Kênia SchultzPós-graduanda IAMSPE - HSPE - SP

Caso Clínico

AnamneseID: Mulher, 61 anos, solteira, Natural e procedente de São Paulo, Profissão: Funcionária pública - aposentada há 10anos.

QP: Diarréia há 6 meses

HDA: Em jun/2011, paciente foi internada na infectologia do HSPE com história de diarréia há 6 meses e perda de 25 Kg em 1 ano.Relatava ainda tosse produtiva há alguns meses.

AnamneseAP:- HIV/SIDA dx 2009 (iniciou tto: dez/2010) - CD4: 980 ; CV: 51- Hep B e C.- Sifilis terciária tratada em 2010.- Várias internações na psiquiatria por transtorno depressivo e de

comportamento.

Hábitos: - Tabagismo 70m/a- Alcoolismo- Ex-usuária de drogas, inclusive injetáveis (há 30 anos – SIC)

Exame Físico

REG, emagrecida, desidratada, acianótica, afebril.ACV: RCR 2T s/s, FC= 70 bpm, PA: 110X80 mmHg AR: MV s/ RA, eupnéica, s/ esforço, SatO2 96% em aa

Abd: escavado, diarréia líquidaExt: s/ edema, bem perfundidas*Prolapso retal

Medicações: Lopinavir/R + Lamivudina + Estavudina Paroxetina + Clonazepam Omeprazol Sulfato ferroso + Ac. Fólico + Comp. B

Exames ComplementaresExames Dez/2011

Hg 8,0 g/dL

Ht 23,9 %

VCM 107,7 fL

RDW 22,6 %

Ret 0,2 %

Leucócitos 4620 /mm3

Plaquetas 244000 /mm3

PCR 0,4 mg/dL

Exames Dez/2011

Uréia 43 mg/dL

Cr 1,3 mg/dL

Na 140 mg/dL

K 4,3 mEq/L

ALT 27 U/L

AST 23 U/L

FA 257 U/L

GGT 52 U/L

BbT 0,2 mg/dL

Vários parasitológicos e investigação de cryptosporidium nas fezes negativos. 

RX TÓRAX JUN/11

TC Tórax JUN/11

Mediastino

Mediastino

PFPPrev Pré - BD Pós - BD

CVF 2,57 2,69 105%

2,69 105%

VEF1 2,09 1,92 92 % 1,87 90 %

VEF1/CVF

81 71,24

88 % 69,64

86 %

CPT 4,24 4,29 101 %

3,98 94 %

VR 1,67 2,09 125 %

1,65 99 %

sGaw 0,26 0,15 57 % 0,19 72 %

DLCO

19,68

14,24

72%

?

HD: Nódulos pulmonares múltiplos com cavidade em paciente com HIV

• Tuberculose• Sarcoidose • Metástase• Adenocarcinoma pulmonar invasivo• Linfoma• Fungos (Criptococose e Aspergilose)• Pneumocistose

Conduta1. Tratamento empírico para pneumonia bacteriana

(Ceftriaxone e Claritromicina)

1. Três amostras BAAR no escarro negativas

2. PPD=3mm

3. Broncoscopia 28/06/11 - Normal - LBA: pesquisas para bactérias, BAAR e fungos negativas- BTB: inespecífica

CondutaInvestigação de neoplasia:

• Mamografia: BIRADS 2

• USG TV: Normal

• EDA: gastrite enantematosa leve.

• Colono: doença diverticular do colon + lesão polipóide de reto (Bx: Pólipo hiperplásico).

Evolução

• Acompanhamento ambulatorial (Infectologia/Pneumologia): Investigação

• Nova TC Tórax out/11: não houve alterações significativas em relação as dimensões dos nódulos, comparado ao exame anterior de jun/11

Conduta

• Solicitada nova broncoscopia com LBA e biópsia

BTB 13/10/11

Processo inflamatório crônico granulomatoso sem necrose (BAAR e Fungos negativos)

BTB 13/10/11

Processo inflamatório crônico granulomatoso sem necrose (BAAR e Fungos negativos)

?

Conduta

• Biópsia cirúrgica: Ressecção de lesão fibrótica LSD.

Anatomia Patológica

Segmento Pulmonar•Granulomas mal formados, não necróticos, tipo corpo estranho, compostos por células multinucleadas e gigantócitos, intersticiais e perivasculares, contendo partículas refringentes à luz polarizada.

•Bronquiolite respiratória.

•Enfisema.

•Pesquisa de BAAR e fungos através das colorações de Ziehl-Neelsen e Grocott resultou negativa.

Diagnóstico Final• A presença de estruturas refringentes associada com lesão granulomatosa pulmonar pode ocorrer em outras doenças pulmonares como a sarcoidose; mas em virtude dos granulomas observados nesta amostra serem de tipo corpo estranho e localizados nos septos alveolares; sem características de envolvimento linfático ou peri-linfático, auxiliou no diagnóstico final de talcose pulmonar.

REVISÃO:

1- Nódulos pulmonares em HIV+2- Talcose Pulmonar

Nódulos pulmonares em HIV+

Níveis de CD4:

• <200 células/mm3: sarcoma de Kaposi, infecções oportunistas, CMV, micobactérias e infecções fúngicas

• > 500 células/mm3: tuberculose e pneumonias bacterianas.

Nódulos pulmonares em HIV+

Múltiplos nódulos em HIV:

• 87/242 – 36% tinham ≥ 1 nódulo = 65% infecções (pneumonia bacteriana e tuberculose)

• Nódulos > 1 cm: neoplasias (linfomas e sarcoma de Kaposi),

• Nódulos < 1cm: doenças infecciosas (+ padrão de árvore em brotamento e cavidades)

Edinburgh et al, CHEST 2000; 117(4): 1023-30

Nódulos pulmonares em HIV+ Tuberculose

• Padrão primário - CD4<200/mm3

• Padrão pós primária - pacientes com terapia HAART

Busi et al. Clin Radiol. 2003;58(6):469-73.

Nódulos pulmonares em HIV+

Sarcoidose

• Em pacientes tratados com esquema HAART, sarcoidose pode ser uma manifestação relacionada à reconstituição imune.

• O quadro se desenvolve após a introdução do esquema antiretroviral e coincide com o aumento dos linfócitos CD4.

Haramati et al. Radiology. 2001;218(1):242-6

Nódulos pulmonares em HIV+

Sarcoma de Kaposi

• TC de tórax: espessamento e nódulos peribroncovasculares e septais adenopatias mediastinaisderrame pleural.

Nódulos pulmonares em HIV+

Adenocarcinoma

• Câncer de pulmão - neoplasia mais frequente em portador de HIV em tratamento com HAART

• Risco 2-4 vezes maior em comparação à população geral.

Linfoma

• Linfoma não Hodgkin são mais freqüentes em portadores de HIV

• Baixos níveis de CD4.

Talcose Pulmonar• Talco (silicato de magnésio hidratado): indústrias de papel,

cerâmica, plásticos, borracha, pintura e cosméticos.

• Misturas: amianto, sílica e fibras.

• Quatro formas distintas de doença pulmonar: TalcosilicoseTalcoasbestoseTalcoseAdministração IV de talco

Feigin. Am J Roentgenol 1986; 146(2):295–301

Talcose Pulmonar• Literatura: Relatos de casos

• Revisão com populações maiores: + homens na quarta década.

• Apresentação clínica: doença assintomática à fulminante.

• Insuficiência respiratória crônica, enfisema (bases pulmonares) e hipertensão pulmonar.

• Função pulmonar - distúrbio restritivo ou obstrutivo

• Febre e dispnéia aguda após as injeções intravenosas já foram relatadas.

Talcose Pulmonar Relato de um jovem usuário de heroína injetável e cocaína inalada

admitido na emergência com quadro de tosse e hipoxemia.

Conen et al. Respiration, 2003;70(1):101–103

Talcose Pulmonar

Depósito de um material grosseiro e birrefringente nos septos alveolares

Conen et al. Respiration, 2003;70(1):101–103

Talcose PulmonarDiferentes lesões pulmonares:

Padrão micronodular difuso = tuberculose miliar

Grandes opacidades - regiões peri-hilares = fibrose maciça progressiva causada pela silicose ou sarcoidose

Agarwal et al. Singapore Med J 2008; 49(7): e168-e170

Talcose Pulmonar

• História de exposição ocupacional ou uso de drogas

• Radiologia (Rx e TCAR)

• Fundoscopia

• Patologia

Partículas de talco podem ser vistas nos vasos da retina. Retinopatia por talco está presente em até 80% dos casos de usuários de drogas

intravenosas.

Obrigada!!