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Transtornos Afetivos e Dor Crônica Joao Augusto Figueiró [email protected].br I Congresso Brasileiro de Dor Orofacial São Paulo – Maio de 2013 Hotel Maksoud Plaza
Joao Augusto Figueiró [email protected] I Congresso Brasileiro de Dor Orofacial São Paulo – Maio de 2013 Hotel Maksoud Plaza
Joao Augusto Figueir [email protected] I Congresso
Brasileiro de Dor Orofacial So Paulo Maio de 2013 Hotel Maksoud
Plaza
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I Introduo Depresso e dor: Critrios Diagnsticos e de Avaliao
Teraputica; 4 - Depresso e Dor Facial Jos Tadeu Siqueira e Silvia
Tesseroli de Siqueira; 15 - Psicofrmacos no Tratamento da Dor e da
Depresso em Pacientes com Dor Crnica.
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O que sade? O silncio do corpo, da mente e do esprito; Quando a
gente t contente Nem pensar que est contente Nem pensar que est
contente a gente quer Nem pensar a gente quer, a gente quer A gente
quer, a gente quer viver . Gal Costa em Barato Total
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A dor Toda a dor dessilenciosa e, por isso, aturde. Ainda que
no provoque gritos e choros, fere o corao. H uma experincia humana
quase inexprimvel em palavras: a dor. A do corpo, quando atenuada,
suporta se manifestar por sussurros onomatopaicos. Quando
lancinante, requer o grito, o clamor, o berro de quem sente e sofre
o corpo macerado por algo que parece reduzir todo o nosso ser, toda
a nossa memria e toda a nossa inteligncia a um ponto do corpo no
qual a dor se manifesta e impera. Frei Betto em A Aldeia do Silncio
Editora Rocco.
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Dor da alma: A dor da alma, esta sim, inexprimvel. No h como
gritar, porque ela sufoca. [...] No h como express-la em palavras
porque ela implode todo o vocabulrio. uma dor que brota do mago do
corao e se dissemina por cada veia, cada msculo, cada artria, e
sentida subjetivamente como um peso insuportvel Esta dor provoca a
saudade da morte. preciso garimpar o lxico mais primevo para que, a
conta-gotas, se possa destil-la em vocbulos arcaicos, na linguagem
destituda de lgica e at mesmo de sintaxe. Frei Betto em A Aldeia do
Silncio. Editora Rocco.
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O que dor? A dor uma experincia sensorial e emocional
desagradvel associada leso tecidual real ou potencial ou descrita
em termos de leso tecidual. Dor aguda: alerta Dor crnica:
sofrimento e incapacidade (depresso) Associao Internacional para o
Estudo da Dor IASP, 1979
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Por eu sinto dor? Multidimensional: Fisiolgicos, sensoriais,
afetivos, cognitivos, comportamentais e socioculturais.
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COMPORTAMENTODOLOROSO SOFRIMENTO DOR NOCICEPO DOR Dimenso
Motivacional afetiva Tenso Medo Punio Neurovegetativas HUMOR
DOR DEPRESSO SINTOMAS SO AUTO-REVERBERANTES, FATORES DE
MANUTENO E AGRAVAMENTO 52% 65%
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ALTERAES SNC DOR DEPRESSO Comorbidade Efeitos negativos
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Links between pain and depression Links between pain and
depression: Psychologic Biological Depressive disorders and chronic
pain often coexist. Data of studies show that 30-84% of patients
with depression have chronic painful symptoms. Psychiatr Pol. 2005
Jan-Feb;39(1):7-20.
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Associaes: INTENSIDADE DA DOR TAXA SUICIDIO NO MELHORA DA DOR
MAIOR SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA E DEPRESSAO CRONICA
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Cinco tipos de relao entre dor e depresso: In the course of
depression various kinds of pain occur. Presently we know at least
five kinds of links between depression and pain: 1) depression
appeared prior to the start of pain, 2) depression is a consequence
of chronic pain and stress, 3) depressive episodes cause an
increase of risk of next affective episodes in patients with
chronic pain, 4) psychologic factors play an important role in the
development of depressive symptoms, 5) altered balance between
noradrenergic and serotonergic pathways and disregulation of other
neurotransmitter systems (cholinergic, GABAergic, dopaminergic) and
neuropeptides may cause chronic pain and depressive disorder.
Psychiatr Pol. 2005 Jan-Feb;39(1):7-20.
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Afeto: "Afeto" (affectus ou adfectus em latim) um conceito
utilizado na filosofia por Baruch Spinoza, Julles Deleuze e Flix
Guattari, o qual designa um estado da alma, um sentimento. De
acordo com a tica III de Spinoza, um afeto uma mudana ou modificao
que ocorre simultaneamente no corpo e na mente. A maneira como
somos afetados pode diminuir ou aumentar a nossa vontade de agir.
DELEUZE, Gilles. Deleuze/Spinoza, in Webdeleuze, 24 de janeiro de
1978.Deleuze/SpinozaWebdeleuze24 de janeiro1978 GODOY, Paula. O
corpo, a Potncia e os Afetos segundo Spinoza in Jornal Existencial
On Line.O corpo, a Potncia e os Afetos segundo SpinozaJornal
Existencial On Line
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F30-F39 Transtornos do humor [afetivos] Transtornos nos quais a
perturbao fundamental uma alterao do humor ou do afeto, no sentido
de uma depresso (com ou sem ansiedade associada) ou de uma elao. A
alterao do humor em geral se acompanha de uma modificao do nvel
global de atividade, e a maioria dos outros sintomas so quer
secundrios a estas alteraes do humor e da atividade, quer
facilmente compreensveis no contexto destas alteraes. A maioria
destes transtornos tendem a ser recorrentes e a ocorrncia dos
episdios individuais pode frequentemente estar relacionada com
situaes ou fatos estressantes.
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Depresso = Transtorno mental. Duas semanas: Humor polarizado
para tristeza Anedonia Curso crnico e recorrente Elevada prevalncia
6% Ano 16,2% Lifespam 16% Cidade So Paulo 22-33% internados 47%
cncer
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Importncia e complexidade da face: Face: funes fundamentais
vida de relao; Transmisso de emoes; Enorme e reconhecida
sensibilidade; Extensa representao crtex cerebral; Complexidade do
sistema trigeminal; Complexidade da face nmero de profisses:
Odonto, ORL, Oftalmo, Fono, Psiclogos, Fisioterapeutas,
Psiquiatras, Neurologistas, Cirurgia Plstica, Cirurgia Cabea e
Pescoo, outros Mdicos.
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Classificao da Dor Facial: Sociedade Internacional de Cefaleia
Critrios da IASP Odontalgias: + comum que afeta a humanidade Dor
bruxismo: 6% dente, 76% desconforto dental matinal Neuralgia
trigmeo Odontalgias de origem sistmicas Dor facial atpica Sndrome
ardncia bucal Dor cncer bucal Dor mucosa oral
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Depresso e dor facial: H proporo com intensidade da dor e
sintomas e com grau de controle; Independente da etiologia; NT
(HC-FMUSP Siqueira): 36% - comprometimento atividades dirias; 66,7%
- depresso 51,4% - ansiedade Pacientes Psiquitricos internados:
46,8% bruxismo x 20% populao geral (decorrente de medicao?).
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Aspectos emocionais da dor musculoesqueltica da face - DTM
Estresse emocional: disfuno e atividade muscular; Fatores
emocionais modulam a atividade mandibular repetitiva; Depresso em
18-40% dos pacientes com DTM Ansiedade em 17-30%
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Critrios diagnsticos: Dois sistemas: DSM IV TR 2000; CID 10 -
2009.
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Pacientes em cuidado primrio: Apresentam-se com sintomas fsicos
75%; Humor depressivo geralmente negligenciado (30-50%);
Psiquiatras negligenciam sintomas fsicos e dor nos deprimidos;
SUBDIAGNSTICO EM AMBOS OS CONTEXTOS 80% dos no tratados - novo
episdio em 3 anos. 12% curso crnico sem remisso completa
sintomas
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Sintomas de alerta: Fadiga, anergia, desnimo, irritabilidade,
memria, alteraes do sono, do apetite, sociais; A conexo entre
depresso e sintomas fsicos dolorosos nao completamente compreendida
embora algumas vias neurobiolgicas comuns tenham sido propostas.
Para conseguir bons resultados clnicos todos os sintomas de
depresso devem ser reconhecidos e tratados adequadamente.
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Impacto da depresso na dor facial: Investigar antecedentes
psicolgicos; Dificuldades interpessoais; Formas de enfrentamentos
inadequadas; Estresse Comorbidades psiquitricas Fatores emocionais
associados ou desencadeantes; Afetos ligados aos acompanhantes
significativos; Afetos ligados equipe de sade Personalidade e tipos
de reaes Transtorno factcio e simulao.
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Quando Suspeitar? Sintomas fsicos que no podem ser plenamente
explicados pelas alteraes orgnicas ou leses presentes; Intensidade
dos sintomas no apresenta proporcionalidade; Manifestaes fsicas de
depresso ou depresso com sintomas fsicos.
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Diagnstico da Depresso em Pacientes com Dor: Desafiador! 4/7
critrios no fundamentais podem ser atribudos dor: Alteraes do sono;
Anorexia; Fadiga e perda de energia; Dificuldade de concentrao.
Endicott, J (1984) Substituir por: Aparncia deprimida ou
amedrontada; Isolamento social; Diminuio da comunicao; Preocupao
excessiva; Autopiedade ou pessimismo; Diminuio da modulao do humor
Retardo e alentecimento psicomotricidade: + tpico T. Depressivos
(Parkinson e hipotireoidismo) H controvrsias quanto retirada dos
sintomas somticos.
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Fundamental no diagnstico correto: Pesquisar todos os sintomas
depressivos e o que cada um significa para o paciente; A avaliao
multidimensional da experincia dolorosa ferramenta valiosa:
especialmente a motivacional- afetiva e cognitiva-avaliativa;
Verificar a interpretao e compreenso da dor com o intuito de
visualizar o componente afetivo; Efetuar julgamento se os sintomas
devem ou no ser atribudos depresso.
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Critrios de Avaliao Teraputica da Depresso: Resposta: Diminuio
da sintomatologia; Remisso: Retorno ao nvel funcional prmorbido
Escala Hamilton Escala Beck Autoaplicao
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Tratamento: Rapport; Relao Profissional Sade Paciente Famlia;
Medicamentos; Psicoterapia; Procedimentos de exceo. OBJETIVO
REMISSO COMPLETA DE TODOS OS SINTOMAS
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Resposta e remisso: Intensidade da dor Gravidade da depresso
Durao do episdio depressivo Pior autopercepo da sade Maior taxa de
desemprego Maior utilizao do sistema de sade Compromete o
Tratamento:
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Escolha do AD: ATUAO NA DOR DUAIS + EFICAZES 5 HT NA
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ATC ISRS Duais (IRNS) Categorias de AD:
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Inibem DOPA, 5HT e NA Muitos efeitos colaterais Amitriptilina o
+ usado para Depresso e Dor Nortriptilina Imipramina Clomipramina
Tricclicos:
Final da dcada de 90 Primeira linha BDNF impede morte neuronal
Venlafaxina Desvenlafaxina (doses menores) Duloxetina (neuropatia
diabtica e fibromialgia) DUAIS:
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ADD que inibem recaptao de 5HT e NA so eficientes na remisso de
transtornos do humor e alivio dos sintomas fsicos dolorosos
associados; Tambm promovem analgesia na dor neuroptica como na
neuropatia diabtica frequentemente associada a transtornos do
humor; Novas geraes de duais com duloxetina e venlafaxina oferecem
alternativas bem toleradas e seguras para os tricclicos;
Concomitante com a medicao e manejo, o cuidador deve educar o
paciente sobre a natureza do humor depressivo e estados fsicos
dolorosos que so exacerbados por e inerente aos transtornos de
humor. DUAIS:
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Perfil interao medicamentosa; Considerar a polifarmcia comum na
dor crnica; Perfil de efeitos colaterais. ADT amitriptilina: Boa
opo + Efeitos colaterais e interaes Resposta rpida na dor (2-3
dias) Duais: Mais tolerveis Venlafaxina Duloxetina Escolha do
AD:
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ISRS: Maior tolerabilidade Menor interao medicamentosa Menor ao
sobre a dor Pregabalina Anticonvulsivante similar ao GABA com ao AD
e Ansioltica): Novas perspectivas para binmio dor/depresso Liberao
de Glutamato, NA, Substncia P. Escolha do AD:
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Bloqueio canais de sdio 26 drogas atualmente 1 - Gabapentina 2
- Oxcarbazepina 3 - Carbamazepina 4 - Divalproato de sdio 5 -
Topiramato 6 - Pregabalina Anticonvulsivantes: 1 = 6 : Neuropticas
e fibromialgia 2 = 3 4 = Neuropticas e enxaqueca 3 =
Neuropticas
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Dor cncer Nuseas e vmitos Diminuem a dor Clozapina e
Ziprasidona na Fibromialgia Tpicos DOPA Atpicos Ao serotoninrgica
Considerar efeitos colaterais extrapiramidais. Antipsicticos: