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LAUDO DE AVALIAÇÃO MÉDICA DEFICIÊNCIA FISICA E/OU VISUAL (Válido por 1 ano) IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO (deficiente físico e/ou visual) Nome CPF RG UF emitente Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino Data de nascimento / / DETALHAMENTO DO PARECER MÉDICO 1. ( ) DEFICIÊNCIA FÍSICA Atestamos que a pessoa acima identificada, possui a deficiência física abaixo assinalada, proveniente de (__) sequela adquirida ou (__) sequela congênita, desde _____/___________/_______ (data inicial da deficiência), com alteração (__) completa ou (__) parcial do _______________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ (descrever com detalhes o membro ou segmento do corpo afetado e principais funções físicas comprometidas) , apresentando-se sob a forma de: ( ) paraplegia ( ) paraparesia ( ) monoplegia ( ) monoparesia ( ) tetraplegia ( ) tetraparesia ( ) triplegia ( ) triparesia ( ) hemiplegia ( ) hemiparesia ( ) amputação ( ) ausência de membro ( ) paralisia cerebral ( ) membros com deformidade congênita ou adquirida 2. ( ) DEFICIÊNCIA VISUAL Atestamos que o paciente acima qualificado, possui acuidade visual igual ou menor que 20/200 no melhor olho, após a melhor correção, ou campo visual inferior a 20º (tabela de Snellen), ou ocorrência simultânea de ambas as situações, desde ________ / ________ / ________ . Código Internacional de Doenças CID-10: _______________________________________________ (Preencher com tantos códigos quantos sejam necessários) Dados do médico: Nome:___________________________________________________________ CRM:_________________ CPF: _________________________________________ Telefone:_________________________________ _______________________________________________ Assinatura e indicação do nº do registro do CRM Legislação: - Lei 14.260/2003: artigo 14, inciso V e alíneas "a" a "e" - Instrução nº 26/2008: subitens 5.2.5 e 6.5.1.2.4 Local do exame (nome da unidade de saúde): ________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ CNPJ nº: ______________________________Nº de registro no SUS: _____________________________ Telefones: _____________________________________ Data do exame: ________/________/________

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LAUDO DE AVALIAÇÃO MÉDICADEFICIÊNCIA FISICA E/OU VISUAL

(Válido por 1 ano)

IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO (deficiente físico e/ou visual)Nome

CPF RG UF emitente

Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino Data de nascimento / /

DETALHAMENTO DO PARECER MÉDICO

1. ( ) DEFICIÊNCIA FÍSICAAtestamos que a pessoa acima identificada, possui a deficiência física abaixo assinalada, proveniente de

(__) sequela adquirida ou (__) sequela congênita, desde _____/___________/_______ (data inicial dadeficiência), com alteração (__) completa ou (__) parcial do _______________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

(descrever com detalhes o membro ou segmento do corpo afetado e principais funçõesfísicas comprometidas), apresentando-se sob a forma de:

( ) paraplegia ( ) paraparesia ( ) monoplegia ( ) monoparesia ( ) tetraplegia

( ) tetraparesia ( ) triplegia ( ) triparesia ( ) hemiplegia ( ) hemiparesia

( ) amputação ( ) ausência demembro

( ) paralisiacerebral

( ) membros com deformidade congênitaou adquirida

2. ( ) DEFICIÊNCIA VISUALAtestamos que o paciente acima qualificado, possui acuidade visual igual ou menor que 20/200 no melhorolho, após a melhor correção, ou campo visual inferior a 20º (tabela de Snellen), ou ocorrência simultâneade ambas as situações, desde ________ / ________ / ________ .

Código Internacional de Doenças CID-10: _______________________________________________ (Preencher com tantos códigos quantos sejam necessários)

Dados do médico:Nome:___________________________________________________________ CRM:_________________

CPF: _________________________________________ Telefone:_________________________________

_______________________________________________Assinatura e indicação do nº do registro do CRM

Legislação:- Lei 14.260/2003: artigo 14, inciso V e alíneas "a" a "e"- Instrução nº 26/2008: subitens 5.2.5 e 6.5.1.2.4

Local do exame (nome da unidade de saúde): ________________________________________________

______________________________________________________________________________________

CNPJ nº: ______________________________Nº de registro no SUS: _____________________________

Telefones: _____________________________________ Data do exame: ________/________/________