La teora neurocognitiva de la rehabilitacin.

- El Ejercicio Teraputico Cognoscitivo.

- Procesos neurofisiolgicos implicados en la reorganizacin post-lesional y

mecanismos de recuperacin en las lesiones del SNC.

- La interpretacin de la patologa: del especfico motor al perfil del paciente con

lesin neurolgica.

- El rol del conocimiento en la reorganizacin de los procesos post-lesionales.

- Estrategias cognitivas en el sujeto sano y en el paciente con lesin en el SNC.

- Los procesos de representacin mental: evocacin y elaboracin de

representaciones mentales visuales, motoras, de contacto.

- La construccin de las relaciones entre las distintas partes corporales: mecanismos

y procesos.

- La planificacin del tratamiento rehabilitador: observacin del paciente, definicin

de los elementos predictivos, definicin de las modificaciones finales e intermedias

esperadas, organizacin de las conductas teraputicas.

- Los sistemas funcionales de la prensin y manipulacin y de la marcha.

Introduccin al curso:

La propuesta rehabilitadora presentada en el curso, se sita en el marco de la teora

neurocognitiva de la rehabilitacin ("neuro" se refiere al aspecto biolgico; cognitivo, a

los procesos mentales activados). Esta teora considera que la entidad y el nivel de

recuperacin, sea espontaneo que guiado por la intervencin rehabilitadora, dependen

del tipo de procesos cognitivos activados y de la modalidad de su activacin.

Las modalidades de interpretacin de la patologa a travs de la observacin del paciente,

los criterios adoptados para la previsin de la futura recuperacin, la estructuracin de los

ejercicios y de las conductas teraputicas a ensear al paciente sern elaboradas

conjuntamente con los participantes teniendo en cuenta, en primer lugar, de la

contribucin de las neurociencias que estudian los procesos que permiten el

conocimiento. El conocimiento debe ser considerado un fenmeno biolgico y, como tal,

debe ser estudiado al menos en el mbito rehabilitador.

Se dar especial importancia, para la prctica rehabilitadora, a aquellos procesos

cognitivos que permiten al hombre entrar en relacin con el mundo externo, construir

informaciones relativas a esta interaccin, recoger las experiencias realizadas, utilizarlas

en otras ocasiones, modificar las caractersticas de interacciones sucesivas,...

La percepcin, la atencin, la memoria, la visin, el lenguaje, la representacin y la

capacidad de resolver problemas son ejemplos de procesos cognitivos.

El sujeto con lesin motora ser presentado como un sistema que, despus de la lesin,

ha visto reducidas, en diferente medida sus posibilidades de organizacin en funcin de la

interaccin con el mundo.

Siempre en el mbito del curso, el cuerpo se interpreta como una superficie receptora

capaz, a travs de su fragmentacin, de aportar al sistema nervioso central las

informaciones necesarias, en una determinada situacin, para dar sentido al mundo.

La adopcin de una teora neurocognitiva debe permitir al alumno identificar los

peculiares instrumentos a utilizar para la recuperacin, a los cuales se deber hacerreferencia en la elaboracin del ejercicio, as como individuar una propia interpretacin delas distintas patologas presentadas por los pacientes.

Los instrumentos representan los componentes elementales del ejercicio y son los mediosque el terapeuta tiene en su disposicin para la evocacin adecuada de los procesos y delas estrategias que llevan al conocimiento de forma programada en funcin de larecuperacin.

Adems, es indispensable dar una interpretacin de la patologa que permita el anlisisdel dficit en trminos de obstculos para un completo y complejo conocimiento del mundo.Informacin adicional

Integracin de los procesos cognitivos en el control postural en pacientes con TCE

Una investigacin realizada con pacientes del Hospital Beata Mara Ana demuestra que realizar una tarea motora al mismo tiempo que una tarea cognitiva de memoria operativa mejora la estabilidad en bipedestacin y marcha adems de la velocidad de procesamiento.

27 julio, 2012 - General, Investigacin al da, Noticias

La fisioterapeuta Ana Isabel Useros ha estudiado la interaccin de los procesos cognitivos en el control postural en un grupo de pacientes con traumatismo craneoenceflico (TCE) del Hospital Beata Mara Ana, de Madrid. Los resultados de esta investigacin, que ana fisioterapia y neuropsicologa, ponen de manifiesto cmo el trabajo coordinado entre diferentes disciplinas produce una mejora en el rendimiento y aprovechamiento de las sesiones de rehabilitacin.

Esta investigacin, realizada durante el periodo comprendido entre septiembre del 2009 y julio del 2010 en la Unidad de Dao cerebral del Hospital, ha servido de base para la tesis doctoral que Useros ha defendido este mes de julio en la Universidad Rey Juan Carlos. Bajo la direccin de Juan Carlos Miangolarra y Jos Antonio Periez, la experta ha desarrollado un trabajo multidisciplinar que rompe el tab de las disciplinas cerradas y aisladas del resto.

Interacciones cognitivomotoras y vida diaria

En todo acto motor (caminar, levantarse, coger un objeto), existe una base de equilibrio o estabilidad. Una adecuada estabilidad postural no solo permite que podamos mantener una posicin sino que podamos responder a posibles perturbaciones para evitar cadas, por lo que es un requisito indispensable en la mayora de las actividades de la vida diaria.

Tribunal tesis Ana UserosFormaron el tribunal los doctores Jess Vaquero (UAM), Ana I. de la Llave (URJC), Csar Fernndez de las Peas (URJC),Marcos Ros (UNED) y Beatriz Calvo (UCM)

Hoy se sabe que el simple hecho de mantener una postura requiere mnimos procesos cognitivos que optimizan la funcin motora y ayudan a responder adecuadamente a las demandas del entorno, es por ello que su afectacin puede tener un efecto negativo en la marcha, o en general en el control postural u otros componentes motores ms especficos como la velocidad, coordinacin, precisin, etc. Por otro lado, en la vida diaria se realizan multitud de tareas duales que conllevan mantener el equilibrio y realizar otra tarea al mismo tiempo, por ejemplo, caminar y hablar, conducir y escuchar msica a la vez.

Resultados del estudio

La tesis -que obtuvo la calificacin mxima Cum laude con unanimidad del tribunal- analiza la interaccin generada por la demanda cognitiva de distintos procesos cognitivos en la bipedestacin y la marcha, y profundiza en los factores que modulan el procesamiento dual en presencia de alteraciones motoras y cognitivas as como su correspondencia con los modelos tericos de procesamiento. Segn Ana Isabel Useros, el paradigma de tarea dual es un rea de investigacin de reciente aparicin que est permitiendo avanzar en la naturaleza de las interacciones cognitivomotoras.

Los resultados son relevantes en la recuperacin de los pacientes tanto a nivel motor como a nivel cognitivo. Las conclusiones del trabajo sugieren que el proceso de rehabilitacin debera enfocarse desde una visin ms integral del sistema motor, basado en recuperar la flexibilidad y adaptabilidad del mismo, incluyendo tareas duales en la prctica clnica de los fisioterapeutas y otros profesionales afines.

Entre las implicaciones clnicas de estos resultados podran destacarse aquellas que afectan directamente a la intervencin clnica en fisioterapia. Tradicionalmente, la intervencin fisioterpica en dao cerebral se dirige a tratar los componentes motores (tono muscular, alineacin, distribucin simtrica del peso) y sensoriales (equilibrio, propiocepcin) sin incluir de una manera especfica la participacin de los procesos cognitivos. La autora resea que la rehabilitacin actual se encuentra, en la mayora de las ocasiones, limitada al contexto de la clnica o al centro de rehabilitacin y que es necesario entrenar a los pacientes habilidades ms complejas y representativas de la vida real.

Ana Isabel Useros es fisioterapeuta de la Unidad de Dao Cerebral del Hospital Beata Mara Ana y profesora de fisioterapia en la Universidad Rey Juan Carlos. Los resultados de su investigacin apuntan a la prctica dual como una opcin teraputica encaminada a llenar ese vaco actual de la rehabilitacin desde que el paciente alcanza una autonoma aceptable hasta que logra un funcionamiento ptimo del sistema motor. De cara a la prctica clnica, sera necesario protocolizar la implementacin de las tareas duales como una herramienta til en la valoracin y tratamiento de diferentes patologas.

Epidemiologa del TCE y sus consecuenciasEl TCE es la primera causa de discapacidad en nios, adolescentes y adultos jvenes. Segn los ltimos estudios epidemiolgicos realizados en Espaa, la incidencia anual de ingresos hospitalarios por TCE (sin incluir las defunciones) es de 47,78 casos por 100.000 habitantes entre los aos 2000 y 2008. En estos aos, los accidentes de trfico han sido responsables de un 29,7% de los ingresos.

Las lesiones cerebrales originadas por un TCE son variables y heterogneas. Los pacientes con TCE presentan importantes dficits cognitivos y motores. La lesin axonal difusa es una patologa tpica del TCE que altera la actividad cerebral, especialmente de la sustancia blanca, lo que produce alteraciones neuropsicolgicas como trastornos de la atencin y memoria. Es probable que tanto las alteraciones motoras como cognitivas presentes en el TCE aumenten el riesgo de cada, especialmente en contextos de tarea dual o multitarea ya que incrementan la demanda atencional en ausencia de un control motor ms automatizado.

Los trastornos del equilibrio y la coordinacin estn presentes en la mayora de los pacientes. Desde la fisioterapia, uno de los objetivos primordiales es mejorar el equilibrio y la coordinacin para conseguir una bipedestacin y marcha independientes.

Debido al TCE, habilidades motoras que antes eran automticas y requeran mnimos procesos cognitivos ahora requieren mayores recursos atencionales, ya que los pacientes tienen que controlar de manera consciente aspectos sensoriales, sensitivos y motores, como la alineacin corporal, la actividad muscular o el equilibrio

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Velocidad de procesamiento de la informacin y rehabilitacin del DCA

Tanto el envejecimiento como el dao cerebral traumtico afectan al cerebro y, como consecuencia de ello, se observa una disminucin de la velocidad de procesamiento de la informacin. Esta lentitud puede condicionar la rehabilitacin del DCA y manifestarse en un amplio rango de tareas.27 abril, 2012 - NoticiasLa mayora de los estudios coinciden al indicar que la lentitud en el procesamiento de la informacin (LPI) es una de las principales alteraciones cognitivas de las personas con traumatismo craneoenceflico (TCE), la esclerosis mltiple (EM) e incluso el envejecimiento. Pero, qu relacin existe entre la velocidad de procesamiento de la informacin (VPI) y otros procesos cognitivos como la memoria, la capacidad de atencin o el control ejecutivo? Marcos Ros Lago, neuropsiclogo de la Unidad de Dao Cerebral del Hospital Beata Mara Ana (Madrid) es un experto en estas cuestiones.Segn Ros, la VPI refleja la cantidad de informacin que puede ser procesada por unidad de tiempo o, incluso, la velocidad a la que pueden realizarse una serie de operaciones cognitivas, pero tambin podra considerarse como el tiempo que transcurre desde la aparicin del estmulo hasta la ejecucin de una respuesta. Por ello, para nuestro especialista, conviene intentar discernir cules son los factores que pueden influir en la velocidad de respuesta: aspectos motivacionales, tener prctica con la tarea (como resultado del aprendizaje y el entrenamiento), prestar atencin, la existencia de alteraciones en el estado de nimo (depresin, ansiedad, etc.), la impulsividad (ligada a una lesin cerebral o al consumo de sustancias), la presencia de apata, dificultades motoras que puedan condicionar el rendimientoMarcos Ros Marcos Ros en una ponencia sobre el tema que ofreci en el Hospital Nisa Sevilla AljarafeCondicionante de la rehabilitacinLa ralentizacin, muy presente en enfermedades que afectan al sistema nervioso central, tiene ungran impacto sobre el funcionamiento de otros procesos cognitivos y, por extensin, sobre la vida cotidiana de los pacientes, ya que afecta a un sinfn de procesos y actividades diarias. En el contexto de la rehabilitacin, la LPI puede condicionar el adecuado progreso de la rehabilitacin, incide Ros.Tradicionalmente se han distinguido dos tipos de velocidad:cognitiva: dependiente del software, es decir, de la capacidad de los procesos cognitivos disponibles en esa persona en particularestructural: dependiente del hardware, es decir, de la propia estructura y caractersticas del sistema nervioso centralNo obstante, en la neuropsicologa actual no es posible olvidar la relacin entre procesos cognitivos y la estructura en la que estn implementados. As, en los modelos actuales la separacin entre ambos mecanismos (cognitivos y estructurales) tiende a desaparecer y a da de hoy no existe un consenso claro sobre qu mecanismos influyen en la VPI o la LPI.Son numerosas las tareas que se han empleado para la evaluacin de la VPI: tareas neuropsicolgicas tradicionales (clave de nmeros, bsqueda de smbolos, test de Stroop, etc.) y tareas de TR. Ante un fenmeno complejo como el que nos ocupa es posible establecer diferentes tipos de anlisis. Tras una lesin el paciente presentara una lentitud generalizada que afectara a todo el procesamiento, pero sta tendra una influencia directa sobre la capacidad para resolver problemas de forma simultnea, sobre la aparicin de fatiga, etc. Tambin podra ser que una lesin afectara de modo diferente a cada una de estas estructuras, con un impacto diferencial sobre la VPI.Anatoma de la velocidad de procesamientoLos numerosos avances en las tcnicas de neuroimagen y del registro de la actividad cerebral estn permitiendo aportar informacin relevante en cuanto a las estructuras que pueden subyacer a la VPI o la lentitud en el procesamiento de informacin (LPI). La VPI y la LPI se han relacionado ms con la sustancia blanca cerebral que con la sustancia gris. Diferentes estudios conductuales y mediante tcnicas de neuroimagen han sugerido una relacin entre la velocidad y determinadas caractersticas del cableado cerebral, tales como el dimetro de las vas nerviosas, la integridad de las vainas de mielina, el grado de mielinizacin, el nmero de canales inicos y la eficiencia de las sinapsis.Tanto el envejecimiento como el dao cerebral traumtico afectan de forma difusa al cerebro, y como consecuencia de ello se observa una disminucin dela VPI. Estudios neuroanatmicos han mostrado que el dao tras un TCE se produce en las conexiones entre las neuronas y no en la sustancia gris en s misma.Pese a la dificultad de extraer conclusiones, Ros apunta que factores como la gravedad, la cronicidad o la localizacin de la lesin podran estar marcando las diferencias descritas en los distintos estudios. Por otro lado, la cuestin sobre la generalidad de la lentitud podra guardar una estrecha relacin ms con las diferentes fases del procesamiento de informacin que con las caractersticas especficas de las tareas.Segn nuestro neuropsiclogo, aunque las lesiones en la sustancia blanca parecen ser un factor determinante en la VPI, tambin es posible detectar mecanismos y alteraciones ms cognitivos y, quiz, ligados a la sustancia gris. Por tanto, es necesario seguir profundizando en esta lnea de investigacin.Puede mejorar la VPI en pacientes con lesiones cerebrales?Los mecanismos de regeneracin y reorganizacin en el cerebro tras una lesin son comunes y podran sustentar la mejora conductual en cuanto a VPI que muestran estos pacientes en las fases iniciales trasla lesin. Ros remarca que es preciso descontar de la mejora durante el proceso de rehabilitacin aquellos avances que puedan deberse a la recuperacin espontnea. En todo caso, subraya, es preciso proseguir en esta lnea de investigacin tratando de delimitar hasta qu momento del proceso de la enfermedad se producen estos cambios espontneos y, sobre todo, si los procedimientos teraputicos empleados interaccionan con esta recuperacin potenciando sus efectos.La efectividad de cada programa de intervencin se ha de contrastar y no es posible la generalizacin de los resultados. En resumen, es necesario seguir investigando y estudiar la posible interaccin entre estrategias rehabilitadoras, fases en el proceso de la enfermedad, interaccin con tratamientos farmacolgicos, etc., para poder seleccionar con mayor precisin el abordaje ms adecuado para cada paciente.El ejercicio teraputico cognoscitivo: Concepto PerfettiPor Juan Carlos Bonito Gadella, Juan Martnez Fuentes, y Rosa Martnez Garca.Ante la necesidad de realizar un correcto tratamiento fisioterpico con los pacientes afectados con una patologa neurolgica y concretamente con los pacientes hemipljicos, mostramos algunas de las herramientas existentes en el Ejercicio Teraputico Cognoscitivo que pueden ilustrar a los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales un diferente modo de trabajo. Es por ello que realizamos la siguiente revisin bibliogrfica, indagando as en los fundamentos de dicho Concepto.Es un modo de trabajo que se centra en la aplicacin sobre pacientes adultos afectados por una hemiplejia, aun existiendo ramas de dicho Concepto que realizan tratamientos con xito en nios con afectaciones neurolgicas o en pacientes que presentan afectaciones del Sistema Nervioso Perifrico, como podra ser una parlisis facial, sin olvidar sus posibles aplicaciones en determinadas patologas traumatolgicas.El mismo nombre de la tcnica: Ejercicio Teraputico Cognoscitivo, aunque casi todo el mundo lo conoce como Perfetti, no siempre ha existido, ya que cuando el profesor Carlo Perfetti hace 30 aos comenz a pensar en un nuevo modo de trabajar lo llam estimulacin cortical, al estar muy relacionado con la corteza cerebral y los procesos corticales.Diez aos despus se empez a llamar control secuencial progresivo, haciendo referencia a un control sobre la patologa de un modo muy gradual, y por fin en la ltima dcada del siglo XX se le llam como actualmente lo conocemos, poniendo mucho nfasis en lo cognoscitivo y por supuesto en los ejercicios, ya que todo est basado en stos, tanto la exploracin y la planificacin del tratamiento como la ejecucin.Carlo Perfetti, licenciado en Neuropsiquiatra por la Universidad de Pisa, ha desarrollado una actividad prctica y docente en diversas instituciones de rehabilitacin y ha profundizado tanto en investigaciones neurofisiolgicas, en sus comienzos, como en el campo de la rehabilitacin al lado de mdicos, fisilogos, fisioterapeutas, etc.Fundamentos tericos Tradicionalmente se ha relacionado este Concepto con la recuperacin de la mano y quiz sea ste el aspecto ms conocido, pero no es cierto que slo trate esta regin ya que es empleado para el tratamiento de la totalidad del cuerpo.Es cierto que comenz sus estudios centrndose en la mano, ya que l deca que la mano es el rgano tctil por excelencia, aunque pudo comprobar que todava en aquellos aos no haba ninguna correspondencia desde el punto de vista neurofisiolgico en la relacin entre el tacto y el movimiento, es decir entre las regiones del cerebro del lbulo parietal y el rea motora.En el campo de la fisioterapia se haba hecho o experimentado alguna tcnica a nivel tctil, pasando cepillos para estimular las respuestas sensitivas o motoras en nios y en algn otro tipo de pacientes, con el objetivo de relajar, pero nadie se aventuraba a afirmar esta relacin entre la sensibilidad y el tacto y entre el tacto y el movimiento, cuestin que hoy da es por todos aceptada.Otro aspecto a resaltar es que todos los ejercicios propuestos e ideados por Perfetti, incluso los ms sencillos, implican totalmente al paciente, ya que ha de ser l mismo el que vaya a explorar la superficie del objeto, no siendo ste algo que nosotros pasamos por alguna regin del cuerpo del paciente, para estimular algn tipo de respuesta. sta es una de las grandes diferencias del Concepto Perfetti, lo cual implica que siempre debe haber una organizacin del cuerpo en el espacio para ir a reconocer un objeto.Dentro de los objetos a reconocer, el paciente podr encontrar figuras geomtricas, letras, texturas diferentes o lneas pintadas en una cartulina que describan diferentes trayectorias, etc. Es por ello que deber haber un dedo que recorra dichos contornos o lneas, acompaado ste de la totalidad del cuerpo, que se desplaza sobre el objeto que debe ser reconocido. En cambio, pasar un cepillo por una superficie corporal no necesitaba ningn trabajo del paciente, ni ninguna atencin, siendo este ltimo un factor que no debemos olvidar nunca, ya que es primordial a la hora de realizar el ejercicio segn este Concepto de tratamiento.Los ejercicios fueron elaborados en primera instancia, y posteriormente Perfetti busc una explicacin neurofisiolgica que terminara de justificar el uso de los mismos. Cierto es que el profesor Perfetti, para crear dichos ejercicios, se bas en unos amplios conocimientos en neurofisiologa, pero igualmente busc corroborar sus propuestas con las tesis de otros autores que confirmaran as sus hiptesis.Los primeros artculos y publicaciones que lo hicieron surgen en la dcada de los 80 rubricados por Strick y Preston, que hablan de la existencia de dos representaciones a nivel cortical de la mano en el cerebro de un primate, cuestin que era radicalmente novedosa, porque hasta aquel momento se hablaba nicamente de una representacin de la mano en el cerebro del ser humano. Quin no conoce el homnculo de Penfield que representaba esta nica representacin?Cualquiera de nosotros puede comprobar la existencia de al menos dos representaciones de nuestra mano a nivel cortical, observando de modo sencillo la existencia de gestos que aparentemente y externamente son iguales, pero que desde el punto de vista del Sistema Nervioso Central son diferentes, ya que implican diferentes regiones o zonas motoras de la corteza. Sirva como ejemplo para hacernos ms grfico an este concepto el siguiente que a continuacin detallo: si yo sealo con mi dedo ndice con la nica intencin de indicar una direccin cuando me pregunta un conductor sobre la localizacin de una calle, se activar una regin muy concreta de la corteza primaria, mientras que si yo hago el mismo gesto pero recorro las aristas de un objeto o aprieto el dedo contra la pared estoy estimulando otras regiones totalmente diferentes, aun siendo idntico gesto motor.Se relaciona por ello el tipo de aferencia que se produce con el tipo de movimiento que se realiza. Posteriormente, Mezernich y Kaas, tras realizar sus estudios e investigaciones describen doce representaciones de la mano, las cuales se presentan en funcin del uso. Es por estos hallazgos por los que se empieza a hablar, no slo de movimiento relacionado con aferencia, sino de un movimiento concebido con un ambiente especfico. Existen por tanto representaciones dependientes de la funcionalidad y de la experiencia, desarrolladas durante la actividad que se realiza con la mano, pudiendo con ello desarrollar ms una regin del cerebro que otra.Si extrapolamos dicho dato a la patologa, podemos apuntar un dato que al menos puede resultarnos curioso y representativo de cmo funciona nuestro Sistema Nervioso Central: es cierto que si una persona deja de realizar una tarea manual, su cerebro se modifica, pero imaginemos si esta disminucin de la movilidad es producida por una lesin a nivel del Sistema Nervioso Central. Es ah cuando entra en juego un fenmeno neurofisiolgico llamado neuroplasticidad. Debido a la importancia que tiene este concepto, es oportuno hacer una resea breve sobre el mismo. Se puede definir como la capacidad adaptativa del Sistema Nervioso para minimizar los efectos de las lesiones a travs de modificar su propia organizacin estructural y funcional. Esto quiere decir que cuando se produce una lesin, cuando mueren neuronas se destruyen axones y dendritas y por lo tanto se produce una destruccin de conexiones neuronales, aunque la cuestin no se queda ah, ya que pueden producirse diferentes mecanismos de compensacin-recuperacin en dichas redes neuronales. Es por todos sabido que despus de un dao cerebral no fatal, por lo general ocurre una recuperacin de funciones que puede continuar por aos. El grado de recuperacin depender de la extensin de la lesin, del rea daada, de la rapidez con la que se ha producido el dao, de la realizacin o no de programas de fisioterapia, de factores ambientales y psicosociales y de otros factores presentes en todos los individuos como podra ser la edad, factor que debemos comprender bien, ya que aunque es clara la mayor plasticidad en un tejido cerebral joven, debemos no olvidar que en todas las edades hay probabilidad de recuperacin. Se han realizado multitud de estudios que nos indican que el cerebro en formacin o inmaduro es mucho ms capaz de realizar cambios plsticos que uno adulto, pero eso no significa que el adulto no tenga plasticidad, ni mucho menos, y sirva como ejemplo el caso de una persona que sufre una amputacin, que experimenta una activacin en el crtex correspondiente al hemicuerpo ms utilizado, al producirse una especializacin o una diferenciacin de los tejidos cerebrales.Igualmente, si el origen de la lesin a nivel de la corteza es un problema vascular de origen disruptivo u obstructivo se observan procesos plsticos alrededor de la lesin, en la cual las estructuras intactas automticamente se conectan con el rea daada supliendo las funciones con nuevas conexiones neurales. Al igual que los autores ya citados, otros autores justificaban el modo de trabajar del profesor Perfetti. stos fueron Larsen y cols., quienes mostraron que el mismo movimiento realizado en espacios distintos activaba reas corticales diferentes. Sirva como ejemplo asir un objeto, en el espacio corporal cercano requiere un reclutamiento a nivel de todo el cuerpo completamente diferente a si lo hacemos alejados del mismo.Esto nos muestra que las modificaciones de los desplazamientos de las diferentes regiones corporales a la hora de realizar los ejercicios descritos por Perfetti vienen justificadas, ya que existe una influencia directa en la corteza cerebral.Posteriormente, English nos muestra un nuevo concepto que refuerza an ms los fundamentos del profesor Perfetti, ya que dicho autor nos habla de la existencia de compartimentos funcionales dentro de un mismo msculo, en su representacin cortical.Es cierto que en el cerebro no estn representados los msculos sino los departamentos funcionales que llevan a cabo los movimientos, es decir, no hay regiones especficas de msculos especficos, sino que cada movimiento o accin emplear determinados msculos asociados unos a otros, que permitirn a su vez la realizacin de dichos movimientos. De aqu la nocin de globalidad de este Concepto, ya que todo lo que realizamos en la periferia tiene su porqu y su respuesta a nivel central.English centr sus estudios en la mano, pero Could y Koll no slo hablaron de representaciones mltiples de la mano sino de la existencia de representaciones mltiples de todo el cuerpo, miembro inferior, cabeza, etc., incluido el tronco que en aquella poca se le consideraba pobre en representaciones, cuestin que hoy en da ha cambiado radicalmente.Por ltimo, queda un factor muy importante a tener en cuenta en relacin a los ejercicios propuestos por Perfetti que muestra Mountcastle. Dicho autor demuestra la importancia de la atencin para la activacin de reas corticales diversas; comprob cmo el mismo movimiento, realizado con atencin diferente en cada caso, modificaba y activaba reas corticales diferentes.Sirva de ejemplo coger una botella con la intencin de comprobar si est llena o vaca, o para ver si el lquido de dentro est fro o caliente; realmente se modifica el rea cortical estimulada, aun haciendo el mismo movimiento, ya que la intencin y la atencin son distintas en un caso que en el otro.Diferencias metodolgicas Se nos plantean, despus de conocer muy bsicamente en lo que se basa el Concepto Perfetti y de sus bases neurofisiolgicas, cules son las diferencias que existen entre este modo de trabajar y otros que ya conocen y aplican los fisioterapeutas de nuestro pas con asiduidad. Debemos, por tanto, profundizar en una serie de datos fundamentales para la posterior realizacin de una correcta metodologa en el desarrollo de los ejercicios.Podemos as enumerar algunas de ellas: 1. Es necesaria la utilizacin de la atencin para llegar al reconocimiento de algo (un objeto). Al reconocer dicho objeto recibimos informacin propioceptiva y/o tctil, pudiendo realizar ejercicios donde empleemos ambas informaciones, como tambin separando las aferencias tctiles de las propioceptivas, usando para los mismos diferentes trayectorias, texturas, etc.2. Realizamos los ejercicios con los ojos cerrados, ya que mantenindolos as hacemos conscientes todas las fases del movimiento, todos los movimientos que realizamos, tanto para acercarnos al objeto como para realizar el reconocimiento del mismo.3. En una primera fase nunca pido la colaboracin del paciente, no hay peticin de movimiento, est prohibido. Si vemos que lo hace el paciente le quito la mano o la regin que est guiando para que realice la exploracin y no le dejo que lo realice, ya que no queremos reclutamiento motor en esta fase.Si es un paciente flcido directamente no lo har, pero si realiza algn movimiento, por pequeo que fuera, yo se lo prohbo, ya que lo que quiero es reorganizar el patrn de movimiento buscando que haga un movimiento correcto. Pero no debemos tener la idea de que se est realizando un movimiento pasivo, ya que lo que buscamos es integrar el conocimiento y no slo una mera movilizacin de diferentes regiones o segmentos corporales.El trabajo consiste por tanto en colocar al paciente en la situacin en la que el conocimiento se adapte y haga reclutar las estructuras del modo ms adecuado a la necesidad del paciente. Si lo hacemos de este modo, observaremos cmo el paciente se modifica a s mismo, viendo que no soy yo quien lo modifica.Hay veces que el paciente no se modifica, por lo que deberemos insistir en los procesos cognoscitivos y podremos ver que realmente se producen modificaciones; realmente parece increble que el paciente sea capaz de modificarse slo con los procesos cognoscitivos a travs de las vas corticales superiores, pero es as.Trabajando de este modo se comprueba que la recuperacin depende de la activacin de los procesos cognoscitivos del paciente y esto es lo que diferencia este Concepto de los otros modos de trabajo en el campo de la recuperacin.Queda patente en este tipo de tratamiento que la implicacin del paciente ha de ser mxima, al ser l el primero que siente la modificacin. Debemos tener claro que se producen modificaciones que con la vista no vemos, pero que realmente el paciente siente y as nos lo hace entender en la prctica diaria.4. El uso del tacto, ya que siempre se emplean ejercicios que lo utilizan.5. El uso de la propiocepcin.-Estas dos ltimas caractersticas siempre deben realizarse de un modo consciente, ya que el tratamiento tanto de las sensaciones tctiles como de la propiocepcin lo podremos tambin hacer de un modo inconsciente, cuestin que se ejemplifica muy claramente en el caso de la propiocepcin, que en fisioterapia se ha empleado mucho tiempo y todava en la actualidad se sigue empleando desde el punto de vista de la inconsciencia, al haber muchas tcnicas que no hacen llegar sta a la conciencia, ya que se pretende una respuesta muy rpida, a travs de vas inferiores del Sistema Nervioso Central.6. Uso del lenguaje, como gua en los procesos cognoscitivos y como escucha del paciente.7. Introduccin de objetos en el tratamiento, mucho menos frecuente en fisioterapia que en terapia ocupacional. Empleamos objetos para percibir alturas, texturas, trayectorias a recorrer con las extremidades, etc., sin necesidad de emplear pelotas, conos, y otros objetos que tradicionalmente se usan dentro de la fisioterapia.Metodologa empleada Los objetos empleados son bidimensionales, para facilitar as la percepcin, ya que si no sera demasiado complejo para el paciente percibir todas las dimensiones del objeto: altura, forma, etc. Como queda de manifiesto en el ejemplo de la fotografa 1, donde se busca la identificacin de una altura concreta marcada por una o varias regletas (Foto 1), quedando claro que lo que buscamos es que estos objetos representen caractersticas aisladas de la perspectiva de los mismos.Si usamos texturas en el proceso de reconocimiento, stas nos las podremos encontrar colocadas en cuadrados de madera, para el reconocimiento desde una extremidad, como podra ser la falange distal de un dedo de la mano, o en superficies ms amplias como un tapete si se busca la recepcin de informacin desde una regin ms amplia, como pudiera ser la totalidad de la mano (Foto 2).En dichas superficies nos podremos encontrar texturas tan diversas como una lija y un terciopelo, ya que buscamos mostrar al paciente una gran variedad de sensaciones para que el reconocimiento y la diferenciacin sea fcil o difcil, segn la sintomatologa mostrada por el propio paciente, ya que deber identificar una de estas superficies, entre las que le mostremos, generalmente tres.Tambin podemos emplear trayectorias para el reconocimiento de diferentes direcciones y recorridos, que nos las encontraremos dibujadas en una cartulina, marcando el sentido de la gua que debemos realizar nosotros, tanto para ser descritas por el miembro superior como para el inferior (Fotos 3 y 4).Dichas trayectorias buscan como objetivo provocar un reclutamiento tanto de la extremidad que realiza el movimiento como del tronco, ya que la exploracin de dichos recorridos implica un correcto posicionamiento y una actividad motora concreta. Igualmente, no podemos olvidar que debemos ejemplificar la realidad de manera adecuada para el paciente, proponiendo un objeto con caractersticas motoras y sensitivas adecuadas para l, como podra ser el ejercicio constituido por varias piezas entre las que hay que identificar una (Foto 5) y donde hay informacin de tipo tctil y propioceptiva, siendo el paciente el que debe poner atencin al realizar el movimiento, que siempre va acompaado de desplazamiento de segmentos corporales en el espacio buscando el objeto.Pero para que sirva como ejemplo metodolgico exponemos un ejercicio propuesto por Carlo Perfetti, con componente tctil y propioceptivo, siendo ste el ms conocido del Concepto, que no es otro que el que emplea el tablero y busca la distincin de tres letras T con diferentes dimensiones, las cuales es recomendable que tengan un color diferente al fondo del tablero, para as aumentar el contraste que ayude a la vista del paciente.Para dicho ejercicio se sigue una metodologa muy concreta: Lo primero es situar el tablero con las letras en la posicin que nos interese, segn queramos conseguir que realice un movimiento global del miembro superior con un predominio del componente flexor, abductor, o realizar un movimiento ms segmentario a nivel de la articulacin del codo o mueca.A continuacin se le ensean visualmente las diferentes T, identificando las diferencias existentes entre ellas. Colocamos las fichas en el mismo lugar del tablero y el paciente les da un nombre a cada una de ellas. Por ltimo, en cuanto a los pasos previos, cierra los ojos, y se recorren por los bordes o aristas las diferentes T guiando nosotros su mano, sujetando el ndice incluyendo la falange distal, principalmente en un paciente con componente de flacidez, mientras l pone la mxima atencin (Foto 6).Es importante la distancia que existe entre el paciente y el tablero que se sita frente al paciente, ya que sta, como antes hemos comentado, influye en los movimientos sobre los que voy a insistir. Recorremos una de las letras y le vamos diciendo cul es cada una segn los nombres que haba fijado el propio paciente anteriormente. Como es lgico, la velocidad de los movimientos al recorrer los bordes de las T deben ser siempre constantes para no alterar la percepcin, ya que se trabaja por una va propioceptiva y tctil de un modo consciente, como aparece con ms detalle en el libro de Perfetti.A continuacin, colocamos en ese mismo punto una de ellas, la cual debe ser identificada por el nombre designado con anterioridad. Si el paciente se equivoca le decimos: No, es esta otra, dicindole tambin el nombre que le haya puesto el paciente y le seguimos mostrando otras, no necesariamente la misma constantemente, ya que no debe relacionar que se repite la pieza, ya que nunca debe saber lo que va a pasar ni lo que vamos a hacer.Dicha secuencia se repetir las veces que sea necesaria para conseguir los objetivos que nos hemos marcado previamente, tras haber realizado una detallada exploracin, introduciendo las modificaciones oportunas.Conclusiones Sea sta una explicacin somera a un concepto que por desconocimiento no se pone en prctica, aunque d muy buenos resultados en aquellos que de verdad lo aplican y siguen las pautas de tratamiento del mismo. No debemos olvidar que el paciente hemipljico es un paciente complejo y que requiere por parte del fisioterapeuta una formacin especfica para llevar a buen puerto su recuperacin; no basta con dejar pasar el tiempo, sino que debemos atajar las necesidades del paciente, afrontndolas y respondiendo a las modificaciones que se producen en su sistema nervioso central a travs del tratamiento.Es nuestra obligacin guiar esa modificacin para conseguir la normalidad en el movimiento de cada paciente, y es por ello que exponemos un modo de trabajo que busca la activacin cognitiva y la mejora en el reclutamiento motor, con todos sus componentes y aferencias.

Rehabilitacin despus de un ACVLas estrategias multidsciplinarias para la reincorporacin del paciente a la sociedad.

BMJ 2013;346:f3615 En este artculo se resumen las recomendaciones ms recientes del Instituto Nacional de Salud y Excelencia en la Asistencia (NICE) sobre la rehabilitacin a largo plazo despus de un accidente cerebrovascular. La nueva gua NICE fue publicada el 10 de Junio de 2013.

Recomendaciones

Las recomendaciones se basan en revisiones sistemticas de la mejor evidencia disponible y en la consideracin explcita de su rentabilidad costo / beneficio. Cuando solo se dispone de una evidencia mnima las recomendaciones pueden basarse en la experiencia y en la opinin de lo que constituye una buena prctica del Grupo de Desarrollo de la Gua.

Organizacin de la rehabilitacin y la atencin a las personas con ictus

La rehabilitacin puede realizarse en una variedad de escenarios: en el hospital, en la consulta externa, en la comunidad y en sus propios domicilios.

Las personas con discapacidad despus de un accidente cerebrovascular deben recibir rehabilitacin en una unidad de hospitalizacin especializada y, posteriormente, por un equipo de especialistas dentro de la comunidad. [ Basado en declaraciones de consenso Delphi modificados ]

Los equipos de rehabilitacin deben incluir los siguientes profesionales con experiencia en la rehabilitacin del accidente cerebrovascular: mdico consultor, enfermera, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, logopeda, psiclogo clnico, asistente de rehabilitacin y trabajador social. [Basado en declaraciones de consenso Delphi modificados]

Ofrecer el alta temprana asistida a personas con accidente cerebrovascular capaces de pasar desde la cama a la silla de forma independiente o con asistencia si es posible ofrecerles un ambiente seguro. [Basado en pruebas de alta a muy baja calidad de los ensayos controlados aleatorizados]La planificacin y la implementacin de la rehabilitacin del ictusPara garantizar la seguridad de la persona con accidente cerebrovascular, empleando un enfoque centrado en el paciente, deben ponerse a disposicin algunos procesos clave. Estos incluyen:Evaluacin relativa al acceso a los servicios de rehabilitacin.Fijacin de objetivos individualizados.Planificacin de la atencin centrada en el paciente.Asegrese de que las reuniones de fijacin de objetivos durante la rehabilitacin del accidente cerebrovascular:Estn establecido un calendario para la semana de trabajo. Involucren a la persona con accidente cerebrovascular y a la familia o al cuidador en la discusin. Ofrecer en la etapa inicial al menos 45 minutos de cada terapia de rehabilitacin relevante por un mnimo de cinco das a la semana a las personas que pueden participar, y donde se pueden conseguir los objetivos funcionales.Si se necesita ms rehabilitacin en una etapa posterior, adaptar la intensidad a las necesidades de la persona en ese momento. Si las personas con ictus son incapaces de participar en sesiones de 45 minutos de terapia de rehabilitacin, asegrese de que la terapia de cinco das a la semana durante menos tiempo a una intensidad que les permita participar activamente. [Basado en pruebas de moderadas a baja calidad de ensayos controlados aleatorizados]Funcionamiento emocionalMuchas personas que han tenido un ACV experimentan dificultades que afectan su capacidad para beneficiarse de la rehabilitacin y les impiden participar en las actividades diarias. Es necesario disear terapias psicolgicas que se adapten a sus necesidades y circunstancias individuales que puedan ayudar a los individuos y a sus familias o cuidadores con trastornos emocionales y problemas de relacin post ACV. Evaluar el funcionamiento emocional en el contexto de las dificultades reales. Cualquier intervencin elegida debe tener en cuenta el tipo o la complejidad del estado neuropsicolgico de la persona y los datos relevantes de su historia. [Basado en baja para pruebas de muy baja calidad a partir de un ensayo controlado aleatorizado]El funcionamiento cognitivoDespus de un ACV, muchas personas experimentan dificultades en la atencin, la concentracin, la memoria, la percepcin, y otras reas de la cognicin.Evaluar a todas las personas despus del accidente cerebrovascular para detectar dficits cognitivos. Cuando se identifica un dficit cognitivo, llevar a cabo una evaluacin detallada utilizando herramientas que sean vlidas, confiables y sensibles antes de disear un programa de tratamiento. [Basado en declaraciones de consenso Delphi modificados]Utilice las intervenciones para la memoria y las funciones cognitivas despus del accidente cerebrovascular que se centran en las tareas funcionales pertinentes, teniendo en cuenta el deterioro subyacente. Las intervenciones pueden incluir:-Aumentar la conciencia acerca del dficit de memoria.-Mejorar el aprendizaje por medio las tcnicas ms elaboradas (asociaciones, uso de la mnemotecnia, estrategias internas relacionadas con la codificacin de la informacin, tales como: vista previa, pregunta, lectura, tests).-Ayudas externas (como agendas, listas, calendarios y alarmas).Estrategias ambientales (rutinas e instrucciones).[Basado en pruebas de moderadas a la baja calidad de los ensayos controlados aleatorizados]DeglucinLa disfagia es comn despus del accidente cerebrovascular, ocurre hasta en el 67% de los pacientes con ictus.Ofrecer terapia de deglucin al menos tres veces a la semana para las personas con disfagia despus del accidente cerebrovascular mientras continan haciendo mejoras funcionales. La terapia podra incluir estrategias compensatorias, ejercicios y consejos posturales. [Basado en pruebas de moderadas a muy baja calidad de los ensayos controlados aleatorizados]ComunicacinPara ayudar a la rehabilitacin de personas con afasia y otros trastornos de comunicacin despus del accidente cerebrovascular: Derivar a las personas con sospecha de problemas de comunicacin a un terapeuta del habla y del lenguaje para el anlisis detallado de las alteraciones y la evaluacin de su impacto. Proporcionar la informacin adecuada, educacin y capacitacin al equipo multidisciplinar que les permita apoyar y comunicarse de manera efectiva con la persona con dificultades de comunicacin. Este apoyo puede incluir:-Reducir al mnimo las barreras ambientales a la comunicacin (por ejemplo, asegrese de que la sealizacin sea clara y que el ruido de fondo se reduzca al mnimo).-Asegurarse de que toda la informacin escrita (incluidos la relacionada con las condiciones y tratamientos mdicos) est adaptada para personas con afasia post-ACV. Esto debe incluir, por ejemplo, cartas de citas mdicas, horarios de rehabilitacin y mens.-Entrenamiento en habilidades de comunicacin (como la desaceleracin, no interrumpir, uso de accesorios de comunicacin, gestos, dibujos) a las personas que tienen contacto con el paciente con afasia. [Sobre la base de pruebas de alta a muy baja calidad de los ensayos controlados aleatorizados] MovimientoLa debilidad limita la capacidad de la persona para mover el cuerpo, incluyendo los cambios de posicin, el traslado de un lugar a otro, caminar, y el uso de elementos para las tareas funcionales tales como lavarse y vestirse. Ofrecer a los pacientes entrenamiento en tareas repetitivas despus del ACV para mejorar la debilidad de las extremidades superiores (tales como: alcanzar, agarrar, sealar, mover y manipular objetos en tareas habituales). Para la debilidad de las extremidades inferiores ofrecer ejercitacin especfica, (por ejemplo, sentarse y pararse, caminar, y usar escaleras). [Basado en pruebas de moderadas a muy baja calidad de los ensayos controlados aleatorizados]No ofrecer rutinariamente tablillas para la mano y la mueca a las personas con debilidad de las extremidades superiores despus del ACV.[Basado en pruebas de moderadas a la baja calidad de los ensayos controlados aleatorizados]ofrecer entrenamiento para caminar (treadmill) a las personas que son capaces de hacerlo con o sin asistencia, para ayudar a incrementar la resistencia y a moverse ms rpidamente. [Basado en pruebas de moderadas a muy baja calidad de los ensayos controlados aleatorizados] Autocuidado Los pacientes necesitarn apoyo para asegurar que puedan valerse por s mismos. Por lo tanto, los terapeutas ocupacionales con habilidades bsicas y capacitacin para el anlisis y la gestin de las actividades de la vida diaria debern controlar regularmente y tratar a la persona que ha tenido un accidente cerebrovascular. El tratamiento debe continuar hasta que la persona se encuentre estable o sea capaz de progresar de forma independiente. El equipo profesional debe evaluar las necesidades de la familia o de los cuidadores y establecer si necesitan capacitacin. [Basado en pruebas de moderadas a muy baja calidad de los ensayos controlados aleatorizados] La vuelta al trabajo Se destaca la necesidad de que las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular y sus cuidadores estn habilitados para participar en un trabajo remunerado.Los problemas potenciales para volver al trabajo deben ser identificados lo ms pronto posible despus del accidente cerebrovascular. Es necesario organizar una revisin con regularidad y practicar una gestin activa que debe incluir: Identificar las exigencias fsicas, cognitivas, de comunicacin y psicolgicas del trabajo, (por ejemplo: la multitarea, respondiendo correos electrnicos y llamadas de telfono en una oficina muy ocupada). Identificacin de las deficiencias en el desempeo laboral (por ejemplo, limitaciones fsicas, ansiedad y fatiga que afectan la asistencia y los trastornos cognitivos que afectan la multitarea y las dificultades de comunicacin). Adaptar todas las intervenciones en funcin de las dificultades de la persona y del lugar de trabajo (por ejemplo, la enseanza de estrategias para apoyar la multitarea o para mejorar la memoria, la enseanza de la utilizacin de software de voz activado para personas con dificultades para escribir, y las simulaciones de trabajo).Educar acerca de la legislacin de igualdad laboral y del apoyo disponibles. Visitas al lugar de trabajo y comunicacin con los empleadores para establecer los ajustes razonables, tales como el suministro de equipos y el regreso gradual al trabajo.[Basado en pruebas de muy baja calidad a partir de un ensayo controlado aleatorizado] La salud a largo plazo y el apoyo socialAyudar a las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular a reintegrarse a la comunidad, animarlas a centrarse en la vida y ayudarles a alcanzar sus metas. Esto puede incluir: Facilitar la participacin en actividades de la comunidad tales como ir de compras, la participacin ciudadana, deportes y actividades de ocio, visitar sus lugares de culto y los grupos de apoyo a personas con ictus. Apoyar sus roles sociales (como el trabajo, el ocio, la familia y las relaciones sexuales). Proporcionar informacin sobre el transporte y la conduccin de vehculos. [Basado en declaraciones de consenso Delphi modificadas]Superar las barreras La informacin debe ser proporcionada a la persona que ha sufrido un ACV y a la familia o al cuidador en un formato accesible, teniendo en cuenta cualquier los problemas cognitivos, de comunicacin y las dificultades emocionales.Tener en cuenta la historia y los antecedentes personales del individuo en la planificacin de los programas de rehabilitacin y proporcionar equipos, adaptaciones y el apoyo en el uso de ellos, sea cual sea el entorno (incluyendo residencias). Suministro oportuno de la documentacin clnica a la persona, a su familia y a todos los profesionales sanitarios pertinentes es una prioridad para superar los retrasos actuales o la falta de comunicacin entre las agencias antes de la transferencia de la atencin. Formacin suficiente del equipo multidisciplinario, de la familia y de los cuidadores en las necesidades particulares de cada individuo y en las maneras de apoyar a la persona lo que facilitara los procesos de rehabilitacin, puesto que estas necesidades son a menudo mal orientadas.Los mdicos de cabecera son importantes en la referencia para la evaluacin de las personas despus del accidente cerebrovascular cuando sea necesario y en el apoyo continuo de la rehabilitacin en la comunidad.Para lograr esto, la comunicacin oportuna con estos mdicos, y el suministro de documentacin de los objetivos acordados, planes de empleo o la reincorporacin al trabajo, e informacin sobre otros programas de rehabilitacin en curso es muy importante.Ms informacin sobre la orientacinLa gua proporciona orientacin adicional sobre las funciones cognitivas, la visin, el movimiento (incluyendo la estimulacin elctrica, la terapia de restriccin inducida por el movimiento, entrenamiento en pasarela rodante, entrenamiento de la marcha electromecnica, rtesis tobillo-pie, alteraciones visuales y dolor en el hombro) y acerca del autocuidado.Hay varios retos para el suministro de informacin para las personas que han tenido un accidente cerebrovascular y sus cuidadores, incluyendo:La necesidad de presentar informacin compleja en un formato accesible. Trabajar con la persona y su familia o cuidador para identificar sus necesidades de informacin y la forma de entregarlos, teniendo en cuenta alteraciones especficas como la afasia y trastornos cognitivos. La adecuacin de la informacin para el ajuste emocional de la persona. [Basado alta para pruebas de baja calidad de los ensayos controlados aleatorizados]La interfaz entre la salud y la asistencia social tambin es un reto, especialmente cuando se considera la transferencia de la atencin del hospital al hogar. Antes de la transferencia del hospital al hogar o a un centro de atencin, es necesario discutir y adoptar un plan de atencin mdica y social con la persona con el cuidador y con la familia, y ofrecer esto a todos los profesionales de la salud y sociales relevantes. [Basado en declaraciones de consenso Delphi modificados *Puede descargar la Gua Completa en formato pdf (591pginas en idioma ingls) haciendo click aqu

ReferenciasTownsend N, Wickramasinghe K, Bhatnagar P, Smolina K, Nichols M, Leal J, et al. Coronary heart disease statistics. 2012 edition. British Heart Foundation, 2012.Department of Health. National stroke strategy. (Report No 284536.) DoH, 2007.National Institute for Health and Care Excellence. Stroke rehabilitation: long-term rehabilitation after stroke (clinical guideline CG162). 2013. http://guidance.nice.org.uk/CG162.HM Government. Equality Act. 2010. www.legislation.gov.uk/ukpga/2010/15/contents.GRADE Working Group. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group. 2011. www.gradeworkinggroup.org/. Contenidos relacionados Los editores le recomiendan continuar con las siguientes lecturas:

Recuperarse despus de un ictus (Noticias mdicas) Factores predictivos de recuperacin luego de un ACV (Noticias mdicas) Antidepresivos podran acelerar la rehabilitacin fsica (Noticias mdicas) Ms terapia fsica mejora la marcha despus de accidente cerebral (Noticias mdicas) Cmo sigue la vida despus de un ACV? (Noticias mdicas) El tratamiento del ACV debe empezar cuanto antes (Noticias mdicas) Comentarios de los lectores Sr. Gabriel Eduardo Vega Oviedo hace 4 mesesQue buen sitio han creado, gracias por subir excelentes artculos.

Reportar a Lic. Noemi fremd hace 4 mesesExcelente articulo. Me sorprendi gratamente ver que en esta guia se incluye el aspecto cognitivo. En Fisiohidro venimos trabajando en la rehabilitacin de estos pacientes priorizando este aspecto. Venimos profundizando continuamente en la Teora de Rehabilitacin Neurocognitiva (Ejercicio Terapitico Cognitivo) segun carlo Perfetti, con excelentes resultados. Quedo a las ordenes de los colegas, para aportar nuestra experiencia y conocimiento. Dr. Franco Ramiro Alarcon Burneo hace 4 mesesHola pienso que en la rehabilitacion e tambien muy necesario el aspecto emocional del pte. por si uds lo notaran algunos de ellos no aceptan el hecho de encontrarce en ete estado gracias.