JÚLIO CEZAR MINATEL

TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS AMELOBLASTOMAS:

REVISÃO DE LITERATURA

LONDRINA

2017

JÚLIO CEZAR MINATEL

TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS AMELOBLASTOMAS:

REVISÃO DE LITERATURA

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao

Curso de Odontologia da Universidade Estadual

de Londrina, como requisito parcial à obtenção

do título de Cirurgião - Dentista.

Orientador: Prof. Dr. Hedelson Odenir Iecher

Borges

Londrina

2017

JÚLIO CEZAR MINATEL

TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS AMELOBLASTOMAS:

REVISÃO DE LITERATURA

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao

Curso de Odontologia da Universidade Estadual

de Londrina, como requisito parcial à obtenção

do título de Cirurgião - Dentista.

BANCA EXAMINADORA

____________________________________

Orientador: Prof. Dr. Hedelson Odenir Iecher Borges

Universidade Estadual de Londrina - UEL

____________________________________

Prof. Dr. Ricardo Alves Matheus

Universidade Estadual de Londrina - UEL

Londrina, _____de ___________de _____.

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho à minha família que

sempre esteve ao meu lado, me apoiando e me

incentivando durante todo o curso.

AGRADECIMENTOS

Agradeço Primeiramente a Deus, por sempre e mostrar o melhor caminho a ser seguido e

sempre estar ao meu lado em todos os momentos.

Aos meus Pais que sempre foram exímios educadores, e aos meus irmãos por sempre me

apoiarem.

Ao meu Professor Orientador Hedelson Odenir Iecher Borges, por sua dedicação e

conhecimento, me ajudando em todas as dúvidas e guiando-me na execução deste trabalho

pacientemente.

Aos professores que transmitiram seus conhecimentos e me ajudaram a crescer

academicamente e mostraram como me portar frente aos problemas e dificuldades, e a esta

Universidade por me acolher em um ambiente agradável.

Aos meus amigos, que trilharam comigo durante todo esse tempo, que passaram comigo todos

os momentos felizes, de desespero e de insegurança quanto ao futuro. Irei sentir saudades de

todos.

”Suba o degrau com fé. Não é necessário que

você veja toda a escada, apenas dê o primeiro

passo.”

(Martin Luther King)

MINATEL, Júlio Cezar. Tratamento Cirúrgico dos Ameloblastomas: Revisão de

Literatura. 2017. 29 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso de Odontologia – Universidade

Estadual de Londrina, Londrina, 2017

RESUMO

O Ameloblastoma é um tumor odontogênico benigno localmente invasivo, que possui

características de crescimento lento, unicêntrico, intermitente e persistente. Sua incidência

ocorre principalmente na terceira e quarta década de vida e não possui predileção por raça ou

gênero. É um dos neoplasmas de origem odontogênica mais comum, e por infiltrar com

facilidade nos tecidos adjacentes possui uma alta taxa de recidiva. Desde 2005 é dividido pela

OMS em quatro tipos, sendo o mais comum o Multicístico/Sólido, seguido pelo Unicístico,

Periférico e Desmoplásico. Seu tratamento é exclusivamente cirúrgico, possuindo dois tipos:

o tratamento cirúrgico conservador, composto pelas técnicas de enucleação e curetagem, que

podem ou não estar associadas a algum método complementar como a crioterapia ou a

aplicação da solução de Carnoy; o outro tipo é o tratamento cirúrgico radical, que compreende

as técnicas de ressecção em bloco ou a ressecção com margem de segurança. O objetivo deste

trabalho é fazer uma revisão de literatura sobre o tratamento cirúrgico dos Ameloblastomas. A

ressecção, tanto em bloco ou com margens de segurança, é o método mais indicado para a

remoção do Ameloblastoma, por apresentar os menores índices de recidiva. Já a cirurgia

conservadora é mais indicada para pacientes jovens e em casos de Ameloblastoma Unicístico

luminal e/ou intraluminal. Com isso conclui-se que a cirurgia radical seria melhor indicada,

porque evitaria a necessidade de novas cirurgias.

Palavras-chave: Ameloblastoma, Cirurgia Oral, Tumores Odontogênicos.

MINATEL, Júlio Cezar. Surgical Treatment of Ameloblastomas: Literature Review.

2017. 29 pages. Trabalho de Conclusão de Curso de Odontologia – Universidade Estadual de

Londrina, Londrina, 2017

ABSTRACT

The Ameloblastoma is a locally invasive benign odontogenic tumor, which has slow grown,

unicentric, intermittent and persistent characteristics. Its incidence occurs mainly in the third

and fourth decade of life and has no predilection for race or gender. It is one of the neoplasms

of odontogenic origin, and by infiltrating easily in the adjacent tissues has a high rate of

recurrence. Since 2005 it has been divided by WHO into four types, the most common being

the Multicystic/Solid followed by the Unicystic, Peripheral and Desmoplastic. Its treatment is

exclusive surgical, having two types: the conservative surgical treatment composed by the

enucleation and curettage techniques, that may be or may not be associated with some

complementary methods as the cryotherapy or the application of Carnoy’s solution; the other

type is the radical surgical treatment, which includes the techniques of “en bloc” resection and

the resection with safety margin. The aim of this study is to review the literature on the

surgical treatment of Ameloblastomas. The resection, either “en bloc” or with safety margin,

is the most indicated method for the removal of the Ameloblastoma, since it presents the

lowest rates of recurrence. However the conservative surgery is most indicated for young

patients and in cases of luminal and/or intraluminal Unicystic Ameloblastoma. This way we

conclude that the radical surgery would be better indicated, because it would avoid the

necessity for new surgeries.

Keywords: Ameloblastoma, Oral Surgery, Odontogenic Tumors

SUMÁRIO

1 - INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 10

2 - OBJETIVO ........................................................................................................................ 11

3 – REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................................ 12

3.1- Ameloblastoma ................................................................................................................ 12

3.2 – Tipos ................................................................................................................................ 12

3.2.1 – Multicístico ou sólido. ................................................................................................. 13

3.2.2 – Unicístico ..................................................................................................................... 13

3.2.3 – Extra-ósseo ou Periférico ........................................................................................... 14

3.2.4 - Desmoplásico................................................................................................................ 14

3.3 - Tratamento Cirúrgico .................................................................................................... 14

3.3.1 – Consevador .................................................................................................................. 14

3.3.1.1 – Enucleação ................................................................................................................ 14

3.3.1.2 – Curetagem ................................................................................................................ 15

3.3.1.3 – Crioterapia ............................................................................................................... 16

3.3.1.4 – Solução de Carnoy ................................................................................................... 16

3.3.2 – Radical ......................................................................................................................... 17

3.3.2.1 – Ressecção em bloco .................................................................................................. 17

3.3.2.2 – Ressecção marginal com margem de segurança ................................................... 19

4 – DISCUSSÃO ..................................................................................................................... 22

5 – CONCLUSÃO................................................................................................................... 24

6 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................... 25

10

1 - INTRODUÇÃO

O Ameloblastoma é um dos tumores odontogênicos mais comuns da face

(FARAS et al, 2017). É considerado uma neoplasia benigna, porém apresenta características

localmente invasivas, de crescimento lento e persistente (BROWN et al, 2015). Geralmente é

indolor e é descoberto devido ao aumento de volume da área afetada ou por radiografias de

rotina. Sua incidência é maior nas terceiras e quartas décadas de vida e acomete com maior

freqüência a mandíbula do que a maxila, principalmente na área do ramo ou associado a coroa

de terceiros molares (KALASKAR et al, 2011).

Esse tumor pode alcançar tamanhos consideráveis, e devido a sua característica

invasiva, pode infiltrar com facilidade nos tecidos adjacentes (NEVILLE et al, 2009). Devido

a esse fato o Ameloblastoma possui altos índices de recidiva e sua remoção é até hoje um

desafio para os cirurgiões.

Desde 2015 é divido em quatro tipos, sendo o mais comum o tipo multicístico ou

sólido, seguido pelo unicístico, o periférico e o desmoplásico (BROWN et al, 2015). O

diagnóstico é feito principalmente por exames histopatológicos e/ou exames de imagens,

como as radiografias, tomografias computadorizadas e ressonâncias magnéticas (SÁ et al,

2004).

Existem dois tipos de tratamento para o Ameloblastoma, sendo um deles o

tratamento conservador e outro o tratamento radical. No tratamento conservador existem as

técnicas de curetagem e enucleação, essas técnicas podem ser complementadas por aplicação

de solução de Carnoy ou pela crioterapia, para tentar diminuir as possibilidades de

recorrência. O tratamento radical consiste basicamente em ressecção em bloco ou marginal

com margens de segurança, esse tipo de abordagem acarreta, muitas vezes, em grande

morbidade e deformidade facial, gerando a necessidade de algum tratamento reabilitador

(BORELLO et al, 2016).

11

2 - OBJETIVO

O Objetivo deste trabalho é revisar a literatura sobre tratamentos cirúrgicos dos

Ameloblastomas, suas indicações, vantagens e desvantagens dos diferentes tipos e

tratamentos.

12

3 – REVISÃO DE LITERATURA

3.1- Ameloblastoma

Ameloblastoma é considerado um tumor odontogênico benigno, localmente

invasivo, que apresenta um alto índice de recorrência ao longo do tempo (BROWN et al,

2015). É um raro tumor de cabeça e pescoço, porém é um dos neoplasmas odontogênicos

mais comum, compreendendo 1% dos tumores da mandíbula e 11% dos neoplasmas de

origem odontogênica (FARAS et al, 2017). É descrito como uma massa de crescimento lento,

unicêntrico, intermitente e clinicamente persistente (PATSA et al, 2016), onde ocorre

perfuração da cortical óssea e a infiltração nos tecidos moles adjacentes, podendo também

causar severas reabsorções radiculares, deslocamento apical do órgão dental e parestesia.

(NEVILLE et al, 2009).

A maior incidência do Ameloblastoma acontece entre a terceira e quarta década

de vida, mas pode ser encontrado em qualquer idade (BORELLO et al, 2016). Não há

predileção de raças e acomete na mesma proporção tanto homens quanto mulheres (BROWN

et al, 2015). O Ameloblastoma Unicístico é uma exceção, pois ele apresenta uma taxa de

incidência precoce, aparecendo muitas vezes antes dos trinta anos de idade, esse índice pode

ser explicado devido a maioria dos casos estar associado com terceiros molares impactados

(FIGUEIREDO et al, 2015).

A maioria dos relatos de caso ocorre na mandíbula com uma variação da

freqüência em relação à maxila de 80-20% até 99-1%, com maior incidência no ramo

ascendente da mandíbula (ELBOLOK et al, 2013).

Acredita-se que o Ameloblastoma pode se originar a partir do órgão do esmalte,

remanescentes da lâmina dental, do epitélio do cisto dentígero ou de células basais da mucosa

oral (INTAPA, 2017).

3.2 – Tipos

Desde 2005 a OMS (Organização Mundial da Saúde) classificou o

Ameloblastoma em quatro tipos diferentes, baseados na localização e no histopatológico. Os

tipos são denominados de: Sólido ou Multicístico que representa aproximadamente 91% dos

casos, o tipo Unicístico (6%), o Extra-ósseo ou Periférico (2%), o Desmoplásico (1%).

(BROWN et al, 2015).

13

3.2.1 – Multicístico ou Sólido.

O Ameloblastoma Multicístico é o tipo mais encontrado entre os casos de

Ameloblastomas. A incidência maior ocorre na mandíbula, principalmente na região do ramo

e do corpo. Apresenta-se clinicamente como uma tumefação indolor ou uma expansação dos

ossos gnáticos. Radiograficamente é identificado como uma imagem radiolúcida multilocular

com aspecto de bolha de sabão, essa aparência é causada devido a diferença na reabsorção da

cortical óssea causada pelo tumor. Histologicamente este tumor apresenta mais de um padrão,

e pode, também, apresentar uma combinação desses. Os padrões foliculares e plexiformes são

os mais encontrados, mas existem ainda outros tipos como os padrões acantomatoso, de

células granulares, desmoplásico, e o de células basais (NEVILLE et al, 2009).

3.2.2 – Unicístico

O Ameloblastoma Unicístico apresenta-se clinicamente, na maioria dos casos,

assintomático, causando um aumento do volume do osso conforme vai crescendo

(FIGUEIREDO et al, 2015). É comumente encontrado em associação com coroas de dentes

impactados. Outras manifestações incluem assimetria facial, deslocamento do dente,

mobilidade, reabsorção radicular, interferência oclusal e extrusão dentária. (KALASKAR et

al, 2011). Radiograficamente é caracterizado por uma imagem radiolúcida com bordas

escleróticas bem definidas. É considerado menos agressivo e com menor risco de recorrência,

apresentando melhor prognóstico em relação aos outros subtipos. O tipo unicístico apresenta

três variáveis: (FIGUEIREDO et al, 2015).

- Ameloblastoma Unicístico luminal: O tumor está confinado na superfície

luminal do cisto. (NEVILLE et al, 2009);

- Ameloblastoma Unicístico intraluminal: onde a proliferação nodular ocorre

dentro do lúmen sem infiltrado de células tumorais na parede do tecido conjuntivo

(FIGUEIREDO et al, 2009);

- Ameloblastoma Unicistico mural: apresenta ilhas de epitélio ameloblastomatoso

invadindo a parede do tecido conjuntivo sem envolver todo o epitélio (FIGUEIREDO et al

2015).

Ameloblastoma Unicístico dos subtipos luminal e luminal e intraluminal podem

ser tratados com cirurgias mais conservadoras, enquanto o subtipo luminal intraluminal e

14

intramural requerem um tratamento mais radical, isto porque a parede do cisto, neste caso,

possui ilhas de células do tumor que podem penetrar dentro do osso esponjoso circundante

(RAMESH et al, 2010).

3.2.3 – Extra-ósseo ou Periférico

O Ameloblastoma Extra-Ósseo ou Periférico é o subtipo mais raro do tumor. Esse

tumor tem origem a partir dos restos da lâmina dentária sob a mucosa oral ou das células

basais do epitélio de superfície. Ele difere dos outros subtipos na sua localização, acometendo

os tecidos moles da cavidade bucal, geralmente na área entre canino e pré-molar inferior. É

observado como um nódulo séssil, pediculado com consistência firme, geralmente indolor e

não apresenta radiolucidez. Histologicamente é apresentado como ilhas de epitélio

Ameloblástico que ocupam a lâmina própria sob o epitélio superficial (BORELO et al, 2016).

O Ameloblastoma Periférico é relativamente inócuo sem envolvimento ósseo e

pode ser suficientemente abordado com uma excisão local e um acompanhamento de vários

anos do sítio cirúrgico (CHAE et al, 2015).

3.2.4 - Desmoplásico

O Ameloblastoma Desmoplásico é mais frequentemente encontrado na região

anterior dos ossos gnáticos. Apresenta radiograficamente com uma mistura de radiolucidez e

radiopacidade, esse aspecto ocorre devido à metaplasia óssea nos densos septos fibrosos.

Histologicamente é formado por uma extroma desmoplásico extenso com densa colonização e

alta variação de ilhas de epitélio odontogênico (LAMICHHANE et al, 2016).

3.3 - Tratamento Cirúrgico

O Tratamento cirúrgico do Ameloblastoma é divido em tratamento conservador e

radical.

3.3.1 – Consevador

3.3.1.1 – Enucleação

Procedimento onde a lesão é removida cirurgicamente sem dissecar ou cortar.

(OLSEN et al, 2016)

15

É um método muito usado em Ameloblastomas Unicísticos, especialmente em

pacientes crianças e jovens. A enucleação pode ser combinada com spray de nitrogênio

liquido, crioterapia, solução de Carnoy. Porém apresenta uma alta taxa de recorrência.

(DANDRIYAL et al, 2011)

É sugerido especialmente na população jovem, para evitar impactos no

desenvolvimento da mandíbula, na função mastigatória, no crescimento facial e nos aspectos

psicológicos do paciente. A literatura sugere que inicialmente um tratamento conservador

pode ser aplicado para Ameloblastomas Unicísticos com abordagens mais agressivas

reservadas para recorrências tardias. (SAMUEL et al, 2014)

A enucleação em pacientes jovens, especialmente afetados pelo tipo Unicístico, é

usado para “ganhar tempo” até que a mandíbula cresça completamente antes de aplicar um

tratamento mais adequado. Esse método precisa de um acompanhamento regular e de

qualidade para a detecção e abordagem de qualquer recorrência precoce. (ABDULAI, 2011)

A taxa de recorrência do tumor foi de 40% em pacientes que foram tratados

primeiramente com uma cirurgia conservadora, como enucleação ou curetagem. (MILLMAN

et al, 2016)

3.3.1.2 – Curetagem

Procedimento médico para remoção tecidual por raspagem, escavação, este tipo

de procedimento resulta em uma perda de 1 a 2 mm de tecido saudável. (OLSEN et al, 2016)

A curetagem e enucleação podem não ser capazes de remover o tecido tumoral

presente no interior do osso esponjoso que vai além da aparência macroscópica e do limite

radiográfico. (CHAE et al, 2015)

A curetagem vigorosa deve ser evitada, porque essa manobra pode implantar

células do Ameloblastoma mais profundamente dentro do osso. (AGANI et al, 2016)

A curetagem não é um procedimento indicado para lesões na maxila. Muitos

estudos mostram uma alta taxa de recorrência quando esse tipo de cirurgia é realizada. (MAIA

et al, 2017)

16

3.3.1.3 – Crioterapia

Este método utiliza o congelamento celular para induzir a necrose tecidual. O

objetivo é eliminar resíduos epiteliais do tumor e prevenir a recorrência. Baixas temperaturas

induzem a necrose tecidual no osso enquanto mantém a estrutura inorgânica. (OLSEN et al,

2016)

A combinação de curetagem e crioterapia têm uma taxa de recorrência de 31% e

também está associada a fraturas patológicas (11%) e deiscência de ferida (30%). Não sendo

um método apropriado quando a extenso tecido mole, cortical óssea fina ou perfurações

presentes. (CHAE et al, 2015)

A Crioterapia é um procedimento alternativo usado para destruir possíveis

remanescentes celulares que não são vistos a olho nu, diminuindo assim o risco de

recorrência. Através da necrose celular, este procedimento elimina possíveis células

infiltradas que possam estar escondidas além da margem de segurança. Porém apresenta

riscos para o tecido saudável e dificuldade no manuseio do produto. (MAIA et al, 2017)

3.3.1.4 – Solução de Carnoy

É um fixador composto de 60% de etanol com ácido férico, 30% de clorofórmio e

10% de ácido acético glacial. É usado no tratamento de defeitos ósseos após a remoção

cirúrgica do tumor. O propósito da solução é eliminar resíduos epiteliais do tumor, por

conseqüência diminuindo o risco de recorrência. (OLSEN et al, 2016)

A solução de Carnoy é um poderoso fixador que penetra os espaços esponjosos e

concerta as células tumorais remanescentes. Normalmente é aplicada de 3 a 5 minutos, porém

Frerich et al, sugere que a aplicação não exceda 3 minutos e não deve ser aplicado sobre o

nervo pois pode causar prejuízos. Enucleação seguida da aplicação da solução de Carnoy

resultou em uma taxa de 16% de recorrência. A taxa pode ser ainda menor se o dente mais

próximo com relação ao tumor for extraído, pois células tumorais remanescentes podem ser

deixadas perto do ápice ou da raiz do dente, podendo levar a recorrência. (KALASKAR et al,

2011).

Contudo a solução de Carnoy pode causar riscos, pois essa solução pode

potencializar os danos nas estruturas vitais vizinhas, como o nervo alveolar inferior e/ou o

germe do dente permanente na dentição mista. Caso a lesão não seja perto de esruturas vitais a

17

solução de Carnoy é comumente aceita devido a sua habilidade de penetrar e arrumar os

tecidos até uma profundidade de 1,54 mm dentro do osso após 5 minutos de exposição.

(KUMAR et al, 2015).

O uso da solução de Carnoy para diminuir o risco de recorrência depois de um

tratamento cirúrgico conservador foi inicialmente sugerido por Stoeling e Bronkhorst em

1988 (AGANI et al, 2016).

3.3.2 – Radical

3.3.2.1 – Ressecção em bloco

Ressecção radical da mandíbula é usualmente o tratamento recomendado para o

Ameloblastoma, devendo ser o prioritário levando em consideração a taxa de recorrência.

Porém cirurgias radicais geralmente resultam em pacientes com sérias complicações, que

incluem deformidade facial, disfunção mastigatória e movimentos mandibulares anormais.

(DANDRIYAL et al, 2011).

A ressecção é o tratamento recomendado em casos de tumores com grandes

extensões ou do tipo agressivo (Multicístico) com evidências de infiltração da cortical óssea

ou com extensão no tecido mole. (INFANTE-CÓSSIO et al, 2013)

Ameloblastomas localizados na maxila são mais agressivos e tem um prognóstico

menos favorável quando comparados com os localizados na mandíbula. Isso acontece porque

a maxila possui um osso menos compacto e mais esponjoso o que facilita o rápido avanço da

lesão e por ser uma área de difícil tratamento. Nestes casos é possível que a lesão alcance o

seio da órbita e a base do crânio, sendo necessária uma cirurgia mais radical com primeira

escolha. (MAIA et al, 2017)

Segundo Hammarfjord a ressecção radical é ainda o melhor método para o

tratamento do Ameloblastoma, porque os resultados mostram os menores níveis de

recorrência. Mas outros autores recomendam ressecção em casos que a lesão é

consideravelmente extensa, porém afirmam que este procedimento deve ser evitado quando

há o envolvimento desnecessário de estruturas sadias. (MAIA et al, 2017)

Quando a cirurgia de escolha para o tratamento do Ameloblastoma foi ressecção

em bloco, hemimandibulectomia ou maxilectomia, os índices de recorrências encontrados

foram de 4,5%. (MILMAN et al, 2016)

18

O grau da ressecção depende do tamanho, da localização e da extensão do tumor.

O planejamento da cirurgia deve também levar em conta o grau de morbidade e a qualidade

de vida do paciente após o procedimento cirúrgico. A remoção da lesão com margem de

segurança pode causar morbidade e comprometimentos estéticos e funcionais que afetam

diretamente a auto-estima do paciente. (CARVALHO E SOUZA et al, 2015)

No Ameloblastoma Desmoplasico ocorre a infiltração no interior do trabeculado

ósseo tornando quase impossível encontrar exatamente onde é a interface entre a lesão e o

osso saudável. É por esse motivo que a ressecção em bloco é o tratamento mais aceitável para

o tratamento. (RASTOGI et al, 2008)

A cirurgia radical excisional é o tratamento mais apropriado para o

Ameloblastoma recorrente. Excisão tumoral e reconstrução com enxerto ósseo é a escolha

preferida entre os cirurgiões buco-maxilo-facias. (BASAT et al, 2015)

Ainda que procedimento cirúrgicos conservadores como a enucleação, curetagem

e marsupialização foram aconselhados para o tratamento de Ameloblastoma na literatura, a

ressecção radical da lesão com margens de osso saudável com imediata reconstrução com

enxerto vascularizado livre e subseqüente reabilitação é a mobilidade de tratamento

atualmente aceitável. O objetivo da ressecção radical e reconstrução do defeito cirúrgico é a

reabilitação da função mastigatória e da estética facial. (AHMAD et al, 2015)

A vantagem da ressecção segmentar ou em bloco permite que a lesão seja

totalmente removida e tenha uma taxa de recidiva menor. A desvantagem desse tipo de

ressecção é a deformidade facial e a perda de função que pode ser resultado de uma

reconstrução falha. Nesses casos o defeito facial é muito grande, sendo necessário o uso de

enxertos e/ou retalhos ósseos além de sofisticados implantes e cirurgias complexas com uma

equipe multidisciplinar. (MONTORO et al, 2008)

Acredita-se que a reconstrução realizada no ato cirúrgico da remoção permite que

haja o restabelecimento anatômico e funcional do defeito, permitindo a reconstrução da

estrutura em um único momento cirúrgico, sem sofrer distorções, desvios, atrofias e sem

formação de novas cicatrizes devido a cirurgias secundárias. (MONTORO et al, 2008)

19

3.3.2.2 – Ressecção marginal com margem de segurança

Uma abordagem mais radical minimiza a taxa de recorrência e o risco de

metástase. Alguns artigos mostram que o Ameloblastoma pode se estender, histologicamente,

em uma média de 4,5 mm dentro do osso esponjoso além do limite radiográfico. Com isso, a

literatura recomenda o uso de 1 - 1,5 cm de margem de segurança na ressecção. (CHAE et al,

2015)

A abordagem mais preconizada para o tratamento do Ameloblastoma é a cirurgia,

cuja extensão depende do tamanho do tumor. Como pode ocorrer recidivas o tratamento mais

radical pode ser necessário. Vários autores indicam a ressecção cirúrgica com margem de

segurança para o Ameloblastoma Multicístico devido ao seu alto índice de recidiva que varia

de 50 a 90% quando removidos com tratamento conservador. (MATINEZ et al, 2007)

A ressecção com 1 a 1,5 cm além do limite radiográfico é recomendado para

assegurar que todos os microcistos foram removidos. (SUMA et al, 2013)

A cirurgia radical, o tratamento recomendado para os casos de Ameloblastoma

convencional (multicístico) envolve ressecção da parte doente da mandíbula e a inclusão de 1

a 2 cm de osso aparentemente não envolvido. (RASTOGI et al, 2010)

Nos Ameloblastomas convencionais que não afetou a borda inferior da

mandíbula, a ressecção do tumor com o envolvimento do osso dentoalveolar, uma margem de

1 cm de osso aparentemente saudável e a preservação da borda inferior é sugerida.

(RASTOGI et al, 2010)

A extração do dente que está perto ou adjacente da lesão é considerada quando o

dente está dentro da margem de segurança da resecção. A conservação do dente no osso

alveolar adjacente apresenta um maior risco de recorrência tardia da lesão. (TORRES-

LAGARES et al, 2004)

Em casos de Ameloblastoma Multicístico ou sólido uma abordagem mais radical

deve ser adotada, como a ressecção com margem de segurança ou em bloco, pois o tumor tem

característica infiltrativa no tecido ao redor e células remanescentes podem levar a uma

recorrência. Foi demonstrado que o tratamento conservador em casos de Ameloblastoma

Multicístico é limitado, e não foi o suficiente para solucionar o problema. (CARVALHO E

SOUZA et al, 2015)

O Ameloblastoma Multicístico/Sólido mostrou uma maior incidência em infiltrar

os tecidos circunvizinhos, o que resulta em uma maior taxa de recorrência. São tratados em

20

sua maioria por cirurgias mais extensas e radicais como a ressecção com uma margem de

segurança de 1 a 2 cm de osso sadio, porém essas cirurgias geram sérios problemas para os

pacientes como: disfunção mastigatória, mutilação, deformidade facial e movimentos

mandibulares anormais, sendo necessária a colocação de enxertos ósseos para recuperar a

função e a estética. (GOMES et al, 2005)

O Ameloblastoma Desmoplásico não possui cápsula e ocorre à infiltração de

células no interior do trabeculado ósseo e uma abordagem mais agressiva é indicada para o

tratamento. São geralmente tratados por ressecção óssea com margem de segurança. (MAIA

et al, 2017)

O tratamento principal é a cirurgia, sendo recomendada a ressecção devido ao alto

índice de recorrência do Ameloblastoma Sólido/Multicístico. O índice de recorrência após a

ressecção é de 13-15%, enquanto após curetagem o índice sobe para 90-100%. Muitos autores

recomendam uma margem de 1,5 a 2 cm além do limite radiográfico para assegurar que todos

os microcistos sejam removidos. (BACHMANN et al, 2009)

O tratamento mais indicado para o Ameloblastoma é a cirurgia radical, que inclui

ressecção com margem de segurança ou hemimandibulectomia. Mas Becelli et al (2002) só

realiza esse tipo de procedimento depois de levar em consideração vários fatores como o

estado de saúde do paciente, a idade, a localização e a extensão do tumor. (RALDI et al,

2010)

A excisão cirúrgica radical com margem de segurança é o método de tratamento

preferido e envolve a remoção total do tumor com uma margem de negativa de 15 a 20 mm.

Margem cirúrgica inadequada é uma freqüente causa de recorrência. Devido às altas taxas de

recorrência, um acompanhamento de aproximadamente 10 anos é aconselhável. (HARIRAM

et al, 2014)

O tratamento radical implica na remoção total da lesão, geralmente com uma

margem de 1 a 2 cm, e é mais indicada para lesões que são mais agressivas, como os casos de

Ameloblastoma Multicísticos ou também casos de Ameloblastomas Unicísticos com

características infiltrativas. (MORAES et al, 2014)

O principal tratamento para o Ameloblastoma é o cirúrgico, incluindo uma

adequada ressecção da lesão primaria. Os autores recomendam uma ressecção com no mínimo

2 cm de margem quando possível. A cirurgia deve ser feita de um modo para evitar que sejam

21

necessárias múltiplas cirurgias, pois aumentam o risco de metástases, principalmente dos

tecidos adjacentes. (LARRAÑAGA et al, 2015)

A ressecção cirúrgica é a abordagem de escolha mais usada para o tratamento de

Ameloblastomas Sólidos/Multicísticos. A taxa de recorrência documentada na literatura é de

13 – 15%. (UGRAPPA et al, 2017)

Um estudo demonstrou uma taxa de recorrência de 12% quando a ressecção

marginal é realizada como procedimento inicial. (MILMAN et al, 2016

22

4 – DISCUSSÃO

O Ameloblastoma é um tumor benigno, porém localmente invasivo. Para o seu

tratamento há duas opções, o tratamento cirúrgico conservador e o tratamento cirúrgico

radical e a escolha do método mais apropriado deve levar em consideração o tamanho e o tipo

do tumor, a grau de envolvimento de estruturas e tecidos adjacentes, a idade do paciente, a

estética e a função e a possibilidade de um enxerto.

Existem autores que referem o uso de enucleação associada a algum tratamento

adicional ao leito cirúrgico. Kalaskar et al (2011) relata que a enucleação seguida da aplicação

de solução de Carnoy resultou em uma taxa de 16% de recidiva. Já Chae et al (2011) publicou

uma taxa de recidiva de 31% quando da combinação de curetagem e crioterapia para o

tratamento do Ameloblastoma. Concordamos com os autores que somente a enucleação não

seja um tratamento efetivo, porém acreditamos que existam métodos mais efetivos que a

crioterapia e/ou uso de solução de Carnoy.

A escolha da melhor abordagem é ainda uma questão muito discutida entre os

autores. Samuel et al (2014) cita que um tratamento inicial mais conservador deve ser

adotado, principalmente em Ameloblastomas Unicísticos, com abordagens mais agressivas

reservadas para recorrências tardias e Abdulai (2011) acrescenta que em pacientes jovens a

enucleação deve ser adotada como forma de “ganhar tempo” para que a mandíbula cresça

completamente antes de uma cirurgia mais radical. Porém Carvalho e Souza et al (2015)

escreve que uma abordagem mais radical deve ser adotada, pois o tumor apresenta

características infiltrativas no tecido e podem sobrar células remanescentes do tumor e

acarretar em uma futura recidiva.

A ressecção radical é ainda o tratamento mais recomendado para o

Ameloblastoma. Segundo Infante-Cóssio et al (2013) a ressecção é o tratamento recomendado

em casos de tumores muito extensos ou do tipo agressivo. Dandriyal et al (2011) escreveu que

a ressecção é o melhor tratamento devendo ser prioritário, levando em consideração as taxas

de recidiva do tumor. Porém, Maia e Sandrini (2017) mostroram que alguns autores afirmam

que a ressecção deve ser evitada quando há o envolvimento desnecessário de estruturas

sadias.

A ressecção tem sua vantagem quando falamos na completa remoção da lesão e

menores taxas de recidiva, porém a cirurgia, muitas vezes, é muito extensa e causa

deformidade facial e perda da função. Montoro (2008) acredita que a reconstrução com

23

enxertos e/ou retalhos ósseos permite o restabelecimento anatômico e funcional do defeito

cirúrgico. Ahmad e Omani (2015) relataram que a reconstrução imediata com enxerto

vascularizado livre e subseqüente reabilitação é a modalidade de tratamento mais aceitável

atualmente, pois tem como objetivo reconstruir o defeito cirúrgico e reabilitar a função

mastigatória e a estética da face. Concordamos com os autores no tocante à reabilitação

estético-funcional, uma vez que esta permite uma qualidade de vida muito mais acentuada

para o paciente que foi submetido à ressecção de um tumor odontogênico agressivo como o

Ameloblastoma.

24

5 – CONCLUSÃO

Com o desenvolvimento do trabalho pode-se concluir que:

- Antes de escolher o plano de tratamento, devemos levar em consideração fatores

como o tipo histológico, o tamanho, a localização do tumor, o grau de envolvimento de áreas

vizinhas, a idade do paciente, a estética e a função mastigatória.

- O tratamento radical ainda é o tratamento mais indicado para o Ameloblastoma,

pois apresenta índices de recidivas muito menores.

- O tratamento cirúrgico conservador é aplicado em pacientes jovens, quando o

desenvolvimento ósseo da mandíbula ou da maxila ainda não está completo. E em casos de

Ameloblastoma Unicístico dos tipos luminal e intraluminal.

- É necessário analisar previamente a cirurgia, a necessidade de reconstrução

facial com enxerto ósseo ou enxerto vascularizado livre, para devolver a estética e

principalmente a função mastigatória para o paciente.

25

6 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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