KATIA CRISTINA CARMELLO GUIMARES

Efeitos dos exerccios orofarngeos em pacientes com

apnia obstrutiva do sono moderada:

estudo controlado e randomizado

Tese apresentada Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo para obteno do

ttulo de Doutor em Cincias

rea de Concentrao: Pneumologia

Orientador: Prof. Dr. Geraldo Lorenzi-Filho

So Paulo

2008

A DEUS

Ao Manoel, amigo, companheiro, crtico, meu tudo

Aos meus queridos Lucas e Luiz, obrigada, amo vocs

Aos meus pais, Geny e Jos, pela luta constante,

pelo exemplo

Agradecimentos:

Ao Dr. Geraldo Lorenzi-Filho, meu orientador, meu amigo, por acreditar e

depositar toda sua confiana em um trabalho novo e incentiv-lo a se tornar minha

tese de doutourado.

Dra. Helena e Dr. Renato Protetti, neurologistas, minha eterna gratido

pelo incentivo profissional, pelo trabalho de 10 anos juntos, por acreditarem em mim.

Dra. Vera, ortodontista, que me ensinou a acreditar na vida, pelas

experincias e ensinamentos profissionais durante esses 18 anos de trabalho, juntas.

famlia Gorayb, pelo apoio, incentivo, por serem verdadeiros irmos.

Josilene e Adelaide, minhas amigas, lutadoras e irms, por me ensinarem

tudo do laboratrio do sono, pela ajuda e doao, amo vocs.

Ao Fbio e Ana, pelas polissonografias feitas com dedicao.

Bianca, ao Dr. Luciano Drager, ao Dr. Pedro Genta, por realizarem a

anlise, os laudos e as revises, respectivamente das polissonografias; devo muito a

vocs.

A todo o pessoal do laboratrio do sono que conviveu comigo durante esses

quatro anos, muita fora.

Iara e Kelly, pela dedicao com os agendamentos.

Ao Prof. Dr. Mrio Terra Filho, por seus ensinamentos durante as aulas da

ps-graduao, pelo esprito crtico, pela pacincia, por ouvir, por discutir, que s me

fizeram gostar de pesquisar. Todo o meu respeito e admirao.

Ao Prof. Dr. Francisco Vargas, por acreditar e estimular a pesquisa, o

crescimento e o amadurecimento da cincia dentro da pneumologia.

Luciana e Dina, pela ateno.

Em especial, ao meus queridos pacientes, agradeo pela colaborao, pela

confiana; sem vocs, nenhum pesquisador conseguiria nada; que Jesus os abenoe.

RESUMO

Guimares KCC. Efeitos dos exerccios orofarngeos em pacientes com apnia

obstrutiva do sono moderada: estudo controlado e randomizado. 2008. Tese

(doutourado): Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2008.

Introduo: A apnia obstrutiva do sono um problema de sade pblica dada sua

alta prevalncia e morbidade. O tratamento de escolha para casos graves o uso de

mscara ligado presso positiva contnua na via area (CPAP). Nos casos de apnia

obstrutiva do sono moderada, a adeso ao CPAP varivel, e outras formas

alternativas de tratamento so necessrias. A disfuno da musculatura de via area

superior participa na gnese da apnia obstrutiva do sono. Exerccios orofarngeos

(terapia miofuncional) so derivados da terapia fonoaudiolgica dentro da

especialidade de motricidade orofacial, e foram desenvolvidos para o tratamento da

apnia obstrutiva do sono. A terapia miofuncional consiste em exerccios isomtricos

e isotnicos dirigidos para a lngua, palato mole e paredes laterais farngeas,

incluindo a adequao das funes de suco, deglutio, mastigao, respirao e

fala. Objetivo: Testar a hiptese de que a terapia miofuncional reduz a gravidade da

apnia obstrutiva do sono. Mtodos: Pacientes com apnia obstrutiva do sono

moderada, determinada atravs de polissonografia (ndice de apnia-hipopnia entre

15 e 30 eventos/hora) foram sorteados para 3 meses de medidas gerais incluindo

lavagem nasal, orientao da mastigao bilateral alternada e exerccios de

inspirao e expirao nasal na posio sentado (grupo controle), ou tratamento com

terapia miofuncional. Alm das orientaes recebidas pelo grupo controle, a terapia

miofuncional incluiu exerccios orofarngeos dirios sem superviso e sob superviso

uma vez por semana (sesses de 20 minutos). Foram realizadas na entrada e final do

estudo medidas antropomtricas, questionrios avaliando a freqncia e intensidade

do ronco, sonolncia subjetiva diurna (Epworth), qualidade do sono (Pittsburgh) e

polissonografia completa. Resultados: Foram includos no estudo 45 pacientes; 8

foram excludos por falta de adeso ao protocolo. O grupo final se constituiu de 37

pacientes com idade (mdia desvio padro) = 519 anos, ndice de massa corprea

= 304 Kg/m2 e ndice de apnia e hipopnia = 235 apnias/hora, sendo 17 do

grupo controle e 20 do grupo tratamento. O grupo controle no teve mudana

significativa em todos os parmetros. Em contraste, os pacientes tratados com terapia

miofuncional apresentaram melhora significante (p

ABSTRACT

Guimares KCC. Effects of oropharyngeal exercises on patients with moderate

obstructive sleep apnea: a randomized, controlled study. 2008. Tese

(doutourado): Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2008.

Introduction: Obstructive sleep apnea is a public health problem due to the high

prevalence and high morbidity. Continuous positive airway pressure (CPAP) is the

treatment of choice for severe cases. However, adherence to CPAP is variable among

moderate obstructive sleep apnea patients and alternative treatments are necessary.

Upper airway muscle weakness plays an important role in the genesis of obstructive

sleep apnea. Oropharyngeal exercises (myofunctional therapy) are derived from

phonoaudiological therapy within orofacial motricity specialty, and were developed

for the treatment of sleep obstructive apnea. The myofunctional therapy consists of

isometric and isotonic exercises directed to tongue, soft palate and lateral pharyngeal

wall, including adequate functioning of suction, swallowing, chewing, breathing and

speech. Objective: To test the hypothesis that myofunctional therapy will attenuate

obstructive sleep apnea syndrome severity. Methods: We included 37 moderate

obstructive sleep apnea patients apnea-hypopnea index (AHI) between 15 and 30

events/hour that were randomized to 3 months of general measures, including nasal

lavage, orientation of alternated bilateral chewing and exercises of inspiration and

expiration in the seated position (control group). The treatment with myofunctional

therapy consisted of oropharyngeal exercises performed without supervision daily

and under supervision once a week (20 minutes), in adition to the orientations given

to the control group. Anthropometric measurements, questionnaires evaluating

snoring frequency and intensity (Berlin), daytime subjective sleepiness (Epworth),

sleep quality (Pittsburgh) and full polysomnography were performed at baseline and

in the end of the study. Results: 45 patients were included in the study, 8 were

excluded because they failed to return regularly. The final group consisted of 37

patients age (mean SD) = 519 years, body mass index = 304 Kg/m2 and apnea

hypopnea index = 235 apneas/hour), seventeen were randomized to the control

group and twenty to the treatment group. The control group did not changes in all

parameters along the study. In contrast, the patients treated with myofunctional

therapy presented a significant decrease (p

LISTA DE ABREVIATURAS

AASM = American academy of sleep medicine

AIDS = Acquired immune deficiency syndrome

ANOVA = Analysis of variance

AOS = Apnia obstrutiva do sono

ASPL = Adjustable soft palate lifter

CPAP = Continuous positive airway pressure

DTM = Disfuno tmporo-mandibular

ECG = Eletrocardiografia

EEG = Eletroencefalograma

EMG = Eletromiografia

EOG = Eletrooculografia

ESS = Epworth scale of sleepiness

EVF = Esfncter velofarngeo

IAH = ndice de apnia e hipopnia

IMC = ndice de massa corprea

MO = Motricidade orofacial

NREM = non-rapid-eye-moviment

REM = rapid-eye-moviment

SaO2 = Saturao de oxignio

VA = Via area

VAS = Via area superior

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Caractersticas demogrficas, sintomas da populao e caractersticas

do sono --------------------------------------------------------------------- 54

Tabela 2 - Caractersticas antropomtricas e sintomas do sono dos grupos controle

e terapia miofuncional, no incio do tratamento e aps 3 meses --- 55

Tabela 3 - Anlise descritiva da avaliao miofuncional ------------------------ 62

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Ilustrao anatmica mostrando as regies da nasofaringe, orofaringe

e hipofaringe ------------------------------------------------------------------- 9

Figura 2: Ilustrao anatmica, com destaque do msculo palatoglosso nas

posies frontal e lateral ------------------------------------------------------ 10

Figura 3: Ilustrao anatmica, com destaque do msculo vula ------------------- 11

Figura 4: Ilustrao anatmica, com destaque do msculo tensor do vu palatino

e msculo levantador do vu palatino -------------------------------------- 12

Figura 5: Ilustrao anatmica, com destaque do msculo masseter --------------- 12

Figura 6: Ilustrao anatmica, com destaque do msculo palatofarngeo -------- 13

Figura 7: Ilustrao anatmica, com destaque do msculo zigomtico maior e

msculo levantador do lbio superior -------------------------------------- 14

Figura 8: Imagem de ressonncia magntica, com corte sagital, de individuo

normal e de paciente com AOS mostrando o aumento dos tecidos

moles em palato mole, lngua e hipofaringe ------------------------------- 16

Figura 9: Imagem de cefalometria de indivduo normal e de paciente com AOS

mostrando a mudana na posio do hiide e mudanas dimensionais

dos tecidos moles -------------------------------------------------------------- 18

Figura 10: Imagem de telerradiografia de indivduo normal e de paciente com

AOS, mostrando a mudana na posio do hiide e mudanas

dimensionais dos tecidos moles --------------------------------------------- 18

Figura 11: Ilustrao da classificao de Malampati --------------------------------- 19

Figura 12: Foto de paciente realizando escovao lingual ntero-posterior em

regio medial, medial posterior, lateral direita e lateral esquerda ------ 41

Figura 13: Foto de paciente realizando movimentao lingual ntero-posterior

em regio da papila palatina e regio de palato mole -------------------- 42

Figura 14: Foto de paciente realizando acoplamento lingual em palato duro e

palato mole -------------------------------------------------------------------- 42

Figura 15: Foto de paciente realizando contrao lingual em assoalho bucal,

inicialmente em pice e posteriormente em dorso ----------------------- 43

Figura 16: Foto de paciente realizando emisso de vogal oral aberta -------------- 44

Figura 17: Foto de paciente realizando elevao de palato mole intermitente e

elevao contnua ------------------------------------------------------------- 45

Figura 18: Foto de paciente realizando presso do orbicular da boca e, logo em

seguida, contrao de bucinador intermitente ---------------------------- 46

Figura 19: Foto de paciente realizando movimento antagonista do msculo

bucinador contra o dedo indicador na lateral esquerda e na lateral

direita --------------------------------------------------------------------------- 47

Figura 20: Foto de paciente realizando elevao da musculatura facial em lateral

direita e lateral esquerda ----------------------------------------------------- 47

Figura 21: Foto de paciente realizando elevao da musculatura facial com

deslize mandibular em lateral direita e esquerda ------------------------- 48

Figura 22: Comparao do ndice de apnia e hipopnia ---------------------------- 56

Figura 23: Comparao da saturao mnima de oxignio -------------------------- 57

Figura 24: Comparao entre os grupos controle e tratamento do ndice de

massa corprea, da circunferncia abdominal e da circunferncia

cervical ------------------------------------------------------------------------- 58

Figura 25: Correlaes entre ndice de apnia e hipopnia com a circunferncia

cervical e com o ndice de massa corprea ------------------------------- 60

SUMRIO

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE ABREVIATURAS

LISTA DE TABELAS

LISTA DE FIGURAS

I - INTRODUO ------------------------------------------------------------------ 1

I.1. Sono ---------------------------------------------------------------------------- 3

I.2. Apnia obstrutiva do sono --------------------------------------------------- 5

I.3. Anatomia e fisiologia da VAS ---------------------------------------------- 8

I.4. Alteraes da VAS na AOS ------------------------------------------------- 15

I.5. Tratamentos da AOS --------------------------------------------------------- 19

I.6. Motricidade orofacial -------------------------------------------------------- 23

I.7. Justificativa da terapia miofuncional -------------------------------------- 26

II - OBJETIVOS ---------------------------------------------------------------------- 28

III - CASUSTICA E MTODOS -------------------------------------------------- 30

III.1. Pacientes --------------------------------------------------------------------- 31

III.2. Medidas antropomtricas -------------------------------------------------- 31

III.3. Polissonografia -------------------------------------------------------------- 32

III.4. Questionrios ---------------------------------------------------------------- 32

III.4.1. Ronco ---------------------------------------------------------------- 32

III.4.2. Sonolncia ---------------------------------------------------------- 33

III.4.3. Qualidade do sono ------------------------------------------------- 34

III.5. Avaliao miofuncional ---------------------------------------------------- 35

III.6. Desenho experimental ------------------------------------------------------ 38

III.7. Adeso ao tratamento ------------------------------------------------------ 39

III.8. Grupo controle -------------------------------------------------------------- 39

III.9. Grupo de tratamento ------------------------------------------------------- 40

III.9.1. Exerccios de lngua ----------------------------------------------- 40

III.9.2. Exerccios de palato mole ---------------------------------------- 44

III.9.3. Exerccios faciais -------------------------------------------------- 45

III.9.4. Funes estomatognticas ---------------------------------------- 48

III.9.5. Relaxamento de cabea e pescoo ------------------------------- 50

III.10. Anlise estatstica --------------------------------------------------------- 51

IV - RESULTADOS ------------------------------------------------------------------- 52

IV.1. Caractersticas descritivas dos grupos estudados ----------------------- 53

IV.2. Caractersticas demogrficas ---------------------------------------------- 54

IV.3. Caractersticas antropomtricas ------------------------------------------- 55

IV.4. Comparao do ndice de apnia e hipopnia --------------------------- 56

IV.5. Comparao da saturao mnima de oxignio ------------------------- 57

IV.6. Comparao entre os grupos controle e tratamento do ndice de

massa corprea, da circunferncia abdominal e da circunferncia

cervical ----------------------------------------------------------------------- 58

IV.7. Correlaes entre o ndice de apnia e hipopnia com a

circunferncia cervical e com o ndice de massa corprea ------------ 60

IV.8. Anlise descritiva da avaliao miofuncional -------------------------- 62

V - DISCUSSO ---------------------------------------------------------------------- 63

V.1. Caractersticas gerais do estudo ------------------------------------------- 64

V.2. Limitaes do estudo ------------------------------------------------------- 67

V.3. Consideraes finais e perspectivas futuras ----------------------------- 68

VI - CONCLUSES ------------------------------------------------------------------ 70

VII - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS -------------------------------------- 72

ANEXO A - Termo de consentimento livre e esclarecido

ANEXO B - Questionrio para o ronco

ANEXO C - Questionrio da escala de sonolncia de Epworth

ANEXO D - Questionrio de qualidade do sono de Pittsburgh

ANEXO E - Protocolo de avaliao fonoaudiolgica na AOS

Introduo

I - Introduo

Passamos cerca de um tero da vida dormindo, momento em que vrias

patologias podem se manifestar. Os distrbios do sono afetam pessoas de diferentes

idades. A apnia obstrutiva do sono (AOS) considerada uma doena crnica,

progressiva, incapacitante, com alta morbidade e com contribuio para mortalidade

1, 2 . A AOS portanto, um problema de sade pblica 3, 4, 5, 6 e est associada, de

forma independente, a doenas cardiovasculares, em especial hipertenso arterial

sistmica, doena das artrias coronrias 7 , infarto agudo do miocrdio 8 , hipertenso

pulmonar e cor pulmonale 9 . A AOS considerada uma sndrome quando associada

a sonolncia excessiva diurna e/ou a doena cardiovascular. No entanto, vrios

pacientes no apresentam sonolncia excessiva e doena cardiovascular, portanto,

neste texto, por questes de simplificaes, utilizaremos o termo AOS.

O presente trabalho tem como objetivo testar um novo tratamento para

pacientes com AOS moderada. Utilizamos exerccios orofarngeos ou simplesmente

terapia miofuncional, derivados da fonoaudiologia. Nesse contexto, faremos na

introduo uma reviso sobre sono, conceitos bsicos de AOS, anatomia e fisiologia

da via area superior (VAS), alteraes da VAS na AOS, o tratamento da AOS,

fonoaudiologia com enfoque na especialidade da motricidade orofacial e finalizando

com as observaes clnicas e experimentais que justificam o presente estudo. A

introduo se justifica porque os conhecimentos especficos na rea da apnia do

sono so pouco conhecidos por fonoaudilogos e por outro lado, os conhecimentos

sobre a motricidade orofacial so pouco divulgados na rea mdica.

I.1. Sono

Hipcrates associava o sono a um mecanismo humoral, no qual havia retrao

do sangue e calor para rgos internos. Aristteles pensava que dormir era

conseqncia da alimentao que, gerando calor, causava sonolncia. O sono

atualmente definido como um estado neurolgico complexo, altamente organizado

e vital para os seres humanos, caracterizando-se pelo estado fisiolgico de no-

conscincia ou inconscincia e a sonolncia uma situao limtrofe 10 .

Os conhecimentos sobre o ciclo sono-viglia se desenvolveram a partir da

dcada de 30, descrevendo o sono como um processo unitrio e passivo, composto

por estgios progressivamente mais profundos. Nos anos 50, foi observado que

existia um outro estado de sono caracterizado por ativao cortical e surtos de

movimentos oculares rpidos (REM), passando, portanto, ao conceito atual de que o

sono um processo composto por dois estados biolgicos distintos, o REM e o que

no tem movimentos rpidos dos olhos, NREM 11 . Em 1968, j haviam definido os

cinco estgios do sono, ou seja, o REM e o NREM que se subdivide em 4 estgios: 1

= sonolncia; 2 = sono intermedirio e 3 e 4 = sono de ondas lentas 12, 10 . Os estgios

NREM e REM se alternam cclicamente durante a noite. Nesse contexto, foi aberto

um campo para a fisiologia, criando um registro com monitorao chamado de

polissonografia apud 13 .

A durao do sono no homem varia de acordo com a idade: o feto dorme a

maior parte do tempo durante a vida intrauterina; o recm-nascido dorme mais tempo

do que as crianas maiores, com perodos ou estgios fragmentados de sono

distribudos ao longo do dia, que se consolida gradualmente com o transcorrer dos

meses num perodo nico noite, e no adulto ocorre predominantemente noite 4 .

No perodo neonatal, os estgios do sono tm durao de 50-60 minutos,

iniciando-se o ciclo em sono REM. Aps o 6 ms de vida, 90% dos lactentes

passam a iniciar o sono na fase NREM e a partir dos 5 anos o sono noturno j deve

estar consolidado, no ocorrendo mais perodos de sono diurno. Aos 10 anos, ocorre

diminuio do tempo total de sono, aproximando-se do padro do adulto e na

adolescncia tende a ocorrer uma reduo do sono noturno 6, 14 .

Os adultos dormem entre 8 e 9 horas por noite num perodo nico de sono,

distribudos em condies normais da seguinte maneira: 20-25% de sono REM com

um padro de freqncia mista e baixa amplitude no eletroencefalograma,

freqentemente com aparncia de ondas em dente de serra na regio frontocentral.

O restante de sono NREM dividido em: 2-5% de estgio 1, que apresenta

freqncia mista e voltagem relativamente baixa; 45-55% de estgio 2, onde o

complexo K aparece com elevada voltagem, bifsico, com aspecto sharp e durao

de 0,5 s sobre as regies frontocentroparietal e parassagital central; 3-8% de estgio

3 e 10-15% de estgio 4, onde se observa, conjuntamente, onda delta de elevada

voltagem de 2 Hz 15, 4, 16 .

Durante o sono NREM, h uma reduo entre 13% e 15% do volume minuto,

como resultado de dois fatores: estmulo respiratrio cortical, que est presente

durante a viglia e cessa com o incio do sono NREM; reduo do tnus muscular

esqueltico, que ocorre durante o sono e que levaria reduo do tnus do msculo

dilatador da VAS, levando a uma maior resistncia ao fluxo de ar 17, 18, 19, 20, 16, 5, 6, 21 .

Durante o sono REM h predomnio para a obstruo na hipofaringe 22, 23, 24 .

I.2. Apnia Obstrutiva do Sono

A AOS definida como episdios repetitivos de ocluso da VAS durante o

sono, associados fragmentao do sono. Quando associada sonolncia excessiva

e/ou a doena cardiovascular considerada como sndrome 25, 24, 26 .

A AOS muito comum na populao em geral. Em estudo populacional de

adultos de idade mdia (30 a 60 anos), foi encontrada uma prevalncia da sndrome

da AOS maior em homens quando comparado com as mulheres 9, 24, 27 . A obesidade

considerada como um fator de risco importante para a AOS, podendo levar a

mudanas quanto a prevalncia entre pacientes adultos obesos 28, 29, 30, 14 .

A AOS est freqentemente associada a ronco alto e freqente, sonolncia

excessiva diurna, cansao, irritabilidade, cefalia matinal, diminuio da libido,

depresso, alteraes cardiovasculares, alteraes respiratrias e hipertenso arterial

sistmica. Nos pacientes com AOS, dificuldades para tarefas intelectuais, dficits de

memria e de ateno so comuns 31, 32, 33, 34 . Esses sintomas tendem a aumentar com

a idade, modificando comportamentos e a convivncia dos indivduos portadores de

AOS com seus parceiros 35, 36, 37 .

O ronco definido como um rudo fricativo nos tecidos moles da VAS, pela

vibrao da vula e palato, ocasionalmente da parede lateral farngea, epiglote e base

de lngua durante o sono. O ronco primrio definido por presena de roncos sem

evidncias polissonogrficas de AOS ou hipoventilao, sem despertares, sem

sonolncia diurna ou insnia 38, 39, 40, 41, 42, 43 . O ronco primrio muito comum nos

homens de meia idade e obesos e nas mulheres obesas depois da menopausa 44, 45, 46 .

O ronco constante um sintoma que pode indicar a presena de AOS, com

prevalncia de 28% das mulheres e 44% dos homens, tendendo a aumentar com a

idade, elevando-se para 73% das mulheres e 84% dos homens na stima e oitava

dcadas da vida 9, 29, 47 .

Na AOS, o ronco mais intenso e constante 48, 49, 50 , aumentando a intensidade

e a freqncia, ocorrendo a vibrao das partes moles da faringe, vula, palato,

pilares das tonsilas e lngua durante a passagem de ar, podendo acarretar problemas

de convivncia noturna ou emocionais, como no poder dormir no mesmo cmodo

com o esposo(a), ou mesmo, com outras pessoas 51, 52 .

Devido vibrao constante dos tecidos moles durante o ronco nos pacientes

com AOS, os msculos da VAS se tornam flcidos, mudando o tamanho, largura e

espessura, levando a um ciclo vicioso, contribuindo para ocorrncia de obstruo da

VAS resultando na parada total ou parcial da respirao, isto , apnia ou hipopnia,

respectivamente 53, 54, 40, 27, 32, 55 . Tanto a apnia como a hipopnia resultam do mesmo

evento fisiolgico na faringe e na VAS, devido ao tnus neuromuscular reduzido e

ao aumento da presso negativa intratorcica na inspirao 23, 56 .

A apnia definida como uma cessao por mais de 10 segundos do fluxo

areo 31, 57, 58 . As apnias podem ser classificadas em centrais, obstrutivas e mistas.

Na apnia central, observada ausncia de movimento respiratrio traco-

abdominal, durante a pausa respiratria. Na apnia obstrutiva, observado

movimento respiratrio e na apnia mista ocorre inicialmente um evento respiratrio

central, passando a ser obstrutiva quando surge movimento traco-abdominal, mas

ainda sem fluxo areo 42, 59 .

A apnia obstrutiva decorre da obstruo da VAS por uma combinao de

vrios fatores: excesso de tecido gorduroso na VAS, alterao do controle

metablico da respirao durante o sono, reduo do tnus muscular no sono no-

REM 60, 42 e durante o sono REM h hipotonia dos msculos esquelticos 5 e dos

msculos dilatadores faringeais 61 .

Durante a apnia, como de se prever, ocorre uma queda da saturao da

oxiemoglobina. O evento termina com um microdespertar numa tentativa de se

restabelecer o tnus da musculatura da VAS e conseqentemente do fluxo de ar 31, 38,

59 . A AOS est associada a alteraes do ciclo sono-viglia, fragmentao e

alteraes da arquitetura do sono. A AOS pode tambm estar associada a

hipertenso, arritmias cardacas e isquemia de rgos (crebro e corao) 62, 61, 63, 59 .

O padro ouro para o diagnstico da AOS a polissonografia, que um

termo genrico que se refere ao registro simultneo de algumas variveis fisiolgicas

durante o sono, reunindo diversos exames em um s, tais como: eletroencefalograma

(EEG); eletrooculograma (EOG); eletromiografia (EMG) (submentoniana e tibial);

eletrocardiograma (ECG); fluxo areo (nasal e oral); freqncia respiratria;

oximetria de pulso; esforo respiratrio (torcico e abdominal); movimento do trax

e abdmen; pH esofagiano; som traqueal; tumescncia peniana; outros movimentos

corporais (atravs do EMG); gases sangneos (saturao de oxignio, concentrao

de dixido de carbono) e temperatura corporal, dentre outras 64, 65 .

A polissonografia considerada como exame standard no diagnstico dos

distrbios do sono, avaliando-o com acurcia 7, 49, 66 . Vrios parmetros so derivados

da polissonografia, incluindo: tempo total de registro, considerado a partir do

momento em que as luzes so apagadas at o final da noite, tempo de perodo de

sono, compreendido entre o incio e o trmino do sono, incluindo despertares aps o

incio do sono e tempo total de sono, visto entre o incio e o trmino do sono, dos

quais so excludos os perodos de viglia aps o incio do sono 13 .

A gravidade da doena, de acordo com o consenso da American Academy of

Sleep Medicine Task Force foi baseada nos critrios de sonolncia excessiva diurna.

O principal parmetro na AOS o nmero de eventos de apnia e/ou

hipopnia por hora de sono (IAH), sendo o IAH considerado o principal ndice.

Define-se como normal quando o IAH inferior a 5, como leve entre 5 a 15,

como moderado entre 15 a 30 e como grave quando maior que 30 eventos por hora

de sono 67 .

A seguir, faremos uma abordagem da fisiologia das VAS, local de disfuno

primria na AOS e tambm o local onde a terapia miofuncional se propema atuar.

I.3. Anatomia e Fisiologia da VAS

A VAS uma estrutura dinmica, tridimensional e complexa constituda por

ossos, cartilagens, msculos e tecidos moles e formada pelas cavidades nasais, a

faringe, a laringe e a traquia, sendo necessria uma perfeita interao entre estas

para exercer diferentes funes.

A faringe forma o cruzamento entre o sistema respiratrio, fonatrio e

digestrio, e realiza distintas funes participando na deglutio, respirao, fala e na

defesa da via area inferior 68, 69, 14, 70 .

A faringe dividida dentro de trs stios anatmicos:

Nasofaringe: localizada entre os cornetos

nasais e acima do nvel do palato

Orofaringe: engloba toda a regio posterior do palato mole at a epiglote

Hipofaringe: estende da base da lngua at a entrada do esfago

Figura 1. Ilustrao anatmica mostrando as regies da nasofaringe, orofaringe e

hipofaringe, adaptado do ADAM Interactive Anatomy Software.

No mnimo 24 pares de msculos atuam na faringe, de uma maneira

complexa coordenada; dentre eles, iremos citar os mais importantes para o nosso

estudo, suas aes, e que sero divididos segundo cada stio anatmico:

Orofaringe:

As paredes laterais farngeas so estruturas complexas. A parede anterior

farngea formada por tecidos linfides (tonsilas farngeas e tonsilas palatinas,

mucosa e o tecido adiposo parafarngeo), pela lngua, incluindo os msculos:

Palatoglosso: eleva e retrai a poro posterior da lngua;

Genioglosso: protrue e deprime a lngua;

Hioglosso: deprime e retrai a lngua;

Estiloglosso: eleva e retrai a lngua.

Os msculos da lngua, intrnsecos e extrnsecos, e os msculos supra e infra-

hiideos, fazem a movimentao do hiide superior e inferiormente 71, 10 .

Quando realizamos o sopro, recruta-se o msculo tensor do vu palatino

enrijecendo o palato mole, o msculo palatofarngeo elevando, encurtando e

alargando a faringe e a laringe, e o msculo palatoglosso lateral (Figura 2A) e frontal

(Figura 2B), que eleva a lngua e/ou abaixa o palato e isola a nasofaringe da

orofaringe 68, 69 .

A B

Figura 2. Ilustrao anatmica, com destaque do msculo palatoglosso posio

frontal (A) e posio lateral (B).

A parede anterior farngea tambm formada pelo palato mole, incluindo os

msculos:

Tensor do vu palatino: tensiona o palato mole;

Levantador do vu palatino: eleva o palato mole;

vula: encurta a vula (Figura 3).

Figura 3. Ilustrao anatmica,

com destaque do msculo vula.

A funo do palato mole obliterar o istmo farngeo na deglutio e na

fonao, sendo importante o msculo levantador do vu palatino para que ocorra a

elevao e o contato com a parede posterior da faringe.

Os grupos musculares que participam nos movimentos de abertura e

fechamento da faringe, msculo tensor do vu palatino (Figura 4A) e msculo

levantador do vu palatino (Figura 4B), mantm a atividade tnica durante a

respirao.

Na respirao nasal, a tendncia do ar expirado passar pelas pores

inferiores da cavidade nasal, sendo que funcionalmente a nasofaringe uma extenso

posterior da cavidade nasal, fazendo parte do sistema respiratrio; portanto,

estendendo-se at a orofaringe, formando assim, toda a VAS 72, 14 .

A B

Figura 4. Ilustrao anatmica, com destaque do msculo tensor do vu palatino (A)

e msculo levantador do vu palatino (B).

Inclui-se tambm a regio submandibular, englobando os grupos musculares

da mandbula, separados da parede da faringe e da boca, ou seja, os msculos da

mastigao, que so msculos elevadores mandibulares: msculo masseter (Figura 5)

e msculo temporal; msculo pterigideo medial que protrue e lateraliza a

mandbula e o msculo pterigideo lateral que protrue e desvia lateralmente a

mandbula e abaixa o mento 72, 69 .

Figura 5. Ilustrao anatmica, com

destaque do msculo masseter.

Fazendo parte da parede posterior da faringe esto incluidos os msculos

constritores da faringe:

Palatofarngeo: eleva a faringe (Figura 6);

Constritor superior, mdio e inferior da faringe: contraem a faringe.

Figura 6. Ilustrao anatmica,

com destaque do msculo

palatofarngeo.

A orofaringe ainda pode ser subdividida em 2 segmentos 68, 69, 14, 70 :

Retropalatal ou Velofaringe: regio posterior ao palato mole / palato duro at a margem caudal do palato mole

Retroglossal: regio posterior base da lngua, da margem caudal do palato mole at a epiglote 71, 72 .

Os msculos faciais se inserem na pele dos lbios e adjacncias, participando

da expresso e combinando aes para essas expresses, desempenhando um papel

importante em conjunto com os msculos da orofaringe, sendo eles:

Risrio: que retrai o ngulo da boca lateralmente;

Depressor do ngulo da boca: que traciona-o inferiormente;

Zigomtico maior: que traciona-o superior e lateralmente (Figura 7A);

Levantador do ngulo da boca: que eleva e acentua o sulco nasolabial;

Zigomtico menor: que eleva o lbio superior e acentua o sulco nasolabial;

Levantador do lbio superior: que eleva e everte o lbio superior e dilata a

narina juntamente com o msculo levantador do lbio superior e da asa do nariz

(Figura 7B);

Depressor do lbio inferior: que deprime o lbio inferior;

Mentual: que eleva a pele do mento e faz a protruso do lbio inferior 68, 72 .

A B

Figura 7. Ilustrao anatmica, com destaque do msculo zigomtico maior (A) e

msculo levantador do lbio superior (B).

Hipofaringe 72, 14 :

Msculo digstrico: eleva o hiide e deprime a mandbula;

Msculo estilohiideo: eleva o hiide;

Msculo milohiideo: eleva o hiide e a lngua e deprime a mandbula;

Msculo geniohiideo: eleva e desloca o hiide anteriormente e deprime a

mandbula;

Msculo omohiideo: deprime o hiide;

msculo externohiideo: deprime o hiide;

Msculo tirohiideo: deprime o hiide;

Msculo externotirohiideo: deprime o hiide;

Msculo constritor inferior da faringe: contrai a faringe.

I.4. Alteraes da VAS na AOS

A etiologia da AOS multifatorial por estar associada a vrias doenas que

provocam alteraes anatmicas, neuromusculares ou funcionais da faringe, palato,

lngua e laringe 73 . As evidncias dos fatores anatmicos so advindas de vrios

trabalhos que mostram alteraes presentes durante a viglia em pacientes com AOS.

Nesses pacientes existe o estreitamento da VAS, onde a lngua, o palato mole e os

tecidos moles adjacentes se deslocam posteriormente, mudam o tamanho da lngua,

em sua forma e volume, mudam as dimenses do palato mole que freqentemente

aumenta de volume e se alarga 14, 70 .

Anlises axiais e sagitais da regio retropalatal demonstraram que a parede

lateral farngea, a posio e a largura do palato mole esto mais significantemente

associadas com o estreitamento da VAS durante o sono 74, 75 .

As mudanas que ocorrem no calibre da VAS durante o sono, so

fundamentais para o entendimento da patognese da AOS. Durante o sono existe

uma reduo na atividade dos msculos dilatadores da VAS resultando na

diminuio do tamanho, volume e aumento da resistncia da VAS, ocorrendo

mudanas dimensionais. Essas mudanas no calibre acontecem pelo estreitamento

ntero-posterior da VAS na regio retropalatal e latero-lateral em toda a extenso,

como um resultado da movimentao ou devido ao aumento do palato mole, da

lngua e hipofaringe (Figura 8B) 76, 77, 71, 78 .

A B

palato

lngua

hipofaringe

Figura 8. Imagem de ressonncia magntica, com corte sagital, de individuo normal

(A) e de paciente com AOS mostrando o aumento dos tecidos moles em palato mole,

lngua e hipofaringe (B).

Mudanas no calibre da VAS se devem decorrncia de 2 fatores:

"espessamento" das paredes laterais 79, 80 e, em menor grau, o acmulo de gordura na

regio parafarngea 69 . Fatores neuromotores tambm funcionam como papel crtico

para o desenvolvimento do colapso da VAS. A relao entre obesidade e estrutura

craniofacial na patognese da AOS complexa 81, 30 .

O tamanho dos tecidos moles da VAS so determinados por fatores genticos,

que podem ser afetados por inflamao, infeco e infiltrao por componentes

metablicos ou armazenados. O tnus neuromotor anormal pode promover alterao

na forma da musculatura da VAS, predispondo ao estreitamento e colapso durante o

sono 82, 14 .

Os msculos da VAS, incluindo o msculo genioglosso, o msculo

esternohiideo e o msculo tensor do vu palatino, funcionam para dilatar ou

promover constrio da VA extratorcica. Esses msculos so fundamentais para

manter o calibre da VAS 83, 84 .

Na AOS h uma reduo na rea da faringe e elevao da presso de colapso,

principalmente na regio retrolingual. Ocorre abertura bucal anormal durante o sono

na posio supina levando a regio da orofaringe a ser considerada como ponto mais

vulnervel obstruo por ser um segmento desprovido de sustentao ssea ou

cartilaginosa 77, 85, 86 .

Em pacientes com AOS, ocorre mudana na posio do hiide. O hiide

ocupa posio muito pequena na VAS e se move livremente, essa movimentao

permite que a VAS fique muito mais complacente e susceptvel a colapsar em

humanos que em outros mamferos.

A vantagem desta combinao de complacncia e susceptibilidade que a

faringe mais alongada e domina o controle muscular.

O deslocamento do hiide est relacionado com o desenvolvimento da fala e,

como conseqncia, os humanos so capazes de produzir uma extensa mudana de

sons necessrios para a fala 87, 84 . Um deslocamento anormal do hiide pode levar

alteraes nos tecidos moles da VAS, como encontradas na AOS, distrbios vocais

como rouquido, pigarro e dor larngea 88, 89 .

A mudana na posio do hiide, nos pacientes com AOS, aparece mais

inferiormente quando comparado a indivduos normais e pode ser observada em

exame como a cefalometria (Figura 9) e a telerradiografia (Figura 10).

Figura 9. Imagem de cefalometria de indivduo normal (A) e de paciente com AOS

mostrando a mudana na posio do hiide e mudanas dimensionais dos tecidos

moles (B).

A

B

Figura 10. Imagem de

telerradiografia de indivduo normal (A) e de paciente com AOS, mostrando as

mudanas dimensionais dos tecidos moles e mudana na posio do hiide (B).

posio hiide alterada

aumento tecidos moles

tecidosmolesnormal

posio hiidenormal

posio hiide normal

posio hiide alterada

aumento tecidos moles

tecidos moles normal

A B

O exame fsico que pode revelar alteraes na VAS sugestivas de AOS o

exame segundo a classificao de Malampati. Neste exame observa-se o

comprometimento da regio da VAS, durante a viglia, a capacidade de abertura de

boca, o tamanho da lngua e mede a distncia da vula, do palato mole e a

mobilidade da cabea ( Figura 11) 90 .

Divide-se em:

Classe I: onde visualiza-se completamente todo o vu palatofarngeo e toda a vula

Classe II: onde visualiza-se parcialmente a vula e os arcos do vu palatofarngeo

Classe III: no h visualizao da vula ou do vu palatofarngeo

Classe IV: no h visualizao de todo o palato mole

Figura 11. Ilustrao da classificao de Malampati, adaptado de Martinez-Ponz.

I.5. Tratamentos da AOS

As principais formas de tratamento atuais da AOS so: perda de peso, placa

de avano mandibular, cirurgia na VAS e aparelho de presso area positiva contnua

(CPAP).

A primeira orientao ao paciente com AOS com sobrepeso ou obeso,

iniciar uma alimentao balanceada e exerccios fsicos regulares para o

emagrecimento 91 . A obesidade central com acmulo de gordura nas vsceras

abdominais e no pescoo considerada forte preditor da AOS 92 . Estudos mostraram

que um aumento de 3% no IAH esperado para cada aumento de 1% do peso

corpreo; da mesma forma, a perda de peso est associada diminuio do IAH 93 .

O tratamento para AOS com placa de avano mandibular ou tambm

chamado de dispositivos dentais ou dispositivos de avano mandibular tm um efeito

primrio em uma ou mais estruturas, ou seja, lngua, palato mole e anteriorizao

mandibular. Muitos dispositivos erguem o palato mole e so ajustveis, como o

elevador de palato mole ajustvel (ASPL); outros movem a mandbula anteriormente,

como o Equalizador, Herbst, Jasper, Reposicionador Mandibular, Dispositivo de

Tratamento do Ronco, dentre outros. Tanto o ASPL como o Equalizador mudam a

posio do palato mole; j a lngua modificada por todos os dispositivos, exceto

pelo ASPL. Esses dispositivos so considerados de 1. linha para AOS leve e

moderada, e de 2. linha para AOS grave 88, 94 .

Existem diversos tratamentos cirrgicos propostos para a AOS; no entanto,

sua efetividade controversa dependendo da correta indicao e tcnica cirrgica. A

cirurgia mais descrita a uvulopalatofaringoplastia que foi introduzida como

alternativa para o tratamento do ronco, podendo abranger a faringe, onde se realiza a

exciso do tecido velofarngeo com preservao dos msculos do palato mole.

Outras cirurgias propostas incluem a exciso do palato mole e de vula,

sendo realizadas por laser (O2 assistido), mas com prejuzo no pr-operatrio

secundrio, com trauma e edema, levando posteriormente piora na AOS 95, 96 . As

cirurgias podem levar a secura na boca, dificuldade de deglutio, distrbios

discretos na fala e desistesias farngeas 96 .

Os tratamentos cirrgicos, em alguns casos, so indicados quando h

obstruo do palato e da base de lngua, mas em casos muito graves pode ser

necessria a cirurgia de avano maxilo mandibular como as osteotomias maxilares

(Le Fort I), osteotomias verticais no corpo da mandbula e a fixao intermaxilar

com fixao rgida, fazendo a biprotruso maxilomandibular para liberar a

hipofaringe 97, 98 .

Outras alternativas cirrgicas esto sendo utilizadas como a faringoplastia

lateral, onde se faz a tonsilectomia removendo a fossa mucosa tonsilar, o msculo

palatofarngeo e parte da vula, elevando o msculo constritor superior farngeo.

Melhoram subjetiva e objetivamente o sono do paciente com AOS, mas com injrias

nos pares cranianos no ps cirrgico 99 . Na suspenso do osso hiide se realiza a

anteriorizao da borda inferior da mandbula em conjunto ao procedimento

cirrgico de tonsilectomia, estabilizando a base de lngua, apresentando ainda

resultados inexpressivos na obstruo hipofarngea da AOS 100 . O real papel das

cirurgias permanece controverso.

O CPAP o tratamento da AOS mais estudado e utilizado na pratica clnica e

considerado o tratamento de escolha para casos moderados e graves. O CPAP atua

como um splint mecnico que abre a VAS e impede o seu colapso durante o sono. O

CPAP elimina os eventos respiratrios, melhora a arquitetura do sono, a sonolncia

excessiva diurna, a qualidade de vida, a hipertenso arterial sistmica,

estabilizando os nveis de severidade da AOS em apnias moderada e grave

101, 102, 103 .

Apesar de ser considerado o padro ouro para o tratamento da AOS moderada

a grave, vrios pacientes no se adaptam e os motivos so inmeros. A terapia com

CPAP envolve uma mudana comportamental e o incmodo gerado pelo uso da

mscara frequentemente relatado como um fator de resistncia. Adicionalmente, o

CPAP pode causar sintomas como rinorria, congesto nasal, ressecamento nasal e

oral, irritao ocular, leso de pele, claustrofobia, dificuldade para expirao,

desconforto torcico e incmodo com o rudo, dentre outras 1 .

Nesse contexto, muitos tratamentos alternativos para AOS tm sido

propostos, porm, os resultados, quase sempre so controversos e variam de autor

para autor 104, 31, 105, 106, 107 . Todos os tratamentos tm como base fisiolgica a

ampliao do dimetro da coluna area da VAS e a diminuio da resistncia do

fluxo de ar 29, 80 .

Um estudo recente mostrou que o uso de Didgeridoo, um instrumento de

sopro que mede, em mdia, 1,30 metros, com dimetro de 4 cm, construdo em

acrlico, melhora a AOS. Nesse estudo, o instrutor solicitou diariamente por 20

minutos o treino de fora inspiratria e expiratria no intuito de treinar inspiraes

prolongadas e expirao, ou seja, o prprio sopro, mantendo assim o fluxo areo. Os

pacientes foram acompanhados durante 4 meses. Essa tcnica habilitou o flego

instrumental para manter o som por perodos longos de tempo aspirando direto do

nariz, mantendo a fluncia area no instrumento e usando as bochechas como fole,

no intuito, neste caso, de treinar a abertura da VAS. Nesse tratamento, o uso regular

do Didgeridoo se mostrou eficiente, podendo ser considerado como tratamento

alternativo para AOS moderada, porque houve melhora nos sintomas, na qualidade

de vida e nos resultados de polissonografia 108 .

O nosso trabalho guarda uma certa analogia com o descrito acima, pois

envolve exerccios das VAS. s exerccios propostos no presente trabalho so so

ddeos da fonoaudiologia, mais especificamente na especialidade da motricidade

orofacial, estandoicando uma breve reviso introduo dessedesse tema a

I.6. Motricidade orofacial

A fonoaudiologia, envolve 5 reas de atuao, cujas especialidades incluem:

linguagem, voz, audiologia, sade coletiva e motricidade orofacial.

A terapia miofuncional orofacial realizada por profissionais fonoaudilogos

especialistas em motricidade orofacial (MO), cuja definio dada como campo da

fonoaudiologia voltado para o estudo / pesquisa, preveno, avaliao, diagnstico,

desenvolvimento, habilitao, aperfeioamento e reabilitao dos aspectos estruturais

e funcionais das regies orofaciais e cervicais.

A MO estabelece interfaces com diferentes profisses, mas com as reas de

odontologia, fisioterapia e medicina que ocorrem as maiores interligaes. O

trabalho em MO pode ser realizado em todas as faixas etrias e visa regulao das

funes orais: respirao, suco, mastigao, deglutio e fala, assim como dos

hbitos deletrios. Assim, os atendimentos esto inseridos em pacientes submetidos a

cirurgias ortognticas; com disfunes da articulao tmporo-mandibular (DTM);

com traumas craniofaciais; malformaes que incluam alteraes craniofaciais;

cncer de cabea e pescoo; reabilitao do respirador oral; reabilitao funcional do

paciente idoso; atuao com bebs de alto risco; disfagia; paralisia facial; paralisia

cerebral; doenas neuromusculares; queimaduras de face e pescoo; portadores de

AIDS; esttica facial e fala, dentre outras 109, 110 .

O exame clnico fonoaudiolgico realizado na rea de MO importante para

se observar as regies de nasofaringe, sua funcionalidade, delimitadas entre os

cornetos nasais e acima do nvel do palato; de orofaringe, delimitada anteriormente

pelo vu palatino, lateralmente pelas paredes laterais da faringe, pelos pilares

anteriores e posteriores das tonsilas palatinas e pelas prprias tonsilas e,

posteriormente, pela parede posterior da faringe 56 ; incluindo a observao da

mobilidade desses rgos. Pode ser utilizada a telerradiografia de norma lateral, para

observar o posicionamento dos tecidos moles de orofaringe, hipofaringe, paredes

farngeas, dentre outras.

Inclui-se a avaliao clnica do sistema estomatogntico por suas estruturas

fazerem parte da VAS e por ser composto pelos dentes e estruturas de suporte, ou

seja, a maxila e a mandbula, os lbios e a lngua, a musculatura mastigatria e da

mmica, os nervos e vasos, alm das articulaes temporomandibulares,

apresentando uma notvel complexidade em suas funes e uma grande capacidade

adaptativa de seus componentes para manter o equilbrio e assegurar a sade do

sistema, permitindo correto desenvolvimento e crescimento das estruturas

dentofaciais, garantindo um perfeito funcionamento e exercendo as funes de

mastigao, deglutio, suco, respirao e fala de modo integrado e sincrnico 10,

111 .

A seguir explanaremos cada uma dessas funes:

A funo mastigatria considerada a funo mais importante do sistema

estomatogntico por ser a fase inicial do processo digestrio, que se inicia pela boca

e por ter grande influncia no crescimento e no desenvolvimento desse sistema. A

mastigao inicialmente uma funo aprendida e depois automatizada e, para ser

modificada, preciso trabalho sistematizado, respeitando-se as condies anatmicas

e funcionais 112, 113, 114 , e para isso alguns exerccios mioterpicos preparatrios

podem ser necessrios para a face, bochechas, lbios e lngua 115 . Para a funo

mastigatria, devemos levar em considerao o fato de ela ser intermediria entre a

preenso do alimento e a deglutio, onde com o auxlio da saliva, este reduzido

em partculas menores, formando o bolo alimentar que ser digerido 116, 117 .

A deglutio o movimento de nutrio da boca ao estmago que consiste

em fases seqenciais, ou seja, fase preparatria, fase oro-farngea, fase farngea e

fase esofgica; complexa sendo que a primeira fase depende de reflexos

voluntrios, enquanto as outras fases dependem de reflexos primitivos autnomos. O

conceito de deglutio est baseado na ao sinrgica neuromuscular da propulso do

alimento, ou seja, tem como funo fundamental a propulso do alimento da boca

para o estmago, mas tambm serve de mecanismo protetor para os tratos

respiratrio e digestrio 118, 119 .

A suco como funo estomatogntica deve ser observada, porque

representa o mecanismo do bucinador, ou seja, os dentes so mantidos em equilbrio

por duas foras musculares antagnicas, uma de conteno interna, a lngua, e outra

de conteno externa, representada pela faixa muscular que acompanha os dentes,

comeando nas fibras cruzadas do orbicular da boca, que se unem a outras do

bucinador e vo inserir no ligamento ptrigo-maxilar, logo atrs dos molares, que se

entrelaam com fibras do constritor superior da faringe e continuam at se inserirem

na origem dos constritores superiores, no tubrculo farngeo do occipital. Apesar de a

suco ser um comportamento reflexo, ela pode ser intensificada ou modificada de

acordo com as experincias aprendidas, sendo a frequncia da suco modificada

pelo treino 120, 121 .

A respirao observada desde que o beb nasce at cerca de seis semanas a

seis meses, sendo realizada exclusivamente pelo nariz; o nariz a via respiratria

preferida, pois permite o aquecimento, umidificao e filtrao do ar que chega aos

pulmes, alm de contribuir para o controle do fluxo de ar. A presso do dorso da

lngua sobre o palato duro permite um vedamento da cavidade oral, evitando que o ar

passe para a via respiratria e prevenindo engasgos; 50 a 60% da resistncia total da

respirao encontra-se no nariz, enquanto a respirao oral confere apenas 20% da

resistncia 122 . Em respiradores orais, muitas vezes, a disfuno muscular pode ser

responsabilizada pelas alteraes entre forma e funo 123 .

A fala est interligada a cada uma das funes j citadas. Teraputicas

fonoaudiolgicas realizadas para a fala desde h muito tempo com patologias

neurolgicas cujas alteraes afetam a musculatura da VAS, como exemplo as

afasias e conseqentemente as disfagias orofarngeas, apresentam resultados eficazes

e comprovados pela eletromiografia. Ocorre uma mudana na ativao da presso

lingual, resultando em grande atividade do grupo de msculos submentual, sendo

considerada como alternativa vivel para abertura do segmento faringo esofgico 124 .

1.7. Justificativa da terapia miofuncional

Temos acompanhado clinicamente pacientes com AOS nos ltimos 9 anos e

durante as avaliaes fonoaudiolgicas, observou-se alteraes miofuncionais na

VAS, ou seja, aumento na altura da musculatura lingual, flacidez do arcopalatoglosso

com visualizao de alongamento do palato mole e vula, flacidez da musculatura da

mmica facial, alteraes na mastigao com predominio unilateral e deglutio com

pressionamento da musculatura perioral 125 .

Posteriormente a essa avaliao, foram adaptados exerccios derivados da

MO para o tratamento da AOS, ou seja, exerccios isomtricos e isotnicos nas

regies de palato mole, paredes laterais farngeas, face, lngua e tambm adequando

as funes estomatognticas de mastigao, deglutio, suco e respirao. Foi feito

um estudo aberto, com 10 pacientes com AOS leve, moderada e grave, por 3 meses.

Os resultados foram significativos nos sintomas de sonolncia excessiva diurna,

ronco e na gravidade da AOS vistas pelo exame de polissonografia. Os resultados

foram mais evidentes nos pacientes com AOS moderada 126 .

Desenhamos, portanto, um estudo controlado e randomizado, enfocando os

pacientes com AOS moderada, com o intuito de testar essa hiptese de que a terapia

miofuncional melhora os sintomas como o ronco, a sonolncia excessiva, a qualidade

do sono, em associao com a diminuio do IAH vistas em exame de

polissonografia.

Objetivos

II - Objetivos

Em pacientes com apnia obstrutiva do sono moderada, o objetivo foi de

determinar os efeitos da terapia miofuncional orofacial, por 3 meses, sobre:

Primrio:

A gravidade da AOS determinada pela polissonografia

Secundrio:

A frequncia e a intensidade do ronco

O grau de sonolncia diurna

A qualidade do sono

Casustica e Mtodos

III - Casustica e Mtodos

III.1. Pacientes

Consideramos elegveis pacientes de ambos os sexos, com idade entre 25 e 65

anos e diagnstico clnico e polissonogrfico recente de AOS moderada, avaliados

no laboratrio do sono da Disciplina de Pneumologia do Instituto do Corao do

Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. AOS

moderada foi definida por um ndice de apnia-hipopnia entre 15 e 30 eventos por

hora de sono 67 .

Exclumos pacientes portadores de, pelo menos, uma das seguintes

condies: ndice de massa corprea (IMC) superior ou igual a 40 kg/m2;

malformaes craniofaciais que restringissem a realizao do tratamento; uso regular

de medicaes hipnticas do sistema nervoso central e presena de doenas

associadas, incluindo hipotireidismo, histria passada de acidente vascular cerebral,

distrofias neuromusculares, insuficincia cardaca congestiva, doena coronariana e

doena obstrutiva nasal grave que restringisse o tratamento. O estudo foi aprovado

pelo Comit tico local e todos os pacientes que concordaram em participar da

pesquisa assinaram um termo de consentimento ps-informado (ANEXO A).

Todos os pacientes foram avaliados ao incio e final do estudo atravs dos

seguintes instrumentos descritos a seguir.

III.2. Medidas antropomtricas

Alm de histria clnica, todos os pacientes foram avaliados atravs de

medidas antropomtricas especficas, incluindo peso, altura, derivando-se o ndice de

massa corpreo, dimetro abdominal e cervical. Foram realizadas medidas da

circunferncia cervical tendo como padro a medida sob a proeminncia larngea; da

circunferncia abdominal tendo como padro a medida medial entre a asa do lio e a

ltima costela flutuante; do peso e da altura antes e aps o tratamento, feitas pelo

mesmo fonoaudilogo juntamente com o mdico.

III.3. Polissonografia

Polissonografia completa usando os seguintes parmetros eletrofisiolgicos:

EEG; C3-A2; C4-A1; O1-A2; O2-A1; EOG (2 canais); EMG submentoniano e tibial

anterior; sensor de ronco; fluxo areo (2 canais), medido por termistor oronasal e

cnula de presso nasal; cintas torcica e abdominal; ECG; detector de posio;

saturao de oxignio e pulso, como descrito previamente 65 .

III.4. Questionrios

III.4.1. Ronco

Avaliamos a freqncia e intensidade do ronco atravs da aplicao de

perguntas derivadas do questionrio de Berlim, que indaga sobre os fatores de risco

para apnia do sono, incluindo ronco, sonolncia ou fadiga e a presena de obesidade

ou hipertenso. O questionrio de Berlim foi idealizado por 120 mdicos de

primeiros cuidados e pneumologistas norte-americanos e alemes em 1996, na

Conferncia do Sono em Berlim, Alemanha.

As questes foram selecionadas da literatura para eleger fatores ou

comportamentos que, atravs de estudos, consistentemente predizem a presena de

respirao desordenada do sono. O instrumento foca um grupo limitado de

conhecidos fatores de risco para apnia do sono.

Uma questo introdutria e as quatro subseqentes so concernentes a ronco;

trs questes sonolncia, com uma subquesto sobre sonolncia sobre rodas (ou

seja, enquanto dirigindo veculo automotor) e uma questo sobre hipertenso

sangunea.

Este questionrio supre os meios de identificar pacientes que tenham,

provavelmente, apnia do sono.

Em nosso estudo, utilizamos apenas duas questes deste questionrio, ou seja,

a intensidade e a freqncia do ronco. Para intensidade do ronco, foi utilizada a

contagem de 1 a 3, ou seja, 1= to alto quanto a respirao; 2= to alto quanto falar;

3 = muito alto, ouve-se do outro quarto. Na freqncia do ronco foi utilizada a

contagem de 0 a 4, ou seja, 0 = nunca ou quase nunca; 1 = 1 a 2 vezes por ms; 2 = 1

a 2 vezes por semana; 3 = 3 a 4 vezes por semana e 4 = quase todo dia 127 (Anexo B).

III.4.2. Sonolncia

Avaliamos a sonolncia diurna subjetiva atravs de aplicao do questionrio

da Escala de Sonolncia de Epworth (ESS) que um questionrio simples, auto-

administrado, apresentado para proporcionar uma medio do nvel geral de

sonolncia diurna dos pacientes. Ele foi projetado para medir a propenso para o

sono de um modo padronizado simples, com uma escala que cobre toda a faixa de

propenses para o sono, desde a maior at a menor.

Na ESS, avalia-se a chance de cochilar em situaes especficas, com a

pontuao de 0 a 3, sendo 0 = nenhuma chance de cochilar; 1 = pequena chance de

cochilar; 2 = moderada chance de cochilar e 3 = alta chance de cochilar. baseado

em oito situaes, a saber: chance de cochilar sentado e lendo, assistindo televiso,

sentado em lugar pblico (cinema, igreja, sala de espera), como passageiro de trem,

carro ou nibus andando uma hora sem parar; deitando-se para descansar tarde

quando as circunstncias permitem, sentado e conversando com algum, sentado

calmamente aps o almoo (sem lcool) e finalmente dirigindo um carro enquanto

pra por alguns minutos ao pegar um trnsito intenso. A ESS com escore at 10

considerado dentro da normalidade, acima de 10 considerado sonolncia diurna

excessiva 128 (Anexo C).

III.4.3. Qualidade do sono

Avaliamos a qualidade do sono atravs da aplicao do questionrio de

Pittsburgh. Os riscos reais ou potenciais que um sono de m qualidade pode trazer

para a sade tambm ainda no esto bem definidos. Entre os fatores que

influenciam a qualidade de vida do ser humano, certamente um importante papel

pode ser atribudo qualidade do sono 129 . O questionrio padro de Pittsburgh foi

estruturado especificamente para a avaliao da qualidade do sono e de algumas de

suas caractersticas mais importantes. Do ingls Pittsburgh Sleep Quality Index,

validado por Buysse em 1989, destina-se a avaliar a qualidade subjetiva do sono e a

ocorrncia de distrbios do mesmo; o indivduo solicitado a responder

considerando o sono de todo o ms anterior data de coleta de dados, e no de um

nico dia ou de um passado mais remoto.

Segundo esse mesmo autor, o instrumento possui alta sensibilidade e

especificidade, permitindo distinguir entre indivduos com distrbios do sono e

aqueles com sono de boa qualidade, de acordo com a pontuao global obtida; uma

pontuao global superior a 5 (cinco) pontos indicativa de sono de m qualidade e

da presena de distrbios.

A pontuao global formada pela soma de sete componentes, que podem ser

considerados individualmente e que recebem, cada qual, valores que variam de zero

a trs, sendo eles: 1- Qualidade subjetiva do sono; 2- Latncia do sono; 3- Durao

do sono; 4- Eficincia habitual do sono; 5- Distrbios do sono; 6- Uso de medicao

para dormir; 7- Sonolncia diurna e distrbios durante o dia 130 (Anexo D).

III.5. Avaliao miofuncional

O exame fonoaudiolgico visa avaliar a mobilidade e motricidade da regio

de orofaringe, que delimitada anteriormente pelo vu palatino, lateralmente pelas

paredes laterais da faringe, pelos pilares anteriores e posteriores das tonsilas palatinas

e pelas prprias tonsilas e, posteriormente, pela parede posterior da faringe 56 . Se h

a contrao dessa regio, este espao se fecha, promovendo uma separao parcial ou

completa entre a nasofaringe e a orofaringe, denominada de esfncter velofarngeo

(EVF) 131 .

A funo velofarngea varia de indivduo para indivduo. H quatro padres

bsicos de avaliao para o fechamento velofarngeo: a) coronal: onde o fechamento

ocorre principalmente s custas da movimentao do vu palatino em direo

parede posterior da faringe; b) sagital ou longitudinal: quando h predominncia de

movimentao medial das paredes laterais da faringe em relao do vu palatino; c)

circular: quando h movimentao equilibrada do vu palatino e das paredes laterais

da faringe; d) circular com prega de Passavant: quando a movimentao do vu

palatino, paredes laterais e parede posterior da faringe se d de forma equilibrada,

sendo que o fechamento total ou parcial do EVF depende da atividade que est sendo

desempenhada 132 .

A avaliao funcional da articulao tmporo-mandibular foi realizada

atravs de palpao bilateral dentro do conduto auditivo externo, feita com o dedo

mdio, associado ao dedo indicador e anular, que servem de apoio a uma abrangncia

maior da rea e com movimentos circulares e palpao externa com os dedos na

regio pr-auricular, durante manobras de abertura e fechamento da boca, para

observao da localizao do cndilo e observado o deslize deste sobre o disco

articular e a presena de rudos articulares como estalos ou crepitao, atravs de

auscuta com estetoscpio posicionado sobre a articulao 133, 134 , incluindo pesquisa

aqueles que apresentavam exame normal.

Explicamos a importncia da automatizao das funes estomatognticas

para a continuidade dos movimentos musculares da VAS, ou seja, a suco, a

deglutio, a mastigao e principalmente a respirao nasal e, em terapia,

orientamos quanto realizao correta dessas funes, para serem realizadas junto s

atividades de vida dirias.

Neste estudo, fizemos uma avaliao fonoaudiolgica semiquantitativa,

conforme descrito no Anexo V, realizado sempre pelo mesmo profissional atravs de

observao, de palpao da musculatura e visualizao da mobilidade e da

funcionalidade de toda a musculatura da VAS, utilizando-se tambm da classificao

da VAS de Malampati (descrita anteriormente).

Quanto ao sistema sensrio motor oral ou sistema estomatogntico, foi

realizada avaliao atravs de visualizao dos lbios na posio de repouso; da

lngua, observando marcas, altura, espessura e frnulo; do palato duro e mole para

observao da movimentao e da formao do arcopalatoglosso; da bochecha; da

lngua; da vula, observando largura e comprimento; do msculo masseter,

pterigoideo medial, bucinador e orbicular da boca, atravs de palpao para observar

fora e massa muscular; da musculatura mastigatria e da mmica facial, e tambm

observamos as funes de mastigao, deglutio (utilizando-nos de po de queijo e

gua), suco e respirao.

Observamos, durante o procedimento mastigatrio, a palpao na regio

facial, o uso adequado, inadequado ou excessivo de toda musculatura envolvida,

levando em conta a ocluso e ausncia dentria e a movimentao da articulao

tmporo mandibular durante a mesma. Observamos durante a deglutio (uso de

copo transparente) se esta acontecia dentro da normalidade, ou seja, se a ponta da

lngua tocava a papila palatina, se os dentes entravam em ocluso, se os msculos

periorais no tinham participao ativa, se havia suco de lngua contra o palato. A

suco foi observada atravs da palpao na regio de bucinador e orbicular da boca,

solicitando a presso dos mesmos no dedo indicador introduzido nessa regio, ou

seja, dentro do vestbulo oral. Tambm foi feita a visualizao do inflar e suflar as

bochechas, para verificar a eficincia ou no dessa musculatura.

Para avaliao respiratria, observou-se o tipo e modo e se havia rudos

nasais, presena de olheiras profundas, se a postura corporal estava alterada, se havia

cansao ao falar, se havia reclamaes de secura oral diurna e/ou noturna e se os

lbios estavam ressecados, entreabertos ou totalmente abertos durante o repouso,

indicando-nos uma respirao oronasal ou predominantemente oral (Anexo E).

III.6. Desenho experimental

Uma vez includos ao estudo, os pacientes foram randomizados por 3 meses

em grupo controle e tratamento com exerccios orofarngeos. A polissonografia e os

questionrios foram realizados no incio e no final do estudo. Considerando um

efeito de 30% de melhora em um estudo sem controle 126 , calculamos um tamanho de

amostragem de 45 pacientes. Uma anlise interina foi programada, e os resultados

parciais foram apresentados no formato de abstract, com apresentao oral 135 .

Todos os pacientes includos no estudo receberam o mesmo conjunto de

instrues gerais e avaliao clnica e fonoaudiolgica, ou seja, foram instrudos a

realizar mastigao bilateral alternada e lavagem nasal com aplicao de 10 ml de

soro fisiolgico 0,9%, em ambas as narinas, trs vezes ao dia. Todos os pacientes

foram acompanhados pelo fonoaudilogo uma vez por semana, por 30 minutos.

Os pacientes foram orientados a continuar realizando exerccios aps o

trmino do protocolo, incluindo exerccios de lngua (lngua sugada e levada com

fora para trs para serem realizados juntos por 3 minutos ao dia), de palato mole

(abaixamento do dorso da lngua e elevao do arcopalatoglosso sustentando-o, para

serem realizados juntos por 3 minutos ao dia), aplicao do soro fisiolgico antes de

dormir e tambm a realizao das funes estomatognticas automatizadas, ou seja,

respirao nasal, mastigao bilateral alternada e deglutio sem esforo.

Hipotetizamos que se os pacientes no realizarem a motricidade orofacial, as

estruturas da VAS podero mudar novamente de tamanho, largura, altura e com isso

se alongar, podendo ocorrer novamente o colapso obstrutivo na regio da VAS, ou

seja, a orofaringe e a hipofaringe, podendo aumentar a gravidade da AOS.

Aps o final do estudo, solicitamos retorno de todos os pacientes para

informarmos os resultados polissonogrficos e ao grupo controle foi oferecido o

tratamento com a terapia miofuncional. Foi tambm oferecido tratamento com CPAP

para todos os pacientes que mantivessem indicao, segundo avaliao clnica

independente.

III.7. Adeso ao tratamento

A adeso ao tratamento foi estimada atravs de um dirio que foi preenchido

pelo paciente. O dirio questionava a realizao dos exerccios, que foram divididos

em 3 grupos: lngua, palato e face. O paciente pontuava a realizao do exerccio

para cada dia da semana, como sendo ausente, regular, boa e muito boa. Essa

avaliao era subjetiva, sendo considerada regular (70% a 79%), boa (80% a 89%)

ou muito boa (90% a 100%).

III.8. Grupo controle

Os pacientes deste grupo foram submetidos ao exame clnico inicial,

anteriormente descrito e foram submetidos a retornos semanais. Os pacientes do

grupo controle receberam a "falsa" terapia que consistiu em seo supervisionada de

lavagem nasal com 10 ml de soro fisiolgico a 0,9% 3 vezes ao dia, inspirao e

expirao nasal, recrutando a musculatura diafragmtica somente na posio sentado

e, em seguida, uma prtica de mastigao bilateral alternada, e todos foram

solicitados a realizar em casa esses procedimentos. Durante os retornos, foram

realizadas as mesmas avaliaes clnicas como no grupo de estudo, assim como as

supervises, observaes e acompanhamento fonoaudiolgico quanto s orientaes

iniciais. Os pacientes do grupo controle tambm preencheram dirio de adeso ao

tratamento, referindo-se ao uso de lavagem nasal, mastigao e exerccio

respiratrio.

III.9. Grupo de tratamento

Aps avaliao clnica mdica e fonoaudiolgica, os pacientes iniciaram a

terapia miofuncional.

Os exerccios propostos foram derivados da fonoaudiologia na especialidade

da MO e visam trabalhar com a mobilidade, a motricidade e a mudana do tnus dos

msculos da VAS, abrangendo mais os da regio orofarngea.

Em adio s instrues gerais dadas aos pacientes do grupo controle, os do

grupo de estudo tambm foram orientados a realizar retornos semanais para

superviso dessas orientaes e quanto realizao correta dos exerccios.

Solicitamos a realizao dos exerccios pelo tempo determinado para cada um

deles (no necessariamente em um nico bloco de tempo). Deixamos claro que,

mesmo tendo alta no tratamento, os pacientes deveriam realizar pelo resto da vida,

um exerccio de lngua e um de elevao de palato mole e arcopalatoglosso, ou seja,

isomtrico e isotnico, em conjunto s funes j aprendidas e automatizadas.

A seguir detalharemos cada exerccio:

III.9.1. Exerccios de lngua

III.9.1.1. Posicionar a lngua no assoalho da boca, para que com uma escova de

dentes extra macia, fossem escovadas as superfcies no meio e laterais superiores e

inferiores com movimentos ntero-posteriores (exerccio isotnico) e lateralmente,

abrangendo os msculos linguais intrnsecos e extrnsecos (Figuras 12 A, B, C e D).

Esse exerccio tem como objetivo recrutar os msculos genioglosso, hioglosso,

estiloglosso, longitudinal superior e inferior, no intuito de contra-los. Solicitado a

realizar 5 vezes cada movimento por 3 vezes ao dia.

A B

C D

Figura 12. Foto de paciente realizando escovao lingual ntero-posterior em regio

medial (A), medial posterior (B), lateral direita (C) e lateral esquerda (D).

III.9.1.2. Deslizar o pice lingual em direo ao palato mole (vula), com a boca

aberta, vigorosamente, realizando um rolamento ntero-posterior da lngua (exerccio

isotnico) (Figura 13 A e B). Este exerccio visa recrutar os msculos genioglosso e

hioglosso. Solicitado a realizar por 3 minutos ao dia.

A B

Figura 13. Foto de paciente realizando movimentao lingual ntero-posterior em

regio da papila palatina (A) e regio de palato mole (B).

III.9.1.3. Forar a suco de toda a lngua para cima, contra o palato, pressionando-a

inteiramente contra o palato (Figura 14 A e B). Este exerccio isomtrico visa

recrutar os msculos genioglosso, palatoglosso, hioglosso e supra-hiideos, incluindo

os msculos milohiideo, geniohiideo e digstrico ventre anterior. Solicitado a

realizar por 3 minutos ao dia.

A B

Figura 14. Foto de paciente realizando acoplamento lingual em palato duro (A) e

palato mole (B).

III.9.1.4. Juntam-se os dois exerccios anteriores, primeiro mantendo a lngua sugada,

e depois levando-a para trs, forando sua ponta at a vula (exerccio isomtrico e

isotnico). Solicitado a realizar por 3 minutos ao dia.

III.9.1.5. Forar a parte posterior da lngua para baixo, ou seja, o dorso, mantendo a

ponta da lngua em contato com os dentes incisivos inferiores, ou seja, lngua em

assoalho da boca (Figura 15 A e B). Este exerccio isomtrico visa recrutar os

msculos hioglosso e supra-hiideo. Solicitado a permanecer nessa posio por 3

minutos ao dia.

A B

Figura 15. Foto de paciente realizando contrao lingual em assoalho bucal,

inicialmente em pice (A) e posteriormente em dorso (B).

III.9.1.6. Quando o paciente apresentava dorso lingual muito alto e havia dificuldade

em diminuir a altura lingual com a realizao dos exerccios anteriores, solicitava-se

a colocao de 2 (dois) dedos de gelo no dorso lingual com a lngua em assoalho,

feito com dedeira cheia de gua e mantida no freezer, com o intuito de contrair a

musculatura lingual no sentido vertical, portanto, exerccio isomtrico. Solicitado a

permanecer com o gelo at sentir desconforto, ou seja, para no queimar a lngua;

retirar, tomar um gole de gua a temperatura ambiente e recolocar, realizando por 5

vezes ao dia a mesma manobra.

III.9.2. Exerccios de palato mole

III.9.2.1. Emisso de uma vogal oral aberta (Figura 16 A e B). Este exerccio foi

desenvolvido em 2 nveis de complexidade. Durante as primeiras 3-5 semanas, o som

aberto foi abrupto e intermitente (exerccio isotnico).

A B

Figura 16. Foto de paciente realizando emisso de vogal oral aberta (A e B).

III.9.2.2. Aps dominar este primeiro passo, incluiu-se ao anterior a elevao de

palato mole contnua, ou seja, elevar o palato mole e permanecer elevado sem som

(exerccio isomtrico) (Figura 17 A e B).

A B

Figura 17. Foto de paciente realizando elevao de palato mole intermitente (A) e

elevao contnua (B).

O objetivo destes exerccios foi promover a elevao do palato mole, vula e

da musculatura do arco palatoglosso. Os msculos palatofarngeo, palatoglosso,

vula, tensor do vu palatino e levantador do vu palatino so recrutados neste

exerccio; recrutando conjuntamente a parede lateral farngea, no intuito de abrir

espao entre palato e lngua. Os pacientes realizaram cada exerccio por um minuto

sob superviso, e foram instrudos a realiz-los em casa por 3 minutos dirios cada

um deles.

III.9.3. Exerccios faciais

Os exerccios da musculatura facial recrutam os msculos orbicular da boca,

bucinador, zigomtico maior, zigomtico menor, levantador do lbio superior,

levantador do ngulo da boca e pterigoideo lateral e medial, de acordo com a

dificuldade apresentada, atravs de mmicas faciais, ou seja:

III.9.3.1 - Presso do msculo orbicular da boca com a boca cerrada (exerccio

isomtrico) (Figura 18 A). Recrutado para realizar o fechamento com presso e logo

em seguida solicitado a realizar movimentos de suco contraindo apenas o

bucinador (exerccio isomtrico) e depois com repeties (exerccio isotnico), ou

seja, contrair e relaxar o msculo bucinador (Figura 18 B). Solicitado a realizar por 3

minutos ao dia.

A B

Figura 18. Foto de paciente realizando presso do orbicular da boca (A) e logo em

seguida, contrao de bucinador intermitente (B).

III.9.3.2. Recrutamento do msculo bucinador contra o dedo indicador introduzido

na regio do mesmo, pressionando-o para fora (exerccio isomtrico) e depois com

repeties (exerccio isotnico), ou seja, movimento antagonista com o dedo

indicador e msculo bucinador (Figura 19 A e B). Solicitado a realizar 10 contraes

intermitentes por 5 vezes cada lado ao dia.

A B

Figura 19. Foto de paciente realizando movimento antagonista do msculo bucinador

contra o dedo indicador na lateral esquerda (A) e na lateral direita (B).

III.9.3.3. Elevao alternada do msculo levantador do ngulo da boca, msculo

levantador do lbio superior, msculo zigomtico maior e msculo zigomtico menor

(exerccio isomtrico) e depois com repeties (exerccio isotnico) (Figura 20A e

B), realizar o mesmo movimento de elevao com deslize mandibular (Figura 21A e

B). Solicitado a realizar 10 elevaes intermitentes por 3 vezes ao dia.

A B

Figura 20. Foto de paciente realizando elevao da musculatura facial em lateral

direita (A) e lateral esquerda (B).

A B

Figura 21. Foto de paciente realizando elevao da musculatura facial com deslize

mandibular em lateral direita (A) e lateral esquerda (B).

III.9.3.4. Soprar balo inspirando primeiro pelo nariz usando diafragma e soprar com

muita fora, repetindo vrias vezes at encher o balo, trabalhando tambm na

expirao com o diafragma. Solicitado a realizar 10 vezes ao dia.

III.9.3.5. Massagens circulares na regio facial, incluindo a regio temporal, da testa,

da ATM, do pescoo e nuca, para relaxamento muscular, principalmente na regio do

msculo masseter. Solicitado a realizar uma vez ao dia at sentir-se relaxado.

III.9.4. Funes estomatognticas

III.9.4.1 Respirao

Realizamos avaliao clnica fonoaudiolgica com observaes na regio de

nasofaringe, onde nos utilizamos de um espelho pequeno e fino, colocado logo

abaixo da narina para verificamos a sada de ar, se simtrica ou no; e com a ajuda

dos dedos indicador e polegar, abrimos as narinas para observarmos secreo ou

edema nasal; aps essas anotaes, orientamos o uso dirio de lavagens nasais e

passamos a solicitar os exerccios descritos a seguir.

III.9.4.1.1 Inspirao nasal forada e expirao nasal prolongada e depois inspirao

nasal forada e expirao oral com a fonao de vogal aberta, enquanto sentado. O

mesmo exerccio, sem a fonao e com expirao nasal, foi solicitado a realizar nas

posies sentado, deitado e em p, por 9 minutos ao dia, ou seja, 3 minutos cada

posio.

III.9.4.1.2. Inspirao nasal prolongada e em seguida sopro forado, inflando bexiga,

repetindo por 5 vezes o mesmo procedimento, sem retirar a bexiga da boca. Realizar

3 minutos ao dia.

Estes exerccios recrutam a movimentao da musculatura diafragmtica e

trabalham elevao do palato mole e abaixamento do dorso lingual, no intuito de

melhorarmos a coordenao pneumofonoarticulatria.

III.9.4.2. Deglutio e Mastigao

III.9.4.2.1. O paciente foi orientado a realizar a mastigao bilateral alternada e a

deglutio usando a lngua em palato, dentes fechados, sem contrao perioral ao se

alimentar e deglutir diariamente. Este exerccio recruta os msculos elevadores

mandibulares, incluindo o masseter, o temporal, pterigoideo medial, pterigoideo

lateral, bucinador, orbicular da boca, constritor faringeal, digstrico, palatofaringeal e

msculos linguais (genioglosso, hioglosso, longitudinal inferior e longitudinal

superior) e os msculos supra-hiideos (milohiideo e geniohiideo).

III.9.4.3. Suco

III.9.4.3.1. Solicitado movimento de contrao do msculo orbicular da boca e

msculo bucinador durante a ingesto de lquidos com canudo, de preferncia

lquidos engrossados e canudos finos, conjuntamente aos exerccios citados

anteriormente, quanto aos movimentos do msculo bucinador. Esses exerccios

visam ao fechamento bucal diurno e noturno, usando os msculos orbicular da boca e

bucinador para a formao do que chamamos de "cinta" ou "faixa" muscular facial,

favorecendo o fechamento bucal e evitando relaxamento mandibular acentuado

durante o sono.

III.9.5. Relaxamento de cabea e pescoo

III.9.5.1. Primeiramente o paciente foi colocado sentado em cadeira confortvel com

as costas eretas e orientado a realizar movimentos de cabea e pescoo, com

movimentos de lateralidade, para frente e para trs e fazendo o crculo completo, ou

seja, girando a cabea completamente, repetir vrias vezes esses movimentos at

sentir-se relaxado.

III.9.5.2. Aps a realizao do exerccio anterior, com o paciente sentado mais para a

ponta da cadeira e com ps apoiados ao cho, foi solicitado a levar a cabea para

baixo lentamente, inspirando profundamente pelo nariz e expirando pela boca e ao

reclinar o mximo possvel, o mesmo deveria balan-la como um pndulo,

inspirando e expirando pelo nariz, provocando uma sensibilidade de relaxamento e

alongamento de toda extenso de cabea e pescoo; quando se sentisse relaxado,

voltaria lentamente posio sentado, inspirando e expirando profundamente pelo

nariz; repetir quantas vezes sentisse necessidade para relaxar.

Esses exerccios visam ao relaxamento de cabea e pescoo incluindo a

regio cervical.

III.10. Anlise estatstica

Os dados foram analisados com o software STATISTICA 5.0. As

caractersticas de linha-base dos pacientes com AOS de acordo com o grupo

designado foram comparados por testes bicaudais no pareados para variveis

contnuas e o teste exato de Fisher para variveis nominais. Os resultados da

avaliao miofuncional foram feitos de forma descritiva. A anlise de varincia

ANOVA de medies repetidas e o teste de Tukey foram usados para comparar

diferenas com e entre grupos em variveis medidas no incio do tratamento e aps 3

meses. Realizamos a correlao de Pearson entre mudanas no IAH com mudanas

em possveis variveis explanatrias, incluindo IMC, circunferncia abdominal e

circunferncia cervical. Em nosso estudo, todas as variveis tiveram uma distribuio

normal e foram expressas como mdia desvio padro. Um valor de p

Resultados

IV - Resultados

IV.1. Caractersticas descritivas dos grupos estudados

Recrutamos para o estudo 45 pacientes com AOS moderada diagnosticada no

laboratrio do sono do InCor, da disciplina de pneumologia, no perodo de maro de

2005 a julho de 2007.

Oito pacientes (3 do grupo de estudo e 5 do grupo controle) falharam em seu

retorno regular, e portanto, foram excludos.

Os pacientes com AOS moderada includos neste estudo eram,

predominantemente, do sexo masculino, com sobrepeso ou obesos e de meia idade.

Os pacientes randomizados entre controle e terapia foram, em geral,

similares, exceto pela obesidade, que foi levemente mais significante em pacientes

randomizados para o controle.

Os dados demogrficos, sintomas da populao e caractersticas do sono, de

acordo com o grupo citado, so apresentados na Tabela 1.

No houve mudanas significantes nas caractersticas antropomtricas e nos

sintomas em pacientes designados para o grupo controle ao longo do estudo.

Os pacientes designados para terapia tambm no mudaram seu peso ou

circunferncia abdominal ao longo do perodo de estudo.

Em contraste, os pacientes sorteados para a terapia miofuncional,

apresentaram uma diminuio significante na circunferncia cervical, sintomas do

ronco, sonolncia subjetiva diurna e qualidade do sono.

As caractersticas antropomtricas, sintomas do sono dos grupos controle e

terapia miofuncional, no incio do tratamento e aps 3 meses, so apresentados na

Tabela 2.

IV.2. Caractersticas demogrficas (Tabela 1)

Controle (N=17) Terapia (N=20) Valor pIdade, anos 49.6 10.6 51.5 6.8 0.53Sexo, % 70.6 60.0 0.50Caucasianos, % 70.6 70.0 0.97IMC, kg/m2 31.5 3.4 28.8 3.9 0.05Circunferncia cervical, cm 41.3 3.4 39.5 3.4 0.13Circunferncia abdominal, cm 104.8 9.0 97.9 10.2 0.04Fumantes, % 17.7 5.0 0.32Hipertenso, % 41.2 20.0 0.16Diabetes, % 11.8 5.0 0.58Escala Sonolncia, Epworth 13 7 13 5 0.92Freqncia ronco 3.6 0.8 3.9 0.5 0.36Intensidade ronco 3.1 0.9 3.3 0.5 0.64Qualidade sono, Pittsburgh 11.4 3.9 10.3 3.5 0.42Eficincia Sono 85.1 9.5 85.3 8.9 0.94Microdespertar 156 84 181 99 0.62IAH (events/hour) 22.8 5.2 23.2 4.8 0.83SaO2 mnima, % 81.6 3.7 82.7 5.3 0.46

IV.3. Caractersticas antropomtricas (Tabela 2)

Variveis Grupo Controle Grupo Terapia

Incio 3 meses valor p Inc