JUNHO – 2011 Avaliação do Tratamento Diretamente Observado da Tuberculose sob a perspectiva da Adesão Gisela Cardoso Dolores Abreu

JUNHO – 2011

Avaliação do Tratamento Avaliação do Tratamento Diretamente Observado da Diretamente Observado da

Tuberculose sob a Tuberculose sob a perspectiva da Adesão perspectiva da Adesão

Gisela CardosoDolores Abreu

CONTEXTO: o problema CONTEXTO: o problema TBTB

•O Brasil está entre os 22 países que concentram mais de 80% casos de TB no mundo, as taxas de abandono são altas (10,8%) e de cura baixos (69,6%) em relação ao esperado (menos de 5% e mais de 85% respectivamente) (WHO, 2007)

•Estratégia de controle da TB: DOTs (Directly Observed Treatment Short Course)•2000 descentralização do Tratamento Diretamente Observado (TDO) para as unidades primárias de saúde e integração com ESF/PACS

CONTEXTO: o problema no CONTEXTO: o problema no RJRJ

• No MRJ: coeficiente de incidência de 93,7/100.000 habitantes (SMS, 2006)

• Apesar de dados recentes mostrarem uma diminuição contínua dos casos notificados pelas unidades de saúde (US) municipais (2001 a 2006) - redução de 13,7% no total de casos novos e de 39,7% casos de retratamento (SMS, 2006) – as taxas de abandono continuam elevadas (13,1%) e as de cura baixas (70,2%) (SVS/MS, 2006; SMS/RJ, 2008)

INTERVENÇÃO AVALIADAINTERVENÇÃO AVALIADA

• A estratégia do TDO da tuberculose

• O estado do RJ tem 32 municípios prioritários para o controle da TB, com uma cobertura de 44,1% do Programa de Controle da Tuberculose – PCT – implantado, contudo em somente 14,8% obteve a implantação do TDO (SVS/MS, 2006)

ADESÃO: FACILITADORESADESÃO: FACILITADORES

PROGRAMAPROGRAMA POPULAÇÃOPOPULAÇÃO

Vulnerabilidade Vulnerabilidade individualindividual (boa motivação, (boa motivação, aceitabilidade, conhecimento, aceitabilidade, conhecimento, atitudes positivas sobre o atitudes positivas sobre o tratamento e a doença)tratamento e a doença)

Vulnerabilidade SocialVulnerabilidade Social (não discriminação, apoio (não discriminação, apoio

familiar e social, redes sociais familiar e social, redes sociais locais)locais)

Vulnerabilidade ProgramáticaVulnerabilidade Programática(acolhimento,(acolhimento, escolha tipo escolha tipo tratamento, disponibilidade drogas, tratamento, disponibilidade drogas, tempo espera curto, horário extenso tempo espera curto, horário extenso funcionamento unidade) funcionamento unidade)

ADESÃO: BARREIRASADESÃO: BARREIRAS

PROGRAMAPROGRAMA POPULAÇÃOPOPULAÇÃO

Vulnerabilidade Vulnerabilidade individualindividual (falta de motivação, não (falta de motivação, não aceitabilidade, pouco aceitabilidade, pouco conhecimento doença, conhecimento doença, atitudes negativas doença)atitudes negativas doença)

Vulnerabilidade SocialVulnerabilidade Social (discriminação, pobreza e gênero, falta (discriminação, pobreza e gênero, falta

de apoio familiar e social, falta redes de apoio familiar e social, falta redes sociais locais)sociais locais)

Vulnerabilidade Vulnerabilidade ProgramáticaProgramática(falta de acolhimento, não (falta de acolhimento, não escolha tipo tratamento, não escolha tipo tratamento, não disponibilidade drogas, tempo disponibilidade drogas, tempo espera prolongado, horário espera prolongado, horário restrito funcionamento unidade) restrito funcionamento unidade)

PERGUNTAS AVALIATIVASPERGUNTAS AVALIATIVAS• As atividades do TDO vem sendo realizadas

de acordo com o planejado? Quais as atividades do TDO que ocorrem nas US com o Programa presumidamente implantado?

• O que os usuários e profissionais consideram sobre a adequação dos serviços às suas necessidades, considerando conveniência (flexibilidade e organização do serviço); conforto (características do espaço, instalações); aspectos éticos de privacidade e confidencialidade?

• Qual é a aceitabilidade do TDO por usuários e profissionais? Quais são as representações dos usuários sobre o TDO?

DIMENSÕES DA AVALIAÇÃODIMENSÕES DA AVALIAÇÃO

a) Conformidade : com as normas e recomendações

b) Acomodação: a relação entre a maneira como os recursos são organizados para receber os pacientes e a habilidade do mesmo de adequar-se a esses fatores

c) Aceitabilidade: a atitude dos paciente em relação as características pessoais e profissionais dos provedores do cuidado e a atitude do profissional de saúde em relação as características e preferências dos pacientes

METODOLOGIA DA METODOLOGIA DA AVALIAÇÃOAVALIAÇÃO

• Foco: avaliação de processo baseada na análise da conformidade, acomodação e aceitabilidade

• Abordagem: Avaliação formativa

• Uso: Melhoria do programa

DESENHO DA AVALIAÇÃODESENHO DA AVALIAÇÃO

• Estudo de caso, de modo a analisar a intervenção (TDO) a partir de sua relação com os contextos externo e organizacional

• Para a coleta e análise de dados foi utilizado modelo Métodos Mistos (Greene et al, 1989).

SELEÇÃO DOS CASOS SELEÇÃO DOS CASOS

Brasil Rio de Janeiro

Critério de Seleção: Duas US de uma região administrativa (RA) do MRJ com diferentes contextos sócio-econômicos e estruturas (Tradicional e ESF/ACS)

Perguntas Dimensões Sub-dimensões

Fonte de Coleta e

Informantes

Instrumento de Coleta

Análise de Dados

As atividades do TDO vem sendo realizadas de acordo com o planejado? Quais as atividades do TDO que ocorrem nas Unidades de Saúde com o Programa presumidamente implantado?

ConformidadeDisponibilidadeOportunidade

técnica

Pacientes e profissionais de

saúde dos Casos 1 e 2 Observação

Direta Prontuários e “livros verde”

Entrevistas semi-estruturadas,

roteiros de observação

direta, de analise prontuários e de

analise “livro verde”

TriangulaçãoComplementaridade

O que os usuários e profissionais consideram sobrea adequação dos serviços às suas necessidades, considerando conveniência (flexibilidade e organização do serviço); conforto (características do espaço, instalações); aspectos éticos de privacidade e confidencialidade?

AcomodaçãoPrograma

PessoalAmbos



Direta

Entrevistas semi-estruturadas, observação

direta


Qual é a aceitabilidade do TDO por usuários e profissionais? Quais são as representações dos usuários sobre o TDO?

Aceitabilidade

Aspectos interpessoais

Aspectos intersubjetivos



Direta

Entrevistas semi-estruturadas, observação

direta


MATRIZ DE INFORMAÇÃO E ANÁLISE DA AVALIAÇÃO

Fonte de informações

Caso 1 Caso 2

Profissionais de saúde 23 6Pacientes 21 12Observação direta 5 2Prontuários 50 35Livro verde 41 26

RESULTADOSRESULTADOS

• As atividades do TDO vem sendo realizadas de acordo com o planejado?• Quais as atividades do TDO que ocorrem nas Unidades de Saúde com o Programa presumidamente implantado?

CONFORMIDADECONFORMIDADE

CONFORMIDADECONFORMIDADE ATIVIDADES DO PCT CASO 1 CASO 2Cadastro do usuário PCT

Sim 21 5Não 2 1

Planejamento das atividades

Sim 16 2Não 5 2Não sabe 2 2

Reuniões de Equipe

Sim 14 3Não 6 2

Supervisão das atividades

Sim 0 1Não 23 5

Relatório das atividades do PCT

Sim 20 3Não 0 2


INSUMOS E ATIVIDADES CASO 1 CASO 2Carência de material TDO

Sim 11 5Não 12 1

Conhecimento dos objetivos do TDO

Sim 11 4Não 9 1Não sabe 3 1

Capacitação para realização PPD

Sim 10 3Não 13 3

Realização de PPD

Sim 7 2Não 16 4

Carência de material para PPD

Sim 1 1Não 22 5

CONFORMIDADECONFORMIDADE Do ponto de vista dos profissionais de saúde

(caso 1 e 2), as atividades de rotina do PCT são regulares, exceto a atividade de supervisão;

A estratégia campanha, intra ou extramuros, é frequente, bem mais do que as atividades de grupo. No caso 1 é identificado maior envolvimento com as atividades educativas bem como com a distribuição de materiais educativos;

Em ambos os casos foi explicitado que não existe nenhum problema de desabastecimento dos medicamentos que fazem parte dos esquemas de tratamento da TB.


CARÊNCIA DE RECURSOS MATERIAISCaso 1 Caso 2

Riocard RiocardArmário, telefone, ventilador Material educativo

Cesta básica AlimentaçãoDinheiro para café, lancheCopo descartávelSala para TSVentilador, exaustor, filtro

• O que os usuários e profissionais consideram sobre a adequação dos serviços às suas necessidades, considerando conveniência (flexibilidade e organização do serviço); conforto (características do espaço, instalações); aspectos éticos de privacidade e confidencialidade?

ACOMODAÇÃOACOMODAÇÃO


Conveniência da Unidade de Saúde para o usuário

Caso 1 Caso 2Proximidade de casa Proximidade de casaTipo de atendimento Tipo de atendimentoConfiança nos profissionais Já ser paciente da Unidade

Apoio oferecidoHorário de atendimento

ACOMODAÇÃOACOMODAÇÃOConveniência da Unidade de

Saúde para o usuário

ACOMODAÇÃOACOMODAÇÃOProfissionais

Casos 1 e 2: existem mecanismos para facilitar o atendimento dos usuários em TDO: prioridade de atendimento, reduzir o tempo de espera, adequação do contexto às necessidades do usuário;

“DOT improvisado” (Caso 1)


PROFISSIONAIS – SUGESTÕESCASO 1 CASO 2

•Aumento de profissionais para PCT•“Postinhos”: necessidade de um espaço físico maior para atendimento foi o principal ponto destacado: “Aqui é a sala que nós temos específica para o usuário. Ele acaba tendo que passar no meio de todo mundo, entendeu?”

•Aumento de profissionais para PCT, melhorar os exames complementares•Implantar reuniões e palestras, oferecer alimentação aos usuários•Realizar visitas domiciliares e garantir recursos para as ações


Profissionais – Necessidades dos usuários

Caso 1 Caso 2•Dificuldades financeiras,•Compatibilização do horário de atendimento com o de trabalho•Dificuldades no encaminhamento de usuários para serviços de internação• Nos “postinhos” são destacadas dificuldades de encaminhamento para atendimento em outras especialidades em outros serviços

•Dificuldades financeiras•Compatibilização do tratamento ao horário de trabalho

ACEITABILIDADEACEITABILIDADE

Qual é a aceitabilidade do TDO por usuários e profissionais?

Quais são as representações dos usuários sobre o TDO?

ACEITABILIDADEACEITABILIDADEPERCEPÇÃO DO PROFISSIONAL SOBRE O TDO

Caso 1“É bom, nos precisávamos investir na comunidade”

“Aspecto positivo: Cura + “Medicina indo até o paciente” + Atenção

personalizada (incluindo “DOT improvisado”)

Caso 2

“Eu acho bom desde que o paciente tenha incentivos:

Riocard, café, etc.”

Aspecto positivo: RioCard + Atenção personalizada

INDICAÇÃO PARA TDOCaso 1

Rebeldes, área de risco (área de violencia), usuário de

drogas, adolescentes, crianças, idosos e e

portadores HIV

Caso 2

Abandono prévio, usuário de drogas, co-morbidade,

moradores de rua

ACEITABILIDADEACEITABILIDADEPERCEPÇÃO DO USUÁRIO SOBRE O

TDOCaso 1 Caso 2

A maioria não sabe o que é o TDO, mas o tratamento é vivenciado como algo bom:

“Eu tive uma melhora imediata “

Aspecto positivo: a forma como são tratados:

“Ser bem tratado pelas pessoas aqui, porque as pessoas rejeitam a gente

por ter tuberculose”

Aspecto positivo: a forma como são tratados

Aspecto negativo: “Eu me senti pressionado, me senti mal de ter que estar aqui todos os dias”

ACEITABILIDADEACEITABILIDADE

PREOCUPAÇÕES DO USUÁRIOCaso 1 Caso 2

Evitar a transmissão da doençaMedo da morte

RecaídaPerda do emprego

Preconceito Rotina da tomada de medicamentos

DESFECHO DOS USUÁRIOS EM TDO DESFECHO DOS USUÁRIOS EM TDO NOS CASOS ESTUDADOS NOS CASOS ESTUDADOS

CONCLUSÕES CONCLUSÕES Conformidade: a maioria das ações são

executadas de acordo com o preconizado para o TDO, mas foi encontrada maior congruência entre os resultados do Caso 1 em relação ao Caso 2;

Aceitabilidade: a representação do TDO é positiva para usuários e profissionais, pois a estratégia converge como sendo bem aceita pela maioria;

Acomodação: para o usuário é destacado o atendimento “personalizado” e a proximidade da US ao local de residência. Segundo os profissionais é sinalizada a importância de uma adequação às necessidades individuais e circunstanciais do usuário.

Facilitadores Barreiras •Estrutura operacional da equipe de saúde, principalmente enfermeiros e ACS (acomodação)

•Atendimento personalizado: atenção, receptividade, confiança, acolhimento (aceitabilidade)

•“Dot improvisado” (acomodação)

•“Medicina indo à comunidade” (acesso)

•Riocard (acesso)

•Apoio familiares e amigos (aceitabilidade)

•Abuso de drogas – crack – e violência social (acesso)

•Falta de possibilidade de escolha do tratamento (conformidade)

•Interrupção do riocard (conformidade)

•Discriminação social (aceitabilidade)

•Falta de grupo de suporte (acomodação)

CONTEXTO DA ADESÃO AO CONTEXTO DA ADESÃO AO TDOTDO

RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕES Ponto de vista programático

(vulnerabilidade programática): possibilidade de escolha do tipo de tratamento, atendimento personalizado, não interrupção dos recursos para a continuidade da estratégia;

Ponto de vista social (vulnerabilidade social): não discriminação do portador de TB, o enfrentamento da violência social (tráfico de drogas e pobreza), além do apoio dos familiares;

Ponto de vista individual (vulnerabilidade individual): aceitabilidade da doença e do tratamento.

RECOMENDAÇÕES RECOMENDAÇÕES

Conformidade

Incorporação de rotina de supervisão das atividades de TDO

Equacionar, no caso 1, a carência de recursos materiais e físicos para TDO

Não interrupção, por parte da secretaria de transporte, do auxilio para deslocamento dos usuários até a unidade de saúde


Acomodação

Espaço diferenciado para administração do TDO, com maior garantia de privacidade no atendimento

Estratégias de divulgação de informações sobre a dinâmica da doença e do tratamento


Aceitabilidade

Melhoria do apoio psicossocial aos usuários na US ou fora dela

Campanha educativa intra ou extra muros para tratar a questão do estigma e da discriminação relacionada à TB;

Desenvolvimento de estratégias de maior aproximação do familiar no TDO

Identificação e valorização da escolha do usuário por outra modalidade de tratamento que não seja o TDO

EQUIPE DA AVALIAÇÃO EQUIPE DA AVALIAÇÃO Coordenador geral: Marly Marques da Cruz

(DENSP/FIOCRUZ)

Coordenador executivo: Gisela Cardoso (HUCFF/UFRJ e DENSP/FIOCRUZ)

Pesquisadores: Elizabeth Moreira dos Santos (DENSP/FIOCRUZ) Pedro Paulo Chrispim (DENSP/FIOCRUZ e VISA-RJ) Dolores de Abreu (NDVS/SESDEC-RJ e

DENSP/FIOCRUZ) Paula Vita Decotelli (DENSP/FIOCRUZ) Juliana Borenstein (DENSP/FIOCRUZ)

Apoio Secretaría: Jussara Amorim (DENSP/FIOCRUZ)

LASER/DENSP/ENSP/FIOCRUZ Email: [email protected] Website:

www.ensp.fiocruz.br/portal-ensp/departamento/densp

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JUNHO – 2011 Avaliação do Tratamento Diretamente Observado da Tuberculose sob a perspectiva da Adesão Gisela Cardoso Dolores Abreu