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UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
ORTODONTIA
AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES DENTOESQUELÉTICAS DE
PACIENTES COM MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II DE ANGLE,
TRATADOS COM O APARELHO REGULADOR DE FUNÇÃO DE
FRÄNKEL (RF-2).
JOSÉ ANTÔNIO DOS SANTOS JÚNIOR
Orientação: Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira
São Bernardo do Campo
2006
UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
ORTODONTIA
AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES DENTOESQUELÉTICAS DE
PACIENTES COM MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II DE ANGLE,
TRATADOS COM O APARELHO REGULADOR DE FUNÇÃO DE
FRÄNKEL (RF-2).
JOSÉ ANTÔNIO DOS SANTOS JÚNIOR
Dissertação apresentada à Faculdade
de Odontologia, da Universidade
Metodista de São Paulo – UMESP, para
a obtenção do título de MESTRE pelo
programa de Pós-graduação em
ODONTOLOGIA, Área de concentração:
ORTODONTIA.
Orientação: Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira São Bernardo do Campo
2006
FICHA CATALOGRÁFICA Santos Júnior, José Antônio dos Avaliação das alterações dentoesqueléticas de pacientes com má oclusão de Classe II de Angle, tratados com o aparelho regulador de função de Frankel (RF-2) / José Antônio dos Santos Júnior. São Bernardo do Campo, 2005.160p. Dissertação (Mestrado) - Universidade Metodista de São Paulo, Faculdade de Odontologia, Curso de Pós-Graduação em Ortodontia. Orientação : Danilo Furquim Siqueira 1. Alteração Transversal
2. Ortopedia funcional 3. Aparelho de FRÄNKEL (RF-2) I. Título D. Black D4
Agradecimentos
‘
Ser mestre é exemplo de dedicação, doação, dignidade e,
sobretudo, de amor. Meu carinho e gratidão aos Professores
Doutores do Programa de Pós-graduação em Odontologia –
Nível Mestrado com área de concentração em Ortodontia da
Universidade Metodista de São Paulo que souberam, além de
transmitir seus conhecimentos, apoiar-nos em nossas
dificuldades:
Marco Antônio Scanavini, pela difícil tarefa de coordenar e ensinar;
Savério Mandetta, pela coerência na coordenação da Odontologia da UMESP;
Liliana Ávila Brangeli Maltagliati, pela grande sabedoria ;
Silvana Bommarito, pela determinação em ajudar;
Maria Helena Ferreira de Vasconcelos, pela simpatia, sabedoria e apoio;
Fernanda Cavicchioli Goldenberg, pela humildade, simpatia e sabedoria;
Eduardo Kazuo Sannomya, pela amizade com a nossa turma;
Danilo Furquim Siqueira, pelas orientações seguras e amizade;
Fernanda Angelieri, a debutante do departamento.
Universidade METODISTA de São Paulo
A funcionária da Biblioteca Noeme Timbó pela atenção, carinho e
dedicação dispensada. Sua colaboração e simplicidade jamais serão
esquecidas.
A Secretária Ana da pós-graduação da UMESP, pela sua
simplicidade, paciência, educação e profissionalismo exemplar.
A Paula, secretária da UMESP, obrigado pelo respeito e convívio.
A Célia, radiologista da UMESP, obrigado pelo respeito e convívio.
A Marilene, responsável pela clínica, obrigado pelo respeito e
convívio.
Ao Edílson, protético da UMESP, obrigado pelo seu carinho e
amizade, sua ajuda na organização da amostra foi decisiva.
A todos os funcionários que compõem o setor de Pós-
Graduação da UMESP, meu muito obrigado pelo respeito e convívio,
sem vocês esta estrutura maravilhosa não existiria.
Ao Prof.Sérgio Mikio pela assessoria em estatística.
Dedico este Trabalho
Aos meus Pais Keila Azenha dos Santos e José Antônio dos
Santos, no caminho da vida trilharam sempre sabedoria, respeito,
carinho, amor e honestidade, minha eterna admiração e gratidão.
Aos meus filhos: Alys, Hugo, Caio e Ciro, sempre me esforcei ao
máximo para tentar ser exemplo de dedicação e perseverança,
continuarei tentando sempre com a ajuda e o convívio de vocês.
A minha esposa:Márcia Rodrigues dos Santos, Amor da minha
vida, fonte de inspiração, prazer e sabedoria. Você transcende o limite
de quem busca sempre ajudar ao próximo, sinto um orgulho profundo
em poder amar você.
Aos meus queridos amigos Prof. Dr. Paulo e Gisele Macedo.
Se trilhei o caminho da sabedoria e aprendizado, fui sempre muito bem
aconselhado e abençoado por vocês.
Aos Professores: Dr.Caio Vinícius Roman Torres, Dr.Celso
Camargo de Barros e Dr.Jorge de Sá Barbosa, pelo incentivo e
apoio constante em busca do saber.
Ao Prof.Dr.Marco Antonio Scanavini minha eterna gratidão,
nas horas mais difíceis, sua ajuda em minha formação foi fundamental.
Obrigado.
Ao Prof.Dr.Danilo Furquim Siqueira, meu orientador, conviver
com você neste dois anos foi um aprendizado maravilhoso, pois pude
conviver com uma pessoa voltada para o bem, não mude jamais.
As minhas companheiras de mestrado: Aline, Cris, Liana,
Mônica, Olívia, Renata e Tati, meu muito obrigado pelo convívio.
Aos meus companheiros de mestrado: André, Glauber, Geraldo,
Marcio, Yoshio e Paulo, foram horas e horas de convívio
extremamente saudáveis, meu muito obrigado.
Ao meu companheiro de jornada e Irmão Geraldo Ângelo
Antonellini, na vida nada acontece por acaso, minha eterna admiração
e amizade. Chegamos lá mestre.
Aos meus amigos André, Marcio e Yoshio, levarei eternamente
a alegria e o prazer de cada semana em que nos encontramos e nos
abraçamos.
Ao meu irmão Paulo Roberto Pelúcio Câmara você é genial,
obrigado pela força durante a caminhada.
Aos companheiros do Mestrado da UMESP turma 2005. Sorte,
empenho e dedicação são os ingredientes para o sucesso.
Ao Professor Ricardo Terra minha eterna gratidão, pois
proporcionaste a realização de trabalhos científicos e uma experiência
de vida ímpar na escola do Senai “Ary Torres”.
Ao Professor Marcelo Virgilio meu muito obrigado pela
colaboração e dedicação no desenvolvimento da SAC®.
Ao Professor Fabio Di Gióia meu muito obrigado pela
colaboração e dedicação no desenvolvimento da SAC®.
Ao Professor Jesus Marino meu muito obrigado pela
colaboração e dedicação no desenvolvimento da SAC®.
Ao Professor Sergio Rolan meu muito obrigado pela colaboração
e dedicação no desenvolvimento da SAC®.
Resumo
Santos Jr, José Antônio - Avaliação das Alterações Dentoesqueléticas de
Pacientes com Má Oclusão de Classe II de Angle, Tratados com o Aparelho
Regulador de Função de Fränkel (RF-2).
RESUMO
Esta pesquisa objetivou estudar retrospectivamente por meio de radiografias em norma
frontal e modelos de gesso as alterações dentoesqueléticas de pacientes com má oclusão de
Classe II, 1ª divisão, divididos em dois grupos: Grupo Tratado, constituído de 28 pacientes,
sendo 13 pacientes do sexo masculino e 15 do sexo feminino, tratados com aparelho regulador
de função de Fränkel - 2 (RF-2), por um período ativo de 1,5 anos; Grupo Controle:
constituído de 28 pacientes, sendo 12 do sexo masculino e 16 do sexo feminino, sem nenhum
tipo de tratamento durante o acompanhamento longitudinal de 1,5 anos. A amostra deste
estudo consistiu de 112 telerradiografias em norma frontal e 112 pares de modelos de gesso,
56 obtidos ao início (T1) e 56 ao final da observação (T2). Após a análise estatística das
mensurações obtidas, concluiu-se que houve como resultado alterações estatisticamente
significantes em todas as medidas analisadas e o aparelho RF-2 teve atuação direta nas
variáveis: distância intermolares superio res e inferiores (radiografias e modelos),
profundidade palatina, largura maxilar e altura facial ântero- inferior.
Abstract
Santos Jr, José Antônio - Evaluation of the Dental-skeletal
Alterations of Patients with Malocclusion of Class II of Angle,
Treaties with the Functional Regulator Appliance by Fränkel (RF-2).
ABSTRACT
This research aimed at to study in retrospect through x-rays in front norm and models
of plaster the alterations dentoesqueléticas of patients with Malocclusion of Class II,
1st division, divided in two groups: Treated group, constituted of 28 patient, being 13
patient male and 15 female, treaties with apparel regulator of function of Fränkel - 2
(RF-2), for an active period of 1,5 years; Group Controls: constituted of 28 patient,
being 12 male and 16 female, that you/they were not submitted the any treatment
during the 1,5 year-old longitudinal attendance. The sample of this study consisted of
112 telerradiografias of front norm and 112 equal of models of plaster, 56 obtained to
the beginning (T1) and 56 at the end of the observation (T2). After the statistical
analysis of the obtained measurements , it was ended that there were result in
significant alterations statistically in all the analyzed measures and RF-2 had direct
performance in the variables: upper distance and lower inter-molar’s distance (x-rays
and models), palatine depth, maxillary width and lower anterior facial height.
Sumário
SUMÁRIO
RESUMO............................................................................................................................... XXI
LISTA DE FIGURAS............................................................................................................ XXI
LISTA DE FIGURAS............................................................................................................ XXI
LISTA DE TABELAS.........................................................................................................XXIII
1.INTRODUÇÃO.............................................................................................................2
2.REVISÃO DE LITERATURA .....................................................................................5
2.1.Características da Classe II, 1a Divisão............................................................5
2.2.Crescimento e Desenvolvimento Transversal da Maxila e Mandíbula ..... 13
2.3.Aparelho Regulador de Função de Fränkel RF-2 e seu efeitos sobre a
dimensão Transversal da Maxila e da Mandíbula ................................... 18
3.PROPOSIÇÃO.......................................................................................................... 32
4.MATERIAL E MÉTODO.......................................................................................... 34
4.1Material................................................................................................................. 34
4.2.Métodos .............................................................................................................. 38
4.2.1.Tratamento Ortopédico............................................................................. 39
4.2.2.Análise de Modelos .......................................................................42
4.2.3.Telerradiografia em Norma Frontal ....................................................... 51
4.2.4.Análise Estatística ..................................................................................... 62
5.RESULTADOS ......................................................................................................... 64
6.DISCUSSÃO............................................................................................................. 90
7.CONCLUSÕES.......................................................................................................119
8.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................122
ANEXOS..........................................................................................................135
APÊNDICES.............................................................................................................. .137
Lista de Figuras
LISTA DE FIGURAS
Figura 4.1. – Aparelho Regulador de Função de Fränkel RF-2............................................40
Figura 4.2. – Modelo de Gesso Superior ..............................................................................41
Figura 4.3. – Modelo de Gesso Inferior .................................................................................41
Figura 4.4. – Maquina SAC® marcadores de nivel e pés reguláveis ....................................44
Figura 4.5. – Operador posicionado na SAC® ......................................................................45
Figura 4.6. – Peça referência em aço para calibração da SAC®..........................................46
Figura 4.7. – Distância Intermolares ....................................................................................47
Figura 4.8. – Medida Transversal do Palato .........................................................................48
Figura 4.9. – Profundidade Palatina ......................................................................................49
Figura 4.10. – Desenho Anatômico.........................................................................................52
Figura 4.11. – Pontos Cefalométricos .....................................................................................54
Figura 4.12. – Pontos Projetados ............................................................................................56
Figura 4.13. – Linhas e Planos ................................................................................................58
Figura 4.14. – Grandezas Lineares .........................................................................................60
Figura 5.1 – Box-Plot-distância intermolares superiores -modelos de gesso.....................70
Figura 5.2 – Box-Plot-distância intermolares inferiores - modelos de gesso......................71
Figura 5.3 – Box-Plot-largura palatina - modelos de gesso.................................................71
Figura 5.4 – Box-Plot-profundidade palatina - modelos de gesso.......................................72
Figura 5.5 – Box-Plot-distância intermolares superiores -telerradiografias frontais............72
Figura 5.6 – Box-Plot- distância intermolares inferiores -telerradiografias frontais.............73
Figura 5.7 – Box-Plot-largura nasal - telerradiografias frontais ..........................................73
Figura 5.8 – Box-Plot-largura maxilar - telerradiografias frontais .......................................74
Figura 5.9 – Box-Plot-altura facial - telerradiografias frontais .............................................74
Figura 6.1 – médias dos grupos e tempos -distância intermolares superiores-
modelos de gesso............................................................................................96
Figura 6.2 – médias dos grupos e tempos -distância intermolares inferiores -
telerradiografias frontais ................................................................................101
Figura 6.3 – médias dos grupos e tempos -distância palatina -modelos de gesso ..........104
Figura 6.4 – médias dos grupos e tempos -profundidade palatina -modelos de gesso ...106
Figura 6.5 – médias dos grupos e tempos -largura nasal -telerradiografias frontais ........109
Figura 6.6 – médias dos grupos e tempos -largura maxilar -telerradiografias frontais .....111
Figura 6.7 – médias dos grupos e tempos -distância intermolares inferiores -modelos
de gesso.........................................................................................................113
Figura 6.8 – médias dos grupos e tempos -distância intermolares inferiores -
telerradiografias frontais .................................................................................115
Figura 6.9 – médias dos grupos e tempos -altura facial -telerradiografias frontais ..........117
Lista de Tabelas
LISTA DE TABELAS
Tabela 5.1 - Coeficiente da correlação intra-classe. ..........................................................66
Tabela 5.2 – Medidas de posição e dispersão das variáveis modelos de gesso...............67
Tabela 5.3 – Medidas de posição e dispersão das variaveis radiográficas .......................68
Tabela 5.4 – Teste "t" de student........................................................................................76
Tabela 5.5 – Teste de Kolmogorov-Smirnov suposição normalidade de dados ................77
Tabela 5.6 – Teste "t" pareado para comparação das médias..........................................78
Tabela 5.7 – Anova - distância intermolares superior - modelos de gesso........................80
Tabela 5.8 – Duncan - distância intermolares superior - modelos de gesso......................80
Tabela 5.9 – Anova - distância intermolares inferior - modelos de gesso..........................81
Tabela 5.10 – Duncan - distância intermolares inferior - modelos de gesso........................81
Tabela 5.11 – Anova - largura palatina - modelos de gesso.................................................82
Tabela 5.12 – Duncan - largura palatina - modelos de gesso ..............................................82
Tabela 5.13 – Anova - profundidade palatina - modelos de gesso.......................................83
Tabela 5.14 – Anova - entre grupos - profundidade palatina - modelos de gesso...............83
Tabela 5.15 – Anova - distancia intermolares superiores - telerradiografias frontais...........84
Tabela 5.16 – Duncan - distancia intermolares superiores - telerradiografias frontais ........84
Tabela 5.17 – Anova - distância intermolares inferiores - telerradiografias frontais.............85
Tabela 5.18 – Duncan - distancia intermolares inferiores - telerradiografias frontais ..........85
Tabela 5.19 – Anova - largura maxilar- telerradiografias frontais .........................................86
Tabela 5.20– Anova - entre grupos - largura maxilar - telerradiografias frontais ................86
Tabela 5.21 – Anova - largura nasal - telerradiografias frontais ...........................................87
Tabela 5.22 – Anova - entre grupos - largura nasal - telrradiografias frontais .................... 87
Tabela 5.23 – Anova - Altura facial - telerradiografias frontais .............................................88
Tabela 5.24 – Anova - entre grupos - telerradiografias frontais ............................................88
Introdução
2
1 - INTRODUÇÃO
A má oclusão de Classe II apresenta uma caracterização morfológica bastante variada,
podendo ser causada tanto por alterações dentárias, como por alterações esqueléticas. Este
problema sagital pode ser observado com a presença isolada do prognatismo maxilar,
retrognatismo mandibular, protrusão dentoalveolar superior ou retrusão dentoalveolar
inferior ou com a combinação destes fatores, sendo que o retrognatismo mandibular é
considerado um dos maiores responsáveis por esta discrepância. Todas estas alterações
dentoesqueléticas promovem um relacionamento incorreto entre o arco superior e o
inferior e repercutem de forma negativa no perfil mole do indivíduo, que na maioria das
vezes apresenta uma convexidade facial aumentada.
A maioria dos aparelhos ortopédicos funcionais representam uma opção de
tratamento bastante efetiva, principalmente durante a fase de crescimento e
desenvolvimento craniofacial dos pacientes. A utilização deste tipo de aparelho no
tratamento das más oclusões esqueléticas tem adquirido proporcões maiores, uma
vez que propicia um ajuste ântero-posterior, possibilitando uma melhora na estética
e no desenvolvimento muscular do paciente com Classe II, 1a divisão, pois favorece
as funções de respiração, deglutição, fonação, além de um aumento do comprimento
mandibular, com sítio específico de crescimento na região condilar como afirmou
FRANCO 20(2000).
3
De acordo com FRÄNKEL24(1974), os escudos vestibulares presentes no
aparelho Regulador de Função (RF-2), são capazes de alterar a arcada promovendo
uma expansão dentoalveolar, devido a uma eliminação da pressão nos tecidos
moles adjacentes e aplicação de uma tensão periostal sobre o tecido ósseo,
permitindo assim, uma erupção mais para vestibular dos dentes permanentes. Estes
mesmos escudos são capazes de produzir uma tensão nas fibras do periósteo,
fazendo com que haja aposição óssea na região, ocorrendo expansão maxilar e
mandibular.
GRABER e VANARSDALL29(1994), confirmaram que com a eliminação da
pressão dos lábios e dos músculos da bochecha, haverá uma erupção
vestibularizada dos dentes permanentes, sendo responsáveis pela expansão dos
arcos.
A má oclusão de Classe II, 1a divisão de Angle, associada à retrusão
mandibular, tem sido alvo de muitos pesquisas nestes 36 anos, desde que
FRÄNKEL21(1969), publicou seu trabalho “Ortopedia Orofacial com Regulador de
Função”. Diversos foram os estudos no sentido ântero-posterior e vertical, porém o
campo de estudo no âmbito transversal é muito limitado e a contribuição deste
estudo é justamente colaborar no entendimento e na verificação das prováveis
alterações dentoesqueléticas transversais, decorrentes do uso do aparelho
regulador de função RF- 2 .
4
Revisão de literatura
5
2 - REVISÃO DE LITERATURA
Devido à complexidade do tema e para melhor entendimento,
dividimos a revisão de literatura em:
2.1 - Características da Má Oclusão de Classe II, 1ª divisão;
2.2 - Crescimento e desenvolvimento transversal da maxila e mandíbula;
2.3 - Aparelho Regulador de Função de Fränkel (RF-2) e seus efeitos
sobre a dimensão transversal da maxila e da mandíbula.
2.1 - Características da Má Oclusão de Classe II, 1ª divisão
A tratamento da má oclusão de Classe II, 1a divisão de Angle,
geralmente envolve a correção da relação maxilomandibular e dentária,
favorecendo um relacionamento ântero-posterior adequado entre as bases
ósseas, restabelecendo assim a harmonia facial.
Em 1899, ANGLE4 , publicou na revista "DENTAL COSMOS", o primeiro
método de diagnóstico das más oclusões e sua classificação. Era
essencialmente oclusionista, pois se fundamentava apenas nas posições
dento-oclusais, isto é, baseava-se na relação mesiodistal dos primeiros
molares permanentes e nas alterações de posição dos incisivos superiores e
inferiores. Apesar de ser muito prática, esta classificação, não levava em
6
consideração as discrepâncias nos sentidos vertical, horizontal, transversal e
nem as relaciona com as estruturas esqueléticas adjacentes.
Alguns anos mais tarde, em 1907, ANGLE5 ,confirmou que os
indivíduos com Classe II, 1a divisão, se caracterizavam por uma posição distal
da mandíbula em relação à maxila e às vezes de menor tamanho. Também
notou que a maxila por sua vez apresentava-se maior que o normal e,
geralmente atrésica, com vestibularização dos incisivos superiores e
linguoversão dos incisivos inferiores.
Revisando a literatura sobre a natureza da Classe II, LUNDSTROM40
(1925), verificou a existência de um padrão esquelético (hereditário) e outro
dentário geralmente de fácil solução, demonstrando o fator adquirido deste tipo
de disto-oclusão.
BRODIE15 (1931), reafirmou que o primeiro molar superior constituía o
ponto mais estável da dentadura, devido a sua posição definida na estrutura
do crânio . E a posição da mandíbula é que definiria as más oclusões, e não a
maxila, dessa forma a posição retrognata da mandíbula seria definida como
Classe II.
Dez anos depois BALDRIGE10 (1941), após um estudo com
telerradiografias, afirmou que os casos de Classe lI, 1a divisão, apresentavam
a mandíbula em relação posterior à face e ao crânio.
7
Discordando que a disto-oclusão dos molares inferiores era considerada
uma deficiência de crescimento e/ou uma retroposição da mandíbula
ANDERSON3 (1946), apresentou um trabalho onde discutiu diferentes casos
clínicos e demonstrou que em muitos deles, a mandíbula apresentava-se
normal com a maxila posicionada anteriormente, criando uma aparente disto-
oclusão dos molares inferiores e, conseqüentemente, exigindo uma
modificação no plano de tratamento.
MAJ;LUZI E LUCCHESE41 (1960), avaliaram cefalometricamente as
relações dentoesqueléticas de 50 casos de má oclusão de Classe lI, 1a
divisão, com idades variando de 8 a 15 anos e concluíram que, na maioria
destes casos, ocorreu uma desarmonia entre as bases apicais, com um
posicionamento anterior da maxila e posterior dos côndilos mandibulares,
entretanto, o comprimento mandibular total não apresentou grandes variações.
Em 78% dos casos, observaram uma inclinação acentuada dos incisivos
superiores. Pela análise destes dados, deduziram que a Classe lI, 1a divisão,
resultou de uma série de alterações dentoesqueléticas, com uma tendência
para o prognatismo maxilar e um aumento da sobressaliência, em decorrência
da posição dos dentes anteriores.
VIGORITO 75 (1973) estudou algumas características da mandíbula,
com base em seu aspecto radiográfico em dois tipos de más oclusões bem
definidas: a Classe I e a Classe II, 1a divisão. O resultado desta pesquisa
permitiu concluir que a mandíbula apresentava uma posição mais retruída em
relação à base do crânio, nos casos de má oclusão de Classe II, 1a divisão; e
8
que também a borda inferior do corpo da mandíbula denotava uma tendência
para uma maior inclinação nessa má oclusão, nestes casos, o comprimento
mandibular apresenta-se menor.
Utilizando programas computadorizados e diversas análises
cefalométricas, MOYERS et al. 55 (1980), descreveram uma série de tipos de
má oclusão de Classe II, com características horizontais e verticais definidas e
identificaram seis tipos horizontais e cinco verticais. Entre os horizontais, uma
pseudo-Classe II ou Classe II dentária; quatro síndromes de Classe II
esqueléticas graves; e um caso moderado de Classe II esquelética,
apresentando variedades de sintomas. Entre os cincos tipos verticais, o
primeiro apresentava o plano mandibular acentuadamente inc linado para
baixo, no segundo, os planos mandibular, palatino e oclusal encontravam-se
quase paralelos entre si; o terceiro mostrava o plano palatino inclinado para
cima; no quarto, os planos, mandibular, oclusal e palatino, apresentavam-se
acentuadamente inclinados para baixo; e no quinto, o plano palatino
encontrava-se com inclinação semelhante, ou seja, para baixo. Embora estes
tipos verticais nem sempre estivessem presentes em cada tipo horizontal,
houve uma forte relação entre os dois padrões, o que permitiu a identificação
de 15 subtipos com características bem definidas. Afirmaram que os indivíduos
pertencentes a um dos tipos de má oclusão de Classe II, possuíam uma
aparência e um padrão de crescimento semelhantes, com as mesmas
necessidades de tratamento e, provavelmente, apresentavam as mesmas
respostas aos mesmos.
9
Com a finalidade de avaliar a natureza e a freqüência das principais
características da Classe II, McNAMARA JR49 (1981), estudou
cefalometricamente uma amostra de 277 jovens, 153 do sexo masculino e 124
do sexo feminino tanto as más oclusões de Classe II, 1a divisão e, 2a divisão
com idades variando de 8 a 10 anos e 11 meses, com uma média de 9 anos.
Com este estudo, obteve as seguintes conclusões: esta má oclusão não é uma
entidade clínica única, podendo resultar de inúmeras combinações de
componentes dentários e esqueléticos; somente uma pequena porcentagem
da amostra exibiu protrusão maxilar esquelética em relação à base do crânio;
em média, a maxila, apresentou-se bem posicionada e, às vezes, encontrava-
se até em uma posição retruída; a retrusão mandibular esquelética foi a
característica mais comum na amostra de Classe II; os pacientes
apresentaram uma grande variação no desenvolvimento vertical, sendo que na
metade da amostra observou-se um excessivo desenvolvimento vertical; e as
anormalidades no desenvolvimento horizontal e vertical da mandíbula foram as
características mais comuns na má oclusão de Classe II.
BUSCHANG16 (1988), estudou cefalometricamente o crescimento
mandibular longitudinal, em 42 jovens do sexo feminino, e 71 do masculino,
dos 6 aos 15 anos de idade, com má oclusão de Classe lI, 1a divisão, não
tratados, e os comparou a um grupo de jovens com oclusão normal. Verificou
um menor crescimento da mandíbula nos pacientes com má oclusão de
Classe II.
10
Definindo que a má oclusão de Classe II é caracterizada por um
relacionamento ântero-posterior inadequado entre a maxila e a mandíbula,
PROFFIT62 (1993), apresentou quatro combinações esqueléticas: protrusão da
maxila com posicionamento normal da mandíbula; retrusão da mandíbula com
o posicionamento normal da maxila e retrusão mandibular, ou rotação
mandibular para baixo e para trás.
No intento de comparar longitudinalmente as alterações dentofaciais em
jovens com má oclusão de Classe II, 1a divisão, e jovens com oclusão
“normal”, BISHARA et al.12 (1997), estudaram dois grupos durante a fase de
dentadura decídua à dentadura permanente. O primeiro constituiu-se de 30
jovens, com Classe II, 1a divisão, sendo 15 do gênero masculino e 15 do
feminino. O segundo (grupo controle) apresentava 35 jovens, com oclusão
“normal”, sendo 20 do sexo masculino e 15 do sexo feminino. Para avaliação
dos resultados, foram tomadas telerradiografias em norma lateral em três
estágios diferentes: um primeiro estágio, dentadura decídua completa; um
segundo estágio, quando da total irrupção dos primeiros molares
permanentes; e um terceiro estágio, na dentadura permanente com exceção
dos 3os molares. As idades iniciais dos dois grupos, nos três estágios não
apresentaram diferenças estatisticamente significantes. Concluíram que as
diferenças no comprimento e na posição da mandíbula entre os jovens com
má oclusão de Classe II e os jovens com oclusão “normal”, foram significantes
somente para o primeiro grupo. Isto indica que o crescimento mandibular nos
jovens com a Classe II, 1a divisão, pode ocorrer num período mais tardio de
desenvolvimento (segundo ou terceiro estágios), alcançando o
11
desenvolvimento normal da mandíbula em jovens com oclusão “normal”.
Observaram, pela comparação longitudinal dos grupos que o padrão de
crescimento esquelético-facial praticamente não sofreu alteração. A
comparação da magnitude de crescimento, apontada por diferenças
significantes nas grandezas cefalométricas, indicou grandes alterações na
convexidade esquelética e facial dos jovens com má oclusão de Classe II, 1a
divisão, acompanhadas por uma tendência à retrusão mandibular
BACCETTI et al.9 (1997), compararam um grupo composto por 25
jovens com má oclusão de Classe II e outro grupo de 22 jovens com oclusão
"ideal". Os grupos foram avaliados longitudinalmente (análise de modelos e
cefalométrica), por um período médio de 2 anos e 6 meses sem nenhum
tratamento ortodôntico, desde a fase de dentadura decídua à dentadura mista.
Observaram que a relação de má oclusão de Classe II apresentada
inicialmente manteve-se ou tornou-se ainda pior. O padrão esquelético da má
oclusão relatada caracterizou-se por uma maxila estreita, em relação à
mandíbula, por uma retrusão mandibular significativa, por uma deficiência no
comprimento efetivo da mandíbula e uma rotação deste osso no sentido
horário. A maxila apresentou um maior incremento no crescimento anterior e a
mandíbula, um crescimento menor no grupo de má oclusão de Classe II
quando comparado ao grupo de oclusão “ideal”. Concluíram que os sinais
clínicos da má oclusão de Classe II são evidentes na dentadura decídua e
persistem na dentadura mista.
12
ALARASHI et al.1 (2003), avaliaram as características dentoesqueléticas
da má oclusão de Classe II no sentido transversal. Utilizaram radiografias
póstero-anterior de 49 jovens com má oclusão de Classe II não tratados que
foram comparadas com 50 jovens com Classe I também não tratados
ortodônticamente. Os resultados demonstraram uma atresia da maxila, tanto
esquelética como dentoalveolar, e um estreitamento da base do nariz no grupo
com Classe II. Os autores asseguraram que a constrição maxilar associou-se
com um aumento vertical da maxila.
BERTOZ et al.11 (2003) realizaram uma pesquisa com uma amostra de
55 telerradiografias, provenientes de 31 jovens do gênero feminino e 24 do
masculino, com idades variando entre 6 e 11 anos. Os resultados da amostra
mostraram que em 60%, a maxila encontrou-se bem posicionada ou ainda
retruída e a mandíbula apresentou retrusão em relação à base do crânio,
denotando assim, uma relação deficiente entre as bases ósseas. Com relação
ao padrão de crescimento, 60% a 70% dos indivíduos analisados apresentaram
crescimento vertical. Os incisivos superiores demonstraram uma tendência
excessiva de vestibularização e protrusão e os inferiores, em cerca de 50% da
amostra, estavam vestibularizados, sendo que na outra metade apresentavam-
se bem posicionados e protruídos. Os autores afirmaram que no tratamento da
Classe II deve-se considerar as características individuais pertinentes a cada
paciente.
13
2.2 - Crescimento e Desenvolvimento Transversal da Maxila e
Mandíbula
Em função das discrepâncias no sentido transversal da maxila poderem
levar a alterações oclusais nos sentidos vertical e ântero-posterior, sendo este
tipo de estudo priorizado pelas pesquisas no ramo ortodôntico, considerou-se
válido abordar o os problemas transversais em nossa revisão literária. As
pesquisas envolvendo as dimensões transversais são bastante evidentes nas
áreas de cirurgia e ortopedia funcional, LUNDSTROM40 (1925), afirmou: “que a
base apical era fator mais importante na correção da má oclusão” e sempre que
abordamos medições dentárias, devemos ter em mente sempre a sua porção
apical.
Ao longo dos anos, McCAULEY45 (1944), STRANG e THOMPSON72
(1958), LITTLE,REIDEL E ARTUN38 (1988) defenderam a teoria de que a
dimensão transversal dos arcos dentários deveria ser mantida sempre,
principalmente as distâncias intercaninos e intermolares, preservando e
melhorando a estabilidade pós-tratamento. Por outro lado, BUSCHANG16
(1988) descreveu que a alteração nas dimensões do arco inferior seria possível
e relativamente estável.
MOORREES et al.52 (1959), observaram uma correlação entre o
desenvolvimento transversal dos arcos dentários e a erupção dentária em uma
amostra de 184 pacientes dos 3 aos 18 anos de idade, sendo que a distância
intercaninos na dentadura mista aumentou progressivamente na maxila e
14
mandíbula, sendo que a maior mudança ocorreu na fase de esfoliação dos
incisivos permanentes, com um aumento de 3 mm e durante a irrupção dos
caninos permanentes, com um aumento de 1,5mm, observado apenas na
maxila.
MOYERS et al.54 (1976), ressaltaram em um total de 208 pacientes,
sendo 109 do gênero masculino e 99 do gênero feminino com idade em média
dos 3 aos 18 anos de idade, concluindo que a distância intercaninos aumentou
em média 1,25 mm dos 3 aos 7 anos de idade. Dos 7 aos 13 anos de idade,
esta medida apresentou um aumento médio de 3,53mm, que se manteve
estável até a fase final de crescimento puberal, por volta dos 18 anos de idade.
SINCLAIR e LITTLE73 (1983), estudaram 65 pacientes, sendo 33 do
gênero masculino e 32 do gênero feminino, com idade entre 9 e 20 anos, sem
nenhum tipo de tratamento. Verificaram mínima alteração positiva da distância
intermolares nas três dentaduras.
BISHARA et al.12 (1989), estudaram as alterações transversais dos
arcos dentários de 6 semanas até 45 anos de idade e concluíram que a
amostra apresentou um crescimento uniforme e significante para as referências
anteriores e posteriores e que após a dentadura permanente irromper, houve
diminuição na largura intercaninos e no perímetro dos arcos. Na região
posterior (molares), houve um crescimento significativo dos 5 aos 8 anos de
idade, com pequeno incremento positivo até os 13 anos, mantendo-se estável
até a fase adulta.
15
O desenvolvimento transversal do arco dentário inferior segue
praticamente as mesmas características do arco superior, com valores menores
e de intensidade às vezes bem variáveis. MOYERS; LINDEN; RIOLO54 (1976),
mostraram que a distância intercaninos inferiores aumentou em média 1,09 mm
até os 7 anos de idade, 2,36 mm até 12 anos e ocorreu uma redução de
0,91mm até os 18 anos de idade. Já a distância intermolares aumentou 2,80
mm dos 6 aos 18 anos. A mesma correlação entre o desenvolvimento
transversal dos arcos dentários foi observada na maxila e na mandíbula e se
manteve até a dentadura permanente, porém, após a irrupção dos incisivos
laterais inferiores, houve manutenção da distância intercaninos, que foi
ligeiramente diferente da distância intermolares que apresentou uma curva
ascendente até o final da adolescência. Na fase adulta, o arco inferior se
manteve ou até mesmo apresentou ligeira redução do perímetro.
SAVARA e SINGH 70 (1968), concluíram que o padrão de crescimento
maxilar ocorre de 1 a 3 anos mais tarde para os pacientes do gênero masculino
por questão do surto pubertário.
MELSEN 51 (1975), investigou o crescimento do palato duro por meio microscópico, em material humano em 33 pacientes do gênero masculino e 27 pacientes do gênero feminino, concluindo que o maior responsável pelo crescimento do palato duro foi o processo de remodelação óssea e não o abaixamento da parte anterior do palato, admitindo que poderia ocorrer o crescimento transversal da sutura mediana após a adolescência (16 anos para gênero feminino e 18 anos para gênero masculino).
Por meio da fixação de implantes em áreas de referência e sobreposição de radiografias,
BJÖRK; SKIELLER 14, em 1977, concluíram que a porção inferior da fossa nasal sofreu
16
reabsorção, enquanto no palato duro foi observada aposição óssea e que o crescimento
sutural transversal cessa aos 17 anos de idade, tanto para o plano sagital como para o
transversal, mostrando que o crescimento sutural é de suma importância para o
desenvolvimento transversal da maxila e que a remodelação óssea colabora muito pouco
neste contexto. Ainda neste trabalho, definiram que não ocorre uma rotação do plano
transversal na maxila, pois o crescimento da região posterior do palato foi maior que na
região anterior.
ATHANASIOU,HELMUT,BOSCH 8, em 1992, com uma amostra de 588
radiografias em norma frontal de estudantes Australianos, entre 6 e 15 anos de
idade, com vários tipos de oclusão, porém sem tratamento ortodôntico /
ortopédico, afirmaram que todas as estruturas da face aumentaram no sentido
transversal dos 6 aos 15 anos de idade e que a distância intermolares não
sofreu nenhum tipo de aumento, tanto na maxila como na mandíbula. A região
do complexo nasomaxilar sofreu como todas as outras estruturas, um aumento
significativo por deslocamento passivo da base nasal por meio do crescimento
ativo das estruturas da base do crânio. Ressaltaram ainda, que este
crescimento se deu primeiramente no sentido transversal, longitudinal e por fim
no sentido vertical da face.
SNODELL,NANDA,CURRIER71 (1993), realizaram um estudo
longitudinal cefalométrico do crescimento craniofacial e concluíram que o
crescimento transversal da face apresentava intensidade menor e término
precoce quando comparado às dimensões sagitais , verticais e que pacientes
com grande potencial de crescimento mostraram maiores alterações
17
transversais, em diferentes locais, magnitudes e com potencial de crescimento
individualizado. Afirmaram ainda que o aumento transversal das bases ósseas
foi maior para maxila do que para a mandíbula e que após a erupção dos
primeiros molares inferiores, praticamente a dimensão transversal ficou
estabilizada. Os autores afirmaram que o crescimento transversal da maxila foi
relativamente maior que o da mandíbula, sendo um possível mecanismo
compensatório, permitindo a preservação de uma oclusão posterior normal.
18
2.3 - Aparelho Regulador de Função de Fränkel RF-2 e seus efeitos
sobre a dimensão transversal da maxila e da mandíbula
No final da década de 60, FRÄNKEL22 , introduziu um aparelho
denominado inicialmente de Corretor Funcional, optando logo depois, por um
nome mais funcional como Regulador de Função (RF), desenvolvido para a
correção da Classe II, durante a dentadura mista ou permanente precoce. O
autor mencionou que este aparelho atuava como exercitador da musculatura
bucofacial, modificando desta forma, o padrão postural dos músculos, por meio
de escudos acrílicos dispostos ao nível do vestíbulo bucal e labial. Estes
escudos proporcionavam um estiramento dos tecidos moles no fundo de sulco
(mucosa peribucal), propiciando aposição óssea na área da base apical. O
aparelho referenciado reposicionava a mandíbula numa direção mais anterior,
de acordo com a mordida construtiva preconizada a uma relação de topo-a-
topo dos incisivos, porém se a discrepância fosse muito grande (acima de
3mm), este avanço deveria ser realizado no máximo de 2 em 2mm. Os efeitos
observados consistiam nas alterações das relações ântero-posterior, vertical e
transversal. O aparelho regulador de função de Fränkel RF-2 corrigiria as
alterações funcionais presentes na má oclusão, por meio de um programa de
treinamento forçado na musculatura bucal e peribucal.
ENLOW 19 , em 1975, afirmou que o aparelho ortopédico regulador de
função de FRÄNKEL24 , obedecia à primeira lei de NEWTON e que a sua
principal função era redirecionar as forças que atuavam na cavidade oral. As
19
más oclusões eram herdadas e consideradas características fenotípicas,
resultantes de um complexo interativo entre genética e forças intrínsecas da
cavidade oral, assim, concluiu que, o aparelho ortopédico funcional de
FRÄNKEL não poderia alterar o crescimento genético, porém, esta ria
capacitado para alterar as condições biomecânicas resultantes do crescimento
dinâmico e de forças funcionais exercidas na cavidade bucal. Por meio da
atuação dos escudos contidos no aparelho funcional, FRÄNKEL21,22,24 teve a
preocupação de publicar artigos e estimular outros autores a demonstrar que o
vestíbulo bucal é a base operacional do seu aparelho e que representava uma
nova abordagem na Ortopedia Funcional. Os resultados alcançados com o RF-
2 eram produzidos pela projeção dos escudos, ficando completamente livre das
estruturas dentoalveolares. Essas alterações morfológicas poderiam ser
explicadas pela forma e por fatores funcionais, sempre embasadas no conceito
da “matriz funcional de MOSS57”. Deve-se ter sempre em mente, que os
conceitos mecânicos deveriam estar unidos à estratégia funcional do
tratamento.
O regulador funcional de Fränkel RF-2, objeto de intensa avaliação pela
literatura cientifica mundial, é um aparelho usado nas regiões linguais dentárias
superior e inferior, usa o escudo do vestíbulo como a base operacional em
contraste com todos os aparelhos ortopédicos, pois este não é dento-
suportado. O sistema de escudos labiais, linguais e bucais protege diretamente
e afeta o nível de atividade postural da pele e dos músculos mastigatórios por
meio de um efeito de treinamento. Os escudos acrílicos bucais e labiais
colocadas altamente no vestíbulo também aplicariam, indiretamente, tração
20
sobre o periósteo. Esta tração periosteal estimularia crescimento de osso nas
áreas sub-periosteais apicais e proveria uma orientação de erupção para o
dente em uma posição sem influência do meio, segundo as declarações de
CARELS; FRANS; LINDEN17 (1987) , concordando plenamente com os
princípios biológicos de Fränkel.
HAMILTON; SINCLAIR; HAMILTON 31 (1987), realizaram uma pesquisa
na qual estudaram a natureza e as extensões das alterações dentais
decorrentes do aparelho regulador de função de Fränkel RF-2, usado por 25
pacientes, sendo 15 garotos e 10 meninas, confrontados com grupo controle
com 25 portadores de má oclusão de Classe II, 1ª divisão, sem terem usado
nenhum tipo de aparelho ortopédico ou ortodôntico com média de idade de 9,9
anos e período de tratamento em torno de 24 meses. Os RF-2 foram
construídos segundo McNAMARA JÚNIOR e HUGE49 (1981) e chegaram a
conclusão que houve significante acréscimo na largura dos arcos durante o
tratamento, principalmente se levarmos em conta o protocolo recomendado por
FRÄNKEL22 , no qual os pacientes deveriam iniciar o tratamento entre 7 anos e
1/2 e 8 anos e1/2 anos de idade, evitando assim uma perda fisiológica
esqueletal significante. As distâncias intermolares e intercaninos foram
significantemente acrescidas durante o tratamento com RF-2. Ao início das
medições, o grupo tratado apresentava valores menores do que o grupo
controle, porém ao final do período de observação, 80% do grupo tratado com
aparelho RF-2 apresentou incrementos positivos, chegando a 1,7mm de
expansão na distância intermolares.
21
McDOUGALL; McNAMARA JÚNIOR; DIERKES44 (1982), avaliaram 60
pacientes tratados com aparelho regulador de função de Fränkel RF-2 e 47
pacientes sem nenhum tipo de tratamento, todos caucasianos com média de
idade de 9,5 anos para o grupo tratado e 8,10 anos para o grupo controle.
Concluíram que a expansão dos arcos ocorreu rotineiramente quando se usou
adequadamente o RF-2, e que essa expansão ocorreu mais na região
posterior, entre molar e pré-molar, do que na região intercanino. Neste estudo
também ficou claro que a expansão palatina na maxila foi 2 vezes maior com o
tratamento do que no grupo controle, chegando a 4 mm em média. Na
mandíbula, a expansão posterior foi significativa, porém, quando se avaliou a
expansão na região intercaninos em longo prazo, notaram um decréscimo
significativo no grupo não tratado e pequeno incremento no grupo tratado com
RF-2. Os achados foram principalmente a longo prazo, sendo que seus valores
medidos foram semelhantes aos achado por MOSCH56 (1975), quando avaliou
cerca de 400 pacientes tratados com RF-2 durante 24 meses.
OWEN59 (1983), analisou 50 pacientes com aparelho regulador de
função de Fränkel RF-2 e RF-3, por meio de radiografias cefalométricas em
norma frontal e modelos de estudo, com as idades variaram de 5,9 a 13,8 anos,
com a média de idade de 9,6 anos e tempo médio de tratamento de 21,5
meses. 27 pacientes foram tratados com aparelho regulador de função RF-2,
21 pacientes em Classe I não receberam tratamento e 2 pacientes foram
tratados com RF-3. Chegou-se à conclusão de que houve expansão
significativa em todas as medidas e o RF-2 se mostrou confiável para
tratamento da má-oclusão de Classe II, 1a divisão, principalmente com
22
apinhamento dentário ântero-inferior, reduzindo a necessidade de extração, em
decorrência do efeito expansivo.
McWADE; MAMANDRAS; HUNTER43 (1987), na Inglaterra e no Canadá,
avaliaram as mudanças no arco dentário de 24 pacientes Classe II, 1a divisão
de Angle, tratados com aparelho regulador de função de Fränkel RF-2 por meio
de modelos de estudo e compararam com um grupo controle sem nenhum tipo
de tratamento semelhante. Verificaram que as alterações transversais dos
arcos dentários foram positivas e significativas e que as expansões ocorridas
na maxila eram devido a inclinação dos dentes e na mandíbula ao movimento
de corpo. A largura de arco dentário sofreu acréscimo significante
principalmente na maxila do que na mandíbula, principalmente na região de
pré-molares. o perímetro dos arcos sofreram um decréscimo em valores por
meio do tratamento com o aparelho regulador de função de Fränkel RF-2. no. O
tratamento com o RF-2 durante a transição da dentadura mista para dentadura
permanente, gera um aumento transversal significante na maxila entre os
molares, pré-molares e caninos. A expansão que aconteceu após do período
de tratamento de 21 meses excedeu o grupo controle em largura em 3mm na
maxila e 1,5mm na mandíbula . estes dados estão de acordo com os resultados
de outros autores como FRÄNKEL21,22,23,24, McNAMARA, McDOUGALL,
DIERKES44 e OWEN59.
LUNDSTRÖM40, em 1925, observou que o desenvolvimento da base
apical não poderia ser influenciado por meio de tratamento
ortodôntico/ortopédico e que qualquer expansão inclinando os dentes além do
23
suporte basal, invariavelmente resultaria em recidiva. Nesta linha de pesquisa,
FRÄNKEL21,22, MÜLLER; FALCK26 (1987), avaliaram 84 pacientes, sendo 34 do
sexo masculino e 50 do sexo feminino, com idade variando entre 8 e 13 anos,
tratados com aparelho regulador de função de Fränkel RF-2 e 27 pacientes,
sendo 13 sexo masculino e 14 sexo feminino sem nenhum tipo de tratamento
(grupo controle). Houve uma significante expansão (região pré-molares) na
amostra tratada, como resultado da aplicação dos escudos do aparelho RF-2.
Os resultados deste estudo indicaram que o caminho eruptivo de caninos e pré-
molares inferiores, poderiam ser influenciados favoravelmente pelo efeito de
“blindagem” dos escudos vestibulares. Os resultados deste estudo, apóiam a
teoria da "matriz funcional" de MOSS 57(1969), que diz que o tamanho e a
forma da cápsula periostal do tecido externo tem um papel importante no
desenvolvimento na dentição.
A aparelho regulador de função de Fränkel oferece um método de
tratamento ortodôntico / ortopédico que não altera a oclusão diretamente, mas
altera as condições que determinam o padrão de desenvolvimento da oclusão.
A ação proposta pela aplicação do regulador funcional RF-2 é o deslocamento
dos lábios e bochechas do sulco periostal em uma direção externa, seguida
pelo desenvolvimento da base de apical. Esta adaptação muscular permite uma
expansão da cápsula de tecido mole e uma normalização de um padrão
defeituoso de comportamento muscular. De acordo com FRÄNKEL21,22, estes
fatores conduziriam a resultados de tratamento estáveis. Partindo desta
premissa, HIME e OWEN33 (1990), estudaram 11 pacientes em dentadura
mista, portadores de má oclusão de Classe II, 1a divisão, em um período de 27
24
meses de tratamento. A impressão inicial apoiada pelos dados é de uma
estabilidade da expansão e alinhamento do arco, atingido durante o tratamento
desta amostra, com alguma variação em respostas individuais. Embora não
exista nenhuma amostra controle neste estudo, a comparação dos resultados
com os resultados de outros estudos sobre estabilidade, forneceram
informações sobre a indicação ou a contra-indicação para este tipo de
tratamento. De acordo com LITTLE, REIDEL e ARTUN38 (1988), o bom
emprego do regulador de função de Fränkel RF-2, como descrito neste estudo,
apresenta dois efeitos principais de tratamento: correção da Classe II 1a divisão
e expansão dos arcos (maxilar e mandibular). Apresenta ainda, redução de
apinhamento durante a erupção que é realizada pela ação dos escudos
vestibulares. Os resultados deste estudo apóiam a idéia de que a expansão de
arco neste tipo de tratamento é mais estável que a expansão vista em
tratamento com aparatologia fixa.
A grande variedade de aparelhos ortopédicos existentes na literatura
levaram PANGRAZIO e BERGER60 (1993) a estudarem dois tipos: o muco-
suportado ou aparelho regulador de função de Fränkel RF-2 e o outro dento-
suportado ou propulsor de Herbst. Avaliaram o tratamento de irmãos gêmeos
de 9 anos de idade durante 31 meses. Acharam um aumento significante na
largura do arco maxilar (resposta transversal positiva) com uso do aparelho
regulador de função de Fränkel RF-2., denotando a grande diferença entre os
dois aparelhos.
25
McNAMARA JR; PETERSON JR; ALEXANDER50 (1996), avaliaram 26
crianças com média de idade inicial de 9,1 anos, na fase da dentadura mista e
com duração do tratamento com aparelho regulador de função de Fränkel RF-2
em torno de 24 meses. Para a comparação, utilizou-se também um grupo
controle com 20 crianças sem tratamento algum e média de 9,2 anos de idade.
Foram analisadas as radiografias cefalométricas e chegaram à conclusão que
os pacientes Classe II, 1a divisão foram tratados e relacionados em Classe I
satisfatoriamente, porém o regulador de função de Fränkel RF-2 alterou muito
pouco a maxila e os componentes dentoalveolares.
Neste mesmo ano, com a finalidade de avaliar alterações esqueléticas
na maxila e mandíbula, PERILLO; JOHNSTON; FERRO61 (1996) avaliaram as
telerradiografias em norma lateral de 14 pacientes com Classe II, 1a divisão,
tratados com RF-2, sendo 6 do sexo masculino e 8 do sexo feminino e 14
casos, com a mesma ma oclusão, sendo 7 meninos e 7 meninas, sem nenhum
tipo de tratamento. A aplicação do aparelho regulador de função de Fränkel
(RF-2) teve pequeno ou nenhum efeito nas estruturas da base facial esqueletal,
porém na face mediana é que se concentram as maiores alterações.
Realmente a melhora clínica produzida pelo RF-2 geralmente foi vista como
oriunda de um efeito na mandíbula com acréscimo no seu tamanho, por outro
lado, as alterações produzidas pelo RF-2 na mandíbula ao longo de cinco anos
não foram perdidas, demonstrando uma estabilidade aceitável.
26
RATNER; McNAMARA JR 63 (1999), avaliaram 40 crianças não tratadas
e 40 crianças tratadas com aparelho regulador de função de Fränkel com média
de idade de 10,2 anos ao início e 12,2 anos no final. Após a realização das
análises cefalométricas, concluíram que o tamanho da maxila e da mandíbula
foi ligeiramente maior no grupo tratado, o trespasse horizontal e o vertical foram
reduzidos com uso do RF-2 e não houve restrição no crescimento maxilar.
Pacientes com má oclusão de Classe II foram estudados por
VIGORITO et al.76 (2001). Os autores buscaram avaliar transversalmente uma
amostra de modelos de gesso em dois períodos: inicial e final de 31 pacientes
sendo 18 pacientes tratados com bionator de balters e 13 sem nenhum tipo de
tratamento com idade média de 10,7 anos ao início e 12,2 meses ao término do
período de tratamento e observação do grupo não tratado. No grupo controle,
não se observou mudanças estatisticamente significativas em nenhuma região
medida, porém, no grupo tratado com bionator, foram observadas modificações
vantajosas transversais na região anterior e posterior da maxila e só na região
posterior mandibular. Concluíram que as modificações ocorridas tanto na
maxila como na mandíbula, independem do crescimento natural e estas
alterações nas arcadas fornecem um suporte estrutural importante para
adequação muscular.
JANSON et al.35 (2003), avaliaram prospectivamente e
cefalometricamente, os efeitos do RF-2 em 18 jovens brasileiros, após dois
anos de tratamento, realizado pelos alunos de pós-graduação da disciplina de
Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Bauru. Os resultados
27
demonstraram que o RF-2 originou um aumento estatisticamente significante
no comprimento do corpo mandibular, do tamanho proporcional da mandíbula
em relação ao tamanho da maxila e da altura facial ântero-inferior. Induziu
também, uma maior protrusão dos incisivos inferiores, assim como um maior
desenvolvimento vertical dos molares inferiores. Observou-se também uma
redução da sobremordida, sobressaliência e da protrusão e inclinação dos
incisivos superiores. Entretanto, não se observaram alterações no padrão de
crescimento dos pacientes, ou melhora esquelética das bases ósseas.
Concluiu-se, portanto, que os efeitos do RF-2 para as correções das más
oclusões foram principalmente dentoalveolares, com uma menor participação
das alterações esqueléticas.
A participação do paciente com o tratamento é a chave do sucesso para
a ortopedia funcional com o uso do regulador de função de Fränkel RF-2. A
colaboração do paciente pode ser avaliada principalmente com a verificação da
melhora da correção da má oclusão, o acúmulo de cálculo na superfície do
aparelho e a abertura de diastemas devido ao assentamento do fio
estabilizador do aparelho. Um sinal clínico é freqüentemente observado pelo
profissional mais experiente: o não relato por parte dos pais ou pelo paciente de
desconforto e ausência de evidências de áreas hiperêmicas dos tecidos moles
da boca, demonstra a falta de colaboração. A cooperação do paciente é
extremamente necessária e deve ser encorajada pelos pais, considerando o
tamanho do aparelho e a necessidade de utilizá-lo constantemente, como
preconizado por FRÄNKEL21,22, ou seja, 22 horas por dia de uso.
28
Com a finalidade de conhecer as respostas dos pacientes à utilização
do regulador de função de Fränkel e do aparelho guia de erupção, JANSON et
al.36, em 2003, avaliaram o grau de colaboração e aceitação desses dois tipos
diferentes de aparelhos removíveis. Além disso, compararam a porcentagem de
pacientes que necessitaram de aparelhos fixos para a finalização. A amostra de
guia de erupção compreendeu 57 pacientes, dos quais a quantidade de 43
utilizou o aparelho Occlus-o-Guide série G e 14 pacientes, o aparelho Nite-
Guide série C; a amostra de Fränkel compreendia 38 pacientes, sendo que
destes, 34 apresentavam má oclusão de Classe II e 5 pacientes, má oclusão de
Classe III. Verificaram uma menor quantidade de pacientes que apresentaram
uma boa colaboração com o aparelho de Fränkel, devido ao aparelho
apresentar maior volume e desta maneira causar maior desconforto. Também
se encontrou uma maior porcentagem de pacientes com os Guias de Erupção
que não necessitaram de aparelho fixo. Para os autores, esse resultado era
esperado, uma vez que os Guias de Erupção apresentam as características
dos posicionadores dentários, que propiciam maior detalhamento da oclusão
final.
Com o objetivo de comparar os resultados oclusais do aparelho de
Fränkel comparando ao aparelho Guia de erupção, JANSON et al.37, em 2004,
avaliaram os modelos de estudo inicial e final. Vinte e cinco pacientes
compreenderam o grupo submetido ao tratamento com o aparelho de Fränkel e
30 pacientes foram tratados com o aparelho guia de erupção. Os autores
concluíram que as alterações oclusais foram semelhantes para os dois grupos
investigados. Esse estudo demonstrou que a escolha entre esses dois
29
aparelhos não deve se basear exclusivamente em sua eficácia, e sim em outras
características. A principal desvantagem do aparelho de Fränkel é o
desconforto inicial que o paciente pode apresentar, por se tratar de um
dispositivo volumoso. Já o aparelho guia de erupção apresenta a vantagem de
ser menor e por isso mais confortável. Entretanto, o seu tempo de tratamento
se apresenta suavemente maior. Como oferecem o mesmo índice de sucesso
terapêutico, a escolha sobre qual aparelho removível o clínico optará para o
tratamento de uma má oclusão recairá sobre outros fatores que não seja a sua
eficácia.
ARAÚJO e BUSCHANG 5,6 (2005), citaram trabalhos com animais que
utilizaram os escudos vestibulares do regulador de função de Fränkel RF-2,
sendo possível afirmar que a presença dos escudos vestibulares seria capaz de
alterar a dimensão transversal dos arcos dentários e possivelmente esta
expansão foi resultado da eliminação das forças musculares vestibulares com
ação conjunta da pressão lingual associada ao fator intrínseco natural. A maior
expansão apresentada pelo uso do RF-2 foi na maxila, devido aos escudos
vestibulares e também ao tamanho transversal do processo alveolar ser maior
na maxila. Afirmam que de uma maneira geral, que o regulador de função RF-2
foi mais eficiente no sentido de provocar alterações transversais quando
comparado aos outros aparelhos funcionais, devido a sua flexibilidade e
tamanho dos escudos.
30
31
Proposição
32
3 - PROPOSIÇÃO
Com o objetivo de avaliar os efeitos dentoesqueléticos decorrentes do
tratamento com o regulador de função de FRÄNKEL (RF-2), do início ao final do
período de tratamento e compará-los com as alterações observadas nos pacientes
do grupo controle, utilizou-se :
3.1 - modelos de gesso, para a verificação da :
3.1.1 - distância intermolares superiores;
3.1.2 - distância intermolares inferiores;
3.1.3 - largura palatina;
3.1.4 - profundidade palatina.
3.2 - e telerradiografias em norma frontal, para a verificação da:
3.2.1 - distância intermolares superiores;
3.2.2 - distância intermolares inferiores;
3.2.3 - largura da maxila;
3.2.4 - largura da cavidade nasal;
3.2.5 - altura facial ântero-inferior.
33
Material e Métodos
34
4 - MATERIAL E MÉTODOS
4.1 – MATERIAL
4.1.1 – Amostra
4.1.1.1 - Caracterização
A presente pesquisa estudou retrospectivamente, 56 pacientes com
idades cronológicas entre 8,8 anos e 12,6 anos, 29 do sexo feminino e 27 do
sexo masculino,tratados na clínica de Pós-graduação da Universidade
Metodista de São Paulo do departamento de Pós-Graduação em Ortodontia.
Dos 56 pacientes foram formados dois grupos: 28 pacientes com má oclusão
de Classe II, 1ª divisão de Angle, submetidos ao tratamento ortopédico com
aparelho regulador de função de Fränkel FR-2, sendo denominado de Grupo
Tratado (1); e 28 com má oclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle, que não
receberam nenhum tipo de tratamento, denominado Grupo Controle (2). A
tabela 4.1 apresenta as médias e os desvios-padrão da idade dos grupos
descritos, ao início do período de observação.
35
Tabela 4.1 – média da idade e o desvio padrão dos grupos tratado e
controle .
Grupo tratado Grupo controle
Amostra Idade em anos Idade em anos
Média 10,9 10,3
Desvio padrão 0,8 0,9
O material para a análise e para a comparação constou de duas
telerradiografias em norma frontal (póstero-anterior) e de dois modelos de
gesso, de cada paciente selecionado, realizados ao início da observação (T1)
e ao final do período de tratamento/ observação, totalizando 112 radiografias e
112 pares de modelos de gesso.
4.1.1.2 – Distribuição
Os 56 pacientes da amostra foram distribuídos em dois grupos
denominados da seguinte forma:
- Grupo Tratado (1): constituído de 28 pacientes, obtidos a partir de
uma seleção realizada em estudantes de várias escolas públicas e privadas,
de ensino fundamental, médio e superior do Bairro Rudge Ramos, em São
Bernardo do Campo, sendo 13 pacientes do sexo masculino e 15 do sexo
feminino, portadores de má oclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle e tratados
com aparelho regulador de função de Fränkel – 2 (RF-2), por um período ativo
de 1,5 anos;
36
- Grupo Controle (2): constituído de 28 pacientes, oriundos de várias
escolas públicas e privadas, de ensino fundamental, médio do Bairro Rudge
Ramos, em São Bernardo do Campo, sendo 12 do sexo masculino e 16 do
sexo feminino, portadores de má oclusão Classe II, 1ª divisão de Angle, que
não foram submetidos a qualquer tratamento durante o acompanhamento
longitudinal de 1,5 anos.
4.1.1.3 – Divisão dos Grupos: Tratado e Controle
A amostra de pacientes portadores de má oclusão de Classe II, 1ª
divisão de Angle passou por um processo de divisão aleatória, de
prognósticos comparáveis, seguindo os princípios de escolhas clínicas ao
acaso (“Randomized Clinical Trials”), conforme preconizaram FLETCHER et
al. em 1988 e HULLEY; CUMMINGS em 1988, como descrito por FRANCO20
(2000).
4.1.1.4 – Critérios de inclusão para os pacientes com má oclusão de
Classe II, 1ª divisão
Cada paciente deveria apresentar ao início do período de observação
as seguintes características, conforme descrito por FRANCO20 (2000):
- Má oclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle, associada a uma retrusão
mandibular clínica;
- A má oclusão não poderia apresentar subdivisão;
- Não apresentar história de tratamento ortodôntico prévio;
37
- Discrepância ósseo-dentária presente (positiva ou negativa) não poderia
comprometer o avanço mandibular inicial de 2 a 3mm;
- Ausência de mordida cruzada posterior;
- Presença de incisivos e primeiros molares permanentes (superiores e
inferiores);
- Ausência de agenesias e perdas prematuras de elementos dentários
decíduos e permanentes.
4.1.1.5 – Documentação ortodôntica
A documentação ortodôntica abaixo descrita teve o objetivo inicial de
comprovar as características de má oclusão que cada paciente apresentou no
momento do processo seletivo. Além disso, nos serviu de suporte para
acompanhar o desenvolvimento da dentição dos pacientes.
Os pacientes dos Grupos 1 e 2 foram submetidos, ao início e ao
término do período longitudinal de 18 meses, a uma documentação composta
de: modelos de estudo; radiografias panorâmicas e de mão e punho;
telerradiografia em norma lateral e frontal (em oclusão habitual); fotografias
extrabucais (lateral e frontal) e intrabucais (frontal, lateral esquerda e direita) e
exame clínico, fonoaudiológico e da oclusão do paciente. Como citado
anteriormente, para o atual estudo, apenas as telerradiografias em norma
frontal e os modelos de gesso foram utilizados.
38
4.2 – MÉTODOS
Para uma melhor organização e entendimento, dividiu-se o método em:
4.2.1) Tratamento ortopédico;
4.2.2) Análise de modelos;
4.2.3) Telerradiografia em norma frontal;
4.2.4) Análise estatística.
39
4.2.1. – Tratamento ortopédico
4.2.1.1 – Aparelho regulador de função de Fränkel (RF-2)
O aparelho utilizado nos pacientes do Grupo 1 foi o regulador de
função de Fränkel (RF-2), seguindo a prescrição de FRÄNKEL21 (1969), com
apenas uma modificação: colocação de parafusos expansores para eventuais
avanços durante a fase ativa de tratamento. Com esse dispositivo, a mandíbula
dos pacientes foi protruída, com o objetivo de aumentar o seu crescimento, até
a obtenção de uma relação dentoalveolar de Classe I de Angle.
4.2.1.2 – Características do aparelho
O RF-2 é constituído de dois escudos laterais construídos com
parafusos expansores, dois escudos labiais inferiores, um escudo lingual (parte
acrílica do aparelho) e de uma estrutura metálica de fios ortodônticos, a qual
inclui os fios vestibulares de conexão, arco vestibular, alça palatina, apoio de
caninos, dois arcos linguais inferiores e um arco de protrusão palatino superior
(figura 4.0).
4.2.1.3 – Tratamento
A alteração da posição da mandíbula visou, inicialmente, promover
exercícios ortopédicos sobre a musculatura propulsora, de forma a permitir e
40
realização de um programa de treinamento forçado, corrigindo as alterações
funcionais. O avanço mandibular foi mantido por ação do escudo lingual do
RF-2, o qual criou uma propriocepção na face lingual do processo alveolar
inferior sempre que houve a tendência da mandíbula se posicionar para
posterior, para sua postura retruída original.
O uso do aparelho preconizado foi de 22 horas por dia, sendo
removido da boca somente durante as refeições e higienizações, totalizando
um tratamento ativo por 18 meses. Os pacientes foram assistidos inicialmente
em 2 consultas por mês, sendo marcados novos controles quando de
eventual desconforto. Ao final do período ativo de tratamento, os pacientes
utilizaram o RF-2 em período noturno, com a finalidade de contenção, durante
6 meses.
41
FIGURA 4.1 –(RF-2): A, Vista frontal do aparelho RF-2 com o modelo superior e inferior
ocluidos. Observar que os escudos labiais inferiores ficam justapostos ao sulco vestibular; B,
Vista lateral direita com escudo e apoio do canino; C, O RF-2 no modelo superior com os fios
interproximais do arco de protrusão palatino profundamente posicionados entre os caninos e
primeiros pré-molares promovendo uma estabilização positiva da maxila. É possível notar a
alça palatina, que segue em direção ao ponto de contato entre o segundo pré-molar e primeiro
molar permanente conferindo a estabilização do aparelho e ancoragem intermaxilar; D, O RF-2
no modelo inferior destacando os arcos linguais, escudo lingual e escudos laterais.
42
4.2.2 – ANÁLISE DE MODELOS
4.2.2.1 – Critérios de exclusão dos modelos de estudo
ü Modelos que não seguiram a técnica de vazamento do modelo de
gesso segundo VIGORITO (1977);
ü Modelos fraturados ou desgastados nas regiões de medição;
ü Modelos distorcidos na base;
ü Modelos vazados inadequadamente e que apresentavam
irregularidades perceptíveis;
ü Modelos sem identificação.
FIGURA 4.2 -Modelo de Gesso Superior FIGURA 4.3 -Modelo de Gesso inferior
43
4.2.2.2 – Descrição do equipamento utilizado para a medição e a obtenção
dos dados referentes às medições realizadas em modelos
Para a realização das medições nos modelos e obtenção dos dados
referentes a estes, foram utilizados os seguintes materiais e equipamentos:
ü Máquina Manual de Medição Tridimensional – SAC® projetada e
desenvolvida pelos alunos do curso de mestrado em Ortodontia da UMESP;
ü Microcomputador, Pentium 1 IV 3.9 GHZ;
ü Programa Excel Xp, comercializado pela firma Microsoft2, para
arquivamento dos dados obtidos nos diferentes grupos, permitindo posterior
tratamento estatístico;
ü Programa Word Xp, comercializado pela firma Microsoftb, para edição da
pesquisa;
ü Programa Statistica3 for Windows v. 5.1, para cálculos estatísticos.
-Todos os materiais, equipamentos e programas utilizados pertencem à
Faculdade de Odontologia da UMESP, disponíveis no Departamento de Pós-
graduação em Odontologia, área de concentração Ortodontia.
1 Intel Corporation – 2200 Mission College Blvd., Santa Clara, CA, E.U.A. 2 Microsoft – http://www.microsoft.com 3 StatSoft Inc., USA.
44
4.2.2.3 – Determinação dos pontos de referência para ajuste do plano
oclusal do modelo a ser medido
A Máquina Manual de Medição Tridimensional – SAC® foi construída
dentro da Escola “Ary Torres” do Senai de Santo Amaro e projetada pelos
alunos do curso de pós-graduação do curso de mestrado em Ortodontia da
Universidade Metodista de São Paulo. Este mecanismo foi construído com
medidor de parâmetros utilizados em uma máquina CNC (controle numérico
computadorizado), onde as medições são feitas em três dimensões com
deslocamento dos três eixos X, Y e Z. Foi utilizado um sistema mecânico, por
deslizamento de mancais com sapatas de latão, com ajuste para regular o
deslizamento de acordo com a folga gerada no decorrer das medições. Para
facilitar o movimento dos eixos X e Y, que correm perpendicularmente entre si,
criaram-se sistemas volantes com cabos de aço, para a diminuição da força de
trabalho, permitindo um maior número de medições com sensibilidade,
garantindo exatidão e precisão.
Foram adaptados paquímetros digitais nos eixos X e Y para realização
das medições com deslocamento de até 280mm (marca Mitutoyo CD-8 C-B)
otimizando a área de medição e, para leitura no eixo Z, utilizou-se um relógio
comparador analógico com cursor de medição de 50mm e de regulagem de
150mm (marca Mitutoyo Comparador de 50mm). Para fixação do modelo de
gesso, adaptamos o fixador em um eixo, com movimento de 3600 com escala
de leitura de resolução de 10 e fixação, do mesmo, por meio de alavanca e
mola.
45
A fim de garantir a planicidade e estabilidade do projeto, os pés são
reguláveis e, na base, temos marcador de nível no sentido dos eixos X e Y,
como mostra a figura 4.4.
FIGURA 4.4 – Máquina SAC: marcadores de nível e pés reguláveis.
Para a utilização da SAC, inicialmente realizou-se o nivelamento da
máquina, por meio dos níveis colocados sobre a base da máquina, citados
anteriormente (figura 4.4).
As medidas transversais foram realizadas após o posicionamento do
modelo de gesso mantendo o plano oclusal nivelado com de uso do palpador
analógico responsável pelas medidas verticais (figura 4.4). A mesa de
estabilização dos modelos de gesso possui ajuste manual junto à base da
máquina. O palpador possui uma ponta seca que será apoiada sobre as
cúspides vestibulares dos dentes do lado direito e será deslocado em direção
ao lado oposto. Um paquímetro digital será responsável pelas medidas
horizontais produzidas pela movimentação da ponta do palpador (figura 4.5).
46
FIGURA 4.5- Operador posicionado e base destravada nos três eixos correspondentes
x, y e z , demonstrando total liberdade para nivelamento
4.2.2.4 – Definição da peça de referência para calibração da SAC®
Foi confeccionado um bloco padrão denominado peça de referência ou
ensaio, pois esta peça apresenta bom acabamento e características
geométricas precisamente conhecidas, como descrito por WELBERT et al.77
(2003). É feita de aço e não sofre alterações como expansão e retração à
temperatura ambiental, requisito básico para tal finalidade, como mostra a
figura 4.6.
Essa peça referência possui as seguintes medidas: 6cm x 6cm x 3cm e
deveria ser medida nos três eixos x, y e z, sempre que o operador fosse
manipular a SAC® .
47
FIGURA 4.6- Peça referência em aço para calibração de medição.
4.2.2.5 – Determinação das grandezas transversais, sagitais e verticais
segundo NORTHWAY e MEADE 58 (1997).
As referências transversais, tanto na mandíbula como na maxila foram
mensuradas, após criteriosa marcação dos pontos de referência com uma
lapiseira com grafite 0,2mm, precisa na marcação e de boa reprodutibilidade.
Marcadas as referências, as medidas feitas nos modelos foram:
48
ü Distância Intermolares (mm);
Essa media linear foi obtida medindo-se a partir da cúspide mesio-lingual do
primeiro molar de um lado ao outro (superior e inferior), como mostra a figura
4.7 e mensurada no paquímetro digital, correspondente ao eixo X da máquina
SAC®.
FIGURA 4.7 – cúspide mesio-lingual esquerda e direita
49
ü Largura Palatina (mm);
Para esta medida, utiliza-se como referência, dois pontos marcados
5mm acima da maior profundidade palatina, mensurada no palpador analógico
(medidor do eixo Z da SAC®), na região dos primeiros molares. A medida linear
e obtida de um lado ao outro do modelo, como mostra a figura 4.8, a partir das
referências marcadas (eixo x), com auxílio do paquímetro digital.
FIGURA 4.8 – largura palatina
50
ü Profundidade palatina (mm);
O ponto de referência inicial para a realização desta medida foi a crista
marginal entre os incisivos centrais superiores e a referência de medição final é
a região mais profunda do palato, mensurada pelo palpador analógico
responsável pela medição do eixo Z. Utilizando-se de uma ponta esférica e
rolante, leva-se o palpador a partir dos Incisivos até a região mais profunda do
palato, como mostra a figura 4.9.
FIGURA 4.9 – profundidade palatina .
51
4.2.3 – TELERRADIOGRAFIA EM NORMA FRONTAL
4.2.3.1 Materiais e equipamentos utilizados para obtenção dos
traçados cefalométricos:
O Cefalograma utilizado para os 56 pacientes deste trabalho foi criado
para ser mensurado no Softwear RADIOCEF STUDIO versão 1® da RADIO
MEMORY LTDA. As imagens foram digitalizadas por meio de SCANNER UMAX
2004 com resolução de 100dpi.
4.2.3.2 Elaboração do Traçado Cefalométrico
As medidas lineares foram tomadas por meio do programa
RADIOCEF STUDIO versão 1®, desenvolvido e comercializado pela empresa
RADIO MEMORY LTDA licença autorizada pela empresa. O programa,
desenvolvido especialmente para a realização de traçados cefalométricos,
oferece vários recursos para a melhor localização dos pontos cefalométricos,
como a maior ou menor luminosidade, o maior ou menor contraste, realce de
bordas, permite aumentar ou diminuir o tamanho da imagem total ou dar zoom
em regiões de interesse. Nesta pesquisa, foi necessário desenvolver
52
integralmente a análise para a incidência radiográfica frontal.O cefalograma
constou de:
ü desenho anatômico;
ü pontos, linhas e planos de referência;
ü grandezas cefalométricas lineares e angulares.
• As grandezas estudadas foram lineares e angulares, e as unidades
empregadas foram, respectivamente, milímetro e grau.
4.2.3.3 – Desenho anatômico
A visualização das estruturas e dos contornos anatômicos listados a
seguir foi importante para a correta marcação dos pontos cefalométricos
GUGINO30 (1977) e MAZZIEIRO42 (1994), incluindo as estruturas e os
contornos anatômicos listados a seguir:
1. Cavidade nasal;
2. Bordas laterais do crânio e processo mastóide;
3. Órbitas;
4. Suturas frontozigomáticas;
5. Arco zigomático;
6. Mandíbula;
7. Borda lateral da maxila;
8. Espinha nasal anterior;
9. Incisivos centrais superiores;
10. Incisivos centrais inferiores;
53
11. Primeiros molares superiores;
12. Primeiros molares inferiores;
FIGURA 4.10 - Desenho Anatômico
54
4.2.3.4 – Demarcação dos pontos cefalométricos de referência
Pontos cefalométricos utilizados na elaboração do cefalograma:
A) Pontos ZL e ZR - Pontos zigomáticos bilaterais localizados sobre a
margem medial da sutura fronto-zigomática, na intersecção com a margem
interna da órbita.onde ZL é o ponto do lado esquerdo, e ZR é o ponto do lado
direito.
B) Pontos NC e CN - Pontos do contorno da cavidade nasal, na área de
maior largura da porção inferior, na perspectiva frontal. NC - Esquerdo; CN –
Direito.
C) Pontos JL e JR - Pontos bilaterais sobre os processos jugais, na
intersecção dos contornos da tuberosidade e do pilar zigomático.JL –
Esquerdo; JR – Direito.
D) Ponto ENA - Extremidade da espinha nasal anterior, logo abaixo da
cavidade nasal e acima do palato duro.
55
E) Ponto Me - Ponto do bordo inferior da sínfise, diretamente inferior à
protuberância mental e do centro do trigomium mentalis.
FIGURA 4.11 - Pontos Cefalométricos
ZL ZR
NC
JL
ME
ENA
CN
JR
56
4.2.3.5 - Demarcação dos pontos projetados
Pontos cefalométricos projetados sobre estruturas anatômicas e/ou planos de
referência:
A) Pontos CS e SC - Pontos localizados nas superfícies vestibulares das
coroas dos primeiros molares superiores, determinados por uma reta traçada
paralela e superiormente 4 mm ao plano de oclusão (Plano determinado pela
oclusão dos primeiros molares esquerdos e direitos).CS – Esquerdo; SC –
Direito.
B) Pontos CI e IC - Pontos localizados nas superfícies vestibulares das coroas
dos primeiros molares inferiores, determinados por uma reta traçada paralela e
inferiormente 4 mm ao plano de oclusão.CI – Esquerdo; IC – Direito.
57
FIGURA 4.12 - Pontos Projetados
CS SC
ICCI
58
4.2.3.6 - Linhas e planos de referência
A) Plano Z - Plano básico de referência, determinado pela união dos pontos
ZL e ZR.
B) Linha NC-CN - Linha determinada pelos pontos NC e CN, indicando a
maior largura da cavidade nasal, na sua porção inferior.
C) Linha JL-JR - Linha determinada pelos pontos JL e JR, demonstrando a
largura da maxila.
D) Plano de Oclusão - Plano determinado pela oclusão dos primeiros molares
esquerdos e direitos.
E) Linha ENA – Me - Linha determinada pela união dos pontos ENA e Me.
59
FIGURA 4.12 - Linhas e Planos de Referência
FIGURA 4.13 - Linhas e Planos
A) Plano Z
B) Linha NC-CN
C) Linha JL-JR
A
C
B
D
E
60
D) Plano de Oclusão
E) Linha ENA-ME
4.2.3.7 - Grandezas lineares
A) Largura da Cavidade Nasal (NC-CN) - Distância, em milímetros,
determinada entre os pontos NC e CN.
B) Largura da Maxila (JL-JR) - Distância, em milímetros, determinada entre os
pontos JL e JR.
C) Distância Intercoroas dos Molares Superiores (CSC) - Distância, em
milímetros, determinada entre os pontos CS e SC.
D) Distância Intercoroas dos Molares Inferiores (CIC) - Distância, em
milímetros, determinada entre os pontos CI e IC.
E) Altura Facial Ântero-Inferior (AFAI) - Distância, em milímetros, determinada
entre os pontos ENA e ME.
• Estas grandezas lineares foram mensuradas em milímetros .
61
FIGURA 4.14 - Grandezas Lineares
A) NC- CN B) JL- JR C) CSC
D) CIC E) AFAI
B
A
D
E
F
62
4.2.4 – ANÁLISE ESTATÍSTICA
4.2.4.1 – Erro do Método:
4.2.4.1.1 – Erro intra-examinador
Foram selecionados aleatoriamente 12 pacientes (20% da amostra), sendo 6
do grupo tratado e 6 do grupo controle, para os quais, foram realizadas novas
medições para todas as variáveis analisadas, tendo sido calculado o índice de
correlação intraclasse, o qual, assumindo valores no intervalo de 0 a 1, indica o grau
de reprodutibilidade entre as duas mensurações realizadas, sendo portanto
desejado valores próximos de 1. Desta forma, calculou-se este indicador para os
dados analisados, como pode ser visto na tabela 5.1.
4.2.4.2 – Método estatístico
a) Estatística descritiva : as médias, medianas e desvios-padrão das
mensurações de cada variável cefalométrica e de cada medida em modelo de
gesso para os dois grupos (Tratado e Controle), nos dois tempos analisados (T1 e
T2). b) Teste “t” student ou independente : comparação das médias entre
dos 2 grupos(teste t independente), nos tempos distintos, para a verificação das
possíveis diferenças existentes entre os grupos no T1 e no T2.
c) Teste t “pareado” ou dependente : para comparação entre as
diferenças médias observadas entre os tempos (T2-T1).
d) Análise de Variância (ANOVA) nova análise de Variância (ANOVA)
chamada ““ two way “ou dois modos de comparações múltiplas de Duncan entre os
grupos e os tempos.
63
5-Resultados
64
5 – RESULTADOS
Visando verificar o grau de consistência das medições realizadas (erro intra-
examinador), foram selecionados aleatoriamente 12 pacientes, sendo 6 do grupo
tratado e 6 do grupo controle, para os quais, foram realizadas novas medições para
todas as variáveis analisadas, tendo sido calculado o índice de correlação
intraclasse, o qual, assumindo valores no intervalo de 0 a 1, indicou o grau de
reprodutibilidade entre as duas mensurações realizadas, sendo portanto desejado,
valores próximos de 1. Desta forma, calculou-se este indicador para os dados
analisados, como pode ser visto na tabela 5.1.
As tabelas 5.2 e 5.3 exibem as médias, medianas, desvios-padrão, valores máximos e mínimos de cada variável cefalométrica e de cada medida em modelo de gesso para os dois grupos (Tratado e Controle), nos dois tempos analisados (T1 e T2). Nas figuras 5.1 a 5.9 (gráfico do tipo box-plot), pode-se observar o comportamento das variáveis nos diferentes grupos e tempos.
Na tabela 5.4 realizou-se a comparação das médias entre dos 2 grupos
(teste t independente), nos tempos distintos, para a verificação das possíveis
diferenças existentes entre os grupos no T1 e no T2.
O teste de Kolmogorov-Smirnov foi realizado na tabela 5.5 para a verificação
da validade de normalidade absoluta dos dados colhidos na amostra.
65
Na tabela 5.6 realizou-se o teste T “pareado” ou dependente para
comparação entre as diferenças médias observadas entre os tempos (T2-T1).
As tabelas 5.7 a 5.24 ilustram a Análise de Variância (ANOVA) e as
comparações múltiplas de Duncan entre os grupos e os tempos.
Os resultados individuais para todas as variáveis analisadas nos dois grupos,
assim como seus valores máximos e mínimos nas fases T1 e T2 e os histogramas
se encontram nos ANEXOS.
66
Tabela 5.1: Coeficiente de correlação intraclasse das variáveis analisadas (erro do
método) – Modelos de gesso e telerradiografias frontais
Intervalo de
confiança de 95% Medidas
Correlação
Intraclasse Limite
inferior
Limite
superior
F
Distância intermolares superiores - T1 - Modelo 1,00 1,00 1,00 967.481,61
Distância intermolares superiores - T2 - Modelo 1,00 1,00 1,00 1.580.989,40
Distância intermolares inferiores - T1 - Modelo 1,00 1,00 1,00 13.762,31
Distância intermolares inferiores - T2 - Modelo 1,00 1,00 1,00 16.936,81
Largura Palatina - T1 - Modelo 1,00 1,00 1,00 22.979,81
Largura Palatina - T2 - Modelo 1,00 1,00 1,00 233.536,67
Profundidade Palatina - T1 - Modelo 1,00 0,99 1,00 518,06
Profundidade Palatina - T2 - Modelo 0,99 0,96 1,00 166,28
Distância intermolares superiores - T1 - RX 1,00 1,00 1,00 41.403,64
Distância intermolares superiores - T2 - RX 1,00 0,99 1,00 710,57
Distância intermolares inferiores - T1 - RX 1,00 1,00 1,00 2.649,93
Distância intermolares inferiores - T2 - RX 1,00 1,00 1,00 718.969,22
Largura Maxilar - T1 - RX 0,99 0,96 1,00 171,05
Largura Maxilar - T2 - RX 1,00 1,00 1,00 0,00
Largura Cavidade Nasal - T1 - RX 0,99 0,96 1,00 171,01
Largura Cavidade Nasal - T2 - RX 0,99 0,96 1,00 170,92
Altura Facial - T1 - RX 1,00 1,00 1,00 6.226,72
Altura Facial - T2 - RX 1,00 1,00 1,00 23.928,07
Observando-se os resultados obtidos, pode-se verificar que praticamente para
todas as variáveis em ambos os tempos, os valores deste indicador foram
significativamente diferentes de zero, ou seja, valores próximos a 1, indicando um
alto grau de concordância entre estas duas medidas. Tal resultado indica a
existência de repetibilidade no procedimento adotado.
67
Tabela 5.2: Medidas de posição e dispersão das variáveis provenientes dos modelos de
gesso
Medidas Grupo N Média Mediana Desvio
padrão Mínimo Máximo
Grupo Tratado 28 37,91 38,210 2,6745 33,00 43,21 Distância intermolares
superiores - T1 -
Modelo
Grupo Controle 28 39,31 39,360 2,9496 34,76 44,07
Grupo Tratado 28 40,68 40,9950 2,72540 34,08 46,92 Distância intermolares
superiores - T2 -
Modelo
Grupo Controle 28 39,52 40,2050 2,99218 34,77 44,84
Grupo Tratado 28 33,95 33,9900 2,32897 29,02 38,43 Distância intermolares
inferiores - T1 -
Modelo
Grupo Controle 28 34,63 34,3100 2,75322 29,74 39,41
Grupo Tratado 28 35,19 35,1400 2,13189 31,11 40,22 Distância intermolares
inferiores - T2 -
Modelo
Grupo Controle 28 34,72 35,0250 2,73801 29,99 39,95
Grupo Tratado 28 21,54 21,8500 2,33150 16,75 26,58 Largura Palatina - T1 -
Modelo
Grupo Controle 28 21,75 21,9500 2,86690 16,90 29,67
Grupo Tratado 28 23,25 22,8800 3,06519 17,80 34,17 Largura Palatina - T2 -
Modelo
Grupo Controle 28 21,83 22,0000 2,84658 17,42 29,18
Grupo Tratado 28 13,36 13,1200 1,67633 9,95 17,50 Profundidade Palatina
- T1 - Modelo
Grupo Controle 28 13,68 13,3500 1,69392 10,11 18,23
Grupo Tratado 28 14,53 14,5450 1,64057 9,30 18,60 Profundidade Palatina
- T2 - Modelo
Grupo Controle 28 15,61 15,1050 2,52996 11,78 21,27
68
Tabela 5.3: Medidas de posição e dispersão das variáveis provenientes das
telerradiografias frontais
Medidas Grupo N Média Mediana Desvio
padrão Mínimo Máximo
Grupo Tratado
28 53,98 54,5500 3,35799 46,25 61,00
Distância intermolares
superiores - T1 – RX
Grupo Controle
28 55,30 55,6300 4,58678 47,25 65,79
Grupo Tratado
28 57,96 58,220 2,6636 51,82 63,25
Distância intermolares
superiores - T2 – RX
Grupo Controle
28 56,43 55,960 3,9929 50,06 64,86
Grupo Tratado
28 52,72 54,1300 3,97566 45,02 58,42
Distância intermolares
inferiores - T1 – RX
Grupo Controle
28 54,54 54,8600 3,67197 49,12 62,49
Grupo Tratado
28 55,97 56,3950 2,65993 49,80 60,96
Distância intermolares
inferiores - T2 - RX
Grupo Controle 28 53,90 53,6000 3,32147 48,05 61,27
Grupo Tratado
28 65,90 65,060 3,4559 60,74 73,25
Largura Maxilar - T1 –
RX Grupo Controle 28 64,39 64,520 3,8223 57,17 71,66
Grupo Tratado
28 68,89 68,4400 4,38085 61,73 76,49
Largura Maxilar - T2 –
RX Grupo Controle 28 65,54 66,5000 4,94655 56,41 75,95
69
Grupo Tratado
28 29,28 29,300 2,3886 24,14 33,80
Largura Cavidade
Nasal - T1 – RX Grupo Controle 28 28,94 28,730 2,1992 24,74 34,80
Grupo Tratado
28 30,82 31,0150 2,45957 25,41 36,09
Largura Cavidade
Nasal - T2 – RX
Grupo Controle
28 30,53 30,2400 2,50629 26,22 37,87
Grupo Tratado
28 56,05 56,1450 4,10641 48,01 63,25
Altura Facial - T1 – RX
Grupo Controle
28 57,00 56,6400 3,71340 48,51 65,35
Grupo Tratado 28 58,29 58,2800 4,52505 48,78 68,86
Altura Facial - T2 – RX
Grupo Controle 28 58,29 57,4000 4,68058 52,10 69,86
Observando a tabela 5.2 e 5.3, pode-se verificar que, as médias obtidas no tempo T2 apresentaram-se numericamente superiores às médias obtidas no tempo T1, sendo identificado também que, de uma forma geral nas medidas realizadas a partir dos modelos de gesso, os valores médios do grupo tratado no tempo T2 foram maiores do que no grupo controle neste mesmo tempo.
Visando facilitar a observação do comportamento das variáveis nos diferentes grupos e tempos, gráficos do tipo Box-plot foram construídos, os quais confirmam as observações anteriormente realizadas.
Figura 5.1: Box – Plot da distância Intermolares superiores obtida a partir dos modelos de
gesso de cada grupo em cada tempo
70
2828 2828N =
Grupo
Grupo ControleGrupo Tratado
48
46
44
42
40
38
36
34
32
Distância intermolar
es superior - T1 - M
Distância intermolar
es superior - T2 - M
Figura 5.2: Box – Plot da distância Intermolares inferiores obtida a partir dos modelos de
gesso de cada grupo em cada tempo
2828 2828N =
Grupo
Grupo ControleGrupo Tratado
42
40
38
36
34
32
30
28
Distância intermolar
es inferior - T1 - M
Distância intermolar
es inferior - T2 - M
Figura 5.3: Box – Plot da Largura Palatina obtida a partir dos modelos de gesso de cada
grupo em cada tempo
71
2828 2828N =
Grupo
Grupo ControleGrupo Tratado
40
30
20
10
Distância Palatina -
T1 - Modelo
Distância Palatina -
T2 - Modelo
20-A
07-A
1-B
Figura 5.4: Box – Plot da profundidade palatina obtida a partir dos modelos de gesso de
cada grupo em cada tempo
2828 2828N =
Grupo
Grupo ControleGrupo Tratado
24
22
20
18
16
14
12
10
8
Profundidade Palatin
a - T1 - Modelo
Profundidade Palatin
a - T2 - Modelo
9-B
29-A
27-A
06-A23-B
72
Figura 5.5: Box – Plot da distância Intermolares superiores obtida a partir das
telerradiografias frontais de cada grupo em cada tempo
2728 2728N =
Grupo
Grupo ControleGrupo Tratado
70
60
50
40
Distância intermolar
es superior - T1 - R
Distância intermolar
es superior - T2 - R
Figura 5.6: Box – Plot da distância Intermolares inferiores obtida a partir das
telerradiografias frontais de cada grupo em cada tempo
2728 2728N =
Grupo
Grupo ControleGrupo Tratado
70
60
50
40
Distância intermolar
es inferior - T1 - R
Distância intermolar
es inferior - T2 - R
03-A
73
Figura 5.7: Box – Plot da largura da cavidade nasal obtida a partir das telerradiografias
frontais de cada grupo em cada tempo
2728 2728N =
Grupo
Grupo ControleGrupo Tratado
40
38
36
34
32
30
28
26
24
22
Largura Nasal - T1 -
RX
Largura Nasal - T2 -
RX
7-B
7-B
Figura 5.8: Box – Plot da largura maxilar obtida a partir das telerradiografias frontais de
cada grupo em cada tempo
2728 2728N =
Grupo
Grupo ControleGrupo Tratado
80
70
60
50
Largura Maxilar - T1
- RX
Largura Maxilar - T2
- RX
74
Figura 5.9: Box – Plot da altura facial ântero-inferior obtida a partir das
telerradiografias frontais de cada grupo em cada tempo
2728 2728N =
Grupo
Grupo ControleGrupo Tratado
80
70
60
50
40
Altura Facial - T1 -
RX
Altura Facial - T2 -
RX
24-B16-B
5-B
30-A
02-A
1-B
24-B5-B
A partir da figura 5.1, verifica-se que, embora os valores medianos
apresentem diferenciações entre os grupos, as diferenças entre os mesmos são
muito inferiores a variabilidade observada em cada um dos grupos, fato este que
pode indicar uma não diferenciação entre os valores médios observados entre os
grupos. Adicionalmente, pode-se verificar que no grupo tratado, a mediana no tempo
T2 mostra-se mais elevada do que a do tempo T1. No grupo controle, tal
diferenciação entre os tempos não se mostra tão pronunciada.
Na figura 5.2, não ocorrem valores díspares, sendo, entretanto observado
pequenas variações entre os tempos e quase nenhuma variação entre os valores
medianos dos grupos.
Na figura 5.3, percebe-se a existência de alguns valores díspares em relação
a massa de dados, apresentando dois deles (paciente 7-A e 1-B) valores muito
acima dos demais e um (paciente 20-A) um valor muito abaixo. Na figura 5.4,
observa-se a existência de 5 valores discrepantes (4 acima e 1 abaixo). Em termos
75
de valores medianos, percebe-se uma leve superioridade nas medidas realizadas no
tempo T2.
Na figura 5.5, novamente não ocorrem valores díspares, sendo pronunciado
a diferenciação entre as medianas entre os diferentes tempos no grupo tratado. No
grupo controle, praticamente não se observa diferenças entre os valores medianos.
Na figura 5.6, nota-se um comportamento semelhante à da variável anterior,
sendo entretanto observado um valor dispare (paciente 3-A). Na figura 5.7,
apresentam-se como valores destoantes as medidas no tempo T1 e T2 do paciente
7-B. Novamente as medianas de ambos os grupos (tratado e controle) no tempo T2
apresentam-se superiores às medianas destes mesmos grupos no tempo T1.
Na figura 5.8 é possível identificar apenas um valor destoante (paciente 25-B).
Na figura 5.9 observam-se vários valores destoantes (pacientes 2-A, 30-A, 1-B, 5-B,
24-B, 26-B).
76
Tabela 5.4: Teste t de student para comparação de médias entre duas amostras
independentes
Teste t para comparação entre as médias de cada grupo
(Tratado e Controle)
Medidas
t N
Nível
descritivo
(p)
Diferenças
das médias
Erro
padrão
da
diferença
Intervalo de
confiança de 95%
Distância intermolares superiores - T1 -
Modelo -1,860 56 ,068 -1,399 ,7525 -2,9079 ,1093
Distância intermolares superiores - T2 -
Modelo 1,525 56 ,133 1,1661 ,76488 -,36741 2,69955
Distância intermolares inferiores - T1 -
Modelo -1,003 56 ,321 -,6832 ,68150 -2,04954 ,68311
Distância intermolares inferiores - T2 –
Modelo ,725 56 ,471 ,4757 ,65579 -,83906 1,79049
Largura Palatina - T1 – Modelo -,292 56 ,772 -,2036 ,69834 -1,60366 1,19652
Largura Palatina - T2 – Modelo 1,789 56 ,079 1,4139 ,79053 -,17100 2,99885
Profundidade Palatina - T1 – Modelo -,717 56 ,477 -,3229 ,45038 -1,22581 ,58009
Profundidade Palatina - T2 – Modelo -1,880 56 ,066 -1,0714 ,56984 -2,21826 ,07541
Distância intermolares superiores - T1 - RX -1,219 56 ,228 -1,3182 1,08110 -3,48663 ,85018
Distância intermolares superiores - T2 - RX 1,680 56 ,099 1,532 ,9121 -,2972 3,3617
Distância intermolares inferiores - T1 - RX -1,765 56 ,083 -1,8233 1,03296 -3,89514 ,24858
Distância intermolares inferiores - T2 - RX 2,544 56 ,014(1) 2,0606 ,80991 ,43608 3,68503
Largura Maxilar - T1 – RX 1,541 56 ,129 1,513 ,9819 -,4564 3,4824
Largura Maxilar - T2 – RX 2,662 56 ,010(1) 3,3507 1,25879 ,82590 5,87552
Largura Cavidade Nasal - T1 – RX ,546 56 ,587 ,338 ,6197 -,9046 1,5814
Largura Cavidade Nasal - T2 – RX ,444 56 ,659 ,2972 ,66962 -1,04583 1,64033
Altura Facial - T1 – RX -,902 56 ,371 -,9530 1,05693 -3,07296 1,16690
Altura Facial - T2 – RX ,002 56 ,999 ,0021 1,24127 -2,48759 2,49177
(1) Diferença entre as médias do grupo tratado em relação ao controle significante ao nível de 5%
77
Tabela 5.5: Teste de Kolmogorov – Smirnov para verificação da validade da suposição de
normalidade dos dados
N Diferenças mais extremas
Medidas Absoluto Positivo Negativo Estatística
Nível
descritivo (p)
Distância intermolares superiores - T1 - Modelo 56 0,07 0,07 -0,047 0,527 0,94
Distância intermolares superiores - T2 - Modelo 56 0,092 0,052 -0,092 0,691 0,72
Distância intermolares inferiores - T1 - Modelo 56 0,072 0,072 -0,059 0,541 0,93
Distância intermolares inferiores - T2 - Modelo 56 0,08 0,08 -0,05 0,595 0,87
Largura Palatina - T1 - Modelo 56 0,078 0,078 -0,067 0,582 0,88
Largura Palatina - T2 - Modelo 56 0,126 0,126 -0,1 0,942 0,33
Profundidade Palatina - T1 - Modelo 56 0,107 0,107 -0,071 0,799 0,54
Profundidade Palatina - T2 - Modelo 56 0,166 0,166 -0,119 1,245 0,09
Distância intermolares superiores - T1 - RX 56 0,067 0,067 -0,056 0,495 0,96
Distância intermolares superiores - T2 - RX 56 0,072 0,072 -0,051 0,536 0,93
Distância intermolares inferiores - T1 - RX 56 0,104 0,068 -0,104 0,772 0,59
Distância intermolares inferiores - T2 - RX 56 0,095 0,066 -0,095 0,707 0,70
Largura Nasal - T1 - RX 56 0,075 0,075 -0,035 0,554 0,91
Largura Nasal - T2 - RX 56 0,059 0,059 -0,059 0,44 0,99
Largura Maxilar - T1 - RX 56 0,059 0,059 -0,052 0,440 0,99
Largura Maxilar - T2 - RX 56 0,081 0,081 -0,052 0,601 0,86
Altura Facial - T1 - RX 56 0,069 0,055 -0,069 0,513 0,95
Altura Facial - T2 - RX 56 0,117 0,117 -0,054 0,867 0,44
Conforme o teste de Kolmogorov-Smirnov apresentado na tabela 5.5 pode se
observar que a normalidade requerida pelo teste t é válida para todas as variáveis.
78
Tabela 5.6: Teste t pareado para comparação entre as médias dos tempos
Diferenças pareadas
(T2 – T1) Medidas
Grupos
Média D.padrão
E.padrão
t
N
p
Grupo Tratad
o
2,7764
1,34381 0,25396 10,933 28 ,000(1)
(Distância intermolares superiores:
T2/Modelo) – (Distância
intermolares superiores: T1/Modelo)
Grupo Contro
le
0,2111 0,96673 0,18269 1,155 28 0,258
Grupo Tratad
o
1,2464 1,2829 0,24245 5,141 28 ,000(1)
(Distância intermolares
inferiores: T2/Modelo)
– (Distância
intermolares
inferiores:
T1/Modelo)
Grupo Contro
le
0,0875 0,78507 0,14836 0,59 28 0,56
Grupo Tratad
o
1,7043 2,2607 0,42723 3,989 28 ,000(1)
(Largura
Palatina:T2/M
odelo)
– (Largura
Palatina:T1/Modelo)
Grupo Contro
le
0,0868 0,78987 0,14927 0,581 28 0,566
(Profundidade Palatina:
T2/Modelo)
Grupo Tratad
o
1,1721 1,03841 0,19624 5,973 28 ,000(1)
79
– (Profundidade Palatina: T1/
Modelo)
Grupo Contro
le
1,9207 2,00903 0,37967 5,059 28 ,000(1)
Grupo Tratad
o
3,9764 3,59346 0,6791 5,855 28 ,000(1)
(Distância intermolares
superiores: T2/RX) –
(Distância intermolares
superiores: T1/RX)
Grupo Contro
le
1,1259 2,79278 0,53747 2,095 28 ,046(1)
Grupo Tratad
o
3,2464
3,08649 0,58329 5,566 28 ,000(1) (Distância
intermolares inferiores: T2/RX)
– (Distância
intermolares inferiores: T1/ RX)
Grupo Contro
le
-0,637
4 2,47604 0,47652 -1,338 28 0,193
Grupo Tratad
o
2,9921 3,45099 0,65217 4,588 28 ,000(1) (Largura
Maxilar:T2/RX) –
(Largura Maxilar: T1/RX)
Grupo Contro
le
1,1544 3,64522 0,70152 1,646 28 0,112
Grupo Tratad
o
1,5414 1,2818 0,24224 6,363 28 ,000(1) (Largura Nasal:
T2/RX) –
(Largura Nasal: T1/RX)
Grupo Contro
le
1,5826
1,41559 0,27243 5,809 28 ,000(1)
Grupo Tratad
o
2,2418
3,58637 0,67776 3,308 28 ,003(1) (Altura Facial: T2/RX)
– (Altura Facial:T1/
RX) Grupo Contro
le
1,2867
3,85988 0,74283 1,732 28 0,095
(1) Diferença entre as médias de cada tempo significante ao nível de 5%
Visando a comparação entre os tempos, foi realizado, para cada variável em
cada grupo o teste t pareado (tabela 5.6). Desta forma, ao nível crítico de 5%, pode-
se observar que nas variáveis: distância intermolares superiores obtida a partir dos
modelos de gesso, distância intermolares inferiores em ambos os métodos de
medição (modelos de gesso e telerradiografia frontal), largura palatina, altura facial
80
e largura maxilar no grupo tratado, observou-se uma diferença significativa entre as
médias dos dois tempos, sendo observado um aumento nas medidas no tempo T2
em relação ao tempo T1. Já em relação ao grupo controle, para estas mesmas
variáveis, não foi detectada nenhuma diferença, sendo as médias dos dois tempos
semelhantes estatisticamente. Com relação as demais variáveis (profundidade
palatina, distância intermolares superiores obtido a partir das telerradiografias
frontais e largura nasal) tanto no grupo tratado como no grupo controle, foram
observadas diferenças nas médias entre os tempos, sendo sempre com um aumento
nos valores das medidas do tempo T2 em relação ao tempo T1.
Entretanto, tendo em vista que tanto o teste t para duas amostras
independentes como o teste t pareado, realizam as comparações separadas entre
os grupos e tempos, faz-se necessário então a realização de uma análise de
variância (ANOVA - two way) com medidas repetidas no intuito de se avaliar
simultaneamente tanto os grupos como os tempos.
Tabela 5.7: ANOVA - Medidas intragrupo para a variável distância intermolares superiores
obtida a partir dos modelos de gesso
FV gl QM F P
TEMPO 1 62,476 91,193 ,000
TEMPO * GRUPO 1 46,067 67,242 ,000
Erro (TEMPO) 54 ,685
81
Tabela 5.8: Comparações Múltiplas de Duncan para a variável distância intermolares
superiores obtida a partir dos modelos de gesso
Sub-grupos para
alpha=0,05 Interação Grupo - Tempo
N
1 2
Grupo Tratado - tempo 1 28 37,906
Grupo Controle - tempo 1 28 39,306 39,306
Grupo Controle - tempo 2 28 39,517
Grupo Tratado - tempo 2 28 40,683
Duncan
Nível descritivo (p) ,068 ,089
A partir da tabela 5.7, observa-se a existência de interação entre o tempo e
o grupo (p < 0,001), sendo portanto necessário a avaliação conjunta entre estes dois
fatores.
Tabela 5.9: ANOVA - Medidas intragrupo para a variável distância intermolares
inferiores obtida a partir dos modelos de gesso
FV SS gl QM F P
TEMPO 12,456 1 12,456 22,024 ,000
TEMPO * GRUPO 9,402 1 9,402 16,624 ,000
Erro (TEMPO) 30,539 54 ,566
82
Tabela 5.10: Comparações Múltiplas de Duncan para a variável distância intermolares
inferiores obtida a partir dos modelos de gesso
Sub-grupos para
alpha=0,05
Interação Grupo - Tempo
N
1
Grupo Tratado - tempo 1 28 33,9454
Grupo Controle - tempo 1 28 34,6286
Grupo Controle - tempo 2 28 34,7161
Grupo Tratado - tempo 2 28 35,1918
Duncan
Sig. ,091
A partir da tabela 5.9, observa-se a existência de interação entre o tempo e o grupo (p < 0,001), sendo portanto, necessária a avaliação conjunta entre estes dois fatores. Entretanto, aplicando-se as comparações múltiplas de Duncan, não foi possível a determinação destas diferenças, sendo observado que o comportamento das médias entre os diferentes grupos e tempos é semelhante ao observado na variável distância intermolares superiores obtido a partir dos modelos de gesso, na qual observou-se uma diferença entre a média do grupo tratado no tempo T1 e a média do grupo tratado no tempo T2, não sendo identificado diferenças entre os tempos no grupo controle, nem tão pouco entre o grupo controle e o tratado no tempo T2.
Tabela 5.11: ANOVA - Medidas intragrupo para a variável largura palatina obtida a
partir dos modelos de gesso
FV gl QM F p
TEMPO 1 22,456 15,663 ,000
TEMPO * GRUPO 1 18,314 12,774 ,001
Erro (TEMPO) 54 1,434
Tabela 5.12: Comparações Múltiplas de Duncan para a variável largura palatina obtida
a partir dos modelos de gesso
83
Sub-grupos para
alpha=0,05
Interação Grupo - Tempo
N
1 2
Grupo Tratado - tempo 1 28 21,5429
Grupo Controle - tempo 1 28 21,7464 21,7464
Grupo Controle - tempo 2 28 21,8332 21,8332
Grupo Tratado - tempo 2 28 23,2471
Duncan
Nível descritivo (p) ,717 ,059
A partir da tabela 5.11, observa-se a existência de interação entre o tempo e
o grupo (p = 0,001), sendo portanto necessário a avaliação conjunta entre estes dois
fatores. Desta forma, aplicando-se as comparações múltiplas de Duncan para as
médias de cada cruzamento entre estes fatores, observa-se uma diferença
significativa, ao nível de 5%, entre a média do grupo tratado no tempo T1 e a média
do grupo tratado no tempo T2, não sendo identificado diferenças estatisticamente
significantes entre os tempos o grupo controle, nem tão pouco entre o grupo controle
e o tratado no tempo T1.
Tabela 5.13: ANOVA - Medidas intragrupo para a variável profundidade palatina obtida a
partir dos modelos de gesso
FV gl QM F P
TEMPO 1 66,960 52,369 ,000
TEMPO * GRUPO 1 3,923 3,068 ,086
Erro (TEMPO) 54 1,279
Tabela 5.14: ANOVA – Medidas entre grupos para a variável profundidade palatina obtida
a partir dos modelos de gesso
84
FV gl QM F p
Intercepto 1 11445,721 3748,276 ,000
GRUPO 1 6,804 2,228 ,141
Erro 54 3,054
A partir da tabela 5.13, não se observa a existência de interação entre o tempo e o grupo (p = 0,086), sendo portanto possível a análise separada entre os grupos e os tempos. Desta forma, analisando-se os resultados das tabelas 5.13 e 5.14, pode-se concluir que existem diferenças significantes entre as médias dos tempos (p < 0,001), sendo identificado um aumento desta medida no tempo T2 em relação ao tempo T1, sendo entretanto, não detectadas diferenças entre as médias dos dois grupos (tratado e controle).
Tabela 5.15: ANOVA - Medidas intragrupo para a variável distância intermolares superiores
es obtida a partir das telerradiografias frontais
FV Gl QM F p
TEMPO 1 178,925 34,394 ,000
TEMPO * GRUPO 1 55,843 10,734 ,002
Erro(TEMPO) 53 5,202
Tabela 5.16: Comparações Múltiplas de Duncan para a variável distância intermolares
superiores obtida a partir das telerradiografias frontais
Sub-grupos para alpha=0,05
Interação Grupo - Tempo
N
1 2 3
Grupo Tratado - tempo 1 28 53,9821 Duncan
Grupo Controle - tempo 1 28 55,3004 55,3004
85
Grupo Controle - tempo 2 28 56,4263 56,4263
Grupo Tratado - tempo 2 28 57,9586
Nível descritivo (p) ,190 ,263 ,129
A partir da tabela 5.15, observa-se a existência de interação entre o tempo e o grupo (p = 0,002), sendo portanto necessário a avaliação conjunta entre estes dois fatores. Desta forma, aplicando-se as comparações múltiplas de Duncan para as médias de cada cruzamento entre estes fatores, observa-se uma diferença significativa, ao nível de 5%, entre a média do grupo tratado no tempo T1 e a média dos grupos tratado e controle no tempo T2. Adicionalmente, observa-se também uma diferença entre as médias dos grupos tratado e controle no tempo T2.
Tabela 5.17: ANOVA - Medidas intragrupo para a variável distância intermolares inferiores
es obtida a partir das telerradiografias frontais
FV gl QM F p
TEMPO 1 46,783 11,903 ,001
TEMPO * GRUPO 1 103,669 26,377 ,000
Erro (TEMPO) 53 3,930
Tabela 5.18: Comparações Múltiplas de Duncan para a variável distância intermolares
inferiores obtida a partir das telerradiografias frontais
Sub-grupos para
alpha=0,05 Interação Grupo - Tempo
N
1 2
Grupo Tratado - tempo 1 28 52,7186
Grupo Controle - tempo 2 28 53,9044
Grupo Controle - tempo 1 28 54,5419 54,5419
Grupo Tratado - tempo 2 28 55,9650
Duncan
Nível descritivo (p) ,065 ,128
86
A partir da tabela 5.17, observa-se a existência de interação entre o tempo e
o grupo (p < 0,001), sendo portanto necessário a avaliação conjunta entre estes dois
fatores. Desta forma, aplicando-se as comparações múltiplas de Duncan para as
médias de cada cruzamento entre estes fatores, observa-se uma diferença
significativa, ao nível de 5%, entre a média do grupo tratado no tempo T2 e a média
dos grupos tratado no tempo T1.
Tabela 5.19: ANOVA - Medidas intra-grupo para a variável largura maxilar obtida a partir
das telerradiografias frontais
FV gl QM F p
TEMPO 1 118,171 18,779 ,000
TEMPO * GRUPO 1 23,210 3,688 ,060
Erro (TEMPO) 53 6,293
Tabela 5.20: ANOVA - Medidas entre grupos para a variável largura maxilar obtida a partir
das telerradiografias frontais
FV gl QM F p
Intercepto 1 240799,564 16757,639 ,000
GRUPO 1 81,290 5,657 ,021
Erro 53 14,370
A partir da tabela 5.19, não se observa a existência de interação entre o tempo e o grupo (p = 0,06), sendo portanto possível a análise separada entre os grupos e os tempos. Desta forma, analisando-se os resultados das tabelas 5.19 e 5.20, pode-se concluir que existe diferenças significantes entre as médias dos tempos (p < 0,001), sendo identificado um aumento desta medida no tempo T2 em relação ao tempo T1, e entre as médias dos grupos,
87
sendo detectado que o grupo tratado apresentou uma média superior ao do grupo controle (p=0,021).
Tabela 5.21: ANOVA - Medidas intragrupo para a variável largura da cavidade nasal
obtida a partir das telerradiografias frontais
FV Gl QM F p
TEMPO 1 67,074 73,706 ,000
TEMPO * GRUPO 1 ,012 ,013 ,910
Erro (TEMPO) 53 ,910
Tabela 5.22: ANOVA - Medidas entre grupos para a variável largura da cavidade nasal
obtida a partir das telerradiografias frontais
FV gl QM F p
Intercepto 1 49136,727 9330,559 ,000
GRUPO 1 1,389 ,264 ,610
Erro 53 5,266
A partir da tabela 5.21, não se observa a existência de interação entre o tempo e o grupo (p = 0,910), sendo portanto possível a análise separada entre os grupos e os tempos. Desta forma, analisando-se os resultados das tabelas 5.21 e 5.22, pode-se concluir que existe diferenças significantes entre as médias dos tempos (p < 0,001), sendo identificado um aumento desta medida no tempo T2 em relação ao tempo T1, sendo entretanto não detectado diferenças entre as médias dos dois grupos (tratado e controle, p=0,610).
88
Tabela 5.23: ANOVA - Medidas intragrupo para a variável altura facial ântero-inferior obtida
a partir das telerradiografias frontais
FV gl QM F p
TEMPO 1 85,565 12,346 ,001
TEMPO * GRUPO 1 6,270 ,905 ,346
Erro(TEMPO) 53 6,931
Tabela 5.24: ANOVA - Medidas entre para a variável altura facial ântero-inferior obtida a
partir das telerradiografias frontais
Fv gl QM F p
Intercepto 1 181217,629 12243,279 ,000
GRUPO 1 3,107 ,210 ,649
Erro 53 14,801
A partir da tabela 5.24, não se observa a existência de interação entre o tempo e o grupo (p = 0,346), sendo portanto possível a análise separada entre os grupos e os tempos. Desta forma, analisando-se os resultados das tabelas 5.23 e 5.24, pode-se concluir que existem diferenças significantes entre as médias dos tempos (p = 0,001), sendo identificado um aumento desta medida no tempo T2 em relação ao tempo T1, sendo entretanto não detectada diferença entre as médias dos dois grupos (tratado e controle, p=0,649).
89
Discussão
90
6 - DISCUSSÃO
As más oclusões de Classe II, constituem-se num dos assuntos mais
estudados e controversos da Ortodontia. Um dos aspectos principais para a
correção da má oclusão esquelética de Classe II, 1a divisão, apresenta-se na
instituição de aparelhos ortopédicos funcionais, direcionando o tratamento para a
alteração no relacionamento das bases ósseas e no padrão de atividade da
musculatura bucofacial. Os aparelhos ortopédicos têm por função harmonizar a
musculatura que influencia o relacionamento das bases apicais, transmitindo forças
aos dentes, alterando as suas posições, bem como resultando em alterações
ortopédicas e/ou ortodônticas significativas. A combinação dos efeitos
dentoalveolares ou ortodônticos varia em torno de 60 a 70 % e dos efeitos
ortopédicos por volta de 30 a 40 %, segundo BISHARA et al 13 (1989).
A literatura apresenta-se vasta quanto aos métodos de correção e tipos de
aparelhos para a má oclusão de Classe II, além dos seus principais efeitos sagitais e
longitudinais, mas absolutamente escassa em relação aos efeitos transversais. Não
obstante exista grande divergência acerca da forma de tratamento, parece ser de
comum acordo para a maioria dos pesquisadores que a interceptação precoce,
durante o período de crescimento ativo, propicia resultados mais promissores.
BUSCHANG et al. 16 (1998), sugeriram que a terapia para inibir ou estimular o
crescimento mandibular no sentido ântero-posterior deveria ser instituída durante a
época de crescimento. FRÄNKEL22 , em 1969, utilizava, como protocolo de
tratamento, o aparelho Regulador de Função RF- 2 na dentição decídua. Este
91
aparelho foi desenvolvido por FRÄNKEL, porque ele acreditava que a postura
esquelética inadequada influenciava negativamente a atividade muscular, sendo
estes fatores etiológicos os principais que levariam ao desenvolvimento da má
oclusão de Classe II, 1a divisão. FRÄNKEL21 (1990) acreditava que alterando esta
postura inadequada (treino forçado), forçando a distensão muscular, impediria forças
anormais provenientes da língua, lábios e bochechas, liberando assim o
posicionamento e liberdade mandibular. O conhecimento do crescimento craniofacial
em jovens não tratados ortodonticamente fornece informações que proporcionam
uma probabilidade das alterações a longo-prazo, gerando subsídios para avaliação
crítica das diversas terapias divulgadas na literatura.
Com o intento de facilitar a interpretação dos resultados obtidos neste
trabalho, realizaram-se considerações sobre alguns fatores correlatos à confecção
desta pesquisa. Assim, serão discutidos os seguintes tópicos:
6.1 - Metodologia
6.1.1 - Erro do Método
6.1.2 - Amostra
6.2 - Alterações dentárias e esqueléticas:
6.2.1 - Modelos de gesso:
- 6.2.1.1 - distância intermolares superiores;
- 6.2.1.2 - distância intermolares inferiores;
- 6.2.1.3 - largura palatina;
- 6.2.1.4 - profundidade palatina.
92
6.2.2 - Telerradiografias em norma frontal:
- 6.2.2.1 - distância intermolares superiores;
- 6.2.2.2 - distância intermolares inferiores;
- 6.2.2.3 - largura da maxila;
- 6.2.2.4 - largura da cavidade nasal;
- 6.2.2.5 - altura facial ântero-inferior.
93
6.1 - METODOLOGIA
6.1.1 - Erro do Método
Na tentativa de demonstrar a confiabilidade dos traçados cefalométricos, das
medidas obtidas e, conseqüentemente, dos resultados, realizou-se a avaliação da
metodologia empregada, para a obtenção do erro do método. Foram retraçadas e
medidas novamente, pelo mesmo operador, como preconizado por HOUSTON 34, as
radiografias e os modelos de gesso de 12 pacientes, selecionados aleatoriamente,
após um período mínimo de dois meses, para a verificação do erro intra-examinador.
A radiografia PA apresenta-se como uma das únicas maneiras para a
verificação das alterações transversais da face decorrentes do crescimento e
desenvolvimento craniofacial e também de algum tipo de tratamento ortopédico/
ortodôntico. MULLICK43 (1977)afirmou que esta seria a única maneira disponível
para se verificar tais alterações transversais da face.
Apesar das vantagens deste tipo de radiografia para tal avaliação, existem
algumas desvantagens neste método radiográfico, como a dificuldade de obtenção
de pontos de referência estáveis e, principalmente, a grande sobreposição de
imagens das estruturas craniofaciais, dificultando a delimitação precisa de certas
estruturas anatômicas e a obtenção das medidas cefalométricas para a análise. Uma
das partes mais críticas é a região das raízes dos dentes superiores, pois estas
apresentam-se indefinidas, devido à grande sobreposição das imagens radiográficas
94
nesta área. Contudo, a região das coroas, principalmente as superfícies vestibular e
oclusal, apresentam relativa facilidade de visualização, sendo delimitadas com o
auxílio de gabaritos específicos para uma padronização dos traçados. A utilização
deste tipo de gabarito pode determinar posições imprecisas das raízes dos molares
superiores e influenciar os resultados finais, porém este demonstra ser o método
mais confiável para a delimitação destas estruturas.
Apesar destas limitações inerentes ao tipo de radiografia utilizada, pode-se
observar pela tabela 5.1 a ausência do erro intra-examinador.
Com relação aos modelos de gesso, acredita-se que as medições sejam mais
precisas, quando comparadas àquelas realizadas nas radiografias, uma vez que as
medidas são obtidas diretamente no objeto de estudo e com uma metodologia
totalmente desenvolvida para tal. Também, pela observação da tabela 5.1, nota-se a
ausência de erros. Houve a necessidade do desenvolvimento de uma metodologia
própria para a utilização da máquina SAC®, que apresenta inúmeras vantagens
perante a medição manual e até em comparação da medição com máquinas de
controle numérico computadorizado. Todos os modelos foram medidos dentro de
uma metodologia (capítulo 4 - material e métodos) rígida que exige a SAC® , com o
nivelamento da base de operação em relação ao solo e o nivelamento do plano
oclusal do modelo.
Diante do exposto, conclui-se que os erros foram praticamente inexistentes,
tornando lícito afirmar que a precisão das medidas foi mantida dentro de parâmetros
95
aceitáveis para a pesquisa, sem qualquer repercussão sobre os resultados e as
conclusões desta investigação.
6.1.2 - Amostra
Alguns pontos foram considerados para a obtenção da amostra e a realização
deste estudo, com a intenção de aumentar a confiabilidade do mesmo: - existência
de um grupo controle de pacientes não tratados e com a mesma má oclusão inicial; -
similaridade dos componentes dentoesqueléticos ao início do tratamento; -
similaridade da idade inicial média e do tempo médio de observação e - distribuição
uniforme de pacientes entre os grupos (28 pacientes em cada).
A presença do grupo controle em uma pesquisa deste tipo se torna
imprescindível para comprovar se as alterações observadas nos pacientes que
foram submetidos ao tratamento são decorrentes do crescimento e desenvolvimento
craniofacial normal ou se realmente foram provocadas pelo aparelho.
Outro ponto bastante importante nos trabalhos retrospectivos é a
homogeneidade cefalométrica dos grupos ao início do tratamento, tornando as
comparações mais confiáveis, como pode ser observado na tabela 5.4. Na atual
pesquisa, os dois grupos apresentavam similaridade em todas as grandezas
estudadas no tempo inicial de observação (T1).
96
6.2 - ALTERAÇÕES DENTÁRIAS E ESQUELÉTICAS:
O aparelho regulador de função de Fränkel RF-2 promoveu vários efeitos
esqueléticos e dentoalveolares nos pacientes do presente estudo. Para um melhor
entendimento e compreensão dos resultados, as variáveis mensuradas serão
discutidas individualmente e de acordo com o método de medição utilizado.
6.2.1- MODELOS DE GESSO
6.2.1.1 - Distância Intermolares Superiores
A distância intermolares superiores avaliada por meio dos modelos de gesso
apresentou valores médios inicias (T1) superiores no grupo controle (39,31mm)
quando comparado ao grupo tratado (37,91mm), porém no T2 estes valores se
inverteram, ou seja, o grupo tratado (40,68mm) mostrou médias superiores ao
controle (39,52mm), como observado na tabela 5.2 e pela figura 6.1.
A distância intermolares superiores apresentou um aumento estatisticamente
significante (2,77mm) do início para o final da observação. Já no grupo controle,
houve um aumento, porém, sem diferença estatisticamente significante (0,21mm),
em decorrência do crescimento e desenvolvimento craniofacial, como ilustra a tabela
5.6, corroborando os achados de SINCLAIR; LITTLE73 (1983), que relataram
97
mínimas alterações positivas na maxila sem tratamento. Por outro lado,
ATHANASIOU,HELMUT e BOSCH8 (1992), afirmava que todas as estruturas da
face aumentaram no sentido transversal dos 6 aos 15 anos de idade e que a
distância intermolares não sofria nenhum tipo de aumento, tanto na maxila como na
mandíbula.
Baseando-se nesta grande diferença de aumento no grupo tratado para o
controle, conclui-se que o aparelho RF-2 foi efetivo no aumento da distância
intermolares superiores, quando avaliado por meio dos modelos de gesso,
demonstrando efeito transversal do aparelho, como descrito por FRÄNKEL22 (1969),
MOSCH56 (1974), McDOUGALL, McNAMARA JR e DIERKES44 (1982), OWEN59
(1983), HAMILTON, SINCLAIR e HAMILTON31 (1987).
FRÄNKEL22 mencionou que os escudos acrílicos dispostos ao nível do
vestíbulo bucal e labial do aparelho RF-2 proporcionavam um estiramento dos
tecidos moles no fundo de sulco (mucosa peribucal), propiciando aposição óssea na
área da base apical.
Para uma confirmação dos resultados descritos anteriormente e também para
dar mais confiabilidade no estudo, realizou-se a ANOVA (tabela 5.7), e as
comparações múltiplas de Duncan (tabela 5.8) para as médias de cada cruzamento
entre estes fatores, observando-se uma diferença significativa, ao nível de 5%, entre
a média do grupo tratado no tempo T1 e a média do grupo tratado no tempo T2, não
sendo identificadas diferenças estatisticamente significantes entre os tempos no
grupo controle, nem tão pouco entre o grupo controle e o tratado no tempo T1
98
(Figura 6.1). Resultados estes que corroboram os achados de HAMILTON,
SINCLAIR e HAMILTON31 (1987) e MELSEN 51(1975), afirmava que a maxila
responderia muito bem às alterações morfológicas a ela impostas.
Estas últimas comparações confirmam as afirmações realizadas
anteriormente de que o RF-2 foi efetivo no aumento da distancia intermolares
superiores. SINCLAIR; LITTLE73 (1983), observaram 75 pacientes, com idades entre
9 e 20 anos, e verificaram mínima alteração positiva da distância intermolares e
diminuição na distância intercaninos. Estes achados são também semelhantes aos
de MCWADE; MAMANDRAS; HUNTER43 (1987), que verificaram que as alterações
transversais dos arcos dentários foram positivas e significativas e que as expansões
ocorridas na maxila eram devidas à inclinação dos dentes.
Figura 6.1: Médias dos grupos e tempos da variável distância intermolares superiores
obtida a partir dos modelos de gesso
TEMPO
21
Méd
ias
estim
adas
(m
m)
41,0
40,5
40,0
39,5
39,0
38,5
38,0
37,5
Grupo
Grupo Tratado
Grupo Controle
99
6.2.1.2 - Distância Intermolares Inferiores
MELSEN51 também concorda e afirma que dos 4 aos 18 anos de idade a
distância intermolares inferior aumentou 1,1 mm até a fase adulta. O
desenvolvimento transversal do arco dentário inferior segue praticamente as
mesmas características do arco superior, com valores menores e de intensidade às
vezes bem variáveis. MOYERS; LINDEN; RIOLO54 (1976), mostraram que a
distância intercaninos inferior aumentou em média 1,09 mm até os 7 anos de idade,
2,36 mm até 12 anos e ocorreu uma redução de 0,91mm até os 18 anos de idade.
Já a distância intermolares aumentou 2,80 mm dos 6 aos 18 anos. A mesma
correlação entre o desenvolvimento transversal dos arcos dentários foi observada na
maxila e na mandíbula e se manteve até a dentadura permanente, porém, após a
irrupção dos incisivos laterais inferiores, houve manutenção da distância
intercaninos, que foi ligeiramente diferente da distância intermolares, que apresentou
uma curva ascendente até o final da adolescência. Na fase adulta, o arco inferior se
manteve ou até mesmo apresentou ligeira redução. Encontramos na literatura
recente, trabalhos de BUSCHANG et al 16 no qual mostram que as alterações nas
dimensões do arco inferior são possíveis e relativamente estáveis.
A variável em questão, apresentou um aumento estatisticamente significante
(1,24mm) do início para o final da observação. Já no grupo controle, houve um
aumento, porém sem diferença estatisticamente significante (0,08mm), em
100
decorrência do crescimento e desenvolvimento craniofacial, como ilustra a tabela
5.6. Por meio da análise destes resultados, conclui-se que o aparelho RF-2 foi
efetivo no aumento da distância intermolares inferiores, quando avaliado por meio
dos modelos de gesso, demonstrando o efeito transversal do aparelho. Pela tabela
5.2 e pela figura 6.2, observa-se que o valor médio inicial (T1) do grupo tratado era
de 33,95mm e ao final era de 35,19mm. Já no grupo controle os valores inicial e final
eram respectivamente 34,63mm e 34,72mm.
VIGORITO76 (2001), afirmam que a dimensão intermolares inferiores
aumentou, em média, 1,63 mm, e com uma variação de -2,25mm a 5,94mm. A
variação de valores no período de observação foi mensuradas em pacientes não
tratados e portadores de má oclusão de Classe II, 1a divisão. McDOUGALL;
McNAMARA JR; DIERKES 44 afirmam que todos os arcos tratados com aparelho
regulador de função RF-2 expandem supostamente mais ao nível dentário do que
alveolar e ocorre maior expansão na maxila do que na mandíbula. MOSCH 56, em
1974, avaliou 400 pacientes tratados com RF-2, achando incremento ligeiramente
positivo na distância intermolares inferiores. McWADE; MAMANDRAS; HUNTER 43,
em 1987, avaliaram que na mandíbula ocorria um movimento de corpo e não de
inclinação, daí os resultados na distância intermolares inferiores não serem tão
significativos como nos molares superiores, apresentando achados semelhantes aos
nossos, ou seja, um incremento positivo de 1,5mm. Estas afirmações também são
concordantes aos achados de FRÄNKEL21,22,23 ,McNAMARA JR
,McDOUGALL,DIERKES 44 OWEN 59, FRÄNKEL, MÜLLER e FALCK 26 (1987).
101
Na comparação final (ANOVA e Duncan) visualizada nas tabelas 5.9 e 5.10
observa-se resultados muito semelhantes a variável descrita anteriormente
(distancia intermolares superiores), ou seja, existiu diferença significativa, ao nível de
5%, entre a média do grupo tratado no tempo T1 e a média do grupo tratado no
tempo T2, não sendo identificadas diferenças estatisticamente significantes entre os
tempos no grupo controle, nem tão pouco entre o grupo controle e o tratado no
tempo T2 (Figura 6.1).
Figura 6.2: Médias dos grupos e tempos da variável distância intermolares inferiores obtida
a partir dos modelos de gesso
TEMPO
21
Méd
ias
estim
adas
(m
m)
35,4
35,2
35,0
34,8
34,6
34,4
34,2
34,0
33,8
Grupo
Grupo Tratado
Grupo Controle
102
6.2.1.3 - Largura Palatina
Como a variável analisada é a primeira de ordem esquelética (maxilar),
julgamos válido tecer alguns comentários a respeito das características observadas
nesta base óssea nos pacientes com a má oclusão estudada. A maxila pode
apresentar-se com tamanho normal (sentido sagital), como achado por SANTOS 67,
em 2003, ou aumentado, como observado por McNAMARA JR 46, porém a forma
atrésica é evidente. Não obstante o padrão de crescimento normal da face se
estabeleça quando a dentadura decídua se completa, este se mantém estável até os
18 anos de idade. JANSON 35, em 2003, ressaltou que o crescimento ântero-
posterior da maxila estende-se após o final da puberdade nos jovens do sexo
masculino e, no início, nos jovens do sexo feminino.
Já nos estudos transversais de ALARASHI 1, os portadores de má oclusão de
Classe II apresentaram maxila atrésica tanto por fatores esqueléticos como
dentoalveolares e que essa constrição estava associada a um aumento vertical da
maxila. Dado este confirmado por BERTOZ 11, que observou 60 a 70% da amostra
de pacientes com Classe II, 1ª divisão, apresentaram padrão de crescimento vertical.
A deficiência transversal da Classe II se estabelece primordialmente na dentição
decídua dos 2 aos 6 anos e a discrepância transversal negativa só tende a aumentar
e piorar, como afirmou BACCETTI9 (1997) e MCNAMARA JR 46,47,48. SNODELL
103
apresentou dados que do 1 aos 6 anos de idade, 80% do crescimento transversal já
ocorreu e que restam apenas 20% para serem trabalhados na correção de alguma
discrepância. Segundo LITTLE, REIDEL e ARTUN38, em 1988, o emprego
adequado do regulador de função de Fränkel (RF-2), como descrito neste estudo,
apresenta dois efeitos principais de tratamento: correção da Classe II, 1a divisão e
expansão dos arcos (maxilar e mandibular).
Para a avaliação das reais alterações decorrentes do tratamento, realizou-se
comparação entre as médias dos tempos de observação (T2-T1) conforme a tabela
5.6. A variável em questão apresentou um aumento estatisticamente significante
(1,70mm) do início para o final da observação. Já no grupo controle, houve um
aumento, porém sem diferença estatisticamente significante (0,08mm), em
decorrência do crescimento e desenvolvimento craniofacial. Realizando uma análise
destes resultados, conclui-se que o aparelho RF-2 foi efetivo no aumento da largura
palatina, quando avaliado por meio dos modelos de gesso, demonstrando o efeito
esquelético transversal do aparelho. Segundo MELSEN 51, a maxila responderia
muito bem às alterações morfológicas a ela impostas.
As forças biomecânicas descritas por ENLOW19 (1975) davam suporte a
FRANKEL22 (1969), CARELS, FRANS e LINDEN17 (1987), que concordavam
plenamente com os seus princípios biológicos.
A expansão ou aumento da largura palatina é aceita e defendida por
McDOUGALL; McNAMARA JR; DIERKES44 em seus estudos, no qual concluíram,
que a expansão palatina é 2 vezes maior na maxila em pacientes usuários de RF-2,
104
chegando a números maiores (4mm) confrontando com nosso achado (1,70 mm).
McDOUGALL; McNAMARA JR; DIERKES44 (1982) e OWEN59 (1983), acharam
como resultado uma expansão maxilar em torno de 3 mm na média máxima,
concordando com os achados de McWADE, MAMANDRAS e HUNTER 43 (1987).
Nas tabelas 5.11 e 5.12, foi confirmada a diferença apenas entre o grupo
tratado no tempo 1 (inicial) e o grupo tratado no tempo 2 (final), confirmando os
relatos de PANGRAZIO; BERGER 60, LITTLE; REIDEL; ARTUN38 (1988)que
acharam significante aumento na largura maxilar em irmão gêmeos tratados com
RF-2.
Figura 6.3: Médias dos grupos e tempos da variável largura palatina obtida a partir dos modelos
de gesso
TEMPO
21
Méd
ias
estim
adas
(m
m)
23,5
23,0
22,5
22,0
21,5
21,0
Grupo
Grupo Tratado
Grupo Controle
105
6.2.1.4 - Profundidade Palatina
Nosso estudo pode apresentar resultados diferentes da literatura, pois a
nossa metodologia na mensuração obedece a padrões até então não divulgados em
trabalhos semelhantes de medição da profundidade palatina. BJORK; SKIELER 14,
no trabalho com implantes metálicos, são enfáticos em afirmar que, o palato não
acompanha o crescimento maxilar e move-se livremente de acordo com o padrão de
crescimento facial. Na realidade, o palato seria um intermediário entre a maxila e a
base do crânio e, por isso, sofre alterações morfológicas durante o crescimento e
desenvolvimento ou até mesmo durante o uso de aparelhos funcionais, afirmando
que a porção inferior da fossa nasal sofreu reabsorção, enquanto no palato duro foi
observada aposição óssea.
A profundidade palatina apresentou valores semelhantes ao início do
tratamento (T1), com os valores de 13,36mm e 13,68mm, respectivamente para o
grupo tratado e controle. No final da observação (T2) estes valores também não
mostraram diferenças estatisticamente significantes (tabela 5.4), com os valores de
14,53mm e 15,61mm, como ilustrado na figura 6.4.
Realizou-se a comparação entre as médias dos tempos de observação (T2-
T1) conforme a tabela 5.6, para a avaliação das reais alterações decorrentes do
tratamento ou do crescimento normal. A variável em questão no grupo tratado,
apresentou um aumento estatisticamente significante (1,17 mm) do início para o final
106
da observação. Já no grupo controle, houve um aumento positivo, estatisticamente
significante de 1,92mm, em decorrência do crescimento e desenvolvimento
craniofacial. Realizando uma análise destes resultados, conclui-se que o aparelho
RF-2 não foi efetivo na medida profundidade palatina, quando avaliado por meio dos
modelos de gesso e comparado com grupo controle, como descrito por
FRANKEL21,22. Com uma análise direta dos dados, observa-se um maior aumento no
grupo controle do que no grupo tratado, talvez em decorrência do maior aumento da
largura maxilar naqueles pacientes tratados com o RF-2, como discutido
anteriormente.
Figura 6.4: Médias dos grupos e tempos da variável profundidade palatina obtida a partir
dos modelos de gesso
TEMPO
21
Méd
ias
estim
adas
(m
m)
16,0
15,5
15,0
14,5
14,0
13,5
13,0
Grupo
Grupo Tratado
Grupo Controle
107
MELSEN 51, em 1975, investigou o crescimento do palato duro em um
trabalho microscópico em 33 pacientes do gênero masculino e 27 pacientes do
gênero feminino, concluindo que o maior responsável pelo crescimento do palato
duro foi o processo de remodelação óssea e não o abaixamento da parte anterior do
palato, confirmando o crescimento transversal da sutura mediana após a
adolescência (16 anos para gênero feminino e 18 anos para gênero masculino).
Para uma confirmação dos resultados descritos anteriormente, realizou-se a
ANOVA (tabela 5.13), e as comparações múltiplas de Duncan (tabela 5.14),
observando-se uma diferença significativa, ao nível de 5%, entre as médias dos
tempos, porém sem diferenças entre as médias dos dois grupos.
108
6.2.2- TELERRADIOGRAFIAS EM NORMA FRONTAL
6.2.2.1 - Distância Intermolares Superiores
Os valores médios para esta variável podem ser visualizados na tabela 5.3 e
na figura 6.5 e ilustram as modificações decorrentes do tratamento e do crescimento.
Para a avaliação das reais alterações decorrentes do tratamento, realizou-se
a comparação entre as médias dos tempos de observação (T2-T1) conforme a
tabela 5.6. A variável em questão, apresentou um aumento estatisticamente
significante (3,97mm) do início para o final da observação. No grupo controle,
também se observou um aumento estatisticamente significante (1,12mm), em
decorrência do crescimento e desenvolvimento craniofacial. Realizando uma análise
destes resultados, conclui-se que o aparelho RF-2 foi efetivo no aumento da
distância intermolares superiores (2,85mm), quando avaliado por meio de
radiografias frontais, demonstrando o seu efeito transversal dentoalveolar, como
descrito por FRANKEL21,22, corroborando os achados descritos anteriormente nos
modelos de gesso. FRANKEL25 (1983), publicou resultados, no qual ocorreram
incrementos positivos na distância intermolares superiores, afirmando que o período
mais adequado para correção da Classe II, 1ª divisão com o regulador de função
RF-2 seria durante a dentadura mista.
109
OWEN59, em 1983, com uma amostra muito semelhante ao nosso estudo,
chegou a mesma conclusão: que com o uso adequado do RF-2, houve expansão
significativa em todas as variáveis mensuradas em radiografias. Na região
intermolares, houve acréscimo de 1,07 mm em média, dados também corroborados
por MCDOUGALL; McNAMARA JR; DIERKES44 e HAMILTON, SINCLAIR e
HAMILTON31.
Em uma análise mais complexa (tabelas 5.15 e 5.16), observa-se que as
principais diferenças observadas com a ANOVA e as comparações múltiplas de
Duncan, se mostraram na média do grupo tratado no tempo inicial (T1) e a média
dos grupos tratado e controle no tempo final (T2).
Figura 6.5: Médias dos grupos e tempos da variável distância intermolares superiores
obtida a partir das telerradiografias em norma frontal
110
TEMPO
21
Méd
ias
estim
adas
59
58
57
56
55
54
53
Grupo
Grupo Tratado
Grupo Controle
6.2.2.2 - Distância Intermolares Inferiores
A mesma influência do RF-2 já descrita para mensurações dos modelos de
gesso foi observada para as mensurações radiográficas, na qual os incrementos
achados no grupo tratado corroboram dados dos autores anteriormente citados e
confirma o efeito expansivo aparelho. Pela figura 6.6 e tabela 5.3, observa-se as
médias destes valores, sendo visível a diferença entre as tendências, ou seja,
enquanto o grupo tratado apresentou aumento no valor médio, no grupo controle
este valor diminuiu.
Autores como FRÄNKEL21,22,25, McDOUGALL et al 44 e McWADE et al 43,
alegaram que a tração periostal expande não só os arcos dentários, porém suas
bases apicais também. GHAFARI et al 27 ,discordam e afirmam que a pressão
lingual e da musculatura vestibular seriam os responsáveis pela expansão das
111
bases. Não existem ainda dados seguros na literatura que comprovem a expansão
da base mandibular.
MOYERS55, MCWADE et al 43, confirmam que os arcos mandibulares sofrem
expansão nas suas medidas com uso do RF-2 que confirma nossos achados. A
variável distância intermolares inferiores, apresentou um aumento estatisticamente
significante (3,24mm) do início para o final da observação. Já no grupo controle,
houve uma diminuição nos valores (-0,63mm) porém sem diferença estatisticamente
significante (p=0,193), em decorrência do crescimento e desenvolvimento
craniofacial. Realizando uma análise destes resultados, conclui-se que o aparelho
RF-2 foi extremamente efetivo no aumento da distância intermolares inferiores,
quando avaliado por meio de radiografias frontais, demonstrando o efeito transversal
ocorrido coma mecanoterapia do RF-2 , como descrito por FRANKEL 21,22,23,24,25,
McNAMARA JR46,47,48, McDOUGALL;McNAMARA JR E DIERKES44, OWEN59,
FRÄNKEL ;MÜLLER e FALCK 26e HAMILTON; SINCLAIR E HAMILTON31.
Figura 6.6: Médias dos grupos e tempos da variável distância intermolares inferiores obtida
a partir das telerradiografias frontais
112
TEMPO
21
Méd
ias
estim
adas
57
56
55
54
53
52
Grupo
Grupo Tratado
Grupo Controle
6.2.2.3 - Largura Maxilar
Já exploramos o desenvolvimento da maxila no paciente classe II e durante o
desenvolvimento e crescimento transversal normal, porém com a utilização do RF-2
esses valores apresentaram um ligeiro e significativo aumento, como mostra a figura
6.7 e trabalhos como os de OWEN59 ; SINCLAIR e LITTLE73 ; MCNAMARA JR 47,48.
SNODELL et al71 (1993). O crescimento transversal da face apresenta intensidade
113
menor e término precoce quando comparado às dimensões sagitais e verticais.
Afirmaram ainda que o aumento transversal das bases ósseas foi maior para maxila
do que para a mandíbula e que após a erupção dos primeiros molares inferiores,
praticamente a dimensão transversal ficou estabilizada.
Para a avaliação das reais alterações decorrentes do tratamento, realizou-se
comparação entre as médias dos tempos de observação (T2-T1) conforme a tabela
5.6. A variável em questão no grupo tratado, apresentou um aumento
estatisticamente significante (2,99 mm) do início para o final da observação. Já no
grupo controle, não houve um aumento estatisticamente significante (1,15mm), em
decorrência do crescimento e desenvolvimento craniofacial. Realizando uma análise
destes resultados, conclui-se que o aparelho RF-2 foi efetivo no aumento da largura
maxilar, aumento quantitativo em torno de 1,84 mm, quando avaliado por meio de
radiografia frontal, demonstrando incremento positivo no efeito transversal da
mecanoterapia aplicada pelo RF-2, como descrito por FRANKEL22.
Na comparação final (ANOVA e Duncan) visualizada nas tabelas 5.19 e 5.20
observa-se diferença significativa, ao nível de 5%, entre as médias dos tempos e
entre os grupos. Isto pode ser explicado devido a um aumento desta medida do T1
para o T2 e pela maior média do grupo tratado em relação ao controle, concluindo
mais uma vez a atuação do RF-2 no aumento da largura maxilar. Este dado parece
um pouco controverso, pois inúmeros autores relatam apenas alterações
114
dentoalveolares 6,8,12,17,33 decorrentes do uso deste aparelho, mas o atual estudo
mostrou uma ação esquelética do mesmo.
Figura 6.7: Médias dos grupos e tempos da variável largura maxilar obtida a partir das
telerradiografias frontais
TEMPO
21
Méd
ia e
stim
ada
(mm
)
70
69
68
67
66
65
64
Grupo
Grupo Tratado
Grupo Controle
6.2.2.4 - Largura da Cavidade Nasal
ATHANASIOU,HELMUT,BOSCH8 em 1992, afirmaram que todas as
estruturas da face aumentavam no sentido transversal dos 6 aos 15 anos de idade.
115
RICKETTS65 demonstrou que a largura nasal aumenta 0,5 mm ao ano e, por
outro lado, SNODELL71 apresentou dados que confirmam a largura nasal como
sendo a única mensuração transversal que cresce só 75% até os seis anos de
idade. A largura nasal é correlata à largura maxilar em ambos os sexos e, a partir
dos 18 anos, existe uma forte previsibilidade de que não se alteram mais em
qualquer padrão de crescimento.
Para a verificação das alterações decorrentes do tratamento com RF-2,
realizou-se a comparação entre as médias dos tempos de observação (T2-T1)
conforme a tabela 5.6. A variável em questão no grupo tratado, apresentou um
aumento estatisticamente significante (1,54 mm) do início para o final da
observação. No grupo controle, houve também, um aumento estatisticamente
significante e ligeiramente maior que no grupo tratado (1,58mm), em decorrência do
crescimento e desenvolvimento craniofacial. Esses resultados podem ser
interpretados de acordo os de McNAMARA JR; PETERSON JR e ALEXANDER50,
que verificaram que com a utilização do RF-2 ocorreram poucas alterações positivas
na maxila e nos componentes dentoalveolares, dados estes conflitantes com os de
ALARASHI1 que encontrou valores menores, o que demonstra um estreitamento da
base do nariz, porém sem alteração significativa na largura nasal.
Realizando uma análise destes resultados, conclui-se que o aparelho RF-2
não foi efetivo no aumento da largura nasal, quando avaliado por meio de radiografia
frontal, e apresentou valores semelhantes (sem diferenças estatisticamente
significantes) ao grupo que não sofreu nenhum tipo de ação ortopédica (controle),
como visto nas tabelas 5.21 e 5.22. Pela figura 6.8 e tabela 5.3, observa-se que os
grupos apresentaram a mesma tendência de aumento dos seus valores.
116
Figura 6.8: Médias dos grupos e tempos da variável largura da cavidade nasal obtida a
partir das telerradiografias frontais
TEMPO
21
Méd
ias
estim
adas
31,0
30,5
30,0
29,5
29,0
28,5
Grupo
Grupo Tratado
Grupo Controle
6.2.2.5 - Altura Facial Anterior Inferior (AFAI)
Não temos muitas referências em trabalhos transversais que avaliaram em
radiografias frontais a altura anterior inferior. Cabe ressaltar que não houve diferença
significante entre os grupos tratados e o grupo controle (tabelas 5.23 e 5.24). No
entanto, notou-se um aumento com maior intensidade nos grupos tratados com o FRÄNKEL, com diferença estatisticamente significante do T1 para o T2 (Tabela 5.6). Este maior
117
aumento (2,24mm) da AFAI no grupo tratado, pode ser atribuído à abertura da mordida posterior que
ocorre durante o avanço mandibular na elaboração da mordida construtiva, sendo mantida pela
extrusão dos dentes póstero-inferiores.
Para a avaliação das reais alterações decorrentes do tratamento, realizou-se comparação
entre as médias dos tempos de observação (T2-T1) conforme a tabela 5.6. A variável em questão no
grupo tratado, apresentou um aumento estatisticamente significante (2,24 mm) do início para o final
da observação. Já no grupo controle, houve um aumento nos valores (1,28mm) porém sem diferença
estatisticamente significante (p=0,095), em decorrência do crescimento e desenvolvimento
craniofacial. Realizando uma análise destes resultados, conclui-se que o aparelho RF-2 foi
extremamente efetivo no aumento da altura facial anterior, quando avaliado por meio de radiografias
frontais, demonstrando o efeito transversal ocorrido com a mecanoterapia do RF-2 , como descrito e
corroborado por FRÄNKEL21,22,23,24, CREEKMORE, RADNEY18 , McNAMARA JR, PETERSON JR e
ALEXANDER 50 e JANSON35 .
Figura 6.9: Médias dos grupos e tempos da variável altura facial ântero-inferior obtida a
partir das telerradiografias frontais
TEMPO
21
Méd
ias
estim
adas
(m
m)
58,5
58,0
57,5
57,0
56,5
56,0
55,5
Grupo
Grupo Tratado
Grupo Controle
118
Conclusões
119
7- CONCLUSÕES
A aplicação do aparelho regulador de função de FRÄNKEL, em pacientes com má
oclusão de Classe II, 1ª divisão se mostrou bastante efetivo , com base na metodologia
aplicada e após a análise criteriosa dos resultados obtidos neste estudo, pode-se concluir que
as principais alterações dentoesqueléticas :
7.1 - avaliadas por meio de modelos de gesso:
7.1.1 - distância intermolares superiores:
A distância intermolares superiores do início para o final da observação
no grupo tratado apresentou um aumento estatisticamente significante
(2,77mm) e não houve aumento estatisticamente significante (0,21mm) no
grupo controle.
7.1.2 - distância intermolares inferiores:
A distância intermolares inferiores apresentou um aumento
estatisticamente significante (1,24mm) do início para o final da observação e
não houve aumento estatisticamente significante (0,08mm)no grupo controle.
7.1.3 - largura palatina:
A largura palatina apresentou um aumento estatisticamente significante
(1,70mm) do início para o final da observação ,já no grupo controle houve um
pequeno aumento (0,08 mm) porém não significante estatisticamente.
120
7.1.4 - profundidade palatina:
A profundidade palatina apresentou um aumento estatisticamente
significante (1,17 mm) do início para o final da observação ; já no grupo
controle ocorreu aumento da profundidade ainda maior (1,92mm)
7.2 - avaliadas por meio de telerradiografias em norma frontal:
7.2.1 - distância intermolares superiores:
A distância intermolares superiores no grupo tratado apresentou um aumento estatisticamente significante (3,97mm) do início para o final da observação;já no grupo controle ocorreu ligeiro aumento em torno de 1,12mm.
7.2.2 - distância intermolares inferiores:
A distância intermolares inferiores, apresentou um aumento estatisticamente significante (3,24mm) do início para o final da observação;já no grupo controle ocorreu uma diminuição nesta distância de aproximadamente (-0,63mm)
7.2.3 - largura maxilar:
A largura maxilar apresentou um aumento estatisticamente significante (2,99
mm) do início para o final da observação e de 1,15 mm no grupo controle sem ser
estatisticamente significativo.
7.2.4 - largura nasal;
A largura nasal apresentou um aumento estatisticamente significante (1,54mm)
do início para o final da observação no grupo tratado,porém no grupo controle com
valores semelhantes ,apresentando a mesma tendência de aumento dos seus valores.
7.2.5 - altura facial ântero-inferior (AFAI):
A altura facial ântero-inferior no grupo tratado apresentou um aumento
estatisticamente significante (2,24 mm) do início para o final da observação;já no
controle houve aumento porem sem significância estatística de 1,28mm.
121
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de resultados de medição de máquinas de medir por coordenadas com diferentes
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134
Anexo
135
136
Apêndice
137
APÊNDICE - A
A - Histogramas das medidas obtidas em cada grupo em cada tempo
mm
47,0
46,0
45,0
44,0
43,0
42,0
41,0
40,0
39,0
38,0
37,0
36,0
35,0
34,0
Distância intermolares superior
T2 - Modelo
GRUPO: Tratado
Fre
qüên
cia
7
6
5
4
3
2
1
0
mm
43,0
42,0
41,0
40,0
39,0
38,0
37,0
36,0
35,0
34,0
33,0
Distância intermolares superior
T1 - Modelo
GRUPO: Tratado
Fre
qüên
cia
8
6
4
2
0
138
mm
27,0
26,0
25,0
24,0
23,0
22,0
21,0
20,0
19,0
18,0
17,0
Distância Palatina
T1 - Modelo
GRUPO: Tratado
Fre
qüên
cia
8
6
4
2
0
mm
34,032,030,028,026,024,022,020,018,0
Distância Palatina
T2 - Modelo
GRUPO: Tratado
Fre
qüên
cia
12
10
8
6
4
2
0
139
mm
18,017,016,015,014,013,012,011,010,0
Profundidade Palatina
T1 - Modelo
GRUPO: Tratado
Fre
qüên
cia
8
6
4
2
0
mm
19,0
18,0
17,0
16,0
15,0
14,0
13,0
12,0
11,0
10,0
9,0
Profundidade Palatina
T2 - Modelo
GRUPO: Tratado
Fre
qüên
cia
10
8
6
4
2
0
140
mm
38,037,036,035,034,033,032,031,030,029,0
Distância intermolares inferior
T1 - Modelo
GRUPO: Tratado
Fre
qüên
cia
8
6
4
2
0
mm
40,039,038,037,036,035,034,033,032,031,0
Distância intermolares inferior
T2 - Modelo
GRUPO: Tratado
Fre
qüên
cia
10
8
6
4
2
0
141
mm
62,060,058,056,054,052,050,048,046,0
Distância intermolares superior
T1 - RX
GRUPO: Tratado
Fre
qüên
cia
10
8
6
4
2
0
mm
63,0
62,0
61,0
60,0
59,0
58,0
57,0
56,0
55,0
54,0
53,0
52,0
Distância intermolares superior
T2 - RX
GRUPO: Tratado
Fre
qüên
cia
8
6
4
2
0
142
mm
58,0
57,0
56,0
55,0
54,0
53,0
52,0
51,0
50,0
49,0
48,0
47,0
46,0
45,0
Distância intermolares inferior
T1 - RX
GRUPO: Tratado
Fre
qüên
cia
7
6
5
4
3
2
1
0
mm
61,0
60,0
59,0
58,0
57,0
56,0
55,0
54,0
53,0
52,0
51,0
50,0
Distância intermolares inferior
T2 - RX
GRUPO: Tratado
Fre
qüên
cia
10
8
6
4
2
0
143
mm
64,062,060,058,056,054,052,050,048,0
Altura Facial
T1 - RX
GRUPO: Tratado
Fre
qüên
cia
8
6
4
2
0
mm
68,0
66,0
64,0
62,0
60,0
58,0
56,0
54,0
52,0
50,0
48,0
Altura Facial
T2 - RX
GRUPO: Tratado
Fre
qüên
cia
10
8
6
4
2
0
144
mm
34,0
33,0
32,0
31,0
30,0
29,0
28,0
27,0
26,0
25,0
24,0
Largura Nasal
T1 - RX
GRUPO: Tratado
Fre
qüên
cia
6
5
4
3
2
1
0
mm
36,0
35,0
34,0
33,0
32,0
31,0
30,0
29,0
28,0
27,0
26,0
25,0
Largura Nasal
T2 - RX
GRUPO: Tratado
Fre
qüên
cia
7
6
5
4
3
2
1
0
145
mm
73,0
72,0
71,0
70,0
69,0
68,0
67,0
66,0
65,0
64,0
63,0
62,0
61,0
Largura Maxilar
T1 - RX
GRUPO: Tratado
Fre
qüên
cia
6
5
4
3
2
1
0
mm
76,074,072,070,068,066,064,062,0
Largura Maxilar
T2 - RX
GRUPO: Tratado
Fre
qüên
cia
8
6
4
2
0
146
mm
44,043,042,041,040,039,038,037,036,035,0
Distância intermolares superior
T1 - Modelo
GRUPO: Controle
Fre
qüên
cia
6
5
4
3
2
1
0
mm
45,0
44,0
43,0
42,0
41,0
40,0
39,0
38,0
37,0
36,0
35,0
Distância intermolares superior
T2 - Modelo
GRUPO: Controle
Fre
qüên
cia
6
5
4
3
2
1
0
147
mm
30,0
29,0
28,0
27,0
26,0
25,0
24,0
23,0
22,0
21,0
20,0
19,0
18,0
17,0
Distância Palatina
T1 - Modelo
GRUPO: Controle
Fre
qüên
cia
7
6
5
4
3
2
1
0
mm
29,0
28,0
27,0
26,0
25,0
24,0
23,0
22,0
21,0
20,0
19,0
18,0
17,0
Distância Palatina
T2 - Modelo
GRUPO: Controle
Fre
qüên
cia
8
6
4
2
0
148
mm
18,017,016,015,014,013,012,011,010,0
Profundidade Palatina
T1 - Modelo
GRUPO: Controle
Fre
qüên
cia
12
10
8
6
4
2
0
mm
21,020,019,018,017,016,015,014,013,012,0
Profundidade Palatina
T2 - Modelo
GRUPO: Controle
Fre
qüên
cia
7
6
5
4
3
2
1
0
149
mm
39,038,037,036,035,034,033,032,031,030,0
Distância intermolares inferior
T1 - Modelo
GRUPO: Controle
Fre
qüên
cia
5
4
3
2
1
0
mm
40,0
39,0
38,0
37,0
36,0
35,0
34,0
33,0
32,0
31,0
30,0
Distância intermolares inferior
T2 - Modelo
GRUPO: Controle
Fre
qüên
cia
6
5
4
3
2
1
0
150
mm
66,064,062,060,058,056,054,052,050,048,0
Distância intermolares superior
T1 - RX
GRUPO: Controle
Fre
qüên
cia
7
6
5
4
3
2
1
0
mm
64,062,060,058,056,054,052,050,0
Distância intermolares superior
T2 - RX
GRUPO: Controle
Fre
qüên
cia
7
6
5
4
3
2
1
0
151
mm
62,0
61,0
60,0
59,0
58,0
57,0
56,0
55,0
54,0
53,0
52,0
51,0
50,0
49,0
Distância intermolares inferior
T1 - RX
GRUPO: Controle
Fre
qüên
cia
5
4
3
2
1
0
mm
61,0
60,0
59,0
58,0
57,0
56,0
55,0
54,0
53,0
52,0
51,0
50,0
49,0
48,0
Distância intermolares inferior
T2 - RX
GRUPO: Controle
Fre
qüên
cia
6
5
4
3
2
1
0
152
mm
66,064,062,060,058,056,054,052,050,048,0
Altura Facial
T1 - RX
GRUPO: Controle
Fre
qüên
cia
8
6
4
2
0
mm
70,068,066,064,062,060,058,056,054,052,0
Altura Facial
T2 - RX
GRUPO: Controle
Fre
qüên
cia
10
8
6
4
2
0
153
mm
35,0
34,0
33,0
32,0
31,0
30,0
29,0
28,0
27,0
26,0
25,0
Largura Nasal
T1 - RX
GRUPO: Controle
Fre
qüên
cia
8
6
4
2
0
mm
38,0
37,0
36,0
35,0
34,0
33,0
32,0
31,0
30,0
29,0
28,0
27,0
26,0
Largura Nasal
T2 - RX
GRUPO: Controle
Fre
qüên
cia
8
6
4
2
0
154
mm
72,070,068,066,064,062,060,058,0
Largura Maxilar
T1 - RX
GRUPO: Controle
Fre
qüên
cia
8
6
4
2
0
mm
76,0
74,0
72,0
70,0
68,0
66,0
64,0
62,0
60,0
58,0
56,0
Largura Maxilar
T2 - RX
GRUPO: Controle
Fre
qüên
cia
8
6
4
2
0
155
Apêndice - B
B - Resultados do Relatório Estatístico
Desta forma, pode-se concluir que:
1) Para as variáveis distância intermolares superior e inferior obtida a partir
dos modelos de gesso, verificou-se a existência de interação entre os grupos
e os tempos, tendo sido observado uma diferença ao nível de 5% entre a
média do grupo tratado no tempo T1 e a média do grupo tratado no tempo T2,
não sendo identificado diferenças esta tisticamente significantes entre os
tempos do grupo controle, nem tão pouco entre o grupo controle e o tratado
no tempo T1.
2) Para a variável distância palatina obtida a partir dos modelos de gesso,
observa-se a existência de interação entre o tempo e o grupo (p = 0,001),
sendo detectado uma diferença significativa, ao nível de 5%, entre a média do
grupo tratado no tempo T1 e a média do grupo tratado no tempo T2, não
sendo identificado diferenças estatisticamente significantes entre os tempos
do grupo controle, nem tão pouco entre o grupo controle e o tratado no tempo
T1. Entretanto, ao contrário das variáveis anteriores, onde valor inicial do
grupo tratado no tempo T1 mostrava-se numericamente muito inferior aos
demais, nesta variável, o grupo tratado no tempo T2 mostrou-se
numericamente superior aos demais.
156
3) Na variável profundidade palatina obtida a partir dos modelos de gesso,
tendo em vista a não observação de interação entre o tempo e o grupo (p =
0,086), foi possível a análise separada entre os grupos e os tempos. Desta
forma, pode-se concluir que existe diferenças significantes entre as médias
dos tempos (p < 0,001), sendo identificado um aumento desta medida no
tempo T2 em relação ao tempo T1, sendo entretanto não detectado
diferenças entre as médias dos dois grupos (tratado e controle). Este mesmo
comportamento pode ser observado na variável altura facial, onde, não tendo
sido observado a existência de interação entre o tempo e o grupo (p = 0,346),
foi possível detectar diferenças significantes entre as médias dos tempos (p =
0,001), sendo identificado um aumento desta medida no tempo T2 em relação
ao tempo T1. Já em relação às médias entre os grupos, não foi detectado
diferenças entre as suas médias médias (p=0,649). A variável largura nasal
também apresenta comportamento semelhante, tendo sido observado a não
existência de interação entre o tempo e o grupo (p = 0,910) e a existência de
diferenças significantes entre as médias dos tempos (p < 0,001), sendo
identificado um aumento desta medida no tempo T2 em relação ao tempo T1,
e uma semelhança entre as médias dos dois grupos (tratado e controle,
p=0,610). Analogamente, a variável largura facial também não apresentou
interação entre o tempo e o grupo (p = 0,830), sendo detectado a existência
de diferenças significantes entre as médias dos tempos (p < 0,001), sendo
identificado um aumento desta medida no tempo T2 em relação ao tempo T1,
não sendo, entretanto, detectado diferenças entre as médias dos dois grupos
(tratado e controle, p=0,409).
157
4) Na variável distância intermolares superior obtida a partir das
telerradiografias frontais, observou-se a existência de interação entre o tempo
e o grupo (p = 0,002), sendo necessário a avaliação conjunta entre estes dois
fatores. Observou-se uma diferença significativa, ao nível de 5%, entre a
média do grupo tratado no tempo T1 e a média dos grupos tratado e controle
no tempo T2. Adicionalmente, observou-se também uma diferença entre as
médias dos grupos tratado e controle no tempo T2.
5) Na variável distância intermolares inferior obtida a partir das
telerradiografias frontais, tendo sido observado a existência de interação
entre o tempo e o grupo (p < 0,001) foi realizado a avaliação conjunta destes
dois fatores. Desta forma, observou-se uma diferença significativa, ao nível de
5%, entre a média do grupo tratado no tempo T2 e a média dos grupos
tratado no tempo T1.
6) Na variável largura maxilar, não se observa a existência de interação entre o
tempo e o grupo (p = 0,06), sendo, entretanto identificado diferenças
significantes entre as médias dos tempos (p < 0,001), sendo identificado um
aumento desta medida no tempo T2 em relação ao tempo T1, e entre as
médias dos grupos, sendo detectado que o grupo tratado apresentou uma
média superior ao do grupo controle (p=0,021).
158
Apêndice - C
A - pacientes grupo tratado com idade inicial dias/mês/ano
Número Idade Inicial Idade Final 01-A 26/09/11 08/02/13 02-A 27/05/11 14/01/13 03-A 07/10/09 10/06/11 04-A 06/02/10 16/12/11 06-A 15/04/11 08/10/12 07-A 12/10/10 18/05/12 08-A 23/06/11 08/06/13 11-A 22/11/10 03/09/12 12-A 31/05/10 11/03/12 13-A 02/01/12 20/08/13 14-A 09/12/09 22/08/11 15-A 21/06/11 08/04/13 16-A 13/11/11 09/07/13 17-A 22/10/09 13/06/11 18-A 25/06/10 18/04/12 20-A 08/12/10 18/08/12 21-A 03/05/11 04/01/13 22-A 30/04/11 04/01/13 23-A 21/07/10 29/03/12 24-A 25/09/10 27/04/12 25-A 08/11/10 12/07/12 26-A 31/03/10 05/12/11 27-A 20/02/10 05/12/11 28-A 27/01/12 13/11/13 29-A 06/05/11 23/12/12 30-A 02/05/11 17/02/13 31-A 06/08/09 29/05/11 32-A 29/01/11 15/09/12
159
B - pacientes grupo não tratado com idade inicial dias/mês/ano
Número Idade Inicial Idade Final 2-B 02/06/11 08/02/13
3-B 31/05/09 14/01/13 4-B 30/06/10 10/06/11
5-B 10/01/11 16/12/11 6-B 04/09/09 08/10/12
7-B 15/07/10 18/05/12 9-B xxxxxxxxxxxxx 03/09/12
10-B 20/10/09 11/03/12 11-B 21/04/11 20/08/13
12-B 07/09/10 22/08/11 13-B xxxxxxxxxxxxx 08/04/13 14-B 08/02/09 09/07/13 15-B 27/08/09 13/06/11
16-B 10/06/10 18/04/12
17-B xxxxxxxxxxxxx 18/08/12 18-B 26/03/10 04/01/13
19-B 15/09/10 04/01/13 20-B 17/02/10 29/03/12 21-B 08/07/12 27/04/12 23-B 21/07/12 05/12/11
24-B 21/09/10 05/12/11 25-B 04/05/09 13/11/13
26-B 14/10/09 23/12/12 27-B 10/12/09 17/02/13
28-B 18/03/11 29/05/11 29-B 29/09/09 15/09/12
30-B 05/08/09 08/06/13 31-B 09/10/10 03/09/12
![1. 2. · municÍpio de timbÓ– sc concurso pÚblico edital nº 01/2013 - administraÇÃo direta de timbÓ [controle de divulgação n. cp/004] 1 homologaÇÃo das inscriÇÕes](https://img.document.onl/doc/110x75/5c54fa7893f3c317c510424b/1-2-municipio-de-timbo-sc-concurso-publico-edital-no-012013-administracao.jpg)
