Kobayashi Pe Tcc Botfmvz

7/25/2019 Kobayashi Pe Tcc Botfmvz

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PRISCILA EMIKO KOBAYASHI

SNDROMES PARANEOPLSICASHEMATOLGICAS EM CES

Trabalho de Concluso de Curso de Graduao apresentado

Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia da Universidade

Jlio de Mesquita Filho, Campus de Botucatu, SP,

para obteno do grau de mdico veterinrio

Preceptor: Prof Adj. Regina Kiomi Takahira

Botucatu - 2011


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PRISCILA EMIKO KOBAYASHI

SNDROMES PARANEOPLSICASHEMATOLGICAS EM CES

Trabalho de Concluso de Curso de Graduao apresentado

Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia da Universidade

Jlio de Mesquita Filho, Campus de Botucatu, SP,

para obteno do grau de mdico veterinrio

rea de concentrao: Patologia clnica veterinria

Preceptor:Prof Adj. Regina Kiomi Takahira

Coordenador de estgios: Profa. Titular. Jane Megid

Botucatu, 2011


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Que os vossos esforos desafiem as

impossibilidades; lembrai-vos de que as grandes

coisas do homem foram conquistadas do que

parecia impossvel.

Charles Chaplin

(1889- 1977)


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KOBAYASHI, PRISCILA EMIKO. Sndromes paraneoplsicas hematolgicas em ces.

Botucatu, 2011. 15p. Trabalho de concluso de curso de graduao (Medicina

Veterinria, rea de Concentrao Patologia Clnica Veterinria) - Faculdade deMedicina Veterinria e Zootecnia, Campus de Botucatu, Universidade Estadual Paulista

Jlio de Mesquita Filho.

RESUMO

As massas tumorais podem acarretar tanto problemas diretos, invadindo rgos e

alterando sua funo como outros problemas adjacentes, entre eles as sndromes

paraneoplsicas. As sndromes paraneoplsicas so um conjunto de alteraes nas

estruturas e funes do corpo que ocorrem devido s aes no invasivas do

tumor, como por exemplo, a liberao de hormnios, peptdeos, citocinas ou uma

reao cruzada entre os tecidos normais. Podem afetar diferentes locais do corpo,

sendo que algumas so indicativas de neoplasias especficas, portanto a

interpretao dos achados clnico-patolgicos referentes s sndromes auxilia no

diagnstico e tratamento correto. Dentre as sndromes paraneoplsicas

hematolgicas h alteraes que ocorrem devido s aes indiretas do tumor nos

elementos celulares do sangue e sistema de coagulao, e geralmente detectveis

clinicamente ou por exames laboratoriais de rotina. Este trabalho tem comoobjetivo apresentar algumas sndromes paraneoplsicas hematolgicas em ces:

anemia, trombocitopenia, leucocitose neutroflica, hipergamaglobulinemia e

eritrocitose, dando nfase nas diferentes etiologias para o auxlo no diagnstico

diferencial e principais neoplasias relacionadas. As sndromes paraneoplsicas

abordadas exibem grande importncia durante todo o tratamento e interferem

namorbidade e mortalidade do paciente. Alm disso, a descoberta precoce e

tratamento das sndromes paraneoplsicas so to ou mais importantes do que o

prprio tumor para o melhor prognstico e qualidade de vida.

Palavras - chave: Ces; Oncologia; Sndromes paraneoplsicas; Hematologia


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KOBAYASHI, PRISCILA EMIKO. Hematological paraneoplastic syndromes in dogs.

Botucatu, 2011. 15p. Trabalho de concluso de curso de graduao (Medicina

Veterinria, rea de Concentrao Patologia Clnica Veterinria) - Faculdade deMedicina Veterinria e Zootecnia, Campus de Botucatu, Universidade Estadual Paulista

Jlio de Mesquita Filho.

ABSTRACT

Tumoral masses can cause several direct problems in the organism, such as

invading organs and altering their functions, leading to other problems such as the

Paraneoplastic syndrome. The paraneoplastic syndrome is an alteration in the

structure and function of the body due to the non-invasive actions of the tumor,

for example, liberating hormones, peptides, cytokines and leading to cross

reactions between normal tissues. The syndrome can affect different locations in

the body, being that some are indicative of specific tumors, however the

interpretation of the clinical and pathological findings referring to this syndrome

should be utilized in the diagnostic and treatment. In the hematological

paraneoplastic syndrome, there are alterations that occur due to indirect actions of

the tumor on the blood cellular elements and the coagulation system, and that are

generally detected in routine clinical and laboratorial exams. This study objective

is to aboard some hematological paraneoplastic syndromes in dogs such as:

anemia, thrombocytopenia, neutrophilic leukocytosis, hypergammaglobulinemia

and erythrocytosis, emphasizing the different etiologies that may assist in

differential diagnosis and the principal neoplasm related to this syndrome. Besides

this, the early discovery and treatment of the paraneoplatic syndrome is important

as the tumor itself, as it improves the prognostic and quality of life of the patient.

Key words: Dog, Oncology; Paraneoplastic syndromes, Hematology


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SUMRIO

1.INTRODUO .................................................................................. ........................... 4

2.REVISO DE LITERATURA ........................................................... ........................... 6

2.1.Sndromes paraneoplsicas ................................................................. ........................ 6

2.2. Sndromes paraneoplsicas hematolgicas ............................................ ................. 7

2. 2. 1. Anemia ................................................................................................ .................. 7

2. 2. 2. Leucocitose neutroflica ...................................................................... ........... ....... 8

2. 2. 3. Trombocitopenia ................................................................................. ........... ....... 9

2. 2. 4. Eritrocitose .......................................................................................... .................. 10

2. 2. 5. Hipergamaglobulinemia ...................................................................... ........... ....... 11

3. CONCLUSO ........................................................................................ ...................... 12

4. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS....................................................... .................... 13


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1.

INTRODUO

A prevalncia de pacientes oncolgicos na veterinria continua

aumentando a cada ano, sendo que um dos motivos para este acontecimento a

maior vida mdia dos ces. O melhoramento das medidas preventivas,

teraputicas e nutrio, alm do maior cuidado e apego ao co pelo proprietrio

fazem com que esses ces vivam por mais tempo e consequentemente

desenvolvem algumas doenas como o cncer. O maior nmero de pesquisas a

respeito das doenas em ces e melhores prticas clnicas e exames

complementares tambm favorecem para o aumento do nmero de diagnsticos

de neoplasia em ces. Embora no haja preciso de nmeros, existe uma

estimativa de que um a cada dez ces iro desenvolver algum tumor durante a

vida (MORRIS & DOBSON, 2001).

As sndromes paraneoplsicas (SPNs) constituem um grupo de diversas

anomalias clnicas sistmicas associadas ao cncer devido s aes no invasivas

do tumor, sem que haja relao com o tamanho, localizao, metstase ou

atividade fisiolgica do tecido de origem. A incidncia dessas sndromes tambm

desconhecida na veterinria, mas os pacientes oncolgicos na medicina humana

apresentam em aproximadamente 75% dos casos alguma sndrome paraneoplsica(MORRISSON, 2002) e cerca de 50% dos pacientes, esse fenmeno acarretar em

importncia clnica, podendo apresentar- se como o primeiro sintoma.

O reconhecimento das SPNs importante, pois pode haver correlao com

alguns tipos de tumores, contribuindo para que melhores formas de terapia sejam

adotadas, aumentando assim a qualidade de vida do paciente (OLIVEIRA, 2010).

Essas sndromes podem fazer com que um paciente torne-se imprprio terapia

como a radioterapia, quimioterapia ou cirurgia, pois as alteraes que estas

acarretam ao paciente aumentam a sua morbidade (FINORA, 2003).As SPNs hematolgicas so: anemia, trombocitopenia, leucocitose por neutrofilia,

eritrocitose, hiperglobulinemia, coagulopatias, coagulao intravascular

disseminada, trombocitopenia, trombocitose, eosinofilia e agregao plaquetria


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aumentada; sendo que as trs ltimas so raramente presenciadas na oncologia

veterinria (BERGMAN, 2007). Essas sndromes raramente so sintomticas,

sendo detectadas geralmente aps o diagnstico do cncer e associadas com adoena em um grau avanado (PELOSOF & GERBER, 2010).


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2. REVISO DE LITERTURA

2. 1. Sndromes paraneoplsicas

Os sinais sistmicos que ocorrem distantes do local tumoral primrio so

caracterizados como sndromes paraneoplsicas, as quais no esto associadas

com a ao invasiva do tumor (OLIVEIRA, 2010). A apario desses sinais pode

ser indicativa de tumores especficos, os primeiros sinais de malignidade ou

tambm recidiva dos processos neoplsicos.

A identificao das SPNs importante para deteco da neoplasia

(WITHROW, 2007), alm de permitir monitorar e quantificar as respostas durante

a terapia, alterar a abordagem clnica da neoplasia at o tratamento, melhorandoassim o prognstico (MORRISSON, 2002).

As sndromes paraneoplsicas podem ser divididas basicamente em:

produo ectpica de hormnios peptdicos (hipoglicemia/hipercalcemia),

anormalidades hematolgicas, alteraes da hemostasia, distrbios

neuromusculares, disfuno renal, sndrome de hiperviscosidade/

paraproteinemia, caquexia paraneoplsica e outros (FRAGOSO, 2001).

Existem teorias de que a fisiopatologia das SPNs resultante de vrios

processos. A produo de uma substncia com atividade biolgica pode ocorrer

devido a desrepresso de algum gene (CULLEN et al., 2002). Dentre essas

substncias podemos citar as que estimulam a produo de anticorpos e a

metabolizao de esterides; os hormnios, citocinas, e as enzimas ou protenas

fetais. Outras teorias incluem a possibilidade de produo ectpica de um receptor

pelo tumor, como por exemplo no timoma em que h produo de acetilcolina; ou

ativao do sistema imune por substncias normais do corpo com formao de

imunocomplexos (MATHEW et al., 2010).

Existem alguns critrios que devem ser cumpridos para estabelecer se uma

neoplasia especfica quem est acarretando determinada sndrome

paraneoplsica. Na medicina veterinria, o mais comumente utilizado a

diminuio de uma substncia produzida (hormnio, por exemplo) aps o

tratamento ou remoo da neoplasia. Porm pode ser observada a concentrao


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linear da substncia aps remoo da glndula normal que controla essa

concentrao, como por exemplo, quando o clcio permanece aumentado aps a

retirada da glndula paratireide. Outros dois critrios so a sntese e secreo doproduto pelo tumor in vitro e a existncia em todo tumor de gradiente de

concentrao positiva arteriovenosa do hormnio (CULLEN et al.,2002).

2 . 2. Sndromes paraneoplsicas hematolgicas

2. 2. 1. Anemia

Anemia significa uma quantidade de hemcias (He) diminuda, resultando

em uma oxigenao tecidual menor (THRALL, 2007), sendo uma sndrome

comum em pacientes oncolgicos na veterinria. O grau e o tipo de anemia nesses

pacientes podem variar muito (FINORA, 2003), podendo ser dividida nas quatro

formas a seguir: anemia da doena crnica (ADC), anemia hemoltica

imunomediada (AHIM), anemia por perda de sangue ou anemia hemoltica

microangioptica sendo que a ADC comum em ces com tumores metastticos

ou disseminados (BERGMAN, 2007).

Na ADC apesar da quantidade de ferro medular estar normal ou at mesmo

aumentada, h a diminuio da concentrao srica de ferro e da capacidade total

de ligao do ferro (CANADO & CHIATTONE, 2002).

Os principais mecanismos relacionados etiopatogenia da ADC so:

-resposta medular inadequada (CANADO & CHIATTONE, 2002) devido

possveis defeitos na eritropoiese, como a diminuio inapropriada da secreo de

eritropoetina (EPO) ou a diminuda resposta da medula ssea eritropoiese e

EPO, em conseqncia da menor oferta de ferro ( CARVALHO, et al., 2006).

-distrbio do metabolismo do ferro em que h aumento de captao e reteno deferro no interior das clulas do sistema reticuloendotelial, diminuio de ferro na

circulao e consequentemente uma limitao s clulas progenitoras eritrides

(WEISS & GOODNOUGH, 2005).


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-diminuio da vida til das hemcias devido a um estado de hiperatividade do

sistema mononuclear fagocitrio, a qual leva a uma remoo precoce dos

eritrcitos circulantes. Existem ainda fatores que contribuem para a hiper-hemlise, como a febre (que pode causar dano membrana eritrocitria e tambm

uma SPN) e liberao de hemolisinas produzidas por certas neoplasias

(CANADO & CHIATTONE, 2002).

Na AHIM h uma diminuio acentuada do volume globular devido

destruio imunomediada das clulas vermelhas (BALCH & MACKIN, 2007), e

de acordo com Gaschen & Teske (2004) est geralmente associada a tumores

hematopoiticos.

As anemias hemolticas microangiopticas ocorrem devido quebra

eritrocitria decorrente de alteraes na microvasculatura. Portanto, h formao

de microtrombos no interior de vasos, fazendo com que haja rompimento no

momento da aderncia aos filamentos de fibrina. (FIGHERA, 2007). So

associados a tumores microvasculares, porm pode ocorrer em qualquer tumor

que cause coagulao intravascular disseminada (CID). Em ces, o

hemangiossarcoma o tumor que est mais associado a essa alterao

(GASCHEN & TESKE, 2004).

Na anemia por perda de sangue esto envolvidos os tumores hemorrgicos,

visveis ou no. O sangramento pode ocorrer na cavidade torcica, abdominal

(como por exemplo, nos casos de hemangiossarcoma), trato gastrointestinal ou

trato urinrio, visualizado na urina (FINORA, 2003).

2.2.2. Leucocitose neutroflica

Os leuccitos do sangue presentes em ces so os neutrfilos, linfcitos,

basfilos, moncitos e eosinfilos sendo que o aumento na contagem desses

leuccitos indica uma leucocitose (WELTAN, 2007). Nos ces a leucocitose e

neutrofilia extremas esto associadas com altas taxas de mortalidade (DITTRICH

et al.,2005).


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Reao leucemide uma leucocitose extrema, geralmente est associada

neutrofilia e acentuado desvio nuclear dos neutrfilos esquerda. O termo

leucemide dado devido semelhana do sangue com a leucemia mielidecrnica (LMC), porm esta no ocorre devido a uma doena mieloproliferativa e

sim pela necessidade tecidual de neutrfilos (DITTRICH et al., 2005).

Os mecanismos exatos dessa sndrome no esto bem estabelecidos, porm

h teorias de que haja a superproduo de fator estimulador de colnia

granuloctico (G-CSF) ou fator de crescimento de colnia granuloctica

macrofgica (GM-CSF), entre outros (PETTERINO et al., 2011). O fator G-CSF

promove a sobrevivncia e funes efetoras dos neutrfilos, e consequentemente

resulta em aumento da produo de neutrfilos (DEMETRI & GRIFFIN, 2011).

Porm o aumento da produo do fator GM-CSF foi demonstrado apenas em um

carcinoma papilar pulmonar atravs da tcnica denominada PCR (polimerase

chain reaction), e em um carcinoma renal de clulas de transio atravs da

tcnica de imunohistoqumica. A produo de G-CSF por clulas neoplsicas foi

demonstrada somente em um gato com adenocarcinoma drmico tubular, atravs

da PCR (PETTERINO et al., 2011).

As neoplasias que foram associadas a leucocitose neutroflica

paraneoplsica so carcinoma renal, linfoma maligno, fibrossarcoma metasttico,

plipo adenomatoso retal e carcinoma pulmonar (GASCHEN & TESKE, 2004).

2. 2. 3. Trombocitopenia

A trombocitopenia a diminuio na contagem das plaquetas na

circulao e as causas podem ser divididas em: aumento da destruio plaquetria

(imunomediada ou no), produo reduzida de plaquetas, e seqestro/consumo de

plaquetas, e frequentemente est associada secundariamente ao tratamento

quimioterpico (WITHROW, 2007).

A trombocitopenia por consumo pode ser resultante de uma coagulao

intravascular disseminada (CID), comum em 50% a 90% de ces com

hemangiossarcomas. Os tumores que apresentam grande proporo de


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trombocitopenia so os linfoproliferativos, variando de 35% a 50% dos casos.

Alm desses tumores, os estudos com ces revelam que aproximadamente 50%

dos pacientes com hemangiossarcoma; 37% com linfoma, 25% com carcinomapulmonar e 19% com adenocarcinoma nasal apresentam trombocitopenia

(CHISHOLM-CHAIT, 2000). A secreo de estrgeno pelo tumor das clulas de

Sertoli tambm associados trombocitopenia (WITHROW, 2007).

O animal com contagem de plaquetas abaixo de 30.000/L poder ter

riscos de hemorragia se entrar em cirurgia, mesmo no sendo comuns os sinais

clnicos de sangramentos (MORRISON, 2002).

2.2.4. Eritrocitose

Frequentemente os termos eritrocitose e policitemia so usados

alternadamente . A eritrocitose (policitemia) pode ser classificada como absoluta

ou relativa, sendo que a relativa pode ocorrer devido diminuio do volume

plasmtico ou da redistribuio eritrocitria como nos casos de desidratao,

desvios de fluidos corporais ou contrao esplnica. A policitemia absoluta, que

significa o aumento da massa eritrocitria, pode ser primria (conhecida como

policitemia vera) ou secundria (THRALL, 2007).Na policitemia primria, mesmo com pouca ou nenhuma eritropoietina

(EPO), h proliferao autnoma dos precursores eritrides (eritropoiese), sendo

uma doena mieloproliferativa crnica. A policitemia secundria pode ser

apropriada, a qual ocorre devido hipxia sistmica, h produo de EPO e

eritrocitose. Na inapropriada ocorre aumento de EPO mas no associada com

hipxia tecidual (RANDOLPH et al.,2010).

Para que haja uma conduta teraputica correta, necessrio diferenciar os

tipos de eritrocitose, excluindo as formas mais simples da doena. No caso de

pacientes com cncer, geralmente ocorre a eritrocitose absoluta secundria

apropriada, como por exemplo, em tumores renais em que h aumento de EPO

devido hipxia renal, causada pela obstruo do fluxo sanguneo normal ao

rgo. H relatos de neoplasias extra renais em ces apresentando essa sndrome


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paraneoplsica, como por exemplo, carcinoma nasal, fibrossarcoma nasal,

schawannoma, neoplasias hepticas, adenocarcinomas e tumor venreo

transmissvel. As explicaes mais aceitas para ocorrncia da eritropoieseparaneoplsica a de que o tecido tumoral produz substncias que estimulam a

eritropoiese (andrgenos e corticosterides, por exemplo); produo ectpica de

EPO ou de substncias semelhantes EPO (DUARTE et al., 2006).

2.2.5. Hipergamaglobulinemia

A maior parte das imunoglobulinas representada pela frao

gamaglobulina, e o aumento dessa frao denomina-se gamopatia. A gamopatia

pode ser monoclonal ou policlonal, o que diferencia que a primeira induz o

aumento da produo de Igs atravs de um nico clone de linfcitos B ou

plasmcitos, ao passo que na policlonal o grupo de linfcitos B ou plasmcitos

que a induzem heterogneo (LASSEN, 2007).

A importncia da diferenciao entre gamopatias monoclonais e

policlonais reside no fato de que as monoclonais so entidades neoplsicas ou

apresentam alto potencial de serem neoplsicas, podendo ocorrer no mieloma

mltiplo, plasmocitoma extramedular, linfoma e leucemia linfoctica, ao passoque as policlonais podem ocorrer devido doena infecciosas, hepticas ou

imunomediadas ou estimulao antignica crnica (FARIA & SILVA, 2007).

Pacientes oncolgicos caninos podem comumente apresentar as

gamopatias monoclonais, podendo acarretar em sinais clnicos de

hiperviscosidade, como por exemplo, depresso, ataxia, problemas cardacos,

entre outros; alm de hipxia tecidual, descolamento ou hemorragia de retina, ou

sangramento generalizado (WITHROW, 2007).


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3. CONCLUSO

Os tumores alteram as funes de rgos ou clulas diretamente ou

indiretamente e,portanto dificultam a interpretao de algumas modificaes que

ocorrem no organismo. Algumas alteraes hematolgicas esto associadas com o

desenvolvimento de formaes neoplsicas ou antecedem algumas delas, sendo

consideradas sndromes paraneoplsicas.

Os mecanismos de ao ainda no esto todos bem estabelecidos, portanto

tratar o paciente oncolgico e suas SPNs ainda constitui um desafio na medicina

humana e veterinria. Mas sabe-se que o tratamento dessas sndromes to ou

mais importante do que a prpria neoplasia para o paciente oncolgico, devido

sua grande morbidade.

As SPNs so inespecficas, portanto importante maiores pesquisas na

medicina veterinria comprovando a correlao de certas sndromes

paraneoplsicas com as neoplasias. Alm de que o conhecimento dos mecanismos

corretos das sndromes paraneoplsicas faz-se necessrio para que haja maiores

possibildades de tratamento para interveno precoce. Portanto, coloc-las na lista

de diagnsticos diferenciais e tratamento precoce garante ao paciente melhor

prognstico e sbrevida.


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4.REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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