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Volume 5• Número 3 • set/dez 2014

ISSN 2176-9095

Revista Science in Health/ Universidade Cidade de São Paulo

São Paulo: UNICID, 2010.

v.5, n.3., set./dez., 2014

Quadrimestral

ISSN 2176-9095

1. Ciências da Saúde. 2. Ciências Médicas. I Universidade Cidade de São Paulo.

CDD 610

Volume 5 • Número 3 • set/dez 2014

Sumário/Contents

Relato De PeSQUISa/ReSeaRCH RePoRtS

estudo da contaminação por parasitas em agrião geopônico e hidropônico da Região leste de São PauloContamination study by parasites in geoponic and hydroponic watercress at East Zone of São PauloCamile Didimo, Isabela Bezerra Falbo, Mylena araújo Colusso, tangará Jorge Mutran ..........................................................119

Prevalência de litíase urinária em pacientes hipertensos submetidos à farmacoterapia com captopril, enalapril ou losartanPrevalence of urinary lithiasis in hipertensive patients submitted to pharmacoterapy with captopril, enalapril or losartanValdivan Ribeiro da Cruz, José Gustavo Padrão tavares, Paolo Ruggero errante, Renato Ribeiro Nogueira Ferraz, Itamar Souza oliveira-Júnior, Rodrigo Ippolito Bouças, afonso Caricati Neto, Francisco Sandro Menezes Rodrigues ................................................127

avaliação dos partos e eventos perinatais no Hospital Do Servidor Público estadual – Francisco Morato De oliveira (HSPe–FMo)Review of parturition and perinatal events in Hospital do Servidor Público Estadual – Francisco Morato de Oliveira (HSPE–FMO)Bruna Rafaela torres de Carvalho, luciana Vieira Frias Marangoni, Michelle Caroline Ferreira dos Santos Cortez, eurípedes Balsanufo Carvalho, ana Maria Gomes Pereira, Reginaldo Guedes Coelho lopes .............................................................................136

MINI ReVISão/MINI ReVIew

artrite reumatoide: novidades no tratamentoRheumatoid arthritis: new developments in treatmentelaine Cristina Campos de Chechi, Camila Ferreira Bawwart Castro, Rodrigo Mattos Dos Santos ...........................................141

Comparação entre os Métodos da gota espessa e reação em cadeia de polimerase (PCR) para Diagnóstico da MaláriaComparison between thick blood smear and polymerase chain reaction methods for malaria diagnosisMiriam Yuri Hasegawa, Renato Ribeiro Nogueira Ferraz, Maria José leonardi, anderson Sena Barnabé, Sérgio Ulices lages da Fonseca,

andréia Cristina Caseiro, armindo aparecido evengelista, andré luiz Ramos, Demetrius Paiva arçari, leandro abrão, Vitor Nunes, João Victor Fornari .................................................................................................................................................152

Papel do enfermeiro na classificação de risco nos serviços de urgência: uma revisão sistemáticaRole of nurses in the risk classification in emergency services: a systematic reviewRenato Ribeiro Nogueira Ferraz, João Victor Fornari, Francisco Sandro Menezes Rodrigues, anderson Sena Barnabé ....................157

Instruções aos autores .......................................................................................................................................161

Science in Health a Science in Health é a revista de saúde da Universidade Cidade de São Paulo com publicação quadrimestral.

Rua Cesário Galeno, 432 / 448 - CeP 03071-000 - São Paulo - Brasil

Tel.: (11) 2178-1200/2178-1212 Fax: (11)6941-4848 • E-mail: [email protected]

Reitor

Prof. Dr. luiz Henrique amaral

Pró-Reitora de Graduação

Profa. Dra amélia Jarmendia Soares

Editor Rodrigo Ippolito Bouças

Assistente Editorial Mary arlete Payão Pela

Normalização e revisãoClaudia Martinsedevanete de Jesus de oliveira

Editoração EletrônicaVinicius antonio Zanetti [email protected]

Revisão do idioma portuguêsantônio de Siqueira e [email protected]

Corpo Editorial por Secção1. BiomedicinaEditor Sênior: Márcio Georges Jarrouge [email protected] / [email protected] associados: ana Cestari, Marcia Kiyomi Koike, Rodrigo Ippolito Bouças.2. Ciências Biológicas e Meio ambienteEditor Sênior: Prof. MS Alex Souza da Silva [email protected] associados: ana lúcia Beirão Cabral, Maurício anaya, Sandra Maria Mota ortiz3. Ciências Sociais aplicadas:Editor Sênior: Wagner Pagliato [email protected] associados: eduardo Ganymedes, Julio Gomes de almeida, Marco antonio Sampaio de Jesus, Rinal-

do Zaina Junior, Roberta de Cássia Suzuki, wanderley Gonçalves4. educação FísicaEditor Sênior: Roberto Gimenez [email protected] associados: Marcelo luis Marquezi, Maurício teodoro de Souza5. enfermagemEditor Sênior: Wana Yeda Paranhos [email protected] associados: Patricia Fera, Fabiana augusto Ne-man, adriano aparecido Bezerra Chaves6. Fisioterapiaeditor Sênior: Profa. Célia Regina Gazoti Debessa [email protected] associados: Sérgio de Souza Pinto, Fábio Na-varro Cyrillo, Renata alqualo Costa, alexandre Dias lopes7. Medicinaeditor Sênior: Serafim Vincenzo Cricenti , [email protected] associados: Jaques waisberg, Sonia Regina P. Souza, edna Frasson de Souza Montero, Marcelo augus-to Fontenelle Ribeiro Júnior, Stewart Mennin8. odontologiaEditor Sênior: Cláudio Fróes de Freitas [email protected] associados: eliza Maria agueda Russo9. tecnologia em saúdeEditor Sênior: Willi Pendl [email protected] associados: waldir Grec, Rodrigo de Maio, Sergio Daré, aníbal afonso Mathias Jr

apoio

E D I T O R I A L

Caros leitores

as revistas científicas ocupam, hoje, um lugar de destaque entre as comunidades científicas, acadêmicas e a sociedade. esses instrumentos de veiculação da informação atuam como um meio de comunicação dos resulta-dos dos estudos científicos em diversas áreas do saber e contribuem também como importantes instrumentos de mudanças políticas e de alterações na própria estrutura interna dessas comunidades.

tendo em vista essas considerações, a Revista Science in Health cumpre mais uma vez o seu papel, encerran-do com muita qualidade e satisfação o quinto e último volume do ano de 2014, composto por 6 contribuições científicas, sendo 3 relatos de pesquisa e 3 artigos de revisão de literatura. os trabalhos expostos aqui revelam dados relevantes sobre doenças com alto índice de prevalência mundial como enteroparasitoses, litíase urinária, artrite reumatoide e malária e também sobre a qualidade de atendimento a gestantes e a capacidade de trabalho dos enfermeiros.

a primeira contribuição de Didimo e colaboradores sobre o estudo da Contaminação por Parasitas em agrião Geopônico e Hidropônico da Região leste de São Paulo avalia a relevância das hortaliças na transmissão de parasitoses intestinais, caso não sejam higienizadas adequadamente. esse estudo mostra que não há uma re-lação significativa entre os dois sistemas de cultivo, pois ambos podem apresentar contaminação. essa pesquisa revela, portanto, que a análise parasitológica das hortaliças e consequente obtenção de dados sobre as condições higiênicas envolvidas desde a produção até o manuseio é de extrema importância para a saúde de todos que consomem esses alimentos.

a segunda contribuição é de Cruz e colaboradores sobre a Prevalência de litíase Urinária em Pacientes Hi-pertensos submetidos à Farmacoterapia com Captopril, enalapril ou losartan. essa pesquisa trata sobre uma doença multifatorial que apresenta alta prevalência mundial, gerando enormes custos aos sistemas de saúde pública e privada. Verifica-se, no trabalho, uma maior incidência de urolitíase entre os usuários consumido-res de Captopril, enalapril, considerados inibidores da enzima Conversora de angiotensina ou losartan, um dissipador do antagonista de receptores da angiotensina II. todos os pacientes, declaradamente litiásicos antes do início do tratamento, relataram aumento do número de episódios de cólica nefrética a qual se sugere estar relacionada com o aumento da excreção urinária e do risco de cristalização da urina.

Chechi, Castro e Santos escrevem a terceira contribuição sobre Novidades no tratamento da artrite Reuma-toide. essa minirrevisão apresenta uma breve revisão bibliográfica a respeito de uma doença inflamatória sistê-mica autoimune, crônica e progressiva que acomete aproximadamente 1 a 2% da população mundial. a pesquisa aborda ainda as modalidades de tratamento utilizadas nessa patologia, com ênfase nos agentes biológicos com atividade modificadora da doença. apesar do desconhecimento para a cura da artrite Reumatoide, tratamentos inovadores, baseados em terapia não farmacológica ou terapia farmacológica, são propostos na tentativa de con-trolar e prevenir as deformidades, além de melhorar ou manter a função articular.

a avaliação dos Partos e eventos Perinatais no Hospital do Servidor Público estadual Francisco Morato de oliveira é a nossa quarta contribuição. Nesse trabalho, Carvalho e colaboradores relacionam situações como tipo de parto, idade gestacional, peso do recém-nascido, mortes neonatais e fetais no Hospital do Servidor Pú-blico estadual Francisco Morato De oliveira (HSPe-FMo), comparando os resultados em gestantes com idade maior ou igual a 35 e menores de 35 anos. em relação ao percentual de mulheres com idade igual ou maior que 35 anos houve maior ocorrência de cesarianas, hipertensão arterial, gestações pré-termos e recém-nascidos com baixo peso, coincidindo com os dados da literatura, assim como menor número de óbitos neonatais, mostrando a qualidade do atendimento realizado pelo hospital estudado.

Nossa quinta contribuição é sobre a Comparação entre os Métodos da Gota espessa e Reação em Cadeia de Polimerase (PCR) para Diagnóstico da Malária, de autoria de Hasegawa e colaboradores. a literatura demons-tra dados contraditórios em relação à sensibilidade do método de PCR em relação ao da gota espessa, porém

demonstra que a especificidade é bastante comparável. entretanto, ao se comparar a capacidade de ambos os métodos de diferenciação entre as espécies parasitas, verifica-se que o PCR apresenta melhores resultados, apontando casos de coinfecção. esse dado sugere ser bastante relevante para a escolha da melhor estratégia terapêutica.

o último trabalho, de autoria de Fornari e colaboradores sobre o Papel do enfermeiro na Classificação de Risco nos Serviços de Urgência, uma Revisão Sistemática, tem como intuito identificar e avaliar as evidências disponíveis sobre as atividades do enfermeiro na classificação de risco nos serviços de urgência. essa minirre-visão mostra que cabe ao enfermeiro realizar a classificação de risco, seguindo os protocolos institucionais e fornecendo aos clientes todas as orientações quanto ao fluxo de atendimento para minimizar insatisfações.

Finalizo este editorial desejando uma boa leitura a todos e um excelente final de ano.

Revista Science in Health

Rodrigo Ippolito Bouças

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ISSN 2176-9095 Relato de Pesquisa/Research Reports

Science in Health set-dez 2014; 5(3): 119-26

E S TU D O DA CO N TAM I N AÇ ÃO P O R PARA S I TA S E M AG RI ÃO G EO P Ô N I CO E H I D RO P Ô N I CO DA REG I ÃO L E S T E D E S ÃO PAU L O

CO N TAM I N AT I O N S TU DY BY PARA S I T E S I N G EO P O N I C AN D HY D RO P O N I C WAT E RC RE S S AT E A S T ZO N E O F S ÃO PAU L O

Camile Didimo1

Isabela Bezerra Falbo¹Mylena Araújo Colusso¹Tangará Jorge Mutran2

R E S U M O

o presente trabalho tem como objetivo realizar uma análise parasitológica de agrião geopônico e hidropônico, comerciali-zados em hortifruti, feiras e mercados de grande porte da Zona leste de São Paulo, observando-se possíveis contaminações por protozoários e helmintos, no ano de 2013. Foram analisadas 20 amostras, sendo 10 amostras de agrião geopônico e 10 de agrião hidropônico, sendo 8 de feiras livres, 8 de mercados de grande porte e 4 de hortifruti. Foram retiradas porções de cada agrião (+/- 15 folhas), realizando-se uma lavagem com água destilada, com o auxílio de uma escova de cerdas macias para melhor remoção dos possíveis parasitas. o líquido lavado foi filtrado em gaze e deixado em repouso por duas horas para ocorrer a sedimentação, em temperatura de 20ºC (+/- 2º), no laboratório. Do total de amostras contaminadas, 60% estavam presentes no agrião geopônico e 40% no agrião hidropônico. Com os devidos resultados, nota-se a relevância das hortaliças na transmissão de parasitoses intestinais, caso não sejam higienizadas adequadamente, sugerindo-se, assim, a necessidade da implantação de medidas sócio-educativas que mostrem como devem ser higienizadas de forma correta as hortaliças antes do seu consumo, evitando-se, assim, a contaminação por parasitoses e possíveis doenças e melhorando a qualidade desses alimentos.

PALAVRAS-CHAVES: Contaminação de alimentos • Parasitologia de alimentos • Hidroponia • Verduras.

A B S T R A C T

the main purpose of this study is to conduct parasitological analyses of the geoponic and hydroponic watercress, bought in fruit and vegetables stores, markets and supermarkets at east zone of São Paulo, checking possible contamination by protozoa and helminthes, in 2013. It was analyzed 20 samples of watercress, 10 geoponic and 10 hydroponic, containing 8 from ma-rket, 8 from supermarkets and 4 from fruit and vegetables stores. Portions were removed from each cress (+ / - 15 sheets), performing a washing with distilled water with the aid of a soft brush to remove possible parasites. the resultant liquid was filtered through cheesecloth and stand for two hours sedimentation at a temperature of 20 ° C (+ / - 2) in the laboratory. From the total of contaminated samples, 60% in cress geoponic and 40% in the hydroponic watercress. with the results, we check the importance of vegetables in the transmission of intestinal parasites, if not properly sanitized, thus suggesting the need for the implementation of social and educational methods to show how vegetables should be cleaned properly before consumption avoiding contamination and possible parasitic diseases and improving quality of these foods.

KEY WORDS: Food contamination • Food parasitology • Hydroponics • Vegetables.

1 Acadêmicas do Curso de Biomedicina da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID2 Biomédico graduado pela Universidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP). Mestre em Microbiologia Aplicada (UNESP) e Doutor em Ginecologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

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Didimo C, Falbo IB, Colusso MA, Mutran TJ. Estudo da contaminação por parasitas em agrião geopônico e hidropônico da Região Leste de São Paulo • Science in Health • set-dez 2014; 5(3): 119-26

I N T RO D U Ç ÃO

as hortaliças compõem um grupo de alimentos de grande importância na dieta humana, devido ao teor necessário de nutrientes para o funcionamento adequado do organismo, como sais minerais, fibras e vitaminas, além de possuírem ação antioxidan-te1, 2, 3. Dados do IBGe (2002-2003) confirmam o aumento de consumo desses vegetais ao longo dos anos, principalmente no Sul e Sudeste4. as con-sumidas na Região Metropolitana de São Paulo originam-se de pequenas propriedades localizadas nas proximidades da área urbana da Capital ou a ela pertencentes. essa área, denominada “cinturão verde”, apresenta clima tropical temperado, com temperatura média anual de 25°C5.

Porém, as hortaliças, principalmente as consu-midas cruas, têm importância para a saúde pública, pois são amplamente consumidas pela população (sendo o agrião uma das mais selecionadas3,6,7) e podem conter cistos de protozoários, ovos e larvas de helmintos6.

a principal forma de contaminação das horta-liças por enteroparasitas ocorre a partir do uso de água contaminada por material fecal de origem hu-mana utilizada na irrigação de hortas, ou por con-taminação do solo por uso de adubo orgânico com dejetos fecais. além dessas formas, a contamina-ção pode ocorrer devido ao contato das hortaliças com animais ou durante o transporte e manuseio das mesmas6. outros fatores que contribuem para a contaminação dos alimentos são a expansão do comércio internacional de gêneros alimentícios3, 8, as mudanças de hábitos alimentares, o consumo de refeições rápidas, pré-preparadas e extradomicilia-res3, 9, além do desordenado crescimento popula-cional nos centros urbanos3.

existem dois sistemas de cultivo para a produção do agrião, diretamente pela terra, recebendo o nome de cultivo geopônico, ou pelo sistema de hidropo-nia. a hidroponia (do grego hydro = água, ponos =

trabalho) significa “trabalho com água” mais solução nutritiva, ou seja, usar uma solução de sais minerais em água para produzir plantas sem o uso direto do solo10. os métodos de hidroponia mais utilizados são o Nutrient Film Technique (NFt), que consiste no cul-tivo de plantas em um fino filme circulante de água e nutrientes, e o Deep Film Technique (DFt), em que as raízes encontram-se submersas em uma lâmina de 5 a 20 cm de profundidade11.

em contrapartida, o sistema geopônico (geo = terra), é o cultivo convencional. Nesse tipo de culti-vo os nutrientes são gerados a partir da decomposição de fontes orgânicas e inorgânicas e posteriormente compõem a solução nutritiva pela ação da água, a qual é absorvida pela planta através das raízes10.

Dessa maneira, pretendeu-se, com este traba-lho, traçar uma relação de contaminação com os dois sistemas de cultivo, geopônico e hidropônico, do agrião, fornecendo dados de interesse para a saúde publica e a vigilância sanitária sobre o esta-do de armazenamento, conservação e higiene dessa hortaliça.

M ETO D O L O G I A

Foram utilizadas 20 amostras de agrião (maços), sendo 10 de agrião geopônico e 10 de agrião hidro-pônico. essas amostras foram coletadas de 10 luga-res diferentes da cidade de São Paulo, sendo eles: hortifruti, feiras e mercados de grande porte.

a análise foi realizada com 4 amostras prove-nientes de hortifruti, 8 amostras de feiras, 8 amos-tras de mercados de grande porte.

os agriões foram escolhidos aleatoriamente du-rante a compra e levados para o laboratório para análise no mesmo dia ou no dia posterior (armaze-nado em local refrigerado).

as amostras foram analisadas no laboratório de microbiologia da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID). o método escolhido para a análise foi

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semelhante ao método de Hoffman. Foram despre-zadas as folhas danificadas e utilizadas em média 15 folhas por amostra. Cada folha foi lavada com água destilada e ao mesmo tempo escovada com o au-xílio de uma escova com cerdas. Foram coletados cerca de 250ml de cada amostra em um béquer. esse líquido foi filtrado com gaze sob um cálice de sedimentação e deixado em repouso por duas horas. após o tempo de repouso, foram prepara-das duas lâminas de cada amostra, utilizando-se o sedimento que havia no cálice. as lâminas foram coradas com lugol, cobertas com as respectivas la-mínulas e analisadas no microscópio óptico.

após as análises, os dados obtidos foram tabu-lados e analisados utilizando-se o software excel.

RE S U LTAD O S

após a análise de 20 amostras de agrião geo-pônico e hidropônico, foi detectado a presença de parasitas em 75% destas.

Foram evidenciados os seguintes parasitas após as análises: Ascaris Lumbricoides, Strongyloides Sterco-ralis, Entamoeba Coli e Giardia Lamblia. evidenciam--se também, porém em menor quantidade, pulgão e larvas de insetos.

os dados indicam que houve maior presença de protozoários (Entamoeba Coli e Giardia Lamblia) do que helmintos (Ascaris Lumbricoides e Strongyloides Stercoralis).

Na Figura 1, observa-se que, do total de 20 amostras analisadas, 15 apresentaram algum tipo de contaminação.

Na Figura 2, observa-se que, do total 10 de amostras geopônicas, houve positividade para con-taminação em 9 delas.

Na Figura 3, observa-se que, do total de 10 amostras hidropônicas, houve positividade para contaminação em 6 delas.

Figura 1. Análise de 20 amostras de agrião geopônico e hidropônico apresentando positividade ou negatividade para parasitas.

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Nogueira AA, Cunha-Neto RS, Siliano PR, Análise bacteriológica de Esponjas de Banho em Uso e Métodos de Desinfecção • Science in Health • set-dez 2014; 5(3): 56-60

Figura 3: Análise das amostras de agrião hidropônico apresentando negatividade ou positividade para parasitas.

Figura 2: Análise das amostras de agrião geopônico apresentando negatividade ou positividade para parasitas.

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Na Tabela 1, observa-se a contaminação por helmintos, protozoários, pulgões e larvas, nos res-pectivos locais de comercialização.

Na Figura 4, observam-se os diferentes tipos de parasitas encontrados no agrião geopônico, sen-do o mais prevalente a Giardia Lamblia, seguida da Entamoeba Coli e Strongyloides Stercoralis, e com a presença de pulgão e larvas de insetos.

Na Figura 5, observam-se os diferentes tipos de parasitas encontrados no agrião hidropônico, sendo que o mais prevalente foi a Giardia Lamblia, seguida do Ascaris Lumbricoides e com a presença de larvas de insetos apenas.

Do total de parasitas encontrados, 60% estavam presentes no agrião geopônico e 40% estavam pre-sentes no agrião hidropônico.

D I S C U S S ÃO E CO N C LU S ÃO

Vegetais que crescem em solos poluídos pos-suem grandes possibilidades de carrear parasitas mais resistentes às condições externas e que não requerem hospedeiros intermediários, como o as-caris12.

os principais meios de contaminação de horta-liças são: água de irrigação e adubos inadequados ou no transporte ou nos pontos de venda e também pelas sucessivas manipulações13.

o fator mais prevalente que contribui para a ingestão de hortaliças contaminadas, causando as

enteroparasitoses, é a má higienização das mesmas após a compra. Muitas pessoas lavam as hortaliças somente antes de consumi-las, ato que contribui para maior proliferação de microrganismos durante o armazenamento, além do fato de que grande par-te da população realiza uma higienização ineficaz. Segundo Gregorio et al.3 (2012), 69% das pessoas possuem o hábito de lavar suas hortaliças antes do armazenamento e 93% fazem a higienização antes do consumo. a higienização é realizada, na maioria dos casos, com água pura, ou com hipoclorito de sódio ou então com vinagre. Normalmente, a ge-ladeira é o meio mais comum de armazenamento3.

a técnica utilizada para a realização do trabalho foi de simples execução e de baixo custo3. É uma das técnicas mais utilizadas e mais sensíveis para o diagnóstico de enteroparasitoses, a qual consis-te na sedimentação espontânea de Hoffman Pons e Janer4.

os resultados obtidos revelaram um grande ín-dice de contaminação tanto em agrião geopônico quanto em agrião hidropônico. os três principais achados nas análises laboratoriais foram Giardia lamblia, Entamoeba coli e Ascaris lumbricoides.

a desinfecção das hortaliças antes de seu con-sumo pode reduzir consideravelmente os riscos de transmissões de enteroparasitoses a partir desses alimentos, uma vez que a lavagem simples não re-duz a contaminação por cistos5.

Segundo a cartilha da aNVISa sobre boas prá-

LOCAIS DE COMPRA DAS AMOSTRAS DE AGRIÃO

PARASITAS HORTIFRUTI MERCADO FEIRAS LIVRES

Giardia Lamblia 21,42% 21,42% 57,14%

Entamoeba Coli 33,33% 66,66% 00,00%

Ascaris Lumbricoides 00,00% 100,00% 00,00%

Stongyloides Stercoralis 00,00% 100,00% 00,00%

Pulgão 100,00% 00,00% 00,00%

Larvas de inseto 00,00% 50,00% 50,00%

Tabela 1. Análise comparativa das amostras de agrião apresentando positividade para os diferentes parasitas encontrados em Hortifrutis, Mercados e Feiras livres.

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Figura 4. Análise dos parasitas encontrados em amostras de agrião geopônico.

ticas para Serviços de alimentação, antes do con-sumo de frutas, legumes e hortaliças, deve-se fazer a correta higienização que consiste em selecionar e retirar partes ou folhas deterioradas; lavar em água corrente, folha a folha; colocar de molho por 10 minutos em água clorada, utilizando o produto adequado para esse fim, na diluição de 200 ppm (1 colher de sopa por litro); enxaguar em água corrente folha a folha; manuseá-los com as mãos e utensílios bem lavados e manter em refrigeração até a hora de servir.

as contaminações por enteroparasitas realizadas

neste estudo com hortaliças ressaltam a importân-cia das medidas de prevenção sobre as hortaliças, que devem ser adotadas pela vigilância sanitária, comerciantes e consumidores.

Portanto, é de extrema importância para a saú-de pública a análise parasitológica das hortaliças, pois essa análise fornece dados sobre as condições higiênicas envolvidas desde a produção até o manu-seio das hortaliças.

Não houve uma relação significativa entre os dois sistemas de cultivo, pois ambos estavam con-taminados. Visto que as hortaliças possuem alta contaminação de enteroparasitoses, que podem ser transmitidas aos seres humanos, há a necessidade de informar a população sobre o método de higie-nização correto para que o risco de contaminação diminua significativamente.

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Figura 5. Análise dos parasitas encontrados em amostras de agrião hidropônico.

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R E F E R Ê N C I A S

1 . Silva CGM, andrade SaC, Stamford tlM. ocor-rência de Cryptosporidium spp. e outros parasitas em hortaliças consumidas in natura, no Recife. Ci-ênc saúde coletiva 2005 dez;10(supl.):63-9.

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P RE VAL Ê N C I A D E L I T Í A S E U RI N ÁRI A E M PAC I E N T E S H I P E RT E N S O S S U B M ET I D O S À FAR M ACO T E RAP I A CO M C AP TO P RI L, E N AL AP RI L O U L O S ARTAN

P RE VAL E N C E O F U RI N ARY L I T H I A S I S I N H I P E RT E N S IV E PAT I E N TS S U B M I T T E D TO P H AR M ACO T E RAP Y W I T H C AP TO P RI L, E N AL AP RI L O R L O S ARTAN

Valdivan Ribeiro da Cruz1

José Gustavo Padrão Tavares2

Paolo Ruggero Errante3

Renato Ribeiro Nogueira Ferraz4

Itamar Souza Oliveira-Júnior5

Rodrigo Ippolito Bouças6

Afonso Caricati Neto7

Francisco Sandro Menezes Rodrigues8

R E S U M O

a litíase urinária é uma doença multifatorial que apresenta alta prevalência mundial, gerando enormes custos aos sistemas de saúde pública e privada. especula-se que a utilização de drogas inibidoras da enzima conversora de angiotensina (eCa) (captopril ou enalapril) ou dissipadores do antagonista de receptores da angiotensina II (at1) (losartan), podem estar associados a um maior risco de formação de cristais na urina e, consequentemente, urolitíase. assim, o objetivo deste trabalho é avaliar a incidência de litíase urinária em uma coorte composta por usuários de captopril, enalapril ou losartan, no Município de São Paulo. os parti-cipantes do estudo responderam a um questionário para avaliação do tempo de adesão à terapia anti-hipertensiva e história pregressa de litíase urinária durante ou após a utilização de inibidores de eCa ou antagonista at1. Foram observados 10 novos casos (52,6% da amostra estudada) de litíase urinária entre os entrevistados, além de um aumento na frequência dos epi-sódios de litíase em pacientes com história pregressa positiva para urolitíase. o estudo sugere que a diminuição da biossíntese ou ação da angiotensina II promove aumento da incidência e frequência de episódios de urolitíase. estudos posteriores com um maior número de participantes, e maior período de duração, devem ser realizados para que se possa avaliar a real relação entre o uso de captopril, enalapril ou losartan e surgimento de urolitíase.

Palavras-chaves: Urolitíase • Rim • Captopril • Enalapril • Litíase.

A B S T R A C T

Urolithiasis is a multifactorial disease with high worldwide prevalence, with higher coast to health systems and public facilities. It is speculated that use of drugs such as aCe inhibitors (captopril or enalapril) or at1 antagonist (losartan) could be associated

1 Graduado em Farmácia pela Universidade Bandeirante de São Paulo (UNIBAN), São Paulo, SP, Brasil.2 Fisioterapeuta graduado pela Universidade Iguaçu, Campus V, Itaperuna, RJ; especialização em Fisioterapia Traumato-ortopédica Funcional pela Universidade Iguaçu e especialização em

Saúde da Família pela Faculdade Redentor, Itaperuna, RJ. Mestre em Engenharia Biomédica pela Universidade de Mogi das Cruzes. Doutor em Farmacologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - Escola Paulista de Medicina (EPM).

3 Médico Veterinário graduado pela Universidade Estadual de São Paulo (UNESP), Campus Jaboticabal. Mestre, Doutor e Pós-Doutor em Imunologia, Pesquisador colaborador do laboratório de Imunologia Humana, Departamento de Imunologia, Instituto de Ciências Biomédicas IV - Universidade de São Paulo.

4 Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - SP. Professor do Programa de Mestrado Profissional em Administração – Gestão em Sistemas de Saúde (PMPA-GSS) – Universidade Nove de Julho (UNINOVE) – São Paulo – SP.

5 Biomédico graduado pela Universidade de Santo Amaro (UNISA). Mestre e Doutor em Ciências e Pós-Doutor pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). 6 Biomédico graduado pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestre e Doutor em Bioquímica e Biologia Molecular pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). 7 Graduado em Ciências Biológicas (Licenciatura e Bacharelado - modalidade médica) pelo Instituto Básico de Biologia Médica e Agrícola - UNESP-Botucatu. Mestre e Doutor em ciências pela

Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - Escola Paulista de Medicina (EPM). Pós-doutorado em Farmacologia Molecular na UNIFESP/EPM e em Farmacologia Cardiovascular e Autonô-mica na Universidad Autónoma de Madrid (UAM)/Facultad de Medicina - Espanha.

8 Farmacêutico-Bioquímico graduado pela Universidade Bandeirante de São Paulo - UNIBAN. Especialista em Farmacologia Clínica pela Universidade Católica de Santos. Mestre em Farmacolo-gia pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP. Doutorando em Farmacologia pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.

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Colusso MA, Nassif JM, Bouças RI. Avaliação do consumo de suplementos nutricionais e queimadores de gordura por praticantes de atividade física em acade-mias de ginástica do Município de São Paulo • Science in Health • set-dez 2014; 5(3): 61-78

with increased risk of crystallization of urine, with formation of calculi in urinary tract. thus, the objective this work was evaluates the incidence of urolithiasis in a cohort of users of captopril, enalapril or losartan, in the São Paulo city. Study participants answered a questionnaire that evaluated the time of accession to pharmacotherapy and previous history of urolithiasis during or after use of the drugs mentioned. we observed 10 new cases (52.6%) of urolithiasis among patients’, an increase in frequency of episodes of urolithiasis in those already reportedly lithiasis. the study suggests that decrease of biosynthesis or action of the substances inhibitors of angiotensin II promotes increased incidence and frequency of episodes of kidney stones. Further studies with larger numbers of participants and a longer period of time should be performed to be able to assess real relationship between use of captopril, enalapril or losartan and development of kidney stones.

Key Words: Urolithiasis • Kidney • Captopril • Enalapril • Lithiasis.

I N T RO D U Ç ÃO

a urolitíase é uma enfermidade que apresenta elevada prevalência mundial gerando altos custos aos sistemas públicos e privados de saúde. É a ter-ceira maior causa de afecção do trato geniturinário, ultrapassada pelas infecções urinárias e pelas doen-ças da próstata. a maior proporção de urolitíase é de constituição mista, e apenas 30% dos cálculos são de composição monomineral, sendo o oxalato de cálcio e o fosfato de cálcio os componentes mais comuns 1, 2 .

a gênese da urolitíase é multifatorial, envol-vendo fatores ambientais, variantes anatômicas in-dividuais, genéticos e alterações metabólicas, que promovem uma cascata de eventos como a supersa-turação urinária, cristalização, agregação dos cris-tais e adesão deste agregado ao urotélio, forman-do um centro de nucleação para a adesão de novos cristais e, posteriormente, crescimento dos uroló-litos. Dentre as principais substâncias inibidoras da formação de urolólitos, destacam-se os glicosami-noglicanos, sais de magnésio, pirofosfato, citrato e a nefrocalcina1, 2, 3.

a supersaturação urinária depende da elevada concentração de solutos como sódio, cálcio, potás-sio, amônio, sulfato, fosfato e oxalato, que formam complexos com elevada força iônica. a concentra-ção elevada de um desses solutos gera supersatura-ção, que resulta na nucleação de cristais. esta pode ser homogênea (quando os cristais depositados são semelhantes), ou heterogênea, que resulta do de-

pósito de cristais sobre um nicho constituído por macromoléculas, impurezas ou outros cristais qui-micamente diferentes3, 4.

as principais alterações metabólicas que geram condições de supersaturação urinária comuns entre pacientes litiásicos habitualmente são determinadas a partir de amostras de urina de 24 horas. Dentre os principais distúrbios estão a hiperoxalúria (au-mento da excreção urinária de oxalato), hiperuri-cosúria (aumento da excreção urinária de ácido úri-co), hipercalciúria idiopática (aumento da excreção urinária de cálcio na vigência de normocalcemia), hipocitratúria (redução da excreção urinária de ci-trato) e, em menor grau, hipomagnesiúria (redução da excreção urinaria de magnésio)1, 4, 5, 6 .

os inibidores da enzima conversora de angio-tensina (eCa) bloqueiam a conversão de angio-tensina I em angiotensina II, afetando os vasos de capacitância e de resistência, a resistência vascular periférica e redução da carga cardíaca, acarretando diminuição da pressão arterial. agem, preferivel-mente, sobre leitos vasculares sensíveis à angioten-sina, incluindo o rim, o coração e o cérebro. essa seletividade pode ser importante para sustentar a perfusão correta desses órgãos vitais em face da redução da pressão de perfusão. estenose crítica da artéria renal (estreitamento intenso da artéria) representa uma exceção a isto, uma vez que os inibidores de eCa causam diminuição da taxa de filtração glomerular2, 7, 8. os antagonistas dos re-ceptores de angiotensina II diferem dos inibidores da eCa por serem antagonistas não peptídicos dos

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Cruz VR, Tavares JGP, Errante PR, Ferraz RRN, Oliveira-Júnior IS, Bouças RT, et.al. Prevalência de litíase urinária em pacientes hipertensos submetidos à farmacoterapia com captopril, enalapril ou losartan • Science in Health • set-dez 2014; 5(3): 127-35

receptores at17.

a angiotensina II exerce um papel importante na excreção de oxalato pelo intestino, evitando o seu acúmulo no organismo, e a sobrecarga renal. Com isso, fármacos que reduzem as concentrações de angiotensina II podem interferir na excreção intestinal de oxalato, elevando sua excreção renal, com consequente aumento do risco de cristalização urinária e formação de urolitíase9, 10, 11.

assim, o objetivo deste trabalho foi identificar a incidência de urolitíase em pacientes submetidos à farmacoterapia com inibidores da eCa, ou antago-nistas dos receptores at1.

M AT E RI AL E M ÉTO D O S

trata-se de um estudo descritivo, quantitativo, realizado com uma coorte de pacientes constituído por clientes de farmácias e drogarias da Zona Nor-te da cidade de São Paulo - SP, usuários dos fár-macos inibidores da eCa (Captopril ou enalapril), ou antagonistas dos receptores de angiotensina II do tipo at1. o instrumento de coleta de dados foi um questionário com questões fechadas aplicado aos participantes no ato de sua visita aos locais do estudo. o tempo para resposta aos questionários foi de, no máximo 10 minutos, sem a interferência dos pesquisadores. Somente indivíduos com idade

acima de 18 anos participaram do estudo. todos os voluntários autorizaram a utilização de suas res-postas a partir da assinatura de termo de Consen-timento livre e esclarecido.

Dos participantes, foram coletados dados como sexo, idade, escolaridade, fármaco utilizado pelo paciente, presença de urolitíase antes ou após o início da farmacoterapia, dose diária do fármaco e tempo de tratamento com o fármaco. os dados com respeito ao sexo dos entrevistados foram expressos pelos seus valores inteiros e percentuais relativos à amostra, sem a aplicação de testes estatísticos. to-das as variáveis estudadas passaram por uma análise multivariada, utilizando-se o programa Medcalc Cli-nical Calculations® (Aspire Soft International) visando identificar os fatores influenciadores do apareci-mento de litíase. Nenhuma informação que pudes-se identificar as instituições onde esta pesquisa foi realizada ou os participantes do estudo foi divul-gada. a metodologia deste trabalho está de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, sendo aprovada por um Comitê de Ética em Pesquisa competente sob o processo FR-476594.

RE S U LTAD O S

Foram incluídos neste estudo 78 indivíduos usu-ários de inibidores de eCa ou droga inibidora do receptor de angiotensina II. Com relação ao sexo

Figura 1: Distribuição dos entrevistados de acordo com o sexo. Fonte: Acervo Pessoal

130



Figura 2: Distribuição dos entrevistados de acordo com a idade. Fonte: Acervo pessoal

Figura 3: Distribuição da etnia dos entrevistados. Fonte: Acervo Pessoal

Figura 4: Distribuição dos entrevistados de acordo com a escolaridade. Fonte: Acervo Pessoal

131



dos entrevistados, 46 indivíduos (59%) eram do gênero feminino e 32 (41%) do gênero masculino (Figura 1).

apenas 1 indivíduo (1,3%) tinha idade inferior a 25 anos; 29 indivíduos (37,2%) estavam entre os 25 e os 50 anos de idade; 48 entrevistados (61,5%) tinham mais que 50 anos de idade na época da entrevista (Figura 2).

Dentre os participantes do estudo, 41 (52,5%) se declararam brancos, 14 (18%) se declararam pardos, 1 indivíduo (1,3%) se declarou amarelo e 21 (28,2%) se declararam negros (Figura 3).

Quanto à escolaridade dos participantes do es-tudo, 38 (48,7%) cursaram o ensino fundamental, 31 (39,8%) o ensino médio e 9 (11,5%) o ensino

superior (Figura 4).

Dentre os fármacos utilizados (captopril, enala-pril e losartana), 29 indivíduos (37%) usavam cap-topril, 28 indivíduos usavam enalapril (36%) e 21 indivíduos usavam losartana (27%) (Figura 5).

Destes indivíduos, (58,6%) utilizam dose diária menor que 50 mg, 9 (31,1%) utilizavam dose diária entre 50-100 mg, e 3 (10,3%) utilizam doses diária superior a 100 mg (Figura 6).

Do total, 28 indivíduos (36%) usavam enalapril, sendo 21 indivíduos (75%) usuários de doses diá-rias menores que 50 mg, 6 (21,4%) usuários de do-ses diárias entre 50 – 100 mg, e 1 (3,6%) usuário

Figura 5: Distribuição dos fármacos entre os entrevistados. Fonte: Acervo Pessoal

Figura 6: Distribuição diária de captopril entre os entrevistados. Fonte: Acervo Pessoal

132



Figura 8: Distribuição diária de losartana entre os entrevistados. Fonte: Acervo Pessoal

Figura 7: Distribuição diária de enalapril entre os entrevistados. Fonte: Acervo Pessoal

Figura 9: Distribuição de associação de fármacos com o anti-hipertensivo. Fonte: Acervo Pessoal

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de dose diária maior que 100 mg (Figura 7).

Dos entrevistados, 21 indivíduos (27%) usavam losartana, sendo que 1 indivíduo (4,8%) utiliza dose diária menor que 50 mg, 16 (76,2%) utilizam dose diária entre 50 – 100 mg, e 4 (19%) utilizam dose diária acima de 100 mg (Figura 8).

Dentre os entrevistados, 56 (71,8%) usavam os anti-hipertensivos em associação com outros fár-macos, enquanto 22 (28,2%) usavam somente os anti-hipertensivos (Figura 9).

Com relação à presença de urolitíase nos pa-cientes em estudo, 59 indivíduos (75,6%) relata-ram não ter apresentado qualquer sinal ou sintoma

sugestivo de urolitíase. No entanto, 19 indivíduos (24,4%) relataram história pregressa de urolitíase. Dentre eles, 15 (79%) utilizam inibidores da eCa. entre os que utilizavam bloqueadores dos recepto-res de angiotensina II, 4 indivíduos (21%) relata-ram a presença dos cálculos urinários concomitan-te ao tratamento (Figura 10).

entre os 19 entrevistados que relataram positi-vidade para urolitíase, 9 indivíduos (47,4%) já ha-viam diagnosticado o quadro antes do tratamento, sendo relatado aumento das crises de dores por to-dos eles após o início do tratamento com as drogas anti-hipertensivas. Já 10 indivíduos (52,6%) relata-ram diagnóstico de urolitíase após o início do tra-

Figura11: Distribuição dos cálculos renais pela classe dos fármacos. Fonte: Acervo Pessoal

Figura 10: Distribuição de cálculos renais entre os entrevistados. Fonte: Acervo Pessoal

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tamento (Figura 11).

D I S C U S S ÃO

a litíase urinária é uma doença de grande pre-valência mundial e gera altos custos ao sistema público e privado de saúde. Dentre as principais alterações metabólicas que causam supersaturação urinária, com consequente formação de cristais, está a hiperoxalúria. Dados da literatura demons-tram que a angiotensina II possui um papel rele-vante na excreção intestinal de oxalato9. esse fato evitaria o acúmulo dessa substância no organismo e a sobrecarga renal9. Dessa forma, fármacos que diminuem a formação de angiotensina II no orga-nismo podem interferir na excreção intestinal de oxalato, elevando sua excreção renal e, consequen-temente, aumento do risco de cristalização uriná-ria e surgimento de urolitíase, aumentando a frequ-ência de crises em pacientes litiásicos.

No presente estudo, foi observado que os ini-bidores da eCa (captopril e enalapril) foram mais prescritos do que os antagonistas dos receptores de angiotensina II (losartana), perfazendo mais de 70% das prescrições. a maioria dos indivíduos entrevistados que fizeram uso desses fármacos os utilizam em associação a outro e, na maioria das vezes, com diuréticos, sendo essa associação mais

frequente para os inibidores da eCa do que para os antagonistas dos receptores de angiotensina II.

Verificamos uma maior incidência de urolitíase entre os usuários de inibidores da eCa. a maior parte desses usuários relatou que o primeiro epi-sódio surgiu após o início do tratamento com tais medicamentos. todos os pacientes declaradamente litiásicos antes do início do tratamento relataram aumento do número de episódios de cólica nefré-tica. embora neste trabalho a dosagem do oxalato urinário e fecal não tenha sido realizada, acredita-mos que o aumento dos casos de urolitíase entre os entrevistados possa ser decorrente da redução da secreção intestinal de oxalato9, com consequente aumento da excreção urinária deste, devido à redu-ção dos níveis de angiotensina II provocada pelo uso contínuo dos inibidores da eCa.

observamos uma maior incidência de uroli-tíase dentre os pacientes tratados com inibidores da eCa. especula-se que a inibição da formação de angiotensina II reduza a secreção intestinal de oxalato9, aumente a excreção urinária e aumente o risco de cristalização da urina. estudos com um maior número de pacientes, acompanhados por um tempo maior e com a realização das dosagens fecais e urinárias de oxalato, serão importantes para con-firmar esse achado epidemiológico.

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1 . Balaji KC, Menon M. Mechanism of stone forma-tion. Urol Clin North Am 1997 Feb;24(1):1-11.

2 . Gomes PN. Profilaxia da litíase renal. Acta Urológi-ca 2005 22(3):47-56.

3 . Borghi l, Meschi t, Guerra a, Bergamaschi e, Mutti a, Novarini a. effects of urinary macro-molecules on the nucleation of calcium oxalate in idiopathic stone formers and healthy controls. Clin Chim Acta 1995 Jul 31;239(1):1-11.

4 . Gusson DG, Malagutti w, Barbosa Deus R, Mene-zes-Rodrigues FS, Nogueira Ferraz RR. Prevalên-cia e recorrência de litíase urinária em uma popu-lação de estudantes universitários da grande São Paulo. ConScientiae Saúde 2009 8(4):621-6.

5 . Ferraz RR, tiselius HG, Heilberg IP. Fat malab-sorption induced by gastrointestinal lipase inhibi-tor leads to an increase in urinary oxalate excre-tion. Kidney Int 2004 aug;66(2):676-82.

6 . Sampaio FJB, Di Biase Filho G. litíase renal. In: Guia prático de urologia. Rio de Janeiro: UeRJ; 2000. p. 97-104.

7 . Goodman aG. as bases farmacológicas da tera-pêutica. 10 ed. ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill; 2005.

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9 . Hatch M, Freel Rw. angiotensin II involvement in adaptive enteric oxalate excretion in rats with chronic renal failure induced by hyperoxaluria. Urol Res 2003 Dec;31(6):426-32.

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1 1 . lopes HF, Gil JS, Consolim-Colombo FM. ativação dos sistemas adrenérgicos, renina-angiotensina-al-dosterona, endotelina e adrenomedulina na hiper-tensão arterial sistêmica. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2008 abr-jun;18(2):102-7.

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AVAL I AÇ ÃO D O S PARTO S E E V E N TO S P E RI N ATAI S N O H O S P I TAL D O S E RV I D O R PÚ B L I CO E S TAD U AL F RAN C I S CO M O RATO D E O L IV E I RA (H S P E–F M O)

RE V I E W O F PARTU RI T I O N AN D P E RI N ATAL E V E N TS I N T H E H O S P I TAL D O S E RV I D O R PÚ B L I CO E S TAD U AL F RAN C I S CO M O RATO D E O L IV E I RA (H S P E–F M O)

Bruna Rafaela Torres de Carvalho1

Michelle Caroline Ferreira dos Santos Cortez1

Luciana Vieira Frias Marangoni1

Eurípedes Balsanufo Carvalho2

Ana Maria Gomes Pereira3

Reginaldo Guedes Coelho Lopes2

R E S U M O

Objetivo: estudo de natureza quantitativa com o objetivo de relacionar situações como: tipo de parto, idade gestacional, peso do recém-nascido, mortes neonatais e fetais, comparando os resultados em gestantes com idade maior ou igual a 35 e menores que 35 anos. Métodos: Foi delineado como estudo transversal, descritivo, com análise de 1114 prontuários das pacientes de 01/02/2011 a 31/03/2013 no HSPe-FMo, São Paulo – SP. Foram incluídos todos os partos normais, fórceps e cesáreas. Foram selecionados os seguintes eventos: idade materna, idade gestacional, RN baixo peso (RNBP), hipertensão arterial (HaS), diabetes mellitus (DM), placenta prévia (PP), óbito fetal (oF) e neonatal (oN), descolamento prematuro de placenta (DPP) e morte materna (MM). a coleta de dados foi realizada por meio de análise de prontuários e os dados foram transferidos para uma planilha eletrônica (excel – Microsoft office 2000). Para a análise estatística, foram utilizados o teste de Qui-quadrado ou teste de Fisher, quando adequado, estabelecendo-se nível de significância < 0,05. a medida de risco foi avaliada através de razão de prevalência (RP). Resultados: observamos as seguintes prevalências dos eventos: 54,01% de partos cesárea; 37,86% de parto normal; 8,14% de parto fórceps 14,18%; de partos com idade gestacional menor que 37 semanas; 15,26% de RNBP; 11,22% de HaS; 3,21% de DM; 0,17% de PP; 0,98% de DPP; 1,70% de oF; 0,98% de oN e 0,08% de MM. Conclusões: em relação ao percentual de mulheres com idade igual ou maior que 35 anos, houve maior ocorrência de cesarianas, HaS, gestações pré-termos e RNBP, coincidindo com os dados da literatura, assim como menor número de oN, mostrando a qualidade do atendimento realizado pelo HSPe-FMo.

Palavras-chaves: Idade materna • Gravidez • Assistência perinatal • Prematuro.

A B S T R A C T

Purpose: Quantitative study with the purpose to relate situations such as: type of parturition, gestational age, birth weight of the newborn, neonatal and fetal deaths, comparing the outcome in pregnant aged greater than or equal to 35 and less than 35 years.Methods: It was designed as a descriptive cross-sectional study, with analysis of 1,114 obstetric files from 01/02/2011 to 31/03/2013 in HSPe-FMo, São Paulo – SP. all normal parturition, forceps and cesarean section were con-sidered. the following events were selected: Maternal age, gestational age, low weight new born (lwNB), systemic arterial hypertension (SaH), diabetes mellitus (DM), placenta previa (PP), fetal (FD) and neonatal death (ND), premature placental detachment and maternal death. Data collection was performed using a medical records analysis and the data were trans-ferred to a spreadsheet (excel – Microsoft office 2000). For statistical analysis, the chi-square or Fisher’s test were used where appropriate, establishing significance level < 0,05. the risk measure was assessed by prevalence ratio (RP). Results:

1 Acadêmicas do curso de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID 2 Médicos do serviço de ginecologia e obstetrícia do HSPE–FMO. Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital do Servidor Público Estadual “Franscisco Morato de Oliveira” São Paulo – SP.

Docentes da disciplina de Saúde da Mulher do Curso de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID3 Médica do serviço de ginecologia e obstetrícia do HSPE–FMO. Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital do Servidor Público Estadual “Franscisco Morato de Oliveira” São Paulo – SP.

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Carvalho BRT, Marangoni LVF, Cortez MCFS, Carvalho EB, Pereira AMG, Lopes RGC. Avaliação dos partos e eventos perinatais no Hospital do Servidor Público Estadual – Francisco Morato de Oliveira (HSPE–FMO) • Science in Health • set-dez 2014; 5(3): 136-140

the prevalence of the following events were observed: 54.01% of cesarean births, 37.86% of vaginal parturition, for-ceps parturition 8,14% 14,18% of births with gestational age less than 37 weeks; 15.26% of lwNB; 11.22% of HaS, 3.21% DM, 0.17% of PP, 0.98% of DDP, 1.70% of FD, 0.98% for ND and 0.08% of MD. Conclusions: Regarding to the percentage of women aged 35 years or more, it was observed higher cesarean occurrence rates, HaS, preterm pregnancy and RNBP, coinciding with the literature data, as well as fewer oN, showing the quality of care given by HSPe-FMo.

Key words: Maternal age, Pregnancy • Perinatal care • Infant, premature.

I N T RO D U Ç ÃO

o mundo tem observado um número crescente de maternidades tardias (mulheres com idade igual ou maior que 35 anos) desde as últimas décadas do século XX. Na europa, os países espanha e Itália se destacam com mães de mais 35 anos, sendo a porcentagem de 29,5 e 34,7 % respectivamente1. a gravidez nesta faixa etária se deve ao número de mulheres que se vinculam ao mercado de trabalho, assim como à reprodução assistida. No Brasil, em 2006, 8,05% dos recém-nascidos vivos foram de mães com idade maior ou igual a 35 anos, de acordo com dados demográficos do IBGe2 (Instituto Brasi-leiro de Geografia e estatística).

a população de mulheres atendidas no HSPe--FMo estende-se desde adolescentes até mulheres acima de 35 anos (esta faixa etária se destaca). este estudo, além de mostrar a natureza quantitativa de situações perinatais, demonstra atenção especial e comparativa à gravidez em mulheres com idade igual ou maior que 35 anos (tabela 1), faixa etária com significado epidemiológico no contexto mundial.

Cunningham e leveno3 (1990), Huang et al.4 (2008) e o projeto realizado em 2010 pelo euro--Peristat1 evidenciam, dentre outros marcadores de saúde perinatal, o aumentode recém-nascidos de baixo peso com menos de 2,5 quilogramas e bebês prematuros em mães com mais de 35 anos. além destes, mortalidade perinatal, hipertensão arterial5, 6, 7, diabetes8, descolamento prematuro de placenta9 e placenta prévia10 são eventos que têm se elevado nessa população (tabela 2) e relacionam-se

com a qualidade das instituições e com o desenro-lar dos eventos obstétricos e perinatais.

O B J ET IV O S

estudo de natureza quantitativa com o objetivo de relacionar situações como: tipo de parto, idade gestacional, peso do recém-nascido, mortes neona-tais e fetais, comparando os resultados em gestantes com idade maior ou igual a 35 e menor de 35 anos.

M ÉTO D O

Foi delineado como estudo transversal, descri-tivo, clínico com análise de 1114 prontuários dos pacientes de 01/02/2011 a 31/03/2013 no HSPe--FMo, São Paulo – SP. Foram incluídos todos os partos normais, fórceps e cesáreas. No HSPe-FMo não se usa vácuo-extrator. Foram selecionados os seguintes eventos: idade materna, idade gestacio-nal, RN baixo peso, hipertensão arterial, diabetes, placenta prévia, óbito fetal e neonatal, descolamen-to prematuro de placenta e morte materna.

a coleta de dados foi realizada através da análi-se dos prontuários das puérperas e de tabela com registros do resumo da internação dos recém-nas-cidos, sendo posteriormente transferidos para pla-nilha eletrônica (excel – Microsoft office 2007).

os dados foram submetidos à análise bioestatís-tica/epidemiológica pelo programa epi Info 2000, utilizando-se teste de Qui-quadrado ou teste de Fi-sher, quando adequado, estabelecendo-se nível de significância < 0,05.

a medida de risco foi avaliada através de razão de prevalência (RP), por se tratar de um estudo transversal.

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RE S U LTAD O S

Neste trabalho, analisando-se prontuários de 1114 mulheres, observamos as seguintes preva-lências dos eventos: 14,18% de partos com idade gestacional menor que 37semanas; 15,26% de RN com baixo peso ao nascer; 11,22% de HaS; 3,21% de DM; 0,17% de placenta prévia; 0,98% de DPP; 1,70% de óbito fetal; 0,98% de óbito neonatal e 0,08% de morte materna.

Tabela 1: Porcentagens de gestantes de acordo com a idade

Idade N.º gestantes %

Menor de 35 anos 774 69

Maior ou igual 35 anos 340 31

total 1114 100

Tabela 2: prevalência dos eventos nos grupos estudados

eventosMenor que 35 anos

Maior ou igual 35 anos

N.º % N.º %

Cesárea 418 54,01 232 68,24Normal 293 37,86 96 28,24Fórcipe 63 8,14 12 3,53HaS 58 7,49 67 19,71DM 19 2,45 18 5,29PP 2 0,26 0 0,00DPP 7 0,90 4 1,18IG < 37 76 9,82 82 24,12RNBP 82 10,59 88 25,88oF 12 1,55 7 2,06oN 8 1,03 3 0,88MM 1 0,13 0 0,00

eventos Menor que 35 anos Maior ou igual 35 anos RP p

N.º % N.º %

HaS 58 7,49% 67 19,71% 2,63 <0,0001

DM 19 2,45% 18 5,29% 2,157 0,01488

PP 2 0,26% 0 0,00% NaP* NaP*

DPP 7 0,90% 4 1,18% 1,301 0,4458

IG < 37 76 9,82% 82 24,12% 1,923 <0,0001

RNBP 82 10,59% 88 25,88% 2,443 <0,0001

oF 12 1,55% 7 2,06% 1,328 0,2731

oN 8 1,03% 3 0,88% 0,572 0,2834

MM 1 0,13% 0 0,00% NaP* NaP*

NaP* = não aplicável por não ocorrência do evento em um dos grupos

Tabela 3: Razão de prevalência (RP) e nível de significância (P) dos eventos

139



total 774 340

D I S C U S S ÃO

este estudo teve como objetivo comparar os eventos adversos, tanto perinatais quanto obsté-tricos em duas faixas etárias, compreendidas então como mulheres com idade inferior a 35 anos e su-perior ou igual a esta.

embora se saiba que a participação na faixa etá-ria maior ou igual a 35 anos tenha aumentado2, 11, ainda assim, pouco contribuiu para o desvio da mé-dia de idade, ainda que discreto, pois essa tendência demonstra o comportamento reprodutivo de um grupo com condições socioeconômicas peculia-res. a média de idade deste estudo situou-se em 31 anos, justificando-se, então, nesse contexto, pois as mulheres atendidas no HSPe-FMo são funcioná-rias públicas, em sua maioria com nível socioeco-nômico e cultural diferenciado, podendo ter adiado suas gestações para obtenção de estabilidade econô-mica e profissional, como mostra estudo citado12.

a porcentagem de cesáreas foi maior nas mu-lheres com mais de 35 anos, condição também pre-vista na literatura obstétrica12, 13, 14 devido provavel-mente à maior prevalência de eventos obstétricos, tais como diabetes e hipertensão arterial, os quais exigem maiores cuidados com a mãe e a vida fetal.

embora o presente estudo não tenha correla-cionado hipertensão arterial com baixo peso do recém-nascido (lembrando que há dados literários demonstrando maior chance deste sob influência daquele15), ambos os eventos foram mais prevalen-

tes na população de mulheres maiores de 35 anos.

ainda nesse grupo de mulheres observou-se maior prevalência de descolamento prematuro de placenta, prematuridade e óbito fetal, no entanto, variáveis de confusão como a hipertensão arterial ou mesmo diabetes (tabela 3), prejudicam a avalia-ção de riscos associados à maternidade tardia14.

os óbitos neonatais estatisticamente não foram significantes quando comparados com a faixa de mulheres menores de 35 anos, algo que pode ser justificado pelo nível de complexidade da estrutura do HSPe-FMo com atenção diferenciada ao par-to de alto risco, cuidado na atenção ao parto e ao pré-natal de alto risco, assim como à UtI neonatal com número adequado de leitos e profissionais es-pecializados16.

CO N C LU S ÃO

a frequência de gestações em mulheres com idade maior ou igual 35 anos no HSPe foi 3,85 ve-zes maior do que na população brasileira, segundo dados do IBGe2 de 2009.

em relação ao percentual de mulheres com idade igual ou maior que 35 anos houve maior ocorrência de cesarianas, hipertensão arterial, gestações pré--termos e recém-nascidos de baixo peso, coincidin-do com os dados da literatura, assim como menor número de óbitos neonatais, mostrando a qualidade do atendimento realizado pelo HSPe-FMo.

este trabalho avaliou quantitativamente os eventos obstétricos e perinatais, não tendo o pro-pósito de avaliar variáveis de confusão ou ajuste, no entanto, uma investigação epidemiológica mais detalhada sobre o assunto vem sendo elaborada.

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ISSN 2176-9095 Mini Revisão/Mini Review


ART RI T E REU M ATO I D E: N OV I DAD E S N O T RATAM E N TO

RH EU M ATO I D ART H RI T I S: N E W D E V E L O P M E N TS I N T RE AT M E N T

Elaine Cristina Campos de Chechi1

Camila Ferreira Bawwart Castro1

Rodrigo Mattos Dos Santos1

R E S U M O

a artrite reumatoide (aR) é uma doença inflamatória sistêmica autoimune, crônica e progressiva com um curso benigno e ocorre em todas as raças e acomete aproximadamente 1 a 2% da população mundial. a etiologia ainda é desconhecida, mas a doença é postulada com resultado da interação entre fatores genéticos e ambientais. Compromete principalmente as articula-ções do punho, metacarpofalangianas e interfalângicas proximais, manifestando-se com dor inflamatória e inchaço em gran-des e pequenas articulações, associados à rigidez. Portanto, o objetivo do presente trabalho foi apresentar uma breve revisão bibliográfica a respeito da aR e as modalidades de tratamento utilizadas nessa patologia, com ênfase nos agentes biológicos com atividade modificadora da doença. esta pesquisa foi baseada em artigos científicos, livros nacionais e internacionais, periódicos e anuais, nos idiomas Português, Inglês e espanhol, publicados no período de 1989 a 2007, realizada nos sites Medline, Pubmed, lilacs, Biblioteca Cochrane e Scielo. apesar do desconhecimento para a cura da aR, tratamentos inova-dores, baseados em terapia não-farmacológica ou terapia farmacológica, são propostos na tentativa de controlar/prevenir as deformidades, além de melhorar ou manter a função articular.

Palavras - chave: Artrite reumatoide • Inflamação • Autoimunidade

A B S T R A C T

Rheumatoid arthritis (Ra) is a systemic autoimmune inflammatory disease, chronic and progressive with a benign course that occurs in all races and affects approximately 1-2% of the world population. the etiology is still unknown, but the dise-ase is postulated to result from the interaction between genetic and environmental factors. It affects mainly the joints of the wrist, metacarpophalangeal and proximal interphalangeal, manifesting as inflammatory pain and swelling in large and small joints associated with stiffness. therefore, the aim of this work was to present a brief literature review about the aR and tre-atment modalities used in this pathology, with emphasis on biological agents modifying activity of the disease. this research was based on scientific articles and books national international journals and annuals, in Portuguese, english and Spanish, published in the period from 1989 to 2007 held in sitesMedline, Pubmed, lilacs, Scielo and Cochrane library. Despite the unfamiliarity to cure Ra, innovative treatments, based on non-pharmacological therapy or pharmacological therapy, are proposed in an attempt to control / prevent deformities, and improve or maintain joint function.

Key words: Arthritis, rheumatoid • Inflammation • Autoimmunity

1 Instituição Chaddad de Ensino S/C LTDA

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Chechi ECC, Castro CFB, Santos RM. Artrite reumatoide: novidades no tratamento • Science in Health • set-dez 2014; 5(3): 141-51

I N T RO D U Ç ÃO

a artrite reumatoide (aR) é uma doença infla-matória sistêmica autoimune, crônica e progres-siva1, que ocorre em todas as raças e em todas as partes do mundo, não havendo diferença na preva-lência quanto a latitude, longitude ou clima2. No entanto, a aR tem incidência de 0,5 a 1% na popu-lação adulta, aumentando para 5% nos indivíduos da faixa etária dos 55 aos 75 anos e, apesar de afetar ambos os sexos, afeta de duas a três vezes mais mu-lheres3.

essa doença atinge principalmente as articula-ções (padrão bilateral e simétrico) e a membrana sinovial, podendo levar à destruição óssea e car-tilaginosa, deixando o paciente com imobilidade e apresentando sinais cardinais da inflamação como dor, calor, rubor e edema4.

apesar da etiologia da aR ainda ser desconhe-cida, existem evidências de alterações neuroendó-crinas, fatores ambientais e infecciosos. No entan-to, é bem descrito na literatura que alterações do sistema na resposta imunológica desempenham um papel proeminente em sua cronicidade e progres-são, aproximando essa condição das outras doenças do tecido conjuntivo5. Pacientes com a forma adul-ta da artrite reumatoide frequentemente possuem anticorpos circulantes, que podem ser da classe IgM ou IgG, reativos contra a porção Fc de suas próprias moléculas de IgG e estes autoanticorpos são denominados de fatores reumatoides. em quase 80% da população com aR, existe a presença desse fator reumatoide, que é responsável por formar imunocomplexos dentro do organismo, com con-sequente ativação do sistema complemento, contri-buindo ativamente para a constante manutenção da inflamação articular3.

em geral, a aR acomete grandes e pequenas articulações em associação com manifestações sis-têmicas como: rigidez matinal, fadiga e perda de peso. os locais mais acometidos são as articulações

do joelho, tornozelos, punho e metacarpofalangia-nas. Quando envolve outros órgãos, a morbidade e a gravidade da doença são maiores, podendo dimi-nuir a expectativa de vida de cinco a dez anos6.

Como não existe teste específico para a detec-ção da doença, o diagnóstico é realizado por meio da associação de manifestações clínicas, radioló-gicas e laboratoriais7, uma vez que é difícil de ser detectada nos estágios iniciais, quando os sintomas costumam aparecer e diminuir em seguida, retar-dando a procura pelo profissional médico.

os tratamentos existentes podem ser farmaco-lógicos ou terapia não farmacológica, que envolve repouso, terapia ocupacional, fisioterapia e, para pacientes obesos, redução de peso. Já os trata-mentos convencionais envolvem o uso de drogas modificando curso da doença (DMCD), como os anti-inflamatórios não esteroides (aINeS), cor-ticoesteroides, opioides e agentes biológicos8. No entanto, a escolha da melhor terapia deve ser sem-pre resultado do desenvolvimento da doença, bem--estar do paciente e visão do profissional.

algumas inovações no tratamento da doença, como o uso de anticorpos monoclonais totalmente humanos determinados de HUMIRa® (adalimu-mabe), têm recebido ampla atenção da comunida-de científica. o alvo específico de HUMIRa é a citocina, fator de necrose tumoral-alfa (tNF-α), pois, unindo-se a ela, ocorre uma aglutinação e o consequente bloqueio da atividade do tNF- α, o que ajuda a prevenir a inflamação existente na aR. No entanto, a aprovação recente do Xeljanz (citrato de tofacitinibe) para tratamento de adultos com aR, que tiveram intolerância ou não respon-deram adequadamente às terapias convencionais, indica grandes esperanças para esses pacientes. É o primeiro medicamento modificador do curso da doença com administração oral (diferentemente dos biológicos atuais) aprovado nos últimos 10 anos, e que possui ainda um diferencial muito importante: ao contrário de outras terapias para aR, que cos-

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tumam atuar em alvos fora das células, esse medi-camento atua nas vias intracelulares que desenca-deiam os processos inflamatórios, especificamente inibindo a proteína janusquinase (JaK) – substân-cia que tem um importante papel no aparecimento dessa doença9.

Sabendo-se que a aR é uma doença com impac-to social significativo devido a sua elevada morbi-mortalidade, uma vez que a maioria dos pacientes terá sua independência afetada em graus variáveis, incluindo limitações nas atividades sociais, de lazer e profissionais10, o diagnóstico precoce e o início imediato do tratamento são fundamentais para o controle da atividade da doença e para prevenir in-capacidade funcional e lesão articular irreversível.Portanto, o presente trabalho tem como objetivo esclarecer como o sistema imune participa do apa-recimento da aR, seus principais problemas e sin-tomas, os melhores métodos de diagnósticos e as novidades no tratamento da aR.

M AT E RI AL E M ÉTO D O S

este trabalho constitui-se de uma revisão da literatura especializada. Foram utilizadas bases de dados eletrônicos para o acesso a periódicos científicos. as bases de dados consultadas foram PUBMeD, Scielo e biblioteca digital de teses e dissertações da Universidade de São Paulo. Foram feitas consultas a livros e periódicos presentes na Biblioteca da Faculdade Sudoeste Paulista (FSP). os termos utilizados para a pesquisa foram: artri-te reumatoide, novidades no tratamento da artrite reumatoide.

a pesquisa através de bancos de dados online forneceu as informações e artigos para confecção desta revisão bibliográfica, podendo ser acessados a qualquer tempo para pesquisa e atualização, já que são renovados conforme é produzida a literatura científica.

D E S E NV O LV I M E N TO

Definição de artrite reumatoide

a artrite Reumatoide (aR) é uma doença sistê-mica que acomete o tecido conjuntivo e as altera-ções provocadas por essa patologia, predominantes nas articulações diartrodiais e nas estruturas pe-riarticulares. Sua principal manifestação clínica é o processo inflamatório de caráter crônico e defor-mante da membrana sinovial3.

a aR tem incidência de 0,5 a 1% na população adulta, aumentando para 4,5% nas pessoas na faixa etária dos 55 aos 75 anos. afeta ambos os sexos, mas tem predomínio sobre as mulheres na propor-ção de 3:13.

Segundo Rebelatto e Morelli11 (2005), aproxi-madamente 1 a 2% da população mundial adulta têm aR, e essa incidência não está relacionada com a raça. Pode acometer pessoas de qualquer idade, sendo mais comum dos 20 aos 45 anos e acomete mais a população urbana que a rural. atinge indi-víduos quando seu potencial de produção está no auge e, as donas de casa, quando os filhos ainda estão sob seus cuidados, ou seja, quando passam por fases importantes da vida. Nos estados Unidos, estima-se que 60 mil crianças a cada 200mil esta-riam envolvidas.

Mecanismos imunológicos da artrite reumatoi-de

a etiologia da aR ainda é desconhecida, mas muitos pesquisadores acreditam na possibilidade de ser uma doença multifatorial. Há alterações na resposta imunológica em indivíduos predispostos, sem a descoberta dos fatores precipitantes dessa disfunção. alterações neuroendócrinas que, se-gundo Rebelatto e Morelli11 (2005), foi uma teoria aceita após a descoberta da terapêutica com corti-sona, mas que hoje é refutada; fatores ambientais e infecciosos também estão sendo estudados, porém sem comprovação ainda3.

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a aR compromete primariamente a membrana sinovial, mais semelhante a um processo crônico do que agudo, onde a membrana torna-se edema-ciada, hiperemiada e as vilosidades aumentam de volume. acredita-se que autoantígeno ainda, des-conhecido desencadeie essa resposta antígeno espe-cífica na própria sinovia3, 11.

tanto a resposta imune humoral quanto a celu-lar contribuem para esse agravamento com o de-senvolvimento das lesões. os linfócitos t CD4+, ativam os linfócitos B e assim os plasmócitos podem ser encontrados no líquido sinovial. Numerosas ci-tocinas, incluindo interleucina (Il)-1, Il-8, tumor de necrose tumoral alfa (tNF-α) e interferon gama (IFN-γ) podem ser detectados no líquido sinovial das articulações. acredita-se que as citocinas con-tribuem para a biossíntese de enzimas hidrolíticas, como colagenase, que mediam a destruição das cartilagens, ligamentos e tendões. essas citocinas também promoverão a ativação de macrófagos.

Pacientes com a forma adulta da aR, frequen-temente possuem anticorpos circulantes, que po-dem ser da classe IgM ou IgG, reativos contra a porção Fc de suas próprias moléculas de IgG. estes autoanticorpos são denominados fatores reumatoi-des. os pacientes que possuem níveis detectáveis de Fator Reumatoide têm uma tendência a desen-volver uma forma mais agressiva da doença. Parece que esses fatores reumatoides não contribuem para a formação de complexos imunológicos lesivos. apesar de linfócitos B ativados e plasmócitos serem encontrados no líquido sinovial das articulações dos pacientes, as especificidades dos anticorpos produzidos por essas células e seu papel nas lesões ainda não são conhecidos. a aR experimental pode ser induzida por imunização com vários antígenos bacterianos incluindo microbactérias, e paredes ce-lulares de streptococcus. entretanto, as caracterís-ticas dessas doenças induzidas nos animais somente se assemelham em parte àquela desenvolvida nos humanos6.

4.3 Diagnóstico da doença

o diagnóstico da aR nos seus estágios iniciais é difícil de ser realizado devido ao início gradual e súbito das queixas. os sintomas podem aparecer e diminuir logo em seguida retardando a procura pelo profissional médico. o diagnóstico atualmen-te é baseado na combinação da história clínica, com o exame físico e testes laboratoriais11.

Não existe teste específico para a detecção da doença, porém os médicos normalmente solicitam provas de atividade inflamatória, principalmente velocidade de hemossedimentação (VHS) e a do-sagem de proteína C reativa (PCR). o fator reu-matoide está presente em 80% dos pacientes, a sua ausência não exclui o diagnóstico e a sua presença isolada não identifica a doença3.

a análise do líquido sinovial pode revelar ele-vada contagem de células brancas e proteínas, au-xiliando no diagnóstico. Pode-se observar uma di-minuição no volume do líquido sinovial e na sua viscosidade, com aumento do turbilhonamento. No exame radiológico pode-se evidenciar diminuição do espaço articular, o deslocamento das linhas de gordura subcutânea e a osteoporose do osso sub-condral. Quando a doença evolui, é erosão óssea no exame radiológico e no exame físico, limitação do movimento articular, atrofia e fraqueza muscular, instabilidade e desalinhamento11.

Segundo wells et al.8 (2006), a American Rheu-matism Association definiu critérios para determina-ção do diagnóstico de artrite reumatoide. Quatro das seguintes condições estabelecidas pela associa-ção devem estar presentes para se configurar um diagnóstico de artrite reumatoide: rigidez matinal; artrite em três ou mais áreas articulares; artrite nas articulações da mão; nódulos reumatoides; fator reumatoide; alterações radiológicas.

o fator reumatoide positivo está presente em aproximadamente 80% da população com aR, sendo ele responsável por diversas funções efetoras

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dentro do processo patogênico, formando imuno-complexos, com ativação do sistema complemento, contribuindo para a manutenção da inflamação ar-ticular3.

É recomendado que o médico avalie a atividade da doença periodicamente. os parâmetros princi-pais são: contagem do número de articulações do-lorosas e do número de articulações edemaciadas, provas de atividade inflamatória (VHS, proteína C- reativa), avaliação da intensidade da dor, avaliação da morbidade articular e da capacidade funcional. o exame radiográfico deve ser repetido, a critério clínico, para avaliar a progressão ou não da doen-ça12.

Manifestações clínicas da artrite reuma-toide

a aR é uma doença destrutiva envolvendo principalmente as articulações das extremidades e particularmente os dedos. Como toda doença pro-gressiva, as articulações maiores também acabam afetadas. É caracterizada pela destruição da car-tilagem das articulações e inflamação do líquido sinovial, com um quadro morfológico que sugere resposta imunológica local. além de uma história e exame físico completos, a avaliação inicial do pa-ciente deve documentar sintomas de atividade da doença, estado funcional, evidências objetivas de inflamação articular, problemas mecânicos arti-culares, presença de comprometimento extra-ar-ticular e de lesão radiográfica. Medidas subjetivas como duração da rigidez matinal, intensidade da dor articular, limitação da função, além do nú-mero de articulações inflamadas, considerando a contagem de articulações dolorosas e edemaciadas e problemas articulares mecânicos: limitação da amplitude de movimento, crepitação, instabilidade e deformidades12.

Geralmente a aR tem início insidioso, evoluin-do para poliartrite simétrica, aditiva, erosiva e de-formante. a princípio o indivíduo pode apresentar

apenas fadiga, mialgia, febre, fraqueza e perda de peso. Normalmente as crises manifestam-se com dor inflamatória e inchaço em grandes e peque-nas articulações, associados a rigidez com duração maior ou igual a uma hora. as articulações mais acometidas são punho, metacarpofalângianas e in-terfalângicas proximais. as articulações do joelho, tornozelos e pequenas articulações dos pés são fre-quentemente acometidas3. Nas fases ativas da do-ença, pode-se observar nas pequenas articulações a presença de edema, calor ou hiperemia. No quadril e no ombro, a sinovite é dificilmente detectada no exame físico. Com o avanço da doença ocorrem deformidades como dedos em pescoço de cisne (hi-perextensão da articulação interfalângica proximal e flexão da interfalângica distal), dedo em botoeira (flexão da interfalângica proximal e hiperextensão da interfalângica distal), polegar em Z (decorrente da flexão da metacarpofalângica e hiperextensão da articulação interfalângica), desvio ulnar dos de-dos (metacarpofalângicas), desvio radial do punho, luxações e deformidades principalmente na flexão dos cotovelos, dos joelhos e do quadril3.

A importância do tratamento adequado e contínuo

o diagnóstico precoce e o início imediato do tratamento são fundamentais para o controle da atividade da doença e para prevenir incapacidade funcional e lesão articular irreversível13.

Sabendo-se que a aR é uma doença com impac-to social significativo devido a sua elevada morbi-mortalidade, uma vez que a maioria dos pacientes terá sua independência afetada em graus variáveis, incluindo limitações nas atividades sociais, de lazer e profissionais10, o diagnóstico precoce e o início imediato do tratamento são fundamentais para o controle da atividade da doença e para prevenir in-capacidade funcional e lesão articular irreversível.

os objetivos principais do tratamento são: pre-venir ou controlar a lesão articular, prevenir a

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perda de função e diminuir a dor, tentando maxi-mizar a qualidade de vida desses pacientes. a re-missão completa, apesar de ser o objetivo final do tratamento, raramente é alcançada. o tratamento deve ser considerado um processo dinâmico, sendo constantemente reavaliado. as decisões quanto ao planejamento terapêutico devem ser sempre com-partilhadas com o paciente. a avaliação por um reumatologista é altamente recomendável, quando o médico responsável pelo paciente não se sentir seguro no tratamento da doença12.

Principais tratamentos utilizados para o controle da doença

a terapêutica do paciente vai variar de acordo com o estágio da doença, sua atividade e gravida-de13, devendo ser mais agressivo no tratamento quanto mais agressiva for a doença12.

o tratamento da aR, para ser mais efetivo, deve ser associado a um diagnóstico precoce e in-tervenção adequada na tentativa de impedir o dano articular irreversível. o objetivo do tratamento é aliviar as dores, melhorar ou manter a capacidade funcional, prevenir as incapacidades, adaptar o pa-ciente ao meio e melhorar sua qualidade de vida11.

o tratamento pode ser baseado em terapia não farmacológica e terapia farmacológica. a aborda-gem não farmacológica envolve repouso adequado, perda de peso no caso de pacientes obesos, tera-pia ocupacional, fisioterapia e aparelhos auxiliares podem melhorar os sintomas e ajudar a manter a função articular8.

algumas inovações no tratamento da doença, como o uso de anticorpos monoclonais totalmente humanos denominado de HUMIRa® (adalimu-mabe), têm recebido ampla atenção da comunida-de científica. o alvo específico de HUMIRa é a citocina, fator de necrose tumoral-alfa (tNF-α), pois, unindo-se a ela, ocorre uma aglutinação e o consequente bloqueio da atividade do tNF-α, o que ajuda a prevenir a inflamação existente na

aR. No entanto, a aprovação recente do Xeljanz (citrato de tofacitinibe) para tratamento de adultos com aR, que tiveram intolerância ou não respon-deram adequadamente às terapias convencionais, indica grandes esperanças para esses pacientes. É o primeiro medicamento modificador do curso da doença com administração oral e que possui ainda um diferencial muito importante: ao contrário de outras terapias para aR, que costumam atuar em alvos fora das células, esse medicamento atua nas vias intracelulares que desencadeiam os processos inflamatórios, especificamente inibindo a JaK – substância que tem um importante papel no apare-cimento dessa doença14.

Nos casos de quadro grave da doença, os pacien-tes podem ser beneficiados com procedimentos ci-rúrgicos, tais como a tenossinovectomia, o reparo tendinoso e a colocação de próteses articulares. É também muito importante que o paciente seja in-formado a respeito da doença e das vantagens e li-mitações da terapia farmacológica8.

a terapia farmacológica envolve as DMCD, aI-NeS, corticosteroides, opioides e agentes biológi-cos8. o uso de anti-inflamatórios não esteroides é amplamente praticado, também analgésicos co-muns, como o paracetamol. associa-se às drogas modificadoras do curso da doença (cloroquinahi-drocloroquina, sulfasalazina, metotrexato), pre-ferencialmente em até três meses após o início da doença. também é considerado o uso de glicocor-ticoide em baixa dose, por via oral, ou infiltração intra-articular com corticoide de depósito12.

DMCD são indicadas logo no início do trata-mento, três a seis primeiros meses, para todo pa-ciente com diagnostico estabelecido de aR12. a hidroxicloroquina, em comparação com placebo, foi extremamente eficaz, reduzindo os parâmetros clínicos e laboratoriais analisados, embora, isola-damente, não alterasse a progressão radiográfica15. Resultados similares em pacientes com aR inicial foram observados com o uso de cloroquina, que

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possui ainda a vantagem de ser de baixo custo16. No entanto, é contraindicadas em pacientes que apre-sentem ações retinianas e de campo visual. a sul-fasalazina é considerada mais efetiva que o placebo na redução da atividade da doença, no controle da dor e na avaliação clínica global17. Recentemente, confirmou-se sua eficácia clinica e interferência so-bre a progressão radiográfica18. o tratamento com metrotrexato é considerado o mais bem modera-do, pois sua capacidade de reduzir sinais e sinto-mas de atividade e melhora no estado funcional foi confirmada por Suaarez-almazor et al.17 (2000) e também demonstrou-se que essa droga bloqueia a progressão das lesões radiográficas18. atualmente, este vem sendo considerado o fármaco padrão para o tratamento. Porém o uso em pacientes com in-suficiência renal, hepatopatias, etilismo, supressão da medula óssea e em mulheres em idade fértil que não estejam fazendo anticoncepção está contrain-dicado. a administração do metrotexato pode ser associada ao uso de ácido fólico (1-2mg/dia) para minimizar efeitos adversos12. o leflunomide tam-bém melhora a atividade de doença e a qualidade de vida19. aazatioprina é considerada muito eficaz em reduzir aatividade da doença. Seu perfil de efeitos adversos, entretanto, a coloca como uma alternati-va quando não há resposta às outras DMCD20.

Considerando o potencial incapacitante desse tipo de doença, o acompanhamento desses pacien-tes, do ponto de vista funcional, deve ocorrer des-de o início da doença, com orientação do paciente e programas terapêuticos dirigidos à proteção articu-lar, à manutenção do estado funcional do aparelho locomotor e do sistema cardiorrespiratório. Fisio-terapia e terapia ocupacional contribuem para que o paciente possa continuar a exercer as atividades da vida diária. a proteção articular deve garantir o fortalecimento da musculatura periarticular e adequado programa de flexibilidade, evitando-se o excesso de movimento, privilegiando as cargas mo-deradas. o condicionamento físico, envolvendo ati-vidade aeróbica, exercícios resistidos, alongamento

e relaxamento deve ser estimulado observando-se os critérios de tolerância ao exercício e à fadiga12.

Novidades na terapia da artrite reuma-toide

a reumatologia vem sendo enriquecida pela introdução de terapias novas e altamente efetivas. Recentemente, agentes biológicos têm sido utiliza-dos no arsenal terapêutico das doenças autoimunes. o estigma de não haver chances de cura para uma pessoa com aR sempre prejudicou a visão sobre os seus cuidados. Hoje, essa concepção começa a mudar com as várias possibilidades de tratamento e com as investigações que se prestam a desvendar pontos obscuros do conhecimento sobre a doença21.

essas drogas são medicamentos preparados para agir na artrite, bloqueando as citocinas, que desen-cadeiam deformidades e incapacidade funcional. a citocina pró-inflamatória tNF-a tem um papel re-levante na patogênese da aR, pois está elevada no líquido sinovial e no soro de pacientes com aR e quanto maior seu valor sério, maior o grau de ativi-dade de doença21.

a Il-1, também pró-inflamatória, também está igualmente envolvida na patogênese da aR e, nor-malmente, estimula a liberação de fatores quimio-táticos e a adesão de moléculas que promovem a migração de leucócitos inflamatórios para os teci-dos21.

a inibição desses elementos com anticorpos monoclonais e proteínas de fusão conhecidas como agentes biológicos faz parte da chamada terapia bio-lógica que revolucionou o tratamento da aR nos últimos dez anos.

as DMCD incluem os anti-tNF: etanercepte, infliximabe, adalimumabe e o antagonista do re-ceptor de Il-1: anacinra8.

etanercepte é um dímero constituído por dois monômeros do receptor extracelular p75 do tNF

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ligado à fração Fc de uma imunoglobulina huma-na tipo I. atua ajudando o processo natural do or-ganismo de regulação do tNF, inibindo de forma competitiva a ligação do tNF a seu receptor. ao evitar a ligação do tNF aos receptores tNF nas células, esse medicamento torna a citocina inativa, resultando em redução significativa da atividade in-flamatória que provoca dor e destruição articular na aR21. esse medicamento apresenta, como efei-tos adversos, reações no local de aplicação, com re-latos de síndromes neurológicas desmielinizantes. Não requer qualquer acompanhamento laborato-rial e seu uso deve ser evitado nos pacientes com infecção preexistente e naqueles com maior risco de desenvolverem infecção, devendo o tratamento ser interrompido temporariamente, caso surgirem quadros infecciosos no seu curso8.

o infliximabe é um anticorpo quimérico anti--tNF ligado a uma fração constante da IgG1 huma-na. o infliximabe liga-se ao tNF e impede sua in-teração com os receptores das células inflamatórias. Para impedir a formação de anticorpos contra essa proteína estranha, o metotrexato deve ser admi-nistrado por via oral nas doses utilizadas para tra-tamento da aR, enquanto o paciente estiver usando infliximabe. em ensaios clínicos, a combinação de infliximabe e metotrexato interrompeu a progres-são da lesão articular8. No entanto, o infliximabe pode aumentar o risco de infecção. Podem ocorrer reações agudas à infusão entre uma e duas horas após a administração, manifestando-se com febre, cala-frios, prurido e exantema. também foram relatados autoanticorpos e síndrome do tipo lúpus8.

o adalimumabe também é um anticorpo IgG1 humano contra o tNF, menos antigênico do que o infliximabe. Bloqueia o tNF-alfa, que desencadeia uma função específica na resposta inflamatória, responsável por muitas doenças autoimunes. Suas taxas de resposta são semelhantes às de outros ini-bidores do tNF8. as reações no local da aplicação são os efeitos adversos, geralmente observados nos

ensaios clínicos com adalimumabe. Seu uso requer as mesmas precauções em relação a infecções ob-servadas para os demais agentes biológicos8.

Já o anacinra é um antagonista do receptor da Il-1 que se liga aos receptores da Il-1 nas célu-las-alvo, impedindo a interação entre a citocina pró-inflamatória e as células. esse fármaco está aprovado para casos ativos de aR, de moderados a graves em adultos que não tenham tido suces-so terapêutico com uma ou mais de uma DMCD. Pode ser utilizado isoladamente ou em combinação com qualquer DMCD, com exceção dos agentes bloqueadores do tNF. os efeitos adversos mais co-muns foram reações nos locais das aplicações, como hiperemia, edema e dor. o risco de infecções e as precauções são semelhantes àqueles descritos para os inibidores do tNF8.

Como ultima novidade na terapia antirreumá-tica, foi recentemente disponibilizado no mercado o medicamento actemra® (tocilizumabe), um an-ticorpo monoclonal humanizado antirreceptor de Il-6 humana. Portanto, esse medicamento liga-se especificamente aos receptores de Il-6 solúveis e de membrana, inibindo a sinalização intracelu-lar, uma vez que essa citocina é pró-inflamatória e produzida por diversos tipos celulares e atua na ativação de células t, indução de anticorpos. assim, consequentemente, é possível dizer que a Il-6 está envolvida na patogênese de várias doenças inflamatórias, como a aR22.

actemra® é indicado para o tratamento de artrite reumatoide ativa de moderada a grave, quando o tratamento anterior adequado com, pelo menos, um medicamento antirreumático modificador da doença (DMaRD) não tenha trazido os benefícios esperados, como falha de es-quema combinado com DMaRDs convencionais, incluindo, necessariamente, o metotrexato, utili-zados nas doses e pelo tempo indicados na bula de cada agente específico ou após falha de agente anti--tNF, utilizado na dose e pelo tempo indicados na

149



bula de cada agente específico23.

existe a possibilidade de tocilizumabe afetar as defesas do hospedeiro contra infecções e ma-lignidade. em estudos clínicos com tocilizumabe, foram observadas reduções rápidas na concentra-ção sérica de proteína C reativa (PCR), amiloide a sérico e na velocidade de hemossedimentação (VHS). Foram observadas elevações nos níveis de hemoglobina, por meio dos efeitos de tocilizuma-be na produção de hepcidina estimulada pela Il-6, aumentando, assim, a disponibilidade de ferro9, 14,

23. Portanto, por ser um medicamento de infusão venosa e com administração uma vez a cada quatro semanas, aumenta a chance de aumento da aderên-cia dos pacientes ao tratamento da aR, em busca do alívio dos sintomas e melhora da qualidade de vida.

CO N C LU S ÃO

a aR constitui uma patologia que requer uma boa conduta terapêutica por ser uma doença crôni-ca em que o portador vai necessitar de tratamento farmacológico por toda a vida. atualmente existem

drogas modificadoras do curso da doença e agentes do curso da doença e agentes biológicos com ati-vidade modificadora da doença, descobertos mais recentemente, que podem ser utilizados pelos pro-fissionais de saúde na terapia da aR. o surgimento dessas novas substâncias que revolucionaram a tera-pia da aR impulsionou a aderência dos portadores dessa doença ao tratamento. Porém, agora, o gran-de desafio é reduzir o custo elevado desses novos agentes e, assim, possibilitar o uso para a grande maioria dos pacientes.

Figura 2: Imagem de Pé com Artrite Reumatoide

Fonte: http://www.orthopauher.com.br/patologiaDetalhe.php?id=39.

Figura 1: Imagem Radiográfica de Mão com Artrite Reumatoide

Fonte: http://jmarcosrs.wordpress.com/2012/02/25/artrite-reumatoide-manifestaco-

es-clinicas-fique-alerta-aos-primeiros-sintomas-procure-um-reumatologista/.

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CO M PARAÇ ÃO E N T RE O S M ÉTO D O S DA G O TA E S P E S S A E RE AÇ ÃO E M C AD E I A D E P O L I M E RA S E (PC R) PARA D I AG N ó S T I CO DA M AL ÁRI A

CO M PARI S O N B ETW E E N T H I C k B L O O D S M E AR AN D P O LY M E RA S E C H AI N RE AC T I O N M ET H O D S FO R M AL ARI A D I AG N O S I S

Miriam Yuri Hasegawa1

Renato Ribeiro Nogueira Ferraz2,3

Maria José Leonardi1

Anderson Sena Barnabé3

Sérgio Ulices Lages da Fonseca1

Andréia Cristina Caseiro1

Armindo Aparecido Evengelista1

André Luiz Ramos1

Demetrius Paiva Arçari1,3

Leandro Abrão1

Vitor Nunes1

João Victor Fornari1,3

R E S U M O

Introdução: a malária é uma parasitose que apresenta alta morbidade e mortalidade. admite-se que o estabelecimento de mé-todos diagnósticos acurados possa poupar milhares de vidas. o método diagnóstico padrão utilizado atualmente é o método da gota espessa, porém tal método apresenta uma série de inconvenientes. Objetivo: Comparar as técnicas diagnósticas por gota espessa e PCR. Método: Foi realizada uma revisão sistemática na base de dados Pubmed/Medline, em que foram selecio-nados os artigos de maior relevância. Conclusão: embora existam dados contraditórios, verificou-se uma maior sensibilidade do método de PCR em relação ao da gota espessa e uma maior capacidade do PCR em distinguir as espécies de Plasmodium, principalmente nos casos de co-infecção, dados que podem ser considerados bastante relevantes para a escolha das estratégias terapêuticas.

Palavras-chaves: Gestão em saúde • Malária • Diagnóstico • Reação em cadeia da polimerase.

A B S T R A C T

Introduction: Malaria is a parasitic disease with high morbidity and mortality. It is recognized that the establishment of ac-curate diagnostic methods can save thousands of lives. the standard diagnostic method currently used is the thick smear technique, but this method has a number of drawbacks. Objective: to compare the diagnostic techniques by thick smear and Polimerase Chain Reaction (PCR). Method: a systematic review in PubMed / Medline database was performed ant the most relevant articles were selected. Conclusion: although there are conflicting data, there was a greater sensitivity in PCR method when compared to thick smear technique, with a greater ability to distinguish Plasmodium species, mainly in cases of coin-fection, data that can be considered very relevant to the selection of therapeutic strategies.

Key words: Health management • Malaria • Diagnosis • Polymerase chain reaction

1 Departamento de Pós-graduação Lato sensu – Universidade Nove de Julho (UNINOVE).2 Programa de Mestrado Profissional em Administração – Gestão em Sistemas de Saúde (PMPA-GSS) – UNINOVE.3 Departamento de Saúde – UNINOVE.

153


Hasegawa MY, Ferraz RRN, Leonardi MJ, Barnabé AS, Fonseca SUL, Caseiro AC, Evengelista AAALR, Arçari DP, Abrão L, Nunes Vitor, Fornari JV. Comparação entre os Métodos da gota espessa e reação em cadeia de polimerase (PCR) para Diagnóstico da Malária • Science in Health • set-dez 2014; 5(3): 152-156

I N T RO D U Ç ÃO

a malária é uma parasitose transmitida pela pi-cada do mosquito Anopheles, causada por protozo-ários intracelulares de cinco espécies: Plasmodium vivax, P. falciparum, P. ovale, P. malariae ou P. Kno-wlesi1, 2.

estima-se que cerca de 40% da população mun-dial vivam em áreas de risco de malária. endêmica em mais de 100 países, estima-se que ocorram de 300 a 500 milhões de casos/ano, sendo a princi-pal causa de mortalidade no mundo. admite-se que um diagnóstico acurado poderia salvar cerca de 100.000 vidas anualmente2, 3.

o controle global da malária baseia-se nos se-guintes componentes: o controle do vetor, diag-nóstico acurado e tratamento de pacientes. até re-centemente, o diagnóstico convencional de malária tem se baseado no diagnóstico clínico ou no uso de microscopia do esfregaço de sangue periférico. entretanto, existem dados que demonstram que o diagnóstico e tratamento baseados apenas em sinto-mas resultam em uso exagerado do arsenal terapêu-tico em pacientes que não têm malária. essa prá-tica expõe os pacientes a terapias desnecessárias e desperdício de recursos, podendo contribuir para o desenvolvimento de resistência aos medicamentos4.

o método diagnóstico padrão para malária é o exame da gota espessa com coloração de Giemsa. esse método apresenta sensibilidade considerável, porém a hemólise durante o preparo das lâminas dificulta a identificação adequada dos parasitos, que sofrem alteração da forma e podem levar a erros de identificação entre as espécies de Plasmodium5. Há questionamentos quanto à baixa sensibilidade da técnica em situações de reduzida parasitemia ou em infecções mistas. Desde a década de 1990, vários estudos têm ressaltado a aplicação da reação em ca-deia de polimerase (polymerase chain reaction - PCR) no diagnóstico molecular da malária, porém o real desempenho e aplicação da técnica necessitam de

mais evidências, principalmente devido ao alto cus-to e infraestrutura requeridos para sua execução6.

O B J ET IV O

Revisar a literatura acerca das técnicas de diag-nóstico da malária, pelo método da gota espessa e PCR, comparando suas vantagens e aplicações.

M ÉTO D O

Foi realizada uma revisão sistemática da lite-ratura por meio da base de dados Medline/Pubmed, utilizando-se como descritores: malaria aND Plas-modium species aND thick blood smear aND PCR / polymerase chain reaction ou malaria aND thick blood smear aND PCR. Foram utilizados como filtros es-tudos realizados em humanos e publicados dentro do período de 2000 a 2013. Foram selecionados apenas aqueles de maior relevância e estudos que apresentaram dados comparativos dos resultados das técnicas de PCR e gota espessa.

RE S U LTAD O S

a revisão da literatura foi finalizada em 03 de outubro de 2013. Foram encontrados 14 artigos, dos quais apenas 7 foram selecionados. os demais artigos não realizaram comparação entre as técni-cas de PCR e gota espessa, ou envolviam compa-rações das técnicas, porém sem diferenciação da técnica da gota espessa com o esfregaço delgado5,

7, 8, 9, 10, 11, 12.

Montoya et al.13 (2008) avaliaram as técnicas de PCR e gota espessa em um estudo descritivo de concordância em 100 amostras calculadas com base numa população de 107.866 casos de malária ocor-ridos na Colômbia em 2005. Por meio da técnica de gota espessa foram identificadas 65 (65%) amostras positivas para Plasmodium sp., das quais 33 (50,76%) foram positivas para P. falciparum, 29 (44,6%) para P. vivax e 3 (4,6%) se apresentaram como infecção mista. a parasitemia flutuou entre 240 e 38.000 parasitos/mm3 de sangue. os resultados pela téc-

154



nica de PCR indicaram 66% de amostras positivas, sendo 50% positivas para P. falciparum e 45,5% para P. vivax. os 3 pacientes com infecção mista por P. falciparum e P. vivax diagnosticado por gota espessa também se apresentaram positivos pela técnica de PCR. a análise da sensibilidade da técnica de PCR em relação à gota espessa para P. falciparum, bem como a especificidade e concordância, demonstra-ram um valor de100%. Para P. vivax, a sensibilida-de obtida é de mesma magnitude, porém apresen-tou uma especificidade de 97,14% e concordância de 97,01%. Considerando-se o total das amostras, verificou-se uma sensibilidade de 100%, especifici-dade de 9714% e concordância de 97,79%.

outro estudo utilizou amostras de 344 pacien-tes que apresentavam síndrome febril aguda du-rante o período de janeiro de 2001 a dezembro de 2002 no município de Manaus6. Foram utilizados o método da gota espessa e PCR. a positividade glo-bal para malária pela gota espessa foi de 37,5%, en-quanto que no PCR foi de 68,3%. a co-infecção (P. falciparum + P. vivax) foi detectada em 4 amostras (1,1%) pela gota espessa e em 51 amostras (14,8%) pela PCR. Neste estudo, portanto, houve uma de-tecção 13,4 vezes maior de casos de infecção mis-ta pela PCR em comparação com a gota espessa. Comparando-se a detecção de P. falciparum pela gota espessa e PCR, observou-se uma co-positivi-dade de 96,7%, co-negatividade de 62,2% e coefi-ciente kappa de 0,44. Para P. vivax, co-positividade de 100% co-negatividade de 78,1% e coeficiente kappa de 0,56. Para malária mista, co-positividade de 100%, co-negatividade de 84,9% e coeficiente kappa de 0,26.

o estudo de Santi et al.14 (2004) analisou 190 lâ-minas de gota espessa selecionadas de forma rando-mizada dos arquivos de coleção, armazenados entre os anos de 1998 a 2000. todas as amostras selecio-nadas foram reexaminadas na forma de um estudo independente cegado. a análise pela PCR foi re-alizada pela extração do material das lâminas uti-

lizadas para gota espessa. Das 190 lâminas, foram detectadas 142 positivas para P. vivax, 42 para P. fal-ciparum, 2 para P. malariae e 4 infecções mistas por P. vivax e P. falciparum pela gota espessa. Pela PCR, 38 amostras apresentaram resultado negativo, 95 foram positivas para P. vivax, 26 para P. falciparum, 2 para P. malariae, 10 infecção mista por P. vivax e P. falciparum, 13 para infecção mista por P. vivax e P. malariae, 1 para infecção mista por P. falciparum e P. malariae, e 5 para infecção mista por P. malariae com P. vivax e P. falciparum. ao serem reanalisadas as amostras negativas ao PCR para malária pelo método de gota espessa, 15 das 38 também apre-sentaram resultados negativos para malária. Com-parando-se as 131 amostras positivas em ambas as técnicas, a PCR identificou 86 (65,6%) amostras com P. vivax, 18 (13,%) com P. falciparum, 2 (1,5%) com P. malariae, 9 (6,9%) com P. vivax mais P. fal-ciparum, 10 (7,7%) com P. vivax mais P. malariae, 1 (0,8%) com P. falciparum e P. malariae e 5 (3,8%) com P. falciparum, P. vivax e P. malariae. enquanto a gota espessa detectou 104 (79,4%) amostras com P. vivax, 21 (16%) com P. falciparum, 2 (1,5%) com P. vivax mais P. falciparum e 4 (3,1%) com P. vivax mais P. malariae.

Carrasquilla et al.15 (2000) realizaram um es-tudo epidemiológico utilizando um total de 833 amostras coletadas em 1994 na Colômbia. todas as amostras foram analisadas por gota espessa, e 448 dessas por PCR. Na comparação das técnicas, das 448 amostras analisada por PCR e gota espessa, fo-ram observadas 78 (19,6%) amostras negativas pela gota espessa, mas positivas ao PCR, das quais 74 forneceram fraco sinal de hibridização, refletindo uma baixa parasitemia. o estudo demonstrou uma menor sensibilidade da gota espessa (10,20%) em relação ao PCR, mas uma especificidade compará-vel, com 96,57%.

Matisz et al.16 (2011) avaliaram a prevalência de malária assintomática em refugiados durante o pe-ríodo de março de 2009 a março de 2010, exami-

155



nando as amostras por microscopia e PCR. Foram utilizadas 324 amostras, sendo que todas se apre-sentaram negativas para malária pela técnica de gota espessa, enquanto ao PCR, 10 amostras foram positivas, resultando em uma prevalência de 3,1%. Dentre as amostras positivas, foram identificados 3 casos de P. falciparum, 5 de P. vivax e 1 caso de P. ovale, porém em uma das amostras não foi possível a identificação da espécie devido ao baixo nível de infecção (462 cópias/ml de sangue).

Um estudo de prevalência analisou 100 amos-tras de pacientes que apresentavam sintomas as-sociados à malária pelas técnicas da gota espessa e PCR17. Na avaliação pelo método da gota espessa, verificou-se que 73 (n=100) dos pacientes apresen-taram infecção pelo P. vivax, 14 com P. falciparum, e 13 com ambas as espécies. Por outro lado, a aná-lise por PCR demonstrou que somente 5 amostras foram negativas, e 95 das amostras eram positivas para P. vivax. o método de PCR também apontou que todos os pacientes que apresentaram infecção por P. falciparum (n= 43) também estavam infecta-dos por P. vivax, portanto, 52 pacientes apresenta-vam infecção por P. vivax isoladamente.

a comparação das técnicas de PCR e gota espes-sa foi realizada em um estudo compreendendo 316 indivíduos divididos em 2 grupos avaliados para am-bas as técnicas18. No grupo 1, por meio do método da gota espessa, foi verificada uma prevalência de

11,4% (24 resultados positivos em 210 amostras). P. falciparum foi identificado na maioria dos casos (21 dos 24 resultados – 87,5%), enquanto P. malariae e P. ovale representaram 2 casos (8,3%) e 1 (4,2%), respectivamente. Pela técnica de PCR, o mesmo grupo apresentou 48 resultados positivos (22,8%), dos quais 37 foram identificados com P. falciparum, 2 com P. vivax isoladamente e 9 co-infecção (2 de P. falciparum + P. vivax, 4 P. falciparum + P. malariae, 3 P. falciparum + P. ovale). No grupo 2, pela técnica da gota espessa foram observados 20 (18,8%) resul-tados positivos (n=106), sendo identificados ape-nas P. falciparum e P. vivax, 19 casos (95%) e 1 caso (5%), respectivamente. Por outro lado, pela PCR, o mesmo grupo apresentou 27 (25,5%) resultados positivos apenas para P. falciparum.

Síntese de evidência

a literatura demonstra dados contraditórios quanto à sensibilidade do método de PCR em rela-ção ao da gota espessa, porém demonstra que a es-pecificidade é bastante comparável. entretanto, ao se comparar a capacidade de ambos os métodos de diferenciação entre as espécies de Plasmodium, veri-fica-se que o PCR apresenta melhores resultados, apontando casos de co-infecção. esse dado pode ser bastante relevante para a escolha da melhor estraté-gia terapêutica.

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PAP E L D O E N F E R M E I RO N A C L A S S I F I C AÇ ÃO D E RI S CO N O S S E RV I ÇO S D E U RG Ê N C I A: U M A RE V I S ÃO S I S T E M ÁT I C A

RO L E O F N U RS E S I N T H E RI S k C L A S S I F I C AT I O N I N E M E RG E N C Y S E RV I C E S: A S YS T E M AT I C RE V I E W

Renato Ribeiro Nogueira Ferraz1

João Victor Fornari2

Francisco Sandro Menezes Rodrigues3

Anderson Sena Barnabé2

R E S U M O

a classificação de risco é entendida como uma necessidade para melhor organizar o fluxo de pacientes que procuram os setores de urgência/emergência, garantindo um atendimento resolutivo e humanizado àqueles em situações de sofrimento agudo ou crônico de qualquer natureza. o objetivo deste trabalho é realizar uma revisão sistemática da literatura, com o in-tuito de identificar e avaliar as evidências disponíveis sobre as atividades do enfermeiro na classificação de risco nos serviços de urgência. Foram incluídos na avaliação apenas quatro artigos que efetivamente comparavam os resultados entre as formas de classificação de risco e triagem pelo enfermeiro. tais artigos concluíram que a atuação do enfermeiro na classificação de risco é fundamental para um atendimento mais eficaz ao cliente. Cabe ao enfermeiro realizar a classificação de risco, seguin-do os protocolos institucionais, e fornecer aos clientes todas as orientações quanto ao fluxo de atendimento para minimizar insatisfações.

Palavras-chaves: Gestão em saúde • Medição de risco • Serviços médicos de emergência.

A B S T R A C T

the risk rating is understood as a need to better organize the flow of patients seeking sectors urgency/emergency, ensuring a resolute and humane care to those in situations of acute or chronic pain of any kind. the objective of this study was to systematically review the literature in order to identify and evaluate the available evidence on the activities of nurses in risk classification for emergency departments. only four articles that effectively comparing the results between forms of risk classification and screening by nurses were included in the review. these articles concluded that the role of the nurse in risk classification is crucial for more effective customer service. It is up to the nurse to perform risk classification according to institutional guidelines and provide customers all the guidance as to the flow of care to minimize dissatisfaction.

Key words: Health management • Risk assessment • Emergency medical services.

1 Programa de Mestrado Profissional em Administração – Gestão em Sistemas de Saúde (PMPA-GS) – Universidade Nove de Julho (UNINOVE) – São Paulo – SP.2 Departamento de Saúde – UNINOVE – São Paulo – SP. 3 Departamento de Farmacologia – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – São Paulo - SP

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Ferraz RRN, Fornari JV, Rodrigues FSM, Barnabé AS. Papel do enfermeiro na classificação de risco nos serviços de urgência: uma revisão sistemática • Science in Health • set-dez 2014; 5(3): 157-60

I N T RO D U Ç ÃO

Mundialmente, a procura pelos serviços de ur-gência tem aumentado durante as últimas décadas, levando à necessidade de modificação da organi-zação da assistência. assim, foram elaborados sis-temas de triagem para identificação da prioridade clínica de cada paciente que aguarda atendimento, visando facilitar a igualdade de acesso1.

No Brasil, a triagem estruturada assume a de-signação de avaliação e classificação de risco, que associada ao acolhimento tem por finalidade iden-tificar os pacientes que necessitam de tratamen-to imediato, de acordo com o potencial de risco, a partir de um atendimento usuário-centrado, evitando-se, dessa forma, práticas de exclusão. o acolhimento, como diretriz operacional da Política Nacional de Humanização (PNH) do Ministério da Saúde, associado à classificação de risco, tem por finalidade garantir a humanização da assistência nos serviços de saúde, ampliar o acesso e oferecer atendimento acolhedor e resolutivo2.

Sendo assim, faz-se necessário conhecer e revi-sar as formas de triagem e classificação de riscos disponíveis, visando à escolha de uma forma de acolhimento mais eficaz, gerando um atendimento mais rápido e assertivo, bem como satisfação aos clientes atendidos.

M ÉTO D O

Uma revisão sistemática foi realizada em dife-rentes bases de dados, utilizando-se a ferramenta Google Acadêmico e a seguinte estratégia de busca: “triagem e classificação de risco”. Foram selecio-nados artigos utilizando-se os seguintes critérios de inclusão: textos integrais livres, publicados nos últimos cinco anos, tendo humanos como fonte do estudo.

RE S U LTAD O S

a revisão de literatura foi finalizada no dia 04

de março de 2014. Um total de 180 artigos foram encontrados. Porém, somente 4 se adequaram aos critérios de inclusão. Com relação às exclusões, não foram revisados, de acordo com os critérios já expostos, artigos com mais de cinco anos de publi-cação, de acesso pago, ou que não incluíam estudos com seres humanos.

acosta et al.3 (2012) elaboraram um estudo com uma revisão integrativa, onde foram seleciona-dos 22 artigos. os resultados evidenciaram que as principais atribuições desse profissional são a ava-liação do estado de saúde do usuário e a tomada de decisão, processo que necessita de conhecimento clínico e de tempo de experiência. o enfermeiro tem a capacidade de organizar o fluxo dos usuários conforme a prioridade do atendimento e a demanda dos serviços, sendo um profissional de excelência na execução da triagem/classificação de risco nos serviços de urgência.

Bellucci Júnior e Matsuda4 (2012) relataram em seu estudo o processo de implantação do sistema acolhimento com Classificação e avaliação de Ris-co e o uso do Fluxograma analisador, no Serviço Hospitalar no estado de São Paulo. a implantação do sistema foi subdividida nas etapas: sensibilização dos profissionais, readequação de recursos, execu-ção do planejamento e avaliação. a organização do fluxo de pacientes foi utilizada nos Fluxogramas Funcionais que, depois de alguns ajustes, resulta-ram em um Fluxograma analisador. o Fluxograma analisador resultante proporcionou a visualização gráfica das etapas do atendimento e direcionou to-dos os portadores de agravos não emergenciais à consulta de enfermagem. os autores concluíram que o Fluxograma analisador foi uma ferramen-ta essencial ao processo de implantação do aco-lhimento com Classificação e avaliação de Risco porque, ao definir as etapas do fluxo para o aten-dimento, o serviço se tornou mais organizado, hu-mano e seguro, proporcionando ao enfermeiro um melhor planejamento e avaliação.

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oliveira5 (2012) conduziu um estudo sobre a importância de placas, banners, totens, displays, fa-chadas dentre outros, tendo em vista que cumprem funções de sinalização, identidade visual e trans-mitem informações administrativas e funcionais, evidenciando que o ambiente hospitalar necessita de um projeto de Comunicação Visual com cará-ter multidisciplinar. os autores realizaram entre-vistas informais com produtores e fornecedores, além de visitas de prospecção a hospitais por um levantamento iconográfico, utilizando referências disponíveis em meios impressos e digitais para ca-racterizar os elementos da teoria. Concluíram ain-da que existem poucos artigos sobre o tema e que a comunicação visual fornece ao cliente informações sobre os fluxos e tempo de atendimento, reduzindo insatisfações.

Gallo e Mello6 (2009) realizaram um estu-do também de revisão bibliográfica, partindo do pressuposto de que a humanização tem se torna-do destaque, que o profissional de enfermagem é um dos principais responsáveis por essa prática e, então, buscaram verificar as possibilidades de um processo de atendimento humanizado em urgência e emergência no ambiente hospitalar. os autores concluíram que o atendimento humanizado, prin-cipalmente nos setores de urgência e emergência, é um ato a ser seguido, a fim de melhorar na assis-tência não só de enfermagem, mas de toda a equi-pe que assiste ao paciente. Dentre diversas queixas

dos pacientes, há relatos de demora demasiada no tempo de atendimento. Reduzir essas insatisfações necessita de certo tempo de adaptação, devido às rotinas que são instauradas nos serviços hospitala-res e que muito contribuem para atitudes dos fun-cionários em cumprir protocolos de atendimento previamente estabelecidos por cada instituição.

S Í N T E S E D E E V I D Ê N C I A

após a análise dos estudos, verificou-se que há divergências entre os autores em relação à forma de reduzir a insatisfação dos clientes com a falta de informação e o tempo de espera no atendimento hospitalar de urgência e emergência. a maioria dos autores concorda com a importância da classifica-ção de risco e com a necessidade do conhecimento do enfermeiro para a classificação adequada. Dois autores relatam a importância do enfermeiro na triagem e como a classificação de risco traz bene-fícios aos clientes atendidos. Um autor relata a im-portância da comunicação visual na satisfação dos clientes e o outro comenta sobre a humanização nos serviços urgência e emergência.

Dessa forma, pode-se concluir que a atuação do enfermeiro na triagem, o uso da classificação de risco adequada e a informação sobre os fluxos e tempo de espera auxiliam na informação aos clien-tes, aumentam a assertividade e a eficácia no aten-dimento, além de minimizar insatisfações.

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1 . Pires De. acolhimento com classificação de risco em serviços de emergência. Posicionamento do CoReN/SC. 2010 [acesso em 04/03/2014]; Dis-ponível em: http://www.cofen.gov.br/nota-publica-co-ren-sc-acolhimento-com-classificaao-de-risco-em-servios--de-emergencia_5493.html.

2 . Brasil. Ministério da Saúde. HumanizaSUS: acolhi-mento com classificação de risco: um paradigma estético no fazer saúde. Brasília: Ministério da Saú-de; 2004 [acesso em 04/03/2014]; Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acolhimen-to.pdf.

3 . acosta aM, Duro ClM, lima MaDS. atividades do enfermeiro nos sistemas de triagem/classificação de risco nos serviços de urgência: revisão integra-tiva. Rev Gaúcha enferm 2012 dez;33(4):181-90.

4 . Bellucci Júnior Ja, Matsuda lM. Implantação do sistema acolhimento com Classificação e avaliação de Risco e uso do Fluxograma analisador. texto contexto - enferm 2012 mar;21(1):217-25.

5 . oliveira MM. o caráter multidisciplinar da comu-nicação visual em hospitais [tese]. São Paulo: Uni-versidade de Saõ Paulo. escola de Comunicações e artes; 2012.

6 . Gallo aM, Mello HC. atendimento humanizado em unidades de urgência e emergência. Rev F@pciên-cia 2009 5(1):1-11.

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R E V I S TA S C I E N C E I N H E A LT H

Guia de publicação para autores.

ISSN 2176-9095

Universidade Cidade de São Paulo

T I P O S D E P U B L I C A Ç Ã O

R E L A T O D E P E S q U I S A . São artigos descrevendo dados de pesquisa original, produto de observação experi-mental, clínica ou desenho teórico. Relatos de casos não são considerados como dentro do escopo da revista.

M I N I - R E V I S õ E S . tratam-se de pequenas revisões temáticas destinadas a chamar a atenção para as conseqüên-cias, implicações ou avanços de determinados temas na área da saúde e afins.

P O N T O D E V I S T A . essa sessão é dedicada a ensaios, que podem ser análises e comentários sobre um deter-minado assunto, seja ele observado sob uma nova perspectiva ou quando algum aspecto admite uma nova inter-pretação. em geral, os textos essa sessão são assinados por convidados da revista; porém autores podem propor assuntos cuja pertinência será avaliada pelo corpo editorial.

R E S E N H A S . espaço aberto a resenhas de livros que os colaboradores se interessem em divulgar. Devem ser acompanhadas do título original, autor do livro resenhado, editora e ISSN ou ISBN.

C A R T A S A O E D I T O R . esse é um espaço aberto a comentários e réplicas sobre material publicado na revista em edições anteriores.

G U I A D E P U B L I C A Ç Ã O PA R A A U T O R E S .

Submissões para a revista Science in Health e todo o trato até a publicação são feitas on line. as instruções para composição do manuscrito estão em “Instruções aos autores da Science in Health no site: http://www.unicid.br/new/revista_scienceinhealth/06_set_dez_2011/revista_scienceinhealth_06.html.

Seus arquivos devem ser enviados em formato de editor de texto (word® ou “Rich text Format”- rtf) para o e-mail [email protected]. Os arquivos para análise por pares serão formatadas em PDF, bem como no processamento posterior para edição e publicação. toda a correspondência a partir da submissão inicial, acompanhamento e eventuais revisões serão feitos através de comunicação eletrônica por e-mail.

os artigos devem ser elaborados em língua Portuguesa corrente ou, a critério do(s) autor(es), opcionalmente em língua Inglesa. No caso de manuscritos em Inglês, caberá ao proponente a adequação da grafia e gramática que será objeto de avaliação pelos pareceristas e comitê editorial. No caso de submissões em Português, a editora reserva-se no direito de solicitar ou efetuar (conforme o caso) eventuais modificações para adequação do perfeito léxico. Na elaboração do texto dever estar indicados os locais sugeridos de inserção de figuras e tabelas e as cita-ções (e referências) bibliográficas devem respeitar a convenção-estilo de Vancouver. o texto dever ser digitado em processadores de texto compatíveis com a plataforma windows, usando preferencialmente as letras em times New Roman ou arial, tamanho 12, com espaçamento duplo, margens padrão (2,5 cm nas quatro dimensões), justificado à esquerda em páginas numeradas a partir do título (página 1). Símbolos devem ser inseridos no texto, no local apropriado, e o uso de caracteres especiais deve ser evitado ao máximo. a confecção do arquivo deve respeitar um dos cinco tipos de publicações aceitas pela revista, que contêm regras próprias.

R E L A T O D E P E S q U I S A : Sugere-se que o texto principal deva conter entre 3.000 e 5.000 palavras, excluindo referências bibliográficas, e deve ser construído contendo:

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• Página de rosto com o título do artigo em Português e o título em língua Inglesa, nome do(s) autor(es), nome do local e afiliação institucional do(s) autor(es), endereço postal, endereço eletrônico e número do telefone do autor correspondente.

• Um resumo em língua Portuguesa e um outro (abstract) em língua Inglesa, não maior que 250 palavras cada, com uma lista de até cinco palavras-chave em Português e até cinco palavras-chave (keywords) em Inglês.

• Corpo do texto contendo quatro seções principais: Introdução, Material e Métodos, Resultados e Dis-cussão. Figuras e tabelas devem ser apresentadas após a lista de referências. Numerar figuras e tabelas com algarismos (não utilizar números Romanos).

• agradecimentos e apoio financeiro, quando houver.

• Referências bibliográficas.

• legendas de figuras.

M I N I - R E V I S õ E S . Manuscritos relativamente curtos (preferencialmente entre 4.000 e 10.000 palavras) com a intenção de chamar a atenção para temas específicos incorporando descobertas originais e/ou apontando para novas implicações sobre o assunto. o(s) autor(es) deve(m) apresentar uma retrospectiva histórica e a seguir dis-cutir aspectos controversos oferecendo a visão e criticismo do(s) autor(es) a respeito do assunto. É desejável que se empregue uma linguagem genérica, de modo a ampliar o universo de leitores sobre o tema. a página de rosto, resumos (Inglês e Português, de até 250 palavras), agradecimentos e referências bibliográficas seguem o padrão determinado para Relato de Pesquisa. o corpo do texto deve conter um sumário com o as subdivisões que trata o artigo logo no início sendo seguido pelo desenvolvimento do manuscrito.

P O N T O D E V I S T A . textos com um limite máximo de 3.000 palavras e um máximo de 15 referências bibliográ-ficas. Compõem-se de uma breve introdução, o desenvolvimento do texto principal e as referências bibliográfi-cas, podendo prescindir das subdivisões Material e Métodos e Resultados, cujo conteúdo de ser diluído ao longo do texto. Ilustrações são limitadas a duas, sejam figuras, tabelas ou sua combinação. Regras para página de rosto e agradecimentos são similares às de Relatos de Pesquisa, porém os resumos em Português e Inglês têm restrição de até 150 palavras, mais até cinco palavras-chave.

R E S E N H A S . São artigos bastante breves (até 1.500 palavras), onde o(s) autor(es) oferecem um resumo e opini-ões sobre a leitura de um livro de interesse para as áreas de graduação e pós-graduação da Universidade Cidade de São Paulo e do público em geral. Uma ilustração pequena (até meia página) pode ser aceita. Não são necessárias: a página de rosto, as subdivisões tradicionais no corpo do texto e o(s) resumo(s). o texto deve conter, ao final, o título original e autor do livro resenhado, editora e ISSN ou ISBN, e passará por processo de avaliação pelos editores.

C A R T A S A O E D I T O R . a Science in Health está aberta a receber, a qualquer momento, correspondência dos leitores com comentários, críticas e opiniões a respeito do material publicado na própria revista. Parte da cor-respondência será publicada, em especial aquela que aponta e questiona aspectos interessantes e pertinentes sobre artigos divulgados. os editores reservam-se o direito de selecionar e condensar partes da correspondência para preservar a natureza científica da revista, de atender aos limites físicos do espaço destinado e ainda facilitar a compreensão dos leitores, mas sem modificar o conteúdo original do(s) autor(es). Quando necessário, serão convidados autor(es) do(s) artigo(s) citados para réplicas ou tréplicas, no sentido de preservar o espaço destinado ao debate científico e assegurar amplo direito a todos.

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E L A B O R A Ç Ã O D A F I G U R A S . Figuras são aceitas em formatos ePS, tIFF, PDF ou JPeG. Importante saber que figuras em JPeG não oferecem a necessária definição e podem comprometer a qualidade do trabalho a ser divulgado. Utilize um mínimo de 300 dpi de resolução para imagens em preto e branco e coloridas e para de-senhos (bitmapped line drawings) um mínimo de 1000 dpi. Combinações de ambos (bitmapped line/half-tone, coloridas ou gradações de cinza) deverão ser construídas a partir de 500 dpi. Quando trabalhar com desenhos vetoriais (ePS), grave os arquivos no modo gráfico. Não trabalhe ou importe imagens usando processadores de texto ou similar. Cada figura deve ser preparada de forma individual e compor um arquivo único em uma página ou meia página impressa (limites máximos de 170mm X 230mm ou 80mm X 230mm, respectivamente). as figuras devem ser referenciadas Figura (abreviatura Fig.) e numeradas sequencialmente em ordem de citação e em números arábicos. as legendas devem ser auto explicativas e permitir a compreensão do material apresentado sem a necessidade de ler o texto principal.

E L A B O R A Ç Ã O D E T A B E L A S . tabelas devem ser construídas de modo a serem compreendidas sem a leitura do texto, em numeração (arábica) consecutiva de acordo com a ordem de aparecimento e citação. Cada tabela preci-sa conter um título e um cabeçalho e as unidades de medida devem estar claramente indicadas. Colunas e linhas devem ser compostas por grades de tabulação e não por espaçamento. Utilize um guia de construção de tabelas em seu processador de texto. atente para a não duplicidade de resultados na combinação de tabelas e gráficos.

C O N S I D E R A Ç õ E S É T I C A S . artigos submetidos para publicação precisam conter declaração de conduta e, em especial quando tratar de humanos, devem trazer testemunho de que foram aprovados por Comissão de Ética em acordo com a Declaração de Helsinke de1964 (http://www.wma.net). também deve explicitamente decla-rar que as pessoas foram devidamente esclarecidas e que o(s) autor(es) detêm o consentimento para inclusão no estudo. Detalhes que permitam a identificação dos sujeitos devem ser omitidos. tratando-se de trabalhos usando modelos animais, estes devem declarar que todo o desenrolar experimental foi feito em acordo com os princípios de conduta para uso e cuidado animal, dentro de leis específicas. o corpo editorial se reserva no direito de rejei-tar manuscritos que não contemplam os requisitos acima mencionados. autor(es) é(são) responsável(is) por falsas declarações ou malversação dos princípios acima.

R E F E R Ê N C I A S . as referências citadas no texto devem estar presentes na lista de referências (e vice-versa). Resultados não publicados e comunicações pessoais não são aceitos como referências e seu uso não é recomen-dado. Caso seja imprescindível, essas citações devem ser seguidas das expressões (resultados não publicados ou comunicação pessoal, respectivamente) no corpo do texto principal. Citações de trabalhos aceitos, mas ainda não publicados devem ser sucedidos da informação “in press”. trabalhos em preparação, mas não publicados, não devem ser citados. a revista Science in Health adota o sistema autor-data para citação, em conformidade com o determinado no documento Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals [Inter-national Commitee of Medical Journal editors, ann Int Med (126): 36-47, 1997). assim, as citações no texto devem estar entre parênteses, identificadas pelo sobrenome dos autores e o ano da publicação do documento. elas necessitam ser pertinentes e, quando mais de uma, devem seguir a ordem cronológica de aparecimento. tanto as citações quanto a lista de referências devem seguir a recomendação do estilo de Vancouver. a lista de referências deve ser composta em ordem alfabética e, se necessário, cronológica. Mais de uma referência de um mesmo autor devem ser identificadas com letras minúsculas “a”, “b”, “c”, acrescidas após o ano de publicação

P R O V A S . Quando aceito, será enviado ao autor correspondente um arquivo de prova contendo a forma editada do artigo, que deverá ser revisado e aprovado pelo autor. Quaisquer correções devem ser listadas e apontadas para posterior ajuste. Nessa época não serão aceitas modificações no corpo do texto, apenas equívocos de digitação e acertos menores, sem interferência no conteúdo do manuscrito.

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D I R E I T O S D E C ó P I A . a submissão de um manuscrito à Science in Health implica que o material não foi publi-cado (exceto na forma de resumo em anais de congresso ou como parte de monografia, dissertação, ou tese do autor) e que não está em processo de submissão em outra revista. a submissão ainda implica que o autor corres-pondente obteve anuência de todos os demais co-autores e que obteve tácita autorização dos responsáveis pelos locais onde foi feita a pesquisa. Se aceito o manuscrito, o autor correspondente assinará em nome de todos os co-autores um termo de responsabilidade e ciência de disseminação das informações nele contidas.

T E R M O D E T R A N S F E R Ê N C I A D E D I R E I T O S A U T O R A I S

eu (nós), autor(es) do trabalho intitulado [título do trabalho], o qual submeto(emos) à apreciação da Revista Science in Health, declaro(amos) concordar, por meio deste suficiente instrumento, que os direitos autorais re-ferentes ao citado trabalho tornem-se propriedade exclusiva da Revista Science in Health da Universidade Cidade de São Paulo.

No caso de não-aceitação para publicação, essa transferência de direitos autorais será automaticamente re-vogada após a devolução definitiva do citado trabalho por parte da Revista de Science in Health da Universidade Cidade de São Paulo.

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