-
JULIANO TAKASHI WADA
Efeitos do alongamento da musculatura respiratria com a
tcnica de alongamento passivo e contrao-relaxamento na
mecnica ventilatria e capacidade funcional de pacientes com
doena pulmonar obstrutiva crnica
Dissertao apresentada Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo
para a obteno do ttulo de Mestre em
Cincias
Programa de Cincias da Reabilitao
Orientador: Prof. Dr. Celso Ricardo Fernandes de Carvalho
SO PAULO
2014
-
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
reproduo autorizada pelo autor
Wada, Juliano Takashi Efeito do alongamento da musculatura
respiratria com a tcnica de alongamento
passivo e contrao-relaxamento, na mecnica ventilatria e
capacidade funcional de
pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica / Juliano Takashi
Wada. -- So
Paulo, 2014.
Dissertao(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo. Programa de Cincias da Reabilitao.
Orientador: Celson Ricardo Fernandes de Carvalho.
Descritores: 1.Doena pulmonar obstrutiva crnica 2.Msculos
respiratrios 3.Exerccios de alongamento muscular 4.Mecnica
respiratria 5.Pletismografia
6.Dispneia 7.Eletromiografia
USP/FM/DBD-406/14
-
iii
"Dentro da noite que me rodeia
Negra como um poo de lado a lado
Eu agradeo aos deuses que existem
Por minha alma indomvel
Sob as garras cruis das circunstncias
Eu no tremo e nem me desespero
Sob os duros golpes do acaso
Minha cabea sangra, mas no se curva
No importa o quo estreito seja o porto
Quo repleta de castigos seja a sentena
Eu sou o dono do meu destino
Eu sou o capito da minha alma"
(William Ernest Henley)
-
iv
DEDICATORIA
Aos meus pais Carlos Hirokata Wada e Marta Hiroko Wada, exemplos
de
vida, admirao e amor
s minhas irms Telma Miyuki Wada e Malu Wada, verdadeiras
companheiras de vida, me traz a plenitude
minha futura esposa, Camilla Valria Loureno Silva, me faz querer
ser
um homem melhor todos os dias
Aos amigos, colegas e a todas as pessoas que me ajudaram
diretamente
ou indiretamente durante todo o processo que faz a vida ter mais
sentido
-
v
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Prof. Dr. Celso Ricardo Fernandes de
Carvalho, pela
oportunidade e confiana em mim depositada. Apesar de termos
passado
muitas intercorrncias ao longo destes 6 anos, continuamos
firmes. Em alguns
momentos eu quis abaixar a cabea e o senhor me ajudou a
reergu-la.
Obrigado por me passar tantos conhecimentos e por me incentivar
a ter prazer
pela pesquisa.
Ao meu parceiro de pesquisa e grande amigo Me. Ericksson Borges
Santos,
por me acompanhar por todos esses anos, sem a sua ajuda jamais
seria
possvel concretizar este trabalho. Iniciamos com muitas
diferenas, e
permanecemos com elas, mas soubemos conviver harmoniosamente,
pois a
fraqueza de um foi a qualidade do outro. Hoje eu sei que estou
terminando
outro ciclo na minha vida, e saio deste momento com novos
conhecimentos,
mas muito mais que o ttulo, ganhei um amigo para a vida
inteira.
Prof. (a) Dra. Adriana Lunardi, por toda a ajuda profissional e
pessoal
durante o trabalho. Eu enxergava em seus olhos a sua vontade de
querer o
meu bem, participando do nosso estudo, me aconselhando. Foram
diversas
vezes que recebi as suas mensagens de preocupao e incentivo.
Obrigado
por ser mais que uma amiga, voc foi a minha madrinha, no
conseguiria ter
terminado sem a sua ajuda.
-
vi
Dra. Denise Paisane, por toda a colaborao ao longo do estudo.
Tenho
grande respeito e admirao pela sua dedicao profissional. A
sua
organizao e seu empenho foram fundamentais ao longo do meu
mestrado.
Ao Dr. Ronaldo Silva, por todo o conhecimento e disponibilizao
para nos
ajudar durante o projeto. Estava sempre disposto para realizar
qualquer tipo de
tarefa, sua humildade inspiradora. O seu conhecimento foi
essencial para o
trmino da dissertao.
Ao Me. Desiderio Cano, por todo o conhecimento do OEP que nos
foi
passado, e pela sua disposio em nos ajudar com a coleta e
interpretao dos
dados.
Me Cibele Cristine Berto Marques da Silva, pela disposio em nos
ajudar
durante as avaliaes e pelas observaes e correes das
apresentaes
orais.
Dra. Renata Teixeira Nakata, pela disponibilidade em nos ajudar
na
avaliao dos pacientes e nas correes das apresentaes orais.
Ao Grupo LIFFE, por todas as reunies semanais, foi uma grande
troca de
conhecimentos. O trabalho em equipe foram fundamentais para
a
concretizao do trabalho.
-
vii
Aos profissionais do Ambulatrio de Fisioterapia do Hospital das
Clnicas,
pela compreenso e auxlio durante os protocolos de interveno dos
pacientes
do nosso projeto.
Aos pacientes que participaram do estudo, por todo o esforo em
continuar o
tratamento at a sua concluso. Muitos representaram uma lio de
vida para
todos ns.
Ao Ambulatrio de Pneumologia do Hospital das Clnicas, pela
parceria em
ceder os pronturios e os pacientes para o projeto. Alm
compartilhar
harmoniozamente o mesmo espao para a triagem dos mesmos .
Aos meus grandes amigos, por todo apoio, companheirismo, risadas
e
momentos que me mostram o verdadeiro sentido da palavra "viver".
Carlos
Eduardo Hanash, Rodrigo Petrone, Ricardo Almeida Thiago,
Eduardo
Castanhon, Ricardo Maeda, Ricardo Domingos, Felipe Calmon,
Thiago
Almeida, Andr Fogolin, Rodrigo Pizzi, Caio Teixeira, Marcelo
Reina, Erik
Terrabuio, Marcus Sperandio, Jonas Rastelli, Mario Castro,
Carlos Eduardo
Sainz, Gustavo Souza, Gabriel Boal, Rodrigo Guerzoni e Rafael
Correa.
-
SUMARIO
LISTA DE
ABREVIATURAS.............................................................................xi
LISTA DE
FIGURAS........................................................................................xiii
LISTA DE
TABELAS......................................................................................xviii
RESUMO
.........................................................................................................xix
SUMMARY.......................................................................................................xxi
1
INTRODUO................................................................................................01
1.1 Definio e Incidncias
....................................................................02
1.2 Fisiopatologia
...................................................................................04
1.3 Sistema msculo-esqueltico
...........................................................06
1.4 Diagnstico e
Sintomas.....................................................................07
1.5 Reabilitao
pulmonar.......................................................................09
1.6 Msculos respiratrios
.....................................................................10
1.7 Alongamento
Muscular......................................................................13
1.8 Mtodos para a anlise da mecnica
ventilatria.............................17
1.9 Hiptese..19
2
OBJETIVOS...................................................................................................20
2.1
Primrio............................................................................................
21
2.2 Secundrio
.......................................................................................21
3. CASUSTICA E
METODOS..........................................................................22
-
ix
3.1 Aspectos
ticos.................................................................................23
3.2
Casustica..........................................................................................23
3.2.1 Critrios de
incluso............................................................23
3.2.2 Critrios de
excluso...........................................................24
3.3 Delineamento
experimental...............................................................25
3.4
Interveno........................................................................................26
3.4.1 Protocolo de alongamento do grupo tratado
(GT)...............26
3.4.2 Protocolo de exerccios do grupo controle
(GC)..................32
3.4.3 Protocolo dos exerccios
aerbicos.....................................35
3.5
Avaliaes.........................................................................................36
3.5.1 Caracterizao
Amostral.....................................................36
3.5.2 Prova de funo pulmonar
simples.....................................36
3.5.3. Padro respiratrio, mobilidade e sincronia
toracoabdominal...........................................................................37
3.5.3.1 Avaliao do POE durante o
exerccio..................41
3.5.4 Atividade muscular
respiratria...........................................43
3.5.5 Capacidade
Funcional.........................................................44
3.6 Anlise
Estatstica.............................................................................45
4
RESULTADOS...............................................................................................47
4.1 Cinemtica
toracoabdominal.............................................................50
4.2 Atividade
muscular............................................................................54
4.3 Capacidade funcional e
Dispneia......................................................56
-
x
5
DISCUSSO...................................................................................................59
5.1 Cinemtica
toracoabdominal.............................................................60
5.2 Atividade
muscular............................................................................63
5.3 Capacidade funcional e
dispneia......................................................65
5.4
Limitaes.........................................................................................68
6
CONCLUSO.................................................................................................70
7 REFERNCIAS
.............................................................................................72
8
ANEXOS.........................................................................................................90
-
xi
LISTA DE ABREVIATURAS
ABD: Volume abdominal
ALAT: Associao Latino-Americana de Trax
ATS: American Thoracic Society
BORG: Escala de dispneia
CPT: Capacidade Pulmonar Total
CRF: Capacidade Residual Funcional
CT/ABD: Razo entre a contribuio da caixa torcica e abdmen
CT: Volume da caixa torcica
CVF: Capacidade vital forada
DATASUS: Departamento de informtica do sistema nico de sade
DPOC: Doena pulmonar obstrutiva crnica
EMG: Eletromiografia
EMG/Vt: Razo entre atividade muscular e o volume corrente
total
F: Feminino
FCMx: Frequncia cardaca mxima
FE: Fluxo expiratrio
FI: Fluxo inspiratrio
GC: Grupo controle
GOLD: Global initiative for chronic obstructive lung disease
GT: Grupo tratado
HCFMUSP: Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade
de So Paulo
-
xii
Hz: Hertz
Kg/m2: Kilograma por metro quadrado (unidade do IMC)
L: Litros
M: Masculino
mL: Mililitros
mV: Milivolt
mV/L: Milivolt por litro
O2: Oxignio
OTG: rgo tendinoso de Golgi
PaCO2: Presso parcial de gs carbnico
POE: Pletismgrafo optoeletrnica
RP: Reabilitao pulmonar
SpO2: Saturao Perifrica de Oxignio
TC6: Teste de caminhada dos 6 minutos
TI: Volume do trax inferior
TS: Volume corrente do trax superior
VE: Volume minuto
VEF1: Volume expiratrio forado no primeiro segundo
VEF1/CVF: Relao do volume expiratrio forado no primeiro segundo
e
capacidade vital forada
VR: Volume Residual
Vt: Volume corrente
WMx: Carga mxima em Watts
: Variao
-
xiii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Desenho
experimental.......................................................................25
Figura 2: Anatomia e tcnica de alongamento do peitoral
maior......................28
Figura 3: Anatomia e tcnica de alongamento do
escaleno.............................28
Figura 4: Anatomia e a tcnica de alongamento do
Esternocleidomastoideo..29
Figura 5: Anatomia e a tcnica de alongamento do Trapzio
Superior............30
Figura 6: Anatomia e a tcnica de alongamento do peitoral
menor..................30
Figura 7: Anatomia e a tcnica de alongamento do Serrtil Anterior
e
Intercostais.........................................................................................................31
Figura 8: Anatomia e a tcnica de alongamento dos msculos
abdominais.........................................................................................................32
Figura 9: Anatomia e a tcnica de alongamento dos flexores do
punho..........33
Figura 10: Anatomia e a tcnica de alongamento dos extensores do
punho...33
-
xiv
Figura11: Anatomia e a tcnica de alongamento dos extensores
do
tornozelo............................................................................................................34
Figura 12: Anatomia e a tcnica de alongamento dos msculos dos
flexores do
tornozelo............................................................................................................35
Figura13: Imagem tridimensional gerada pelo
OEP.........................................38
Figura14: Disposio das 89 esferas
reflexivas...............................................38
Figura15: Laboratrio do POE, com a disposio das cmeras e da
bicicleta.40
Figura16: Captao e anlise dos dados do volume
toracoabdominal............40
Figura17: Paciente realizando a avaliao com carga no
cicloergmetro no
POE...................................................................................................................42
Figura 18: Desenho experimental da avaliao do
OEP..................................42
Figura19: Eletromigrafo da BTS
Engeneering................................................44
Figura 20: Fluxograma do
estudo.....................................................................49
-
xv
Figura 21. Efeitos do alongamento muscular respiratrio na
mecnica
ventilatria durante o exerccio. Os dados foram apresentados em
mdia e
desvio padro, representado pela diferena () = ps- -
pr-interveno. Houve
um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do
ABD no GT. O
exerccio foi realizado com 25% da carga mxima predito na equao
de
Jones25. GC= Grupo Controle; GT= Grupo Tratado; CT= Caixa
totcica total;
TS= Trax superior; TI= Trax inferior; ABD= Abdomen; * = p <
0.05 GC vs. GT
(teste t no
pareado)..........................................................................................51
Figura 22: Efeitos do alongamento muscular respiratrio no volume
minuto
(VE) durante o exerccio. Os dados foram apresentados em mdia e
desvio
padro, representado pela diferena () = ps- - pr-interveno.
Ambas
apresentaram diferenas, houve um aumento estatisticamente
significante de
4L no volume minuto (VE) no GT em relao do GC. O exerccio foi
realizado
com 25% da carga mxima predito na equao de Jones25. GC=
Grupo
Controle; GT= Grupo Tratado; * = p < 0.05 GC vs. GT (teste t
no pareado)...52
Figura 23: Efeitos do alongamento muscular respiratrio no fluxo
expiratrio
(FE) durante o exerccio. Os dados foram apresentados em mdia e
desvio
padro, representado pela diferena () = ps- - pr-interveno.
Ambas
apresentaram diferenas, houve um aumento estatisticamente
significante de
100mL no fluxo expiratrio (FE) no GT em relao do GC. O exerccio
foi
realizado com 25% da carga mxima predito na equao de Jones25.
GC=
-
xvi
Grupo Controle; GT= Grupo Tratado; * = p < 0.05 GC vs. GT
(teste t no
pareado).............................................................................................................53
Figura 24: Efeitos do alongamento muscular respiratrio na relao
da
contribuio da caixa torcica e abdmen (CT/ABD), durante o
exerccio. Os
dados foram apresentados em mdia e desvio padro, representado
pela
diferena () = ps- - pr-interveno. O exerccio foi realizado com
25% da
carga mxima predito na equao de Jones25. Foi observado a
reduo
estatisticamente significante dos valores no GT em relao do GC
da relao
CT/AB, que representa o aumento da mobilidade do compartimento
abdominal.
GC= Grupo Controle; GT= Grupo Tratado; CT= Participao da caixa
torcica;
ABD= Participao abdominal; * = p < 0.05 GC vs. GT (teste t no
pareado)..54
Figura 25: Efeitos do alongamento muscular respiratrio na
atividade
muscular. Os dados foram apresentados em mdia e desvio
padro,
representado pela diferena () = ps- - pr-interveno. Foi
constatada uma
diminuio estatisticamente significante da atividade dos
msculos
esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT. O exerccio
foi realizado
com 25% da carga mxima predito na equao de Jones25. GC=
Grupo
Controle; GT= Grupo Tratado; * = p < 0.05 GC vs. GT (teste t
no pareado)...55
Figura 26: Efeitos do alongamento muscular respiratrio na relao
entre a
atividade muscular e o volume corrente (EMG/Vt). Os dados
foram
apresentados em mdia e desvio padro, representado pela diferena
() =
-
xvii
ps- - pr-interveno. Observou-se uma diminuio
estatisticamente
significante da EMG/Vt no GT. O exerccio foi realizado com 25%
da carga
mxima predito na equao de Jones25. GC= Grupo Controle; GT=
Grupo
Tratado; * = p < 0.05 GC vs. GT (teste t no
pareado)..................................... 56
Figura 27: Efeitos do alongamento muscular respiratrio na escala
de BORG.
Os dados foram apresentados. Os dados foram apresentados em mdia
e
desvio padro, representado pela diferena () = ps- -
pr-interveno. Aps
o tratamento ambos apresentaram diminuio da dispneia, mas
somente no GT
houve uma diminuio na comparao com o GC e com seus dados
iniciais no
pr exerccio. O exerccio foi realizado com 25% da carga mxima
predito na
equao de Jones25. GC= Grupo Controle; GT= Grupo Tratado; BORG=
Escala
de dispneia; TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos; * = p <
0.05 pr vs ps
interveno; +=p
-
xviii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Caracterizao amostral basal dos pacientes do
estudo..................50
-
xix
RESUMO
Efeitos do alongamento da musculatura respiratria pelas tcnicas
de
alongamento passivo e contrao-relaxamento na mecnica ventilatria
e
na capacidade funcional de pacientes com doena pulmonar
obstrutiva
crnica
Os pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC),
devido
obstruo brnquica e reduo da retrao elstica pulmonar apresentam
o
aumento do recrutamento da musculatura respiratria,
predispondo
incoordenao toracoabdominal, aumentando o trabalho
respiratrio,
provocando fadiga e dispnia. O alongamento dos msculos
respiratrios
(AMR) poderia diminuir a atividade muscular, melhorar a sua
capacidade
contrtil e a mobilidade da caixa torcica otimizando a ventilao
pulmonar,
entretanto, estes efeitos nos msculos respiratrios
permanecem
desconhecidos. Objetivo: Avaliar os efeitos da adio do AMR
associados
reabilitao pulmonar na mecnica ventilatria, na capacidade
funcional e na
atividade muscular em pacientes com DPOC. Mtodo: Estudo
randomizado e
controlado incluiu 30 pacientes com DPOC que foram
distribudos
aleatoriamente para os grupos: tratado (GT, n = 15) e controle
(GC, n = 15).
Todos os pacientes foram submetidos a 24 sesses de treinamento
aerbico
duas vezes por semana. Alm disso, o GT recebeu AMR e o GC
recebeu o
alongamento dos membros superiores e inferiores, antes dos
exerccios
aerbicos. Foram avaliados: teste da capacidade funcional (teste
de caminhada
-
xx
de 6 minutos, TC6), mecnica toracoabdominal (pletismografia
optoeletrnica,
POE) e atividade muscular respiratria (eletromiografia de
superfcie, EMG)
durante o exerccio. Os dados representam a variao ()=ps- -
pr-
avaliao, foi utilizado o teste t para comparar os grupos e o
nvel de
significncia foi fixado em 5%. Resultados: O GT apresentou o
aumento da
capacidade funcional (25,14m +) com a reduo da sensao de
dispneia aps
o TC6 (p
-
xxi
SUMMARY
Effects of respiratory muscle stretching with passive and
hold-relax
techniques on ventilatory mechanics and functional capacity in
patients
with chronic obstructive pulmonary disease
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients due to
bronchial
obstruction and reduced lung elastic recoil present increased in
the recruitment
of respiratory muscles, predisposing an thoracoabdominal
incoordination, major
breathing work, causing fatigue and dyspnea. The respiratory
muscles
stretching (RMS) could decrease the muscle activity and improve
their
contractile capacity, chest wall mobility and optimize the
pulmonary ventilation,
however, this effect remains unknown. Objective: To evaluate the
effects of
adding the RMS associated with pulmonary rehabilitation in
ventilatory
mechanics, functional capacity and muscle activity in patients
with COPD.
Method: Randomized and controlled trial, enrolled 30 COPD
patients who were
randomly allocated into treatment (TG, n = 15) and control (CG,
n = 15) groups.
All patients underwent 24 sessions of aerobic training twice a
week. In Addition,
TG received RMS and CG received upper and lower limb stretching
before
aerobic exercises. Were evaluated: functional capacity (6-minute
walking
distance test, 6MWDT), thoracoabdominal mechanics
(optoelectronic
plethysmography, OEP) and respiratory muscle activity
(surface
electromyography, EMG) during exercise. The data represents the
change () =
post- - pre-evaluation, a t-test was used to compare the groups,
and the
-
xxii
significance level was set at 5%. Results: TG showed improvement
in the
functional capacity (25,14m +) with decrease of the dyspnea
sensation after the
6MWDT (p
-
1. INTRODUO
-
2
1.1 Definio e Incidncias
A doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) definida como uma
patologia pulmonar, previsvel e tratvel caracterizada pela
limitao
persistente do fluxo areo, aprisionamento areo e hiperinsuflao
com carter
de limitao progressiva, associados ao aumento da resposta
inflamatria das
vias areas e dos pulmes decorrente da exposio aos gases e
partculas
nocivas (GOLD, 2013). Os processos inflamatrios causam
alteraes
brnquicas e destruio do parnquima pulmonar que podem variar
de
indivduo para indivduo, resultando no decrscimo da elasticidade
tecidual
pulmonar e diminuio da capacidade ventilatria (Celli et al.,
2004; Laizo,
2009).
A bronquite crnica e o enfisema pulmonar so responsveis pela
denominao da DPOC, decorrente habitualmente do tabagismo,
embora
outras formas possam estar envolvidas em sua patognese, tal como
a
deficincia de 1-antitripsina (Wood et al., 2008). O enfisema
pulmonar
definido pelo aumento anormal e permanente dos espaos areos
distais do
bronquolo terminal, acompanhado pela destruio do parnquima
pulmonar.
Na ausncia de uma fibrose evidente o principal distrbio
funcional do enfisema
a perda da retrao elstica tecidual associada ao colabamento das
vias
areas (Fabbri et al., 2008). A bronquite crnica definida
clinicamente pela
presena de tosse crnica com produo de secreo por vrios dias
da
semana por 3 meses em um ano por mais de 2 anos consecutivos.
Apresentam
-
3
edema e inflamao da mucosa brnquica associada ao aumento do
nmero e
do tamanho das glndulas secretoras de muco e remodelao
estrutural
recorrente da parede dos brnquios (Figuero et al., 2005).
Evidenciam-se em
ambas, a diminuio da luz brnquica e limitao da mobilidade da
caixa
torcica com diminuio da capacidade respiratria, caracterizando
um
distrbio ventilatrio obstrutivo com aprisionamento areo
geralmente grave e
irreversvel (Colom et al., 2006).
No Brasil, a DPOC ocupa a 5 posio entre as principais causas
de
morte, lder em mortalidade entre as doenas respiratrias, onde
290 mil
pacientes so internados anualmente, gerando um gasto importante
ao sistema
de sade do pas. Os dados de prevalncia obtidos at o momento
atravs dos
questionrios sintomatolgicos permitiram estimar a DPOC em
adultos maiores
de 40 anos em 12% dessa populao, ou seja, 5.500.000 indivduos.
To
importante quanto os gastos diretos so os indiretos, como os
dias de trabalho
perdidos e aposentadoria precoce (II Consenso Brasileiro de
DPOC, 2004).
Associao Latino-Americana de Trax (ALAT), constituda pelo
Brasil,
Venezuela, Mxico, Uruguai e Chile, desenvolveram um estudo
chamado
PLATINO em 2006, com colaborao da Burden of Obstructive Lung
Disease.
Se considerarmos os dados preliminares a prevalncia da DPOC
varia de 6 a
15,8% da populao brasileira com idade igual ou superior a 40
anos, que
equivale a 2.800.000 a 6.900.000 indivduos, dados estes, que
corroboram com
o Consenso Brasileiro de DPOC.
-
4
O nmero de bitos tm aumentado nos ltimos 20 anos, em ambos
os
sexos, a taxa de mortalidade passou de 7,88 por 100.000
habitantes na dcada
de 80, para 19,04 por 100.000 habitantes na dcada de 90, com
um
crescimento de 230% (Laizo, 2009). Segundo dados do DATASUS, a
DPOC
gerou no ano de 2010, no Sistema Nacional de Sade Pblica,
141.994
hospitalizaes que levaram a 778.428 dias de internao. O custo
total dessas
internaes foi de R$ 92.434.415,51 e 7.937 mortes diretamente
relacionadas
com a DPOC. Estima-se que, at 2025, 75% das mortes
prematuras
respiratrias sero provocadas pelo tabagismo (De Godoy et al.,
2007).
1.2 Fisiopatologia
A obstruo brnquica e a diminuio do recolhimento elstico
desencadeados pela doena alteram a mecnica pulmonar, que desloca
o
ponto de igual presso das vias areas, favorecendo o
aprisionamento de ar,
desencadeando a hiperinsuflao e a diminuio da capacidade
respiratria
aos grandes esforos, subsequentemente, ao repouso (Senol et al.,
2006;
Fabbri et al., 2008). A configurao alterada da caixa torcica
deslocam os
msculos respiratrios (De Troyer., 1997), inclusive o diafragma,
para uma
posio de encurtamento e desvantagem mecnica, prejudicando
gradativamente a mobilidade toracoabdominal levando ao aumento
do trabalho
-
5
respiratrio, limitao da ventilao pulmonar e agravamento a sensao
de
dispneia (Yamaguti et al., 2012; OKroy et al., 2000).
A limitao do fluxo ventilatrio, faz com que a capacidade
residual
funcional (CRF) se desloque em direo da capacidade pulmonar
total (CPT).
A fora dos msculos inspiratrios exigida para o aumento do
volume, mas a
contrao muscular eficaz somente em esforos leves e moderados. A
maior
demanda ventilatria obriga a CRF se deslocar ainda mais em direo
CPT e
a fora inspiratria no tem capacidade de gerar o ganho
volumtrico
agravando a dispneia, o que leva a interrupo do exerccio
(Calverley, 2006).
A DPOC no somente uma doena respiratria e sim sistmica, a
hiperinsuflao pulmonar afeta o sistema cardiovascular, pois a
alterao da
presso intratorcica reduz o enchimento cardaco e
consequentemente o
dbito cardaco (Stark-leyva et al., 2004). As disfunes sseas
so
decorrentes, principalmente, da inatividade fsica, do uso de
corticesterides e
pela desnutrio (Ferguson et al., 2009), assim como as
neuropatias perifricas,
incluindo do nervo frnico ocasionando a depresso da
excitabilidade e da
conduo neural (Jann et al., 1998). A hipoxemia possivelmente
seja
responsvel pelas alteraes cognitivas, que compromete a memria
verbal e a
compreenso (Dodd et al., 2010), em contrapartida, a depresso e a
ansiedade
so associados principalmente sensao de desconforto respiratrio
e
limitao da atividade de vida diria (Wagena, 2005). O refluxo
gastroesofgico
outra alterao que provavelmente seja decorrente da diminuio
da
capacidade contrtil muscular diafragmtica, pois com a sua
horizontalizao,
-
6
perde-se a eficincia contrtil e reduz da presso do esfncter
gastroesofgico
(Hurst et al., 2008; Boutou et al., 2011). Dentre as alteraes
sistmicas da
DPOC, o sistema msculo-esqueltico um dos mais afetados, e
est
relacionado com o agravamento da patologia e ao aumento do ndice
de
mortalidade devido ao descondicionamento fsico (Dourado et al.,
2006;
Swallow et al., 2007; Dodd et al., 2012).
1.3 Sistema msculo-esqueltico
O sistema msculo-esqueltico afetado pela inflamao crnica
sistmica da DPOC, processo que induz a liberao de mediadores
qumicos
inflamatrios acelerando a degradao proteica e aumentando o
estresse
oxidativo muscular (Andreassen e Vestbo, 2003; Macintyre, 2006).
O transporte
de oxignio para o citoplasma celular dos msculos fica
comprometido, esse
oxignio fica inutilizado por no conseguir chegar de forma
eficiente nas
mitocndrias (Shrikrishna, 2009; Barreiro, 2013). As alteraes
metablicas
enzimticas e hormonais anablicas quando associadas diminuio
dos
capilares sanguneos provocam a reduo das fibras musculares do
tipo I e II
(Ries et al., 2007; Strasser et al., 2013). Devido a estes
fatores, todos os
msculos, inclusive os respiratrios, trabalham de forma anaerbica
ao mnimo
esforo, acumulando lactato ocasionando a fadiga precoce ao
exerccio e ao
descondicionamento sistmico (Wagena, 2005; Hostettler et al.,
2011).
-
7
1.4 Diagnstico e Sintomas
Para o diagnstico, utilizado principalmente a espirometria, por
que a
obteno da curva expiratria volume-tempo obrigatria na suspeita
clnica
de DPOC, devendo ser realizada antes e aps administrao de
broncodilatador, na fase estvel da doena. A espirometria permite
a avaliao
de uma multiplicidade de parmetros, porm os mais importantes do
ponto de
vista de aplicao clnica so a CVF (capacidade vital forada), o
VEF1 (volume
expiratrio forado no primeiro segundo), e a relao sua relao
(VEF1/CVF).
A existncia da limitao do fluxo areo definida pela presena da
relao
VEF1/CVF abaixo de 0,70 ps-broncodilatador e pelos dados de
VEF1: 80%
do predito (leve); 50% e < 80% do predito (moderado) e 30% e
< 50% do
predito (grave) (GOLD, 2013).
A DPOC apresenta, tambm, o aumento do volume residual (VR),
da
capacidade pulmonar total (CPT) e da capacidade residual
funcional (CRF)
(Camargo et al., 2008). Deve-se solicitar o exame radiolgico de
forma rotineira,
nas posies pstero-anterior e perfil, mas dificilmente ser
utilizado para o
diagnstico da doena e sim para descartar outras patologias como
a
neoplasias, bolhas e para acompanhar o prognstico da doena (II
Consenso
Brasileiro sobre Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica, 2004).
A presena de sintomas respiratrios crnicos no paciente com
hbito
tabgico (cigarro, cigarrilha, cachimbo, charuto) deve levar a
suspeita clnica da
-
8
DPOC. O tabagismo considerado um problema de sade pblica e
so
atribudos a esse vcio 90% dos casos de cancro no pulmo, 86% de
bronquite
e enfisema, 25% dos processos isqumicos do corao e 30% dos
cancros
extrapulmonares (Laizo, 2009). A tosse, o chiado e a dispneia,
esto
frequentemente presentes, tendo sido relatado em 83% dos casos
(Nishimura
et al., 2002; Laveneziana et al., 2011).
A dispneia o sintoma mais importante dos pacientes com DPOC,
Montaldo et al. (2000) acreditam que os estmulos aferentes
provenientes das
tenses do sistema msculo-esqueltico da regio toracoabdominal,
aps
serem processados nos centros respiratrios aumentam a percepo
da
dispneia (Breslin et al., 1998). Outro fator so os estmulos dos
quimioceptores
sensveis s variaes de PaCO2 e s alteraes dos mecanoceptores
articulares e musculares da caixa torcica (Burki e Lee, 2010).
Classicamente,
o instrumento mais utilizado para avaliao da dispneia a escala
modificada
de Borg (1982), a sensao de falta de ar est associada com a
incapacidade
fsica, piora da qualidade de vida e do prognstico clnico. Os
pacientes
normalmente referem os sintomas em uma fase mais avanada da
doena e
frequentemente relaciona a limitao das atividades ao
descondicionamento
muscular perifrico (Castro et al., 2012).
Szczegielniak et al. (2011), demonstraram que os exerccios
aerbicos
reduzem os nveis inflamatrios caractersticos da DPOC e melhora
o
condicionamento fsico, permitindo a melhora das atividades
dirias. Por esta
-
9
razo cada vez mais a reabilitao pulmonar vem adquirindo mais
importncia
no mbito cientfico.
1.5 Reabilitao pulmonar
A reabilitao pulmonar (RP) um programa baseado em evidncias,
constitudo pelo treinamento aerbico e resistido, associado aos
programas
educacionais, intervenes nutricionais e suporte psicolgico para
os pacientes
com DPOC. O objetivo otimizar a performance fsica, funcional,
social,
psicolgica e autonmica dos pacientes. realizada por uma
equipe
multidisciplinar composta por mdicos, fisioterapeutas,
enfermeiros,
nutricionistas, psiclogos, terapeutas ocupacionais e assistentes
sociais (ATS,
2013). capaz de auxiliar na atenuao das limitaes do sistema
musculoesqueltico, por isso, melhora a qualidade de vida e
garante o mximo
da sua independncia e funcionalidade em seu meio
(Carrieri-Kohlman et al.,
2005; Garcia-Aymerich et al., 2006; Ries et al., 2007;).
O treinamento aerbico realizado em bicicleta ou esteira
ergomtrica o
principal componente da RP, conforme observados em alguns
estudos, ele
promove o aumento do tamanho das fibras do tipo I, e na
quantidade de
capilares musculares em DPOC (Montes de Oca et al., 2005). A
intensidade
pode ser ajustada pela frequncia cardaca ou pelo teste de
caminhada
(Figueiredo e Guimares, 2009), sendo necessrio no mnimo 10
semanas de
-
10
interveno com 2 sesses semanais (Rossi et al., 2005). Mas os
indivduos
apresentam respostas diferentes quando submetidos RP, sobretudo
nos
fatores que limitam o exerccio fsico. Plankell et al., (2005),
realizaram um
estudo e constataram que pacientes s apresentam um bom
condicionamento
cardiorrespiratrio quando realizava exerccios aerbicos de alta
intensidade.
A RP tem sido reconhecida nos ltimos anos como parte fundamental
do
tratamento da DPOC, pois oferece inmeros estudos com resultados
positivos
para os pacientes. Dentre eles, a melhora da tolerncia ao
exerccio (Yoshimi
et al., 2012), reduo da demanda ventilatria em esforo submximo,
melhora
da eficincia do trabalho, diminuio da dispneia e melhora da
atividade de
vida diria (Godoy et al., 2009). Apesar dos benefcios nos
pacientes com
DPOC, at o presente momento, nenhum exerccio conseguiu atuar
eficientemente na mecnica ventilatria (Georgiadou et al., 2007).
Por esta
razo, alguns estudos buscaram outras alternativas para
interferir diretamente
nos msculos respiratrios, com o objetivo de potencializar os
efeitos positivos
j demonstrados pela RP.
1.6 Msculos respiratrios
O diafragma o principal msculo respiratrio, durante a
inspirao
realiza a contrao das cpulas diafragmticas que descendem e gera
um
aumento da presso intra-abdominal, que serve de sustentao para
a
-
11
expanso da caixa torcica potencializada pela associao da contrao
dos
msculos respiratrios (Man et al., 2012). Tem sido demonstrado na
literatura,
encurtamento em torno de 28 a 40% do diafragma na DPOC, fato
este que
compromete a mobilidade e funcionalidade toracoabdominal, com
repercusso
na capacidade ventilatria e na tenso dos msculos da caixa
torcica de
forma de compensatria a diminuio da contrao diafragmtica
(Iwasawa et
al,. 2002; Vilar et al., 2010).
Os principais msculos acessrios respiratrios so o peitoral
menor,
escalenos, esternocleidomastideo, intercostais e abdominais
avaliados pela
eletromiografia (Gandevia et al., 2006; Duiverman et al., 2004),
eles participam
na fase inspiratria, favorecendo a expanso da caixa torcica pela
trao
costal (De Troyer et al., 1994; Taylor et al., 1990). Durante a
inspirao forada
outros msculos so solicitados, como o peitoral maior e o trapzio
(Putt, et al.,
2008). Estudos mais recentes tm demonstrado que a atividade
muscular do
esternocleidomastrideo, intercostais, peitoral menor, latssimo
do dorso e dos
escalenos tanto em condies de repouso quanto no exerccio so
maiores em
pacientes com DPOC quando comparada aos indivduos sadios
(Donaldson et
al., 2012). Os msculos abdominais desempenham um papel
importante no
mecanismo expiratrio e a sua contrao est associada a outras
musculaturas
expiratrias que potencializam no mecanismo de depresso costal
para a sada
de ar (Georgiadou et al., 2007).
Na DPOC, os msculos respiratrios sustentam a contrao para
aumentar expanso da caixa torcica com o objetivo de incrementar
o fluxo
-
12
ventilatrio. Essa diminuio do comprimento das fibras musculares
prejudica a
eficincia da fora contrtil mxima, pois perde a sobreposio
fisiolgica ideal
entre os filamentos de actina e miosina (Izumizaki et al., 2008,
Ito, 1999),
aumentando o gasto energtico e a fadiga durante os exerccios
fsicos
(Kokkonen et al., 2007; Gea et al., 2013). Essas alteraes de
comprimento e
tenso do sistema musculo-esqueltico da regio toracoabdominal
geram a
estimulao mecanoceptoras locais (fusos musculares e os
receptores
articulares) que alteram os estmulos neurolgicos aos centros
motores e
respiratrios (Montaldo et al., 2000). Estes centros, por sua
vez, desencadeiam
a mudana da taxa de disparo do nervo frnico que controla a
cadncia e a
frequncia da contrao diafragmtica (Burki e Lee, 2010).
A partir destes conceitos prvios da relao entre a mobilidade e
as
alteraes sintomatolgicas da patologia pulmonar, estudos de
interveno nos
msculos respiratrios ganharam importncia cientfica (ATS, 2013).
A tcnica
de alongamento muscular foi escolhida pela maioria, pois veio de
encontro aos
conceitos do aumento da mobilidade tecidual, perdida na DPOC. A
maioria dos
trabalhos tiveram como objetivo principal, aumentar a
viscoelasticidade
muscular para gerar acomodao dos mecanoceptores da caixa
torcica,
sendo assim, regularia os centros respiratrios e,
consequentemente
melhoraria o trabalho respiratrio com reduo dos sintomas
(Manning e
Schwartzstein, 1995; Montaldo et al., 2000).
-
13
1.7 Alongamento Muscular
Bonnar, et al. (2004), consideram que o alongamento busca
aumentar o
espao entre os filamentos de actina e miosina com o objetivo de
devolver a
sobreposio fisiolgica ideal da actina e miosina para
potencializar a
capacidade contrtil muscular (Shrier, 2004; Izumizaki et al.,
2008). O
alongamento pode regular o mecanismo contrtil a partir do
equilbrio do clcio
citoplasmtico pela ativao do retculo sarcoplasmtico (Nakamura et
al,
2012), alm de promover a diminuio da tenso tecidual pela
remodelao
dos fibroblastos (Riley e Van Dyke, 2012). Kokonnen (2007)
constataram que o
tambm diminui o torque muscular sem alterao significante da
amplitude
articular de forma aguda, mas quando realizado de forma regular,
os msculos
apresentaram uma melhora na velocidade de contrao, fora e
endurance
muscular alm de melhorar a amplitude de movimento.
No incio do sculo 20, Sherrington definiu os primeiros conceitos
da
facilitao e inibio autognica, a partir destes fundamentos,
foram
desenvolvidas diversas tcnicas de alongamento muscular. A
inibio
autognica um dos principais mecanismos neurofisiolgicos do
alongamento,
que consiste na reduo da excitabilidade motora a partir de uma
contrao ou
alongamento muscular (Bonnar et al., 2004). Esse efeito
atribudo
primeiramente pelos fusos neuromusculares, que desencadeiam
respostas
musculares particulares para cada tipo de estmulo. Isto ,
agudamente, o
alongamento causa a estimulao intensa e abrupta dos nervos
sensitivos, que
-
14
desencadeia uma resposta medular eferente motora das fibras
extra-fusais
gerando a aumento da atividade muscular e contrao intensa, com
restrio
da mobilidade tecidual (Morse et al., 2008; Mukherjee et al.,
2010; McHugh et
al., 2010). Para a interveno crnica, onde so realizadas diversas
sesses
de alongamentos, existe uma remodelao maior das propriedades
viscoelsticas (tixotrpicas) do tecido conjuntivo que envolve as
fibras
musculares, com isso a limiar excitatrio do fuso neuromuscular
diminui e o
estmulo contrtil tensional eferente tambm (Taylor et al., 1990;
Izumizaki et
al., 2006).
O mecanismo contrrio ao fuso neuromuscular so as estimulaes
dos
receptores musculotendineos chamados de rgos tendinosos de Golgi
(OTG).
A partir da tenso em estiramento do alongamento na regio
miotendnea,
desencadeia um potencial de ao sensitivo do OTG, que inibe a
atividade
muscular via nervos eferentes motores. A intensidade desse
mecanismo
inibitrio est relacionado com o tamanho da superfcie tendnea e
com a
quantidade de tenso exercida sobre ela. Acreditava-se que
somente em
tenso abruptas, ou grande intensidade, estimularia o OTG, ou
seja, que
atuaria somente em situaes de grande estresse tecidual. Mas os
ltimos
estudos apontam que o OTG, alm de atuar em situaes de
sobrecarga, a sua
ao constante com o objetivo de inibir o mecanismo contrtil
voluntrio e
protetor do fuso neuromuscular (Mukherjee e Chakravarty, 2012).
Com o ganho
da viscoelasticidade do tecido conjuntivo, ele tambm causa
acomodao do
OTG, assim como nos fusos, e isso pode acarretar na alterao da
ao
inibitria, pois o limiar de disparo pela tenso pode diminuir ou
aumentar,
-
15
dependendo da anatomia musculotendnea do msculo tratado (Hindle
et al.,
2012).
Para obter uma resposta positiva do alongamento recomendado
realiz-lo sustentando por no mnimo 30 segundos, duas vezes por
semana por
6 semanas (Reid e Mcnair, 2004; Decicco e Fisher, 2005;
Magnusson et al.,
1996). Dentre as diversas tcnicas, a contrao-relaxamento
apresenta a maior
eficcia no ganho da excurso muscular, a tcnica se baseia na
associao do
alongamento passivo intercaladas com contrao isomtricas
(Holcomb, 2000).
Alguns estudos tm verificado os efeitos do alongamento dos
msculos
respiratrios em pacientes com DPOC. O primeiro trabalho de maior
relevncia
foi de Ito et al. (1999), eles observaram a melhora da funo
pulmonar e da
dispneia em 16 sujeitos com DPOC que receberam o alongamento,
quando
comparados ao grupo que realizaram exerccios diafragmticos,
assim como
Minoguchi et al. (2002), com o diferencial que eles realizaram a
interveno
crnica (1 ms) em 12 pacientes. Contrariando estes resultados,
Izumizaki et al.
(2006 e 2008), realizaram o protocolo de interveno aguda de
alongamento
muscular da caixa torcica, com 10 e 14 pacientes
respectivamente, e
constataram uma diminuio da funo pulmonar e sem alterao da
dispneia.
Outros trabalhos, com o mesmo conceito de interveno, constataram
o
aumento da mobilidade toracoabdominal, avaliados pela
cirtometria associados
melhora da capacidade funcional (Paulin et al., 2005;
Luularungrayub et al.,
2009). Mas os trabalhos de Noll et al. (2008 e 2009), de
interveno crnica e
aguda, respectivamente, aps o mesmo protocolo de tratamento
muscular,
-
16
demonstraram piora da mobilidade e da capacidade funcional.
Atualmente, s
existe um estudo na literatura, de Cunha et al. (2005), que
avaliaram a
atividade muscular respiratria com eletromiografia de superfcie
aps a
interveno nos pacientes com DPOC e apresentou melhoras nos
parmetros
avaliados.
Devido aos dados contraditrios dos efeitos do alongamento
dos
msculos da caixa torcica presente na literatura, Heneghan et al.
(2012),
concluram em sua reviso sistemtica que atualmente no existem
evidncias
que suportem os benefcios deste tipo de interveno em pacientes
com DPOC.
Apesar da importncia que os estudos prvios representaram para
a
comunidade cientfica, eles apresentaram limitaes
metodolgicas
importantes, pois poucos so os estudos controlados e
aleatorizados e tambm,
a aleatorizao dos pacientes raramente so descritas. Outro ponto
importante
a ser destacado, o fato de realizarem a interveno com avaliao
aguda,
estudos recentes demonstraram que msculo se comporta diferente
quando
comparado com a interveno crnica. Alm disso, os trabalhos
utilizaram
ferramentas de avaliao da mobilidade toracoabdominal de pouca
acurcia,
como a cirtometria, e atualmente, com os avanos tecnolgicos
existem
sistemas mais avanados como o pletismgrafo optoeletnico (POE),
para a
avaliao da mecnica ventilatria (Aliverti et al., 2000).
-
17
1.8 Mtodos para a anlise da mecnica ventilatria
A avaliao dos padres respiratrios importante para a melhor
compreenso da mecnica respiratria, visando o desenvolvimento e a
melhor
compreenso dos tratamentos fisioteraputicos alm de contribuir
para as
pesquisas cientficas (Parreira et al., 2012). Existem alguns
mtodos validados
que quantifica a mobilidade toracoabdominal, como a
pletismografia por
indutncia (Respitrace), um aparelho composto por faixas elsticas
sensveis
tenso e compresso, posicionadas ao redor da caixa torcia e
abdominal.
Elas so conectadas a um mdulo oscilador e uma unidade de
calibrao, os
dados do movimento das faixas so coletados e atravs de um
software
analisados em tempo real as variveis da mecnica ventilatria
(Gosselink et
al., 1995; Costa et al., 2011; Fernandes et al., 2011).
Para a avaliao da expansibilidade os estudos ainda utilizam
a
cirtometria, que, atravs de uma fita mtrica, mensura-se o
dimetro da regio
axilar, xifoide e abdominal durante a inspirao e expirao mxima.
So
quantificados a excurso em centmetros, atualmente, no
considerado um
exame fidedigno devido analise subjetiva dos parmetros avaliados
(Rondelli
et al., 2009).
Com o avano tecnolgico, foi desenvolvido o Pletismgrafo
Optoeletrnico (POE). Seu funcionamento baseia-se na anlise do
movimento
detectado a partir de marcadores compostos por esferas
reflexivas de 6 a 10
milmetros (Dellac et al., 2010) posicionados na regio anterior e
posterior da
superfcie toracoabdominal (Romagnoli et al., 2008; Bianchi et
al., 2007). O
-
18
deslocamento das esferas so captadas atravs de cmeras especiais
que
possuem diodos axiais que emitem feixes luzes infravermelho que
refletido
por cada marcador. Aps o sinal ser processado, so identificados
o
posicionamento das esferas na superfcie, a partir do cruzamento
das
informaes de cada cmera bidimensional, os dados so transformados
em
coordenadas tridimensionais (Boudarham et al., 2013).
O POE possui algumas vantagens, dentre elas um mtodo no
invasivo, no necessita de clipe nasal, mscaras ou qualquer
similar, de
calibrao simples e as avaliaes podem ser realizadas em vrias
posturas
(Alliverti et al., 2000), diferentes condies e em diversas
disfunes e
patologias (Vogiatzis et al., 2005; Bianchi et al., 2004). Este
mtodo no possui
diferenas significativas nos dados quando comparados com outros
mtodos
de diagnstico da mecnica toracoabdominal (Aliverti, 2008; Layton
et al.,
2013). possvel mensurar a cada ciclo respiratrio, variveis de
volume e de
tempo dos trs compartimentos da parede torcica e dos dois
hemitrax, alm
das variveis de assincronia toracoabdominal (Romagnoli et al.,
2008; Aliverti
et al., 2010; Boudarham et al., 2013). Por todas essas razes o
POE tem
ganhado grande destaque nos ltimos anos, nas pesquisas sobre a
mecnica
toracoabdominal, mas por ser uma tecnologia recente ainda carece
de mais
estudos.
Os trabalhos que relacionaram os efeitos do alongamento dos
msculos
respiratrios na DPOC ainda so escassos, de baixo rigor
metodolgico e at
ento, nenhum existe nenhum trabalho foi avaliado pelo POE. Os
efeitos
-
19
destas tcnicas associadas ao exerccio aerbico e o seu impacto na
mecnica
ventilatria permanecem desconhecidos. Sendo assim, parece
relevante
verificar a influncia dos alongamentos associados ao exerccio
aerbico na
mecnica ventilatria e na capacidade funcional dos pacientes com
DPOC.
1.9 Hiptese
O alongamento dos msculos respiratrios potencializaria a
capacidade
contrtil e a excurso dos msculos respiratrios, que resultaria na
melhora da
mobilidade toracoabdominal, e possivelmente no aumento da
capacidade
ventilatria. Com isso, os pacientes com DPOC, conseguiriam
realizar a
atividade fsica desencadeando menos dispneia.
-
2. OBJETIVOS
-
21
2.1 Primrio
Avaliar os efeitos do alongamento dos msculos respiratrios
associados ao treinamento aerbico na mecnica ventilatria e na
capacidade
funcional em indivduos portadores de DPOC, com graus moderado e
grave
durante o exerccio, comparado ao grupo controle (sham).
2.2 Secundrio
Avaliar a atividade muscular, eficincia muscular e mobilidade
abdominal
e observar se os dados obtidos possuem alguma relao com as
variveis
principais.
-
3. CASUSTICA E METODOS
-
23
3.1 Aspectos ticos
A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica (Cappesq) do Hospital
das
Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(HCFMUSP)
sob o no 1295/09 e todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento
Livre e Esclarecido, concordando em participar da pesquisa. O
estudo foi
registrado no Clinical Trials (NCT02036762).
3.2 Casustica
Foram analisados 28 pacientes portadores de DPOC com grau de
obstruo moderada a grave em seguimento clnico no ambulatrio
de
pneumologia do HCFMUSP. O diagnstico de DPOC foi estabelecido
de
acordo com os critrios recomendados pela American Toracic
Society (ATS,
2013).
3.2.1 Critrios de incluso
Foram estudados pacientes portadores de DPOC, que aceitaram
participar do estudo com autorizao por escrito, com grau de
obstruo de
moderado (VEF1 50% e < 80% previsto) a grave (VEF1 30% e <
50%
-
24
previsto) e VEF1/CVF < 0,70, diagnsticado h no mnimo 6 meses,
com
estabilidade clnica por pelo menos 1 ms em condio clnico
medicamentosa
otimizada de acordo com os critrios do GOLD (GOLD 2013). Os
critrios de
incluso foram: (1) idade >40 anos; (2) clinicamente estveis
(sem alteraes
medicamentosas ou agravamento dos sintomas h, pelo menos, 4
semanas
antes do incio do estudo); (3) no O2 dependente; (4) ausncia de
outras
pneumopatias e doenas cardiovasculares associadas; (5) ausncia
de
cirurgias torcicas; (6) ausncia de deficincias cognitivas,
fsicas ou
comprometimento funcional que impossibilitasse a participao no
estudo; (7)
IMC: >18 e
-
25
Figura 1. Desenho experimental
3.3 Delineamento experimental
Ensaio clnico prospectivo, aleatorizado, controlado e de
avaliador cego.
Os pacientes participantes foram alocados em uma proporo de 1:1
nos
grupos tratamento (GT) ou controle (GC) (n=15 cada). A
aleatorizao foi feita
por sorteio dos pacientes em envelopes pardos e opacos.
Todos os pacientes foram avaliados em 2 momentos distintos: pr
(1
avaliao) e ps (2 avaliao) programa de exerccios aerbicos
associado ao
-
26
alongamento muscular. A 1 avaliao foi realizada em apenas um dia
e foi
anterior aleatorizao. A avalio incluiu: anlise da mecnica
ventilatria e
atividade muscular respiratria (pletismografia optoeletrnica e
eletromiografia
de superfcie) durante o exerccio com carga; capacidade funcional
(teste da
caminhada de seis minutos) e da prova de funo pulmonar
(espirometria) para
a caracterizao amostral. A 2 avaliao foi realizada pelo
avaliador cego em
at 7 dias aps o trmino do programa de tratamento e constou das
mesmas
avaliaes descritas anteriormente.
Aps a 1 avaliao, os pacientes foram divididos aleatoriamente em
2
grupos. O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo da
musculatura
perifrica (sham) associado ao programa de treinamento aerbico em
esteira
ergomtrica e o grupo tratado (GT) realizou o alongamento da
musculatura
acessria respiratria associado ao programa de treinamento
aerbico em
esteira ergomtrica. Os protocolos de interveno tiveram a durao
de 24
sesses (60 min/sesso, 2x semana, por 3 meses). O treinamento
aerbico foi
realizado aps os 30 minutos de alongamento da musculatura
perifrica (sham)
ou respiratria (tratamento), e teve a durao de 30 minutos em
cada sesso.
3.4 Interveno
3.4.1 Protocolo de alongamento do grupo tratado (GT)
O protocolo de tratamento foi composto por uma srie de
alongamentos
para cada musculatura respiratria escolhida. Foram realizadas 24
sesses (2
-
27
sesses semanais num perodo de 3 meses). Cada sesso teve durao
de
aproximadamente 30 minutos.
Os alongamentos foram realizados em diferentes decbitos de
acordo
com a musculatura alongada. Foram selecionadas duas tcnicas
de
alongamento, a contrao-relaxamento para a maioria dos
msculos
selecionados e nas musculaturas que apresentavam limitaes
biomecnicas
para a realizao da tcnica de contrao-relaxamento, foi substitudo
pelo
alongamento passivo.
Cada srie da tcnica de contrao-relaxamento consistiu,
primeiramente, na realizao da amplitude mxima articular
sustentado por 10
segundos seguida de uma contrao isomtrica mxima por 3 segundos,
com
retomada ao alongamento passivo por mais 3 segundos, este
processo foi
repetido por 9 sries para cada msculo e a cada 3 sries, foi
intercalado com
1 minuto de descanso (Bonnar, et al., 2004). O alongamento
passivo foi
sustentado por 60 segundos em cada msculo por trs vezes com
intervalo
mnimo de um minuto (Siatras et al., 2008). O posicionamento
adequado e a
tcnica de alongamento ser detalhado a seguir:
Peitoral maior: Paciente em decbito dorsal, o terapeuta
posicionou-se
do lado homolateral do msculo alongado, primeiramente, foi
realizado a
abduo de 90o do ombro, associado extenso horizontal e rotao
externa
mxima do ombro, com flexo de 90o do cotovelo. O terapeuta apoiou
uma mo
no cotovelo e a outra no esterno para a estabilizao, com a mo
distal foi
realizado o alongamento mximo em extenso horizontal, que iniciou
a tcnica
-
28
de contrao-relaxamento com contrao no sentido da flexo
horizontal (Putt
et al., 2008). (Figura 2)
Figura 2: Anatomia e tcnica de alongamento do peitoral maior
Escaleno: Paciente em decbito dorsal, terapeuta posicionou-se
acima
da cabea do paciente e realizou a lateroflexo cervical
contralateral ao
msculo alongado. O terapeuta posicionou uma mo na regio
occipital outra
estabilizou o ombro homolateral, a lateroflexo contralateral foi
realizada at
amplitude articular mxima do paciente, que iniciou o alongamento
de
contrao-relaxamento com contrao isomtrica no sentido da
lateroflexo
homolateral (Cunha et al., 2005). (Figura 3)
Figura 3: Anatomia e tcnica de alongamento do escaleno
-
29
Esternocleidomastideo: Paciente em decbito dorsal, terapeuta
se
posicionou acima da cabea do paciente, iniciou-se com a rotao
homolateral
ao msculo alongado, associado a uma extenso da mesma. O
terapeuta
apoiou uma mo na regio temporal e a outra na regio esternal onde
foi
realizado a depresso e a estabilizao distal muscular. Aps a
amplitude
mxima articular do paciente, que iniciou o alongamento de
contrao-
relaxamento, a contrao isomtrica foi realizada no sentido da
rotao
contralateral e flexo cervical, durante a tcnica (Cunha et al.,
2005). (Figura 4)
Figura 4: Anatomia e a tcnica de alongamento do
Esternocleidomastoideo
Trapzio superior: Paciente em decbito dorsal, terapeuta
posicionou-se
acima da cabea do paciente para realizar a rotao e lateroflexo
contralateral
da cabea associada a uma flexo da mesma em conjunto com a
depresso do
ombro homolateral musculatura alongada. Aps a amplitude
articular mxima
iniciou-se o alongamento de contrao-relaxamento com contrao
isomtrica
em extenso da cabea (Heneghan et al., 2012). (Figura 5)
-
30
Figura 5: Anatomia e a tcnica de alongamento do Trapzio
Superior
Peitoral menor: Paciente em decbito dorsal, o terapeuta se
posicionou
homolateralmente ao msculo tratado, uma mo no cotovelo onde foi
realizada
a elevao do ombro e outra na regio o gradil costal
anterossuperior. Elevou-
se o cotovelo at o limite articular associada depresso das
primeiras
costelas (3a, 4a e 5a) a manobra foi mantida por 60 segundos e
repetida trs
vezes intercaladas com um minuto de descanso (Putt et al., 2008)
(Figura 6)
Figura 6: Anatomia e a tcnica de alongamento do peitoral
menor
-
31
Intercostais e serrtil anterior: Paciente em decbito lateral,
terapeuta
posicionou-se atrs do paciente, uma mo no cotovelo e a outra no
gradil
costal homolateral inferior. O alongamento consistiu em realizar
a depresso
das costelas associada abduo mxima do ombro, foi mantido por
60
segundos e repetida trs vezes, intercaladas com minuto de
repouso (Izumizaki
et al., 2008). (Figura 7)
Figura 7: Anatomia e a tcnica de alongamento do Serrtil Anterior
e Intercostais
Abdominais: Foi a nica musculatura do grupo tratado que o
paciente
realizou o alongamento ativo, ele se posicionou em decbito
ventral, o apoio foi
feito com as mos na maca, extenso bilateral dos cotovelos
forando a
extenso do tronco associado extenso da cabea at a mxima
amplitude
por 60 segundos, foi repetida 3 vezes intercaladas com um minuto
de descanso
(Rassier, 2007). (Figura 8)
-
32
Figura 8: Anatomia e a tcnica de alongamento dos msculos
abdominais
3.4.2 Protocolo de exerccios do grupo controle (GC)
O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo das
musculaturas
das extremidades dos membros superiores e inferiores, foram 2
exerccios para
flexores e extensores do punho e 2 exerccios para flexores e
extensores do
tornozelo. Foram realizadas 24 sesses, consistidas por 2 sesses
semanais
em um perodo de 3 meses. Cada sesso teve durao de
aproximadamente
30 minutos (Siatras et al., 2008).
Flexores do punho: Os flexores so compostos por 5 msculos
principais,
flexores profundos dos dedos, flexores superficiais dos dedos,
palmar longo,
flexor radial carpo e flexor ulnar do carpo. O paciente realizou
a flexo de 900
do ombro com o cotovelo extendido, antebrao supinado e extenso
do punho
com a mo espalmada. A mo contralateral estabilizou a regio
palmar do
membro superior alongado e foi efetuada a extenso mxima do
punho,
sustentada por 60 segundos, foram trs repeties intercaladas por
um minuto
de descanso (Ylinen, 2009). (Figura 9)
-
33
Figura 9: Tcnica de alongamento e anatomia dos flexores do
punho
Extensores do punho: Os extensores so compostos por 4
msculos
principais, extensor dos dedos, extensor ulnar do carpo,
extensor radial curto
do carpo, extensor radial longo do carpo. Primeiramente, foi
realizada a flexo
de 900 do ombro com o cotovelo extendido, antebrao pronado e
flexo do
punho. A mo contralateral estabilizou a regio dorsal da mo
alongada em
flexo mxima do punho por 60 segundos, realizadas trs
repeties
intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen, 2009). (Figura
10)
Figura 10: Tcnica de alongamento e anatomia dos extensores do
punho
-
34
Dorsiflexores do tornozelo: Os dorsiflexores do tornozelo so
compostos
por 3 msculos principais tibial anterior, extensor longo dos
dedos, extensor
longo do hlux. Sentado com a perna cruzada, a mo contralateral
apoiou na
regio dorsal do p e a mo homolateral estabilizou o tornozelo.
O
alongamento consistiu em forar a flexo plantar mxima por 60
segundos,
foram trs repeties intercaladas por um minuto de descanso
(Ylinen, 2009).
(Figura 12)
Figura11: Tcnica de alongamento e anatomia dos extensores do
tornozelo
Flexores plantares do tornozelo: Os flexores plantares do
tornozelo so
compostos por 7 msculos principais, gastrocnmio, sleo, flexor
longo dos
dedos, flexor longo do hlux, tibial posterior, fibular longo e
curto. O paciente,
em p, apoiou as mos bilateralmente na parede, com a perna
contralateral
frente e a homolateral em extenso de quadril, joelho e
dorsiflexo mxima do
-
35
tornozelo mantida por 60 segundos, foram realizadas trs
repeties
intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen, 2009). (Figura
11)
Figura 12: Msculos dos flexores do tornozelo e o posicionamento
do alongamento
3.4.3 Protocolo dos exerccios aerbicos
Todos os pacientes realizaram o exerccio aerbico na esteira
ergomtrica por 30 minutos, a intensidade inicial da primeira
semana foi
ajustada para 60% da velocidade mdia obtida no teste de
caminhada dos 6
minutos (TC6). Nas semanas subsequentes a velocidade foi
gradativamente
aumentada at atingir 85% da velocidade mdia no TC6, os
pacientes
realizaram durante 5 minutos o aquecimento e o desaquecimento
com
intensidade de 40 a 60% da velocidade do teste (Putt et al.,
2008; Figueiredo e
Guimares et al., 2008; Zainuldin et al., 2007) O incremento da
intensidade foi
baseado nos sinais vitais: frequncia cardaca (FC), saturao
perifrica de O2
-
36
(SpO2 entre 90 a 94%), percepo da dispneia pela escala
modificada de Borg
(entre 4-7 pontos), todos estes parmetros foram analisados a
cada 4 minutos
durante o treinamento aerbico, ou seja, com a estabilidade dos
sinais vitais, a
velocidade foi progressivamente recalculada e em alguns casos
passaram dos
100% da velocidade mdia obtida no TC6. A presso arterial (PA)
foi aferida
pr e ps os exerccios (Godoy et al., 2005; Figueiredo e Guimares,
2009).
3.5 Avaliaes
3.5.1 Caracterizao Amostral
Os dados antropomtricos foram coletados aps a incluso dos
pacientes ao estudo, idade, altura, peso, ndice de massa corprea
(IMC),
VEF1, VEF1/CVF, TC6 e ndice de prognstico e mortalidade de
Bode.
3.5.2 Prova de funo pulmonar simples
A espirometria (Spirobank, Medical International Research, Roma,
Itlia)
foi feita em todos os pacientes de acordo com os critrios de
reprodutibilidade e
aceitabilidade adotados pela American Thoracic Society e
European
Respiratory Society (2005). Os valores preditos de normalidade j
haviam sido
previamente descritos (Pereira et al., 2007). Foram aferidos o
volume
expiratrio no primeiro segundo (VEF1) e a sua relao com a
Capacidade vital
forada (VEF1/CVF) e aceitos trs testes com variao inferior a 5%
e foi
-
37
considerado o teste com maior valor. Com esse teste foi
determinado a
gravidade da obstruo pulmonar considerando o VEF1 como parmetro
para
caracterizao da amostra.
3.5.3. Padro respiratrio, mobilidade e sincronia
toracoabdominal
A pletismografia optoeletrnica (POE System; Milo, Itlia) um
sistema
indireto e no invasivo para a avaliao da mecnica ventilatria,
mobilidade e
sincronia, capaz de dividir em 3 compartimentos: trax superior,
inferior e
abdominal (Alvierti et al., 2000). O sistema optoeletrnico
evoluiu a partir do
desenvolvimento tecnolgico do processamento de imagens que
possibilitaram
a anlise de mltiplos pontos posicionados na superfcie corporal.
Para o
desenvolvimento do POE, foi necessrio criar um sistema de
anlise
tridimensional do movimento chamado de ELITE (Elaborate di
immagini
televisive). Inicialmente, utilizaram 32 marcadores, a fim de
abranger maior
rea da parede torcica e posteriormente 86 marcadores. (Cala et
al., 1996).
Gorini et al. (1999) e Ferrigno et al. (1994) encontraram uma
medida mais
precisa dos parmetros ventilatrios utilizando 89 marcadores, que
delimitaram
a superfcie anatmica em trs compartimentos, superior, inferior e
abdominal,
utilizadas at o presente momento.
O funcionamento do POE baseia-se na anlise automtica do
movimento
detectado a partir de marcadores compostos por esferas
reflexivas de 6 a 10
milmetros (Dellac et al., 2010). As 89 esferas esto dispostas da
seguinte
forma: sete linhas horizontais, cinco verticais, duas
mdio-axilares, e sete
-
38
marcadores extras dispostas em toda entre a clavcula e a espinha
ilaca
anterossuperior e posteriormente at a regio dos flancos laterais
totalizando
37 marcadores anteriores, 42 posteriores e dez laterais
(Romagnoli et al., 2008;
Bianchi et al., 2007). (Figuras 13 e 14)
Figura13: Imagem tridimensional gerada pelo OEP
Figura14: Disposio das 89 esferas reflexivas
-
39
As cmeras especiais CCD (Charge Coupled Device) possuem
diodos
axiais que emitem feixes luzes infravermelho que so refletidas
pelos
marcadores e assim pde ser captado pelas cmeras em tempo real
(120Hz).
Este sinal foi processado atravs das 8 cmeras presente na sala
de avaliao
e identificam o posicionamento de cada ponto da superfcie
toracoabdominal. A
reconstruo da cinemtica toracoabdominal foi feita pelo software
SMART,
que executou algoritmos em tempo real e computou as
coordenadas
tridimensionais dos marcadores refletivos durante as coletas com
POE (Binazzi
et al., 2008; Aliverti., 2010).
O sistema aplicou um modelo geomtrico baseado na posio dos
marcadores para descrever a superfcie toracoabdominal e seus
compartimentos durante a coleta. Aps a reconstruo do modelo, os
dados
foram exportados como arquivos numricos, gerando colunas de
dados
representando os sinais por amostras, tempo, posio dos
marcadores e
volume, facilitando a avaliao dos sinais e aplicao dos mtodos
de
estimativa (Parreira et al., 2012; Aliverti., 2010).
-
40
Figura15: Laboratrio do POE, com a disposio das cmeras e da
bicicleta
Figura16: Captao e anlise dos dados do volume
toracoabdominal
-
41
3.5.3.1 Avaliao do POE durante o exerccio
Os sujeitos da pesquisa foram previamente orientados sobre
os
procedimentos. Inicialmente eles foram colocados sobre a
bicicleta ergomtrica
(Ergometrics 800, Sensormedics) e os 89 marcadores foram
posicionados
sobre a superfcie toracoabdominal (anterior e posterior). A
frmula para o
clculo da carga mxima foi descrita por Jones e colaboradores
(1985), Wmax =
20.4 (altura) 8.74 (idade) 288 (gnero) 1909 [28], foi utilizada
25% da
carga mxima, o valor de gnero na frmula corresponde a 1 para
mulheres e
0 para homens. (Figura 17)
Durante a coleta, o paciente foi orientado a manter 60 rotaes
por minuto
(RPM) (Vogiatzis et al., 2005). Aps 30 segundos de descanso, foi
realizada a
1 medida do POE em repouso (6 ciclos respiratrios completos);
depois, o
paciente realizou o exerccio sem carga por 3 minutos e
posteriormente foi
realizada a 2 medida do POE (6 ciclos respiratrios completos).
Aps este
perodo iniciou-se o exerccio com carga que foi incrementado de
forma
proporcional durante 2 minutos at atingir a carga programada e
no final foi
realizada novamente a 3 medida do POE (6 ciclos respiratrios
completos). O
processo finalizou-se com um perodo de recuperao de 2 minutos
com
exerccio sem carga para o retorno dos sinais vitais (Figura
18).
Foram avaliados o volume corrente da caixa torcica pulmonar
(CT),
volume corrente do trax superior (TS), volume corrente do trax
inferior (TI),
volume corrente abdominal (ABD); de tempo: ventilao/minuto (VE),
fluxo
inspiratrio (FI) e Fluxo expiratrio (FE); participao em
porcentagem (%) dos
-
42
compartimentos do trax superior (%TS), trax inferior (%TI) e
abdome
(%ABD) (Romagnoli et al., 2008; Aliverti et al., 2008; Boudarham
et al., 2013).
A mobilidade do compartimento abdominal foi calculada pela relao
CT/ABD
no exerccio com carga (Gosselink et al., 1995), a reduo dos
valores desta
relao reflete a melhora da mobilidade abdominal (Yamaguti et
al., 2012).
Figura17: Paciente Realizando a avaliao com carga no
cicloergmetro no POE
Figura 18: Desenho experimental da avaliao do OEP
-
43
3.5.4 Atividade muscular respiratria
A atividade dos msculos respiratrios foi avaliada atravs da
aquisio
do sinal eletromiogrfico de superfcie (System BTS, Milo,
Itlia)
simultaneamente avaliao da mecnica toracoabdominal pelo POE.
Foram
utilizados eletrodos circulares descartveis de Ag/AgCl, com 10mm
de dimetro
e um adesivo condutivo hidrogel, colocados de forma a manter a
distncia
intereletrodo de 20mm. No local da fixao dos eletrodos foram
realizados:
tricotomia, quando necessrio e frico de gaze embebida em lcool
(70%),
para remoo da gordura presente na superfcie de contato, com o
objetivo de
diminuir a impedncia da pele (Dworak et al., 2011)
Os eletrodos foram fixados no ventre muscular, afastados do
ponto
motor, de forma paralela da direo das fibras musculares, de
acordo com o
European concerted action - surface EMG for an non-invasive
assesment of
muscles (Hermens et al., 2000). O eletrodo para a avaliao do
msculo
esternocleidomastoideo foi posicionado no ventre muscular a 5 cm
do processo
mastoideo (Kallenberg et al., 2009), do msculo intercostal
superior foi
posicionado no 2 espao intercostal e para o inferior entre o 7 e
o 8 espao
intercostal e no reto abdominal foi inserido a 2 cm da cicatriz
umbilical.
(Maarsingh et al., 2000).
Para o clculo da eficincia ventilatria, os dados da atividade
muscular
de todos os msculos avaliados foram somados e divididos pelo
volume
corrente (EMG/Vt). Essa equao foi descrita primeiramente no
trabalho de
-
44
Lunardi et al. (2013) que avaliou a mecnica toracoabdominal na
populao
idosa. Essa relao permitiu observar a quantidade de volume
deslocado pelo
nvel de estmulo da atividade muscular.
Figura19: Eletromigrafo da BTS Engeneering
3.5.5 Capacidade Funcional
A capacidade funcional foi avaliada pelo teste de caminhada de 6
minutos
(TC6). A avaliao foi realizada em um corredor de 30 metros, com
pouco
trfego e cada paciente realizou 2 testes, respeitando o
intervalo de uma hora
entre eles (Dourado et al., 2011). Durante os testes, o paciente
foi orientado a
caminhar o mais rpido possvel durante 6 minutos e, caso
apresentasse
dispneia limitante ou qualquer outro desconforto incapacitante
ele podia
interromper o teste at recuperar as condies para continu-lo. A
cada minuto,
-
45
os pacientes foram encorajados com frases de incentivo
padronizadas de modo
que o mesmo percorresse a maior distncia possvel durante todo o
teste (ATS,
2002; Louvaris et al., 2013). O desempenho do paciente foi
avaliado pela maior
distncia percorrida em um dos testes e foi monitorado tanto pr
quanto ps
exerccio: a freqncia cardaca (FC) e respiratria (FR), a saturao
de
oxignio (SpO2), sensao de esforo por meio da escala modificada
de Borg
(Borg, 1982) e presso arterial (PA).
3.6 Anlise Estatstica
Para a mecnica ventilatria foi utilizado para o clculo amostral
os
resultados observados no estudo de Yamaguti et al. (2012), onde
a diferena
das mdias da CT/ABD, foi de 20% durante a respirao natural no GT
com a
diferena do desvio padro de 4%, valor de p
-
46
poder de 80% e um valor de alpha de 5% sendo encontrado um
tamanho de
amostra de 14 indivduos por grupo.
A anlise foi realizada utilizando o programa Sigma Stat verso
3.2. Foi
utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a
normalidade dos
dados, sendo estes apresentados como mdia desvio padro. Para
comparao dos dados de caracterizao dos grupos GT e GC foi
realizado
utilizando o teste t de Student para dados com distribuio normal
e teste de
Mann-Withney para dados no-paramtricos.
A anlise do efeito do tratamento nos dois grupos tambm foi
realizado
pelo teste t e pelo Mann-Withney para dados no-paramtricos no
delta das
diferenas (=ps-pr).
A sensao de dispneia (BORG modificado) foi analisada com o teste
de
anlise de varincia (ANOVA), seguida do pos hoc de Holm Sidak.
Para o TC6
foi observado a mnima diferena clinicamente significante.
Proposto por
Holland et al. 2013 (25,1m). O nvel de significncia foi ajustado
para 5%
(p
-
4 RESULTADOS
-
48
Quinhentos e noventa e quatro pacientes foram avaliados para
elegibilidade, 564 no preencheram os critrios de incluso, sendo
que os
motivos mais comuns foram: oxignio-dependente (n=160), sem
disponibilidade para participar (n=105), cardiopatias (n=80) e
doenas
musculoesquelticas associadas (n=43) (Figura 20). Trinta
pacientes foram
includos e aleatorizados, 2 foram excludos aps o incio do
protocolo, sendo 1
no grupo tratado (crise de clculo renal) e 1 no grupo controle
(agudizao da
doena de Chron), 14 sujeitos terminaram o estudo no GT e 14 no
GC (Figura
20). No foram observadas diferenas entre os grupos com relao aos
dados
antropomtricos, de funo pulmonar e capacidade funcional antes
da
interveno (Tabela 1).
-
49
Figura 20: Fluxograma do estudo
-
50
Tabela 1. Caracterizao amostral basal dos pacientes do
estudo
Caracterizao Grupo Controle Grupo Tratado P
Dados Antropomtricos
Genero (M/F) 5/7 8/6 0,97
Idade (anos) 645,6 615,4 0,30
Altura (m) 1,650,07 1,650,08 0,96
IMC (Kg/m2) 25,92,9 25,73,8 0,91
Funo Pulmonar
VEF1 (% pred) 42,69,5 45,915,5 0,56
VEF1/CVF 0,490,09 0,560,13 0,17
Capacidade Funcional
TC6 (m) 439103 47368 0,32
BODE (I/II/III/IV)(n) 3/5/3/1 6/6/2/0 0,58
Legenda: Os dados esto apresentados em mdia desvio padro, exceto
o BODE que esto expressos
pelo nmero de pacientes. M/F=masculino/feminino;
Kg/m2=quilogramas/metro
2; VEF1=Volume expiratrio
forado no primeiro segundo; VEF1/CVF=Relao do Volume expiratrio
forado no primeiro segundo e capacidade vital; IMC=ndice de massa
corprea; TC6=teste de caminhada dos 6 minutos; BODE=ndice de
prognstico e mortalidade para DPOC.
4.1 Cinemtica toracoabdominal
Durante o exerccio com carga, os pacientes do grupo controle
(GC) no
apresentaram variao da mecnica toracoabdominal aps a interveno,
os
pacientes do grupo tratado (GT) apresentaram um aumento mdio de
230 ml
no volume total da caixa torcica total (CT) (equivalente ao
volume corrente),
quando comparado ao GC (respectivamente, 140170mL
vs.-86240mL;
p
-
51
O GT tambm apresentou um aumento da ventilao minuto (VE)
(2.43.6L vs. -1.84.1L; p
-
52
Figura 22: Efeitos do alongamento muscular respiratrio no volume
minuto (VE) durante o exerccio. Os dados foram apresentados em mdia
e desvio padro, representado pela diferena () = ps- - pr-interveno.
Ambas apresentaram diferenas, houve um aumento estatisticamente
significante de 4L no volume minuto (VE) no GT em relao do GC. O
exerccio foi realizado com 25% da carga mxima predito na equao de
Jones
25. GC= Grupo
Controle; GT= Grupo Tratado; * = p < 0.05 GC vs. GT (teste t
no pareado).
-
53
Figura 23: Efeitos do alongamento muscular respiratrio no fluxo
expiratrio (FE) durante o exerccio. Os dados foram apresentados em
mdia e desvio padro, representado pela diferena () = ps- -
pr-interveno. Ambas apresentaram diferenas, houve um aumento
estatisticamente significante de 100mL no fluxo expiratrio (FE) no
GT em relao do GC. O exerccio foi realizado com 25% da carga mxima
predito na equao de Jones
25. GC= Grupo
Controle; GT= Grupo Tratado; * = p < 0.05 GC vs. GT (teste t
no pareado).
-
54
Figura 24: Efeitos do alongamento muscular respiratrio na relao
da contribuio da caixa torcica e abdmen (CT/ABD), durante o
exerccio. Os dados foram apresentados em mdia e desvio padro,
representado pela diferena () = ps- - pr-interveno. O exerccio foi
realizado com 25% da carga mxima predito na equao de Jones
25. Foi observado a reduo
estatisticamente significante da relao CT/AB no GT, que
representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal. GC=
Grupo Controle; GT= Grupo Tratado; CT= Participao da caixa torcica;
ABD= Participao abdominal; * = p < 0.05 GC vs. GT (teste t no
pareado).
4.2 Atividade muscular
Os dados da atividade muscular dos msculos
esternocleidomastoideo,
intercostal superior, intercostal inferior e abdome foram
mensurados e foi
possvel observar uma reduo da atividade muscular no exerccio,
aps o
protocolo de alongamento no GT quando comparado ao GC dos
msculos
esternocleidomastoideo (-5,721,7 vs 18,5-44,3mV; p
-
55
Todos os dados da atividade muscular foram somados e divididos
pelo
volume corrente total, com o intuito de demonstrar a quantidade
de atividade
muscular por volume deslocado. Foi verificado uma reduo da razo
EMG/Vt,
no exerccio com carga, no GT quando comparado com o GC
(respectivamente,
[-13,8 (-51,9- -5,36 mV/L) vs. 1,0 (-7,41- 37,2 mV/L); p
-
56
Figura 26: Efeitos do alongamento muscular respiratrio na relao
entre a atividade muscular e o volume corrente (EMG/Vt). Os dados
foram apresentados em mdia e desvio padro, representado pela
diferena () = ps- - pr-interveno. Observou-se uma diminuio
estatisticamente significante da EMG/Vt no GT. O exerccio foi
realizado com 25% da carga mxima predito na equao de Jones
25. GC= Grupo Controle; GT= Grupo Tratado; * = p < 0.05
GC vs. GT (teste t no pareado).
4.3 Capacidade funcional e Dispneia
Para os parmetros de Borg (Figura 27), foi aferido em 4
momentos, pr e ps
TC6 e pr e ps interveno. Os dados basais no apresentaram
diferenas
entre o GT e o GC (respectivamente 1,752,1 vs. 1,21,7;
p>0,2). Aps a
interveno, houve uma diminuio significativa da sensao de
dispneia em
ambos os grupos ps-TC6 quando comparado aos seus dados iniciais,
GT
(4,31,8 vs. 1,50,9; p
-
57
0,20,5 vs. 0,60,8; p
-
58
Figura 28: Os dados apresentados em () representam (ps interveno
pr interveno). No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi
observada uma diferena clinicamente significante do TC6 no GT, que
obteve um aumento mdio de 25,14m e o GC de 6,5m. O exerccio foi
realizado com 25% da carga mxima predito na equao de Jones
25. GC= Grupo
Controle; GT= Grupo Tratado; TC6= Teste de caminhada dos 6
minutos (* =diferena clinicamente significante)
Holland et al., 2013 (25m)
-
5 DISCUSSO
-
60
Neste estudo, foi demonstrado pela primeira vez, que os
alongamentos
dos msculos respiratrios melhoraram a mecnica e a capacidade
ventilatria,
decorrente principalmente pelo aumento do volume e da mobilidade
do
compartimento abdominal (CT/ABD). A melhora da mobilidade
toracoabdominal
possivelmente esteve relacionada com o aumento da sua
viscoelasticidade
observada pela diminuio da atividade muscular aps o tratamento.
Alm
disso, houve um aumento da eficincia contrtil dos msculos
respiratrios,
constatado pela reduo da relao EMG/Vt, ou seja, a musculatura
necessitou
de menos atividade para deslocar o mesmo volume respiratrio.
Acreditamos
que, por causa da melhora de todos os fatores descritos
anteriormente, houve
uma diminuio da sensao de dispneia, que possibilitou o aumento
da
capacidade ao exerccio submximo.
5.1 Cinemtica toracoabdominal
O trabalho acrescentou novas evidncias na literatura cientfica,
pois foi
o primeiro a demonstrar atravs do pletismgrafo optoeletrnico,
que aps o
tratamento com tcnicas de alongamento dos msculos respiratrios,
houve
aumento significativo do volume da caixa torcica total,
abdominal e da
capacidade ventilatria, durante o exerccio com carga. Vale
ressaltar que o
aumento da mobilidade do compartimento abdominal tambm foi
constatado.
Para reforar ainda mais a importncia dos nossos achados, no
grupo
controle no obtiveram nenhuma alterao volumtrica da caixa
torcica, estes
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dados vo de encontro aos dois estudos prvios nos quais foram
avaliados os
efeitos da reabilitao pulmonar na cinemtica toracoabdominal em
pacientes
com DPOC, avaliados pelo POE (Georgiadou et al., 2007;
Gagliardi, et al.,
2014). Inclusive, Gagliardi et al. (2014), mesmo aps a interveno
de 24
semanas, encontrou uma diminuio do volume abdominal aps o
tratamento.
Apenas dois trabalhos no controlados de Yamada et al. (1996)
e
Luularungrayub et al. (2009), avaliados pelo pletismgrafo por
indutncia e
cirtometria, respectivamente, associados espirometria,
hipotetizaram que a
melhora no fluxo expiratrio e do volume expiratrio,
respectivamente,
poderiam ter uma relao com a melhora da funo do
compartimento
abdominal, dados estes que tambm apresentamos no nosso estudo.
Segundo
Georgiadou et al. (2007) e Aliverti et al., (2010) o
compartimento abdominal o
maior responsvel pelas variaes da distncia axial xifidea,
sugerindo uma
relao com a mobilidade diafragmtica e o aumento do volume
pulmonar total,
essa hiptese pde ser elucidada em nossos resultados com a
diminuio dos
valores de CT/ABD. Portanto, estes achados servem para destacar
que o
protocolo de alongamento realizados neste estudo, desencadeou a
melhora da
mecnica contrtil dos msculos respiratrios, que provavelmente
tiveram uma
atuao na melhora da funo diafragmtica, relao esta, j descrita
por
Iwasawa et al. (2002) e Man et al. (2012).
O aumento do volume corrente total aps o alongamento muscular
da
caixa torcica, j havia sido constatado anteriormente pelos
estudos no
controlados de Yamada et al. (1996) e Minoguchi et al. (2002)
que realizaram a
interveno por 4 semanas em 12 e 13 pacientes respectivamente e
avaliados
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pela espirometria. Em contrapartida os estudos de interveno
aguda no
controlada de Izumizaki et al. (2006) e controlada de Noll et
al. (2009) com 10 e
25 pacientes, respectivamente, obtiveram a piora do volume
corrente, tambm
avaliados pela espirometria. Baseados nos estudos de Mchugh et
al. (2008),
estes efeitos contraditrios ocorreram principalmente pelo tipo
de interveno.
Agudamente, o alongamento promove o estiramento abrupto dos
fusos
neuromusculares que desencadearam o potencial sensitivo medular,
e
consequentemente um aumento da atividade eferente neuromuscular
gerando
a contrao das fibras extra-fusais, por essa razo, provavelmente
houve a
diminuio da mobilidade msculo-esqueltica da caixa torcica e
diminuio
dos valores volumtricos (Mukherjee et al., 2010). A interveno
crnica, por
sua vez, promove o aumento da viscoelasticidade muscular, e
causou a
acomodao do limiar excitatrio do fuso neuromuscular, que diminui
o
estmulo de contrao das fibras extra-fusais, permitindo a melhora
da
mobilidade toracoabdominal (Mchugh et al., 2010).
No presente estudo, foi realizada a interveno crnica,
portanto
justificaria a razo dos nossos dados apresentarem resultados to
diferentes
quanto a maioria dos estudos anteriores de interveno aguda.
Mas
precisamos considerar tambm as limitaes metodolgicas
comumente
observadas na literatura. Fato este, observado nos trabalhos de
Putt et al.
(2008) e Luularungrayub et al. (2009), que, mesmo sendo de
interveno
aguda, apresentaram um aumento do volume corrente avaliados
pela
espirometria, mas ambos apresentaram grandes restries
metodolgicas, pois
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realizaram o tratamento somente em um msculo respiratrio
(peitoral maior) e
o outro foi um estudo de caso, respectivamente.
Hipotetizamos que, nos nossos resultados sugeriram que a
interveno
crnica muscular respiratria, promoveu a melhora da mobilidade do
sistema
musculo-esqueltico toracoabdominal, com o aumento principal do
volume e da
mobilidade do compartimento abdominal, acreditamos que foi o
responsvel
pela melhora do volume pulmonar total. Com a elevao dos
volumes
sugerimos que foram os responsveis pela melhora da capacida
