LAURA STERIAN WARD Medicina Interna – Clínica Médica FCM - UNICAMP TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DAS DOENÇAS TIROIDIANAS

LAURA STERIAN WARDLAURA STERIAN WARD Medicina Interna – Clínica MédicaMedicina Interna – Clínica Médica

FCM - UNICAMPFCM - UNICAMP

TRATAMENTO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DAS FARMACOLÓGICO DAS

DOENÇAS TIROIDIANASDOENÇAS TIROIDIANAS

TRATAMENTO TRATAMENTO DO HIPOTIROIDISMODO HIPOTIROIDISMO

ApresentaçõesApresentações DisponíveisDisponíveis nono MercadoMercado

25 50 75 88 100 112 125 150 175 200 300 25 50 75 88 100 112 125 150 175 200 300 ug/comprimiug/comprimi

EuthyroxEuthyrox (Merck)(Merck)

Puran T4Puran T4 (Sanofi-Synthelabo) (Sanofi-Synthelabo)

SynthroidSynthroid (Knoll-Abott)(Knoll-Abott)

TetroidTetroid (Aché)(Aché)

LEVOTIROXINA (T4)LEVOTIROXINA (T4)

Dose média = 1.7 ug/KgDose média = 1.7 ug/KgDose menor em idososDose menor em idosos

Horário de tomada: 30 min antes do café da Horário de tomada: 30 min antes do café da manhãmanhã

Cuidados: não ingerir alimento concomitanteCuidados: não ingerir alimento concomitante

LEVOTIROXINA (T4)LEVOTIROXINA (T4)

Não formular !!!Não formular !!!

CUIDADOS NA REPOSIÇÃO CUIDADOS NA REPOSIÇÃO DE HTDE HT

• Doenças Concomitantes: Doenças Concomitantes: Cardiopatia isquêmicaCardiopatia isquêmica

• Situações de Maior Necessidade: Situações de Maior Necessidade: gravidez, infânciagravidez, infância

• Interações MedicamentosasInterações Medicamentosas

• Controle de Tratamento:Controle de Tratamento:TSHTSH

Maior Necessidade de HTMaior Necessidade de HT

a) Diminuição da Absorçãoa) Diminuição da Absorção– SMASMA

• ressecção Intestinalressecção Intestinal• bypass jejunoilealbypass jejunoileal• cirrose hepáticacirrose hepática


– Drogas e alimentosDrogas e alimentos• colestiraminacolestiramina• hidróxido de alumíniohidróxido de alumínio• sulfato ferrososulfato ferroso• leite de sojaleite de soja


b) Aumento de Excreção Biliarb) Aumento de Excreção Biliar– dilantinadilantina– rifampicinarifampicina– fenobarbitalfenobarbital– carbamazepnacarbamazepna


c) c) Deiodinação de T Deiodinação de T44 p/ Tp/ T33

– AmiodaronaAmiodarona

d) Desconhecidod) Desconhecido– LovastatinaLovastatina


e) Gravideze) Gravidezf) Infânciaf) Infância

IdadeIdadedose por dose por kg pesokg peso

0-3 meses0-3 meses 10-15 mcg10-15 mcg3-6 meses3-6 meses 8-10 mcg8-10 mcg6-12 meses6-12 meses 6-8 mcg6-8 mcg1-5 anos1-5 anos 5-6 mcg5-6 mcg6-12 anos6-12 anos 4-5 mcg4-5 mcg>12 anos>12 anos 2-3 mcg2-3 mcgCresci/ & puber// completosCresci/ & puber// completos 1.6 mcg1.6 mcg

Levotiroxina na infânciaLevotiroxina na infância

Interações MedicamentosasInterações Medicamentosas

• Analgésicos & AntipiréticosAnalgésicos & Antipiréticos– Ácido MeclofenâmicoÁcido Meclofenâmico– Ácido MefenâmicoÁcido Mefenâmico– MetadonaMetadona– FenilbutazonaFenilbutazona– SalicilatosSalicilatos


• Drogas com Ação em SNCDrogas com Ação em SNC– CarbamazepinaCarbamazepina - Hidrato de Cloral- Hidrato de Cloral– DiazepamDiazepam - Fenobarbital- Fenobarbital– FenitoínaFenitoína - Lítio- Lítio– Antagonistas DopaminérgicosAntagonistas Dopaminérgicos - Maprotilina- Maprotilina– Antidepressivos TricíclicosAntidepressivos Tricíclicos - Ferfenazina- Ferfenazina– SimpaticomiméticosSimpaticomiméticos


• HematológicasHematológicas

– Sulfato FerrosoSulfato Ferroso– HeparinaHeparina– CumarínicosCumarínicos

• GastrointestinaisGastrointestinais

– Hidróxido de Hidróxido de AlumínioAlumínio

– MetoclopramidaMetoclopramida– SucralfateSucralfate


– Amiodarona -bloqueadores– Colestiramina– Tiazídicos

– ClofibratoClofibrato– LovastatinaLovastatina– NitroprussiatoNitroprussiato– FurosemidaFurosemida– DigitálicosDigitálicos

Drogas CardiovascularesDrogas Cardiovasculares


• BroncodilatadoresBroncodilatadores– teofilinateofilina

– HipoglicemiantesHipoglicemiantes - Antitiroidianos- Antitiroidianos– Estrogênios e AHOEstrogênios e AHO - Análogos da Somatostatina- Análogos da Somatostatina– Somatotropina Somatotropina - Corticosteróides- Corticosteróides– AminoglutetimidaAminoglutetimida - Androgênios- Androgênios

• HormôniosHormônios

TRATAMENTO DO TRATAMENTO DO CORONARIOPATACORONARIOPATA

• iniciar com dose baixa – 12,5 a 25 uginiciar com dose baixa – 12,5 a 25 ug

• aumento gradual - 25 ug/3-4 semanasaumento gradual - 25 ug/3-4 semanas

• lentolento

• sob supervisão clínica / ECG (?)sob supervisão clínica / ECG (?)

CONTROLE DO CONTROLE DO TRATAMENTOTRATAMENTO

• ClínicaClínica

• TSHTSH

• SeguimentoSeguimento

Estudo de Adesão aoTratamentoEstudo de Adesão aoTratamento Bagattoli RM, Vaisman M, Lima JS, Ward LSBagattoli RM, Vaisman M, Lima JS, Ward LS

Braz Arch Endo Metab Braz Arch Endo Metab 2000, 44(6) – 483-4872000, 44(6) – 483-487

NÃO ADESÃO = NÃO ADESÃO = 82 % pacientes82 % pacientes- 36 % falta retorno programado36 % falta retorno programado- 66 % tomada inadequada – causas:66 % tomada inadequada – causas:

● ● Intolerância/efeitos colaterais............... 12%Intolerância/efeitos colaterais............... 12%●● Esquecimento................................................... 78%Esquecimento................................................... 78%●● Custo da medicação ......................................... 8%Custo da medicação ......................................... 8%●● Outras causas................................................... 13%Outras causas................................................... 13%

pré 1 2 3

SYNTHROIDSYNTHROID

TETROIDTETROID

EUTHYROXEUTHYROX

PURAN T4PURAN T4

TSHTSHU/LU/L

1010

7.57.5

55

2.52.5

Braz Arch Endo Metab Braz Arch Endo Metab 20002000

ESTUDO DE ADESÃO AO TRATAMENTO DO HIPOTIROIDISMOESTUDO DE ADESÃO AO TRATAMENTO DO HIPOTIROIDISMO

18% hiper no 118% hiper no 1oo retorno !! retorno !!

Paciente de 55 anos de idade com hipotiroidismo primário antes (A) e após (B) Paciente de 55 anos de idade com hipotiroidismo primário antes (A) e após (B) tratamento com levotiroxina por 4 meses. tratamento com levotiroxina por 4 meses.

AA BB

TRATAMENTO DO TRATAMENTO DO HIPERTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO

AUTOIMUNEAUTOIMUNE

==

FORMAÇÃOFORMAÇÃOREABSORÇÃOREABSORÇÃO

EUTIROIDISMOEUTIROIDISMO

>>

TIROTOXICOSETIROTOXICOSE

Tirotoxicose - uma causa de Osteoporose SecundáriaTirotoxicose - uma causa de Osteoporose Secundária

EFEITO DO EXCESSO DEEFEITO DO EXCESSO DEHORMÔNIOS TIROIDIANOS NO ADULTOHORMÔNIOS TIROIDIANOS NO ADULTO

EFEITO DO EXCESSO DEEFEITO DO EXCESSO DEHORMÔNIOS TIROIDIANOS NO ADULTOHORMÔNIOS TIROIDIANOS NO ADULTO

Fibrilação Atrial: 9 a 22% dos Fibrilação Atrial: 9 a 22% dos pacientespacientes

4 a 13% dos pacientes FA sem causa 4 a 13% dos pacientes FA sem causa aparenteaparente

Agravamento de coronariopatiaAgravamento de coronariopatia

OPÇÕES DE TRATAMENTO OPÇÕES DE TRATAMENTO DODO HIPERTIROIDISMOHIPERTIROIDISMODD

Tiroidectomia subtotal ou Tiroidectomia subtotal ou totaltotal

Drogas antitiroidianasDrogas antitiroidianas

Iodo radioativoIodo radioativo

CRITÉRIO DE CURA do CRITÉRIO DE CURA do HIPERTIROIDISMOHIPERTIROIDISMO

Eutiroidismo ou HipotiroidismoEutiroidismo ou Hipotiroidismo

clínico e laboratorial clínico e laboratorial

na ausência de DAT após, no na ausência de DAT após, no

mínimo, mínimo, 12 meses12 meses da terapia com da terapia com 131131I.I.

OPÇÃO TERAPÊUTICA PRIMÁRIA OPÇÃO TERAPÊUTICA PRIMÁRIA NA DOENÇA DE GRAVESNA DOENÇA DE GRAVES

Japão Am. SulEuropa EUA

8883

77

31

1115,3

22

69

1 1,7 1 0

Tionamidas RAI Cirurgia0

20

40

60

80

100( % )( % )

Thyroid. 1997 Thyroid. 1997

TIROIDECTOMIATIROIDECTOMIA• Primeira forma de tratamento da Primeira forma de tratamento da

Doença de Graves Doença de Graves ( Kocher-1909 )( Kocher-1909 )• Tiroidectomia sub-total ( lobo Tiroidectomia sub-total ( lobo

tiroidiano e ístmo )tiroidiano e ístmo )• Modalidade eficaz na resolução do Modalidade eficaz na resolução do

hipertiroidismohipertiroidismo

INDICAÇÕESINDICAÇÕES

• Medo de exposição a radioisótopos Medo de exposição a radioisótopos ( Parwardan et al., 1993)( Parwardan et al., 1993)

• Oftalmopatia severa Oftalmopatia severa ( Winsa et al., ( Winsa et al., 1994)1994)

• Crianças ou adolescentes que Crianças ou adolescentes que desenvolvem reações as DAT desenvolvem reações as DAT ( Winsa ( Winsa et al., 1994)et al., 1994)

Pouco utilizada na Doença de GravesPouco utilizada na Doença de Graves Riscos de lesão do nervo recorrenteRiscos de lesão do nervo recorrente HipoparatiroidismoHipoparatiroidismo Alto custo Alto custo

CIRURGIACIRURGIA

COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕESHemorragias e Hemorragias e supuraçõessupurações

Paralisia das Paralisia das cordas cordas vocaisvocais

HipoparatiroidisHipoparatiroidismomo

Até 10%Até 10%

3,4%3,4%

1-2%1-2%

Maciel, Maciel, 19971997

KlementschiKlementschitsch et al., tsch et al.,

19831983

Maciel, Maciel, 19971997

DROGAS ANTITIROIDIANASDROGAS ANTITIROIDIANAS)

Utilizadas desde a década de 40 Utilizadas desde a década de 40 (Astwood, 1943)(Astwood, 1943)

Tionamidas ( contém o grupo tiouréia ):Tionamidas ( contém o grupo tiouréia ):

- tiouracil ( metil e propil )- tiouracil ( metil e propil )

- imidazólicos ( metimazol e carbimazol )- imidazólicos ( metimazol e carbimazol )

Membrana basal

Lúmen

I-

I-

Endocitose

I2

HH22OO22

Peroxidase

Síntese de Síntese de TgTg

-MIT--DIT-TgTg

PeroxidasePeroxidase

-MIT--DIT-

TgTg

-T4 --T3 -IodinaçãoIodinação AcoplamentoAcoplamento

Proteólise

MITMITDITDITT4

T3

DeiodinaçãoDeiodinação5’D5’D T3

Secreção hormonalSecreção hormonal

Cél. T

Membrana apical

Cél. tiroidiana

PeroxidasePeroxidase

Cél. B

T3 T3 T4T4

ESQUEMA TERAPÊUTICOESQUEMA TERAPÊUTICOCLÁSSICOCLÁSSICO

DOSE DE ATAQUEDOSE DE ATAQUEMMZ ...................45 a 60 mg/dia em dose únicaMMZ ...................45 a 60 mg/dia em dose únicaPTU.......................400 a 600 mg/dia em dose únicaPTU.......................400 a 600 mg/dia em dose única

dose de acordo com a clínica e TSH para dose de acordo com a clínica e TSH para progressivamente progressivamente

DOSE DE MANUTENÇÃODOSE DE MANUTENÇÃOMMZ ...................10 mg/dia em dose únicaMMZ ...................10 mg/dia em dose únicaPTU.......................100 mg/dia em dose únicaPTU.......................100 mg/dia em dose única

DURAÇÃO DO TRATAMENTODURAÇÃO DO TRATAMENTOmínimo de 12 mesesmínimo de 12 mesesideal de 18 a 24 mesesideal de 18 a 24 meses

ESQUEMA TERAPÊUTICOESQUEMA TERAPÊUTICOCOMBINADOCOMBINADO

INICIAL – por 2 a 4 semanasINICIAL – por 2 a 4 semanasMMZ ................... 60 a 100 mg/dia em dose únicaMMZ ................... 60 a 100 mg/dia em dose únicaPTU.......................600 a 1000 mg/dia em dose únicaPTU.......................600 a 1000 mg/dia em dose única

MANUTENÇÃOMANUTENÇÃOMMZ ou PTU....................... manter dose fixaMMZ ou PTU....................... manter dose fixa+ T4 1.7 ug/Kg peso............. manter dose fixa+ T4 1.7 ug/Kg peso............. manter dose fixa

DURAÇÃO DO TRATAMENTODURAÇÃO DO TRATAMENTOmínimo de 12 mesesmínimo de 12 mesesideal de 18 a 24 mesesideal de 18 a 24 meses

INDICAÇÃO TERAPÊUTICAINDICAÇÃO TERAPÊUTICADOS ANTITIROIDIANOSDOS ANTITIROIDIANOS

● ● Como terapia primária Como terapia primária objetivando a remissão da doença objetivando a remissão da doença ( associado ou não ao T4 )( associado ou não ao T4 )

● ● Como tratamento prévio ao Iodo Como tratamento prévio ao Iodo 131 ou à cirurgia131 ou à cirurgia

INCONVENIENTES DAS DAT COMO TERAPIA PRIMÁRIA

• Alto índice de recidiva - baixa adesão Alto índice de recidiva - baixa adesão terapêutica, duração prolongada e terapêutica, duração prolongada e custo elevado custo elevado ( Vitti et al., 1997; Benker ( Vitti et al., 1997; Benker et al., 1998; Ward et al., 1986)et al., 1998; Ward et al., 1986)

• Efeitos colaterais:Efeitos colaterais: urticária, febre, rash cutâneo urticária, febre, rash cutâneo

(1 a 5 % casos)(1 a 5 % casos) agranulocitose, artralgia, agranulocitose, artralgia,

anemia aplástica, anemia aplástica, hepatite hepatite (raras)(raras)

Wiberg et al., 1972; Wiberg et al., 1972; Gunton et al., 1999Gunton et al., 1999

Propylthiouracil Reduces the Effectiveness ofPropylthiouracil Reduces the Effectiveness of Radioiodine Treatment in Hyperthyroid Radioiodine Treatment in Hyperthyroid

Graves’ Disease PatientsGraves’ Disease Patients

0102030405060708090

100

S/D MMI PTU

CURA NÃO CURA

73.5%

26.5%22.2%

32%

68%

77.8%

p=N.S. p<0.05

p<0.0

%PA

CIE

NTE

SSantos R, Romalidini JH & Ward LS – Thyroid 2004Santos R, Romalidini JH & Ward LS – Thyroid 2004

IODOIODO RADIOATIVORADIOATIVO

• Utilizado desde a década de 40Utilizado desde a década de 40• II131131 é o agente de escolha no é o agente de escolha no

tratamentotratamento• Administração oral. Age Administração oral. Age

incorporando-se a substância incorporando-se a substância colóide dos folículos tiroideanos colóide dos folículos tiroideanos levando a necrose celular e levando a necrose celular e posterior fibrose da glândula.posterior fibrose da glândula.

• Emissão de radiação Beta e GamaEmissão de radiação Beta e Gama

IODO RADIOATIVOIODO RADIOATIVOVANTAGENSVANTAGENS

● ● Nenhum caso de óbito relatadoNenhum caso de óbito relatado● ● Evita os riscos do tratamento cirúrgicoEvita os riscos do tratamento cirúrgico● ● Baixo custoBaixo custo● ● Praticidade terapêuticaPraticidade terapêutica

IODO RADIOATIVOIODO RADIOATIVODESVANTAGENSDESVANTAGENS

● ● Não pode ser usado em gestantes ou criançasNão pode ser usado em gestantes ou crianças● ● Deve-se evitar gravidez nos seis meses Deve-se evitar gravidez nos seis meses

subsequentessubsequentes● ● Evolução para hipotiroidismo acelerada ?Evolução para hipotiroidismo acelerada ?

●● Desenvolvimento ou agravamento de Desenvolvimento ou agravamento de oftalmopatia ?oftalmopatia ?

EVOLUÇÃO do EVOLUÇÃO do TRATAMENTO COM TRATAMENTO COM

RADIOIODORADIOIODO• Espera-se cura ( evolução para Espera-se cura ( evolução para

eutiroidismo ou hipotiroidismo) no eutiroidismo ou hipotiroidismo) no período de 3 a 6 mesesperíodo de 3 a 6 meses

• Hipotiroidismo transitórioHipotiroidismo transitório

• Sem evidências de aumento de câncer Sem evidências de aumento de câncer de tiróide, leucemia , infertilidade ou de tiróide, leucemia , infertilidade ou defeitos genéticosdefeitos genéticos

Comparação entre o Custo-Efetividade Comparação entre o Custo-Efetividade de Diversos Tratamento da DBGde Diversos Tratamento da DBG

Ward Sterian L, et al Rev Ass Méd Bras, 1986Ward Sterian L, et al Rev Ass Méd Bras, 1986

Pacientes de Clínica Privada

0

20

40

60

80

100

120

0 500 1000 1500 2000 2500

Efe

tivid

ade

RXT Cir

Clín Tradicional

Clín Combinado

%

CustoUS$

Comparação entre o Custo-Efetividade Comparação entre o Custo-Efetividade de Diversos Tratamento da DBGde Diversos Tratamento da DBG

Ward Sterian L, et al Rev Ass Méd Bras, 1986Ward Sterian L, et al Rev Ass Méd Bras, 1986

Pacientes do SUS(com diferentes graus de aderência)0

20

40

60

80

100

120

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000

Efe

tivid

ade

%

CustoUS$

RXTRXT CirCir

Clí. CombinadoClí. Combinado

Clín. TradicionalClín. Tradicional

40%40%30%30%

20%20% 10%10%

TratameTratamentonto

do BNTdo BNT

OPÇÕES DE TRATAMENTO OPÇÕES DE TRATAMENTO DODO HIPERTIROIDISMOHIPERTIROIDISMODD

Tiroidectomia subtotal ou Tiroidectomia subtotal ou totaltotal

Drogas antitiroidianasDrogas antitiroidianas

Iodo radioativoIodo radioativo

EVOLUÇÃO RADIOISOTÓPICA DO BMN EVOLUÇÃO RADIOISOTÓPICA DO BMN TÓXICOTÓXICO

EVOLUÇÃO RADIOISOTÓPICA DO BMN EVOLUÇÃO RADIOISOTÓPICA DO BMN TÓXICO PRÉ E PÓS-RXTTÓXICO PRÉ E PÓS-RXT

RXTRXT

HIPOTIROIDISMO CONGÊNITOHIPOTIROIDISMO CONGÊNITO

1/3.000 1/3.000 ou ou

1/4.000 1/4.000 RN RN

vivosvivos

INCIDÊNCIAINCIDÊNCIA


Diagnóstico Diagnóstico clínicoclínico – – extremamente extremamente difícil:difícil:

Choro roucoChoro roucoIcteríciaIcteríciaDemora evacuaçãoDemora evacuaçãoHérnia umbelicalHérnia umbelicalLíngua protrusaLíngua protrusaApatia e sonolênciaApatia e sonolência


Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico – – extremamente difícil:extremamente difícil:

• 60% nos 160% nos 1osos 6 meses de 6 meses de vidavida• 70% no 170% no 1oo ano de vida ano de vida


Deficiência Deficiência MentalMental • 20% severa20% severa• 35% moderada35% moderada• 25% discreta25% discreta• 20% normais20% normais

http://www.sbtn.org.br

Nome:................................ Data:..................................Local:.................................

SCREENING NEONATALSCREENING NEONATAL

Menina de 10 anos de idade com hipotiroidismo primário antes (A) e após (B) tratamento. Queixa de déficit de crescimento. Note o fácies, obesidade relativa, proporções corporais

infantis (A). Com 10 anos de idade ela ainda não havia perdido nenhum dente de leite e possuia idade óssea correspondente a 5 anos de idade. Em C nota-se a recuperação da

curva de crescimento após tratamento.

AA BB

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