José Salomão Schwartzman. convulsões na criança conduta José Salomão Schwartzman Universidade Presbiteriana Mackenzie Curso de Pós-graduação José Salomão

José Salomão Schwartzman

convulsões na criançaconduta

José Salomão SchwartzmanUniversidade Presbiteriana MackenzieCurso de Pós-graduação


primeira crise convulsiva

foi realmente uma convulsão?foi realmente a primeira?presença de fatores de risco para outra crise?

alterações eletrencefalográficas?anormalidades no exame neurológico?alterações estruturais (por exames)?irmãos com convulsões?

quais os riscos de não tratar?quais os riscos do tratamento?

modificado de

Dulac e Leppik (1997)


eventos paroxísticos

crises epilépticaseventos não epilépticos

origem fisiológica

origem psicogênica


eventos não epilépticos em criançasque podem ser confundidos com crises

convulsivas crises parciais complexascrises parciais complexas

terror noturnosonambulismo

crises tônicascrises tônicasdiscinesias paroxísticastorcicolo paroxístico

crises atônicascrises atônicasperda de fôlegosíncope

crises mioclônicascrises mioclônicastremoresspasmus nutans


eventos não epilépticos em crianças

crises de perda de fôlego (síncope cianótica)crises de perda de fôlego (síncope cianótica)fatores precipitantes presenteschoro, apnéia e perda da consciênciapodem ocorrer rigidez e movimentos clônicos

síncope pálida (vagotonia)síncope pálida (vagotonia)ocorre com assistolias transitórias devidas a um reflexo cardio-inibitório sensívelos fatores desencadeantes estão, em geral, ausentes



spasmus nutansspasmus nutansnistagmo, episódios de queda da cabeça e torcicolopodem ter caráter paroxísticoocorrem entre 4 meses e um ano de idadenão há perda de consciênciao EEG é normalremissão ocorre em 1/2 anos após o início



vertigem paroxística benignavertigem paroxística benignaocorre entre 1 e 3 anos de idadesurge de forma súbitainstabilidade da marcha e vertigenspacientes mostram-se assustadospode haver palidez, sudorese e vômitosduração dos episódios é curtaremissão ocorre após 4 – 5 anos de idade



mioclonia benigna da infânciamioclonia benigna da infânciainício entre 3 e 9 mesescrises tônicas ou mioclônicas envolvendo, principalmente, a musculatura axialepisódios ocorrem em salvas ao despertarevolução, em geral benignadesaparecem por volta dos 2 anos de idadedesenvolvimento normalEEG normal



refluxo gastroesofágicorefluxo gastroesofágicopode se acompanhar de crises de rigidez muscular relação com alimentaçãohistória de vômitos e regurgitação freqüentespodem ocorrer infecções pulmonares de repetição por aspiraçãosíndrome de Sandifer



tremores ou arrepiostremores ou arrepiospodem ser observados entre 8 meses e 12 anos de idadeocorrem conjuntamente com flexão da cabeça e troncotremores têm freqüência entre 7 e 12 Hz, são breves porem numerosos durante o dianão ocorrem durante o sonodesenvolvimento normal bem como o EEG


primeira crise convulsiva

convulsões isoladas são comunscerca de 9% da população geral tem ao menos uma crise convulsiva durante a vida1/3 destas pessoas apresentará epilepsiaa decisão de iniciar o tratamento com alguma medicação anticonvulsivante não é simples e deverá levar em conta a relação custo/benefício (benefícios x efeitos colaterais)

qual droga?por quanto tempo?


classificação internacional das crises convulsivas

crises parciaiscrises parciaisparciais simples

com sinais motorescom sinais somatosensoriais com sintomas autonômicoscom sintomas psíquicos

parciais complexasparciais simples seguidas por comprometimento da consciênciacom comprometimento da consciência desde o início

parciais evoluindo para generalizadas secundáriasparcial simples evoluindo para generalizadaparcial complexa evoluindo para generalizadaparciais simples evoluindo par parciais complexas evoluindo para generalizadas


classificação internacional das crises convulsivas

crises generalizadascrises de ausência

típicasatípicas

crises mioclônicascrises tônicascrises tônico-clônicascrises atônicas

crises não classificáveis


classificação das crises convulsivasmod. de Engel, 1989

epilepsias primárias (idiopáticas)

epilepsias secundárias (sintomáticas)

condições com crises reativas (reação de um cérebro normal a um estresse fisiológico ou insulto epileptogênico transitório



epilepsias primárias (idiopáticas)epilepsias primárias (idiopáticas)sem lesões estruturais (genéticas, benignas)

com crises generalizadasausências simplesepilepsia juvenil com crises de ausênciasvárias crises generalizadas tônico-clônicasepilepsia mioclônica juvenilcrises neonatais benignas

com crises parciais (focais)epilepsia Rolândica (espículas centro-temporais)epilepsia infantil com espículas occipitais



epilepsias secundárias (sintomáticas)epilepsias secundárias (sintomáticas)com lesões anatômicas ou alt. bioquímicas

com crises generalizadasespasmos infantissíndrome de Lennox-Gastaut

com crises parciais (focais)epilepsia do lobo temporal (psicomotora)devidas à heterotopias, polimicrogiria etc

devidas à gliose focal pós-asfixia



condições com crises reativas (reação de um condições com crises reativas (reação de um cérebro normal a um estresse fisiológico ou cérebro normal a um estresse fisiológico ou insulto epileptogênico transitórioinsulto epileptogênico transitório

com crises generalizadasconvulsões febríscrises por alterações metabólicas e tóxicasmuitas das crises tônico-clônicas isoladascrises pós traumáticas precoces

com crises parciais (focais)crises parciais que ocorrem por sobreposição a uma lesão cerebral pré-existente não epileptogênica: traumatismo craniano, hipernatremia, hipoglicemia etc


crises convulsivas: riscos

morte súbitaepilepsia idiopática: risco igual ao da população geralepilepsia sintomática: risco é 50 vezes maior do que o da população normal

lesões corporaislesões cerebraisprejuízos psico-sociais suicídio


crises convulsivasconsequências da recorrência

lesões físicasestado de mal epilépticoconstrangimentorestrições para dirigir veículos automotoresrestrições quanto a atividades/profissõesrótulo de epilépticosuperproteção parenteral


crises convulsivasriscos da medicação (DAE)

psico-sociaisproblemas com relação uso da medicaçãorótulo de doente crônico

efeitos adversosidiossincráticostoxicidade sistêmicatoxicidade comportamentalefeitos cognitivosteratogenicidade

custoacompanhamento médicomonitoração dos níveis séricosoutros exames laboratoriaismedicação


primeira crise convulsivaquando iniciar tratamento çom DAE

definitivamentedefinitivamentecom lesões estruturaiscom lesões estruturais

tumores cerebrais malformações artério venosasinfecções: abscesso, encefalite por herpes

sem lesões estruturaissem lesões estruturaishistória de crises em irmãosEEG de tipo epilépticocrises sintomáticas anterioreshistória de lesões cerebrais, AVC, infecção do SNC, prévio trauma craniano significativoinício com status epilepticus


primeira crise convulsivaquando iniciar tratamento çom DAE

possivelmentepossivelmentecrise não provocada sem nenhum dos riscos mencionados acima

possivelmente nãopossivelmente nãoabstinência de álcooluso de drogascrise na vigência de doença aguda (desidratação, hipoglicemia etc)convulsão imediatamente após TCEsíndromes epilépticas benignasconvulsão provocada por extrema privação de sono

modificado de Dulac e Leppik, 1997


risco de recorrência

em crianças, o risco de recorrência depende do tipo de crise, alterações EEGráficas e etiologia

crises parciais complexas ou generalizadas secundárias, de etiologia indeterminada, têm um risco de recorrência de 65%; a presença de alterações no EEG não altera o risco de forma significativa (66% x 57%)crises de etiologia indeterminada com EEG normal têm um risco de recorrência de 30% a 60% durante três anos; a maioria das crises recorrentes ocorrem dentro do primeiro ano após a primeira



crises convulsivas idiopáticas com EEGs alterados têm um risco de recorrência de 60%; este valor é o mesmo nos casos em que as espículas são generalizadas ou focais (58% x 61%)uma crise inicial com espículas rolândicas tem um risco de recorrência de 85% no primeiro ano (Hamada et al., 1994) mas 74% dos pacientes têm raras crises e estas são, em geral, parciais simples



o uso do EEG para estimar o risco de recorrência de crises convulsivas vale para crianças e adolescentes com convulsões generalizadas tônico-clônicas mas não para lactentes

a maioria dos pacientes que apresentam quadros epilépticos severos iniciando-se no primeiro ano de vida podem apresentar EEGs inter-críticos normais durante os dois ou três primeiros anos da condição



nos pacientes sem fatores de risco, a probabilidade de uma segunda crise é menor do que 10% no primeiro ano e 20% até o final do segundo ano após a crise inicial

nestes pacientes, a instituição do tratamento depende de uma série de fatores particulares


drogas anti-epilépticas

monoterapia

drogas de primeira escolha manutenção n. séricos

carbamazepina 15-20mg/kg/d 4-12g/mclonazepam 0,1-0,2mg/kg/d 0,01-0,07etossuximida 15-40mg/kg/d 40-100fenobarbital 3-8mg/kg/d 15-40fenitoína 5-15mg/kg/d 10-20primidona 12-25mg/kg/d 5-12ác. valpróico 15-60mg/kg/d 50-100


drogas anti-epilépticas

acetazolamidafelbamatogabapentinalamotriginaoxcarbazepinatiagabinatopimaratovigabatrinazonisamida


drogas possivelmente convulsígenas

anti-colinesterásicas (Muricalm, Tacrinal, Prostigmine)anti-histamínicascontrastes aquosos iodadosbaclofen (Lioresal)beta bloqueadorescefalosporinaclorambucil (Leukeran)ciclosporina



ergonovina (Ergotrate)ácido fólicoimipenem (Tienam): antibiótico sistêmicoisoniasidalindano (Nedax, Prurirat): escabioseanestésicos locais (lidocaína, procaína)ácido mefenâmico (Ponstan)metrotexato



analgésicos narcóticosoxitocinapenicilina (em altas doses)agentes simpatomiméticos (Tofranil, Teldafen, Zaditen, Revenil, Privina, Notuss, Descon, Clorpropamida)diclofenato potássico (Cataflam)metoclopramida (Plasil)teofilina (Teofilina, Alergo Filinal, Filinasma)



Documents

José Salomão Schwartzman. convulsões na criança conduta José Salomão Schwartzman Universidade Presbiteriana Mackenzie Curso de Pós-graduação José Salomão