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Prof. AUGUSTO PEREZ GOMEZ, Ph.D.PsicólogoDirector, Programa La CasaUniversidad de los Andes

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La palabra 'adicción resulta para algunos un concepto mágico, capaz deexplicar automáticamente los enigmas más complejos del comportamientohumano, sin dejar virtualmente la sombra de una duda. ¿Por qué alguienestafa a la organización con la que trabaja? Porque es adicto al dinero. ¿Porqué una persona tiene múltiples amantes? Porque es adicto al sexo. ¿Por quéaquel individuo viola? Por la misma razón: porque es adicto al sexo. ¿Por quéesta otra persona come en exceso y sufre de obesidad? Porque es adicta ala comida. ¿Por qué alguien trabaja 18 horas diarias? Porque es adicta altrabajo. ¿Por qué alguien trabaja en exceso, tiene múltiples amantes, estafaa su compañía, consume cocaína y come demasiado? Porque tiene unapersonalidad adictiva. Todas estas supuestas explicaciones suenan sospe-chosamente tautológicas y se agotan en su circularidad (Pérez Gómez, 1991).Pocos campos del conocimiento han sido objeto de tantos procesos de re-duccionismo (Edwards, 1994), que se repercuten los unos sobre los otros: porejemplo, el alcoholismo sería una "adicción" asociada a ciertas regiones delNucleus accumbens, que a su vez habrían sido condicionadas, proqramadas,predeterminadas, por ciertos genes ... Todas estas especulaciones facilistasparecen corresponder mucho más a la necesidad de ofrecer respuestas a unacomunidad ávida de entender qué es lo que ocurre, que a una prolongada,paciente, difícil y a veces estéril, serie de investigaciones.

Como es fácil suponer, el problema comienza con la definición de lo quedebe entenderse por adicción; pues aun cuando hay un relativo consensosobre los términos generales cuando se habla de consumo de sustanciaspsicoactivas (SPA) -se trataría de un patrón de comportamiento repetitivo,compulsivo, que se mantiene a pesar de que el sujeto tiene claridad sobre susimplicaciones negativas, y que presenta una fuerte tendencia a la recaída-,también hay grandes discrepancias sobre la relación que tiene con conceptoscomo "dependencia", "síndrome de abstinencia", y "tolerancia"; en particular,existen grandes dificultades para unificar los criterios cuando se habla dediferentes sustancias, tal como se puede ver claramente en los trabajos deEdwards (1976, 1986) Y en los estudios de campo del DSM-III-R, el DSM-IV,eIICD-9 y eIICD-1 O (Woody, Cottler y Cacciola, 1993); al pasar a otrosterrenos como el juego compulsivo, la sexualidad o los trastornos alimen-ticios, tales dificultades se vuelven insuperables.

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Directamente rela-cionado con lo anterior hayotro elemento que no pue-de ser dejado de lado: laaparición de una industriaque se ocupa de los proble-mas de adicción. Esta in-dustria, poderosa y com-bativa, abarca una multitudde frentes: la creación declínicas especializadas; lapublicación de una sor-prendente cantidad de li-bros y videos que inundanlos estantes de las libreríasen las secciones de "salud"y "auto-cuidado" y que sonobjeto de traducciones anumerosos idiomas; y, so-bre todo, una intensa acti-vidad que busca influenciarlas políticas tanto localescomo internacionales, conuna eficiencia que seríadigna de mejores propósi-tos. Tal industria busca sis-temáticamente "desculpa-bilizar" (lo cual puede serun propósito encomiable,como veremos más ade-lante) y afirma explícita-mente que el "adicto" es un"enfermo" que necesita"tratamiento" (aun cuandonunca se "curará" deltodo). En su forma más ex-trema, esta propuesta eli-mina toda responsabilidadpor el daño hecho a otros,y ha dado lugar en los últi-mos años a debates lega-les que todavía están lejosde resolverse.

Por todo esto, me pa-rece que vale la pena exa-minar con cierto deteni-miento la evolución delconcepto de adicción y susvínculos con otras nocio-nes que han llegado a sertan aceptadas que el sim-ple hecho de cuestionarlassuscita reacciones de in-

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tenso malestar. Por mi ac-tividad, tendré que focali-zar Id atención del lector enel problema de las SPA,que es el que mejor conoz-co; pero la extensión aotros problemas no resultaparticularmente difícil: másaun, puede clarificar mu-chos de los elementos dela discusión. En las pági-nas siguientes trataré demostrar, basándome espe-cialmente en un análisis deciertos hitos históricos 1,

que el concepto de adic-ción se encuentra inextri-cablemente ligado al deenfermedad y al de com-portamiento compulsivo in-controlable, pero que tal re-lación nunca ha sido objetode demostraciones. La cla-sificación de la "adicción" alas drogas como una con-dición médica más quecomo una "pasión" o un "vi-cio" no fue el resultado deestudios sobre consumido-res, o de experimentacióncon animales en laborato-rio, sino que se derivó delclima creado por los avan-ces médicos del siglo XIX,cuando todo aquello quetuviera manifestaciones fí-sicas desagradables y ne-gativas tendía a ser consi-derado como una "enfer-medad", para la cual eraposible encontrar una"cura". Y esto sin que exis-tieran síntomas específi-cos, sin que existiera uncurso regular de evolucióno una respuesta específicaal tratamiento. Lo impac-tante de estas afirmacio-

1. Los argumentos a mí me parecensólidos, pero Edwards (1994) no dudaen clasificar ese trabajo -que no citacon nombre proplo- entre las aproxi-maciones reduccionistas.

nes, y lo que las hace par-ticularmente relevantes enel momento actual, es queno se trata simplemente deideas del siglo pasado: au-tores de primera línea en elcampo del consumo deSPA, como Miller y Gold(1993) no vacilan en afir-mar que

"La adicción al alcohol ya otras drogas es un de-sorden primario que semanifiesta por caracte-rísticas predecibles yconsistentes que no sondependientes de otrascondiciones. Existe unabase neuroquímica sub-yacente a la pérdida decontrol en la tendenciaadietiva a utilizar alcoholy otras drogas" (p. 122),

pero no aportan la menorprueba sobre la validez delo que aseguran: simple-mente lo dicen, y esperanque su autoridad sea sufi-ciente argumento. Sin em-bargo, tanto Peele (1987a)como Davies (1992) de-muestran de manera claraque esto no es así: la reali-dad es que no existe ningu-na clase de explicación far-macológica o neurológicaconvincente, y los estudiosgenéticos son más espe-culaciones que datos sóli-dos. Dice Peele (1987b):

"Sin duda cualquier há-bito tiene un impacto so-bre el cuerpo y sobre lamente, pero la interpre-tación de lo que se sien-te en una experienciafarmacológica, la deci-sión de que esta expe-riencia es deseable, laconvicción de que esimposible vivir sin ella yla búsqueda de más,son asuntos de percep-ción individual y de es-cogencia" (p. 22).

En honor a la verdad,debe decirse que no todoslos argumentos en defensadel concepto de enferme-dad con respecto al consu-mo de SPA son tan pobrescomo los presentados porMillery Gold; así, el trabajode Maltzman (1994), quienasume perentoriamenteque el alcoholismo es unaenfermedad, subraya elhecho de que los juicios devalor hechos por expertosson una forma normal deproceder dentro de las dis-ciplinas biomédicas y quela descripción de las carac-teristicas del alcoholismocorresponde al uso moder-no del concepto de enferme-dad. Desafortunadamente,Maltzman no analiza los fun-damentos de esas definicio-nes, sino que trata más biende presentar argumentosempíricos que prueban queefectivamente el alcoholis-mo cumple con los requisi-tos necesarios para ser con-siderado como una entidadpatológica.

¿Por qué se conside-ra la adicción una enferme-dad? ¿Es realmente laadicción una enfermedad?Quizás el trabajo más im-portante publicado en estecampo recientemente seael artículo de Acker (1993),quien retoma las palabrasde Schaffer y Robbins(1991) y asegura que estaultima pregunta no puedeser respondida con un "sí" oun "no" porque las definicio-nes de enfermedad, comotodo conocimiento, sonconstrucciones culturalesque reflejan los esfuerzoshumanos para lograr controlsobre experiencias com-plejas. Acker (en cuyo tra-

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bajo se inspiran amplia-mente las páginas siguien-tes) sugiere la existenciade dos aproximaciones tra-dicionales al concepto deenfermedad: la ontológicay la funcionalista. Para losdefensores de la posiciónontológica, las enfermeda-des son entidades reales,

.independientes de la exis-tencia de casos concretos;para los segundos, la en-fermedad es el funciona-miento desordenado de unsistemal El modelo idealpara los primeros son lasinfecciones, y el enfoquesugiere que los tratamien-tos estandard trabajanigual para todo el mundo;los funcionalistas, por elcontrario, colocan al sujetoen el centro y explican lasenfermedades en términosde sus acciones, su estilode vida y su relación con elmedio ambiente. Este últi-mo enfoque fue el predomi-nante en Medicina hasta elsiglo XIX.

Una de las conse-cuencias de la adopción deuno u otro enfoque es laatribución de responsabili-dades para el sujeto quepresenta el trastorno (capi-tal en la discusión que nosocupa): i?existente en elprimer caso, es obvia en elsegundo, llevando inclusoa la culpabilización de quie-nes, desde el otro enfoque,solo pueden ser considera-dos corno víctimas.

Quizás las aproxima-ciones sociológicas al pro-blema de la enfermedadden mayores luces sobre eltema. Así por ejemplo, elenfoque de Parsons (1981)puede ser consideradocomo ontológico: la enfer-

medad es vista como unacondición involuntaria, elrol de enfermo legitima lacondición de estar enfer-mo, y la enfermedad impi-de cumplir el rol social asig-nado; el sujeto tiene unajustificación apropiada parano cumplir su rol y requierede ayuda suplementariapara salir de su condición;en revancha, tendrá que ha-cer lo que se le prescriba"Parsons reconoce el poten-cial de control social asocia-do a la definición de ciertassituaciones como enferme-dades, y acepta que mu-chas de ellas pueden resul-tar de acciones voluntarias-el cáncer de pulmón paralos fumadores, la cirrosis he-pática para los alcohólicos-,pero insiste en que inclusoen esos casos las secuelasestán fuera del control delsujeto. Lo problemático de laposición de Parsons es queasume un consenso sobre loque es "normal" y "saluda-ble" y parte del supuesto deque los expertos saben y lospacientes cooperan (Acker,1993, p.196).

Por otra parte, Goff-man (1963) enfatiza el con-flicto que Parsons ignora:examina las alteracionesde la identidad provocadaspor una condición estigma-tizada (epilepsia, ceguera,enfermedad mental, adic-ción a las drogas); para élse trata de condiciones de-valuadas, y es cuestión deopinión el llamarlas enfer-medad, pues el conceptotermina extendiéndose alcomportamiento y a la apa-riencia. Al ser la 'enferme-dad una condición socialindeseable, el uso del tér-mino es una forma de con-

trol social, que de hechopuede reflejar mucho másun temor a las diferenciasque un verdadero consen-so; en tal contexto, los en-fermos sufrirán más de dis-criminación que de apoyo.

Tanto Parsons comoGoffman aceptan la dife-rencia entre "sano" y "en-fermo", pero asumen con-secuencias opuestas: parael primero, llamar "enfer-medad" a una adicción dis-minuye la culpa, permitebuscar tratamiento y, para-dójicamente, al igualar esecomportamiento a otrasenfermedades, lo normali-za. Por el contrario, paraGoffman esta es una ma-nera de estigmatizar elcomportamiento que debeser evitada. Pero al dicoto-mizar las situaciones am-bos autores crean una ba-rrera que puede resultarinfranqueable, en dondelas decisiones son toma-das en función de los inte-reses de grupos en situa-ción de poder, sin tomar encuenta a los sujetos mis-mos ni lo que ellos piensanal respecto.

Por supuesto, estasdos posiciones solo repre-sentan dos posibilidadescontrarias que han influidoprofundamente sobre eldesarrollo de las ideas re-lacionadas con el conceptode adicción. En el momen-to actual, yen particular enlos países en desarrollo, endonde se da un aumentoconsiderable de problemasrelacionados con el consu-mo de SPA, pero sin las im-plicaciones políticas yeco-nómicas (a nivel interno)que se observan en los paí-ses industrializados, las

posiciones suelen ser -pa-radójicamente- mucho másmatizadas. Quizás una delas diferencias fundamenta-les se encuentre en el hechode que en la mayoría de losllamados países desarrolla-dos el problema de la adic-ción suele ser consideradoprimordialmente un proble-ma de salud pública, y porconsiguiente las variablesque se analizan son de or-den biológico y político y secentran en la problemáticapersonal; por el contrario,en los países subdesarro-llados lo que tiende a po-nerse en primer plano sonlas condiciones socioeco-norrucas desfavorables,que estimulan la búsquedade situaciones de escapeque agudizan los conflic-tos. En esencia, la aproxi-mación más aceptada en-tre los expertos en AméricaLatina no es la de enferme-dad y más bien podría con-siderarse como una mez-cla de varias tendencias:se asume que los efectosagradables producidos porla ingestión de una sustan-cia generan un "hábito",que a su vez termina pro-vocando una modificacióndel funcionamiento de cier-tos mecanismos fisiológi-cos (adicción propiamentedicha); en el punto de par-tida está de todas formas ladecisión libre del sujeto deusar o no usar la sustancia.Dentro de tal contexto, unaafirmación tajante de Da-vies que despierta muchasreacciones de rechazo enEuropa resulta perfecta-mente aceptable entre no-sotros: un sujeto consumedrogas principalmente por-que quiere, y continúa ha-

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ciéndolo porque no ve sufi-cientes razones para dejarde hacerlo ... Es decir, pre-tender dejar de lado la res-ponsabilidad personal entodo el proceso de conver-tirse en adicto implica que-rer tapar el sol con las ma-nos. Sin embargo, esto noimplica culpabilizar ni es-tigmatizar, pues no se pre-tende que es la única, o laprincipal razón del consu-mo masivo de SPA: másbien seria un intento por dar-le a los elementos el lugarque les correponde en unanálisis global de una pro-blemática altamente com-pleja. Esta asunción tieneimplicaciones trascendenta-les desde el punto de vistadel tratamiento, y puede lle-gar a tenerlas en la defini-ción de politicas; pero esun tema sobre el que noexiste ningún acuerdo.

SURGIIVJIGNTOy G:VOLUClOi"jDG:LOS MODG:LOSDG:ADICClON

Hasta comienzos delsiglo actual, tres modelos sedisputaban el campo de laadicción. Para unos se trata-ba simplemente de un pro-blema de "ebriedad"; paraotros era un desorden fun-cional de procesos fisiológi-cos alterados; y para los ter-ceros era un problema moralque implicaba el colapso dela voluntad.

El triunfo del modeloalopático-ontológico fuerzala adopción del segundo en-foque. Desde comienzos de1870 se inician los estudiosde laboratorio -tanto con su-jetos humanos como ani-

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males-, con resultados muycontradictorios, en particularen lo referente al opio y lamorfina. Hacia 1920 la ma-yor parte de los investigado-res habian sido incapacesde encontrar cambios signi-ficativos en el metabolismo,la composición de la sangre,lacirculación o la respiracióndebido a la ingestión de opioy de morfina, y las conse-cuencias negativas eranatribuidas a desnutrición uotras condiciones similares(Peele, 1987a, p. 17;Acker,1993, p. 198); pero esto noconstituyó un obstáculo paraque antes de 1930 la defini-ción de adicción que predo-minarafuera idénticaa la pro-puestaporMilleryGold(1993)cercade 65 afias más tarde2

.

De todas maneras, lallamada Harrison NarcoticAct de 19143 provoca unvuelco súbito en la situa-ción, pues representa unaruptura entre las posicio-nes "oficiales" en los Esta-dos Unidos, que adoptanuna filosofia estigmatizan-te y funcionalista (que equi-

2. No seria la primera ni la única vezque este tipo de fenómeno se presen-taría. Recuérdese la célebre disputaentre Charcot y Bemheim, hacia1880, a propósito de la histeria: mien-tras el primero invertía todo su presti-gio en tratar de demostrar que la his-teria era una condición resultante deuna lesión cerebral. el segundo afirma·ba que se trataba de un fenómeno de"sugestión", y que detrás del síntomahistérico no había ningún trastorno orogánico. El reconocimiento por parte deCharcot de que estaba equivocado nomodificó en absoluto, durante muchosaños, la convicción generalizada deque se trataba de una enfermedadcomo cualquier otra.

3. Aun cuando esta posición se inicióen los Estados Unidos, muchos otrospaíses no tardaron en adoptar legisla·ciones similares.

para al consumidor de SPAcon un criminal), y las posi-ciones de las organizacio-nes médicas, que mantie-nen su punto de vista onto-lógico pero fracasan siste-máticamente tanto en labúsqueda de explicacio-nes como en las propues-tas de tratamiento. La si-tuación se revierte nueva-mente con el surgimientodel hippismo en los afiassesentas: el énfasis repre-sivo centrado en el consu-midor de sustancias dismi-nuye, y el modelo alopáticovuelve a tomar fuerza enlos paises industrializados(ver, por ejemplo, Golds-tein, 1994), en donde elproblema de la adicción esconsiderado un asunto desalud pública y el de pro-ducción y distribución deSPA llega incluso a ser ca-lificado como una amena-za a la seguridad nacional.

CONCLUSIONG:S

El concepto de adic-ción parece sufrir periódi-camente cambios de signi-ficado que se muevenpolarmente entre un mode-lo alopático y ontológicoque ubica el problema en elcampo de la Medicina, y unmodelo funcionalista queresalta las dimensionesmorales del comporta-miento. Estos cambios noson, por lo general, el re-sultado de estudios clentí-ficos y sistemáticos, sinoque corresponden másbien a tomas de posicionesque dependen de circuns-tancias sociales, políticas yeconómicas, asi como de

la influencia de los gruposque detentan el poder.

Ninguno de los mo-delos existentes proporcio-na respuestas convincen-tes sobre el significado delconcepto de adicción. Enlos foros y congresos losrepresentantes de cadatendencia tienden a en-frentarse sin escuchar losargumentos de los otros, ycon frecuencia los debatesse estrellan con un conjun-to de mitos y de ideas pre-concebidas que no aportanverdaderas luces a las dis-cusiones. La gama de teo-rías supuestamente expli-cativas es tan amplia quesu examen produce nece-sariamente la sospecha deque en realidad nos encon-tramos muy lejos todaviade entender cuál es laesencia del problema.

El problema del con-sumo masivo de SPA es,sin lugar a dudas, un pro-blema real. Tiene implica-ciones en los órdenes de loeconómico, de lo social, dela salud, de las relacionesinterpersonales y de las re-laciones internacionales,para no mencionar sino al-gunos. Pero las definicio-nes son tan imprecisas ylos análisis tan sesgadosque resulta muy fácil caeren la tentación de adoptaresquemas simplistas quecarecen de potencial expli-cativo y que, por consi-guiente y de manera para-dójica, se vuelven fuenteomnipotente de explicacio-nes. Deslizarse, a travésdel concepto de "adicción",del consumo de opio o dela cocaina (sin el cual esperfectamente posible vi-vir) a los trastornos alimen-

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ticios O a los excesos de lasexualidad, constituye unaarbitrariedad y una formapoco útil (científicamentehablando) de aproximarsea las peculiaridades delcomportamiento humano(aun cuando puede ser unaforma válida de perpetuarciertos mitos y de sacarprovecho de ellos). Es unaarbitrariedad porque no esaceptable homologar con-ceptualmente (a partir de laconsideración de que son''fuentes de placer", o actosque alguien considera "fue-ra de control") comporta-mientos que no tienen nin-guna relación con lasatisfacción de necesida-des básicas (como el con-sumo de SPA) con otrosque, como la comida y lasexualidad, sí tienen tal re-lación; es poco útil porquenuevamente se recurre alas explicaciones circula-res: pertenecen a la mismacategoría (las "adiccio-nes") porque ambos son"compulsivos" (Lesieur yBlume, 1993). En otras pa-labras, porque se confun-den las razones con lascausas. .

Será necesario con-lsiderar que el fenómenodescrito bajo el nombre deadicción posee varios nive-les, que recubren desde lacuriosidad ingenua hastalas modificaciones neuro-químicas, pasando por laexperiencia del placer o dela excitación. Hasta el mo-mento actual no existenmás que visiones parciales ;que carecen de articula-ción y de estructura '1' "

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