LAUDO DE AVALIAÇÃO PERICIAL COM VISTA À CONCESSÃO DO

5ª fl

LAUDO DE AVALIAÇÃO PERICIAL COM VISTA À CONCESSÃO DO ADICIONAL DE INSALUBRIDADE

FLUXO DO DOCUMENTO

NOME DO SERVIDOR(A): Nº MATRÍCULA:

PROTOCOLO:

DEPARTAMENTO:

C. CUSTO:

LOCAL DE TRABALHO:

CARGO:

DISTRITO:

1. Preencher todos os campos deste conjunto de cinco folhas;

2. Enviar via protocolo para a Secretaria Municipal de Recursos Humanos;

3. A primeira folha fará parte integrante do protocolo;

4. As quatro folhas restantes devidamente preenchidas servirão como fonte de informações que após análise serão desentranhadas do protocolo e arquivadas no Setor de Segurança do Trabalho;

5. O resultado da avaliação será transcrito no protocolo e este devolvido ao interessado para ciência.

SECRETARIA:

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOSDEPARTAMENTO DE PROMOÇÃO À SAÚDE DO SERVIDOR - DPSSCOORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHOSETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO

formulário(LAUDO...)

1ª folha parte integrante

do protocolo

S.M.R.H.via protocolo

arquivar 2ª, 3ª, 4ª e 5ª

noSST

resultado daavaliação p/

ciência

Requisitante

1ª fl

1ª fl

2ª fl3ª fl

4ª fi

5ª fl

demais folhasfonte de

informações para análise

2ª fl3ª fl

4ª fl

1ª FOLHA

fim

início

5ª fl

2ª fl3ª fl

4ª fl

O SSTanalisa

o pedido

1ª fl

LAUDO DE AVALIAÇÃO PERICIAL COM VISTA À CONCESSÃO DO ADICIONAL DE INSALUBRIDADE

NOME DO SERVIDOR(A): Nº MATRÍCULA:

DEPARTAMENTO:

C. CUSTO:

TIPO DE SOLICITAÇÃO DE INSALUBRIDADE

I - DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES EFETIVAMENTE DESENVOLVIDAS PELO SERVIDOR

II - ATIVIDADES EM AMBIENTES INTERNOS

III - ATIVIDADES EM AMBIENTES EXTERNOS

NOMEAR OS AMBIENTES

NOMEAR OS AMBIENTES

ATIVIDADESFREQUÊNCIAEXECUÇÃO FREQUÊNCIA

LOCAL OU SETORDAS ATIVIDADES

QUANTIDADEDE

HORAS

FREQUÊNCIA EXECUÇÃO: R - ROTINEIRAMENTE V - ÀS VEZES RR - RARAMENTE

FREQUÊNCIA: D - DIARIAMENTE S - SEMANALMENTE M - MENSALMENTE

R D V S RR M

LOCAL DE TRABALHO:

CARGO:

DISTRITO:

SECRETARIA:

CONCESSÃO REVISÃO

SALA DE AULA

CÉU ABERTO

OFICINA

BOSQUE

ESCRITÓRIO

PRAÇA DE ESPORTE

CENTRO DE SAÚDE

MATA

OUTROS

NENHUMA

OUTROS

LABORATÓRIO

PARQUE

HOSPITAL

VIVEIRO

ALMOXARIFADO

VIA PÚBLICA

NENHUMA

ATERRO SANITÁRIO

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOSDEPARTAMENTO DE PROMOÇÃO À SAÚDE DO SERVIDOR - DPSSCOORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHOSETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO

2ª FOLHA

O CONTATO COM AS CONDIÇÕES, AGENTES, SUBSTÂNCIAS, ETC., SE DÁ DE FORMA:

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO COLETIVA:

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL:

MEDIDAS ADMINISTRATIVAS - MA (PAUSAS, REVEZAMENTOS, ETC.):

AGENTES QUÍMICOS:

DESCREVER EM QUAL TIPO DE TRABALHO DIÁRIO HÁ OCORRÊNCIA DE CONTATO OU MANUSEIO (RESUMO).

NOME COMERCIAL DAS SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS UTILIZADAS, COMPOSIÇÃO E QUANTIDADE DIÁRIA USADA.

CARACTERÍSTICAS TÓXICAS DAS SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS CITADAS:

IV - AGENTES AGRESSIVOS

AGENTES BIOLÓGICOS: DESCREVER EM QUAL TIPO DE TRABALHO DIÁRIO HÁ CONTATO COM AGENTES BIOLÓGICOS NOCIVOS, PACIENTES, ANIMAIS OU VEGETAIS, MATERIAIS CONTAMINADOS DELES PROVENIENTES (SANGUE, FLUÍDOS, SECREÇÃO, FEZES, URINAS, FUNGOS, BACTÉRIAS, VÍRUS...), BEM COMO CONTATO COM OBJETOS, FERRAMENTAS OU UTENSÍLIOS.

AGENTES BIOLÓGICOS

TIPOS DE AGENTES:

AGENTES QUÍMICOS AGENTES FÍSICOS

DURANTE AS ATIVIDADES APRESENTADAS, OCORRE CONTATO HABITUAL E PERMANENTE COM OS AGENTES AGRESSIVOS ABAIXO RELACIONADOS?

INDIRETA

SIM

SIM

SIM

EXISTE:

EXISTE:

EXISTE:

DESCREVA:

DESCREVA:

DESCREVA:

SIM SIM SIM

DIRETA

NÃO

NÃO

NÃO

PERMANENTE

NÃO SE APLICA

NÃO SE APLICA

NÃO SE APLICA

INTERMITENTE EVENTUAL CUTÂNEA INALAÇÃO

NÃO NÃO NÃO

3ª FOLHA



AGENTES FÍSICOS:

INDICAR O(S) AGENTE(S) AO(S) QUAL(IS) EXISTE EXPOSIÇÃO E SUA FREQUÊNCIA.

PERMANENTE:

FONTE:

FONTE:

ACIMA DE 70% DA CARGA HORÁRIA

VÁRIAS VEZES DURANTE A JORNADA (MENOS QUE 70% DA CARGA HORÁRIA)

DE VEZ EM QUANDO

INTERMITENTE:

EVENTUAL:





SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

EXISTE:

EXISTE:

EXISTE:

EXISTE:

EXISTE:

EXISTE:

DESCREVA:

DESCREVA:

DESCREVA:

DESCREVA:

DESCREVA:

DESCREVA:

NÃO

NÃO

NÃO

NÃO

NÃO

NÃO

NÃO SE APLICA

NÃO SE APLICA

NÃO SE APLICA

NÃO SE APLICA

NÃO SE APLICA

NÃO SE APLICA

VENTILAÇÃO: NATURAL ARTIFICIAL

ILUMINAÇÃO: NATURAL ARTIFICIAL

CALOR:

RUÍDO DE IMPACTO:

RUÍDO CONTÍNUO:

PERMANENTE

PERMANENTE

PERMANENTE

INTERMITENTE

INTERMITENTE

INTERMITENTE

EVENTUAL

EVENTUAL

EVENTUAL

O CONTATO COM AS CONDIÇÕES, AGENTES, SUBSTÂNCIAS, ETC., SE DÁ DE FORMA:

INDIRETA DIRETA PERMANENTE INTERMITENTE EVENTUAL CUTÂNEA INALAÇÃO

4ª FOLHA

FO223/OUT/08 - ALTERADO MAR/09 - RH - 5 FOLHAS - 1ª FOLHA PROTOCOLO - 2ª, 3ª, 4ª E 5ªFOLHAS SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO - FORMATO A4 (210 X 297mm) - CÓD. MATERIAL: 39.511

ATENÇÃO: AS INFORMAÇÕES PRESTADAS DEVERÃO SER VALIDADAS, ATRAVÉS DE ASSINATURA, PELO REQUERENTE, PELA CHEFIA IMEDIATA E RESPECTIVA DIRETORIA COMO CO-RESPONSÁVEIS, LEMBRANDO QUE:

INCORREM EM RESPONSABILIDADE ADMINISTRATIVA, CIVIL E PENAL, OS PERITOS E DIRIGENTES QUE CONCEDEREM OU AUTORIZAREM O PAGAMENTO DE ADICIONAL EM DESACORDO COM A LEGISLAÇÃO.

O DIREITO DO EMPREGADO AO ADICIONAL DE INSALUBRIDADE CESSARÁ COM A ELIMINAÇÃO OU NEUTRALIZAÇÃO DO RISCO À SUA SAÚDE.

OBSERVAÇÃO: O DPSS SERÁ INFORMADO, ATRAVÉS DA CHEFIA IMEDIATA, SEMPRE QUE HOUVER QUALQUER ALTERAÇÃO NO AMBIENTE DE TRABALHO QUE AFETEM OS RISCOS ATÉ ENTÃO EXISTENTES, BEM COMO QUALQUER MUDANÇA NO TIPO DE ATIVIDADE DO SERVIDOR OU SEU AFASTAMENTO DO TRABALHO OU, AINDA, QUANDO FOREM ELIMINADOS OS AGENTES AGRESSIVOS QUE CARACTERIZAVAM A INSALUBRIDADE.

DATA:

REFERENTE AO PROTOCOLO Nº:

CONCLUSÕES:

AS INFORMAÇÕES ACIMA SÃO VERDADEIRAS:

PARA USO EXCLUSIVO DO SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO

CHEFE IMEDIATO:(NOME,MATRÍCULA E ASSINATURA)

PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:(NOME,MATRÍCULA E ASSINATURA)

COORDENADOR:(NOME,MATRÍCULA E ASSINATURA)

DATA:

DATA:

CIÊNCIA DA COORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO:

DIRETOR:(NOME,MATRÍCULA E ASSINATURA)

CHEFIA:SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO

ASSINATURA DO REQUERENTE:

SIM

SIM

SIM (VIDE DISCRIMINAÇÃO ANEXA)

FOI CONSTATADA INSALUBRIDADE?

HÁ EVIDÊNCIA DE DESVIO DE ATIVIDADE?

TRATA-SE DE ANÁLISE SOBRE PERÍODO RETROATIVO?

NÃO

NÃO

NÃO

GRAU DE INSALUBRIDADE:

5ª FOLHA

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