Investigação etiológica de casos suspeitos de › wp-content › uploads › 2019 › 12 › Congress... · 2020-04-01 · Investigação de casos suspeitos de Arbovirose Neuroinvasiva

Investigação etiológica de casos suspeitos de

Arbovirose Neuroinvasivano Estado do Piauí

Marcelo Adriano C S Vieiraneurologista

Instituto de Doenças Tropicais Natan Portela (Teresina – PI)Gerência de Epidemiologia (SMS – Teresina-PI)

Coordenação de Epidemiologia (SES – PI)CGARB - Ministério da Saúde

INTRODUCTION

Investigação de Arboviroses Neuroinvasivas - Piauí

“Existem poucas situações tão desoladoras quanto presenciar um

adulto ou uma criança perfeitamente saudável sofrer mudanças abruptas na sua

personalidade e no seu comportamento, tornar-se agressivo, delirante, confuso, entrar

em coma ou até mesmo morrer dentro de poucos dias depois do surgimento de

sintomas leves, como: mal-estar, adinamia, hiporexia, mialgia e febre. Mesmo quando

são oferecidos os melhores esforços de tratamento e se consegue sobrevivência sem

sequelas físicas aparentes, muitas vezes as famílias percebem que os pacientes

vitimados por encefalite viral aguda não são mais os mesmos ao retornarem ao

domicílio, pois apresentam personalidade diferente, irritabilidade, dificuldade de

memória e incoordenação motora”.

(SOLOMON; HART; BEECHING, 2007; VENKATESAN, 2015)

INTRODUCTIONAseptic Meningitis:Enterovirus, herpes virus, mumps, influenza, arbovirus

Encephalitis:Herpes virus, enterovirus, arbovirus

Brazis, 2014




Brazis, 2014




Myelitis:Herpes virus, enterovirus, arbovirus

Brazis, 2014




Encephalomyelitis:Vaccines, influenza


Brazis, 2014




Encephalomyelitis:Vaccines, influenza


Polyradiculoneuritis (Guillain-Barré syndrome):Campylobacter jejuni, CMV, EBV, Mycoplasma pneumoniae, influenza.

Brazis, 2014


POLIRRADICULONEURITE (SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ)

(VAN DOORN et al., 2008)


❑ Investigação de encefalites e outras síndromes

neuroinvasivas no Brasil:

➢ Encefalites – meningites (viral, asséptica ou não identificada) / raiva / DCJ;

➢ Síndrome de Guillain-Barré (em menores de 15 anos) – PFA / poliomielite;

➢ Mielite transversa aguda (em menores de 15 anos) – PFA / poliomielite;

➢ Encefalomielite – EAPV.


❑ Notificação de encefalites e outras síndromes neuroinvasivas no Brasil

(histórico):


HISTÓRICO / LINHA DO TEMPO

2010 – Primeiros casos (isolados) de encefalite investigados (equipes de vigilância e de

assistência do Instituto de Doenças Tropicais Natan Portella);

Definição

❑ 2010: detecção de casos de encefalite aguda com manifestações

atípicas (parkinsonismo) em pacientes jovens em Teresina (IDTNP);


❑ 2010: detecção de casos de encefalite aguda com manifestações

atípicas (parkinsonismo) em pacientes jovens em Teresina (IDTNP);

➢ Pleocitose liquórica

➢ Instrumento: meningites (meningites virais)

O diagnóstico laboratorial específico das meningites virais (em

situações de surtos e em alguns casos isolados) é de extrema

importância para a Vigilância Epidemiológica

(BRASIL, 2009b, p. 44).


Meningite x encefalite

(SOLOMON et al., 2012)



(BRASIL, 2009)


(BRASIL, 2009)


(BRASIL, 2009)


2010 – Primeiros casos (isolados) de encefalite investigados (equipes de vigilância e de

assistência do Instituto de Doenças Tropicais Natan Portella);

2012 – Investigação de surto / agregado hospitalar de casos de paralisia flácida aguda em

adultos;

❑ 2012: detecção de surto de PFA

febril em adultos em Teresina

➢ Síndrome de Guillain-Barré

➢ Miosite aguda

➢ Mielite transversa aguda

➢ MS = > instrumento: FNO


Processo inflamatório do parênquima encefálico (cérebro, tronco cerebral e cerebelo) associado a evidências clínicas

de disfunção neurológica focal ou difusa.

Definição

❑ 2012: detecção de surto de PFAfebril em adultos em Teresina

➢ Síndrome de Guillain-Barré

➢ Miosite aguda

➢ Mielite transversa aguda

➢ MS = > instrumento:

febre do Nilo Ocidental


❑ Decisão por investigar...

➢ Síndrome de Guillain-Barré – infecções de vias aéreas e diarreicas ?

➢ Meningites virais – enterovírus ?

➢ Mielite transversa aguda – esclerose múltipla ?

➢ Encefalomielite – vacinas, infecções de vias aéreas ?

➢ Encefalites – herpes vírus?

“Febre de início súbito sem causa conhecida, com alterações do estado

mental ou outros sintomas de disfunção neurológica central ou

periférica, e líquor mostrando-se límpido e com pleocitose”.


HISTÓRICO / LINHA DO TEMPO2010 – Primeiros casos (isolados) de encefalite investigados (equipes de vigilância e de assistência do Instituto de Doenças

Tropicais Natan Portella);

2012 – Investigação de surto / agregado hospitalar de casos de paralisia flácida aguda em adultos;

2013 – Busca ativa de casos de síndromes neurológicas (URR – Teresina) / investigação de

meningites / meningoencefalites não-bacterianas);

Encefalite em Teresina – dados preliminares

Junho/13 – Abril/14

GEEPI / DVS / URR / NHE / CCIH /

❑ Gerência de Epidemiologia / Diretoria de Vigilância em Saúde

❑ Fundação Municipal de Saúde de Teresina (FMS)

❑ Unidade de Respostas Rápidas (URR)

❑ Centro de Informações Estratégicas de Vigilância em Saúde (CIEVS)

➢ Busca ativa de casos

➢ Monitoramento

➢ Oferta de investigação à equipe assistencial

➢ Elaboração de um programa de vigilância específico (2013) – encaminhamento

ao Instituto Evandro Chagas (IEC):

“Programa de Vigilância Sindrômica das Encefalites Virais em Teresina”


❑ Programa de Vigilância Sindrômica das Encefalites Virais em Teresina (2014)

➢ Investigação laboratorial: fusão do fluxo recomendado para as

meningites virais e doença neuroinvasiva por arbovírus / febre por

vírus do Nilo Ocidental



➢ Investigação laboratorial: fusão do fluxo recomendado para as meningites

virais e doença neuroinvasiva por arbovírus / febre por vírus do Nilo Ocidental

➢ Instrumento próprio de notificação / investigação


❑ Etiologias das síndromes neuroinvasivas virais* ou pós-virais*

❑ Brasil / Piauí:

❑ Encefalite

❑ Mielite

❑ Encefalomielite

❑ Meningite (asséptica)

Herpes vírusEnterovírus

Campylobacter jejuni

➢ Profusão de arbovírus

➢ Clima tropical

➢ Densidade vetorial urbana

➢ Condições sócio-econômicas, sanitárias e ambientais

??

?

❑ Polirradiculoneurite

(síndrome de Guillain-Barré)


ENCEFALITES VIRAIS

(BOOKSTAVER et al., 2017)


ABORDAGEM DIAGNÓSTICA


ENCEFALITES VIRAIS – ABORDAGEM DIAGNÓSTICA (ETIOLOGIA)

(SOLOMON et al., 2012)


Investigação de casos suspeitos de Arbovirose Neuroinvasiva no Estado do Piauí




2013 – Busca ativa de casos de síndromes neurológicas (URR – Teresina) / investigação de meningites / meningoencefalites

não-bacterianas);

2014 – Termo de cooperação FMS-IEC

(investigação laboratorial de síndromes neurológicas);

Protocolo de investigação laboratorial

A – Pesquisa viral - laboratório de referência nacional –Instituto Evandro Chagas (IEC):

2 – Pesquisa para enterovírus: (SAVIR):

- líquor (isolamento viral e PCR);

- fezes (isolamento viral e PCR);

3 – Pesquisa para herpes vírus (SAVIR): :

- líquor (isolamento viral e PCR).

1 – Pesquisa para arbovírus (SAARB):

- soro: amostras pareadas (isolamento viral, inibição da

hemaglutinação, ELISA, PRNT e PCR);

- líquor (isolamento viral, inibição da hemaglutinação, ELISA e PCR);







não-bacterianas);

2014 – Termo de cooperação FMS-IEC

(investigação laboratorial de síndromes

neurológicas);

2014 – Encefalite viral incluída na lista

municipal de doenças e agravos de

notificação;


virais e doença neuroinvasiva por arbovírus / febre por vírus do Nilo Ocidental;

➢ Instrumento próprio de notificação / investigação;

➢ Portaria municipal: inclusão do agravo na Lista Nacional de Doenças e Agravos

de Notificação Compulsória;

➢ Definição de caso: Consórcio Internacional de Encefalites:



virais e doença neuroinvasiva por arbovírus / febre por vírus do Nilo Ocidental

➢ Instrumento próprio de notificação / investigação






não-bacterianas);

2014 – Termo de cooperação FMS-IEC (investigação laboratorial de síndromes neurológicas);

2014 – Encefalite viral incluída na lista municipal de doenças e agravos de notificação;

2014 – Diagnóstico do primeiro caso de Febre do Nilo Ocidental (Aroeiras do Itaim-PI)

❑ Detecção do primeiro caso de febre do Nilo Ocidental no

país (2014)


❑ Detecção do primeiro caso de febre do Nilo Ocidental no país (2014)



❑ Investigação de campo

(FMS, SES-PI, SVS-MS, ADAPI,

CEMAVE, IEC)



Vigilância Epidemiológica

❑ Investigação de campo

(FMS, SES-PI, SVS-MS, ADAPI,

CEMAVE, IEC)


ICMBIO, 2014







não-bacterianas);



2014 – Diagnóstico do primeiro caso de Febre do Nilo Ocidental (Aroeiras do Itaim-PI);

2014 – Busca ativa de casos suspeitos de FNO no LPI, inquérito sorológico (aves e equídeos) e levantamento entomológico

(EPISUS / SVS / MS);

2014 – Plano de vigilância regionalizada e sensibilizada para FNO (SES-PI + SVS-MS);


Ministério da

Saúde (2003)

Ministério da

Saúde (2014)

Secretaria de Estado da Saúde - PI

(2014)

❑ Reformulações na vigilância nacional (MS) e estadual (PI)




“The clinical presentation of viral infections, especially

encephalitis is often nonspecific and requires the clinician to

consider a range of differential diagnoses” (BOOKSTAVER et al., 2017).


“Clinical findings (such as a typical rash) or epidemiological features (travel to

endemic area, part of outbreak, animal exposure), are rarely adequate to make a

aetiological diagnosis. Laboratory investigations are almost always required”

(PHE, 2014).



❑ Investigação de campo (FMS, SES-PI, SVS-MS, ADAPI, CEMAVE, IEC)

❑ Reformulações na vigilância nacional (MS) e estadual (PI) (2014/2015)

❑ Programa de Vigilância Regionalizada e Sensibilizada da Febre do Nilo

Ocidental no Piauí (SES – PI)



HISTÓRICO / LINHA DO TEMPO2010 – Primeiros casos (isolados) de encefalite investigados (equipes de vigilância e de assistência do Instituto de Doenças Tropicais Natan Portella);


2013 – Busca ativa de casos de síndromes neurológicas (URR – Teresina) / investigação de meningites / meningoencefalites não-bacterianas);




2014 – Busca ativa de casos suspeitos de FNO no LPI, inquérito sorológico (aves e equídeos) e levantamento entomológico (EPISUS / SVS / MS);


2015 – Surgimento de casos de ZIKV e CHIKV;










2015 – Protocolo de Manifestações Neurológicas

Relacionadas à Infecção Viral prévia (MS)











2015 – Protocolo de Manifestações Neurológicas Relacionadas à Infecção Viral prévia (MS)

2016 – Estadualização da

vigilância das síndromes neurológicas

(SES - PI)












2016 – Estadualização da vigilância das síndromes neurológicas

(SES-PI)


Investigação de casos suspeitos de Arbovirose Neuroinvasiva no Estado do Piauí:


2012 – Primeiros casos (isolados) de encefalite investigados (equipes de vigilância e de assistência do

Instituto de Doenças Tropicais Natan Portella);


2013 – Busca ativa de casos de síndromes neurológicas (URR – Teresina) / investigação de meningites

/ meningoencefalites não-bacterianas);




2014 – Busca ativa de casos suspeitos de FNO no LPI, inquérito sorológico (aves e equídeos) e

levantamento entomológico (EPISUS / SVS / MS);




2016 – Estadualização da vigilância das síndromes neurológicas (SES-PI)

2017 – Manual de Vigilância Sentinela de DoençasNeuroinvasivas por Arbovírus (SVS-MS);


https://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/arboviral-diseases-neuroinvasive-and-non-neuroinvasive/case-definition/2015/

Clinical Criteria

▪ A clinically compatible case of neuroinvasive arboviral disease is defined as follows:

▪ Meningitis, encephalitis, acute flaccid paralysis, or other acute signs of central or peripheral neurologic dysfunction, as documented by a physician, AND

▪ Absence of a more likely clinical explanation. Other clinically compatible symptoms of arbovirus disease include: headache, myalgia, rash, arthralgia, vertigo, vomiting, paresis and/ or nuchal rigidity.



▪ Many arboviruses cause neuroinvasive disease such as aseptic meningitis, encephalitis, or acute flaccid paralysis (AFP). These illnesses are usually characterized by the acute onset of fever with headache, myalgia, stiff neck, altered mental status, seizures, limb weakness, or cerebrospinal fluid (CSF) pleocytosis. AFP may result from anterior ("polio") myelitis, peripheral neuritis, or post-infectious peripheral demyelinating neuropathy (i.e., Guillain-Barre’ syndrome). Less common neurological manifestations, such as cranial nerve palsies, also occur.

Clinical description



Clinical CriteriaLaboratory case classification - PROBABLE

=> A case that meets the above clinical criteria for neuroinvasive

disease and the following laboratory criteria:

▪ Virus-specific IgM antibodies in CSF or serum but with no other

testing.



Laboratory case classification - CONFIRMED

A case that meets the above clinical criteria for neuroinvasive disease and one or more of the following laboratory criteria for a confirmed case:▪ Isolation of virus from, or demonstration of specific viral antigen or nucleic acid

in, tissue, blood, CSF, or other body fluid, OR▪ Four-fold or greater change in virus-specific quantitative antibody titers in

paired sera, OR▪ Virus-specific IgM antibodies in serum with confirmatory virus-specific

neutralizing antibodies in the same or a later specimen, OR▪ Virus-specific IgM antibodies in CSF, with or without a reported pleocytosis,

and a negative result for other IgM antibodies in CSF for arboviruses endemic to the region where exposure occurred.


CONTEXTO – amostras biológicas

1 – Líquido cefalorraquidiano (LCR) (3 ml);

2 – Soro de fase aguda, colhido preferencialmente até o 7º dia após

início dos sintomas (8 ml);

3 – Soro de fase de convalescença, colhido preferencialmente a

partir de 14 dias após a coleta da 1ª amostra (4 ml);

4 – Fezes, colhidas preferencialmente até o

14º dia do início dos sintomas

(aproximadamente 30 gramas);

* Swab nasofaríngeo

* Urina http://lagunagens.hospedagemdesites.ws/site/index.php/nitrogenio-liquido/


MENINGITE ASSÉPTICAENCEFALITE

MIELITE TRANSVERSA

LCR: PCR para HSV-1, HSV-2, VZV e enterovírusFEZES: PCR e isolamento para enterovírus

DETECTÁVEL

ENCERRADODESC. FNO

NÃO-DETECTÁVEL

Pesquisa paraarbovírus / VNO(líquor / sangue /soro1 / soro2)

CONTEXTO – testes diagnósticos


DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DAS ARBOVIROSES NEUROINVASIVAS

❑ Ativação policlonal❑ Reações cruzadas ❑ História natural❑ Síndromes pós-infecciosas e para-infecciosas❑ Fenômeno do pecado antigênico original

➢ DENV 1, 2, 3 e 4

➢ FAV

➢ Febre amarela vacinal

➢ ZIKV

➢ ILHV, VESL, VNO, ROCV, etc.(GOTKINE; KENNEDY; STEINER, 2010; MARCHIONI et al., 2005; PHE, 2014)



❑ Fenômeno do pecado antigênico original

(GOTKINE; KENNEDY; STEINER, 2010; MARCHIONI et al., 2005; PHE, 2014)


https://www.cdc.gov/dengue/clinicallab/diagnosticprocess.html




















Barzon et al., 2013




SÍNDROMESNEUROINVASIVAS



0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Nú

me

ro d

e c

aso

s

Mês

Gráfico 1 – Série histórica temporal dos casos de DNI notificados e investigadoslaboratorialmente para FNO (n = 342) - Piauí – 2014a a 2017.

Fonte: Coordenação de Epidemiologia da SES-PI e Diretoria de Vigilância em Saúde da FMS.aA partir do mês de agosto.

2014 2015 2016 2017

SÍNDROMESNEUROINVASIVAS


Table 1. Summary of characteristics of and findings for 399 WNND suspect case patients, 2014-2018, by clinical syndrome.




81%


75%



Investigação de Arboviroses Neuroinvasivas - PiauíFigura 2. Mapa do estado do Piaui mostrando a distribuição espacial dos casos sorologicamente positivos para WNV e a

Rota Nordeste de migração de aves.

Investigação de Arboviroses Neuroinvasivas - PiauíFigura 2. Mapa do estado do Piaui mostrando a distribuição espacial dos casos sorologicamente positivos para WNV e a


?

?

4 – 40 casos neuroinv600 – 6.000 infectados

24

Figura 2. Mapa do estado do Piaui mostrando a distribuição espacial dos casos sorologicamente positivos para WNV e a


PRNT:5/60 (8%)

LCR:ELISA-IgM VNO: não-reagenteELISA-IgM VESL: não-reagenteELISA-IgM VZIK: não-reagenteELISA-IgM VDEN: não-reagenteELISA-IgM VCHIKV: não-reagenteRT-PCR enterovírus: não detectável

Castro-Jorge et al., 2019







“The clinical presentation of viral infections, especially encephalitis is often nonspecific and requires the clinician to consider a range of differential diagnoses”.

(BOOKSTAVER et al., 2017)











ENCEFALITE


Fonte: reproduzida de CUNHA, 2004.


Fonte: reproduzida de CUNHA, 2004.


MIELITE TRANSVERSA AGUDA

(TRANSVERSE MYELITIS WORKING GROUP, 2002)


POLIRRADICULONEURITE (SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ)

(SOUZA et al., 2018)



Vieira et al., 2017

Vieira et al., 2017


ENCEFALOMIELITE DISSEMINADA AGUDA

(PHE, 2014)


ENCEFALOMIELITE DISSEMINADA AGUDA

(BRASIL, 2014)


(PHE, 2014)

MENINGITES ASSÉPTICAS –IDENTIFICAÇÃO VIRAL

MENINGITES ASSÉPTICAS –IDENTIFICAÇÃO VIRAL

MENINGITES ASSÉPTICAS (SELEÇÃO)




“WNV meningitis is clinically indistinguishable from asepticmeningitis due to most other viruses”.

(CDC, 2013)

“West Nile meningitis, similar to that of other viral meningitides,is characterized by abrupt onset of fever and headache alongwith meningeal signs and photophobia”.

(PETERSEN; BRAULT; NASCI, 2013)

(BRASIL, 2014)

(PHE, 2014)

(BRASIL, 2014)

(PHE, 2014)

(BRASIL, 2014)

(PHE, 2014)

(BRASIL, 2014)

(PHE, 2014)

(PHE, 2014)

(BRASIL, 2014)

(PHE, 2014)

Agradecimentos:

Enfa. Fátima CasteloNúcleo hospitalar de vigilância - IDTNP

Enfa. Lidianny LauritzenVigilância epidemiológica laboratorial

Enfa. Célia MartinsNúcleo de segurança do paciente - IDTNP

Enfa. Mauricélia SousaEpidemiologia - FMS

Enfa. Érica MenesesEpidemiologia – SES-PI

Biom. Joana VianaLACEN-PI

Biol. Adelino LimaLACEN-PI

Téc. Arlindo SilvaLaboratório - IDTNP

Dra. Amparo SalmitoInfectologista - FMS

Vet. Oriana BezerraGerência de Zoonoses – FMS

Dra. Amaríles BorbaDiretoria de Vigilância - FMS

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