Desenvolvimento Funcional, Estético e Morfológico dos Dentes Anteriores.

Dario Adolfi*

A alta qualidade estética exigida em todos os setores da sociedade, não poderia deixar de ser também bastante exigida na odontologia estética restauradora. Atualmente com o desenvolvimento dos materiais restauradores em termos de propriedades mecânicas e ópticas, os mesmos possuem capacidade de mimetizar e reproduzir de forma natural as estruturas dentais. Entretanto mesmo com toda a evolução alcançada, este desenvolvimento não basta para se obter excelência na finalização estética de um caso clínico. Na maioria das vezes as restaurações anteriores são desenvolvidas de forma arbitrária e sem nenhuma referência, levando à criação de restaurações com grande comprometimento estético. (Fig.1)

O sucesso de uma restauração unitária ou de uma reabilitação da dentição anterior vai depender do conhecimento da biologia ao redor do dente ou do implante, e uma perfeita comunicação entre o protesista, cirurgião e do técnico dental para uma perfeita integração funcional, estético e morfológico desses trabalhos.

A importância do conhecimento das variações morfológicas básicas dos dentes anteriores (quadrado, triangular e oval) e suas características individuais, como os sulcos de desenvolvimento, altura das cristas, etc.., não serão suficientes se não se seguir um protocolo de ajuste funcional, estético e morfológico com base em um checklist estético1. (Fig.2)

Este artigo vai mostrar todas essas etapas, que podem ser executadas como forma de treinamento contínuo pelos alunos de graduação, clínicos e técnicos dentais, independente do sistema ou material restaurador selecionado. (cerâmica, resina ou cera) Todas as etapas dos trabalhos são executadas através de uma técnica de redução e acabamento apropriado para se atingir não só a morfologia natural das restaurações, mas a sua integração estética como um todo.

Adolfi - 2009

2

Fig.1 – Restaurações anteriores com alto comprometimento estético

Fig.2 – Checklist estético modificado por Adolfi

Adolfi - 2009

3

Modelo de Treinamento Funcional, Estético e Morfológico

Um modelo mestre de gesso tipo 4, com troqueis removíveis de canino a canino em resina composta para restaurações provisórias, genericamente denominada Bis-Acryl (Venus-Heraeus-Kulzer), sem nenhum requisito estético estabelecido, vai dar toda a oportunidade de se iniciar o desenvolvimento funcional, estético e morfológico.(Figs.3 a 5) Os modelos foram montados em um articulador semi-ajustável, sem os dentes anteriores, pois os mesmos apresentam interferências oclusais e que devem ser ajustados posteriormente. (fig.6)

Uma coleção de brocas para acabamento de metal (Jota, Ruthi, Switzerland) foram selecionadas exclusivamente para os ajustes da resina bis-acryl, não sendo indicadas para os ajustes das restaurações cerâmicas.(Fig.7) Os procedimentos de ajustes podem ser divididos em 3 categorias: Funcional, Estético e Morfológico.

Fig.3 – Vista vestibular dos dentes em resina Bis-Acryl com extensão da raiz para o desenvolvimento da morfologia cervical.

Adolfi - 2009

4

Fig.4 – Vista palatina

Fig.5 – Modelo de gesso com os contornos gengivais

Adolfi - 2009

5

Fig.6 – Modelos montados em um articulador semi-ajustável para futuro ajuste funcional.

Fig.7 – Brocas utilizadas para os procedimentos do ajustes oclusais.

Adolfi - 2009

6

Ajustes Funcionais Os ajustes funcionais visam determinar os contatos oclusais, dimensão vertical de oclusão, plano e padrão oclusal estabelecido pelas coroas provisórias como as guias caninas, em grupo anterior, grupo parcial ou total. O procedimento que fundamenta a reabilitação oral esta fortemente baseado no restabelecimento da dimensão vertical mediante a correta relação maxilo-mandibular iniciando o processo reabilitador pelas guias anteriores.

1. Ajuste dos contatos interproximais

Um papel de articulação de 8μm é colocado entre os dentes centrais que visa checar as interferências interproximais, devendo ser ajustados quando necessário, (broca CX 23F 023, Jota) estabelecendo a correta posição dos dentes no modelo mestre.(Figs.8 e 9) O contato deve ser deixado um pouco mais apertado para garantir a sua estabilidade após as etapas de polimento. Todos os outros dentes devem seguir os mesmos procedimentos de ajuste. (Figs.10 e 11) Nos casos clínicos um modelo de trabalho troquelizado é utilizado para esse tipo de ajuste e uma pequena pressão no papel de articulação, não permitindo que o mesmo se rasque, vai garantir uma boa qualidade dos contatos interproximais. A correta localização dos contatos interproximais pode ser observada na Fig.29.

Neste momento não será analisada a importância da posição e a extensão do contato interproximal, onde a sua influência estética será discutida durante o desenvolvimento estético e morfológico.

Adolfi - 2009

7

Fig.8 – Identificando a interferência do contato interproximal com um papel de articulação de 8μm

Fig.9 – Ajuste da área marcada entre os dentes, iniciando-se o desenvolvimento do espaço interproximal e a área de transição proximal.

Adolfi - 2009

8

10 11

Figs.10 e 11 - Ajuste de todos os contatos interproximais

2. Ajuste dos contatos oclusais O articulador deve ser ajustado através do pino incisal, com os dentes anteriores fora do modelo mestre, garantindo assim a correta dimensão vertical de oclusão estabelecida pelos dentes remanescentes posteriores. As interferências oclusais são detectadas com um papel de articulação de 40μm (Baush, Koln, Germany), iniciando pelos dentes centrais. (Fig.12) O desgaste deve acompanhar a morfologia da região palatina, e executada com uma broca em forma de chama no. CX 77MF 023 (Jota). (Fig.13) Esses desgastes vão estabilizar a posição do dente e a dimensão vertical de oclusão, que pode ser conferido através do pino incisal do articulador, quando o mesmo começa a reter a lamina metálica para teste de oclusão.

Adolfi - 2009

9

Fig.12 – Ajuste oclusal dos dentes centrais utilizando-se um papel de articulação de 40μm

Fig. 13 – Ajuste dos contatos das cristas marginais palatina com uma broca em forma de chama.

Adolfi - 2009

10

3. Ajuste dos movimentos protrusivos e latero-protrusivos

Os articuladores dentais nesta etapa têm um papel fundamental para a criação das características individuais das pontas incisais e suas guias incisais individualizadas, estabelecendo-se as áreas de abrasão freqüentemente encontrados nos dentes caninos naturais. (Figs.14 e 15)

14 15 Figs.14 e 15 – Observar as diferenças entre as pontas incisais dos dentes anteriores, que foram individualizadas pela posição dos dentes antagonistas e os movimentos mandibulares.

As diferenças individuais de cada dente vão estabelecer uma harmonia sem simetria, altamente influenciada pela disposição dos dentes antagonistas e dos movimentos mandibulares. A não criação dessas características individuais, na tentativa de se deixar os dentes simétricos, promoverá interferências com possível comprometimento das estruturas do periodonto de proteção e suporte dos dentes ou fraturas do material restaurador.

Com o papel de articulação de 40μm, são identificadas as interferências nos movimentos de protrusão e latero-protrusão. (Figs.16 e 17) Essas interferências devem ser ajustadas cuidadosamente para não se perder a morfologia individualizada dada pelos movimentos mandibulares de protrusão e latero-protrusão. (Figs.18 e 19) Utilizar o mesmo instrumento de desgaste da Fig.13 para o ajuste dos movimentos mandibulares, onde o contato cêntrico deve ser preservado e remodelando somente a trajetória protrusiva interferente.

Adolfi - 2009

11

16 17 Figs.16 e 17 - Interferências durante os movimentos mandibulares.

18 19 Figs.18 e 19 – As pontas incisais são individualizadas pelos movimentos protrusivo e latero-protrusivo.

Adolfi - 2009

12

Ajustes Estéticos

Uma das maiores preocupações nas restaurações estéticas está na manutenção da arquitetura gengival e a presença da papila interdental para preencher a área de contato interproximal dos dentes adjacentes. A harmonia da gengiva e do dente depende de algumas considerações estéticas.(Fig.20)

• A posição da gengiva marginal livre comparada com o dente adjacente; • A espessura do tecido mole ao redor da restauração; • Topografia gengival, que pode ser plana ou escalopada; • Textura e a cor do tecido gengival • A forma do dente que pode variar entre quadrado, triangular e oval; • O nível da crista óssea com os dentes adjacentes, assim como o seu contorno,

que devem suportar o contorno dos tecidos moles e promover o fechamento do espaço interdental;

• A correta posição tridimensional do implante, que vai contribuir para o correto perfil de emergência e contorno gengival.

1. Inclinação da Linha Mediana e Eixo dos Dentes

A inclinação da linha mediana deve ser transferida para o modelo

mestre através de uma guia de silicone, tendo como referência a posição das coroas provisórias. O eixo vertical da linha mediana é mais importante do que o seu deslocamento. As linhas medianas facial e dental coincidem em 70% das pessoas, as linhas mediana dos dentes superior e inferior não coincidem em quase três quartos da população2, mas a sua inclinação é que vai determinar uma aparência desagradável em termos estéticos, onde somente um grande deslocamento é que vai contribuir como um fator antiestético.(Figs.21 e 22)

O eixo dos dentes tem diferentes angulações, os dentes laterais e caninos têm angulações cada vez mais acentuadas para distal, isto é, uma angulação positiva quando comparado com os dentes centrais. O contrário ocorre com as inclinações, onde a partir dos incisivos centrais superiores, elas diminuem em direção aos caninos.3,4(Fig.23)

Adolfi - 2009

13

Fig.20 – Considerações estéticas para a harmonia da gengiva e do dente

21 22 Figs. 21 e 22 – Aspecto antiestético devido a um forte deslocamento da linha mediana.

Fig.23 – A correta inclinação da linha mediana e do eixo dos dentes devem estabelecer o inicio da composição estética.

Adolfi - 2009

14

2. Espaço Interdental O espaço interdental é preenchido pela papila interdental, prevenindo o depósito de placa bacteriana e protegendo o tecido periodontal das infecções. A papila interdental apresenta uma forma cônica ou piramidal e evita a impacção de restos de alimento. Uma das principais razões para a ausência da papila interdental é a perda de suporte periodontal associado a lesões promovidas pela placa bacteriana, assim como a forma alterada da morfologia dos dentes e o contorno inadequado das restaurações e procedimentos de higiene traumáticos.5

Os estudos de Tarnow6 sobre a observação da papila interdental mostra que quando a base do contato interdental esta a uma distância de 5 mm da crista óssea alveolar, em 98% dos casos tem-se a presença da papila interdental. Com as distâncias de 6 mm e 7 mm, somente 56% e 27% vão garantir a presença da papila interdental respectivamente.(Fig.24)

Quando da ausência da papila interdental, na fase de confecção das restaurações provisórias, o clínico deve desenvolver um suporte gengival, através de um sobrecontorno dessas coroas e localizando a base do contato interdental o mais cervical possível, evitando-se assim o buraco negro. (Figs.25 e 26) O modelo troquelizado é incapaz de fornecer uma perfeita orientação ao técnico para a construção do perfil de emergência, contorno cervical e o posicionamento da base do contato interdental das restaurações definitivas. O modelo de trabalho com a presença da morfologia gengival vai fornecer informações importantes para ajudar a orientar o técnico no desenvolvimento desses requisitos. (Figs.27 e 28)7

A avaliação final de todos esses requisitos deve ser feita pelo clínico durante a fase de prova das restaurações definitivas. Fotografias intra-bucais também podem contribuir para uma comunicação, principalmente para a correta posição da base do contato interdental pelo técnico, evitando a presença do buraco negro.

Adolfi - 2009

15

Fig.24 – Correta localização da base do contato interdental para se prevenir o buraco negro.

25 26 Figs.25 e 26 – Situação inicial (esquerda) comparada com as restaurações provisórias (direita) mostrando o restabelecendo do correto posicionamento do contato interproximal.

27 28 Figs.27 e 28 – Modelo de gesso troquelizado sem nenhuma informação do tecido gengival (esquerda) comparado com o modelo com gengiva (direita) que vai permitir restaurar adequadamente o perfil de emergência e a posição da base do contato interdental.

Adolfi - 2009

16

3. Contato Interproximal O contato interdental é uma área que se estende da ponta incisal até a sua posição mais apical nos dentes anteriores.(Fig.29) A posicão incisal dos contatos interdentais tem diferentes localizações e essas posições se localizam cada vez mais para cervical nos laterais e caninos, quando comparado com os dentes centrais. (Figs.30 a 32)

O contorno dos dentes deve ser executado sem se desgastar a longa área de contato determinado, assim como o contorno abaixo do mesmo9.

Determinado a localização dos contatos interproximais, uma atenção especial deve ser dada nas aberturas dos espaços interdentais, onde numa vista incisal podemos observar que estes se alargam onde A<B<C, e os espaços interdentais por palatino também se alargam sendo c<b<a. Fig.33 A partir da posição incisal dos contatos interdentais serão desenvolvidos os ângulos mesio-incisal e disto-incisal.

Fig.29 Durante o seu ajuste nos dentes anteriores, na região da papila interdental, o contato interdental deve ser mantido a uma distância de 2.0-3.0 mm acima da linha de terminação do preparo, principalmente quando as informações da papila interdental no modelo de gesso não estão fielmente reproduzidas.

Adolfi - 2009

17

30

31 32 Figs.30 a 32 - A correta localização dos contatos interproximais vão definir a extensão vertical desses contatos, onde essas áreas vão diminuindo a partir dos dentes centrais devido a mudança da área de contato para o centro do dente e se alarga no sentido vestibulo-palatino como resultado da mudança na proporção largura-espessura dos dentes. Podemos observar os diferentes tamanhos das áreas dos contatos interdentais, onde a > b > c espaços interdentais ponto de contato

Fig.33 - Vista incisal dos espaços interdentais; os espaços interdentais se alargam onde A<B<C, e os espaços interdentais por palatino também se alargam sendo c<b<a.

Adolfi - 2009

18

4. Ângulos Interincisais

Nas pontes fixas, um disco diamantado flexível em baixa rotação é bastante adequado para a criação dos ângulos interincisais. O ângulo mesial de todos os dentes é menor e agudo do que o ângulo distal, enquanto o ângulo distal é caracteristicamente arredondado e largo. Após a demarcação com um lápis da posição dos contatos interproximais, inicia-se o desgaste dos ângulos interincisais com uma broca de tungstênio a partir dos dentes centrais.(Figs.34 e 35)

Com o desgaste de um dos lados, já é possível se notar as diferenças e a individualização dos dentes entre os dois lados. (Fig.36) Esses ângulos tem uma configuração de um “v” invertido estreito entre os centrais, “v” invertido assimétrico entre o central e o lateral e “v” invertido amplo entre o lateral e o canino.8 (Figs.37 e 38)

34 35 Figs.34 e 35 – Após a demarcação do ponto de contato interproximal incisal com um lápis, uma broca Jota no. CX 23F 023 é utilizada para o ajuste dos ângulos interincisais, começando pelos incisivos centrais.

Adolfi - 2009

19

Fig.36 - Observar a individualização dos dentes do lado esquerdo com a criação dos ângulos interincisais quando comparado com o lado oposto.

37

38 Figs.37 e 38 – Individualização dos ângulos interincisais segundo Magne e Belser.

Adolfi - 2009

20

5. Posição da Borda Incisal A posição da borda incisal determina o trespasse horizontal e o trespasse vertical com uma medida média de 2 a 4 mm.

O trespasse horizontal é a projeção dos dentes sobre os seus antagonistas no plano horizontal. (Fig.39)

O trespasse vertical é a sobreposição dos dentes sobre seus antagonistas no plano vertical. (Figs.40 e 41) Um profundo trespasse vertical interfere na abertura, protrusão, nos movimentos laterais e é potencialmente prejudicial à articulação temporomandibular na dentição permanente.9

A posição da borda incisal deve ser definida durante a fase das coroas provisórias. Uma discrepância de 0,5mm é o máximo tolerável para a reconstrução anterior das coroas definitivas, onde clinicamente os fatores fonéticos e as linhas dos lábios inferiores vão contribuir para definir a correta posição vestíbulo lingual da borda incisal.10

O modelo das coroas provisórias é extremamente útil para se copiar a posição da borda incisal, que deve ser montado contra o modelo inferior e uma guia de silicone é feita com os modelos em oclusão.(Fig.42)

Fig.39 – O trespasse horizontal é a projeção dos dentes sobre seus antagonistas no plano horizontal.

Adolfi - 2009

21

40 41

42 Fig.40 e 41 – O trespasse vertical é a sobreposição dos dentes sobre seus antagonistas no plano vertical, que podem sofrer variações de 2.0 a 4.0 mm. Fig.42 – Guia de silicone para a orientação da posição do trespasse vertical e horizontal.

Adolfi - 2009

22

6. Configuração da Ponta Incisal

As diferentes alturas entre os dentes centrais, laterais e caninos, onde os laterais estão abaixo dos centrais e caninos com variações entre 0,5 mm e 1,5mm, vão dar uma configuração com uma forma de “asa de gaivota”11, tornando assim um sorriso mais jovem e esteticamente agradável.(Fig.43)

O movimento de protrusão e latero-protrusão ajudam a definir estas alturas com o estabelecimento da guia anterior.

Fig.43 – Agradável configuração da ponta incisal onde os laterais se apresentam mais baixos que os centrais e caninos

Adolfi - 2009

23

7. Posição Tridimensional do Implante Adequada altura óssea, volume de tecido mole, posição tridimensional do implante e seu desenho, são alguns dos fatores que devem ser considerados antes do início do tratamento.9 Algumas distâncias devem ser respeitadas para que no aspecto tridimensional, o implante possa restabelecer todos os requisitos estéticos desejados. (Fig.44) O conhecimento da morfologia do contorno cervical dos dentes naturais é imprescindível para o correto desenvolvimento do perfil de emergência e contorno cervical das restaurações sobre implantes.(Figs.45e 46)12

A colocação errada do implante na região anterior pode “mutilar” do ponto de vista estético um paciente para o resto da sua vida.

Fig.44 – Ideal posição tridimensional do implante.

45 46 Figs.45 e 46 – O sucesso da restauração na região anterior depende da alta qualidade das restaurações provisórias e a sua duplicação nas restaurações definitivas.

Adolfi - 2009

24

Ajustes Morfológicos Devemos ter em mente a morfologia dos dentes naturais e as suas características de superfície que serão desenvolvidos, assim como as suas diferenças básicas. Para isto, é imperativo que os estudantes de odontologia, dentistas e técnicos de prótese denta, durante o período de graduação e durante a sua vida profissional, pratiquem técnicas de escultura com perfeição baseados nos dentes naturais. Os profissionais devem estar visualmente treinados e para isto os dentes naturais devem servir como um objeto direto de observação, portanto os modelos de gesso de dentes naturais são mais efetivos para esse tipo de treinamento do que usar os próprios dentes naturais como modelo. O ato de contornar o dente, essencialmente, reduz-se a um treinamento visual para apreciar os dentes naturais e treinar as mãos para expressar o que os olhos vêem13. É importante ressaltarmos que a visão que temos dos dentes observados isoladamente, principalmente laterais e caninos, é diferente de quando observamos esses mesmos dentes numa vista frontal. Uma coletânea de modelos dos dentes naturais superiores e inferiores com diferentes morfologias e características, é extremamente útil para se arquivar e ter à disposição importantes informações quanto ao arranjo e a morfologia da estética natural.14 O estudo antecipado dos trabalhos através do enceramento de diagnóstico e confecção de restaurações provisórias de alta qualidade, prevê um perfeito arranjo, padrão oclusal e adequada morfologia das restaurações definitivas.(Figs.47 a 49). A partir do enceramento de diagnóstico são produzidas guias de silicone para confecção das infra-estruturas com duplo escaneamento e controle dos trespasses horizontal e vertical.(Figs.50 e 51)

Adolfi - 2009

25

47 48 49

50

51

Figs.47 a 49 – Importância do enceramento de diagnóstico para o planejamento, arranjo e a morfologia das restaurações definitivas.

Figs. 50 e 51 – Guias de silicones são produzidas a partir do enceramento de diagnóstico.

Adolfi - 2009

26

Podemos classificar os dentes em três morfologias básicas: Quadrado, Triangular e Oval.

A observação das características de superfície das formas básicas dos

dentes nas diferentes vistas, é muito útil para o seu desenvolvimento morfológico e a diferenciação de cada um.13(Fig.52)

Fig.52 – Três morfologias básicas e suas características de superfície

Adolfi - 2009

27

Um enceramento de diagnóstico de alta qualidade baseado nos

provisórios após a moldagem para a confecção das restaurações definitivas, vai dar ao técnico dental um total controle para a confecção dessas restaurações.

O intercâmbio do enceramento pela infra-estrutura permite executar a reabilitação como coroas unitárias uma a uma, pois o enceramento de todos os outros dentes vai manter todas as informações necessárias como o trespasse horizontal, trespasse vertical, dimensão vertical, padrão oclusal e distância mésio-distal entre os dentes. (Figs.53 e 54)

A partir de agora podemos começar a desenvolver as morfologias tridimensionais dos dentes anteriores.

53

54 Figs.53 e 54 - O enceramento de diagnóstico contribui para a alta qualidade das reabilitações através da construção individualizada de cada dente.

Adolfi - 2009

28

O desenvolvimento da morfologia dos dentes anteriores será executado de uma forma prática e objetiva, independente do tipo morfológico, nas seguintes etapas:

1. Ponta Incisal 2. Contorno do Plano Vestibular 3. Contorno das Cristas Marginais Vestibulares e Superfícies de Transição

Proximal 4. Linha Cervical 5. Concavidade Cervical Vestibular 6. Contorno das Cristas Marginais da Região Palatina

1. Ponta Incisal A ponta incisal no incisivo central é reta, onde as suas cristas terminam quase no mesmo nível. Nos dentes lateral e canino, a crista central é mais alta quando comparada com as mesial e distal e vai se tornando cada vez mais afinada quando comparada com o central. A crista mesial dos dentes anteriores é sempre mais alta quando comparada com a distal. Essa morfologia praticamente já foi desenvolvida com o ajuste dos contatos oclusais, posição dos contatos interproximais, criação dos ângulos interincisais e dos movimentos mandibulares em protrusão e latero-protrusão. (Figs.55).

Fig.55 – Diferentes alturas das cristas mesial e distal do lateral e canino, quando comparada com o central.

Adolfi - 2009

29

2. Contorno do Plano Vestibular A superfície vestibular é composta por 3 planos: Plano Incisal, Plano Médio e Plano Cervical. O plano médio é relativamente extenso e reto, e seu tamanho corresponde a 2/4 da extensão do plano vestibular. O plano incisal e cervical são inclinados e ocupam 1/4 cada da extensão do plano vestibular.Fig.56 As referências estéticas como a linha de sorriso e o plano oclusal servem como guia desde que não interfira no esquema oclusal.14

Com um lápis demarcar os três planos, e com uma broca de maior tamanho executar desgastes rápidos e precisos. O primeiro desgaste deve ser iniciado pelo quarto incisal e posteriormente pelo quarto cervical, criando-se naturalmente o plano médio. Numa vista proximal, o plano incisal tem diferentes inclinações, tornando-se cada vez mais inclinados no lateral e canino quando comparado com o central. O limite entre os planos cervical e médio é denominado de linha de inspeção, e a sua posição muda de forma significativa entre os dentes anteriores, com um deslocamento para incisal no lateral e canino quando comparado com o central, tanto por vestibular como por palatino (Figs.57 e 58)

56

Adolfi - 2009

30

57

58 Fig.56 – Demarcação do plano vestibular para a criação dos três planos Fig.57 - Etapas de desgaste para a criação dos três planos vestibulares, onde a linha que divide o plano médio e o cervical é denominada de linha de inspeção. Fig.58 – Diferentes inclinações dos planos incisais onde A>B>C e suas linhas de inspeção com deslocamentos para incisal onde c>b>a (Adaptado de Nishimura)15

Adolfi - 2009

31

3. Contorno das Cristas Marginais Vestibulares e Superfícies de

Transição Proximal

A partir do incisivo central, as cristas marginais mesial e distal mudam para baixo e se deslocam cada vez mais em direção às superfícies de contato.

A superfície que vai da crista marginal vestibular até toda extensão do contato interproximal é denominada de superfície de transição proximal, e que possuem tamanhos variados. A área compreendida entre as cristas marginais mesial e distal é denominada de área plana. (Fig.59)

Todas as superfícies dos dentes devem estar uniformes antes de se definir as cristas marginais e que são identificadas através das linhas de reflexão. Essas linhas de reflexão ou cristas marginais já existentes são evidenciadas com um lápis de cor vermelho, riscando-se de incisal para cervical e que deve estar posicionado com uma inclinação aproximada de 20 graus. Com um lápis de cor azul serão definidas as cristas marginais adequadas ao caso em questão e com uma broca CX 23F 023 desgastar as linhas vermelhas, deixando somente as linhas azuis. (Fig.60) Muitas vezes devemos criar cristas marginais e áreas planas diferentes nos dentes homólogos, por uma diferença de largura entre eles, onde através de ilusão ótica pode se disfarçar essas diferenças. A partir das cristas marginais os desgastes devem ser feitos na direção da região proximal de forma cuidadosa, sem tocar a área do contato interproximal previamente ajustada, criando–se assim as superfícies de transição proximal. Determinada as cristas marginais, a união dos pontos extremos dessas cristas vão gerar pontos de referências através de uma reta, que são transferidos para os dentes homólogos, ajudando a determinar a localização das cristas marginais, superfícies de transição e áreas planas nesses dentes.(Fig.61)

Adolfi - 2009

32

Fig.59 – Cristas marginais vestibulares, superfícies de transição e áreas planas, responsáveis pelo aspecto tridimensional dos dentes naturais.

Fig.60 – Linhas de referência para a criação das cristas marginais.

área plana

Adolfi - 2009

33

Fig.61 – Pontos de referência para a criação das cristas marginais nos dentes homólogos.

cristas marginais vestibulares

pontos de referência

Adolfi - 2009

34

4. Linha Cervical

A linha cervical é a linha que separa a coroa anatômica da raiz, onde numa vista vestibular ela é quase horizontal no incisivo central e gradualmente se curva para baixo no incisivo lateral e canino. (Fig.62)

Numa vista proximal, a partir do incisivo central, a linha cervical se torna progressivamente mais horizontal no incisivo lateral e canino, devido à proporção da extensão vestíbulo-palatino para a extensão mesio-distal (proporção largura- espessura) se tornar larga.

As linhas cervicais são delineadas 2 mm abaixo do nível gengival e gentilmente desenvolvidas com a broca no. CX 30 MF 023, Jota, ao redor do dente com diferentes alturas, onde a<b<c. (Figs.63 a 65)

Fig.62 – Diferentes alturas das linhas cervicais observadas por vestibular. (Adaptado de Nishimura)15

Adolfi - 2009

35

63

64 65 Figs.63 a 65 – O nível gengival é contornado com um lápis ao redor de todo o dente e uma segunda linha é feita 2mm abaixo do nível gengival para se criar as linhas cervicais.

Adolfi - 2009

36

5. Concavidade Cervical Vestibular A concavidade na área cervical é uma curva que vai em direção ao centro do dente. A concavidade cervical distal esta localizada mais para cervical e com maior concavidade e invadindo a área proximal quando comparada com a mesial. Essa concavidade é mais evidente nos dentes laterais e caninos e a sua configuração torna a torção dos dentes cada vez mais evidente.

6. Contorno das Cristas Marginais da Região Palatina Uma observação da superfície palatina mostra que o incisivo central tem cristas incisais proximais bem desenvolvidas e cristas central e secundária pouco desenvolvidas. As cristas central e secundária se tornam cada vez mais, melhor desenvolvidas e claramente visíveis no incisivo lateral e canino. (Fig.65)

Fig.65 – Desenvolvimento das cristas na face palatina dos dentes anteriores. Adaptado de Nishimura15.

Adolfi - 2009

37

Pontos Importantes para o Desenvolvimento Anatômico dos Dentes Anteriores

Toda esta etapa do trabalho será baseada no trabalho do técnico dental, o Sr. Yoshimi Nishimura15. Existe um padrão das anatomias dos dentes anteriores que mudam gradualmente do incisivo central para o incisivo lateral e para o canino. A compreensão dessas modificações em pontos específicos irá contribuir para o sucesso da integração estética da restauração. Serão destacados dez pontos importantes, seis nas superfícies vestibulares e quatro nas superfícies linguais, onde os pontos de 1 até 4 e 7 até 10 determinam a escultura da cúspide da ponta incisal, quando os dentes são observados por vestibular. Os pontos 5 e 6 determinam a constrição e torção do contorno cervical.(Figs 66 a 68)

66

Adolfi - 2009

38

67

68 Figs.66 a 68 – 6 pontos vestibulares, 4 pontos palatinos e todos os 10 pontos observados por incisal para o desenvolvimento morfológico dos dentes anteriores. (Adaptado de Nishimura)15

Adolfi - 2009

39

1. Pontos Importantes Na Superfície Vestibular Pontos de 1 até 4 marcam as posições do sulco em forma de V na superfície vestibular do dente, e pontos de 5 até 6 corresponde às linhas côncavas mesial e distal (Figs.66 e 68). Para o incisivo lateral e canino, os pontos de 1 a 4 devem ser esculpidos de forma que eles se espalhem para mesial e distal, então eles se tornarão mais baixos na ponta incisal mesial e lingual enquanto se curvam na direção proximal. Pontos de 1 até 4 devem ser esculpidos mais profundos nos dentes anteriores que se afastam da linha mediana e para se dar um maior destaque das cristas centrais, os pontos 2 e 3 devem ser esculpidos ainda mais profundos em relação aos pontos 1 e 4. Com a broca no CX 138F 023, Jota, desgastar entre os pontos marcados de forma que se deve sempre identificar a localização e profundidade desses pontos quando temos dentes homólogos a serem copiados. Com a mesma broca são desgastados os pontos 5 e 6, que são responsáveis pela constrição e expressará a torção dos dentes na região cervical das coroas anatômicas. A escultura dos pontos 5 é realizada primeiramente nas superfícies de transição proximal mesial e os pontos 6 têm uma localização mais cervical e são esculpidos mais profundos nos dentes que se afastam da linha mediana. Observar a diferença nos modelos de trabalho antes e depois dos desgastes. (Figs.69 e 70)

69 70 Fig.69 – Áreas que devem ser desgastadas entre os pontos 1 e 2 , 3 e 4, para a criação dos “Vs” vestibulares e as áreas dos pontos 5 e 6, responsáveis pela constrição e torção da região cervical . Fig.70 – Modelo de trabalho após o desgaste dos seis pontos vestibulares

Adolfi - 2009

40

2. Pontos Importantes Na Superfície Palatina

Pontos de 7 a 10 marcam a posição dos sulcos em forma de “V” na superfície palatina dos dentes No incisivo central eles se encontram praticamente no mesmo nível, no lateral e canino eles têm diferentes alturas, sendo os pontos 7 e 10 localizados mais abaixo quando comparados com o incisivo central.(Fig.71) No incisivo lateral e canino, os pontos 1, 7, 4 e 10, nessa ordem, são esculpidos profundos na direção vestíbulo lingual. Uma broca em forma de chama de vela é ideal para o desgaste dos pontos demarcados na face palatina pelo natural desenvolvimento da sua morfologia. (Fig.72)

71 72 Figs.71 e 72 – Desenvolvimento anatômico da face palatina para a criação dos “Vs” palatinos. Observar o resultado após os desgastes na fig.72

Adolfi - 2009

41

Textura de Superfície

As diversas irregularidades dos dentes naturais vão criar diferentes características superficiais que vão depender da idade, posicionamento dos dentes e dureza do esmalte. A queima do glaze é uma importante etapa para a reprodução e manutenção da textura de superfície quando o material utilizado é a porcelana. (Figs.73 e 74) A textura de superfície é uma das etapas mais difíceis de serem realizadas porque exige um intenso treinamento visual e o resultado final, também depende muito da sensibilidade do operador durante os desgastes na correta utilização das brocas de acabamento.

73

74

Figs. 73 e 74 - Diferentes texturas de superfície observada nos dentes naturais

Adolfi - 2009

42

O desenvolvimento da textura de superfície dos dentes anteriores será executado, nas seguintes etapas:

1. Cristas Transversais 2. Sulcos Transversais 3. Microtexturas Superficiais 4. Periquimáceas ou Linhas Circunferenciais 5. Trincas Superficiais 6. Brilho Superficial

1. Cristas Transversais

As cristas transversais devem ser desenvolvidas em baixa rotação com uma

pedra Shofu Dura Green n° TC4 nos materiais cerâmicos, de forma que elas mantenham uma largura e localização compatível com o dente contra-lateral (homólogo). As cristas transversais são desenvolvidas de uma superfície proximal a outra, de forma sinuosa e mantendo–se paralelas umas com as outras.

2. Sulcos Transversais

Os sulcos transversais são desenvolvidos de cervical para incisal com uma

pedra Dura Green n° TC1 nos materiais cerâmicos com a ponta plana e com inclinações diferentes umas das outras para se criar diferentes larguras e profundidades desses sulcos. Os sulcos transversais vão se tornando cada vez mais largos e menos profundos à medida que caminham para incisal.

3. Microtexturas Superficiais

As microtexturas superficiais são bastante variadas e uma observação cuidadosa dos dentes através de fotografias digitais e modelos de gesso obtidos de moldagens com alta qualidade, assim como a posição adequada de uma luminária, são informações bastante efetivas para o desenvolvimento das microtexturas superficiais. Uma broca diamantada n° 701 é bastante útil para esta etapa. Neste ponto todas as características superficiais devem ser suavizadas com uma pedra Shofu Dura Green para um melhor efeito ótico da restauração.

Adolfi - 2009

43

4. Periquimáceas ou Linhas Circunferenciais As periquimáceas são sutis sulcos circunferencias que circundam todo o dente e que são criadas utilizando- se uma pedra Shofu Dura Green n° TC1 modificada com um disco diamantado rígido para ficar com uma forma de bala. As periquimáceas são mais evidentes nos dentes jovens e vão desaparecendo à medida que esses dentes sofrem um processo de abrasão. A partir da região central incisal e com a pedra praticamente paralela à face vestibular, pequenos círculos são descritos e que a medida que caminham para a região cervical, tornam-se cada vez mais paralelas. (Fig.75) Nas resinas uma broca resina CX 23 F 023, Jota, deve ser utilizada com os mesmos princípios aplicados com as brocas para cerâmica.

Fig.75 – Posicionamento da broca para resina CX 23 F 023, Jota, paralela à face vestibular.

Adolfi - 2009

44

5. Trincas Superficiais

As trincas superficiais são pequenas depressões localizadas somente no esmalte dental e que correm a superfície do dente de cervical para incisal. (Fig.76)

Nos materiais cerâmicos se utiliza uma broca diamantada n° 701 com um motor de peça de mão em alta velocidade, correr somente a ponta da broca de cervical para incisal de forma bastante delicada e com pouca pressão. Nas resinas Bis-Acryl é utilizada a broca CX 23F 023, Jota (Fig.77) Quando observamos essas trincas, elas são pouco perceptíveis, e se destacam após a queima do glaze, quando se utiliza um sistema cerâmico.

76 77 Fig.76 – Delicada trinca superficial observada nos dentes naturais e que geralmente não avançam para a região incisal. Fig.77 – Desenvolvimento das trincas superficiais na resina Bis-Acryl com uma broca apropriada.

Adolfi - 2009

45

6. Brilho Superficial Além da textura superficial, o brilho superficial constitui um dos fatores mais importantes para a natural integração das restaurações. O polimento superficial pode ser classificado como de alto brilho, médio brilho e baixo brilho, onde esse controle pode ser obtido através de um polimento com borrachas abrasivas, roda de feltro com pedra pomes e pasta diamantada.(Figs.78 e 79)

Se a textura de superfície e o brilho superficial não forem precisamente reproduzidos, a reflexão e a transmissão da luz terão um comportamento diferente ao dos dentes naturais e vão ter uma aparência artificial mesmo quando a forma e a cor estiverem satisfatórias.16 Para o polimento da resina Bis-Acryl, diferentes rodas de polimento são utilizados como observado nas Fig.80. O resultado final pode ser observado nas Figs.81 a 83

78 79 Figs.78 e 79 – Diferentes brilhos superfíciais nos dentes naturais

Figs.80 – Diferentes rodas de polimento para um adequado brilho superficial.

Adolfi - 2009

46

81

82 83 Conclusão

Devemos considerar a importância de se ter uma harmonia entre os critérios funcionais, estéticos e morfológicos, para se melhorar a qualidade das reabilitações dos dentes anteriores. Com a utilização da resina Bis-Acryl, é possível de uma forma organizada e objetiva desenvolver todos os requisitos estéticos morfológicos e funcionais e utilizar essas informações nos materiais de reconstrução definitiva.

Somente através de uma educação e treinamento contínuo, tanto do clínico como do técnico dental, e uma boa comunicação entre eles, poderá se produzir restaurações de alta qualidade.

Adolfi - 2009

47

Referências: 1. Adolfi D, Guedes CM. Amelogenesis Imperfecta—Rehabilitation with Procera Crowns: A clinical case. Spectrum Cosmetic 2008:6–16.

2. Miller EL, Bodden WR Jr, Jamison HC. A study of the relationship of the dental midline to the facial median line. J Prosthet Dent 1979;41:657–660.

3. Andrews LF. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod 1972;62:296–309.

4. Andrews LF. Straight-Wire: The Concept and Appliance. San Diego: LA Wells, 1989.

5. Krishnan IS, Kheur MG. Esthetic considerations for the interdental papilla: Eliminating black triangles around restorations: A literature review. J Indian Prosthodont Soc 2006;6:164–169.

6. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of distance from the contact point to the crest bone of the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol 1992;68:995–996.

7. Aiba N. Breaking the boundaries: Creating the ideal cervical contour for closing interproximal space. Quintessence Dent Technol 1999;22:15–32.

8. Magne P, Belser U. Bonded Porcelain Restorations in the Anterior Dentition: A Biomimetic Approach. Chicago: Quintessence, 2001.

9. Saadoun AP, LeGall M, Touati B. Selection and ideal tridimensional implant position for soft tissue aesthetics. Pract Periodontics Aesthet Dent 1999;11:1063–1072.

10. Chiche GJ, Pinault A. Esthetics of Anterior Fixed Prosthodontics. Chicago: Quintessence, 1994.

11. Kessler JC. Maximizing the esthetic potential of ceramo metal restorations. The American Academy of Crown and Bridge Prosthodontics(1991)

12. Touati B, Guez G, Saadoun A. Aesthetic soft tissue integration and optimized emergence profile: Provisionalization and customized impression coping. Pract Periodontics Aesthet Dent 1999;11:305–314.

13. Yamamoto M, Miyoshi Y, Kataoka S. Special discussion-Fundamentals of esthetics: Contouring techniques for metal ceramic restorations. Quintessence Dent Technol 1991;14:10–81.

14. Kataoka S, Yoshimi N. Nature’s Morphology—An Atlas of Tooth Shape and Form. Chicago: Quintessence, 2002.

15. Nishimura Y. Reconstruction of coronal anatomy in ceramic restorations of the anterior teeth. Quintessence Dent Technol 1994;17:67–94.

16. Adolfi D. Natural Esthetics. Chicago: Qunitessence, 2003.