aglutinação para detecção da

resistência à meticilina em Staphylococcus aureus baseado na produção de proteína

de baixa afinidade, PBP2a, que é codificada pelo gene mecA (Figura 1) (adaptado

de BOER et al., 2009).

Figura 1: Esquema representativo da metodologia aplicada na investigação de MRSA.

2.4 ANÁLISE DOS DADOS

Os dados obtidos foram tabulados e analisados através de análise descritiva e

testes de associação qui-quadrado de Pearson (X2), considerando-se um nível de

confiança de 0,95 (SPSS 17.0 for Windows).

67

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO

O método aplicado para investigação da frequência de MRSA nas amostras de

carne foi qualitativo, ou seja, objetivando-se a presença ou ausência do

microrganismo em 25 g da amostra. O uso do caldo Mueller Hinton contendo NaCl é

recomendado em testes que visam determinar a susceptibilidade de cepas de

Staphylococcus a β-lactâmicos semi-sintéticos como a meticilina, e tem efeito

inibitório no crescimento de outras bactérias, exceto as do gênero Staphylococcus

(CAMPOS et al., 1986), que toleram altas concentrações de NaCl (FRAZIER;

WESHOFF, 2000). Logo, a adição de 6,5% do sal, favorece o crescimento deste

microrganismo em comparação com outros acompanhantes. Como enriquecimento

secundário foi utilizado o caldo manitol vermelho de fenol suplementado com os

antimicrobianos cefoxitina e aztreonam (PHMB+). A viragem do meio para amarelo

indica reação positiva, podendo ser dado seguimento a metodologia. O meio PHMB+

é considerado um eficiente e sensível teste para detecção de cepas de MRSA,

inclusive de amostras clínicas (WERTHEIM et al., 2001). O meio MRSA-ID possui

um substrato cromogênico catalisado pela α-glucosidase e cefoxitina, como agentes

seletivos (BOER et al., 2009).

Das 114 amostras de carne crua investigadas, 108 apresentaram reação

positiva no caldo manitol vermelho de fenol e destas, 100 apresentaram colônias

verdes azuladas características de MRSA no meio cromogênico (figuras 2 e 3).

Figura 2: Foto representativa de tubo de PHMB

+ positivo (Arquivo pessoal).

Figura 3: Foto representativa de colônias de MRSA em ágar cromogênico (Arquivo pessoal).

68

De cada amostra processada foram coletadas um máximo de cinco colônias

verdes azuladas, características de MRSA, e cada uma dessas colônias foram

subcultivadas em ágar TSA, e posteriormente submetidas ao teste Slidex MRSA. As

cepas que apresentaram aglutinação foram confirmadas como MRSA positivas

(Figura 4).

Um total de 451 isolados foi obtido a partir das 114 amostras de carne crua

colhidas nos hospitais do presente estudo. Destes, 98 (21,7%) foram identificados

como positivos para MRSA. Com base nos resultados obtidos nessa primeira

investigação posteriormente foram colhidas amostras de preparações à base de

carne prontas para o consumo que eram destinadas aos pacientes dos hospitais.

De um total de 60 preparações investigadas, foram obtidos 92 isolados com 13

desses positivos para MRSA (Tabela 1).

Tabela 1: Frequência de isolamento de MRSA em amostras de carne crua e de preparações prontas para o consumo a base de carne, provenientes de 10 hospitais públicos de Salvador-BA

Tipo de produto Carne crua Preparações

Isolados n

MRSA n (%)

Isolados n

MRSA n (%)

Carne bovina 101 16 (15,8) 15 0 (0)

Carne de frango 116 22 (18,7) 10 3 (30)

Carne suína 96 26 (27,1) 34 2 (5,9)

Peixe 138 34 (24,6) 33 8 (24,2)

Total 451 98 (21,7) 92 13 (14,1)

Figura 4: Foto representativa de teste Slidex positivo para

MRSA (Arquivo pessoal).

69

Os 98 isolados confirmados são representativos de 32 (28,07%) amostras de

carne crua. As amostras de carne suína dos Hospitais B e C não foram colhidas,

devido ao fato destes hospitais não oferecerem a carne suína em seus cardápios.

Ainda na Tabela 1, é possível verificar o percentual de isolados de MRSA em

preparações à base de carne, os 13 isolados são representativos de seis (10%) das

amostras.

Tabela 2: Isolamento de MRSA de amostras de alimentos cárneos crus em cozinhas de hospitais públicos de Salvador – BA.

Hospital

Espécie animal

Bovina Frango Suína Pescado TOTAL/MRSA

+

A (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) 12/2

B (-) (-) (+) (-) (-) (+) NA NA NA (-) (-) (-) 9/2 C (+) (+) (+) (-) (-) (-) NA NA NA (-) (-) (-) 9/3 D (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) 12/3

E (+) (-) (-) (+) (-) (+) (+) (-) (+) (-) (-) (-) 12/5

F (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (+) (-) (+) (-) 12/4 G (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) 12/1 H (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) 12/3

I (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (+) (-) (+) (+) (+) 12/5

J (-) (-) (-) (+) (-) (+) (+) (-) (-) (-) (+) (-) 12/4

TOTAL/MRSA +

30/ 7

30/ 7

24/ 9

30/ 9

114/ 32

(+) Positivo (-) Negativo (NA) Não Aplicável

Verifica-se na Tabela 2 que todos os hospitais apresentaram alimentos crus

contaminados com MRSA, em pelo menos um tipo de carne. A menor frequência foi

encontrada no Hospital G, que apresentou apenas uma (8,3%) amostra de peixe

contaminada pelo microrganismo e as maiores frequências foram encontradas nos

hospitais E e I com 5 (41,7%) amostras positivas em cada um deles (Tabela 2).

Considerando cada carne separadamente, os percentuais de amostras

positivas para MRSA em carne bovina, carne de frango, carne suína e carne de

peixe foram de 23,3% (7/30), 23,3% (7/30), 37,5% (9/24) e 30,0% (9/30)

respectivamente (Tabela 3).

Da análise da Figura 5, pode-se observar que a carne suína e a de peixe foram

as que apresentaram uma frequência maior de contaminação por MRSA, sendo que

as carne bovina e frango apresentaram frequências de contaminação iguais.

70

Figura 5: Distribuição da presença de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) em relação ao tipo de produto cárneo cru.

A Tabela 3 demonstra o percentual da presença de MRSA em relação ao tipo

de produto cárneo e a existência de associação entre as duas variáveis. Verifica-se

que o alimento à base de carne suína foi o que apresentou a maior frequência de

isolamento de MRSA. Entretanto, pela análise estatística, verifica-se também que a

presença de MRSA não está associada ao tipo de produto cárneo (P>0,05), não

rejeitando a hipótese nula de que não existe associação entre presença de MRSA e

o tipo de produto cárneo cru.

Tabela 3: Análise bivariada entre a presença de Staphylococcus aureus resistente à meticilina e o tipo de alimento cárneo cru.

Tipo de produto Presença de MRSA

Negativo n (%)

Positivo n (%)

P-valor1

Carne Bovina 23 (76,7) 7 (23,3) 0.619

Frango 23 (76,7) 7 (23,3)

Peixe 21 (70,0) 9 (30,0)

Suíno 15 (62,5) 9 (37,5) 1

Valor de p do teste Qui-quadrado de associação (χ2).

Estes resultados corroboram com Boer e colaboradores (2009), que também

não encontraram correlação entre as diferentes carnes cruas de diferentes espécies

analisadas na Holanda. Neste mesmo estudo foi encontrada menor frequência de

amostras positivas em carnes cruas de frango, mais uma vez concordando o

presente estudo.

Nú

me

ro d

e

am

ostr

as

71

Com objetivo de testar a hipótese de existência de associação entre o tipo de

produto cárneo e a presença de MRSA foi ajustado um modelo logístico simples

contendo como variável resposta à presença do patógeno e como variável

independente o tipo de produto cárneo. Avaliando a magnitude da associação foi

observado que, no caso em questão, a chance da carne de peixe apresentar MRSA

é 1,40 vezes maior que a da carne bovina ou frango, enquanto que para a carne

suína apresentar essa chance é 1,97 vezes maior que a da carne bovina ou frango

(Tabela 4).

Tabela 4: Modelo logístico (Odds ratio) da presença de Staphylococcus aureus resistente à meticilina em relação ao tipo de alimento cárneo cru.

Tipo de produto Presença de MRSA

OR (IC) [Positivo]

Carne Bovina 1

Frango 1,01 (0,30; 3,31)

Peixe 1,40 (0,45; 4,45)

Suíno 1,97 (0,60; 6,43)

Em estudo realizado pela Voedsel en Waren Autoiteit (VWA) na Holanda, a

análise de alimentos cárneos crus para presença de MRSA indicou que das 1300

amostras investigadas, 31% das carnes de peru, 27% das carnes de frango, 17% de

vitela, 10% de carnes suínas e de bovinas e 6% de cordeiro estavam contaminadas

com o microrganismo. A maioria das cepas isoladas foi do tipo ‖não tipificada‖.

Quando tal fato acontece preconiza-se que as cepas pertencem ao grupo ST398,

considerada de origem animal (VWA, 2008).

Similarmente ao estudo de Febler e colaboradores (2011), no presente estudo

foi encontrado um percentual elevado de amostras de frango contaminadas com

MRSA. Esses autores ao investigarem a contaminação por MRSA em 86 amostras

de carne de frango e de peru cruas na Alemanha detectaram um percentual de

37,2%, 25% em carne de frango e 50% em carne de peru.

Na Dinamarca, Agerso e colaboradores (2012) investigaram 865 amostras de

carnes suína, bovina e de frango, incluindo carnes produzidas no próprio país e

importadas de outros países e demonstraram que o maior percentual foi encontrado

nas carnes importadas, com destaque para carne de frango com 18%. Resultado

semelhante foi encontrado por Boer e colaboradores (2009), ou seja, 16% das

amostras de frango cruas estavam contaminadas por MRSA.

72

Em conclusão os resultados das referidas pesquisas corroboram com os dados

da presente pesquisa que também detectou um alto percentual de MRSA em carne

de frango (23,3%).

Em estudo realizado por Freitas e colaboradores (2004), foi verificada a

resistência antimicrobiana de 90 cepas de Staphylococcus spp., isoladas de

carcaças de frango in natura e resfriadas, comercializadas no Recife-PE. Os autores

identificaram 51 cepas como S. aureus e 39 como Staphylococcus coagulase

negativa, e observaram um percentual de 37,8% de resistência das mesmas à

oxacilina. Os resultados observados nesta pesquisa estão de acordo com os do

presente estudo onde 22 dos 116 isolados (18,7%) foram identificados como cepas

resistentes à oxacilina ou MRSA (Tabela 1).

Embora a maioria dos trabalhos relate percentuais menores de MRSA em

carnes suínas, (VAN LOO et al., 2007; BOER et al., 2009; WEESE; AVERY; REID-

SMITH, 2010; BHARGAVA et al., 2011; WATERS et al., 2011; HANSON et al., 2011;

AGERSO et al., 2012) e nos outros tipos de carne: frango(LEE, 2006; KITAI et al.,

2005; WEESE; AVERY; REID-SMITH, 2010), bovina, (VAN LOO et al., 2007; BOER

et al, 2009; BHARGAVA et al., 2011; WATERS et al., 2011; AGERSO et al., 2012),

sabe-se que muitos animais podem ser colonizados por S. aureus veiculando-os aos

alimentos (WALTHER et al., 2008; GARDNER, 2010; ALZOHAIRY, 2011;

WALTHER, 2012), e o estudo de Crago e colaboradores (2012) comprova que estes

patógenos podem ser transmitidos aos humanos através dos alimentos.

Uma alta prevalência de MRSA em suínos foi encontrada na Holanda, a partir

de uma investigação com 540 suínos destinados ao abate em nove diferentes

matadouros. Destes, 209 (39%) foram detectados como colonizadores de MRSA. As

amostras foram colhidas logo após o atordoamento, onde nenhuma outra etapa do

abate, que poderia ter potencial de contaminação, como esfola e lavagem de

carcaças, havia sido executada (DE NEELING et al., 2007). Pesquisa semelhante foi

conduzida por Agerso e colaboradores (2012) investigando amostras de suabes

nasais de suínos destinados ao abate em várias fases de produção. Os autores

encontraram uma frequência de até 20,9% de MRSA nos animais. Uma possível

fonte do gene mecA para esses patógenos são os Staphylococcus coagulase

negativa, justamente por estes fazerem parte da microbiota dos suínos, podendo

73

transferir os genes de resistência ao Staphylococcus aureus susceptível à meticilina

(DE NEELING et al., 2007).

Persoons e colaboradores (2009), analisando um total de 125 frangos

representados por 75 frangos de corte e 50 de postura, em 14 fazendas na Bélgica,

encontraram animais colonizando a bactéria em 10,7% dos frangos de corte; em

uma das fazendas 100% dos animais colonizavam a bactéria. Ainda se observou

que nenhuma ave de postura colonizava MRSA, possivelmente por conta do limitado

uso de antimicrobianos em aves deste sistema de criação em comparação com

frangos de corte.

Dada a importância do S. aureus como um dos causadores de mastite em

bovinos e o uso disseminado de antimicrobianos intramamário, não é surpresa que

maioria dos isolados de MRSA em bovinos esteja relacionado com o leite,

principalmente os isolados de vacas com a inflamação glandular (ARAÚJO, 1998;

LEONARD; MARKEY, 2008; ZAFALON et al., 2008; SASIDHARAN; PREMA; YOGA

LATHA, 2011). Na Coréia, por exemplo, em fazendas leiteiras que passaram por

problemas de mastite em seus rebanhos observa-se o uso de antimicrobianos,

incluindo os membros da família das penicilinas, como ampicilina e penicilinas Esses

antimicrobianos são largamente usados no tratamento de vacas secas (fora da fase

de lactação), embora os semi-sintéticos como a oxacilina não sejam usados em

produção animal. Essa terapêutica pode contribuir para o aumento da incidência de

MRSA em vacas (LEE, 2006).

O uso de antimicrobianos como promotor de crescimento é feito na grande

maioria dos casos empregando-se doses menores, por longo período de tempo e

pela via oral; estas três condições são frequentemente tidas como favoráveis ao

aparecimento de resistência em bactérias patogênicas, e têm maior possibilidade de

gerar resíduos nos tecidos e produtos derivados dos animais tratados. (LIPSITCH;

SINGER; LEVIN, 2002). Assim, esses tratamentos, pelos riscos que poderiam

causar ao consumidor dos produtos derivados dos animais tratados e por outros que

poderiam ocasionar ao meio ambiente, têm sido muito discutidos, questionados e

criticados nos dias atuais por autoridades de defesa do consumidor no Brasil e em

outros países (PALERMO-NETO et al., 2011).

Considerando que, os beta-lactâmicos são antimicrobianos muito utilizados no

tratamento de enfermidades animais, é de se esperar que haja uma grande pressão

74

seletiva sobre os microrganismos. Como no presente estudo as cepas foram

isoladas de produtos de origem animal, talvez isso possa explicar o elevado

percentual de MRSA (BRADFORD, 2001). Verifica-se também dificuldades em se

obter informações precisas a respeito do uso de agentes antimicrobianos como

medicamentos ou como promotores de crescimento. Números exatos são raros e

estimativas estão disponíveis em apenas alguns paises (AARESTRUP, 2005).

Segundo Andreotti e Nicodemo (2004), em bovinos de corte criados em

sistema extensivo, o uso de antimicrobianos em bezerros, no tratamento de diarréias

e pneumonias, ou mesmo em animais que apresentam febre ou lesões específicas é

realizado com baixo nível de controle e/ou monitoramento.

Para Palermo-Neto e colaboradores (2011) a antibioticoterapia utilizada no

tratamento de doenças, como medidas profiláticas e metafiláticas, ou na promoção

do crescimento, contribui para o sucesso da suinocultura aliado ao melhoramento

animal, sanidade, manejo e nutrição animal. Segundo o autor, o emprego dos

antimicrobianos vem contribuindo de maneira decisiva para o impressionante

aumento de produtividade dos plantéis suinícolas brasileiros.

Lipsitch, Singer e Levin (2002) afirmam que ao ingerir carne contaminada o

indivíduo pode ser infectado por bactérias que sejam patogênicas e resistentes a

uma ou mais drogas que, por ventura, pudessem ser usadas no seu combate. Um

bom exemplo disso é a gastrenterite causada por Campylobacter jejuni resistente à

fluoroquinolona. Dentre suas indicações, esta droga pode ser usada no tratamento

de infecções pelo Campylobacter spp. em frangos. Segundo os autores, isso levou

ao surgimento de cepas resistentes a droga na carne crua. Por esta razão, o

consumo de carne de frango passou a ser fator de risco para aquisição de infecções

pelo patógeno em alguns países.

De acordo com Salyers, Gupta e Wang (2004), bactérias do trato intestinal de

humanos não só compartilham genes de resistência entre si, como também podem

adquirir e/ou doar genes de resistência para bactérias que estejam apenas de

passagem pelo intestino. Assim, se um alimento não é eficientemente cozido, uma

bactéria resistente a antimicrobiano ganha o trato intestinal e tem a oportunidade de

interagir com bactérias comensais (SULLIVAN; EDLUND; NORD, 2001). Como o S.

aureus é encontrado normalmente na cavidade nasal e até mesmo na garganta de

humanos pode facilmente chegar ao intestino. Aliado a isso, estudos relatam que

75

este patógeno pode além de transitar, colonizar o cólon de humanos

temporariamente, especialmente em pacientes hospitalizados (SALYERS; GUPTA E

WANG, 2004).

Norton (2000) atribui a polêmica sobre a utilização de antimicrobianos como

promotores de crescimento à propagação de publicações sem evidência científica e

a resumos utilizados por alguns cientistas como evidências seguras de que o uso

destes agentes na produção animal é a principal causa do surgimento de resistência

microbiana em humanos.

Um experimento evidenciando a transmissão de resistência entre bactérias em

humanos poderia determinar se realmente os genes carreados por determinadas

bactérias poderiam ser transmitidos a outras. No entanto, essa abordagem não pode

ser alcançada por duas razões óbvias. Primeiro em muitos países um experimento

como este envolveria questões éticas e segundo, poderia ser proibitivamente caro

(MOUBARECK et al., 2003).

No Brasil, a resistência à penicilina varia de 20% a 100%, mas a porcentagem

de resistência aos outros antimicrobianos é mais baixa (ANDREOTTI; NICODEMO,

2004). Por ser um dos agentes mais frequentemente isolados, S. aureus tem sido

objeto de numerosos estudos de resistência a antimicrobianos nos últimos 20 anos.

Estudos de larga escala, realizados em diversos países, mostram que a resistência

à penicilina está em torno de 60%. A avaliação da suscetibilidade de S. aureus de 11

países mostrou que a prevalência de amostras resistentes a diversos

antibacterianos, usados rotineiramente para tratamento da mastite, foi, em geral,

baixa, independente do país de origem (ERSKINE et al., 2002).

Lozano e colaboradores (2009), ao analisarem 318 amostras de carnes de

animais de produção e animais silvestres, encontraram 5 amostras positivas quanto

à presença de MRSA, quatro em animais de açougue e uma em animal silvestre. No

trabalho realizado por Boer e colaboradores (2009), a porcentagem de MRSA em

carne de animais criados sem confinamento, foi menor que a porcentagem

encontrada em animais criados em sistemas de produção confinados, como perus,

frangos e vitelos. Ambos os trabalhos sugerem uma suposta associação entre o uso

de antimicrobianos e a ocorrência de MRSA.

76

Infelizmente, no presente estudo não foi possível investigar a associação entre

a utilização de antimicrobianos na produção animal e a presença de MRSA nos

alimentos investigados, pois nenhum dos fabricantes/produtores aceitou participar

da referida etapa, o que limitou a compreensão de um fator importante da

disseminação do patógeno na cadeia alimentar. No entanto, baseado nos dados

contidos nos rótulos das amostras foi possível construir um mapa da localização

delimitando a região de origem das carnes analisadas (Figura 6).

É importante considerar que embora as amostras de carne crua tenham sido

colhidas de forma asséptica e diretamente da embalagem original, sabe-se que as

carcaças dos animais que deram origem a essas carnes poderiam estar

contaminadas por microrganismos do próprio animal (pele, pêlos, patas, conteúdo

gastrintestinal), do ambiente de produção (água de lavagem das carcaças,

equipamentos e ar) ou de manipuladores portadores assintomáticos (cavidades

nasais, mãos, e roupas) (BHALLA; ARON; DONSKEY, 2007; ROÇA, 2008; BOER et

al., 2009).

Figura 6: Mapa de localização dos produtores de carnes cruas investigadas.

77

Fazem parte desta microbiota as bactérias das famílias Enterobacteriaceae,

Bacillaceae e Staphylococcaceae. Muitas dessas espécies são específicas, ou seja,

elas são isoladas apenas de carnes, matadouro ou de instalações e equipamentos

necessários para o processamento. Então, é de se esperar que bactérias

potencialmente patogênicas possam estar presentes na carne, mesmo que sejam

aplicadas as boas práticas de produção seguidas das condições higiênico-sanitárias

satisfatórias durante o abate e a evisceração dos animais. Entretanto, o crescimento

dessas bactérias pode ser inibido pelas condições de estocagem e, sobretudo, pela

redução da temperatura (SARANTÓPOULOS, SOLER, 1983; GIL, 2000).

É necessário o conhecimento das prováveis fontes de contaminação e dos

diferentes meios de difusão para o controle do crescimento de microrganismos

patogênicos (RIEDEL, 1992; FRANCO; LANDGRAF, 2008). Nesse contexto, verifica-

se que na massa muscular profunda dos animais abatidos o número de

microrganismos é muito reduzido podendo variar de 0,1 a 100 por grama. No

entanto, pode ocorrer a contaminação tissular profunda a partir de três formas: a)

invasão ante-mortem, que geralmente ocorre através de lesões no animal,

principalmente em nível de mucosas, e pode ser contida pelos mecanismos

imunológicos do próprio animal; b) invasão agonal ou invasão no momento do abate

que ocorre através de penetração de bactérias do trato gastrintestinal para o sangue

no momento da morte, em condições normais, porém, os microrganismos podem

atingir a circulação sanguínea através de instrumentos utilizados no atordoamento

como a pistola de dardo cativo, ou na etapa da sangria e; c) invasão post-mortem

que ocorre quando, por problemas mecânicos ou elétricos, o abate é interrompido e

o animal não é esfolado ou eviscerado após a sangria (ROÇA, 2008).

Voltando aos resultados do presente estudo, observa-se que a partir das

amostras de peixe investigadas foi obtido um total de 138 isolados, dos quais 34

(24,6%) foram positivos para MRSA, representando nove (30%) amostras. Seis

hospitais apresentaram resultado positivo para MRSA e em um deles o

microrganismo foi detectado nas três amostras colhidas. Atyah, Zamri-Saad e

Zahrah (2010) ao investigarem a presença de MRSA em tilápias criadas em sistema

intensivo de produção (cativeiro), isolaram 98 (50%) cepas de MRSA. Percentuais

menores foram encontrados por Ezzeldeen, Mansour e Ahmed (2011) no Egito em

amostras de peixe salgado, por Hammad e colaboradores (2012) em amostras de

78

peixe cru prontas para o consumo no Japão, e por Rizek (2010) em amostras de

peixe cru.

Nessa presente investigação, observou-se que 86,7% das amostras de peixe

foram adquiridas pelas Unidades de Alimentação e Nutrição (UAN) dos hospitais em

forma de filés de panga (Pterogymnus laniarius) e merluza (Merluccius),

provenientes de sistemas de cultivo em tanques.

No Brasil, os diferentes sistemas de cultivo de peixes utilizam tanques de

alvenaria ou terra. O uso de tanques de alvenaria pode reduzir a contaminação do

pescado, visto que o solo apresenta grande diversidade de microrganismos que

podem levar à elevada densidade de populações bacterianas presentes no ambiente

de cultivo. Entretanto, esse tipo de tanque eleva a dureza da água e, por isso, são

menos utilizados (CARNEIRO et al., 2007).

O pescado possui bactérias e outros microrganismos que se concentram

basicamente na superfície externa (pele) e nas vísceras. A quantidade e tipos

desses microrganismos vão depender das características do meio ambiente em que

o pescado se encontra, podendo variar de zero a vários milhões por cento/cm2. A

microbiota difere dependendo da temperatura da água, variando de bactérias do

grupo psicrófilos em águas frias a mesófilos em águas quentes (TONONI, 2013).

No ambiente aquático as bactérias do gênero Staphylococcus não são comuns,

porém vários são os fatores que podem contribuir para o desenvolvimento destas

bactérias nos sistemas de cultivo do pescado, como a utilização de dejetos de

animais para adubação e promoção do plâncton que serve de alimento natural para

os peixes, reduzindo os custos de produção. Os excrementos de animais podem

carrear tanto resíduos de antimicrobianos quanto bactérias resistentes a essas

drogas para o ambiente aquícola (OSTRENSKY; BOEGER, 1998; PETERSEN et al.,

2002). Nessa linha, Miranda e Zemelman (2002) afirmam que a presença de

resíduos de antimicrobianos favorece a seleção de bactérias resistentes que podem

se inserir na cadeia alimentar humana por meio do pescado contaminado e transferir

genes de resistência às bactérias da microbiota indígena ou potencialmente

patogênicas para seres humanos.

Além do uso de antimicrobianos, outro fator importante no que diz respeito à

segurança da carne é a sua manipulação desde a planta de processamento até a

79

mesa do consumidor (NRDC, 2011). Esta afirmação é corroborada pelo fato de que

a maioria das amostras investigadas nesse estudo passaram pelo processo de

filetagem (86,7%) e todas as amostras positivas para MRSA neste tipo de carne

foram provenientes de filés.

No Japão, ao investigar a presença de MRSA em 444 amostras de carne e

miúdos de frango, representados por 165 partes musculares do peito e coxa, 148

asas, 94 fígados, 31 moelas, 03 corações e 03 ovários, Kitai e colaboradores (2005)

encontraram baixa prevalência da bactéria. As duas cepas, ambas isoladas das

partes musculares da coxa, foram identificadas como pertencentes ao biovar

humano, sugerindo que as mesmas tenham sido transmitidas acidentalmente ao

alimento por manipuladores.

Outro trabalho no Brasil relata a presença de MRSA em peixes comercializados

em feiras livres e em manipuladores deste pescado no Ceará, demonstrando que 4

entre as 12 cepas isoladas apresentaram multiresistência a vários antimicrobianos,

dentre eles a oxacilina (ALBUQUERQUE et al., 2007).

Outras pesquisas têm sido conduzidas para investigar a presença de MRSA

em profissionais que trabalham com carne crua diariamente, mas que não têm

contato direto com os animais que deram origem às carnes (DE JONGE; VERDIER;

HAVELAAR, 2010). Dentre estes, funcionários de dois hospitais, e manipuladores de

três estabelecimentos de processamento de carne resfriada onde as mesmas são

porcionadas para o consumo. Os autores também investigaram a presença do

patógeno nas carnes manipuladas pelos funcionários. Resultados dessa pesquisa

indicaram ausência do MRSA nas amostras clínicas, porém cinco (14,3%) amostras

de carnes cruas estavam contaminadas. Os autores justificam a ausência de MRSA

nas amostras clínicas e a baixa prevalência em amostras dos alimentos devido ao

baixo número de amostras investigadas.

Como pode ser observado na Tabela 5, foi investigado um total de 60 amostras

de preparações prontas para o consumo à base de carnes, nos 10 hospitais públicos

e apenas 4 dos hospitais, D, G, I e J, apresentaram amostras positivas para MRSA.

As frequências observadas foram as seguintes: 16,7%, 33,3%, 11,1% e 33,3%

respectivamente.

80

Tabela 5: Isolamento de MRSA de amostras de preparações prontas para o consumo a base de carne, em cozinhas de hospitais públicos de Salvador – BA.

Hospital

Espécie animal

Bovina Frango Suína Pescado TOTAL/MRSA +

A NA NA NA NA NA NA NA NA NA (-) (-) (-) 3/0 B (-) (-) (-) (-) (-) (-) NA NA NA NA NA N

A 6/0

C (-) (-) (-) NA NA NA NA NA NA NA NA NA

3/0

D (-) (-) (-) NA NA NA (-) (+) (-) NA NA NA

6/1

E (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) NA NA NA

9/0

F NA NA NA NA NA NA (-) (-) (-) (-) (-) (-) 6/0 G NA NA NA NA NA NA NA NA NA (-) (-) (+) 3/1 H (-) (-) (-) (-) (-) (-) NA NA NA NA NA N

A 6/0

I NA NA NA (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) 9/1 J NA NA NA (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (+) (+) 9/3

TOTAL/ MRSA +

15/ 0

15/ 1

15/ 1

15/ 4

60/ 6

(+) Positivo (-) Negativo (NA) Não Aplicável

Sob a ótica das preparações prontas para o consumo a base de carne,

destinadas a dietas hospitalares, observou-se com base na Figura 7 que os produtos

a base de peixes foram os que apresentaram uma frequência maior de

contaminação pela presença de MRSA, não sendo observada contaminação pelo

patógeno nos alimentos prontos para o consumo a base de carne bovina.

Figura 7: Distribuição da presença de Staphylococcus aureus resistente à meticilina em relação ao tipo de alimento cárneo pronto para o consumo destinado às dietas hospitalares.

Núm

ero

de

am

ostr

as

81

Pode-se também, a partir da análise da Tabela 6, verificar que o maior

percentual da presença de MRSA, 26,7%, está relacionado às preparações a base

de peixe. Além disso, tem-se que a presença de MRSA não está associada ao tipo

de alimento preparado (P > 0.05), não rejeitando a hipótese nula de que não existe

associação entre a presença de MRSA e o tipo de produto cárneo preparado

(Tabela 6).

Tabela 6: Análise bivariada entre a presença de Staphylococcus aureus resistente à meticilina e o tipo de preparação cárnea pronta para o consumo destinada às dietas hospitalares.

Alimentos preparados

Presença MRSA

Negativo n (%)

Positivo n (%)

P-valor1

Carne Bovina 15 (100.0) 0 (0.0) 0.104

Frango 17 (94.4) 1 (5.6)

Peixe 11 (73.3) 4 (26.7)

Suíno 14 (93.3) 1 (6.7) 1Valor de p do teste Exato de Fisher.

Em trabalho realizado por Rizek (2010) para a pesquisa do gene de resistência

mecA e teste de sensibilidade a oxacilina a partir de cepas de Staphylococcus

aureus isoladas de 57 amostras de alimentos, dentre elas peixe cru, sushi/sashimi e

preparação a base de peixe ou outra carne, arroz e legumes (―bento‖), o autor

verificou resultado positivo em 3 (5,2%) amostras de sushi/sashimi e em 1 (1,8%) de

―bento‖, enquanto nenhuma das cepas isoladas de peixe cru apresentaram o gene

mecA. Quanto ao teste de sensibilidade à oxacilina, 1 (1,8%) amostra de peixe cru e

2 (3,5%) amostras de sushi/sashimi apresentaram cepas resistentes.

A baixa prevalência de MRSA em amostras das preparações acima

mencionadas pode ser explicada pelos métodos utilizados pelo autor, diferente do

presente trabalho, onde foram utilizados dois métodos de enriquecimento, com

ênfase no segundo enriquecimento utilizando vermelho de fenol contendo cefoxitina

e aztreonam, meio que apresenta alta sensibilidade e seletividade para MRSA,

plaqueamento em meio cromogênico específico e, finalmente a confirmação por

teste de aglutinação especifico para detecção de MRSA (BOER et al., 2009).

Muitas vezes a frequência de MRSA em alimentos é pequena devido ao S.

aureus ser um competidor fraco em relação a outros microrganismos.

Diferentemente, o MRSA pode ser transmitido a um alimento e consequentemente

82

se multiplicar quando o alimento é aquecido a determinadas temperaturas seguido

de armazenamento impróprio (BOER et al., 2009).

Segundo a legislação brasileira, através da RDC 216 (BRASIL, 2004), após

serem submetidos à cocção, os alimentos preparados devem ser mantidos em

condições de tempo e de temperatura que não favoreçam a multiplicação

microbiana. Para conservação a quente, os alimentos devem ser submetidos à

temperatura superior a 60ºC por, no máximo, seis horas. Para conservação sob

refrigeração ou congelamento, os alimentos devem ser previamente submetidos ao

processo de resfriamento minimizando os riscos de contaminação cruzada e

evitando a multiplicação microbiana. Assim, o alimento preparado deve ter sua

temperatura reduzida a 10°C em até duas horas, seguido de conservação sob

refrigeração a temperaturas inferiores a 5°C (± 1°C) ou congelamento a temperatura

igual ou inferior a -18°C (BRASIL, 2004).

A importância da contaminação por cepas de MRSA em alimentos permanece

incerta. Se a carne ou outro alimento for eficientemente cozido, as células de MRSA

serão destruídas, mas o gene mecA resiste, podendo ser transferido para outra cepa

viável. Isso porque o DNA resiste bem ao calor, temperaturas de 100C não são

capazes de destruí-lo (DOLINSKY et al. 2007). Em indivíduos submetidos à terapia

com antimicrobianos, como é o caso de muitos pacientes hospitalizados, o MRSA

proveniente de alimentos pontos para o consumo, incluindo aqueles a base de

carne, queijo, ou produtos frescos, podem causar enterocolítes estafilocócicas. Vale

lembrar que muitas vezes o manipulador pode ser infectado por MRSA provenientes

dos alimentos, causando ou potencializando infecções cutâneas nestes

profissionais, levando à disseminação do microrganismo para outros alimentos

(DOYLE; HARTMANN; WONG, 2011).

É importante lembrar que o S. aureus é relativamente susceptível ao calor.

Então, pode-se considerar que o alimento que passa por processamento térmico

tem um baixo risco de veicular uma intoxicação de origem alimentar. Além disso,

assume-se que este patógeno encontra-se presente na superfície da carne. No

entanto o risco aumenta quando se manipula a carne crua, justamente pelo perigo

de contaminação cruzada (DE JONGE; VERDIER; HAVELAAR, 2010).

Em se tratando de alimentos prontos para o consumo, ou seja, que não

sofrerão mais nenhum tipo de tratamento, as mãos de manipuladores de alimentos

83

podem desempenhar o papel de veículos de microrganismos patogênicos, devido a

procedimentos inadequados de higiene, possibilitando assim a contaminação

cruzada. Por exemplo, estes podem carrear microrganismos das carnes cruas para

as saladas. No ambiente hospitalar onde muitos pacientes encontram-se debilitados

e, portanto susceptíveis a infecções, a consequência da contaminação dos

alimentos com bactérias patogênicas pode ser muito séria (AYÇIÇEK et al., 2004).

A presença de cepas de S. aureus nas mãos de manipuladores de alimentos

em hospitais é preocupante principalmente pelo fato dessas refeições serem

finalizadas por estas mãos contaminadas (LOWBURY et al., 1964), e mais

preocupante ainda se estes forem resistentes a antimicrobianos.

Em medicina humana, anti-sepsia das mãos é uma parte integrante da

prevenção da disseminação de MRSA entre animais e entre homens e animais. A

lavagem das mãos e descontaminação de superfícies e equipamentos devem ser

administradas pelo cuidado aos pacientes. Recipientes disponibilizados nos

consultórios, próximos aos vestiários ajudam a lembrar a equipe da necessidade de

higienização das mãos (LEONARD; MARKEY, 2008).

Contudo, a realidade nos hospitais parece ser diferente. Em estudo recente

realizado por Ferreira (2012) nas Unidades de Nutrição e Alimentação (UAN) dos

mesmos hospitais públicos que participaram do presente estudo, a investigação da

presença de estafilococos coagulase positiva resistente à meticilina em fossas

nasais e mãos de 140 manipuladores de alimentos demonstrou que, embora 100%

dos manipuladores afirmassem que higienizavam as mãos durante o preparo das

dietas, 70% das amostras foram positivas para a presença de estafilococos

coagulase positiva e, destas, 28,6% foram positivas para a presença de MRSA.

Estas cepas foram isoladas em sua maioria das mãos e fossas nasais das copeiras

dietistas, funcionárias diretamente envolvidas com a distribuição das dietas aos

pacientes.

Vários outros trabalhos, incluindo o realizado por Boer e colaboradrores (2009)

detectam alta prevalência de cepas especificas de humanos, o que pode indicar uma

possível fonte de contaminação.

A FDA (FOOD AND DRUG ADMINISTRATION) estima que os manipuladores

de alimentos infectados sejam responsáveis por 20% das doenças bacterianas de

84

origem alimentar (FOOD..., 2000). Além disso, as doenças causadas pelo consumo

de alimentos contaminados por MRSA têm sido bem documentadas, demonstrando

o impacto deste microrganismo para saúde pública (KLUYTMANS et al., 1995;

JONES et al., 2002).

O primeiro surto de origem alimentar provocado por MRSA aconteceu no

Hospital Universitário de Roterdã na Holanda. Neste surto, 27 pacientes

desenvolveram infecção pelo patógeno sendo que cinco deles foram a óbito; o

primeiro paciente foi identificado no setor de hematologia de onde o microrganismo

foi disseminado pelo centro cirúrgico e outros. Com a investigação, foi possível

detectar que uma banana estava contaminada por MRSA e que esta, por sua vez,

havia sido contaminada por um profissional que preparava as refeições do setor de

hematologia, ao descascá-la. Estudos posteriores revelaram que as cepas do

paciente, do profissional do setor de nutrição e do alimento incriminado eram

idênticas genotipicamente (KLUYTMANS et al., 1995).

Ainda, nos Estados Unidos, três adultos de uma família apresentaram sintomas

de gastrenterite, como náuseas vômitos e dores abdominais, 3 a 4 horas após o

consumo de churrasco de carne suína, adquirida em supermercado. Após a

investigação das amostras da carne suína e de coleslow (uma salada a base de

repolho e maionese), bem como dos pacientes e dos manipuladores, observou-se a

presença de MRSA na amostra da salada, dos pacientes e dos manipuladores que

prepararam ambas as refeições, sugerindo a ocorrência de contaminação cruzada

(JONES et al., 2002).

Outro fator coadjuvante no que diz respeito à contaminação no ambiente de

produção é a formação de biofilme pelo S. aureus. Biofilmes são estruturas que se

destacam pela capacidade de se formar em vários tipos de ambientes, sejam eles

bióticos ou abióticos. Pesquisas sobre sua formação em superfícies de material

utilizado em ambiente de produção de alimentos, como aço-inoxidável, vêm

recebendo destaque, principalmente no que diz respeito a seu impacto sobre os

perigos de sua presença. Uma vez formados, os biofilmes agem como pontos de

contaminação constante, liberando células de microrganismos patogênicos e/ou

deterioradores, comprometendo a qualidade microbiológica da matéria-prima ou

produtos acabados (BOARI et al., 2009). Patógenos como o S. aureus sobrevivem

nas mãos, roupas e utensílios por horas ou dias depois do contato inicial com o

85

microrganismo (FUSTER-VALLS et al., 2008). Nesse contexto, estudos relatam a

habilidade do MRSA em produzir biofilmes, ressaltando sua capacidade de resistir a

tratamento com antimicrobianos comumente usados, como a vancomicina e a

rifampicina (JONES et al., 2001; ARCHER et al., 2011).

Em estudos a respeito da caracterização de MRSA isolados de alimentos de

origem animal na Alemanha, Febler e colaboradores (2011) identificaram que todos

os isolados MRSA positivos (37,2%) também possuíam genes hla e hld, os quais

estão envolvidos na produção de biofilme.

Embora não existam trabalhos a respeito da presença de MRSA em temperos,

sabe-se que S. aureus é conhecido pela sua capacidade de tolerar altas

concentrações de sal (FRAZIER; WESHOFF, 2000), o que, em última análise,

aponta para a possibilidade dos temperos serem fatores coadjuvantes na

disseminação de MRSA nos alimentos já preparados. De fato, no estudo realizado

por Hoffmann e colaboradores (1991) com temperos prontos para uso em produtos

de carne, foi possível encontrar resultados variando de 1,0 x 103 a 2,7 x 105 UFC/g

para mesófilos, indicando uma qualidade sanitária deficiente. Resultados

semelhantes foram encontrados por Furlaneto e Mendes (2004), onde a contagem

total de mesófilos apresentou valores entre 4,1 x 103 a > 106 UFC/g em especiarias

comercializadas em feiras livres e de 1,0 x 103 a > 106 UFC/g nas amostras

comercializadas em hipermercados.

Ainda, em relação aos resultados do presente estudo, verificou-se que as

amostras de preparações prontas para o consumo contaminadas por MRSA foram

originadas de alimentos, cujas dimensões dos cortes eram relativamente grandes,

ou de preparações espessas como estrogonofe e bifes. Embora estas amostras

tenham sido submetidas a altas temperaturas no momento da cocção, a velocidade

de penetração de calor também deve ser considerada. Segundo a teoria da

difusidade térmica, a velocidade de penetração de calor no interior do alimento vai

depender de fatores como composição, temperatura, umidade e porosidade da

amostra (CARBONERA et al., 2003).

Assumindo que o S. aureus é relativamente susceptível ao calor, a proteção do

alimento seria alcançada através da submissão do mesmo a temperaturas acima de

65 °C. A limitação da transferência de calor no processamento de alimentos sólidos

é muitas vezes observada, pois para atingir o ponto frio do alimento é necessário

86

que a parte mais externa do alimento seja cozida em excesso (FRYER; ROBBINS,

2005). Em contrapartida, o tratamento térmico pode comprometer as qualidades

nutricionais e sensoriais do alimento e, portanto, deve-se buscar uma solução de

compromisso entre a letalidade microbiológica alvo e a manutenção dos outros

atributos de qualidade do alimento (ALVES, 2005).

Esta pesquisa revelou que as carnes cruas destinadas ao preparo das dietas e

as preparações prontas para o consumo a base destas carnes nos hospitais

públicos de Salvador-BA estão contaminadas com cepas de S. aureus resistente à

meticilina. A alta porcentagem de isolados pode ser atribuída ao uso indiscriminado

de antimicrobianos no tratamento de doenças em homens e animais, ou seja, sem

prescrição ou orientações profissionais, ou ainda como promotores de crescimento

na produção animal, acrescido das prováveis contaminações advindas do ambiente

de produção e/ou através de manipuladores portadores assintomáticos. Infecções

bacterianas pelo consumo de alimentos contaminados é um fato comum no mundo

todo e se cuidados não forem tomados durante o preparo das refeições, essas

bactérias resistentes podem encontrar meios de se adaptarem ao organismo

humano desencadeando doenças, muitas vezes de difícil tratamento (OMBUI;

KIMOTHO; NDUHIU, 2000).

87

4 CONCLUSÕES

Dos resultados obtidos no presente estudo e de acordo com as condições

experimentais da investigação, pode-se concluir que todos os hospitais

apresentaram amostras de alimentos contaminadas com MRSA em maior ou menor

grau, tanto na matéria-prima quanto no produto pronto para o consumo. A maior

frequência de Staphylococcus aureus resistente à meticilina em determinados tipos

de carne sugere que exista um risco maior pelo consumo de um tipo de carne em

relação a outro, apesar de não ter sido demonstrada diferença estatística

significativa entre os diferentes tipos de produtos cárneos e a presença de MRSA.

Esta maior frequência de isolamento de MRSA também sugere uma possível

contaminação por microrganismo do próprio animal ou por etapas do

processamento, reforçando a importância do uso adequado e monitorado de

antimicrobianos na saúde animal e atenção as Boas práticas de Fabricação.

Dos resultados da investigação das preparações prontas para o consumo

pode-se concluir que, ou o processamento térmico não se mostrou eficiente na

eliminação do microrganismo, ou houve contaminação após a preparação das

mesmas por manipuladores portadores assintomáticos ou ainda por utensílios

utilizados na distribuição das refeições.

Os dados observados na presente pesquisa comprovam que S. aureus

permanece como um dos patógenos mais comuns em alimentos, podendo

representar sérios riscos a saúde pública, caso medidas corretivas desde o campo

até a mesa do consumidor não sejam devidamente adotadas.

88

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo representa um perfil específico da qualidade sanitária das carnes

destinadas ao consumo em hospitais de Salvador-BA. No entanto, a observação de

28,1% de amostras destas carnes contaminadas com MRSA é um dado

preocupante, se considerarmos principalmente o tipo de clientela a que essas dietas

são destinadas.

Futuras investigações, considerando toda a cadeia produtiva ―da fazenda a

mesa‖, são necessárias para esclarecer a origem da contaminação e traçar medidas

adequadas para seu controle.

Ainda, estudos adicionais devem ser realizados no intuito de identificar

genotipicamente os isolados de MRSA em alimentos cárneos consumidos em dietas

nos hospitais públicos de Salvador- BA, com o propósito de rastrear e identificar a

possível fonte de contaminação.

No Brasil, observa-se que as doenças veiculadas por alimentos (DVA) são sub-

notificadas e, todavia, aquelas motivadas por S. aureus e MRSA, provavelmente são

subestimadas. Nesse contexto, é necessário que a vigilância de patógenos de

importância em DVA seja contínua, e o monitoramento de cepas resistentes a

antimicrobianos como MRSA em alimentos seja requisito essencial para saúde

pública, devendo ser incluído nos programas das CCIH - Comissões de Controle das

Infecções Hospitalares.

Por fim, as medidas de prevenção devem ser tomadas com o objetivo de se

evitar contaminações por patógenos na produção de alimentos. Nessa linha,

sobressai o atendimento às Boas Práticas de Fabricação, com maior atenção ao

desenvolvimento de hábitos adequados de higiene pelos funcionários envolvidos na

preparação dos alimentos, mecanismos estes essenciais no gerenciamento da

segurança alimentar.

89

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98

ANEXO A – Formulário para colheita de amostras

Dados da amostra

Código: ____________________________________ Data da colheita:___/___/___

Hospital:__________________________________________________________

Espécie Animal:_____________________ Corte: __________________________

Fornecedor: _______________________________________________________

Lote: _____________________ Fabricação: ___/___/___ Validade: ___/___/___

Análises

1° dia

Processamento da amostra e inoculação em MH 6,5% NaCl Data:___/___/___

2° dia

Inoculação em tubos de PMHB+ Data:___/___/___

3° dia

Leitura dos tubos de PMHB+ e inoculação em MRSA ID Data:___/___/___

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

4° ou 5° dia

Leitura das placas de MRSA ID: Data: ___/___/___

__________________________________________________________________________________________________________________________________

Teste Slidex MRSA e estocagem em TSA Data:___/___/___

__________________________________________________________________________________________________________________________________

Resultado:

__________________________________________________________________________________________________________________________________

Obs.:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

99

ANEXO B – Formulário para pesquisa de uso de antimicrobianos em produção

animal

Espécie Animal: ________________________ Corte: _____________________________

Fornecedor: _______________________________________________________________

Endereço: ________________________________________________________________

Fazenda:__________________________________________________________________

Município:________________________________________________________________

Histórico de enfermidades em algum lote abatido: S ( ) N( ) Há quanto tempo:______________________________________

Quais:_________________________________________________________________

Fez uso de antibióticos ou outros medicamentos? S ( ) N( ) Quais (descrever grupo, família ou nome do medicamento, especialmente atibióticos:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Faz uso de antibiótico como promotores de crescimento? S ( ) N ( )

Quais: _________________________________________________________________

100

ANEXO C – Termo de livre consentimento

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E PRÉ-ESCLARECIDO

FORNECEDOR DE ALIMENTOS

Prezado(a) Sr(a),

Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário(a), em uma pesquisa.

Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, caso aceite fazer parte do

estudo, assine ao final deste documento, que está apresentado em duas vias. Uma

delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você não

será penalizado(a) de forma alguma.

INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA: Nome do Projeto: Investigação de Staphylococcus aureus resistente à meticilina em alimentos cárneos destinados ao preparo de dietas em hospitais públicos do município de Salvador- BA

Em caso de dúvidas e esclarecimentos procurar os pesquisadores e/ou o Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Nutrição: Pesquisador Responsável: Profa. Dra. Rogeria C. de Castro Almeida Telefone para contato: (71) 88917577 Email: [email protected] Pesquisador participante: Wellington Luis Reis Costa Telefone para contato: (71) 87453196/91312724 Email: [email protected]

Comitê de Ética e Pesquisa da Escola de Nutrição- CEPNUT Avenida Araújo Pinho, N° 32- Campus Universitário do Canela Tefefone: (71) 3283-7704 Email: [email protected]

Esse trabalho tem como objetivo Investigar a presença de Staphylococcus aureus resistente

à meticilina (MRSA) em alimentos cárneos destinados a dietas em hospitais públicos de

Salvador-BA. Nos alimentos o S. aureus é mais conhecido por produzir toxinas

termoestáveis que demonstram atividade emética. Já o MRSA é uma variação diferente

deste patógeno que resiste a antimicrobianos β-lactâmicos, como penicilinas e

cefalosporinas e por esta razão é considerado uma causa importante de infecções

adquiridas em comunidade e hospitais; são principalmente do tipo nosocomial e são cada

vez mais relatados em vários países do mundo, suspeita-se do contato com os

101

manipuladores de alimentos bem como a sua presença na matéria-prima de origem animal

como, peixes, carnes e leite. Os achados dessa pesquisa permitirão entender de que

maneira o manejo animal bem como as Boas Práticas Agropecuárias e de Fabricação

podem contribuir para presença deste patógeno nos alimentos cárneos que servem de

dietas nos hospitais públicos de Salvador-BA. Os Produtores de alimentos que aceitarem

participar do estudo deverão responder ao formulário semi-estruturado do tipo check-list

com o objetivo de avaliar o manejo animal no pré e pós-abate. Não será exposta a

identidade do consumidor durante a apresentação dos resultados.

____________________________________

Nome e Assinatura do pesquisador

CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO

Eu,____________________________________________________________,

RG______________________________, abaixo assinado, concordo em participar do

estudo ―Investigação de Staphylococcus aureus resistente à meticilina em alimentos cárneos

destinados ao preparo de dietas em hospitais públicos do município de Salvador- BA‖.

Como sujeito. Fui devidamente informado e esclarecido pelo pesquisador

______________________________ sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos,

assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me

garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a

qualquer penalidade.

Local e data ___________________, ________/________/_______

Nome: ____________________________________

____________________________________

Assinatura do sujeito ou responsável

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