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Prof. Oscar Cirne Neto Perícias Judiciais Pareceres Médico-Legais Av. Ernani do Amaral Peixoto, 467 Sala 811 Centro - Niterói CEP 24 020 072 Tel 2621 6551 Celular: 99 84 45 31 E-Mail: [email protected] 1 LAUDO MÉDICO PERICIAL. Preâmbulo. Aos vinte e nove dias do mês de julho do ano de 2010, o Perito Dr. OSCAR LUIZ DE LIMA E CIRNE NETO, designado pelo MM Juiz de Direito da 99.ª Vara Cível Vara Cível da Comarca da Capital, para proceder ao exame pericial em JOANA MARIA DA SILVA SANTOS, nos Autos do processo N.º: 0006269- 00.2009.8.19.0001, onde consta como Réu Cromos Medicina Diagnóstica, descrevendo com verdade e com todas as circunstâncias, o que vir, descobrir e observar, bem como responder aos quesitos das partes. Esteve presente ao evento Pericial, a Ilustre Assistente Técnica do Réu Dra. Maria CRM/RJ 52 52525-2. Em conseqüência, passa ao exame pericial solicitado, as investigações que julgou necessárias, as quais findas, passa a declarar: Identificação. Joana Maria da Silva Santos, brasileira, casada, nascida no dia 03/03/1953, natural da Bahia, portadora da C.I. N.º RG 046046046-6 IFP, vivendo e residindo a Rua Nunes Soares nº 444 aptº 444, Todos os Santos, Rio de Janeiro, RJ; de profissão: Vendedora Aposentada por Invalidez. Histórico. São as seguintes, as declarações da paciente: A Autora alega que desde 1995 fazia regularmente exames de mamografia sendo que todos estes exames nada acusaram, tendo feito, inclusive, um exame em 2004 que foi normal. No Rio de Janeiro, no ano de 2005, fez novo exame e desta vez apareceu um caroço que ela também sentia quando fazia o seu autoexame. Fez uma ultrassonografia que mostrou um nódulo na mama direita. Tentou ser atendida no INCA, mas como nem biópsia tinha, não conseguiu ser atendida. Em cinco de agosto se dirigiu ao laboratório Cromos do Méier onde foi feita a punção guiada por ultrassonografia. O resultado foi de que não era câncer.

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LAUDO MÉDICO PERICIAL. Preâmbulo. Aos vinte e nove dias do mês de julho do ano de 2010, o Perito Dr. OSCAR LUIZ DE LIMA E CIRNE NETO, designado pelo MM Juiz de Direito da 99.ª Vara Cível Vara Cível da Comarca da Capital, para proceder ao exame pericial em JOANA MARIA DA SILVA SANTOS, nos Autos do processo N.º: 0006269-00.2009.8.19.0001, onde consta como Réu Cromos Medicina Diagnóstica, descrevendo com verdade e com todas as circunstâncias, o que vir, descobrir e observar, bem como responder aos quesitos das partes. Esteve presente ao evento Pericial, a Ilustre Assistente Técnica do Réu Dra. Maria CRM/RJ 52 52525-2. Em conseqüência, passa ao exame pericial solicitado, as investigações que julgou necessárias, as quais findas, passa a declarar:

Identificação. Joana Maria da Silva Santos, brasileira, casada, nascida no dia 03/03/1953, natural da Bahia, portadora da C.I. N.º RG 046046046-6 IFP, vivendo e residindo a Rua Nunes Soares nº 444 aptº 444, Todos os Santos, Rio de Janeiro, RJ; de profissão: Vendedora Aposentada por Invalidez.

Histórico. São as seguintes, as declarações da paciente: A Autora alega que desde 1995 fazia regularmente exames de mamografia sendo que todos estes exames nada acusaram, tendo feito, inclusive, um exame em 2004 que foi normal. No Rio de Janeiro, no ano de 2005, fez novo exame e desta vez apareceu um caroço que ela também sentia quando fazia o seu autoexame.

Fez uma ultrassonografia que mostrou um nódulo na mama direita. Tentou ser atendida no INCA, mas como nem biópsia tinha, não conseguiu ser atendida.

Em cinco de agosto se dirigiu ao laboratório Cromos do Méier onde foi feita a punção guiada por ultrassonografia.

O resultado foi de que não era câncer.

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Assim mesmo ela ficou muito insegura e queria tirar o caroço, que continuava crescendo. Voltou à Bahia e fez a operação de retirada do nódulo em 6 de abril de 2006.

O nódulo deu maligno grau II. Correu para o médico que acabou fazendo nova biópsia em agosto de 2006.

Como esta terceira biópsia também deu câncer, teve que tirar a mama. A cirurgia foi realizada no Hospital Mario Kroeff.

Fez quimioterapia e radioterapia como tratamentos complementares.

Toma Tamoxifen sem saber quando vai parar.

Exame Físico. A paciente ao exame é uma mulher parda, que deu entrada caminhando por seus próprios meios e sem o auxílio de aparelhos; está em bom estado físico, bom estado de nutrição e aparenta uma idade física compatível com a idade cronológica.

Está lúcida, orientada, no tempo e no espaço, o pensamento tem forma, curso e conteúdo normal, a memória está presente e preservada, o humor igualmente presente e adequado às situações propostas. Não notamos a presença de delírios ou alucinações.

O exame físico direcionado demonstrou.

a) Mastectomia direita;

Discussão. Trata-se de um processo de Dano Morais, Materiais e Estéticos por alegado erro de laboratório em diagnóstico de Câncer de mama, estando a Autora na condição de paciente.

O laboratório, em sede de contestação, afirma que o método de core biopsia é uma colheita de fragmentos por agulha guiada por ultrassonografia. Afirma ainda que este exame seja complementar a uma investigação clínica cabendo ao médico assistente correlacionar os dados clínicos e de laboratório que se não forem correlatos deverá este tomar outras providências.

Argumenta que a biopsia mostrou que havia várias alterações celulares como adenose e alterações fibrocísticas e que estas alterações não possuem ligação com o câncer.

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Partindo deste princípio o Laudo afirmou não haver critério técnico, no exame daquela amostra, para enquadramento da Autora como portadora de câncer de mama.

Afirma também que fez uma reanálise do material e enviou para outras instituições e que os resultados estarão, em breve, disponíveis. Por fim argumenta sobre a conduta da Autora que não comprova ter apresentado a ninguém o resultado dos seus exames arguindo a possibilidade de ter, a Autora, retornado a sua cidade natal sem fazer o adequado acompanhamento.

Em réplica a Autora argumenta que não concluiu por si mesma que estava bem. Os exames foram apresentados ao seu médico assistente Dr. Jorge.

Também submeteu esta biópsia a um médico de sua cidade Dr. Francisco, que nada identificou de anormal. Argui a possibilidade de manipulação da biópsia a fim de atender aos interesses do Réu e finaliza questionando se seria possível não ter sido identificado a malignidade do tumor, tendo sido entregue ao Réu uma amostra da região afetada pelo tumor naquele estágio da doença.

Antes de adentrarmos ao cerne da controvérsia cabe alertar aos operadores de direito o que é uma core biópsia.

Como se verifica na figura ao lado a core biópsia é uma punção feita, portanto com uma agulha cujo objetivo é retirar fragmentos de tecido.

Nos casos das biópsias mamárias, estas punções são previamente guiadas pela ultrassonografia identificando com precisão o nódulo a ser puncionado.

A popularização dos programas de rastreamento do câncer de mama aumentou a detecção de lesões mamárias não palpáveis, criando grande demanda por avaliação cito ou histológica. As biópsias cirúrgicas, que costumavam ser o padrão ouro, têm sido progressivamente substituídas

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por biópsias percutâneas.

Há vários tipos de biópsias disponíveis com características (custos, invasividade, sensibilidade e especificidade) diferentes1

Vários fatores podem interferir nessa escolha: tamanho da lesão

. A escolha do método de biópsia a ser utilizado em um determinado caso deve obedecer ao paradigma de se utilizar o método mais barato e menos invasivo, que forneça sensibilidade e especificidade satisfatórias para resolver a dúvida diagnóstica em questão.

2,3 tipo de lesão (nódulo, distorção de arquitetura ou microcalcificação), experiência do médico e disponibilidade daquele tipo de biópsia na comunidade em questão.

Entre os vários tipos de biópsia existentes, a biópsia de fragmento (também chamada de biópsia de agulha grossa ou core biopsy) orientada por ultrassonografia é o meio mais barato e menos invasivo para obtenção de material para análise histológica e está se tornando um procedimento pré-operatório padrão nos cuidados dispensados à paciente portadora da suspeita de câncer de mama.

Poucos estudos abordaram a questão de se o tamanho do nódulo pode interferir com a acurácia da biópsia de fragmento orientada por ultrassonografia. Um autor sugeriu que a biópsia de fragmento deve ser reservada para lesões de mais de 20 mm 3

1 Andreu FJ, Sáez A, Sentís M, Rey M, Fernández S, Dinarés C, et al. Breast core biopsy reporting categories-An internal validation in a series of 3054 consecutive lesions. Breast. 2007;16(1):94-101. 2 Parker SH, Burbank F, Jackman RJ, Aucreman CJ, Cardenosa G, Cink TM, et al. Percutaneous large-core breast biopsy: a multi-institutional study. Radiology. 1994;193(2):359-64. 3 Gebrim LH. Mastologia ao alcance do tocoginecologista. Rev Sogesp. 2006;9(62):18-9.

. Outros autores não encontraram correlação entre o diâmetro da lesão e falsos-negativos em biópsias percutâneas de fragmento.

Um estudo envolvendo apenas casos de carcinoma ductal in situ demonstrou que lesões de tamanho menor se associam a maior chance de resultados falso-negativos e não conclusivos à biópsia de fragmento (Dillon MF, et all. Diagnostic accuracy of core biopsy for ductal carcinoma in situ and its implications for surgical practice. J Clin Pathol. 2006;59(7):740-3).

A restrição do uso da biópsia de fragmentos a nódulos de mais de 20 mm impediria sua aplicação em um grande número de nódulos suspeitos diagnosticados nos programas de rastreamento, exigindo que as pacientes fossem submetidas a formas mais dispendiosas e invasivas de biópsias.

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A biópsia de fragmento é uma técnica de biópsia feita através da pele (percutânea) que pode ser realizada em nódulos não palpáveis guiados por mamografia, ultrassonografia ou ressonância.

A biópsia de fragmento é menos invasiva que a biópsia cirúrgica, fornece material histológico de boa qualidade para o diagnóstico sob microscópio e também para avaliação da presença de receptores hormonais no tecido mamário.

Além disto, a biópsia de fragmento é um procedimento rápido, não deforma a mama e causa mínima ou nenhuma distorção por cicatriz em mamografias subsequentes e isto com taxa de complicações, como hematoma e infecção, em menos de um em cada 1.000 procedimentos.

O tamanho do nódulo é um dos fatores a se considerar na escolha da forma de biópsia. Todas estas são tecnicamente mais difíceis quando os nódulos são pequenos, e a biópsia de fragmento não é exceção. Foi sugerido que a biópsia de fragmento deve ser reservada para nódulos de mais de 20 mm em razão dessa dificuldade técnica. No entanto trabalhos existem que defendem biópsia de nódulos de até 10 mm no maior diâmetro, mostrando grande acurácia.

Defendem estes articulistas que desde que um nódulo seja demonstrável por ultrassonografia, a abordagem por biópsia de fragmento pode ser considerada, independente do seu tamanho. Esse achado está em concordância com outros dados da literatura.

Fornage et al.4

Esse resultado é altamente satisfatório.

afirmaram que, virtualmente, qualquer lesão vista claramente à ultrassonografia pode ser submetida a amostragem com uma agulha guiada por esse método. Num estudo multicêntrico, que analisou 3.765 biópsias de fragmento, foi encontrada taxa de falso-negativo global de 1,1%.

Entre as lesões biopsiadas, havia 865 lesões de até 10 mm de diâmetro submetidas à biópsia dirigida por ultrassonografia. Embora os autores não tenham relatado especificamente a acurácia da biópsia de fragmento desse subgrupo de casos, a análise de seus dados globais mostra acurácia excelente.

A taxa de falsos-negativos encontrada alguns trabalhos brasileiros e principalmente no trabalho coordenado pelo Dr. Hélio Sebastião Amâncio de Camargo Júnior publicado na Rev. Bras. Ginecologia e Obstetrícia de 2007 foi de 1,1%.

4 Fornage BD, Sneige N, Edeiken BS. Interventional breast sonography. Eur J Radiol. 2002;42(1):17-31.

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Um autor obteve sete casos de falsos-negativos (carcinomas) com biópsia de fragmento em 2.761 nódulos mamários e não relataram falsos-positivos (sensibilidade de 99,7%, especificidade de 100%)2

Em nosso meio, diferentes estudos obtiveram sensibilidade e especificidade de 97 e 100%

.

5, 96,2 e 98,7%6, e 95,8 e 100%7

Foi determinado que essa discordância ocorresse em cerca de 3,1% dos casos de biópsias percutâneas de fragmento auxiliadas por vácuo ou não, e que uma nova biópsia destas lesões revela carcinoma em 24,4%

, respectivamente. A literatura relata que a biópsia cirúrgica após localização imagenológica, que foi considerada padrão ouro em biópsias de lesões não palpáveis por muito tempo, têm falso-negativos (falha de amostragem) de 2%.

A biópsia de fragmento orientada por ultra-sonografia em nódulos pequenos é um pouco mais difícil tecnicamente, pois o calibre da agulha desloca o tecido mamário durante a introdução da agulha até o seu trajeto final, deformando a arquitetura da mama e dificultando o enquadramento do nódulo no mesmo plano ultrassonográfico em que está a agulha.

É fundamental que o médico da paciente que realizou o procedimento faça a análise de concordância entre o resultado anatomopatológico e a lesão imagenológica. Discordância entre achados imagenológicos e histológicos ocorre quando o resultado histológico não provê uma explicação plausível para as características encontradas nos exames de imagem.

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Quando são avaliados os métodos de biópsia guiada por ultrassonografia de forma geral e relacionados ao tamanho das lesões, considerando-se custo e benefício, encontra-se na core biopsy

. A cuidadosa avaliação da correlação entre os achados de imagem e os resultados histológicos por um mastologista experiente permite a identificação de casos de discordância entre os achados de imagem e os de biópsias.

Nestes casos, o mastologista deve recomendar nova biópsia (que pode ser nova biópsia de fragmento ou biópsia excisional), evitando assim o atraso no diagnóstico de câncer.

5 American College of Radiology (ACR). ACR BI-RADS®-Ultrasound. In: ACR Breast Imaging Reporting and Data System, Breast Imaging Atlas. Reston: ACR; 2003. 6 Paim SP, Barbosa GEF, Mello GL, Rangel KK, Chaves PHAC, Rosa NA, et al. Correlação anatomopatológica entre a biópsia de fragmentos e a biópsia excisional nas lesões da mama. Rev Bras Mastol. 2006;16(1):7-11 7 Bianchessi PT, Souza GA, Bianchessi ST. Desempenho da biópsia de agulha grossa (de fragmento) e o seu impacto na conduta de pacientes com lesões mamárias suspeitas não palpáveis. Rev Bras Mastol. 2006;16(1):12-6. 8 Liberman L, Drotman M, Morris EA, LaTrenta LR, Abramson AF, Zakowski MF, et al. Imaging-histologic discordance at percutaneous breast biopsy. Cancer. 2000;89(12):2538-46.

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o método mais sensível sendo, portanto, tal qual relatado na literatura.

Mas como já foi dito, o insucesso é baixo cerca de 1 a 1,3 %, mas infelizmente existe.

A nossa paciente relata que fazia acompanhamento seriado desde 1995 e, segundo ela não havia registro de nódulo mamário até 2004. Segundo Franco JM, em seu livro Mastologia, Atheneu 1997, fls. 46, um nódulo leva cerca de 180 dias para dobrar de tamanho e isto levaria de 5 a 7 anos para leva-lo até um centímetro e torná-lo palpável.

Portanto, era um nódulo de “aparecimento recente” e que deveria ser investigado.

Creio que as escâncaras foi demonstrado que o melhor meio para fazer isto seria biópsia fragmentária através de punção guiada por ultrassonografia.

Segundo o documento de fls. 72, datado de 8 de julho de 2005, 30 dias antes da biópsia, o nódulo media 13,3 mm ou seja 1,33 cm. Este nódulo está muito próximo daqueles cujo manuseio ecográfico na punção é mais difícil e, deste modo, mais passível de falhas.

Não temos no caderno processual uma correta descrição de onde foi feita a punção e muito menos como ou por quem. Também por isso não sabemos o calibre da agulha empregada, sendo que a Autora nos afirmou que tudo teria sido realizado no Cromos do Méier.

Analisando o documento de fls. 70, fica absolutamente claro que o fragmento biopsiado é do próprio estroma mamário e não do nódulo propriamente dito. Fato este que a literatura reporta, aliás como já foi dito de 1,1 a 1,3% dos casos.

Adenose mamária, alterações fibrocísticas, e hiperplasia ductal, como descrito no exame de fls. 70 e ratificado pelos laudos de fls. 292-295, respectivamente Fundação Oswaldo Cruz, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Instituto Nacional do Câncer e Hospital Universitário Antônio Pedro, são alterações do parênquima mamário presentes na maioria das mulheres na faixa etária em que se encontrava a Autora.

Nenhuma delas justifica a presença de um nódulo de “aparecimento recente”. Não são alterações celulares de um nódulo maligno e nem de um nódulo benigno, mas da própria glândula mamária.

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Nódulos mamários benignos palpáveis são em sua maioria e em ordem decrescentes de frequência: os Fibroadenomas, os Papilomas intraductais, os Lipomas, e as chamadas cicatrizes radiais, também chamadas de lesões eclerosantes complexas cuja presença aumenta de 1,5 a 2 vezes a possibilidade de lesões malignas associadas.

Portanto não sendo demonstrado pelo resultado do exame uma alteração tecidual que justificasse a existência de um nódulo, a única conduta viável seria repetir a biópsia, decidindo o médico assistente se insistiria no método de fragmentos por agulha ou se passaria à biópsia excisional, qual seja a retirada completa do nódulo.

Nenhum mastologista consciente tranquilizaria uma paciente que tem um nódulo cuja razão de existir não foi esclarecida.

Ou seja: a biópsia realizada no laboratório Réu não esclareceu o porquê esta paciente tinha um nódulo mamário e a meu ver o diagnóstico etiológico não fora feito. Sendo assim a investigação deveria prosseguir de forma obrigatória.

Informa Autora em sua réplica que levou a biópsia ao Dr. Jorge, mas desta visita e das recomendações que desta vista deveriam surgir, não temos notícia.

Informa igualmente a Autora que compareceu ao Dr. Francisco, no estado da Bahia, tendo a este colega mostrado o resultado da biópsia e recebido um resultado tranquilizador.

Mas deste atendimento também não temos nenhuma notícia. Os documentos emitidos por este médico baiano que constam dos autos são todos de 2006 e posteriores ao diagnóstico de Carcinoma ductal infiltrante.

Dos autos não consta igualmente o prontuário médico da paciente na Bahia. Não se sabe quando procurou o médico e muito menos que médico seria este. Muito provavelmente, o nódulo retirado, cuja biópsia se encontra em fls. 69, seria o mesmo detectado pela ultrassonografia de fls. 72.

Este dúvida se faz, pois a inicial fala várias vezes de “nódulos” o que sugere mais de um, mas a ultrassonografia de fls. 72 não apontou a existência de outros nódulos e assim, possivelmente tratava-se do mesmo nódulo.

O exame de fls. 69 mostra um nódulo de 3,5 cm o que de certo modo demonstraria o fato do crescimento rápido, este nódulo

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examinado pelo Laboratório Pardini de Belo Horizonte, foi conclusivo para carcinoma ductal infiltrante.

Cite-se também por oportuno que situações como estas de uma biópsia não esclarecedora ser seguida de uma biopsia positiva ocorre em 24,4% dos casos (op.cit ref 8).

A ressecção mamária foi realizada em 4 de setembro de 2006(fls. 62-64). Mostrou um tumor de bom prognóstico sem invasão vascular ou ganglionar e cuja conduta complementar com radioterapia era mandatória. Somos de opinião que a quimioterapia adjuvante foi uma opção necessária e aumenta a possibilidade de sobrevida livre de doença.

Reforçando o nosso entendimento de que o fragmento retirado para análise não atingiu o nódulo maligno e sim o parênquima mamário não acometido pelo tumor, o restante da mama que não tinha câncer, era constituído por alterações fibrocísticas, com área de adenose exatamente o que apontou a biópsia do laboratório Réu.

A paciente ainda está recebendo hormonioterapia que em casos semelhantes prolonga-se por cinco anos, devendo assim ser possivelmente encerrada em 2012.

Quanto aos questionamentos sobre a lâmina, têm eles duas vertentes que iremos com brevidade explorar a seguir.

O prazo de manutenção das cópias dos laudos de exames complementares emitidos pela empresa prestadora do serviço é tema do Parecer CREMERJ n. 159/2005, o qual opina que “os dados referentes aos exames médicos complementares realizados por estabelecimentos que se destinam a essa atividade devam ser arquivados pelo período de 5 anos, após o que podem ser descartados.” Convém também saber que o Parecer CFM n. 27/94 prevê que “os blocos de parafina devem ser mantidos, no mínimo, durante cinco anos”; e a Resolução n. 1.213/98 da Secretaria de Estado de Saúde, orienta que “os dados que permitem recompor o laudo devem ser guardados por, um mínimo, de 5 anos, para fins de auditoria, resguardadas as exigências e períodos maiores por legislação vigente.”

Toda a legislação pesquisada aponta para um prazo de guarda de, no mínimo, cinco anos. Portanto não faz nenhum favor o laboratório Réu de ter em seu poder o material de biópsia ocorrido

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em 2005. Tendo a ação sido interposta em 2009 seria pura tolice jogar a lâmina fora após corridos cinco anos.

Uma outra hipótese viável seria que houvesse havido troca da amostra e assim a lâmina motivo desta, avaliação não pertencesse à Autora.

Para isto seria necessário um exame de DNA, da lâmina correlacionando-o com o sangue da Autora.

Tomamos a liberdade de através da Assistente Técnica da Ré, consultar a empresa Ré sobre a possibilidade de arcar com os custos deste exame tendo recebido uma resposta positiva.

Antes, porém, de fazer este exame de DNA na Lâmina é necessário que se saiba, que tal exame irá definitivamente destruir a lâmina inviabilizando uma releitura da mesma.

Caso Vossa Excia. entenda necessário dirimir esta dúvida inclusive levantada pela Autora, sugerimos o Prof. Rodrigo Soares de Moura Neto, professor de Genética da UFRJ, que poderá ser contactado através do laboratório “Genealógica Diagnósticos Moleculares”, à rua Voluntários da Pátria 445, Gr 506, tel. 5374144 e 527 3230.

Até determinação posterior, a lâmina segue acautelada comigo.

De todos os elementos acostados aos Autos, destacamos os seguintes trechos e documentos de real interesse para a perícia.

• Fls. 21-22, Peça Exordial: Dos pedidos, requer: ... Danos Morais... Dano Estético... Pagamento de cirurgia plástica reparadora... Pagamento de pensão vitalícia... Danos Materiais... Pagamento de Danos Morais ao segundo e à terceira autora; • Fls. 56, Comunicação de Decisão, em impresso da Previdência Social, em nome de Joana Maria da Silva Santos, datado de 24/11/07, onde consta: ... Constatação de incapacidade laborariva. O benefício foi concedido até 30/01/08;

• Fls. 57, Declaração, em impresso da Associação Brasileira de Assistência aos Cancerosos Hospital Mário Kroeff; em nome de Joana Maria da Silva Santos, datado de 21/07/06, onde consta: ... CID C-50... encontra-se sob meus cuidados com o seguinte, estágio clínico atual : Pós diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante (2º foco) em mama direita e pré mastectomia radical modificada direita

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para provável da cirurgia 03/08/2006; assinado pelo Dr. Tathiana Valério;

• Fls. 58, Declaração de papel impresso do Hospital Mário Kröeff, em nome da Autora onde consta que a paciente foi submetida a mastectomia radical modificada, esvaziamento axilar em 2006, quimioterapia adjuvante e radioterapia, no momento em hormônio terapia desde março de 2007, previsão de 05 anos;

• Fls. 59, Atestado, em impresso da MOG – Mastologia-Obstetrícia-Ginecologia, em nome de Joana Maria da Silva Santos, datado de 14/01/08, onde consta: ... foi submetida a tratamento cirúrgico devido a CID C50, estando impossibilitada de exercer funções laboriais por tempo indeterminado; assinado pelo Dr. Francisco; • Fls. 60, Atestado Médico, sem impresso, em nome de Joana Maria da Silva Santos, datado de 24/09/07, onde consta: ...é portadora de Neoplasia Maligna da Mama... C50-9 Carcinoma Ductal Infiltrante da Mama Grau II... O estágio clínico atual da doença é Estável... encontra-se em Controle Clínico; assinado pelo Dr. Jorge;

• Fls. 61, Atestado Médico, em impresso do Hospital Mario Kroeff, em nome de Joana Maria da Silva Santos, datado de 24/09/07, onde consta: é portadora Câncer de Mama... C50-9... O estágio clínico atual da doença é Estável... encontra-se em Controle Clínico; assinado pelo Dr. Monteiro;

• Fls. 62, Laudo, em impresso da Associação Brasileira de Assistência aos Cancerosos, em nome de Joana Maria da Silva Santos, datado de 04/09/06, onde consta: Macroscopia: Segmento de tecido adiposo relacionado a glândula mamária (59968), medindo 8,5x6cm. Deste foram isolados 12 linfonodos de cor pardacenta ou brancacenta e consistência elástica notando-se, em alguns deles infiltração gordurosa medindo o maior 1,6cm – Conclusão Microscopica: Doze linfomas livres de neoplasia; assinado pela Dra. Quaresma;

• Fls. 63, Mera Repetição de Fls. 62;

• Fls. 64, Laudo, em impresso da Associação Brasileira de Assistência aos Cancerosos, em nome de Joana Maria da Silva Santos, datado de 04/09/06, onde consta: Glândula

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mamária direita pesando 350g e medindo 18x17x5cm. E, parcialmente recoberta por retalho fusiforme de pele de cor parda, medindo 14,5x6cm. Apresenta papila castanha e protusa notando-se, ainda, nos quadrantes externos duas cicatrizes que medem 3 e 2cm de comprimento e distam 3 e 4,5cm da papila respectivamente. Aos cortes abaixo da maior observa-se nódulo de contorno irregular, cor brancacenta e consistência firme que mede 1,2x1cm e dista 0,5cm da pele e 0,8cm da margem de ressecção cirúrgica mais próxima (profunda). O restante do tecido mamário e representado por tecido adiposo entremeado por tecido de cor branca e consistência elástica. A glândula mamaria acha-se relacionada a gordura axilar (59969) – Conclusão Microscópica: Carcinoma Ductal Infiltrante da Mama Grau II de Presença~Moderada Desmolasia, Leve Infiltrando Linfocitário e Permeação Neural Não identificada invasão vascular. Mamilo e limite profundo livres de neoplasia. Associam-se alterações fibrocisticas da mama com áreas de adenose e área de fibrose, esteatonecrose e reação gigantocelular do tipo corpo-estranho, alcançando a derme, consistente com reparo pós-cirúrgico; assinado pela Dra. Quaresma;

• Fls. 65, Declaração, em impresso do Hospital Mario Kroeff, em nome de Joana Maria da Silva Santos, datado de 18/08/06, onde consta: ... é portador (a) de Neoplasia Maligna de Mama... pós mastectomia radical modificada direita... em segmento mastológico e início de tratamento oncológico complementar... em tratamento mastologico e tratamento oncológico... tem limitação parcial definitiva do membro superior direito pela linfadenectomia axila direita(CID M99.0); assinado pelo Dra. Valéria;

• Fls. 66, Cintigrafia Óssea, em impresso do Centro de Medicina Nuclear da Guanabara, em nome de Joana Maria da Silva Santos, datado de 07/07/06, onde consta: ... hiperconcentração focal do radiofármaco de grau discreto em articulação glenoumeral direita e esternoclaviculares. As demais estruturas ósseas analisadas desmonstram padrão normal de distribuição do radiofármaco para a faixa estaria e sexo do paciente – Interpretação: Baixa probabilidade de metástases ósseas. Provável processo degenerativo osteoarticular (osteoartrose) nas áreas descritas; assinado pelo Dr. Oliveira;

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• Fls. 67, Solicitação de risco cirúrgico;

• Fls. 68, atestado em papel impresso da MOG, onde consta “atesto que a paciente Joana Maria da Silva Santos é portadora de patologia (Cid C50)… o estágio clínico atual da doença é inicial…;

• Fls. 69, Laudo, em impresso do Instituto H. Pardini-Lab. Sta. Amélia D. Terapia, em nome de Joana Maria da Silva Santos, datado de 11/04/06, onde consta: Material: Nódulo Mama Direita... Biopsia Simples... Macroscopia: Um fragamento irregular de tecido de colaração acastanhada, consistência firme e elástica, medindo 3,5 x 2,7 x 2,2cm... Todo material enviado foi examinado e tem elementos que permitem a seguinte conclusão diagnóstica: carcinoma invasor; de grau arquitetural III, grau nucleas II com padrão morfológico ductal; moderadamente diferenciado, em áreas de padrão lobular; assinado pelo Dr. Pardini;

• Fls. 70, Laudo, em impresso do Instituto H. Pardini-Lab. Sta. Amélia D. Terapia, em nome de Joana Maria da Silva Santos, datado de 09/08/05, onde consta: ... Macroscopia: Enviados a exame cinco fragmentos filiformes de tecido pardos e elásticos medindo o maior 1,5 CM. B1-5F-TI – Conclusão: Microscópica: Produto de “Core Biopsy” de mama exibe estroma hialiniza do tendo de permeio focos de adenose, alterações fibrocisticas e foco de hiperplasia ductal usual. Não há critérios de malignidade na amostra; Assinado pela Dra. Maria;

• Fls. 71, Solicitação, em impresso da Oncotech Oncologia, em nome de Joana Maria da Silva Santos, datado de 14/07/05, onde consta: ... Inca – Solicito avaliação da paciente... portadora de tumoração mama dir....+/- 12mm ø... Lesão de crescimento rápido (início em maio), axilas firmes; assinado pelo Dr. Medeiros;

• Fls. 72, Exame de Ultra-Sonografia (Estudo das Mamas), em impresso da Perinatologia, em nome de Joana Maria da Silva Santos, datado de 08/07/05, onde consta: ... Verifica-se imagem ovalar, hipoecoíde, de limites pouco definidos e localizada em região do quadrante inferior externo de mama direita por volta das 20:00hs, distante aproximadamente 02cm da aréola mamária medindo 13,3mm em seu maior eixo (sugerindo ecograficamente pequena formação nodular?). Presença de ectasia ductal

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direita. Prolongamentos axilares livres; assinado pelo Dr. Ferreira;

• Fls. 292, Laudo Histopatológico, em impresso da Fiocruz – Fundação Oswaldo Cruz, em nome de Joana Maria da Silva Santos, datado de 10/06/09, onde consta: Macroscopia Recebemos 01 lâmina identificada como B05-7479 contendo cortes histológicos corados em HE. Conclusão: Tecido mamário exibindo fibrose estromal, adenose, alguns ductos levemente ectasiados e leve hiperplasia ductal sem atipias. Ausência de malignidade na presente amostra; assinado pela Dra. Avvad;

• Fls. 293, Exame Anatomopatológico, em impresso do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, em nome de Joana Maria da Silva Santos, datado de 10/06/09, onde consta: Ausência de elementos indicativos de malignidade na área examinada; assinado pelo Dr. Valiante;

• Fls. 294, Laudo, em impresso do MS – Inca – Divisão de Patologia (DIPAT), em nome de Joana Maria da Silva Santos, datado de 01/06/09, onde consta: Conclusão: Ausência de malignidade na presente amostra; assinado pelo Dr. Cunha;

• Fls. 295, Laudo de Exame Histopatológico, em impresso do Hospital Universitário Antônio Pedro, em nome de Joana Maria da Silva Santos, datado de 01/06/09, onde consta: Ausência de malignidade nesta amostra; assinado pelo Dr. Torres;

• Fls. 301-308, Quesitos do Réu;

Documento arrecadado na perícia:

• Quesitos da Autora, protocolado em 15/07/10;

Conclusão. Um nódulo mamário de “aparecimento súbito” não pode

deixar de ser explorado por biópsia. O método de abordagem por biópsia é de escolha do médico assistente e não do laboratório. A escolha do método por core biopsy, guiada por ultrassonografia tem hoje aceitação mundial como um primeiro passo, após a segura

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identificação da existência do nódulo por outros meios de investigação.

A descrição dos achados de lâmina não explicaria a existência do nódulo sendo, pois, compatível com biópsia do parênquima mamário. Tais alterações inclusive estavam presentes no restante da mama estudada após ter sido esta mama completamente retirada, reforçando a tese de que a agulha de biópsia não alcançou o nódulo.

É virtualmente impossível fazer um estudo absoluto de todos os cinco fragmentos retirados, pois isto geraria um número das Lâminas tamanho, que inviabilizaria a existência do próprio laboratório.

Frente ao resultado expresso no Laudo do laboratório Réu, considerando a existência de um nódulo de “aparecimento recente” em uma paciente que tinha acompanhamento nos últimos dez anos, a única conduta aceitável para o médico assistente seria a imediata rebiópsia, quer por método de abordagem direta e excisão completa do nódulo (nossa preferida) quer por nova biópsia fragmentária.

A não abordagem imediata do nódulo por nova biópsia é conduta reprovável frente às normas da moderna medicina e foi fator decisivo para progressão da doença que assim, avançou por cerca de um ano, dobrando de tamanho em média a cada 180 dias.

Não há duvidas que se a abordagem cirúrgica fosse feita um ano antes seria possível uma retirada de apenas um quadrante mamário, sendo, no entanto, uma decisão passível de discussão acadêmica.

A lâmina B 05-7479 definitivamente não apresenta células malignas inclusive por que analisou apenas tecido do parênquima mamário e não do nódulo, que restou sem um diagnóstico etiológico.

Resposta aos quesitos: Quesitos da Autora (fls...)

01) Qual o quadro clínico atual da autora? R: Encontra-se mastectomizada em tratamento hormonal; 02) Desde quando a autora foi vitimada pela doença de mama?

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R: Um nódulo mamário maligno leva em media de 5 a 7 anos para alcançar 1 cm; portanto a doença iniciou-se pelo menos cinco anos antes do diagnóstico; 03) Se houvesse um diagnóstico correto no exame realizado nas dependências do laboratório réu a autora precisaria ser submetida a uma mastectomia radical de seu seio? R: Frente o que a lâmina exibe, podemos afirmar que o diagnóstico estava correto, qual seja naquela lâmina não há material que permita o diagnóstico de Câncer; entendemos que o fragmento retirado na biópsia foi do parênquima mamário e não do nódulo; 04) Qual a evolução do câncer no seio da autora desde a data do exame até a data da cirurgia em centímetros? R: Aumentou de tamanho, porém como a ultrassonografia não fornece as três medidas de um sólido (comprimento, largura e altura) a avaliação fica prejudicada; 05) Qual o conceito que o réu possui no meio social em diagnóstico laboratorial? R: Prejudicado; 06) É comum os médicos solicitantes de exames questionarem os diagnósticos feitos pelo laboratório réu? R: Prejudicado; 07) Diante do material entregue pela autora ao réu para ser examinado é razoável supor que parte estaria contaminada pelo câncer e outra parte sã? O exame deve ser em parte do material ou nele todo? R: A amostra examinada não continha células malignas e foi colhida do parênquima mamário e não do nódulo; cinco fragmentos sendo o maior de 1,5 cm poderia gerar cerca de 1000 lâminas assim é absolutamente comum observarem-se duas ou três lâminas das consideradas melhores amostras; 08) O resultado entregue à autora sugeria que fizesse novos exames complementares ou apresentava um diagnóstico seguro? R: Cabe ao médico assistente correlacionar os exames à clinica, uma biópsia fragmentária só pode responder pelo exame daquele(s) fragmento(s); frente ao resultado daquele exame caberia ao médico assistente prosseguir na investigação com nova biópsia;

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09) Houve alguma informação à paciente de que o resultado dado referia-se a somente parte do material e que, portanto a outra parte poderia estar contaminada? R: O médico assistente solicitou uma core biópsia estando implícito que só fragmentos seriam colhidos e examinados; frente ao resultado da biópsia que não fez o diagnóstico do nódulo, caberia ao médico assistente prosseguir a investigação; 10) Diante do resultado apresentado seria razoável exigir do médico solicitante que encaminhasse à autora à outro laboratório? R: Frente ao resultado da biópsia que não fez o diagnóstico do nódulo, caberia ao médico assistente de forma mandatória prosseguir a investigação; 11) Em que consiste o exame de Core Biopsy? É um exame seguro ou requer exames complementares? É comum haver dubiedade nos diagnósticos? R: Veja o inteiro teor do Laudo; 12) Diante da entrega de material para biopsia o laboratório é responsável pela análise de todo o material ou somente parte dele? R: O material é fixado em bloco de parafina e cortado em tiras tão finas que permitam a passagem da luz; os melhores cortes das melhores amostras são examinados; 13) Qual a responsabilidade médica de uma instituição diante de um resultado entregue a um paciente? R: Entendo que definir responsabilidades ultrapassa as atribuições do médico Perito; 14) O paciente tem alguma participação nos métodos escolhidos pelo laboratório para análise do material entregue para biópsia? R: Não; compete ao médico assistente definir o método de biópsia que será empregado e, assim se será excisional ou fragmentária; 15) Uma vez que a existência de nódulos nos seios, por si só, não indica malignidade. É razoável exigir-se das pacientes que possuem nódulos novos exame após um diagnóstico de benignidade? R: Toda mulher depois dos 40 anos deve submeter-se ao rastreio anual para o câncer de mama; frente ao resultado da biópsia que não fez o diagnóstico do nódulo, caberia ao médico assistente prosseguir a investigação;

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16) Quais as conseqüências que poderiam ter sido evitadas para a autora caso houvesse sido dado um diagnóstico correto pelo laboratório à época em que solicitou a biópsia? R: O diagnóstico da amostra examinada foi correto; 17) É razoável esperar resultados dúbios diante de uma doença como a que afetou a autora? R: Não houve resultados dúbios; frente ao resultado da biópsia que não fez o diagnóstico do nódulo, caberia ao médico assistente prosseguir a investigação; 18) É razoável supor que o laboratório réu tenha guardado o mesmo material do seio da autora submetido à exame há três anos atrás para ser novamente avaliado nos duas atuais? R: Sim; Veja o inteiro teor do Laudo; 19) Se o exame foi parcial seria possível que hoje o laboratório réu encaminhasse novamente o mesmo material para ser submetido a um novo exame por outros laboratórios? E quanto às outras partes do material, também foram encaminhadas? R: Veja o inteiro teor do Laudo; 20) Qual a garantia dada de que tal material entregue aos outros laboratórios pertence ao corpo da autora e é o mesmo que foi objeto de análise pelo réu há tempos atrás? R: O material será submetido, a critério do magistrado a exame de DNA; todas as lâminas examinadas receberam o número B05-07479, que é o mesmo da Lamina que está em meu poder e é o mesmo da lamina cujo resultado consta em fls. 70; 21) Esclareça o Sr. Expert tudo o mais que for necessário ao esclarecimento dos fatos e a solução do litígio a fim de que possa auxiliar o convencimento do Juízo sobre a verdade e faça prevalecer a tão desejada justiça. R: Veja o inteiro teor do Laudo;

Quesitos do Réu (fls. 301-308).

1) Queiram os Srs. Perito e Assistente Técnicos esclarecer se existe exame de laboratório 100% (cem por cento) seguro quanto ao resultado; R: Infelizmente não;

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2) Queiram os Srs. Perito e Assistente Técnicos informar se mesmo as técnicas atuais são imunes a resultados desconformes; R: Infelizmente não; 3) Favor esclarecer se os resultados divergentes podem ser sempre atribuídos ao executor do exame, ou se fazem parte do próprio modo de fornecimento, sendo afetadas pela limitação de ordem técnica: R: Veja o inteiro teor do Laudo; 4) Favor esclarecer se, estatiscamente, considerando a evolução científica atual, é inexorável que, dentro de um universo de análise realizadas, sempre haverá resultados alterados por fatores que escapam ao controle do médico executor do exame; R: Veja o inteiro teor do Laudo; 5) Queiram informar se os médicos assistentes responsáveis pela solicitação e interpretação de exames laboratoriais possuem conhecimento dessas limitações, ou seja, se essa limitação pode ser considerada como um risco razoavelmente esperado; R: Veja o inteiro teor do Laudo; 6) Queiram informar de quem é a responsabilidade pela formação de diagnóstico do paciente – dele próprio, do médico responsável pela realização do exame, ou do médico assistente que o solicitou; R: O diagnóstico do paciente é de responsabilidade do médico assistente; frente ao resultado da biópsia que não fez o diagnóstico do nódulo, caberia ao médico assistente prosseguir a investigação; 7) Queiram ainda informar se é correta a afirmação no sentido de que cabe ao médico assistente a condução de novas investigações quando houver divergência entre a clínica e os resultados laboratoriais; R: Sim; 8) Queiram esclarecer se os trechos de literatura médica transcritos na contestação contam com alguma impropriedade técnica, ou se refletem conhecimento cientifico correto e atual. Em caso de impropriedade, queira indicar o ponto específico, bem como a fonte que o desautoriza; R: Não; ii) Quesitos específicos relacionados à controvérsia dos autos

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9) Queira o Sr. Perito informar se a core biópsia do nódulo foi orientada por ultrassonografia ou por mamografia (estereotaxia); R: Na ausência de documentação específica valemo-nos da alegação da Autora de que foi realizada por ultrassonografia; 10) Queira informar se consta nos autos documentos ultrassonográfica indicativa da região onde foi inserida a agulha. Caso a resposta seja positiva, é possível afirmar que o material coletado pela Ré, e apontado como benigno, foi extraído do mesmo nódulo posteriormente diagnosticado como tumor maligno? R: Não; Prejudicado; 11) Queira informar se consta nos autos documentação mamográfica (estereotaxia). Caso a resposta seja positiva, em linha com o quesito anterior, é possível afirmar que o material foi extraído do mesmo nódulo posteriormente diagnosticado como tumor maligno? Houve radiografia de fragmentos? R: Não; Prejudicado; 12) Queira o Sr. Perito informar se o resultado anatomopatológico foi encaminhado a um mastologista; R: Não há documentos nos autos que permitam uma resposta adequada uma vez que não há documentação que comprove a quem foi apresentada o Laudo da biópsia; 13) Queira informar se a conduta ideal seria encaminhar o resultado liberado pela Ré ao médico assistente para avaliação; R: Do ponto de vista médico, sim; 14) É possível afirmar que o médico assistente teria condições de perceber, a partir do resultado da análise procedida pela Ré, que não se tratava de um nódulo, mas sim de tecido mamário local? Nessa hipótese, poderia o médico assistente solicitar nova biópsia, caso não se sentisse seguro quanto ao diagnóstico definitivo? R: Sim; Sim; 15) Considerando que o nódulo benigno identificado pelo exame da Ré confessadamente não foi extirpado, queira o Sr. Perito esclarecer se a Autora deveria ter sido submetida a acompanhamento médico a respeito de eventual evolução do nódulo; R: Sim, frente ao resultado da biópsia que não fez o diagnóstico do nódulo, caberia ao médico assistente prosseguir a investigação;

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16) Em complemento ao quesito anterior, queria esclarecer se existe relato na medicina de nódulos benignos se tornarem malignos ao longo de determinado período de tempo. É correto afirmar que a identificação dessa mudança se faz por meio do estudo de sua morfologia em periódicos exames de imagens? Queria dizer se houve esse acompanhamento por parte da Autora; R: Não; Prejudicado; 17) Queira o Sr. Perito confirmar, com base no laudo da Ré constante dos autos em fl. 64, se o nódulo benigno media 12mm; R: O Laudo de fls. 64 é do Hospital Mario Kröef e o nódulo já tinha sido parcialmente retirado na Bahia; 18) É possível que nódulos benignos contenham em seu interior componentes de malignidade? Pode-se afirmar que existe a chance de que o nódulo identificado pela Ré como benigno, medindo 12mm, contivesse em seu interior componentes de malignidade? R: Sim; a biópsia foi do parênquima mamário e não do nódulo; 19) Caso as respostas acima sejam positivas, é possível que agulha por meio da qual foi coletado o material para biópsia tenha extraído apenas a parte benigna do nódulo? Isso poderia ser considerado erro? R: Veja o inteiro teor do Laudo; 20) É correto afirmar que o Ministério da Saúde (MS) publicou afirmação no CONTROLE DO CÂNCER DE MAMA – DOCUMENTO DE CONSENSO, 2004, que o exame clínico da mama é parte fundamental da propedêutica para o diagnóstico de câncer? R: Sim; 21) Em complemento, pode-se asseverar que, nesta supracitada referência, estipula-se que o exame clínico da mama deve ser realizado como parte do exame físico em ginecologia, e deve contemplar: inspeção estática e dinâmica, palpação das axilas e palpação da mama com a paciente em cúbito dorsal? Este exame clínico constitui a base para a solicitação dos exames complementares? R: Sim; Sim; 22) Pela leitura dos autos há informação se a autora era portadora de lesão palpável? R: Sim, fls. 71;

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23) Queira ratificar a orientação do Ministério da Saúde, segundo a qual a ultrassonografia (USG) é o método de escolha para avaliação por imagem das lesões palpáveis, em mulheres com menos de 35 anos. E que, naquelas com idade igual ou superior a 35 na os, a mamografia é o método de eleição; R: Irrelevante frente à discussão dos Autos; 24) Ainda com base na orientação do Ministério da Saúde (quesito 20), a mamografia pode ser complementada pela ultrassonografia nas seguintes situações: (i) nódulo sem expressão, porque a mama é densa ou porque está em zona cega na mamografia; (ii) nódulo regular ou levemente lobulado, que possa ser um cisto; ou (iii) densidade assimétrica difusa, que possa ser lesão sólida cisto ou parênquima mamário. Pela leitura dos autos a autora foi submetida a estes exames de imagens preconizadas pelo Ministério da Saúde? R: Não há documentos nos autos que permitam uma resposta adequada; 25) Em caso de resposta positiva ao quesito acima, informar se os resultados foram normais ou alterados? Poderia o Sr. Perito, em caso de imagem alterada, extrair dos autos qual o grau de anormalidade (classificação de Bi-rads) encontrada? R: Não há documentos nos autos que permitam uma resposta adequada; 26) É consistente a afirmação que mamografia isolada detecta 50% dos casos de câncer e que, quando realizada em conjunto com ultrassonografia, este índice sobe para 97%? Poderia o Sr.Perito informar, a partir dos autos, se a Autora foi submetida à mamografia e ultrassonografia, concomitantemente? R: Não o diagnóstico de certeza de câncer é definitivamente feito pelo exame de biópsia; 27) A core biopsy de mama está indicada no estudo das lesões radiologicamente suspeitas de malignidade e pode ser guiada por raio X ou ultrassonografia? Em caso de resposta positiva, este procedimento (core biopsy) é indicado na propedêutica de lesões mamárias? R: Sim, Veja o inteiro teor do Laudo; 28) A core biopsy de mama consiste na retirada ambulatorial de fragmento de tecido mamário para estudo histopatológico, utilizando-se dispositivo automática para biopsia (pistola)? R: Veja o inteiro teor do Laudo;

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29) Pode-se afirmar que o Ministério da Saúde preconiza o estudo histopatológico para lesões não palpáveis com alteração radiológica Categoria 4 e 5 (BI-RADS), o que pode ser realizado por meio de core biopsy (PAG), mamotomia ou biópsia cirúrgica? R: Sim; 30) O Ministério da Saúde reconhece que podem existir procedimentos de core biopsia que podem ser considerados não adequados, quando fornecerem no mínimo 3 fragmentos filiformes ou a lesão não for atingida? R: Sim; 31) Sempre tendo como referência a publicação do Ministério da Saúde informada no quesito nº 20, é correto afirmar que as lesões são palpáveis Categoria 4 (BI-RADS®), nos casos de procedimento adequado, devem ser acompanhadas por meio de dois controles radiológicos com intervalo semestral, seguidos de dois controles com intervalo anual e que, nos casos adequados, indicar biópsia cirúrgica? R: Sim, mas frente ao resultado da biópsia que não fez o diagnóstico do nódulo, caberia ao médico assistente prosseguir a investigação; 32) O MS preconizou que, em lesão não palpável Categoria 5 (BI-RADS), se o resultado histopatológico for benigno, deve-se proceder à investigação com biopsia cirúrgica, tanto nos casos de procedimento adequado, quando a informação proceda, confirmar se a Autora procedeu à biopsia cirúrgica após resultado histopatológico benigno liberado pelo Réu, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde? R: Sim; 33) De acordo com o laudo de exame histopatológico em anexo (fl.70), pode-se afirmar que a Autora realizou exame histopatológico identificado com o número 05-7479, entregue ao Réu em 05/08/2005, e liberado posteriormente em 09/08, dentro do prazo convencionado? Esse material foi previamente colhido e identificado pelo médico assistente da própria Autora como “core biopsy de nódulo de mama direita”? Esta identificação se encontra claramente exposta no laudo histopatológico do Laboratório Cromos, no campo designado como MATERIAL? R: Sim; Não o material segundo nos foi relatado foi colhido no próprio Laboratório do Meier; Sim;

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34) É correto afirmar que a core biopsy de mama apresenta, para diagnostico de lesões malignas, sensibilidade que varia de 84 a 100%; e especificidade de 91 a 100%? R: Sim; 35) Resultados histopatológicos negativos em casos de paciente com lesão maligna (falso negativos) podem decorrer da não retirada completa da lesão investigada, com agulha atingindo área não comprometida pela lesão neoplásica maligna? Caso positivo a resposta, favor considerar se esse fato pode ser considerado erro de coleta, ou se faz parte da rotina propedêutica encontra-se um determinado número de pacientes com este desenrolar? R: Sim; Veja o inteiro teor do Laudo; 36) Ainda, de acordo com literatura médica, na avaliação dos casos de core biopsy deve ser feita a correlação entre aspectos clínicos e radiológicos da lesão e o resultado do exame histopatológico? R: Sim sem dúvida; 37) No laudo histopatológico do Réu, com o número 05-7479, a amostra identificada como core biopsy de nódulo de mama direita possui características macroscópicas tipicamente observadas em biopsias por agulha, facilmente identificadas no laudo histopatológico no campo MACROSCOPIA, onde consta: “Enviados a exame cinco fragmentos filiformes de tecidos pardos e elásticos, medindo o maior 1,5cm”? R: Sim; 38) Fica absolutamente claro com a descrição final contida no laudo histopatológico microscópico, no sentido de que “não há critérios de malignidade na amostra”, que tal conclusão engloba apenas e especificamente o material coletado pela biópsia, não podendo ser extensivo a outras partes da lesão que não tenham sido atingidas pela agulha? R: Sim; por isso frente ao resultado da biópsia que não fez o diagnóstico do nódulo, caberia ao médico assistente prosseguir a investigação; 39) Com base em literatura médica, especificamente, “Métodos de biopsia nas lesões não palpáveis” (Revisão da Literatura, Maio-2004, Ellyete de Oliveira Canela), quando a lesão biopsiada for um nódulo, e o histopatológico fornecer como resultado “parênquima mamário livre de neoplasia”, recomenda-se indicar a biopsia cirúrgica? R: Veja o inteiro teor do Laudo;

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40) A biopsia cirúrgica, ou seja, a retirada total de lesão, pode ser indicada se a correlação entre estes for duvidosa ou conflitante? R: Sim, Veja o inteiro teor do Laudo; 41) Caso positiva esta resposta anterior, favor informar se esta avaliação deve ser feita pelo médico MASTOLOGISTA, na ocasião da consulta, e de posse dos resultados do exame histopatológico, exames de imagem e os dados clínicos (anamnese, história patológica pregressa e exame clínico)? R: Veja o inteiro teor do Laudo; 42) O MS orienta que, em casos de lesão não palpável, a biopsia cirúrgica deve ser precedida de marcação pré-cirurgica, que pode ser guiada por raios X (mão livre, biplanar ou estereotaxia), ou ultrassonografia? E que PAG e mamotomia podem ser guiadas por raios X (estereotaxia) ou por ultrassonografia? Poderia o Sr. Perito, por análise dos autos, informar se houve marcação pré-cirúrgica da lesão da Autora visando melhor orientação de colheita? R: Não há documentos nos autos que permitam uma resposta adequada; 43) É correto afirmar, a partir da análise dos documentos anexados à petição protocolizada em 28/09/2009, que após ter ciência da controvérsia o Réu encaminhou o material analisado para órgãos de reconhecida competência médica no cenário nacional e internacional? Queira o Sr. Perito informar quais foram essas instituições; R: Sim; Veja o inteiro teor do Laudo; 44) Pode-se afirmar que os resultados das revisões efetuadas pelas instituições acima apontadas são totalmente compatíveis com o resultado inicialmente liberados pelo Réu? Existe alguma divergência de conclusão quanto à configuração do nódulo como sendo benigno? R: Sim; prejudicado entendo que a lesão, em verdade, não foi atingida pela agulha de biópsia e sim o parênquima mamário; 45) De acordo com acima exposto, fica claro que a análise histopatologica da amostra 05-7479 foi corretamente realizada, dentro dos padrões médicos esperados? E que o resultado de BENIGNIDADE DA LESÃO, liberado pelo Réu, está plenamente de acordo com os conceitos anátomo-patológicos vigentes? R: Sim; entendo que a lesão, em verdade, não foi atingida pela agulha de biópsia e, portanto não cabe falar em benignidade da lesão;

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46) Diante de todos os esclarecimentos acima produzidos, o Réu pede que o Perito conclua de forma objetiva se a conduta do Laboratório, bem como o resultado constante do laudo por ele liberado em 04/09/2006 (fls. 64), pode ser tecnicamente apontando como errado: R: Não; 47) Queria o Perito acrescentar tudo o mais que entender conveniente para o correto e completo esclarecimento da questão. R: Veja o inteiro teor do Laudo;

É o relatório.

________________________________________ Oscar Luiz de Lima e Cirne Neto

CRM 52 32 861-0