Aula: ITU

7º período – Faculdade Atenas

Professor: Dr. Mário Bill

CLÍNICA MÉDICA

ITU

O trato urinário compreende os órgãos que vão da uretra até o rim (uretra, bexiga, ureteres). No

homem ainda estuda-se pela proximidade epidídimo e próstata devido às mesmas características da

infecção.

É a segunda infecção mais freqüente e a primeira causa de internações no mundo todo. É muito

mais comum em crianças, e quando na fase adulta, ocorre principalmente em mulheres.

FATORES DE RISCO

Sexo feminino;

Idosos;

Pacientes sondados;

Relação sexual;

Doença de base;

Gestação;

Pacientes com história de litíase renal;

INCIDÊNCIA

É mais comum em meninos do que em meninas no primeiro ano de vida, devido principalmente

as questões de malformação. A partir da fase pré-escolar a incidência é maior nas meninas e segue até a

velhice.

Durante a fase adulta a mulher apresenta alguns picos de incidência (épocas da vida que a mulher

fica mais susceptível a desenvolver ITU, as chances são maiores):

Início da vida sexual: facilita a colonização da uretra por germes da cavidade vaginal.

Gestação: fatores hormonais.

Menopausa: regulação hormonal.

No homem a incidência de ITU é baixa, mas, tem pico entre a 5ª e a 6ª década de vida, geralmente

relacionada com doenças prostáticas.

Os homens são teoricamente mais protegidos para desenvolver ITU graças a fatores anatômicos e

funcionais: a uretra do homem é mais comprida quando comparada com a da mulher, assim para a

bactéria progredir a partir da uretra do homem e levar a infecção é mais difícil. Além disso, o líquido

prostático do homem tem uma ação bactericida. No homem o principal fator de risco para ITU é

sondagem e a má higiene.

No sexo feminino ocorre o contrario, a mulher tem uretra mais curta e maior proximidade do ânus

com a uretra e o vestíbulo vaginal (pode estar relacionado com más praticas de higiene).

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A ITU pode ser classificada de diversas maneiras. Ela pode ser complicada e não complicada e de

acordo com essa classificação é possível determinar como abordar o paciente e sua conduta. ITU não

complicada não quer dizer que ela não seja grave.

A ITU não complicada é no paciente com as seguintes características:

Sexo feminino, não grávida;

Ausência de alterações anatômicas do trato urinário (como hidronefrose, pelve? , ureteres único);

Ausência de alterações funcionais do trato urinário (como hiperfluxo, bexiga neurogênica,

obstrução);

Ausência de cateteres urinários;

Ausência de alterações da imunidade (imunodepressão);

Adquirida na comunidade.

A ITU complicada associa-se com condição subjacente que eleva o risco de falha terapêutica:

Sexo masculino;

Obstrução urinária;

Alterações anatômicas do trato urinário;

Alterações funcionais do trato urinário;

Patógeno multirresistente (associado com ambiente hospitalar);

Corpo estranho;

Imunossupressão;

Cateteres urinários;

Presença de cálculos urinários e/ou nefrocalcinose.

DEFINIÇÕES

Bacteriúria: presença de bactéria na urocultura ou na microscopia. Pode ser feita através de gram

ou cultura. Valor de mais de ≥ 100.000 ufc/ml da mesma bactéria em um exame de urina

recém colhido é dito que o paciente tem bacteriúria.

Bacteriúria sintomática (infecção propriamente dita): ≥ 100.000 ufc/ml da mesma bactéria em

um exame de urina recém colhido associado à clínica (sintomas).

Bacteriúria assintomática: ≥ 100.000 ufc/ml da mesma bactéria em um exame de urina recém

colhido sem manifestações clínicas. Não tem repercussão clínica.

Hematúria: sangue na urina visível ou através de microscopia.

Piúria (leucocitúria): ≥ 10.000 leucócitos em um exame de urina recém colhido. Pode ser

causada por outras etiologias. Isoladamente, piúria não confirma que a paciente tem ITU. Nem

tudo que altera leucócitos na urina é infecção. Qualquer infecção fora do sitio urinário pode levar

a presença de leucócitos na urina. Pacientes com cálculos renais também pode ter leucócitos na

urina, devido a lesão e conseqüente inflamação onde o cálculo atravessar.

PATOGÊNESE

Existem três mecanismos que levam o paciente a desenvolver ITU. O mecanismo mais comum é pela

via ascendente. Os microorganismos uropatogênicos colonizam o intestino grosso e a região perianal. Em

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seguida, colonizam o vestíbulo vaginal e o intróito uretral e, posteriormente, ocorre ascensão para a

bexiga e/ou rins.

Essa colonização acontece através de duas maneiras: má higiene e desequilíbrio da flora vaginal

habitual, com perda da capacidade da microbiota competir com os uropatógenos. Esse desequilíbrio

ocorre pelo uso indiscriminado de ATB e pela queda do estrógeno.

As bactérias se multiplicam no intróito vaginal e ascendem através da uretra “subindo” para as vias

urinárias. O principal mecanismo que a bactéria tem pra ascender são a presença das fimbrias, que

permitem adesão as vias urinárias e sua multiplicação. A migração para uretra e bexiga ainda é favorecida

pela atividade sexual, uso de contraceptivos com espermicida e qualquer outra alteração que modifique o

Ph vaginal.

OBS: pode haver sintomas urinários após o uso de ATB para faringite, amigdalite e outros (efeito

colateral com mudança da flora vaginal).

Via Ascendente: é a principal via de infecção. Nas mulheres ocorre com mais facilidade devido

o menor comprimento da uretra. No homem, o protatismo tem papel análogo – as bactérias

alcançam a bexiga e passam para os ureteres, principalmente se houver refluxo vesicoureteral,

atingindo a pelve e parênquima renal.

Via Hematogênica: está restrita a paciente graves, com repercussão sistêmica e infecções

extremamente graves. Infecção do parênquima renal por organismos presentes na circulação em

caso de sepse. Os rins podem ser atingidos, por essa via, principalmente pelo S. aureus, M.

tuberculosis (nenhum paciente desenvolve tuberculose renal porque teve contaminação da uretra

com a micobactéria) e Histoplasma spp.

Via Linfática: é uma teoria, na prática não tem um mecanismo muito certo, porém como existem

conexões linfáticas entre os ureteres e os rins acredita-se que ela ocorra. Além disso, corrobora-

se o fato de haver uma pressão vesical elevada que favorece o fluxo linfático em direção a pelve

renal (ex: trauma abdominal fechado, bexiga neurogênica e tumores abdominais).

As principais causadoras de ITU são as enterobactérias (colonizam o trato intestinal, participando também

de outras infecções):

Escherichia coli (> 85% ITU comunitárias e 50% ITU hospitalares – paciente que durante a

internação por algum motivo desenvolve ITU)

Staphylococcus saprophyticus (início da atividade sexual, em adolescentes)

Proteus SP (mais comum em homens)

Klebsiella sp

Pseudomonas sp

Serratia sp

Enterobacter sp

Enterococo.

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Outra classificação usada é a de infecção do trato urinário baixa e ITU alta, que causa implicações

clínicas e nas condutas. ITUs baixas compreendem: uretrite, prostatite, epididimite ou cistite, a partir daí,

a ITU é alta.

Os sinais e sintomas das ITUs baixas são mais discretos e típicos. Paciente com cistite ou uretrite vai

ter como quadro clínico: urgência miccional, disúria, polaciúria, dor à palpação suprapúbica ao exame

físico. Geralmente é afebril sem alterações nos exames laboratoriais (hemograma e urina sem

leucocitúria). São quadros mais brandos. Como a infecção é ascendente, ela pode evoluir para um quadro

de pielonefrite.

A uretrite é mais comum no homem do que na mulher, pelo fato da uretra ser maior. Geralmente, a

uretrite entra como diagnóstico diferencial de DSTs (principais causas). Observa-se presença de secreção

purulenta.

A ITU alta diz respeito à infecção do parênquima renal, denominada pielonefrite aguda. O termo

pielonefrite crônica á aplicada a uma patologia renal que pode ou não ser consequência de um processo

infeccioso

Em casos de ITU alta (pielonefrite) o quadro é mais grave do ponto de vista clínico e laboratorial.

Paciente com pielonefrite aguda possui febre, queda do estado geral, anorexia, dor lombar, perda de peso

(dependendo do tempo de evolução). Clinicamente o paciente se apresenta pior. Ao exame físico é visto

sinal de Giordano (que não é obrigatório, mas, está presente em quadros mais graves). Será vista aos

exames laboratoriais: aumento dos leucócitos do sangue e urina.

A tríade da ITU alta (pielonefrite) é febre alta, calafrios e dor lombar. Ainda pode haver toxemia,

queda do estado geral e sintomas inespecíficos, como cefaléia, anorexia, náuseas e vômitos. A dor pode

se irradiar para região anterior do abdome e quando se irradia para a virilha é sugestivo de obstrução

ureteral. Quando não tratada precocemente pode evoluir para sepse (pielonefrite complicada). Pacientes

imunodeprimidos podem desenvolver tal sintomatologia mais grava de maneira mais rápida. Coloração,

odor e aspecto da urina isolados não fecham diagnóstico de ITU.

A pielonefrite crônica é resultado de pacientes que tem várias pielonefrites de repetição e está

relacionada geralmente com distúrbio no fluxo urinário, sendo o principal o refluxo vesico ureteral. Não é

muito comum na prática.

No homem, pode haver mais queixas de sintomas obstrutivos, ou seja, a sensação de não

esvaziamento completo da bexiga. No sexo masculino deve ser feito exame genital e toque retal, uma vez

que faz diagnóstico diferencial com prostatite. Em casos de suspeita de prostatite o toque retal não deve

ser feito, porque o médico pode levar bactérias e causar um processo infeccioso onde existia apenas

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processo inflamatório. Em casos de prostatite é visto aumento do volume prostático, dor ao toque e

temperatura aumentada ao habitual.

Na mulher é importante fazer exame ginecológico para descartar a presença de vaginites (agentes

diferentes, tratamentos diferentes).

Em casos de prostatite bacteriana aguda ocorre febre alta súbita (39 oC), sem muita queda do estado

geral e sintomas acentuados de irritação e obstrução urinária (dor e dificuldade para urinar). Próstata com

aumento variável no volume, sensível e quente à palpação (deve-se evitar o exame retal pelo risco de

indução de bacteremia e sepse). A prostatite é mais comum em homens mais idosos. Palpando-se uma

área de flutuação anormal, suspeitar de abscesso prostático

A prostatite bacteriana crônica é uma das causas mais comuns de infecção recorrente em homens.

Tem sinais e sintomas semelhantes aos da aguda, porém, menos intensos. O diagnóstico é feito pelo

exame do material prostático (leucócitos e cultura).

O diagnóstico de prostatite não bacteriana é muito complicado. O quadro clínico é semelhante aos da

bacteriana crônica. Só é possível dar o diagnóstico depois da cultura do líquido prostático, o que não é

feito na prática clínica.

Em casos de epididimite ou epidídimo-orquite a clínica é de dor, edema e aumento do epidídimo e

testículo. Pode haver uretrite associada (secreção uretral muco-purulenta). Em pacientes jovens faz

diagnóstico diferencial com torção testicular, porém, nestes casos, a dor melhora com elevação testicular.

Pode ser solicitado a ultrasonografia. Dependendo do tempo de evolução pode ser necessário remover

testículo necrosado em casos de torção testicular.

DIAGNÓSTICO

Anamnese: disúria, urgência miccional, polaciúria, nictúria, dor suprapúbica, mudança no

aspecto da urina, febre, calafrios e dor lombar, uni ou bilateral.

Exame Físico: normal até sinais de sepse grave (hipotensão, FC maior do que 90bpm, FR maior

do que 20ipm, temperatura maior do que 38,3 oC ou central menor do que 36oC e outros).

Urina I (EAS): leucocitúria, hematúria e bacteriúria. Não é obrigatório para todos os casos. Em

ITU não complicada só é pedido exame laboratorial em casos de dificuldade diagnóstica. De

modo geral, o tratamento em ITU não complicada é feito empiricamente. Pacientes com ITU

complicada sempre é feito urocultura e urina tipo I, independente se o paciente vai ficar

internado ou não, se está grave ou não.

Urocultura + TSA: define o agente e auxilia na terapêutica. É especialmente importante em

pacientes com ITU complicada para indicar o tratamento corretamente.

Hemocultura: auxilia em casos mais graves, que precisam ser internados.

Exames de imagem (US, TC e RNM): falha com terapia empírica e/ou ITU recorrentes. Varia de

caso para caso.

ITU EM PACIENTE COM SONDA VESICAL DE DEMORA

A duração do cateter está diretamente relacionada com risco de infecção. É uma das principais

causas de leucócitos na urina (piúria/ leucocitúria), não estando relacionada à infecção. Todo paciente

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com SVD vai ter leucocitúria, assim, não deve ser feito EAS (urina I) em pacientes sondados. Em

pacientes sondados pode ser feito urocultura, que pode dar bacteriúria sintomática ou assintomática. O

diagnóstico se complica porque pacientes com SVD não tem sintomas urinários ou queixa específica

(disúria, ardência, polaciúria). Nestes pacientes são procurados sinais sistêmicos de infecção. São sinais

que sugerem antibioticoterapia:

• Nova hipersensibilidades costovertebral

• Rigidez

• Novo quadro de Delirium (pode ser uma das primeiras manifestações em paciente idoso

em vigência de processo infeccioso).

• Febre ≥ 37,9° C ou 1,5° acima da linha de base em ocasiões durante 12 horas

Em paciente sondados com febre deve ser procurado sintomas sistêmicos ou localizatórios,

excluir outros focos de infecção, enviar urocultura para determinar possível agente e considerar

antibioticoterapia de acordo com a gravidade e comorbidades associadas. Antibioticoterapia profilático

não é recomendado para prevenção de ITU. Tais pacientes devem ser internados se apresentarem sinais

de gravidade. A sonda deve ser retirada antes do inicio do antibiótico, se o paciente não conseguir ficar

sem sonda, deve ser retirada a que ele está usando e colocada outra. Todo dispositivo externo colocado no

organismo que se mostrar infectado deve ser retirado para ajudar no tratamento da infecção. A troca de

sonda na prática gira em torno de 15-20 dias, podendo ser trocada antes caso seja vista obstrução ou saída

de material purulento. Pacientes com bacteriúria assintomática não devem receber antibióticos. Não é

feito antibioticoterapia para prevenção de ITU em pacientes sondados. O médico deve estar atento para

que um paciente colonizado não se torne infectado e se infectado, que tenha o diagnóstico precoce e

tratamento efetivo.

IMPORTANTE SABER

A recorrência é quando o paciente teve um quadro de infecção urinária e apresenta outro, pode se

apresentar como:

Recaída: presença do mesmo microorganismo, que não foi efetivamente eliminado. Ocorre até

duas semanas após o término do tratamento. Acontece por falha terapêutica (o paciente não fez

uso adequado de antibióticos ou o médico não prescreveu um ATB que cobrisse tal

microorganismo).

Reinfecção: novo episódio de infecção, pelo mesmo ou por outro microorganismo. Sintomas

reaparecem em período maior do que duas semanas após o término do tratamento. Deve ser

pesquisada a causa que está levando a reinfecção, se há alguma alteração anatômica, funcional,

ginecológica e outros.

TRATAMENTO

Quem o médico deve tratar?

1) Todos os sintomáticos;

2) Bacteriúria assintomática em determinados grupos:

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Gestante: se a gestante desenvolver infecção ocorre trabalho de parto prematuro.

Pré-operatório de cirurgias que necessitam de sonda vesical de demora no pós-imediato, em

pacientes com risco aumentado de pielonefrite

Pré-operatório de pacientes que terão manipulação do trato urinário.

Transplante renal (primeiros 03 meses)

Infecção por Proteus mirabilis (pacientes sondados com bexiga neurogênica, geralmente)

Infecção por Proteus spp. ou Providencia spp. em pacientes com SVD com bexiga neurogênica

Uretrite

Ceftriaxone DU (N. gonorrhoeae) ou Doxiciclina 10 dias

Prostatite

< 35 anos (N.gonorrhoeae e C.trachomatis): Ofloxacina (tratamento com cipro na prática)

> 35 anos (enterobactéria): Fluoroquinolona

Prostatite aguda: internação e antibioticoterapia EV até melhora do quadro e depois VO por 30 dias nos

casos graves.

Prostatite crônica: tempo mínimo de tratamento por seis meses.

OBS: Pode ser usada cefalexina.

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ANTIBIOTICOPROFILAXIA

É a administração de antibióticos para alguém que tem risco aumentado para a infecção para que

ele não desenvolva a infecção. Feito em:

ITU sintomático de repetição (6m a 1a)

Gestante com ITU recorrente (até parto)

Pós-transplante renal (3 a 6m)

Prostatite crônica (ad eternum)

Crianças com RVU (até correção cirúrgica)

As medicações são iguais as usadas no tratamento, sendo em menor dosagem (metade ou um terço da

dose habitual).

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