José Oswaldo de Oliveira Jr.

e Estereotaxia

Programa de Educação Continuada em

Fisiopatologia e Terapêutica da Dor

2016Equipe de Controle de Dor da Divisão de Anestesia ICHC-

FMUSP

Neuralgia de Trigêmeo

Caso clínico:

MJO, 62 anos, branca, do lar.

Choques intensos em hemiface esquerdaSempre na região maxilar esquerda

Estímulos táteis suaves em uma área no sulco nasogeniano deflagrava os choques. O mesmo ocorria quando mastigava ou engolia alimentos.

Foi ao dentista, identificou um dente da arcada superior esquerda cuja percussão reproduzia o choque.

Foi submetida a um “tratamento de canal” e as dores cessaram.

Neuralgia trigeminal

Caso clínico:

Duas semanas depois as dores retornaram.

O dentista desbastou a face superior do dente e o retirou da oclusão.

Não houve melhora.

A doente solicitou a extração dentária.

Melhorou. Ficou sem dor.

Neuralgia trigeminal

Caso clínico:

Dez dias depois as dores retornaram.

Iguais.

Em choques, sempre a esquerda, na região maxilar.

Foi encaminhada a um neurologista.

Realizou uma Ressonância Magnética de crânio que foi considerada normal.

Foi medicada com Carbamazepina 200mg por via oral 3x/dia.

Ficou sem dor.

Neuralgia trigeminal

Caso clínico:

Seis anos depois continua sem dor.

Reduziu a dosagem para 100mg 2x/dia.

Tentou reduzir para apenas 100mg 1x/dia mas os choques retornaram.

Voltou a tomar 2x/dia.

Hemograma completo é feito a cada 6 meses e continua compatível com a normalidade

Neuralgia trigeminal

Caso clínico:

Diagnóstico ?

Neuralgia trigeminal

Aspectos históricos

Primeiras descrições: escritos de Galeno, Aretaeus da Capadócia e no séc XI por Avicena

1671 Johannes Laurentius Bausch, descreve a dor que sofria como um relâmpago na face direita, tornando-se incapaz de falar ou comer, levando-o a morte

1677 John Locke, médico e filósofo, descreve o quadro doloroso de sua paciente, a condessa de Northumberland, esposa do embaixador francês

1773 John Fothergill: primeira descrição completa e precisa

1756 Nicolas André inventou o termo tic doloreux

Neuralgia trigeminal

Introdução:

EUA (2013): incidência anual 5/100.000 total de 45.000 portadores de NT

No mundo: 4 milhões de pessoas com NTPrevalência: Fem/masc 1,74 : 1

início é geralmente após os 40 anos pico entre as idades de 50 e 80 anos ocorrências em pacientes menores de 40 anos de

idade deve levantar a suspeita de causas secundárias, como tumor ou esclerose múltipla

TN raramente ocorre em crianças

Neuralgia trigeminal

Fisiopatologia(idiopática = criptogenética = primária

Teorias sugerem que doença ou lesão no nervo trigêmeo aumenta a sensibilização aferente.Limiares mais baixos para condução do estímulo doloroso

Jannetta: revisão de 4400 procedimentos cirúrgicos1969-1999

Causa mais comum de compressão: artéria cerebelar superior

Compressão pela cerebelar postero-inferior, vertebral, petrosa inferior são mais raras

Neuralgia trigeminal

Quadro clínico

Crises paroxísticas de dor com duração de uma fração de segundo a dois minutos, afetando uma ou mais divisões do nervo trigêmeo

Intervalo entre as crises sem dor Choque, pontada Unilateral (normalmente) Moderada/forte intensidade Presença de áreas de gatilho ou por fatores

desencadeantes Crises estereotipadas Não há déficit neurológico clinicamente

evidente Não atribuída a outro transtorno

Neuralgia trigeminal

V1V2V3V2+V3V1+V2V1+V2+V3

Neuralgia trigeminal

rara

ocasional

maisfrequente

Exame fisico: é NORMAL(caracteriza a NT idiopática)

exame físico alterado:CAUSAS SECUNDÁRIAS

Quadro clínico:

áreas de gatilho

Diagnóstico

ClínicoRNM de CrânioVasos sanguíneos comprimindo o nervo(AICA, Artéria Cerebelar superior, Veia Petrosa Superior)

1/3 das RNM de pacientes assintomáticos apresentam compressão vascular

Descartar processos expansivos esclerose múltipla

Neuralgia trigeminal

Diagnóstico diferencial

Cefaléia em Salvas Dor de origem dentária Arterite de células gigantes Neuralgia do Glossofaríngeo Enxaqueca/migrânea Distúrbios da articulação

temporomandibular Cefaléia tipo SUNCT

Neuralgia trigeminal

Tratamento medicamentoso

CARBAMAZEPINA: primeira escolha: controle acima de 70% dos pacientes

Oxcarbamazepina menos efeitos adversos

Primeiro anticonvulsivante: fenitoína (1942)

Outras drogas usadas: lamotrigina e Baclofeno (análogo do GABA)

Neuralgia trigeminal

Neuralgia trigeminal

Tratamento medicamentoso

Bloqueios anestésicos

Injeção de anestésico local tem sido usado para fins de diagnóstico e para alívio transitório em pacientes com dorinsuportável refratária ao tratamento clínico e / ouaguardando MDV.

Não há estudos controlados de bloqueio do nervo para alívioda NT e são necessários mais estudos para validar estaabordagem.

Emplastros de lidocaina 5% são usados no alívio da alodíniadesde 2009, associados ou não a medicamentos sistêmicos.

Neuralgia trigeminal

Bloqueios anestésicos

Pequena série de casos incluem a redução significativa da dor e gatilhos por 2 meses em 5 pacientes idosos submetido a bloqueio do nervo infraorbital em pacientes com NT de segunda divisão usando uma combinação de 4% tetracaína em 0,5% de bupivacaína.

Neuralgia trigeminal

Bloqueios anestésicos

Outro estudo com bloqueio do nervo infraorbital relata alívio da dor por 3 meses com 4% tetracaína e bupivacaína a 0,5% (em comparação com 3 dias ou menos com somente 0,5% de bupivacaína ou mepivacaína a 1%) .

Neuralgia trigeminal

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Neuralgia trigeminal

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