Kamilla Graciano Dias

Internato - ESCS 2011

Coordenação: Luciana Sugai

www.paulomargotto.com.brBrasília, 30 de setembro de 2011

Identificação:

-TS, 5 anos, sexo masculino, pardo, natural de Souza-PB, procedente de Timó-MA, residente em Samambaia há 2 meses

QP:

“Febre há 15 dias”

HDA:

-Paciente admitido no dia 16/08/11 com história de febre há 15 dias, não aferida, diária, persistente, cedendo temporariamente com uso de Dipirona. Em associação, apresentava dor abdominal leve em flancos, hiporexia e perda de peso, porém não soube quantificar. Há 5 dias, passou a apresentar-se hipoativo e pálido. Há 4 dias sem evacuar.

-Negava vômitos, diarréia, tosse, coriza, dispnéia e demais queixas. Diurese presente.

HDA:

- Procurou Hospital de Samambaia, recebendo o diagnóstico de OMA e tendo sido prescrito amoxicilina (mãe não soube informar tempo usado ou dose). Refere que como não houve melhora, retornou ao mesmo hospital, recebendo receita de Clavulin(14/08), porém não fez uso. Há 1 dia, foi atendido no HRT, tendo sido prescrito cefalexina. Com persistência da febre alta, procurou atendimento na UPA de Samambaia, e de lá foi encaminhado ao HRAS.

Antecedentes fisiológicos:-Nascido de parto normal, a termo. (Não soube informar

outros dados. Sem o cartão da criança). -Vacinação atrasada (poliomielite)-DNPM adequado.-SME até 6 meses de idade. Leite materno até 2 anos de

idade.

Antecedentes patológicos:-Relata OMA de repetição desde o nascimento, fazendo

uso freqüente de amoxicilina.-Nega outras comorbidades, cirurgias ou internações

prévias.-Nega uso contínuo de medicamentos ou alergia

medicamentosa.

Antecedentes familiares:

-Mãe, pai e irmãos (11, 10 e 4 anos) saudáveis.

-História de asma e CA de cólon na família.

Hábitos de vida:

-Atualmente reside em casa de alvenaria, com saneamento básico completo.

-Nega animais de estimação.

Exame físico:

-REG, dormindo, hidratado, hipocorado (+/4+), acianótico, anictérico, eupneico, febril (38,2°C).

-ORO: sem alterações-OTO: presença de pequena quantidade de secreção

fluida-ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros. FC: 96 bpm-AR: MV rude, sem RA, sem desconforto respiratório. FR: 36 irpm-ABD: plano, RHA+, flácido, baço a 4 cm do RCE,

fígado a 5 cm do RCD, sem sinais de irritação peritoneal.

-EXT: sem edema e bem perfundidas.-SN: sem sinais meníngeos.

Exames complementares (16/08):

-HC : Hb 7,9/ Ht 23% Leuco: 4200 (30%S/ 0E/ 10%M/ 60%L); Plaquetas: 136000; Hipocromia ++/ anisocitose +-Na 133/ K 4,4/ Cl 100-Glicemia 122-DHL 1684-Cr 0,6/ Ur 37;-TGO 76/ TGP 26/ BT 0,2 (BD 0,1/BI 0,1)

Evolução

Exames complementares (20/08):

-HC: Hb:7,8;/Ht:22,5%; Leuco:4700 (1%bast/26%segm/3%mono/70%linf)

plaquetas: 80 mil

hipocromia+/microcitose+/hem.alvo+

-TGO:83/TGP:41

Dados positivos:

-Febre

-Dor abdominal

-Hiporexia

-Perda de peso

-Hipoatividade Hipóteses

-Palidez Diagnósticas

-Hepatoesplenomegalia ???

-Pancitopenia

-Aumento de transaminases

-Aumento de DHL

Evolução

Prot.totais: 8,2/alb:3,9/glob:4,3/relação A/G:0,9

Evolução

Teste rápido para calazar positivo

Usou Glucantime 20mg/kg/dia por 20 dias

Recebeu alta hospitalar no dia 05/09

Etiologia

Antropozoonose sistêmica febrilLeishmania chagasi (América Latina)Dimorfismo: - amastigota

- promastigotaTransmissão: Lutzomyia longipalpis (Brasil)Reservatórios: - silvestre: raposa e marsupiais - peridomicílio: cão

Promastigota Amastigota

Epidemiologia

Regiões tropical e subtropicalAmérica Latina: 90% dos casos no BrasilUrbanização da doençaNordeste: 48% dos casosMenores de 10 anos: 58% dos casosIncremento de 61,8% na letalidade entre 1994 e 2008

Ciclo evolutivo e transmissão

Fisiopatogenia e Imunologia

Resposta Th1 - Contenção do processo infeccioso - Formas assintomáticas ou

oligossintomáticas - IL-2 e IFN-gama

Resposta Th2 - Intensa multiplicação do parasita - IL-4 e IL-10 - Hipergamaglobulinemia

Quadro clínico

Forma assintomática

Forma oligossintomática

Forma aguda

Forma crônica – Calazar clássico

Forma oligossintomática

Sinais e sintomas inespecíficos

Febrícula

Tosse seca

Adinamia

Diarréia

Sudorese

Discreta visceromegalia

Hiperglobulinemia e aumento do VHS

Forma aguda

Febre alta

Calafrios

Diarréia

Esplenomegalia até 5 cm do RCE

Tendência para a pancitopenia

Elevação de globulinas

Forma crônica – Calazar clássicoPredomina em crianças <10 anos ou em imunodeprimidos

Incubação: 3-8 meses

Início: - Febre persistente ou intermitente - Distúrbios GI - Adinamia - Mal-estar - Prostração - Manifestações hemorrágicas incomuns - Sonolência

Forma crônica – Calazar clássico Período de estado

- Febre diária - Emagrecimento

progressivo – caquexia - Palidez - Sinal da bandeira - Edema de membros

inferirores - Hepatoesplenomegalia

pronunciada - Manifestações GI - Sangramentos

Forma crônica – Calazar clássico

Período final - Dispnéia aos mínimos esforços - Sopro sistólico plurifocal - Insuficiência cardíaca - Pancitopenia - Globulinas bastante elevadas - Infecções bacterianas - Anemia intensa

Diagnóstico

Epidemiológico Clínico Laboratorial Detecção do parasita Exames sorológicos – ELISA

* Teste intradérmico de Montenegro – vigilância epidemiológica

Diagnóstico laboratorial

Pancitopenia: - Hemoglobina < 9g/dl

(clássico) - Leucócitos < 3.000/mm3

- Plaquetas < 100.000/mm3

VHS elevado

Hipoalbuminemia + hipergamaglobulinemia

Discreta elevação de transaminases

Raramente elevação de bilirrubinas

Detecção do parasita

Esfregaço de sangue periférico

Aspirado de medula óssea

Aspirado esplênico – padrão ouro

Cultura da Leishmania

PCR

Tratamento

Antimoniais pentavalentes (Glucantime): - Primeira escolha - 20mg/kg, 1x/dia, IV ou IM, por 20-30 dias - Efeitos colaterais: inversão da onda T e

aumento do intervalo QT - Monitorar com ECG, transaminases, função

renal, amilase e lipase - Contra-indicações: gestantes, TB pulmonar,

malária, IR. Restrições: Doença de Chagas, cardiopatas, hepatopatas.

Tratamento Anfotericina B:

- Segunda escolha

- Indicações: contra-indicações, falência ou toxicidade dos antimoniais; gestantes; sinais de gravidade

- Desoxicolato : 1mg/kg, 1x/dia, IV lento, 14-20 dias

- Lipossomal: 3mg/kg, 1x/dia, IV, 7 dias

- Monitorar função renal, potássio e magnésio

TratamentoAntibioticoprofilaxia:

- Indicações: crianças menores de 2 meses ou neutrófilos < 500 células/mm³

- Ceftriaxona (75 a 100mg/kg/dia IV, 1-2x/dia) + Oxacilina (100 a 200mg/kg/dia IV, 4x/dia)

- Manter até 3-5 dias após neutrófilos >500 células/mm³ ou por 7 dias em < 2 meses de idade

Antibioticoterapia:

- pacientes com quadro infeccioso definido (tratar de acordo com o tipo de infecção e germe)

- pacientes com sinais de toxemia (mesmo esquema da profilaxia)

Critérios de cura

Regressão da hepatoesplenomegalia e febre

Melhora dos parâmetros hematológicos, estado geral, ganho ponderal e retorno do apetite

Normalização das proteínas séricas Seguimento por 12 meses Presença de eosinófilos ao fim do

tratamento indica bom prognóstico

Profilaxia

Detecção ativa e passiva de casos suspeitos de calazar

Detecção e eliminação de reservatórios infectados

Controle de vetores flebotomíneos

OBRIGADA!!!