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Ano 9 - Out/Nov/Dezembro/2003 3 Prezado (a) leitor (a). A atualização continuada é fundamental para a boa prática médica. A Sociedade Brasileira de Pediatria sabe que os pediatras brasileiros querem se manter atualizados. A publicação “Correios da SBP” tem por objetivo oferecer tópicos recentes e comentados de assuntos de interesse geral a todos os sócios quites da SBP. Também, os diversos números de “Correios da SBP” divulgam consensos dos Departamentos Científicos da SBP através dos Documentos Científicos. Correios da SBP, Jornal de Pediatria e PRONAP são veículos impressos de atualização constante dos sócios. Paralelamente às publicações impressas, há material de educação médica continuada através do site da SBP e pela Internet. Espera-se que, dessa forma, os sócios da SBP possam ter os seus anseios correspondidos. Renato S. Procianoy Renato S. Procianoy Renato S. Procianoy Renato S. Procianoy Renato S. Procianoy Diretor de Publicações Científicas da SBP Declínio da doença pneumocócica invasiva eclínio da doença pneumocócica invasiva eclínio da doença pneumocócica invasiva eclínio da doença pneumocócica invasiva eclínio da doença pneumocócica invasiva após a introdução da vacina pneumocócica após a introdução da vacina pneumocócica após a introdução da vacina pneumocócica após a introdução da vacina pneumocócica após a introdução da vacina pneumocócica conjugada conjugada conjugada conjugada conjugada Whitney CG, Farley MM, Hadler J, Harrison LH, Bennett NM, Lynfield R et al N Engl J Med 2003;348:1737-46 ...................................... 5 Manejo da insuficiência cardíaca Manejo da insuficiência cardíaca Manejo da insuficiência cardíaca Manejo da insuficiência cardíaca Manejo da insuficiência cardíaca na criança na criança na criança na criança na criança Dr. Jorge Yussef Afiune ..................................................... 7 Normas para prescrição de contracepção Normas para prescrição de contracepção Normas para prescrição de contracepção Normas para prescrição de contracepção Normas para prescrição de contracepção na adolescência na adolescência na adolescência na adolescência na adolescência Departamento Cientifico de Adolescência da SBP Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO ........................ 13 ÍNDICE EDITORIAL CORREIOS DA SBP - Diretor de publicações: Dr. Renato Soibelmann Procianoy - Coordenador do PRONAP: Dr. João Coriolano Rego Barros - Coordenador dos Correios: Dr. Antonio Carlos Pastorino - Coordenador Documentação Científica: Dr. Paulo de Jesus Hartmann Nader - Conselho Editorial: Darci Vieira da Silva Bonetto, Elsa Regina Justo Giugliani, Charles Kirov Naspitz, Délio José Kipper, Edmundo Clarindo Oliveira, Valéria Maria Bezerra Silva Luna, Ana Maria Cavalcanti e Silva, José Hugo Lins Pessoa, Bernardo Gontijo, Durval Damiani, Luciana Rodrigues da Silva, Marcos José Burle de Aguiar, Regina Célia de Menezes Succi, Eleonora Moreira Lima, Cléa Rodrigues Leone, Magda Lahorgue Nunes, Fernando José de Nobrega, Mara Albonei Dudeque Pianovski, Moacyr Saffer, Jayme Murahovschi, Clemax Couto Sant’anna, Flávio Roberto Sztajnbok, Jorge Harada, Eric Yehuda Schussel, José Américo de Campos, Cléa Maria Pires Ruffier, Paulo Ramos David João. - Comitê Executivo: Dr. Claudio Leone, Dr. Clóvis Artur Almeida da Silva, Dra. Heloisa Helena de Souza Marques, Dra. Lúcia Ferro Bricks, Dra. Marta Miranda Leal, Dr. Mário Cícero Falcão, Dra. Luiza Helena Falleiros R. Carvalho, Dra. Valdenise Martins Laurindo Tuma Calil - PRONAP / SBP – Programa Nacional de Educação Continuada em Pediatria – Rua Augusta, 1939 - 5º andar - sala 53 – Cerqueira César – São Paulo – SP – CEP: 01413-000 – Fone: (11) 3068-8595 – Fax: (11) 3081-6892 – E-mail: [email protected] Colaboraram neste número: Dr. Eitan N Berezin, Dr. Jorge Yussef Afiune, Dr. Luís C. Rey, Dr. Ary Lopes Cardoso, Dra. Marilisa Stenghel Fróes e Souza, Dra. Lucia Ferro Bricks. Revisor deste número: Dr. Antonio Carlos Pastorino. As opiniões expressas são da responsabilidade exclusiva dos autores e comentadores, não refletindo obrigatoriamente a posição da Sociedade Brasileira de Pediatria. Tire suas dúvidas, faça suas críticas e sugestões aos editores sobre os artigos aqui publicados, pelo e-mail: [email protected] Criação, Diagramação e Produção Gráfica: Atha Comunicação & Editora – Rua Machado Bittencourt, 190 - 4 o andar Conj. 410 – Cep: 04044-000 – São Paulo – SP – Tel: (11) 5087-9502 - Fax: (11) 5579-5308 – E-mail: [email protected]. Eventos adversos a drogas em crianças Eventos adversos a drogas em crianças Eventos adversos a drogas em crianças Eventos adversos a drogas em crianças Eventos adversos a drogas em crianças hospitalizadas em hospital universitário hospitalizadas em hospital universitário hospitalizadas em hospital universitário hospitalizadas em hospital universitário hospitalizadas em hospital universitário da Noruega. da Noruega. da Noruega. da Noruega. da Noruega. Buajordet I, Wesenberg F, Brors O, Langslet A Acta Paediatr 2002; 91:88-94 ....................................... 15 Efeito da suplementação de zinco no Efeito da suplementação de zinco no Efeito da suplementação de zinco no Efeito da suplementação de zinco no Efeito da suplementação de zinco no desenvolvimento e crescimento de desenvolvimento e crescimento de desenvolvimento e crescimento de desenvolvimento e crescimento de desenvolvimento e crescimento de crianças chilenas. crianças chilenas. crianças chilenas. crianças chilenas. crianças chilenas. Castillo-Duran C, Perales CG, Hertrampf ED, Marin VB, Rivera FA, Icaza G. J Pediatr 2001; 138:229-35 ........................................... 21 Vacinações na infância e risco de asma acinações na infância e risco de asma acinações na infância e risco de asma acinações na infância e risco de asma acinações na infância e risco de asma DeStefano F, Gu D, Kramarz P, Truman BI, Iademarco MF, Mullooly JP et al. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 498-504 ......................... 25

Jornal da SBP 2003

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Page 1: Jornal da SBP 2003

Ano 9 - Out/Nov/Dezembro/2003 3

Prezado (a) leitor (a).

A atualização continuada é fundamental para a boa prática médica. A Sociedade Brasileira de Pediatria sabe queos pediatras brasileiros querem se manter atualizados.

A publicação “Correios da SBP” tem por objetivo oferecer tópicos recentes e comentados de assuntos de interessegeral a todos os sócios quites da SBP. Também, os diversos números de “Correios da SBP” divulgam consensos dosDepartamentos Científicos da SBP através dos Documentos Científicos.

Correios da SBP, Jornal de Pediatria e PRONAP são veículos impressos de atualização constante dos sócios.Paralelamente às publicações impressas, há material de educação médica continuada através do site da SBP e

pela Internet.

Espera-se que, dessa forma, os sócios da SBP possam ter os seus anseios correspondidos.

Renato S. ProcianoyRenato S. ProcianoyRenato S. ProcianoyRenato S. ProcianoyRenato S. ProcianoyDiretor de Publicações Científicas da SBP

DDDDDeclínio da doença pneumocócica invasivaeclínio da doença pneumocócica invasivaeclínio da doença pneumocócica invasivaeclínio da doença pneumocócica invasivaeclínio da doença pneumocócica invasivaapós a introdução da vacina pneumocócicaapós a introdução da vacina pneumocócicaapós a introdução da vacina pneumocócicaapós a introdução da vacina pneumocócicaapós a introdução da vacina pneumocócicaconjugadaconjugadaconjugadaconjugadaconjugadaWhitney CG, Farley MM, Hadler J, Harrison LH,

Bennett NM, Lynfield R et al

N Engl J Med 2003;348:1737-46 ......................................5

Manejo da insuficiência cardíacaManejo da insuficiência cardíacaManejo da insuficiência cardíacaManejo da insuficiência cardíacaManejo da insuficiência cardíacana criançana criançana criançana criançana criançaDr. Jorge Yussef Afiune .....................................................7

Normas para prescrição de contracepçãoNormas para prescrição de contracepçãoNormas para prescrição de contracepçãoNormas para prescrição de contracepçãoNormas para prescrição de contracepçãona adolescênciana adolescênciana adolescênciana adolescênciana adolescênciaDepartamento Cientifico de Adolescência da SBP

Federação Brasileira das Sociedades de

Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO ........................ 13

ÍNDICE

EDITORIAL

CORREIOS DA SBP - Diretor de publicações: Dr. Renato Soibelmann Procianoy - Coordenador do PRONAP: Dr. João Coriolano Rego Barros - Coordenador dosCorreios: Dr. Antonio Carlos Pastorino - Coordenador Documentação Científica: Dr. Paulo de Jesus Hartmann Nader - Conselho Editorial: Darci Vieira da SilvaBonetto, Elsa Regina Justo Giugliani, Charles Kirov Naspitz, Délio José Kipper, Edmundo Clarindo Oliveira, Valéria Maria Bezerra Silva Luna, Ana Maria Cavalcanti e Silva, José HugoLins Pessoa, Bernardo Gontijo, Durval Damiani, Luciana Rodrigues da Silva, Marcos José Burle de Aguiar, Regina Célia de Menezes Succi, Eleonora Moreira Lima, Cléa RodriguesLeone, Magda Lahorgue Nunes, Fernando José de Nobrega, Mara Albonei Dudeque Pianovski, Moacyr Saffer, Jayme Murahovschi, Clemax Couto Sant’anna, Flávio RobertoSztajnbok, Jorge Harada, Eric Yehuda Schussel, José Américo de Campos, Cléa Maria Pires Ruffier, Paulo Ramos David João. - Comitê Executivo: Dr. Claudio Leone, Dr. ClóvisArtur Almeida da Silva, Dra. Heloisa Helena de Souza Marques, Dra. Lúcia Ferro Bricks, Dra. Marta Miranda Leal, Dr. Mário Cícero Falcão, Dra. Luiza Helena Falleiros R.Carvalho, Dra. Valdenise Martins Laurindo Tuma Calil - PRONAP / SBP – Programa Nacional de Educação Continuada em Pediatria – Rua Augusta, 1939 - 5ºandar - sala 53 – Cerqueira César – São Paulo – SP – CEP: 01413-000 – Fone: (11) 3068-8595 – Fax: (11) 3081-6892 – E-mail: [email protected] Colaboraramneste número: Dr. Eitan N Berezin, Dr. Jorge Yussef Afiune, Dr. Luís C. Rey, Dr. Ary Lopes Cardoso, Dra. Marilisa Stenghel Fróes e Souza, Dra. Lucia Ferro Bricks. Revisor destenúmero: Dr. Antonio Carlos Pastorino. As opiniões expressas são da responsabilidade exclusiva dos autores e comentadores, não refletindo obrigatoriamente aposição da Sociedade Brasileira de Pediatria. Tire suas dúvidas, faça suas críticas e sugestões aos editores sobre os artigos aqui publicados, pelo e-mail:[email protected] Criação, Diagramação e Produção Gráfica: Atha Comunicação & Editora – Rua Machado Bittencourt, 190 - 4o andar Conj. 410 – Cep:04044-000 – São Paulo – SP – Tel: (11) 5087-9502 - Fax: (11) 5579-5308 – E-mail: [email protected].

Eventos adversos a drogas em criançasEventos adversos a drogas em criançasEventos adversos a drogas em criançasEventos adversos a drogas em criançasEventos adversos a drogas em criançashospitalizadas em hospital universitáriohospitalizadas em hospital universitáriohospitalizadas em hospital universitáriohospitalizadas em hospital universitáriohospitalizadas em hospital universitárioda Noruega.da Noruega.da Noruega.da Noruega.da Noruega.Buajordet I, Wesenberg F, Brors O, Langslet A

Acta Paediatr 2002; 91:88-94 ....................................... 15

Efeito da suplementação de zinco noEfeito da suplementação de zinco noEfeito da suplementação de zinco noEfeito da suplementação de zinco noEfeito da suplementação de zinco nodesenvolvimento e crescimento dedesenvolvimento e crescimento dedesenvolvimento e crescimento dedesenvolvimento e crescimento dedesenvolvimento e crescimento decrianças chilenas.crianças chilenas.crianças chilenas.crianças chilenas.crianças chilenas.Castillo-Duran C, Perales CG, Hertrampf ED, Marin VB,

Rivera FA, Icaza G.

J Pediatr 2001; 138:229-35 ........................................... 21

VVVVVacinações na infância e risco de asmaacinações na infância e risco de asmaacinações na infância e risco de asmaacinações na infância e risco de asmaacinações na infância e risco de asmaDeStefano F, Gu D, Kramarz P, Truman BI,

Iademarco MF, Mullooly JP et al.

Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 498-504 ......................... 25

Page 2: Jornal da SBP 2003

Ano 9 - Out/Nov/Dezembro/20034

PRESIDENTE:

Lincoln Marcelo Silveira Freire

10 VICE-PRESIDENTE:

Dioclécio Campos Júnior

20 VICE-PRESIDENTE:

João Cândido de Souza Borges

SECRETÁRIO GERAL:

Eduardo da Silva Vaz

10 SECRETÁRIO:

Vera Lúcia Queiroz Bomfim Pereira

20 SECRETÁRIO:

Marisa Bicalho P. Rodrigues

30 SECRETÁRIO:

Fernando Filizzola de Mattos

1O DIRETOR FINANCEIRO:

Carlindo de Souza Machado e Silva Filho

2O DIRETOR FINANCEIRO:

Ana Maria Seguro Meyge

DIRETORIA DE PATRIMÔNIO:

Mário José Ventura Marques

COORDENADOR DO SELO:

Claudio Leone

COORDENADOR DE INFORMÁTICA:

Eduardo Carlos Tavares

CONSELHO ACADÊMICO:

PRESIDENTE:

Reinaldo Menezes Martins

SECRETÁRIO:

Nelson Grisard

CONSELHO FISCAL:

Raimunda Nazaré Monteiro LustosaSara Lopes ValentimNilzete Liberato Bresolin

ASSESSORIAS DA PRESIDÊNCIA:

Pedro Celiny Ramos GarciaFernando Antônio Santos WerneckClaudio LeoneLuciana Rodrigues SilvaNelson de Carvalho Assis BarrosReinaldo Menezes Martins

DIRETORIA 2001 /2003DIRETORIA 2001 /2003DIRETORIA 2001 /2003DIRETORIA 2001 /2003DIRETORIA 2001 /2003

DIRETORIA DE QUALIFICAÇÃO

E CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL:

Clóvis Francisco Constantino

COORDENADOR DO CEXTEP:

Hélcio Villaça Simões

COORDENADOR DA ÁREA DE ATUAÇÃO:

José Hugo Lins Pessoa

COORDENADOR DA RECERTIFICAÇÃO:

José Martins Filho

DIRETOR DE RELAÇÕES INTERNACIONAIS:

Fernando José de Nóbrega

REPRESENTANTES:

ALAPE: Mário Santoro Jr.AAP: Conceição Aparecida de M. SegreIPA: Sérgio Augusto CabralMERCOSUL: Remaclo Fischer Júnior

DIRETOR DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS:

Nelson Augusto Rosário Filho

DIRETORIA DE CURSOS E EVENTOS:

Dirceu Solé

COORDENADOR DA REANIMAÇÃO NEONATAL:

José Orleans da Costa

COORDENADOR DA REANIMAÇÃO PEDIÁTRICA:

Paulo Roberto Antonacci Carvalho

COORDENADOR DOS SERÕES:

Edmar de Azambuja Salles

CENTRO DE TREINAMENTO EM SERVIÇOS:

COORDENADOR:

Mário Cícero FalcãoCOORDENADOR DOS CONGRESSOS E EVENTOS:

Álvaro Machado Neto

COORDENADOR DO CIRAPS:

Maria Odete Esteves Hilário

DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA:

Lícia Maria Oliveira Moreira

COORDENADORA DA GRADUAÇÃO:

Rosana Fiorini Puccini

RESIDÊNCIA E ESTÁGIO-CREDENCIAMENTO:

COORDENADORA:

Cleide Enoir P. Trindade

RESIDÊNCIA E ESTÁGIO - PROGRAMAS:

COORDENADOR:

Aloísio Prado Marra

COORDENADOR DA PÓS - GRADUAÇÃO:

Francisco José Penna

COORDENADOR DA PESQUISA:

Marco Antônio Barbieri

DIRETORIA DE PUBLICAÇÕES DA SBP:

DIRETOR DE PUBLICAÇÕES:

Renato Soibelmann Procianoy

DIRETOR DO JORNAL DE PEDIATRIA:

Renato Soibelmann Procianoy

COORDENADOR DO PRONAP:

João Coriolano Rego Barros

COORDENADOR DOS CORREIOS DA SBP:

Antonio Carlos Pastorino

DOCUMENTOS CIENTÍFICOS:

COORDENADOR:

Paulo de Jesus H. Nader

CENTRO DE INFORMAÇÕES CIENTÍFICAS:

COORDENADOR:

Ércio Amaro de Oliveira Filho

DIRETORIA DE BENEFÍCIOS E PREVIDÊNCIA:

Guilherme Mariz Maia

DIRETOR DE DEFESA PROFISSIONAL:

Mário Lavorato da Rocha

DIRETORIA DA PROMOÇÃO SOCIAL DA

CRIANÇA E DO ADOLESCENTE:

João de Melo Régis Filho

PROMOÇÃO DE CAMPANHAS:

COORDENADORA:

Rachel Niskier Sanchez

DEFESA DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE:

COORDENADORA:

Célia Maria Stolze Silvany

COMISSÃO DE SINDICÂNCIA:

COORDENADORES:

Euze Márcio Souza CarvalhoJosé Gonçalves SobrinhoRossiclei de Souza PinheiroAntônio Rubens AlvarengaMariângela de Medeiros Barbosa

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Ano 9 - Out/Nov/Dezembro/2003 5

INTRODUÇÃO

No início do ano 2000 foi liberada nos Estados Unidos umavacina pneumocócica conjugada abrangendo sete sorotipos.Esta vacina foi a primeira vacina liberada com eficácia promisso-ra para faixa etária pediátrica. Após a liberação nos EstadosUnidos houve a recomendação para uso da vacina em toda apopulação infantil naquele país.

MÉTODOS

Foram avaliados dados populacionais oriundos de investiga-ção dos Centros de Controle de Doenças dos Estados Unidospara verificar alterações na prevalência da doença pneumocóci-ca. A definição de casos foi baseada no isolamento doS.pneumoniae de locais normalmente estéreis como sangue,líquido céfalo-raquídeo, líquido pleural, líquido articular e punçãode ouvido médio. Para isto foram analisados os dados de labo-ratórios para o isolamento deste agente que abrangiam umapopulação estimada de 16 milhões de pessoas, incluindo 433.591crianças menores de 2anos e 652.551 entre os dois e quatroanos de idade. Esta avaliação foi realizada entre 1998 e 2001.

RESULTADOS

As taxas de doença pneumocócica invasiva nos anos de1998, 1999, 2000 e 2001 foram respectivamente de 24,2 – 24,4 –21,2 e 17,3 casos/100.000 habitantes, com diminuição de 24,3casos por 100.000 habitantes, em média, em 1998 e 1999 para17,3 por 100.000 em 2001.

O maior declínio da doença ocorreu em crianças menores dedois anos de idade em que houve uma queda de 69% em 2001(188/100.000 para 59/100.000, p < 0,001). Neste grupo de paci-entes o coeficiente de incidência da doença causada por soroti-pos incluídos na vacina e sorotipos relacionados caiu em 78% e

em 50%, respectivamente. A queda nas taxas da doença este-ve também presente em adultos onde houve uma queda de32% para adultos entre 20 e 39 anos de idade (11,2/100.000para 7,6/100.000), 8% em adultos entre 40 e 64 anos (21,5/100.000para 19,7/100.000) e de 18% para adultos acima de 65 anos(60,1/100.000 para 49,5/100.000). A incidência de infecções cau-sadas por S. pneumoniae resistente à penicilina diminuiu em35% (6,3/100.000 em 1999 para 4,1/100.000 em 2001).

A figura 1 abaixo mostra a evolução das taxas de doençapneumocócica em relação à idade, e ao número de casos diag-nosticados. O impacto da vacina foi bastante importante na re-dução de taxas de doença em crianças abaixo de dois anos.

Declínio da doença pneumocócica invasiva após aintrodução da vacina pneumocócica conjugada.Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction ofprotein-polysaccharide conjugate vaccine

Whitney CG, Farley MM, Hadler J, Harrison LH,Bennett NM, Lynfield R et al.N Engl J Med 2003;348:1737-46

INFECTOLOGIA PEDIÁTRICA

COMENTÁRIOS

O S. pneumoniae é a bactéria mais associada com otite mé-dia, meningites e pneumonia. Mais de 1 milhão de criançasmorrem antes de cinco anos devido a infecções bacterianas

FFFFFigura 1:igura 1:igura 1:igura 1:igura 1: Taxas de doença pneumocócica invasiva em me-nores de 5 anos, de acordo com a idade e o ano.

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Ano 9 - Out/Nov/Dezembro/20036

associadas com o pneumococo. As infecções que ocorrem emcrianças pequenas são as que acarretam a maior letalidade emaior morbidade, pois estas crianças apresentam pouca capa-cidade de reação imunológica.

Na realidade existem diversas cepas de S. pneumoniae dife-rentes que se distinguem uma das outras através da cápsulapoliribossacarídica que envolve a bactéria. A sua tipagem é reali-zada através de reações de aglutinação da cápsula e classificadaatravés de número e letras (ex. sorotipos 1, 6B, 14 entre outros).

A cápsula bacteriana permite que o pneumococo evite afagocitose realizada pelos leucócitos e possa eventualmenteatingir a corrente sangüínea ou o sistema nervoso central. Atu-almente mais de 90 sorotipos diferentes de pneumococos fo-ram identificados em todo o mundo sendo que os mais impor-tantes no Brasil são o 1, 5, 6, 14, 19 e 23F. Estes sorotipos sãoresponsáveis por 75% das infecções invasiva em nosso país.

Esta bactéria ganhou maior importância nos últimos anosprincipalmente com o surgimento de cepas resistentes.

Colonização de Nasofaringe- O evento inicial

Lactentes, crianças e adultos são portadores nasais de pneu-mococo. A bactéria pode persistir por meses no epitélio nasal. Oíndice de portadores pode atingir até 45% em alguns locais. Nonosso meio um estudo realizado em S. Paulo detectou 35% deportadores de nasofaringe em crianças. Em estudos realizadoscom acompanhamento longitudinal em crianças desde o nasci-mento, observou-se que todas as crianças se colonizam pelo pneu-mococo ao menos uma vez durante a primeira infância.

A flora da nasofaringe é provavelmente o maior sítio de aqui-sição de bactérias patogênicas do trato respiratório superior. Di-versos estudos vêm confirmando a relação entre colonizaçãonasofaríngea e risco de desenvolver infecção do trato respiratório(especialmente otite média aguda) e doença invasiva.

Do estado de portador para a Infecção

O risco da progressão do estado de portador, isto é dacolonização, para a doença é maior no período de um mêsapós a colonização por nova cepa da bactéria. As criançasde menor faixa etária tem maior probabilidade de apresen-tar otite média aguda do que aquelas colonizadas em idademais velha. Os fatores que permitem a progressão da colo-nização da nasofaringe para infecção clínica são bastantecomplexos. A infecção viral pode ser um fator desencade-ante da infecção bacteriana através da inibição da fagocito-se. Uma vez conhecendo-se o fato que a infecção bacteria-na inicia-se pela colonização de nasofaringe, torna-se rele-vante o fato que uso de vacinas pneumocócicas conjugadaspodem inibir a colonização bacteriana.

COMENTÁRIOS SOBRE O ESTUDO

No inicio do ano 2000 foi liberada nos Estados Unidos a vaci-na pneumocócica conjugada abrangendo sete sorotipos. Estavacina foi a primeira vacina liberada com eficácia promissora.Após a liberação nos Estados Unidos houve a recomendaçãopara uso da vacina em toda a população infantil naquele país.

A principal dúvida em relação a esta vacina é que, apesar deexistirem cerca de 90 sorotipos de pneumococo, esta vacina pro-tege somente para sete sorotipos. Este fato pode fazer com que oefeito da vacina em diversas regiões do mundo se torne variávelem função da distribuição regional dos diferentes sorotipos. Outrofato a ser considerado é a possível substituição de sorotipos nanasofaringe por outros sorotipos não incluídos na vacina.

A vacina neste estudo mostrou uma grande eficiência nadiminuição da incidência de doenças, particularmente em crian-ças abaixo de dois anos.

Um achado relevante deste estudo foi a avaliação do impac-to da vacina em outras faixas de idade que não receberam avacina. Este efeito é possível devido ao conceito de imunidadede rebanho, uma vez que a vacina diminui a colonização denasofaringe e, conseqüentemente a transmissão da do-ença para contactantes de pacientes colonizados.

Em nosso país, a doença pneumocócica é muito importan-te. Os dados do Centro de Vigilância Epidemiológico para me-ningites indicam cerca de 450 casos por ano, com 25% deletalidade, além de alta taxa de seqüelas graves, comum número ainda maior de pneumonias graves.

A importância da doença justifica o uso da vacina, ainda quea proteção conferida pela mesma não supere 65% dos soroti-pos isolados em nosso meio.

Tradução e Comentários:Dr Eitan N Berezin

Brandileone MC, de Andrade AL , Di Fabio JL, Guerra ML, Aus-trian R. Appropriateness of a pneumococcal conjugate vaccinein Brazil: potential impact of age and clinical diagnosis, with em-phasis on meningitis. J Infect Dis 2003;187:1206-12.

Berezin EN, Carvalho LH, Lopes CR, Sanajotta AT, BrandileoneMC, Menegatti S et al. Meningite pneumocócica na infância:características clinicas, sorotipos mais prevalentes e prognós-tico. J Pediatr (Rio J) 2002; 78:19-23.

Dagan R, Melamed R, Muallem M, Piglansky L, Greenberg D,Abramson O et al. Reduction of nasopharyngeal carriage of pneu-mococci during the second year of life by a heptavalent conjugatepneumococcal vaccine. J Infect Dis 1996; 174:1271-8.

Referências Bibliográficas

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1.INTRODUÇÃOA prática da Cardiologia Pediátrica está intimamente ligada

à cirurgia cardíaca, especialmente a partir dos anos 70, quan-do novas técnicas de circulação extra-corpórea e parada circu-latória com hipotermia profunda permitiram a correção de car-diopatias ainda mais complexas.

Os defeitos cardíacos congênitos têm sido tradicionalmente de-finidos como alterações hemodinâmicas decorrentes de anormali-dades anatômicas. A intervenção cirúrgica ofereceu o que se imagi-nou tratar da solução tanto para a sobrecarga hemodinâmica, quan-to para o déficit de oxigenação. A possibilidade da correção anatô-mica ou fisiológica reforçou o modelo hemodinâmico como únicaopção terapêutica. Alguns termos como pré-carga, pós-carga e ino-tropismo fizeram e ainda fazem parte do vocabulário diário. No en-tanto, aspectos relacionados ao remodelamento miocárdico e cardi-orreparação foram desconsiderados, pois a insuficiência cardíacaera vista como uma alteração de curta evolução.

No entanto, com o aumento da morbidade e da mortalidade nopós operatório tardio, notou-se que em alguns casos, a cirurgia ofere-cia apenas a correção paliativa. Os procedimentos cirúrgicos idealiza-dos para correção de defeitos anatômicos podem levar à insuficiênciacardíaca por complicações precoces e tardias. As arritmias podempiorar a função cardíaca de pacientes submetidos a múltiplas interven-ções cirúrgicas.

Esta é uma complicação tardia indesejável em procedimentoscirúrgicos como por exemplo na operação de Senning ou Mustard,realizada para a transposição das grandes artérias, ou na correçãototal da Tetralogia de Fallot ou ainda na cirurgia de Fontan para cora-ções univentriculares. A dilatação do ventrículo direito com disfun-ção sistólica e diastólica é uma complicação tardia comum noscasos de múltiplas intervenções para reconstrução da via de saídado ventrículo direito. A agressão ventricular está relacionada à expo-sição do ventrículo a uma dupla sobrecarga por obstrução e regur-gitação e o conseqüente desenvolvimento de hipertrofia e fibrose. Anecessidade de várias cirurgias expõe o miocárdio à lesão repetidade isquemia e reperfusão. Acredita-se que o isolamento do retornovenoso hepático da circulação pulmonar nos casos da cirurgia deGlenn bidirecional predispõe ao desenvolvimento de fístula artério-venosa pulmonar. Estas comunicações anormais contribuem parauma sobrecarga de volume e dilatação do ventrículo único.

Manejo da insuficiência cardíaca na criança

Com o aumento progressivo do número de pacientes pediátri-cos com insuficiência cardíaca crônica, fica claro que o controle he-modinâmico e anatômico como única forma de abordagem tera-pêutica não é suficiente para realidade atual. A insuficiência cardíacaresulta, assim, da interação de fatores hemodinâmicos, neurohumo-rais e celulares. A síndrome da insuficiência cardíaca crônica, é umacondição de disfunção cardíaca e do sistema circulatório, caracteri-zada por deterioração silenciosa e progressiva secundária às tentati-vas persistentes do organismo em restabelecer o equilíbrio.

A progressão da doença é resultado direto da ação dos própriosmecanismos responsáveis pela recuperação da homeostase. A sín-drome da insuficiência cardíaca aguda se desenvolve em decorrên-cia de uma lesão miocárdica ou de uma mudança na sobrecargacardíaca, causando um desequilíbrio entre os mecanismos com-pensatórios e a função miocárdica, levando a um súbito desbalançohomeostático e conseqüente surgimento dos sintomas. É importan-te observar que essas definições surgem de conceitos mais tradici-onais, baseados na lei de oferta e demanda metabólica. Atualmen-te, o grande desafio no tratamento da insuficiência cardíaca tem sidoa melhora das condições hemodinâmicas e clínicas conjuntamentecom a preservação e remodelamento do miocárdio.

Apresentaremos a seguir os princípios gerais farmacológicos efisiológicos necessários para o atendimento do paciente pediátricocom insuficiência cardíaca (IC) compensada ou descompensada.

2.FISIOPATOLOGIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A insuficiência cardíaca na população pediátrica pode ser divi-dida em três períodos clínicos:

1) perinatal2) lactente jovem3) infância e adolescênciaEnquanto o choque cardiogênico é uma apresentação clínica

freqüente no período perinatal, crianças e adolescentes apresen-tam sintomas relacionados à deterioração crônica da função cardí-aca como resultado de lesões anatômicas não corrigidas ou decirurgia paliativa prévia.

2.1- O período perinatal.A insuficiência cardíaca no período perinatal é considerada uma

DEPARTAMENTO DE CARDIOLOGIA

DOCUMENTO CIENTÍFICO

Dr. Jorge Yussef Afiune*

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manifestação clínica pouco comum, enquanto que o choque cardio-gênico por disfunção miocárdica primária ou secundária é uma apre-sentação freqüente. Esta distinção é importante porque o tratamentodas duas condições é diferente. No choque cardiogênico, a estabiliza-ção circulatória é a prioridade, enquanto na IC, o tratamento deve serdirecionado por objetivos e resultados a longo prazo. O recém nascidoem choque pode melhorar clinicamente e evoluir para um quadro deIC compensada. Por outro lado, a falha da terapêutica clínica ou daevolução para IC compensada são indicativas da necessidade deintervenção cirúrgica ou de cateterismo intervencionista. Como exem-plo, pode-se citar a estenose valvar aórtica crítica, ou a estenose davalva pulmonar, síndrome da hipoplasia de coração esquerdo ou ain-da a drenagem anômala total de veias pulmonares obstrutiva.

2.2- Lactentes jovens.Pacientes que apresentam lesões com grande shunt da es-

querda para a direita, como por exemplo, as cardiopatias tipo CIV,desenvolvem IC aguda ou descompensada após a diminuição daresistência vascular pulmonar e conseqüente hiperfluxo pulmonar.O débito cardíaco sistêmico fica comprometido, determinando aativação do sistema nervoso simpático e do sistema renina-angio-tensina-aldosterona (RAA), iniciando assim a retenção de sódio eágua, e consequentemente os sinais e sintomas clínicos de IC.

Iniciando-se o tratamento, ocorre o remodelamento compen-satório e a pós- carga miocárdica se normaliza, sendo consideradoo marco de transição para uma fase crônica ou de IC compensa-da. No entanto, em alguns casos, o custo metabólico é tão alto aponto de afetar o crescimento adequado. Este baixo ganho pônde-ro-estatural é considerado como falha no tratamento clínico e éindicativo da necessidade de intervenção cirúrgica precoce emalgumas situações.

É importante salientar que a necessidade de se manter o canalarterial pérvio para um shunt direita-esquerda, ou para uma circulaçãoem paralelo (Transposição das grandes artérias), ou por uma lesãoobstrutiva (Atresia pulmonar), transforma a situação em fisiologia deshunt esquerda-direita. Demonstra-se, portanto, que o hiperfluxo pul-monar e a insuficiência cardíaca também podem ocorrer nas lesões“cianogênicas”.

Alguns pacientes que evoluem com choque no período perina-tal podem apresentar melhora significativa dos sintomas, permitin-do a retirada do suporte parenteral. Este grupo de pacientes atingea homeostase com um nível de ativação do sistema RAA inicial-mente mais alto. Com o início do remodelamento e desenvolvi-mento da hipertrofia, o stress miocárdico diminui. A criança passade um estado de choque cardiogênico para a descompensaçãoaguda, e finalmente atinge a compensação crônica.

Durante a passagem por estes três estágios clínicos, o obje-tivo terapêutico deve mudar. Na fase inicial, a preservação dofluxo sangüíneo adequado é o objetivo principal e a manutençãodo débito cardíaco apropriado com drogas inotrópicas potentesse faz necessário.

Durante a fase de resolução, os objetivos a longo prazo devemser priorizados:

1) sintomas do paciente;2) remodelamento miocárdico;3) ativação do sistema RAA;4) mudanças na microestrutura celular;5) necessidade de intervenção cirúrgica futura.

2.3- Infância e adolescênciaNesta fase, além das causas gerais de IC durante a infância e

adolescência, deve-se acrescentar a morbidade pós operatória. Ainsuficiência cardíaca pré operatória pode resultar da:

1) evolução natural de defeitos congênitos não corrigidos cirurgi-camente (por exemplo comunicação interventricular, defeito do sep-to atrioventricular, estenose aórtica, estenose pulmonar)

2) doenças sistêmicas como hipertensão pulmonar ou hiperten-são arterial sistêmica, doenças do colágeno, cardiomiopatias idio-páticas ou secundárias

3) arritmiasNo paciente em pós operatório, observa-se que a IC, em algu-

mas situações, é conseqüência ou complicação da própria tentativade solucionar o problema. A dilatação e a hipertrofia de ventrículodireito são complicações freqüentes das cirurgias realizadas paraaliviar a obstrução da via de saída do ventrículo direito (por exemploTetralogia de Fallot ou estenose pulmonar valvar crítica) ou para re-construção da via de saída (atresia pulmonar, tronco arterial comum).

Estima-se que 4-15% dos pacientes com Tetralogia de Fallotnecessitem de reoperação. A insuficiência pulmonar residual seve-ra após correção total de Tetralogia de Fallot tem sido relacionada aarritmias e à intolerância ao exercício.

Os pacientes com síndrome de hipoplasia do coração esquer-do e fisiologia de ventrículo único têm uma sobrevida em cincoanos de 81% após o terceiro estágio cirúrgico. No entanto, a pro-gressão da disfunção miocárdica continua a ser um problema nes-te grupo de pacientes. As anormalidades da valva mitral e defeitodo septo atrioventricular podem resultar em insuficiência ou esteno-se mitral residual e uma necessidade de re-intervenção cirúrgicaposterior.

Esses são alguns exemplos que salientam a cronicidade que fre-qüentemente se associa à correção cirúrgica dos defeitos congênitos.

Em alguns casos, existe um substrato anatômico já presenteao nascimento, no entanto, suas manifestações clínicas só apare-cem durante o acompanhamento evolutivo (ventrículo direito arrit-mogênico, Wolf Parkinson White, síndrome do QT longo). Pacientesque apresentaram doença de Kawasaki ou febre reumática podemevoluir com complicações tardias ou descompensações pela lesãocardíaca prévia (aneurisma ou estenose de coronárias, estenose ouregurgitação valvar).

3.MANEJO DA ICO manejo atual da IC não inclui apenas a normalização do débito

cardíaco e melhora dos sintomas. Outros aspectos fisiopatológicos,como a estimulação neuroendócrina, o remodelamento dos miócitos

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e a interação tecido conectivo/miócito também devem ser conside-rados no planejamento do tratamento da IC compensada.

A normalização do estado hemodinâmico permanece comoprincipal objetivo do tratamento da fase aguda de descompen-sação da IC. Entretanto, esta estratégia a longo prazo pode deter-minar um aumento nas taxas de morbidade e mortalidade. Asterapêuticas que visam a melhora hemodinâmica, incluem o usode drogas que utilizam os receptores beta adrenérgicos ou indire-tamente ativam os mecanismos compensatórios neuroendócri-nos e autócrino-parácrinos. Essas formas de tratamento, apesarde eficazes em melhorar os sintomas e a performance miocárdi-ca podem, a longo prazo, comprometer o miocárdio pelo efeitotóxico direto, responsável pela necrose e apoptose além de “do-wnregulation” (feed-back negativo) dos receptores beta adrenér-gicos, remodelamento miocárdico, crescimento intersticial e de-pleção de energia.

Evidências demonstraram que o tratamento de anormalidadesneuroendócrinas tem efeito benéfico na história natural da IC. Osinibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e os betabloqueadores retardam ou até revertem o processo de remodela-mento. Além disso, apesar de parecer paradoxal, os beta bloquea-dores podem melhorar de maneira significativa a função cardíaca alongo prazo. Apesar dos inibidores da ECA serem responsáveis pordiminuição significativa da morbidade e da mortalidade, seu suces-so ainda não está completo. Recentemente tem sido suposto que o“escape” da aldosterona no tratamento com inibidor da ECA sejaresponsável por seu sucesso parcial. Em pacientes com IC, a aldos-terona é responsável pela retenção de sódio, pela resistência aodiurético, pela produção de colágeno e progressão da disfunçãodiastólica. O estudo denominado “Randomized Aldactone Evaluati-on Study (RALES Pilot study)” tem pesquisado esses aspectos emadultos através da associação da espironolactona (antagonista doreceptor da aldosterona) ao tratamento convencional da IC.

3.1- IC descompensada (aguda):A vasoconstrição periférica e a retenção de sódio e água na

insuficiência cardíaca, marcam a mudança nas prioridades circu-latórias e o início da descompensação. As tentativas do sistemanervoso autônomo e do sistema RAA em normalizar o débito car-díaco, determinam um aumento na pré e pós carga ventricular.Essas alterações são responsáveis pelo aparecimento da conges-tão venosa sistêmica e pulmonar e dos sintomas. Uma série demecanismos compensatórios responsáveis pelo remodelamentoe hipertrofia miocárdicos são ativados simultaneamente.

Eventualmente, um novo estado de homeostase é atingido comnovas condições hemodinâmicas, normalizando o stress miocárdi-co. O paciente inicia, então, a fase de IC compensada ou crônica.

Os objetivos do tratamento da IC aguda descompensadaincluem a normalização das condições hemodinâmicas e amelhora dos sintomas através de ações na pré carga, póscarga, relaxamento e contratilidade miocárdica. As principais

drogas utilizadas incluem os diuréticos, inotrópicos, inodilata-dores e vasodilatadores.

3.2- IC compensada (crônica):Apesar dos avanços cirúrgicos, da indicação precoce e da

melhora da proteção miocárdica, a morbidade e mortalidade per-manecem altas para algumas lesões cardíacas congênitas. A ex-periência inicial da Mayo Clinic com a cirurgia de Fontan mostravaque 16,5% dos pacientes apresentavam os mesmos sintomaspré-operatórios e 35,8% foram a óbito ou evoluíram com piora dossintomas. Apesar da mortalidade ter diminuído nos últimos anos,a morbidade permanece sendo um grande problema nessa po-pulação. Pacientes com atresia pulmonar ou estenose pulmonarcrítica ao nascimento, que serão submetidos a múltiplas trocasvalvares durante o acompanhamento, podem apresentar disfun-ção ventricular manifestada através de intolerância ao exercício ouarritmias ventriculares. O remodelamento do ventrículo direito éconseqüência de períodos prolongados de obstrução e/ou regurgi-tação da nova valva pulmonar.

O remodelamento do ventrículo direito também ocorre nas ci-rurgias de troca atrial (Operação de Senning/Mustard). As arritmiasatriais aumentam de forma significativa a morbidade tardia. Ape-sar da “correção” hemodinâmica nesses pacientes, a progressãoda doença persiste.

Sabe-se que em alguns casos, a intervenção cirúrgica é apenas pali-ativa, sendo, portanto, inevitável a progressão lenta, porém compensadada doença. O paciente em IC compensada não sofre apenas da altera-ção hemodinâmica. A experiência dos pacientes adultos demonstrouque o fato de não intervir na prevenção do remodelamento miocárdicoacarreta em um aumento significativo da morbidade e da mortalidade.

O manejo da IC crônica em crianças necessita de uma aborda-gem planejada e integrada. O tratamento deve ser individualizado,baseado na idade da criança, no diagnóstico cardiológico especí-fico e nas lesões associadas. O tratamento atual deve ser direcio-nado para a recuperação do equilíbrio neurohumoral autócrino eparácrino, responsáveis pela progressão inexorável da doença. Osagentes utilizados para esse propósito são: os inibidores da ECA,os betabloqueadores, a Digoxina, os bloqueadores de receptoresda angiotensina e os antagonistas da aldosterona.

4-FARMACOLOGIA DA IC

4.1 DiuréticosOs diuréticos são a droga de escolha para o tratamento da IC

descompensada ou aguda. São responsáveis pela melhora dossintomas e das condições hemodinâmicas dos pacientes com con-gestão pulmonar e sistêmica, pelo aumento da resposta da vascu-latura periférica aos inotrópicos, vasodilatadores e inibidores da ECA.

Através da diminuição da pré-carga, há uma diminuição dostress da parede ventricular que funciona como um potente estí-mulo para o remodelamento miocárdico. No entanto, têm pouco

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efeito nos pacientes que não apresentam sintomas de conges-tão. Na realidade, pela sua contribuição à ativação do sistemaneurohumoral, seu uso está relativamente contra indicado nessascircunstâncias. O diurético ideal para o tratamento da IC não deve-ria ter efeito no sistema RAA. Os inibidores neutros da endopepti-dase estão sendo estudados atualmente pois apresentam efeitodiurético e de proteção miocárdica. Pacientes tratados com essasdrogas, demonstraram diminuição da concentração da aldostero-na e dos níveis de pressão de enchimento ventricular. Infelizmen-te, a tolerância à droga surge precocemente e a presença desubstâncias vasoconstritoras circulantes sugere a presença demecanismos compensatórios neurohumorais.

4.2 Inotrópicos e inodilatadoresA regulação do cálcio intracelular tem papel crucial na contratili-

dade cardíaca. Após a despolarização celular, o cálcio fica disponí-vel através dos canais de cálcio e da liberação do retículo sarcoplas-mático. Os íons cálcio se ligam à troponina, facilitando a interaçãoentre actina e miosina e conseqüente geração de força e contração.Durante o relaxamento, o cálcio deve retornar ao retículo sarcoplas-mático ou sair da célula. Alguns dos sítios celulares explorados pararegulação do cálcio intracelular são:

1) via do AMP cíclico (AMPc);2) troca de sódio e cálcio;3) sensibilização das proteínas contráteis pelo cálcio;4) ativação dos canais de sódio.

Visto que a fosforilação de proteínas via AMPc é o denomina-dor comum de várias drogas, os inotrópicos podem ser classi-ficados em dependentes do AMPc e não dependentes de AMPc.Os agentes dependentes do AMPc podem agir através da estimu-lação de receptores beta (Dobutamina, epinefrina, norepinefrina) ouatravés da inibição da enzima fosfodiesterase (Amrinone, Milrinone).

Estas drogas dependentes do AMPc reduzem o stress deparede através do aumento da contratilidade e da vasodilataçãoperiférica. As drogas que atuam nos receptores beta têm umpapel bem definido no tratamento do choque cardiogênico e daIC descompensada.

Os inibidores da fosfodiesterase (amrinone e milrinone) são inodila-tadores que atuam na fosfodiesterase III, enzima responsável pelainativação do AMP cíclico. O Amrinone e o Milrinone são as drogasatualmente aprovadas para aplicação clínica nos Estados Unidos. Osinibidores da fosfodiesterase são primariamente vasodilatadores queatuam na musculatura lisa vascular aumentando os níveis de GMPcíclico intracelular. O efeito positivo na contratilidade resulta da melhoradas condições de pós carga e da cinética do cálcio intramiocitário. Foidemonstrado que essas drogas possuem um efeito inotrópico maispotente com um custo energético muito menor. Os principais efeitoscolaterais são hipotensão arterial sistêmica, arritmias e trombocitopenia(especialmente com o amrinone). Tem sido demonstrado ainda que aadministração destas drogas em recém nascidos é segura.

A estimulação prolongada de receptores adrenérgicos temum efeito deletério potencial de aumentar o consumo de oxigênio,

o remodelamento miocárdico e a necrose celular. O aumento docálcio intracelular é também responsável por um aumento da arrit-mogênese. Estudos conduzidos em adultos comprovam que ouso prolongado dessas drogas, aumenta a morbidade e a morta-lidade a longo prazo. Esses dados poderiam ser facilmente extra-polados para população pediátrica que apresentam IC compen-sada de longa duração, como por exemplo, os pacientes comfisiologia univentricular (ventrículo único).

As drogas independentes do AMP cíclico atuam atravésdo aumento do sódio intracelular (promovendo a troca comcálcio através dos canais de sódio/cálcio, como p.ex: Digoxi-na), através da ativação dos canais de sódio (vesnarinone) ouainda do aumento da sensibilidade do miofilamento ao cálcio(pimobendan). Pode ser questionado se essas drogas apre-sentam algum papel no tratamento do choque cardiogênicoou IC descompensada pela sua meia vida longa. Vale lem-brar, entretanto, que pacientes com importante “downregula-tion” ou não acoplamento dos receptores beta, a resposta àscatecolaminas pode estar diminuída. Além disso, as drogasindependentes do AMP cíclico podem aumentar o inotropis-mo com baixo custo energético.

A Digoxina é a droga mais antiga e talvez a mais utilizada notratamento da IC. Suas desvantagens incluem a margem terapêuticaestreita, o risco de arritmias por intoxicação e o pequeno efeito inotrópi-co. Essa droga reconquistou espaço na população adulta pelas suascaracterísticas inibitórias neurohumorais e seu efeito positivo na taxade morbidade e de mortalidade. Nos casos agudos, a capacidadeda Digoxina em restaurar a função cardíaca pode ter um impactopositivo na função diastólica e servir como um agente de transiçãopara as drogas inotrópicas mais potentes. O Vesnarinone é um inotró-pico que causa ativação dos canais de sódio, bloqueio dos canais decálcio, aumento na corrente de cálcio e discreta inibição da fosfodies-terase. Nos adultos, a vesnarinone reduziu a mortalidade em baixasdoses (60mg) mas teve efeito reverso em altas doses (120mg). OPimobendan é um sensibilizador de cálcio que também apresentapropriedades de inibição da fosfodiesterase. Uma das preocupa-ções quanto a esse grupo de drogas é quanto a possibilidade decausar anormalidades de relaxamento pela afinidade da troponina Cpelo cálcio. Em estudos na população adulta, essa droga demons-trou um perfil hemodinâmico favorável e melhorou a qualidade devida. Os sensibilizadores de cálcio apresentam um aumento da afini-dade pelo cálcio com doses menores e inibição da fosfodiesterasecom doses elevadas. Essa classe de drogas não foi ainda adequada-mente estudada em crianças.

4.3 VasodilatadoresOs vasodilatadores constituem um grupo de drogas heterogê-

neo com diferentes mecanismos e locais de ação. O resultado finalcomum é o relaxamento vascular e, portanto, redução da pós carga,pré carga e da pressão arterial. A terapêutica vasodilatadora temsido utilizada tanto em crianças como em adultos para aumentar odébito cardíaco. No entanto, os vasodilatadores podem ser dividi-dos nos que produzem ativação neurohormonal e remodelamentomiocárdico (hidralazina, prazosin, nitroglicerina, nitroprussiato e ini-

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bidores da fosfodiesterase) e os que produzem efeitos bloqueado-res da resposta do sistema nervoso simpático e sistema RAA(inibidores da ECA e beta bloqueadores).

Os vasodilatadores são usados de rotina no manejo da IC nafaixa etária pediátrica. Eles atuam nos vasos de resistência ou decapacitância. Tem indicação clara nas lesões regurgitantes sistê-micas (insuficiência aórtica ou mitral), nas quais comprovou-se amelhora do débito cardíaco pela redução da fração regurgitante.No pós operatório imediato de cirurgia cardíaca, o controle rigorosoda pressão arterial e a manipulação da pré carga e pós carga sãonecessários para maximizar o débito cardíaco.

O nitroprussiato e a nitroglicerina foram utilizados para essafunção, porém, o Milrinone e o Amrinone tornaram-se as drogas deescolha pela sua propriedade inotrópica adicional. Quando é ne-cessário um controle mais fino e rápido da pressão arterial, asdrogas de meia vida mais curta, como o nitroprussiato, permane-cem como primeira opção.

Os inibidores da ECA e os beta bloqueadores de terceirageração são os agentes de escolha quando a redução a longoprazo da pós carga e o controle da pressão arterial são neces-sários, pelo seu benefício adicional de modulação neurohumo-ral e de remodelamento miocárdico.

Para o tratamento prolongado, outros vasodilatadores são indi-cados na presença de angioedema induzido pelo inibidor da ECAou quando há diminuição severa da função cardíaca, contraindi-cando o uso de betabloqueador.

4.4 Moduladores Neurohumorais

4.4.1 DigoxinaNa população adulta, o tratamento prolongado com Digoxina

acarreta uma melhora dos sintomas, aumenta a tolerância aoexercício e diminui o risco de piora clínica. Tem sido demonstradoque a Digoxina produz efeitos neurohumorais favoráveis, indepen-dente das mudanças hemodinâmicas. Esses efeitos são observa-dos antes do aparecimento do efeito inotrópico. Os glicosídeoscardíacos aumentam a resposta dos baroreceptores parassimpá-ticos cardíacos e arteriais o que, por outro lado, diminui a açãosimpática central. Os efeitos neurohumorais da Digoxina não fo-ram estudados em crianças, porém, seus efeitos benéficos notratamento da IC por hiperfluxo pulmonar (CIV, PCA,etc) em lacten-tes com contratilidade miocárdica normal sugere que a modula-ção neurohumoral possa ocorrer também na população pediátrica.

4.4.2 Inibidores da ECATodos os vasodilatadores são capazes de reduzir a impedância e,

portanto, a pós-carga. No entanto, somente os inibidores da ECAdemonstraram redução da mortalidade após o uso prolongado emadultos. Seus efeitos são produzidos por pelo menos 3 mecanismos:

1) inibição da enzima conversora de angiotensina (transformaangiotensina I em angiotensina II);

2) inibição da degradação da bradicinina que promove o rela-xamento vascular e redução da pós-carga;

3) inibição da liberação de norepinefrina pelas terminações ner-vosas simpáticas.

Na população adulta, os inibidores da ECA determinam melhoraclínica, aumento da sobrevida e redução da mortalidade. Postula-se queestes efeitos benéficos sejam uma conseqüência dos efeitos salutaresno miocárdio e da inibição dos mecanismos compensatórios.

Os inibidores da ECA não só previnem o surgimento, maspodem reverter a fibrose miocárdica por mal adaptação. O efeitono processo de remodelamento miocárdico torna essencial o usode inibidor da ECA no tratamento da IC.

Existem diversos estudos na população adulta, porém em cri-anças, não há relatos de projetos controlados, prospectivos e ran-domizados. No entanto, os relatos de crianças com cardiopatiacongênita tipo shunt esquerda/direita ou cardiomiopatia dilatadasubmetidas ao tratamento com inibidor da ECA, demonstraramuma resposta clínica e hemodinâmica favorável.

4.4.3 BetabloqueadoresCom a expansão dos conhecimentos sobre IC, novas formas de

tratamento surgiram, às vezes controversas e desafiadoras. As tenta-tivas de modular as respostas neurohumorais levaram à incorporaçãodos betabloqueadores no tratamento da IC com resultados favoráveis.

Os betabloqueadores melhoram a contratilidade miocárdicaatravés de mudanças biológicas no miócito, aumentam a fraçãode ejeção e reduzem o volume ventricular. Os efeitos dos betablo-queadores no remodelamento miocárdico devem estar relaciona-dos à inibição do sistema RAA, inibição da liberação de endotelinae redução do stress da parede ventricular.

A atividade aumentada do sistema nervoso autônomo em crian-ças com IC foi recentemente comprovada e o seu uso terapêuticodemonstrou melhora clínica e da função ventricular com supressãodos níveis de RAA e norepinefrina. A melhora da função ventricularocorre lentamente, muitas vezes demora meses. Pode causar inicial-mente uma piora dos sintomas pelo efeito inotrópico negativo. Esseefeito é mais comum com os betabloqueadores de primeira e segun-da geração (Propranolol, Metoprolol). Os de terceira geração, Bucindo-lol e Carvedilol, tem propriedades vasodilatadoras que podem superaressas limitações pelo seu perfil hemodinâmico mais favorável.

4.4.4 Antagonistas do receptor da angiotensinaForam identificadas duas classes principais de receptores da

angiotensina II, chamadas de AT1 e AT2. A maioria dos efeitos daangiotensina II é mediado pelos receptores AT1. Esses receptoresatuam na diferenciação e crescimento celular, tônus vascular e libe-ração da vasopressina arginina.

Em um estudo conduzido na população adulta, foi demonstra-do que o Losartan, um antagonista de receptor AT1, é superior ao

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Captopril no tratamento da IC. O Losartan apresentou melhor efeitoem todas as causas de mortalidade, com menos efeitos colate-rais e melhor adesão ao tratamento. No entanto, não houve diferen-ça nas internações ou óbito por IC entre os dois grupos. Não hárelatos de estudos dessas medicações na população infantil. Osbloqueadores de receptores da angiotensina constituem uma boaalternativa aos inibidores da ECA quando há efeitos colaterais in-desejados como tosse e angioedema.

4.4.5. Antagonistas da aldosteronaO tecido conectivo cardíaco responde à angiotensina II circu-

lante e à aldosterona. A ação da aldosterona é específica nosfibroblastos, sem afetar o miocárdio. O aumento do colágeno as-sociado com a estimulação da aldosterona, determina uma au-mento nas fibras de colágeno tipo I.

O aumento do colágeno tipo I causa uma diminuição da compla-cência ventricular e conseqüente disfunção diastólica. Existem dadosque sugerem que a aldosterona pode atrapalhar o tratamento com osinibidores da ECA. Esse efeito é responsável pela retenção de sódio eresistência ao tratamento diurético, perda de potássio e magnésio, pro-dução de colágeno miocárdico, progressão da disfunção miocárdica eliberação de norepinefrina. As conseqüências do bloqueio dos efeitosda aldosterona na IC estão sendo estudadas. O “Randomized Aldacto-ne Evaluation Study” (estudo RALES Pilot) está pesquisando essesaspectos através do estudo dos efeitos da associação do Aldactone àterapia convencional da IC no adulto.

4.5 NUTRIÇÃO

Um dos aspectos mais importantes no manejo da IC em crian-ças talvez seja a nutrição. Nos pacientes que aguardam cirurgia palia-tiva ou corretiva e que não apresentam ganho ponderal adequado, afalha do tratamento clínico deve ser considerada e constitui uma dasindicações de cirurgia precoce.

O baixo ganho ponderal é um dos sintomas principais entre oslactentes com IC crônica. Resulta da demanda energética aumenta-da e do aporte calórico inadequado. Estas crianças têm uma neces-sidade calórica média de aproximadamente 150 Kcal/Kg por dia paraatingir um ganho de peso adequado. Pela necessidade de restriçãohídrica e uso de diuréticos, a densidade calórica da fórmula láctea ouleite materno muitas vezes tem que ser aumentada em até 30Kcal/ozou até mais em alguns casos. Ao aumentar o conteúdo calórico doleite, pode-se aumentar o quociente respiratório, desde que todas ascalorias sejam adicionadas na forma de polímero de glicose.

Esse aspecto deve ser considerado cuidadosamente pois es-ses pacientes desenvolvem com facilidade alcalose metabólicahipoclorêmica pelo uso de diurético e o efeito combinado podelevar à ventilação inadequada ou perda de calorias pelo uso exces-sivo da musculatura respiratória.

COMENTÁRIOS FINAIS

Com o aprofundamento do conhecimento sobre a fisiopatolo-

gia da IC, surgem novas formas de tratamento. Os objetivos dotratamento não incluem, atualmente, apenas a estabilizaçãohemodinâmica e melhora dos sintomas. Na realidade, o enfo-que da intervenção farmacológica tem sido nas alterações maissutis. Foram discutidas algumas das novas drogas utilizadasno tratamento da IC, como os beta-bloqueadores, bloqueado-res da angiotensina e da aldosterona e sensores de cálcio. Foicomentado também sobre o maior conhecimento sobre dro-gas antigas e tradicionais como a Digoxina. Entre as novasdrogas e tratamentos em estudo, inclui-se os moduladores daresposta à citocinina, o antagonista do receptor da endotelina,os bloqueadores de canal de cálcio tipo T, a combinação dosinibidores da ECA com bloqueadores de receptor da angio-tensina, o antagonista da renina e os moduladores neuro-hu-morais. A maioria dessas drogas está sendo submetida atestes em adultos e sabe-se muito pouco sobre sua aplicaçãoem crianças. Além disso, estudos em andamento tentam de-monstrar se o uso de beta-bloqueador é apropriado para paci-entes com IC avançada. A maioria desses estudos usa a re-dução da mortalidade como resultado principal. No entanto,seria mesmo um objetivo válido em crianças? Durante a se-gunda metade desse século, experimentou-se um desenvol-vimento explosivo de técnicas de cirurgia cardiovascular infan-til. Atualmente todas as cardiopatias congênitas podem sertratadas com cirurgias paliativas ou definitivas. Neste sentido,a história natural da Cardiologia Pediátrica e da IC na faixaetária pediátrica mudou drasticamente. A diminuição da mor-talidade não deve ser considerada como único objetivo princi-pal nesse novo grupo de pacientes. Na realidade, a qualidadede vida deveria ser considerada em primeiro lugar assim comoo manejo tardio dos pacientes pediátricos com IC. Seria muitoimportante conduzir estudos multicêntricos similares, em lar-ga escala, que enfoquem especialmente a população pediá-trica. Estudos comparativos das diferentes formas de trata-mento (farmacológico e cirúrgico) são imprescindíveis.

*Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universi-dade de São Paulo - FMUSP

Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva CardiológicaPediátrica e do Setor de Ecocardiografia Pediátrica do Instituto do Cora-ção da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP

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Referências Bibliográficas

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Devido ao crescente risco que envolve a atividadesexual desprotegida e ao numero cada vez maior deadolescentes iniciando precocemente a vida sexual, o

pediatra precisa estar preparado para a abordagemdesse tema durante o atendimento dos jovens. Constituigrande desafio a adequada orientação sexual, queimplica em enfatizar a importância da sexualidaderesponsável, da afetividade e da participação da famíliae da escola nesse processo contínuo de educação. Para

tanto, é necessário que o profissional tenha tambémconhecimento sobre os métodos contraceptivos, bemcomo sobre os aspectos éticos que envolvem aprescrição dos mesmos.

O adolescente tem direita a educação sexual, ao acesso

a informação sobre contracepção e a confidencialidadesobre sua atividade sexual e prescrição de métodos con-traceptivos. Ele tem, ainda, independentemente da ida-de, o direito à privacidade; ou seja, de ser atendido so-zinho, em espaço privado de consulta. Deve-se lembrarque a privacidade não esta obrigatoriamente relaciona-

da à confidencialidade.

O sigilo médico é um direito garantido e reconhecidopelo artigo 103 do Código de Ética Medica, segundo oqual “É vetado ao médico revelar segredo profissionalreferente a paciente menor de idade, inclusive a seus

pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenhacapacidade de avaliar seu problema e de conduzir-sepor seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quandoa não revelação possa acarretar danos ao paciente”. Aconsciência desse direito implica em reconhecer aautonomia e individualidade do adolescente,

estimulando a responsabilidade com sua própria saúde.Entretanto, em determinadas situações, consideradas de

exceção, como de déficit intelectual importante, distúrbiospsiquiátricos, desejo do adolescente de não ser atendido

sozinho, entre outros, a confidencialidade e a privacidade,que constituem o sigilo profissional, deverão ser rompidas.Nos casos em que haja referência explícita ou suspeita deabuso sexual, o profissional está obrigado a notificar aoConselho Tutelar, de acordo com a Lei Federal 8069/90, oua Vara da Infância e Juventude, como determina o Estatutoda Criança e Adolescente. Face à complexidade dessas

situações, recomenda-se a discussão dos casos em equipemultidisciplinar, de forma a avaliar a conduta, bem como omomento mais adequado para notificação.

É importante ressaltar que a garantia deconfidencialidade e privacidade favorecem a abordagem

de temas delicados como sexualidade, uso abusivo dedrogas, violência, entre outras situações. Destacamos,ainda, a importância do ginecologista e pediatra, duranteo atendimento dos jovens, não imporem seus valoresmorais e/ou religiosos.

Ciente da relevância do papel do pediatra eginecologista na proteção do adolescente, a SociedadeBrasileira de Pediatria e a Federação Brasileira dasSociedades de Ginecologia e Obstetrícia propõem asseguintes recomendações com relação à prescrição demétodos contraceptivos para adolescentes:

•Deve ser respeitado o direito do adolescente de seratendido sozinho, em um espaço privado de consulta.O direito à privacidade também deve ser garantido

DOCUMENTO CIENTÍFICO

DEPARTAMENTO DE ADOLESCÊNCIA

Normas para prescrição de contracepção naadolescência.

Coordenação*

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Ano 9 - Out/Nov/Dezembro/200314

durante o exame físico.• O pediatra e ginecologista devem aproveitar as

oportunidades de contato com adolescentes e/ou suasfamílias para promover a reflexão e a divulgação deinformações sobre temas relacionados à sexualidade eà saúde reprodutiva, tais como: namoro, relação degênero, atividade sexual, contracepção (incluindocontracepção de emergência), uso de condom,

prevenção de DST/AIDS, entre outros. Estas orientaçõesdevem ser adequadas às necessidades e demandas decada adolescente e às características de cadacomunidade.

• Quando o adolescente desejar a presença de umacompanhante, este direito deve ser respeitado. É

importante que o ginecologista e o pediatra possamavaliar as situações em que a presença de umresponsável se faça necessária, como nos déficitsintelectuais importantes, distúrbios psiquiátricos e outrosdistúrbios que levem à perda da capacidade crítica.

• O relato de violência requer a quebra de sigilo

devido à obrigatoriedade de notificação aos ConselhosTutelares, como determina o Estatuto da Criança e doAdolescente. Face à complexidade dessas situações,recomenda-se a discussão dos casos em equipemultidisciplinar, de forma a avaliar a conduta, bem comoo momento mais adequado para a notificação.

• O pediatra e o ginecologista podem disponibilizar

preservativos para os adolescentes, desde que estestenham consciência dos aspectos que envolvem a suasaúde e a sua vida.

• O pediatra e o ginecologista devem orientar sobretodos os métodos anticoncepcionais, suas indicações,eficiência e prováveis efeitos colaterais.

• O pediatra e o ginecologista podem prescreveranticoncepcional hormonal oral para adolescentes desdeque tenham consciência dos aspectos que envolvem asua saúde e a sua vida.

• O pediatra e o ginecologista devem oferecercontracepção de emergência, com critérios e cuidados,

por ser um recurso de exceção, às adolescentes expostasao risco iminente de gravidez, nas seguintes situações:

1. Não estar usando qualquer método contraceptivo;2. Falha do método contraceptivo utilizado (falha no

uso do condom, esquecimento de tomar a pílula, etc.);

3. Abuso sexual.

Observação:a) a contracepção de emergência não é considerada

um método abortivo, conforme as evidências cientificasdemonstram.

b) deixar de oferecer a contracepção de emergêncianas situações em que está indicada, pode serconsiderada uma violação do direito do paciente, umavez que este deve ser informado a respeito dasprecauções essenciais. O ato médico não implica empoder excepcional sobre a vida ou a saúde do paciente.

O pediatra e ginecologista devem esclarecer que acontracepção de emergência não e um métodocontraceptivo regular, aproveitando a ocasião paraorientar quanto às possibilidades de contracepçãoregular.

A relação sexual em menores de catorze anos, paraser considerada violência presumida, depende daqueixa (Código Penal, artigo 224 e 225), ou seja, se aadolescente não apresentar queixa de violênciapermanece o direito à privacidade, à orientação e àprescrição de contraceptivos.

*Departamento Cientifico de Adolescência da SBPFederação Brasileira das Sociedades de Ginecologia

e Obstetrícia - FEBRASGO

ATENÇÃO

As publicações da Revista Correios da SBPRevista Correios da SBPRevista Correios da SBPRevista Correios da SBPRevista Correios da SBPestão disponíveis no site:

wwwwwwwwwwwwwww.sbp.com.br.sbp.com.br.sbp.com.br.sbp.com.br.sbp.com.br (Educação Médica Continuada).

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Ano 9 - Out/Nov/Dezembro/2003 15

INTRODUÇÃO

A Agência Européia de Avaliação de Produtos Medici-nais (EMEA) liberou recentemente diretrizes para se con-duzir ensaios clínicos em crianças, onde afirma que “pa-cientes pediátricos devem receber medicamentos ade-quadamente avaliados para sua utilização”. Ainda que odesenvolvimento de drogas pediátricas exista há anos,uma grande quantidade de fármacos utilizados não fo-ram testados por pesquisa com delineamento modernotanto para posologia e dose quanto para tolerância. Entre25 e 55% das prescrições utilizadas em hospitais são dedrogas não licenciadas ou cujo uso pediátrico não constaem bula, sendo a dose geralmente uma correlação linear(em mg/kg) da dose do adulto.

Segundo definição da Organização Mundial da Saúde(OMS, 1972) uma Reação Adversa a Drogas (RAD)Reação Adversa a Drogas (RAD)Reação Adversa a Drogas (RAD)Reação Adversa a Drogas (RAD)Reação Adversa a Drogas (RAD) éuma resposta nociva e indesejável a uma droga, nas do-ses normalmente utilizadas no ser humano para profila-xia, diagnóstico ou tratamento de uma doença, ou aindapara modificação da função fisiológica. Reações adver-sas a drogas ocorrem em 2 a 71% dos pacientes, varian-do com a patologia clínica e os métodos utilizados. Hos-pitalizações por RADs podem variar de 0,2 a 22%. Desdea década passada, tem havido um interesse crescenteno monitoramento de RADs como medida de segurançada qualidade do tratamento medicamentoso. Neste as-pecto, é importante não somente observar as RADs con-vencionais, como também monitorizar danos preveníveiscausados por erros no uso de medicamentos. O termopreferido atualmente é Evento Adverso a Droga (EAD)Evento Adverso a Droga (EAD)Evento Adverso a Droga (EAD)Evento Adverso a Droga (EAD)Evento Adverso a Droga (EAD),definido como “um dano resultante de intervenção médi-ca relacionada a uma droga”. Isto inclui tanto as RADstradicionais quanto danos causados por erros de medica-

ção (erros de prescrição, administração e dispensa dedrogas). Nenhum estudo de RAD ou EAD em crianças foirealizado na Noruega. O objetivo deste estudo é assim,de investigar e determinar a freqüência, gravidade e ca-racterísticas dos EADs em crianças admitidas em enfer-maria de Pediatria de Hospital Universitário, estudar asintervenções terapêuticas necessárias no manejo dosEADs e estudar a identificação e notificação de EADs.

METODOLOGIA

O monitoramento intensivo de EADs foi conduzido du-rante cinco meses (fevereiro a julho de 1996) na Unidadede Pediatria do Hospital Universitário de Ullevaal, Oslo,que conta com 900 leitos. O estudo incluiu crianças dezero a dezesseis anos de idade, hospitalizadas em duasenfermarias de pediatria geral (42 leitos). A enfermarianeonatal foi excluída, mas 84 crianças menores de trêsmeses foram incluídas. Como a unidade não possuíaserviço de cirurgia pediátrica, diversos pacientes neces-sitando de atenção cirúrgica foram removidos tempora-riamente para a unidade cirúrgica, e também foram in-cluídos no estudo. Também fora incluídos os EADs cau-sados por drogas prescritas durante as últimas duassemanas anteriores à admissão, EADs causadores dehospitalização e EADs após a alta causados por drogasintroduzidas no hospital.

Para este estudo, foi definido como EAD um dano ousintoma suspeito de ter sido precipitado por intervençõesmédicas relacionadas com o tratamento medicamento-so. A definição inclui, além das RADs, intoxicações porerro de medicação e abuso de drogas.

Buajordet I, Wesenberg F, Brors O, Langslet AActa Paediatr 2002; 91:88-94

Eventos adversos a drogas em crianças hospitalizadasem hospital universitário da Noruega.Adverse drug events in children during hospitalization and after dischargein Norvegian university hospital

SEGURANÇA INFANTIL

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Ano 9 - Out/Nov/Dezembro/200316

As informações sobre EAD foram coletadas de duasformas:

1)Notificação espontânea de EADs tanto por clínicoscomo pelos pais. Um pesquisador visitou a enfermariadiariamente durante o período do estudo questionandosobre possíveis EADs. Os pais foram solicitados a preen-cher um formulário sobre possíveis EAD ocorridos nas duassemanas prévias a admissão, durante a hospitalização eaté duas semanas após a alta.

2)Revisão de prontuários médicos: o farmacêutico re-alizou levantamento dos prontuários médicos (dados la-boratoriais, evolução clínica diária dos clínicos e da enfer-magem e dados sobre exposição a drogas), para eventosadversos que poderiam estar relacionados a drogas.

A avaliação da causalidade foi realizada por um far-macêutico, utilizando um algorítmo descrito em 1981 porNaranjo et al. Um evento adverso grave foi definido comoqualquer ocorrência indesejável que em qualquer doseresultasse em morte, necessidade de hospitalização ouprolongamento da hospitalização atual, ou ainda em inca-pacidade total, parcial ou acarretasse risco de vida. Asuspeita de EAD foi confirmada por um farmacêutico clí-nico e discutida com os médicos pediatras.

As EADs foram codificadas em banco de dados utili-zando a Terminologia de Reações Adversas da OMS (WHO-ART). As drogas foram agrupadas de acordo com a classi-ficação Anatômica-Terapêutica-Clínica (ATC) da OMS.

RESULTADOS

Dados demográficos:Dados demográficos:Dados demográficos:Dados demográficos:Dados demográficos:Nos cinco meses do estudo, ocorreram 1102 admis-

sões das quais 183 foram excluídas por insuficiênciade dados, sendo 919 admissões incluídas na pesqui-sa. Alguns dos pacientes tinham mais de uma admis-são durante o período (média de 1,4 admissões, varia-ção de 1-12). Logo, 665 pacientes foram incluídos - 300do sexo feminino (45%) e 365 do sexo masculino (55%),com idade entre 0-16 anos (média: 2,7 anos). Os resul-tados são referentes aos 579 participantes tratados commedicamentos. A maioria das hospitalizações foi cau-sada por problemas respiratórios, do sistema nervosocentral (SNC), gastrointestinal ou por neoplasias; 41%(271/665) dos diagnósticos na alta apresentavam algumtipo de infecção: trato respiratório 31% (207/665), dasquais 151 eram infecções agudas do trato respiratóriosuperior, a maioria por vírus respiratório sincicial (RSV)(até dois anos de idade), e 54 eram pneumonia. Gas-troenterites ocorreram em 3% (18/665), infecções dotrato urinário em 2% (16/665) e infecções diversas em5% (30/665). Crianças com várias hospitalizações eram,sobretudo pacientes oncológicos com internamento pro-gramado para quimioterapia ou por complicações cau-sadas pelo tratamento quimioterápico.

EADs - FEADs - FEADs - FEADs - FEADs - Freqüência, gravidade e característicasreqüência, gravidade e característicasreqüência, gravidade e característicasreqüência, gravidade e característicasreqüência, gravidade e característicasDas 579 crianças tratadas com medicamentos, 165

(28%) apresentaram pelo menos um sintoma considera-do EAD e 11% crianças tiveram EADs graves (Tabela 1 e

NNNNNooooo de EADs (%) de EADs (%) de EADs (%) de EADs (%) de EADs (%) N N N N Nooooo de pacientes com EADs (%) de pacientes com EADs (%) de pacientes com EADs (%) de pacientes com EADs (%) de pacientes com EADs (%)(n= 414) (n= 579)

RADs 407 (98) 161 (28)Sobredose 7 (2) 4 (<1)Ocorrência de EADs

Na admissão 75 (18) 39 (7)Durante a hospitalização 246 (59) 105 (18)Após a alta 112 (27) 54 (9)

GravidadeEventos graves 79 (19) 61 (11)Eventos não-graves 335 (81) 101 (17)

IntervençõesSem intervenção 232 (56) 71 (12)Uso de droga adicional 97 (23) 45 (8)Interrupção 51 (12) 37 (6)Redução da dose 19 (5) 12 (2)Outros 15 (4) -

RADRADRADRADRAD: Reação Adversa a Droga EADEADEADEADEAD: Evento Adverso a Droga

TTTTTabela 1abela 1abela 1abela 1abela 1. Freqüência de eventos adversos a drogas (EADs), gravidade e intervenção.

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Fig 1). No total, 414 eventos adversos foram julgados comoassociados a drogas - 78% prováveis e 22% possíveis,sendo 19% EADs graves. Reações adversas reais repre-sentaram 98% de todos os eventos suspeitos. Sete even-tos (em 4 pacientes) foram associados a superdosagens.

Dos 414 eventos, os mais freqüentes foram distúrbiosdo SNC (28%), sobretudo por antiasmáticos, e distúrbiosgastrointestinais (27%) e cutâneos (11%), sobretudo pordrogas anti-infecciosas e citotóxicas. Dessa forma 13%dos pacientes (76/579) sofreram reações gastrointestinais,12% (72/579) reações do SNC, 7% (43/579) reações cutâ-neas, 5% (27/579) reações generalizadas como febre, e4% (24/579) reações hematológicas. Na admissão, 18%dos pacientes apresentavam EADs e 6% (53/919) das in-ternações foram motivadas por EAD, a maioria por rea-ções hematológicas após tratamento com drogas citotó-xicas e por complicações de vacinação. Durante a hospi-talização, 18% dos pacientes sofreram 59% dos EADs eapós a alta 9% dos pacientes sofreram 27% dos EADs.

A quimioterapia anticancerosa causou EADs em to-dos os pacientes tratados com tais drogas, anti-infeccio-sos em 19%, antiasmáticos em 15% e drogas afetando oSNC em 10% dos pacientes tratados.

Intervenções motivadas pelos EADsIntervenções foram realizadas em 44% dos EADs: 23%

foram tratados com uma ou diversas drogas adicionais,sendo a maioria prescrita para distúrbios por terapia cito-tóxica, como antiemético, antibióticos para suspeita deinfecção e transfusões em sangramento/ trombocitopeniapor depressão da medula óssea, ou analgésicos paraestomatite. De 27 crianças em tratamento de câncer, 24(89%) utilizaram pelo menos uma droga adicional paraEADs por drogas citotóxicas. A droga suspeita de causarEAD foi descontinuada em 12% dos eventos, e a dose foireduzida em 5%.

Detecção e notificação dos EADsSeis por cento (23/414) dos eventos foram relatados

por clínicos no protocolo do estudo, enquanto que os paisreferiram outros 13% (52/414), sobretudo reações do SNC(30), gastrointestinais (9) e cutâneas (4). Reações do SNCforam geralmente relacionadas com beta2-agonistas oucorticosteróides. Nenhum dos eventos foi notificado aosistema de notificação espontânea nacional.

O prontuário médico dos pacientes foi a principal fon-te dos eventos detectados como podendo estar associa-dos ao uso de drogas. Os EADs descritos pelos clínicosem suas anotações diárias foram na maioria eventos ne-cessitando alguma intervenção, como modificação de do-ses, interrupção de drogas suspeitas, prescrição de novadroga para tratar o EAD ou demanda de exames paraposteriormente poder confirmar o evento. Em suas anota-ções diárias, a enfermagem descreveu eventos como ná-usea/vômitos, diarréia, rash cutâneo, problemas no localde punções, reações do SNC e arritmia cardíaca. Dezoitopor cento (73/414) dos EADs ocorridos no hospital forammencionados nas anotações de alta.

DISCUSSÃOA detecção de 18% EADs durante a permanência hos-

pitalar (28% se incluída a pré e pós-hospitalização imedi-atas) por monitoramento intensivo está de acordo comestudos por métodos similares. A maioria dos pesquisa-dores examinaram RADs durante a hospitalização e en-contraram incidências variando de 1,73% a 56%. As ca-suísticas e os delineamentos de estudos similares a este,mostraram uma freqüência de RADs durante a hospitali-zação de 13,7 a 16,8%.

Freqüência das admissões relacionadas com EADsOs achados de 6% das admissões terem sido causa-

das por EADs (ou 5% causados por RAD segundo a clas-sificação da OMS) está em conformidade com relatos an-teriores. A freqüência de admissões relacionadas a EADsdepende do tipo de pacientes estudados. Martinez-Mir etal. relataram que as RADs causaram 4,3% das hospitali-zações, mas não incluíram pacientes oncológicos ou in-fectados pelo HIV na casuística. Mitchell et al. encontra-ram 0,2% das admissões causadas por RADs em umaunidade de terapia intensiva neonatal, 2% na clínica pedi-átrica geral e 22% entre crianças com câncer. Em nossoestudo, 42% (22/53) dos internamentos relacionados aEADs foram motivados por terapia anticancerosa. Maissurpreendente foram os 17% (9/53) dos internamentos porEADs motivados por vacinas, a maioria delas sendo dif-teria-tétano-pertussis e sarampo-caxumba-rubéola.

Características dos EADNeste estudo, as reações do SNC foram tão freqüen-

tes quanto as gastrointestinais, provavelmente devido às

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Ano 9 - Out/Nov/Dezembro/2003 19

patologias tratadas, às drogas utilizadas e à participaçãodos pais nas notificações. As reações do SNC neste es-tudo foram mais freqüentes do que aquelas descritas nasbulas de produtos antiasmáticos.

Reações gastrointestinais também foram freqüentes,e causadas, sobretudo por drogas anti-infecciosas. Rea-ções cutâneas foram menos freqüentes do que geralmentenotificado no sistema nacional de notificação espontânea,em geral tão freqüentes quanto as gastrointestinais. De-zenove por cento das EADs foram graves, a maioria sen-do conseqüência de quimioterapia antineoplásica.

Não avaliamos o grau de prevenção dos eventos, maspercebemos que algumas reações dose-dependenteseram esperadas para se obter o efeito clínico desejado,como as reações hematológicas durante a terapia anti-cancerosa e as reações do SNC durante tratamento comcorticosteróides. Em conseqüência, algumas drogas com-plementares foram prescritas para tratar EADs. Nesteestudo, 24% dos eventos foram tratados com drogasadicionais que, por sua vez, causaram outros EADs emoito crianças.

Notificação e detecção dos EADsA notificação pelos clínicos de prováveis EADs foi bai-

xa, mesmo durante o estudo na enfermaria; isto indicaque outros métodos além da notificação espontânea de-vem ser utilizados. Apesar da falta de iniciativa em notifi-car EADs, os clínicos descreveram os eventos mais gra-ves e complicados em suas evoluções, enquanto que oseventos leves a moderados foram referidos nas anotaçõesde enfermagem. Os sintomas foram, no entanto, raramen-te referidos como EADs ou RADs associados a algumadroga em particular.

Dos EADs detectados, 11% (os mais graves), necessi-taram de exames laboratoriais, como depressão da medu-la óssea, toxicidade hepática e altas concentrações séri-cas de drogas como antiepilépticos, digoxina ou teofilina.

Para uma visão completa do conjunto dos EADs emgrupos de pacientes, é necessária a metodologia de mo-nitoramento intensivo. No entanto, esta técnica é bastan-te demorada e de baixo custo/efetividade, é pouco reco-mendada como rotina, como nos programas de verifica-ção da qualidade da atenção da saúde. A notificação dospais parece ser importante, em particular quando se es-tudam as reações adversas do SNC em crianças.

Prescrição de medicamentosSendo a enfermaria de um hospital de referência, o

grupo de crianças participantes foi heterogêneo. Entrezero a dois anos as doenças respiratórias predominaram,pois de janeiro a junho, ocorre a maioria das infecçõespelo vírus respiratório sincicial, que pode ser grave, mascausa somente alguns dias de hospitalização. Em gru-pos de maior idade, predominou a hospitalização paratratamento quimioterápico ou controle de remissão.

Conseqüentemente, as drogas mais prescritas foramaquelas para tratamento de doenças respiratórias, taiscomo paracetamol, salbutamol e adrenalina racêmica(42% das crianças tratadas com drogas), que não estámais licenciada na Noruega, mas foi utilizada por muitosanos na prática pediátrica. Outra droga prescrita, mas nãolicenciada, foi o hidrato de cloral, produto de eficácia clí-nica mal documentada, administrada como sedativo a 3%dos pacientes. O midazolam, prescrito em 11% das cri-anças, está licenciado, mas não em aplicação intranasalcomo utilizado na enfermaria de pediatria. Como as dro-gas não licenciadas não carecem dos requisitos de docu-mentação clínica, monografia do produto ou bulas, osconhecimentos dos profissionais de saúde sobre o perfildas EADs podem ser insuficientes para garantir a quali-dade ideal do tratamento medicamentoso. Tal uso, tantoquanto possível, deveria ser reconsiderado e estudos con-duzidos para dar suporte ao licenciamento de drogas es-senciais.

CONCLUSÕESO monitoramento de crianças hospitalizadas mostrou

que 28% delas foram alvo de EADs: 7% na admissão,18% durante a estadia e 9% após a alta. Durante a hospi-talização, excluindo-se a terapia antineoplásica, os EADsforam essencialmente reações leves a moderadas gas-trointestinais, do SNC e reações cutâneas associadas adrogas anti-infecciosas e antiasmáticas. As reações doSNC foram mais freqüentes do que esperadas no trata-mento antiasmático e deveriam ser mais investigadas. Atriagem de prontuários clínicos foi a principal fonte de ob-servação dos eventos relacionados a drogas, onde os clí-nicos descreveram sobretudo os eventos que requeriamintervenção no tratamento medicamentoso, enquanto quea enfermagem descreveu as reações menos graves. Ërecomendado que tanto a enfermagem quanto os paisdeveriam tomar parte nos estudos de investigação dosEADs em crianças, especialmente quando forem estuda-das reações do SNC.

COMENTÁRIOSEventos adversos a drogas são causas importantes

de hospitalização, co-morbidade e mortalidade. Consti-tui a 4a ou 6a causa de morte entre pacientes hospitaliza-

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Ano 9 - Out/Nov/Dezembro/200320

dos. Mais importante, é que entre 30 e 60% deles sãopreveníveis. As estimativas de incidência variam com ametodologia empregada, nível de complexidade do servi-ço, as patologias prevalentes e ainda das definições utili-zadas de EAD e Reação Adversa a Droga (RAD).

O EAD pode ser classificado como:a) grave grave grave grave grave - morte ou risco de vida; incapacitação, ou

limitação persistente ou extrema da atividade; necessi-dade de intervenção médica/terapêutica significativa; hos-pitalização provável ou possível;

b) moderado moderado moderado moderado moderado - incapacidade suficiente para causaralteração parcial das atividades habituais; intervenção mé-dica/terapêutica mínima ou nenhuma;

c) leve leve leve leve leve - desconforto ou incômodo facilmente tolerado;sem necessidade de intervenção médica/terapêutica;

Os estudos bem delineados (ensaios clínicos con-trolados, duplo-cegos e randomizados) pré-marketing,conduzidos pela indústria farmacêutica sobre RADs,concentram-se geralmente em adultos. Ensaios clíni-cos pós-marketing podem ser realizados conforme ointeresse comercial e clínico (surgimento de novas in-dicações, indícios de eventos adversos graves, drogasessenciais ou de ampla utilização em Pediatria). No en-tanto, os ensaios clínicos controlados têm característi-cas que dificultam seriamente a detecção de EAD: olimitado número de participantes (EADs raros ou inco-muns não detectáveis), o curto período de exposição(EADs tardios ou latentes, por acúmulo da droga ou poruso crônico são indetectáveis), e o tipo de participante(co-morbidades, distintas faixas etárias, variações ge-néticas, formas severas, medicações simultâneas cau-sam EADs indetectáveis por ensaios clínicos).

O monitoramento dos EADs em serviço (hospitalar eambulatorial) é importante para avaliar o efeito das dro-gas em pacientes diferentes, em maior número e porperíodos maiores do que aqueles nos quais a droga foitestada nas fases I-IV dos estudos pré-marketing. Empaíses desenvolvidos, o monitoramento dos eventos ad-versos em serviço faz parte da vigilância da qualidadeda atenção médica, ao supervisionar, junto com as RADs,aspectos como o grau de prevenção de EADs, a valida-de da indicação, prescrição, posologia e modo de ad-ministração da droga.

Os estudos (não controlados) sobre causalidade em EADsem serviço devem utilizar critérios claros e precisos, capa-zes de garantir objetividade (reprodutibilidade) e confiabili-dade das conclusões. Diversos métodos foram desenvolvi-dos, como o de Naranjo et al utilizado neste estudo. Trata-sede um sistema de pontuação (escore), que analisa o grau

de associação entre o EAD e determinada droga.

Podemos observar os seguintes graus de associação:a) causalidade definidacausalidade definidacausalidade definidacausalidade definidacausalidade definida - associação temporal níti-

da com a droga, sem nenhuma outra causa possível;b) causalidade provávelcausalidade provávelcausalidade provávelcausalidade provávelcausalidade provável - associação temporal nítida;

melhora clínica após a retirada da droga, nenhuma justifica-tiva adequada para a atual situação clínica do paciente;

c) causalidade possível causalidade possível causalidade possível causalidade possível causalidade possível - associação temporalmenos clara, outras etiologias possíveis;

d) nenhuma causalidade nenhuma causalidade nenhuma causalidade nenhuma causalidade nenhuma causalidade - sem associação tempo-ral entre o evento e a droga; relacionada a etiologias di-versas como outras drogas, condições concomitantes ousituação clínica prévia.

Muitas drogas utilizadas não possuem ensaios controla-dos e randomizados sobre dose e eficácia em crianças, cujasindicações ficam “off-label” ou seja, sem menção no bulário.

Seria desejável, assim como ocorre com as Comissõesde Controle das Infecções Hospitalares, que as unidadeshospitalares constituíssem equipes de monitoramento dosEADs, tanto para controle das reações preveníveis quantopara monitorar a qualidade da atenção médica dispensada.

Tradução e Comentários: Dr. Luís C. Rey

Gill AM, Leach HJ, Hughes J, Barker C, Nunn AJ, Choona-ra I. Adverse drug reactions in a paediatric intensive careunit. Acta Paediatr 1995; 84:438-41.

Lazarou J, Pomerantz BH, Corey PN. Incidence of adversedrug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis ofprospective studies. JAMA 1998; 279:1200-5.

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Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, Sandor P, Ruiz I, RobertsEA et al. A method for estimating the probability of adversedrug reactions. Clin Pharmacol Ther 1981; 30:239-45.

‘t Jong GW, Vulto AG, de Hoog M, Schimmel KJ, TibboelD, van den Anker JN. Unapproved and off-label use of dru-gs in a children`s hospital. N Engl J Med 2000; 343:1125.

Turner S, Nunn AJ, Fielding K, Choonara I. Adverse drugreactions to unlicensed and off-label drugs on paediatricwards: a prospective study. Acta Paediatr 1999; 88:965-8.

Referências Bibliográficas

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Ano 9 - Out/Nov/Dezembro/2003 21

INTRODUÇÃOEmbora nos últimos 20 anos tenha ocorrido um

declínio na prevalência da desnutrição no Chile, asdeficiências de micronutrientes ainda persistem nascrianças desse país. Estudos experimentais e preli-minares sugerem que a deficiência de zinco provo-ca efeitos clínicos em crianças, com impacto nega-tivo no crescimento, na imunidade e no desenvolvi-mento psicomotor. Potencialmente, a suplementaçãode zinco pode melhorar o crescimento e o desenvol-vimento das crianças que estão em risco de defici-ência.

OBJETIVOAvaliar o efeito da suplementação de zinco sobre o

crescimento e desenvolvimento na infância.

MÉTODOS E MATERIAISForam selecionados 150 recém-nascidos de termo, de

baixo nível socioeconômico, com peso do nascimentomaior que 2300g. Foram excluídos aqueles com doençasou malformações. Todas as mães envolvidas no estudoeram alfabetizadas, não faziam uso de drogas, e tinhamidades que variavam de 18 a 40 anos.

O estudo foi duplo-cego, randomizado e as criançasforam acompanhadas desde o nascimento até os 12 me-ses. Dois grupos foram formados:

· GS · GS · GS · GS · GS - Grupo SuplementadoGrupo SuplementadoGrupo SuplementadoGrupo SuplementadoGrupo Suplementado: recebeu 5mg/dia dezinco oral, na forma de sulfato e

· GP · GP · GP · GP · GP - Grupo PlaceboGrupo PlaceboGrupo PlaceboGrupo PlaceboGrupo Placebo: recebeu placebo de lactose.

Os grupos foram semelhantes quanto às característi-cas maternas, peso ao nascimento, ambiente domiciliare capacidade de interação com a mãe.

NUTRIÇÃO

Efeito da suplementação de zinco no desenvolvimento ecrescimento de crianças chilenas.Effect of zinc supplementation on development and growth of Chileaninfants

Apenas 112 recém-nascidos foram seguidos até os dozemeses de vida.

Todos foram amamentados no seio materno, tendo re-cebido como suplemento ou após o desmame, leite devaca a 7,5%, com 1,5% de óleo e 5% de açúcar, até ostrês meses de vida, ou leite de vaca, com 5% de açúcar e3% de cereais após os quatro meses de vida. Os alimen-tos sólidos (sopa de legumes, óleo vegetal, carne ou fran-go) e a suplementação de Ferro oral (1-2 mg/kg/ dia) fo-ram introduzidos após cinco meses de vida.

As medidas antropométricas foram obtidas mensal-mente: peso, estatura e perímetro cefálico.

A escala de Bayley II para lactentes (1993) foi utilizadapor psicólogos treinados para avaliar o desenvolvimentoaos seis e aos doze meses de vida. Esta escala permitea determinação de diferentes níveis do desenvolvimentomental e psicomotor pelos chamados “Índice de Desen-volvimento Mental” (IDM) e o “Índice de DesenvolvimentoPsicomotor” (IDP).

Foram aplicados, também, testes de análise qualitati-va de aspectos do comportamento através do escalona-mento da atenção, da orientação, de um “fator de quali-dade motora” e de um “fator de regulação emocional”.

Tecnicamente, o “fator de qualidade motora” dá umvalor na escala para os movimentos de coordenaçãomotora fina e/ou grosseira, para a o controle do movi-mento, para a hipotonicidade ou a hipertonicidade mus-cular, para a hiperatividade, para os movimentos len-tos, atrasados, ou frenéticos e ainda para os possíveis

Castillo-Duran C, Perales CG, Hertrampf ED,Marin VB, Rivera FA, Icaza GJ Pediatr 2001; 138:229-35.

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tremores. O “fator de regulação emocional” caracteri-za a afetividade do lactente, a adaptabilidade e a coo-peração.

Os escores obtidos para cada fator, permitiram quefossem delimitadas três categorias de situações: nor-mal, questionável ou em risco.

Aos dez meses de vida, foi avaliada a qualidade daestimulação em casa. Foi incluída uma avaliação de fa-tores maternos (resposta da mãe às solicitações ou ne-cessidades do lactente) e de fatores dos lactentes (for-ma de expressão).

Foram obtidas amostras de cabelo para a análise dozinco; e amostras de sangue para medida da hemoglobi-na na admissão, aos seis e aos doze meses. Foram ex-cluídos do estudo os lactentes anêmicos (Hb < 10,5 g/dL) e aqueles que não receberam semanalmente pelomenos 50% do suplemento prescrito.

A análise estatística foi obtida por análise de variân-cia, ANOVA, qui-quadrado,e teste t. Para avaliar o efeitoda suplementação de zinco sobre as variáveis estudadasfoi realizada uma análise de regressão múltipla aos seis eaos doze meses. Foram feitas correlações de Pearson paraIDM, IDP e fator de qualidade motora.

RESULTADOSNão houve efeito da suplementação oral de zinco quanto

aos parâmetros: peso, estatura e P/E, até doze meses,controlando as diferenças sexuais e a amamentação.

A concentração de zinco no cabelo esteve semelhanteentre os grupos no início, aos seis meses e aos dozemeses de vida, não apresentando elevações no períodode estudo.

Não se observaram diferenças entre os grupos quantoà estimulação em casa, à relação com a mãe, e ao fatorde regulação emocional.

As médias de “Índice de Desenvolvimento Psicomo-tor” (IDP) e de Índice de Desenvolvimento Mental “(IDM)foram semelhantes (IDP= GS: 84,5 ± 11,5 vs GP: 87,5 ±9,9 e IDM= GS: 90,9 ± 10,5 vs GP: 88,9 ± 9,1).

Entretanto encontraram-se diferenças na proporçãode lactentes com escore < 100 para o IDM (GS: 42em 57; menor que GP: 46 em 52) (p <0,05) aos dozemeses de vida.

O fator de qualidade motora também revelou umamenor proporção de lactentes com escore baixo (< per-

centil 11) no GS tanto aos 6meses (GS: 2 em 57; menorque GP: 8 em 52; p = 0,04), quanto aos 12 meses devida (GS: 2 em 57 vs GP: 6 em 52) (p = 0,08).

As médias dos escores para o fator de qualidademotora estiveram efetivamente mais elevadas no GSsomente aos 12 meses de vida (GS: 31,9± 2,8 vs GP:30,8± 2,9, p< 0,05).

O Fator de qualidade motora, avaliado aos 6 mesesde vida pela análise de regressão múltipla, foi influen-ciado apenas pelo peso ao nascimento (p = 0,0009) eaos 12 meses de vida pela suplementação de zincooral (p = 0,037).

DISCUSSÃOÉ fato plenamente reconhecido que o comprometimen-

to da motricidade na criança, pode depender de deficiên-cias nutricionais (ferro, por exemplo, causando distúrbiosneuromotores). O “fator de qualidade motora” relacionou-se com o peso aos 6 meses de vida. Isso levanta a possi-bilidade de que o efeito da suplementação de zinco pos-sa se manifestar somente nos recém-nascidos com bai-xo peso ao nascimento. Estudos experimentais demons-tram os efeitos da deficiência de zinco induzida duranteos períodos críticos do desenvolvimento neurológico, re-fletindo no comportamento e na atividade locomotora es-pontânea dos animais. Isso justifica o interesse pelo es-tudo da suplementação precoce de zinco em crianças.

A escala de Bayley ainda não foi validada na AméricaLatina. Fatores socioculturais podem explicar os baixosvalores encontrados nos dois grupos estudados em rela-ção á população de referência. A aplicação dos testesutilizados neste estudo ainda está em discussão, poisnão existem estudos de acompanhamento no primeiro anode vida desta nova edição da escala de Bayley (II). Entre-tanto, ela é um instrumento comum para avaliação do de-senvolvimento neuropsicomotor e isso não invalidaria oestudo, já que as diferenças foram mantidas em ambosos grupos estudados.

Embora diversos estudos experimentais tenham de-monstrado que a deficiência de zinco induzida, leva a pre-juízos motores na atividade espontânea, na atenção e namemória, os poucos estudos em humanos apresentamresultados conflitantes. Existe grande dificuldade na ob-tenção de dados e na análise dos mesmos.

Nesse estudo não se observaram diferenças nocrescimento e no peso entre as crianças suplementa-das com zinco oral durante doze meses. Mesmo as-sim, não se pode excluir que diferenças venham aocorrer após essa idade.

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É possível que o desenvolvimento neuromotor seja maissensível às deficiências de zinco que o crescimento. Su-põe-se que os lactentes dos países em desenvolvimento,após o desmame, estejam expostos às deficiências dezinco. Eles recebem cerca de 750ml/dia de leite de vacae duas refeições de sólidos, pobres em alimentos fres-cos por dia. Estima-se que recebam cerca de 2,4 a 2,6mg/dia de zinco, um consumo abaixo daquele recomen-dado pelo National Council Recommended Daily Allowan-ce (RDA), que recomenda 5mg/dia de zinco.

Nesse estudo, as concentrações de zinco foram obtidasdo cabelo. Esse método mostrou-se pouco sensível paradetectar variações marginais de zinco nos lactentes estuda-dos (ambos os grupos tiveram médias semelhantes, semvariação após suplementação oral, durante doze meses).Caso existissem métodos laboratorialmente mais precisospara separar os lactentes que apresentassem uma deficiên-cia de zinco definida, os estudos de suplementação oralpoderiam mostrar melhores evidências do benefício.

Ainda no presente estudo, foram excluídas as anemi-as, que poderiam causar alterações no desenvolvimentoneuropsicomotor, confundindo as deficiências decorren-tes de diferentes minerais. Da mesma forma, foram ex-cluídos os problemas com a oferta excessiva de ferro,que poderia competir na absorção intestinal com o zinco,oferecido fora do período das refeições. Observa-se quea relação ferro:zinco maior do que 2:1 em adultos limitaa absorção de zinco: este efeito é superado quando seoferta o suplemento durante as refeições.

Outros fatores que podem confundir a avaliação dadeficiência de zinco no desenvolvimento neuropsicomo-tor incluem o baixo peso ao nascimento, a pobreza, o baixotempo de amamentação, a desnutrição energético-protéi-ca e a deprivação social.

Novos estudos, que possam avaliar por períodos maislongos os efeitos da deficiência de zinco no desenvolvi-mento neuropsicomotor, como aqueles já realizados emrelação à deficiência do ferro, poderão ser desenvolvidos.

CONCLUSÕESA suplementação de zinco diária aos lactentes duran-

te o período de um ano pode ser benéfica para o desen-volvimento mental e a qualidade do comportamento mo-tor em lactentes sadios, nascidos a termo.

COMENTÁRIOSOs micronutrientes participam como cofatores de uma

série de processos metabólicos vitais, de forma análogaàs vitaminas. O zinco faz parte da atividade de metaloen-zimas. As reações com substratos hormonais, ácidos gra-

xos e a transcrição protéica dependem desse metal. Por-tanto a zincemia corpórea tem relação com a função imu-nológica, a permeabilidade de membranas ao transportede sódio, o balanço nitrogenado, a maturação sexual, opaladar e a adaptação ao escuro.

Sua importância nutricional torna-se clara a partir da descri-ção de adolescentes com retardo de crescimento e da matura-ção sexual, que responderam à administração de zinco oral.

Embora esse metal esteja largamente distribuído nanatureza, ele tem excelente biodisponibilidade no leite ma-terno, nos frutos do mar e nas carnes. Nos vegetais tembaixa biodisponibilidade pela presença de fitatos.

Atualmente as fórmulas infantis, os cereais mati-nais e as formulações para nutrição enteral e parente-ral são acrescidas de zinco. Considerando-se que oslactentes dos países em desenvolvimento estão sujei-tos ao desmame precoce, seguido de oferta de leitede vaca e de sopas pobres em carnes, geralmente àbase de vegetais não frescos, é possível supor queesses lactentes possam desenvolver carência dessemineral. Acrescentem-se as freqüentes intercorrênci-as a que estão sujeitos, aumentando as perdas e di-minuindo a absorção do mesmo (infecções em geral,diarréias agudas e crônicas).

A excreção do zinco, principalmente intestinal, está au-mentada nas diarréias agudas, nas síndromes de má-ab-sorção, e nas situações onde o metabolismo está aumenta-do: hemoglobinopatias, cardiopatias, queimaduras exten-sas, cirurgias e traumas. Um aumento da necessidade domineral também ocorre nas situações de crescimento rápi-do, como na recuperação nutricional, ou no crescimento dorecém-nascido de muito baixo peso, exigindo reposições.

A expressão clínica da deficiência grave de zinco en-contra-se evidente na acrodermatite enteropática, uma causarara de má-absorção congênita do metal. Lesões periorifi-ciais, com hiperemia, descamação, além de anorexia, adi-namia, alopécia, diarréia, atraso na maturação sexual e nocrescimento são descritos nesta doença. Infelizmente, ossinais clínicos são inespecíficos nas deficiências leves oumoderadas, dependendo das condições nutricionais e clí-nicas do organismo. Alterações no apetite, na velocidadede crescimento, no número de infecções podem ser con-seqüências da hipozincemia marginal.

Até o momento existem muitas limitações na aferiçãodo zinco corpóreo. As concentrações plasmáticas estãoem relativa homeostase, estando diminuídas apenas nasgraves deficiências. As concentrações no cabelo refletemsituações crônicas, e mostraram pouca sensibilidade no

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estudo em questão.A simples suplementação de zinco alimentar, diária,

tem sido aceita para estudos em crianças de países emdesenvolvimento, havendo controvérsias quanto ao efeitono aumento da velocidade de crescimento, do peso, ouna diminuição do número de infecções. Estudos recen-tes sugerem a recuperação mais rápida na diarréia agu-da em desnutridos, permitindo um “catch up” precoce, egarantindo melhor estado nutricional após recuperação.Poucos estudos referentes ao desenvolvimento neuropsi-comotor foram efetuados em crianças. A maioria foi feitaem situações experimentais, onde se encontram algumasevidências de comprometimento na atividade em geral,pela deficiência do metal.

No estudo em questão, não houve diferenças signifi-cativas quanto ao crescimento, ao peso, nem quanto aosescores de desenvolvimento mental e psicológico. Asmedidas durante o período de administração permanece-ram inalteradas em ambos os grupos.

Entretanto, diferentes médias entre os grupos foramencontradas na avaliação do fator de qualidade motoraaos doze meses de vida. Embora tenham ocorrido dife-renças estatisticamente significantes, os números sãobastante próximos. Assim a análise de regressão múlti-pla ajuda a avaliar o valor desses resultados. Dada a difi-culdade de mensuração de fatores psicomotores, emoci-onais e de estimulação em tão baixa idade, fica difícilconcluir sobre a eficácia real da suplementação.

As avaliações estatísticas de outras variáveis (menorproporção de crianças com escores baixos para o fatorde qualidade motora) podem confundir o leitor. Nessespontos, as diferenças estatísticas encontradas foram pe-quenas e de difícil valorização.

Nota-se ainda que os lactentes estudados não desen-volveram sinais de desnutrição em ambos os grupos, nemapresentaram diferenças quanto ao número de infecçõesno período. Portanto os sinais de deficiência de zinco nosgrupos estudados deveriam ser muito sutis.

É preciso considerar ainda que a escala de Bayley,embora de uso corrente, não foi validada na América La-tina, e isso pode explicar os baixos valores encontradosnos grupos estudados.

Outros fatores de confusão como a administraçãode ferro, evitando a anemia, mas supostamente dimi-nuindo a absorção do zinco, devem ser considerados(mesmo considerando-se que o ferro recomendado di-ário não foi excessivo). Embora a administração de zin-co diária tenha sido orientada dentro da RDA (5mg/dia),

há que se considerar os riscos do excesso de zinco,tóxico ao organismo, nos estudos que orientam a su-plementação oral. O excesso de zinco no organismopode causar diarréia, vômitos, letargia, deficiência decobre, com anemia e depressão do HDL plasmático.

Novos estudos, melhorando as condições para aferi-ção do estado de zinco no organismo, facilitarão a sele-ção dos grupos e avaliação da suplementação oral diária.A observação do desenvolvimento em longos períodos(>12 meses) também poderá esclarecer melhor esse re-sultado encontrado.

Tradução e comentários:Dr. Ary Lopes Cardoso

Dra. Marilisa Stenghel Fróes e Souza

Bhuta ZA, Black RE, Brown KH, Gaedner JM, Gora S, HidayatA et al.. . . . . Prevention of diarrhea and pneumonia by zinc sup-plementation in children in developing countries: pooled analy-sis of randomized controlled trials. Zinc Investigators Colla-borative Group. J Pediatr 1999;135:689-97.

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Referências Bibliográficas

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INTRODUÇÃOAlguns estudos sugerem que as vacinas, particular-

mente a vacina DPT de células inteiras (DTP), podemaumentar o risco de asma.

OBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOSAvaliar a associação entre vacinação na infância e o

risco de asma.

MÉTODOSEstudo de coorte, envolvendo 167.240 crianças que

faziam seguimento em quatro grandes serviços de saú-de, no período de 1991 a 1997, com seguimento mínimodo nascimento até 18 meses de idade e máximo até 6anos. Os registros das imunizações e as informaçõessobre o início da asma foram obtidos através de regis-tros de computadorizados, contendo informações sobreconsultas médicas e dispensa de medicamentos.

RESULTADOSNo total, 18.407 crianças desenvolveram asma (11%)

e o início dos sintomas ocorreu, em média, aos 11 me-ses. Os riscos relativos para asma (intervalos de confi-ança 95%) foram: 0,92 (0,83-1,02) para difteria, tétanoe DPT; 1,09 (0,9-1,23) pólio oral; 0,97 (0,91-1,04) sa-rampo, caxumba e rubéola (MMR); 1,18 (1,02 -1,36)Hib e 1,20 (1,13 a 1,27) hepatite B. Os resultados paravacina contra Hib não foram consistentes em todos oscentros estudados. Analisando-se pelo menos duas vi-sitas médicas por asma durante o primeiro ano de vida,os riscos relativos atribuídos às vacinas contra Hib ehepatite B diminuíram para 1,09 (0,71-1,60) e 1,09 (0,88– 1,34), respectivamente.

CONCLUSÃONão há associação entre o uso das vacinas contra

difteria, tétano, DPT, pólio oral, sarampo, caxumba erubéola, Hib e hepatite B e o surgimento de asma emcrianças. A fraca associação entre asma e vacinaçãocontra Hib e hepatite B encontrada em alguns cen-tros, provavelmente, se deve a fatores de viés de in-formação.

PEDIATRIA AMBULATORIAL

Vacinações na infância e risco de asmaChildhood vaccinations and risk of asthma

COMENTÁRIOSA asma é doença crônica mais comum da infância

e sua prevalência parece estar aumentando. Algunsautores sugerem que o aumento na prevalência daasma esteja associado ao aumento no número de va-cinas incluídas no calendário básico. A explicação te-órica para essa possível associação entre vacinas easma é que as vacinas (ou seus adjuvantes) poderiamlevar a um desvio na resposta imunológica, com exa-cerbação da resposta alérgica de hipersensibilidade,mediada por IgE. Essa associação, entretanto, não estácomprovada e, os resultados deste estudo indicam queela não existe.

Neste estudo, foram utilizados registros informati-zados, contendo informações sobre imunização, da-dos demográficos, dados clínicos e dispensa de me-dicamentos, de um programa do CDC, criado em1991, e adotado em quatro grandes organizações desaúde dos EUA: Group Health Cooperativ (Seatle),Kaiser Permanent Nortwest (Portland), Kaiser Perma-nent Medical Care Program (Califórnia, do Norte) eMedical Care Program (Los Angeles). Embora possater havido algum viés de informação, estudos anterio-res demonstraram que existe grande concordânciaentre as informações registradas nesses programasinformatizados e a informação registrada em prontuá-rios médicos. A concordância nos registros de infor-mação sobre vacinas é superior a 85%, atingindo 98 a99% na Califórnia do Norte. Foram avaliados os regis-tros dos bancos de dados sobre vacinas e consultasmédicas em ambulatórios, bem como os registros devisitas e internações hospitalares, prescrições e dis-tribuição de medicamentos para asma (beta-agonis-tas orais e inalatórios, teofilina, corticosteróides oraise inalatórios, cromoglicato e outros). A utilização demedicamentos contra asma tem sido consideradacomo um marcador de alta sensibilidade e valor pre-ditivo para a presença de asma em outros estudos.

Ao contrário dos estudos que associam o desenvol-vimento de asma com o uso de vacinas, neste estudo,

DeStefano F, Gu D, Kramarz P, Truman BI,Iademarco MF, Mullooly JP et al.Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 498-504

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SOCIEDSOCIEDSOCIEDSOCIEDSOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIAADE BRASILEIRA DE PEDIAADE BRASILEIRA DE PEDIAADE BRASILEIRA DE PEDIAADE BRASILEIRA DE PEDIATRIATRIATRIATRIATRIA

foi incluído grande número de crianças; além disso, ofato de ser um estudo prospectivo, diminui as chancesda presença de fatores de confusão na análise.

Embora, inicialmente, os resultados indicassem queas crianças vacinadas contra Hib e hepatite B poderiamter risco discretamente aumentado para o desenvolvi-mento de asma, esses resultados não foram consisten-tes e quando foram avaliadas duas ou mais visitas eduas ou mais doses das vacinas, o risco não aumentou.

Portanto, conclui-se que a associação entre vacinas nainfância e o desenvolvimento de asma é inexistente. Estesresultados são bastante tranqüilizadores, tendo em vista queas vacinas trouxeram inúmeros benefícios à população, re-duzindo drasticamente, não apenas a morbidade, mas amortalidade associada às doenças imunopreveníveis.

TRADUÇÃO E COMENTÁRIOS:Dra. Lucia Ferro Bricks