LE NEOPLASIE DEL RENE

ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL RENE

ORGANO PARI LOCALIZZATO NELLA PARTE POSTERIORE DELL’ADDOME IN SEDE RETROPERITONEALE TRA LA XII VERTEBRA TORACICA E LA III VERTEBRA LOMBARE

RICOPERTO DA CAPSULA ADIPOSA

TRE DISTINTE REGIONI:

CORTICALE (NEFRONI) – MIDOLLARE (TUBULI RENALI) – PELVI RENALE

ATTIVITA’ PRINCIPALE: PRODUZIONE DI URINA : 1 ml/Kg DI PESO CORPOREO/ORA

PRINCIPALI MASSE OCCUPANTI SPAZIO A LIVELLO RENALE

TUMORI RENALI BENIGNI

CISTI RENALI

ANGIOMIOLIPOMA (AMARTOMA BENIGNO DEL RENE)

ONCOCITOMA

TUMORI RENALI MALIGNI

NEOPLASIE RENALI

DEL BAMBINO

DELL’ ADULTO

NEOPLASIE DELLA VIA ESCRETRICE

CARCINOMA RENALE

INCIDENZA

DECIMO TUMORE PER INCIDENZA A LIVELLO MONDIALE

RESPONSABILE DEL 2,5% DEL TOTALE DELLE NEOPLASIE NEL SESSO MASCHILE

RAPPORTO SESSO MASCHILE - FEMMINILE PARI A 2:1

PICCO INCIDENZA MASSIMA NELLA 6° DECADE DI ETA’

INCIDENZA E MORTALITA’ PIU’ ELEVATE IN EUROPA CENTROSETTENTRIONALE ED U.S.A.

IN ITALIA : 4000 NUOVI CASI/ANNO E 2000 DECESSI/ANNO

EZIOLOGIA

NESSUNA CAUSA NOTAFATTORI DI RISCHIO: CONDIZIONE CHE AUMENTA LA PROBABILITA’ DI UNA PERSONA DI CONTRARRE UNA SPECIFICA MALATTIA

FUMO

OBESITA’ (NEL SESSO FEMMINILE)

NITROSAMINE

ANALGESICI (FENACETINA)

CADMIO

ASBESTO

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA e DIALISI

EZIOLOGIA

ASPETTI GENETICI

DUE FORME FAMILIARI DEL TUMORE DEL RENE

ASSENZA ANOMALIE CLINICHE – ETA’ INSORGENZA MEDIA 30 ANNI

SINDROME DI Von HIPPEL – LINDAU (VHL) - CARATTERE DOMINANTE

PRECOCE ETA’ DI INSORGENZA DELLE NEOPLASIE

ELEVATA INCIDENZA (PRESENZA DI NEOPLASIA RENALE NEL 70% DEI PAZIENTI > 60 ANNI)

NEOPLASIE RENALI CON CARATTERISTICHE DI MULTIFOCALITA’ – BILATERALITA’ – RECIDIVANTE

ASSOCIAZIONE CON FEOCROMOCITOMI – EMANGIOMI CEREBROMIDOLLARI

EZIOLOGIA

ASPETTI GENETICI

CROMOSOMA 3 – SEDE DI GENE ONCOSOPPRESSORE (VHL)

INATIVAZIONE GENE TRASFORMAZIONE NEOPLASTICA

FORME SPORADICHE : DUE COPIE DEL GENE VHL

FORME FAMILIARI : UNA COPIA DEL GENE VHL ed UNA NON FUNZIONANTE

( CONDIZIONE FAVORENTE: PRECOCE EPOCA DI INSORGENZA – MULTIFOCALITA’ E BILATERALITA’ DELLA NEOPLASIA)

ASPETTI ANATOMOPATOLOGICI

NEOPLASIA DI DERIVAZIONE EPITELIALE:

FORMA ISTOLOGICA PIU’ FREQUENTE: ADENOCARCINOMA (85%)

SVILUPPO DELLA NEOPLASIA:

POLI RENALI (80%)

MESORENALE (15-20%)

ASPETTO DELLA NEOPLASIA:

COLORITO TIPICO GIALLASTRO

GRADING ISTOLOGICO sec WHO (G1-G3)

sec FURNHAM (G1-G4)

STORIA NATURALE

NELLE FASI INIZIALI:

MASSA SOLIDA - SFERICA - A SVILUPPO ESOFITICO

ALTERAZIONE DEL PROFILO RENALE

EVOLUZIONE:

INFILTRAZIONE CALICI E PELVI RENALE

INFILTRAZIONE CAPSULA ADIPOSA – RICCA VASCOLARIZZAZIONE

INFILTRAZIONE DI ORGANI ADIACENTI: SURRENE – MILZA – COLON – FEGATO – CODA PANCREAS

COSTITUZIONE DI TROMBI NEOPLASTICI FINO ALL’ATRO CARDIACO

METASTASI: POLMONARI – LINFONODI – OSSA – FEGATO - SURRENE

SINTOMATOLOGIA:

LOCALE GENERALE PARANEOPLASTICA METASTATICA

TRIADE SINTOMATOLOGICA

( DOLORE, EMATURIA E MASSA ADDOMINALE) 7- 20%

EMATURIA 60%

ASTENIA E PERDITA DI PESO 30%

ANEMIA 20%

FEBBRE 15%

DISFUNZIONE EPATICA 10 -15%

VES 50%

SINTOMATOLOGIA:

LOCALE GENERALE PARANEOPLASTICA METASTATICA

SEDE METASTASI

LINFONODI E POLMONE 55%

FEGATO 33%

OSSA 32%

CERVELLO 6%

SURRENE 19%

RENE CONTROLATERALE 11%

SINDROMI PARANEOPLASTICHE (PRESENTI NEL 25% DEI CASI)

IPERTENSIONE

IPERCALCEMIA

POLIGLOBULIASEVERITA’ CORRELATA ALLE DIMENSIONI

DELLA NEOPLASIA

SINTOMATOLOGIA

LE MANIFESTAZIONI CLINICHE SONO LEGATE ALL’ ESTENSIONE DELLA MALATTIA AL MOMENTO DELLA DIAGNOSI

RISCONTRO ACCIDENTALE _ASINTOMATICA (RAPPRESENTA IL 50% DEI CASI)

FORME AVANZATE _SINTOMATOLOGIA DOLORIFICA RENALE

(DOLORE SORDO, GRAVATIVO – SENSO PESO REGIONE LOMBARE)

_MACRO e MICROEMATURIA

(EMATURIA TOTALE – COLORE ROSSO SCURO – EMISSIONE COAGULI FILIFORMI – EMATURIA SEGUITA DA COLICA RENALE)

FORME METASTATICHE _DISPNEA – DISFUNZIONE EPATICA

_DOLORI OSSEI ARTICOLARI

DIAGNOSI

DIAGNOSI SOSTANZIALMENTE STRUMENTALE

ANAMNESI

FAMILIARITA’ PER NEOPLASIE

CARATTERISTICHE DELL’ EMATURIA E DEL DOLORE

ASSOCIAZIONE CON STATO DI MALESSERE E FEBBRE

DIAGNOSI

DIAGNOSI SOSTANZIALMENTE STRUMENTALE

ESAME OBIETTIVO

ASIMMETRIE REGIONE LOMBARE

PALPAZIONE BIMANUALE DEL RENE(EVIDENZA DI NEOPLASIE A SEDE POLARE INFERIORE – IN PRESENZA DI SCARSO PANNICOLO ADIPOSO) (MASSA MOBILE NEGLI STADI INZIALI, FISSA IN AVANZATI)

DIAGNOSI

ECOGRAFIA ADDOMINALE

METODICA DI RISCONTRO DELLA MAGGIOR PARTE DELLE NEOPLASIE RENALI

ASPETTO DELLA NEOPLASIA RENALE: SOLIDA – IPOECOGENA O MISTA

INTEGRITA’ DEL PROFILO RENALE – VOLUME DELLA NEOPLASIA

PRESENZA DI TROMBO CAVALE ASSOCIATO - INVASIONE AL SURRENE OMOLATERALE

MORFOLOGIA E DINAMICA RENE E VIA ESCRETRICE CONTROLATERALE

DIAGNOSI

UROGRAFIA ENDOVENOSA - SOMMINISTRAZIONE MEZZO DI CONTRASTO (M.D.C.)

IMMAGINI DEL RENE E DELLE VIE URINARIE

INTEGRITA’ DEL PROFILO RENALE – VOLUME DELLA NEOPLASIA

PRESENZA DI ALTERAZIONI DELLA MORFOLOGIA DEI CALICI E PELVI RENALI

DIAGNOSI

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TAC) CON E SENZA SOMMINISTRAZIONE DI M.D.C.

PROCEDURA RADIOLOGICA STANDARD PER LA DIAGNOSI

LA DECISIONE DI RIMUOVERE UNA MASSA RENALE E’ BASATA SULLE IMMAGINI

DOCUMENTAZIONE DELLA NEOPLASIA – ASPETTO SOLIDO E RICCAMENTE CONTRASTATO

RAPPORTI DI CONTIGUITA’ ED INFILTRAZIONE DI ORGANI ADIACENTI

VALUTAZIONE INTERESSAMENTO VENOSO E LINFONODALE

VALUTAZIONE FUNZIONE E MORFOLOGIA DEL RENE CONTROLATERALE

DIAGNOSI

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA TRIDIMENSIONALE (TC MULTI-SLICE)

SCANSIONE BASALE DIRETTA (senza mdc)

SCANSIONE FASE ARTERIOSA E VENOSA con mdc ED ELABORAZIONE 3D = URO-TC

SCANSIONI FR0NTALI E SAGGITTALI IN AGGIUNTA A QUELLE CORONALI

RICOSTRUZIONE TRIDIMENSIONALE DEL RENE

DIAGNOSI

RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RMN)

MIGLIORE DEFINIZIONE NELLE SCANSIONI FRONTALI E SAGITTALI

INFORMAZIONI SOVRAPONIBILI ALL’ ESAME T.C.

DIAGNOSI

BIOPSIA CON AGO SOTTILE

VA EFFETTUATA SOLO SE PUO’ FAR CAMBIARE LA PROCEDURA TERAPEUTICA

EFFETTUAZIONE SOTTO CONTROLLO TOMOGRAFICO OPPURE ECOGRAFICO

LETTURA ESTEMPORANEA DEL CAMPIONE CITOLOGICO - ISTOLOGICO

IMPIEGO IN CASI MOLTO LIMITATI – RISCHIO DI DISSEMINAZIONE NEOPLASTICA

DIAGNOSI

ANGIOGRAFIA

ATTUALMENTE IMPIEGO RIDOTTO A CASI MOLTO LIMITATI

ESAMI DIAGNOSTICI COMPLEMENTARI ALLA STADIAZIONE

ESAMI EMATOCHMICIEMOCROMO _ANEMIA

PROFILO BIOCHIMICO _UROPATIA OSTRUTTIVA - MONORENI FUNZIONALI (CREATININA)

_METASTATIZZAZIONE EPATICA (FOSFATASI ALCALINA)

_METASTASI OSTEOLITICHE (CALCEMIA)

_SINDROMI PARANEOPLASTICHE (CALCEMIA)

ESAMI DIAGNOSTICI COMPLEMENTARI ALLA STADIAZIONE

ECOGRAFIA ADDOMINALE ORGANI ADDOMINALI _METASTASI EPATICHE

RADIOLOGIA CONVENZIONALERX TORACE _METASTASI POLMONARI – LINFANGIOSI NEOPLASTICA

RX SEGMENTI OSSEI _METASTASI OSSEE ED ARTICOLARI

STADIAZIONE

SCINTIGRAFIA OSSEA

VALUTAZIONE METASTASI OSSEE

PIU’ ACCURATA – SENSIBILE – PRECOCE DELLA RADIOLOGIA OSSEA TRADIZIONALE

SOMMINISTRAZIONE EV. DI 99mTC PIROFOSFATO E SCANSIONE DELLO SCHELETRO MEDIANTE GAMMACAMERA

FREQUENTE RISCONTRO DI FALSI POSITIVI

STADIAZIONE

TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA

VALUTAZIONE STATO LINFONODALE ED ORGANI ENDOADDOMINALI

ESTENSIONE DELL’ INVASIONE VENOSA CAVALE

RISCONTRO PATOLOGIE CONCOMITANTI

STADIAZIONE

RACCOLTA DEI DATI E STADIAZIONE MEDIANTE SISTEMI DI RIFERIMENTO INTERNAZIONALI (T.M.N. 2002)

T1 a LIMITATO AL RENE < 4 cm

T1 b LIMITATO AL RENE < 7 cm

T2 LIMITATO AL RENE > 7 cm

T3a ESTENSIONE SURRENALICA

T3 b ESTENSIONE VENOSA SOTTODIAFRAMMATICA

T3c ESTENSIONE VENOSA SOVRADIAFRAMMATICA

T4 ESTENSIONE OLTRE LA FASCIA DI GEROTA

N LINFONODI REGIONALI

M METASTASI A DISTANZA

STADIAZIONE

RACCOLTA DEI DATI E STADIAZIONE MEDIANTE SISTEMI DI RIFERIMENTO INTERNAZIONALI (ROBSON)

I LIMITATO AL PARENCHIMA RENALE

II INTERESSAMENTO CAPSULA E GRASSO PERIRENALE, SURRENE, CONFINATO ALLA CAPSULA DI GEROTA

IIIA INTERESSAMENTO GROSSE VENEIIIB INTERESSAMENTO LINFONODI LOCO REGIONALIIIIC INTERESSAMENTO GROSSE VENE E LINFONODI

IVA INTERESSAMENTO ORGANI CIRCOSTANTIIVB METASTASI A DISTANZA

PROGNOSI

TUMORE FORTEMENTE ETEROGENEO E CON STORIA NATURALE VARIABILE

PRINCIPALI FATTORI PROGNOSTICI

ISTOLOGICI STADIO (TMN) DIMENSIONI DELLA NEOPLASIA

LINFONODI

NUMERO E LOCALIZZAZIONE METASTASI

GRADO ISTOLOGICO

ISTOTIPO CELLULARE

BIOMOLECOLARI PLOIDIA DNA – TASSO FASE S (REPLICAZIONE CELLULARE)

AgNOR - Ki-67

MARCATORI DI APOPTOSI p53 – bcl-2 – p21

TERAPIA

DIFFERENTI OPZIONI TERAPEUTICHE

CHIRURGIA – RADIOTERAPIA – CHEMIOTERAPIA - IMMUNOTERAPIA

SCELTA DELLA PROCEDURA TERAPEUTICA SULLA BASE DI:

ETA’ DEL PAZIENTE

ESTENSIONE DELLA MALATTIA (STADIO CLINICO)

PATOLOGIE CONCOMITANTI (CO-MORBIDITA’)

TERAPIA CHIRURGICA

NEFRECTOMIA RADICALE CON ASPORTAZIONE DELLA CAPSULA ADIPOSA PERIRENALE ED IL SURRENE OMOLATERALE

IN TUTTI GLI STADI CLINICI DI MALATTIA LOCALIZZATA O LOCALMENTE AVANZATA MA RESECABILE -ANCHE IN PRESENZA DI METASTASI SINGOLA

LINFADENECTOMIA LOCO-REGIONALE:NESSUN VALORE DIAGNOSTICO – EFFICACIA TERAPEUTICA NON PROVATA

ANATOMIA CHIRURGICA

TERAPIA CHIRURGICA

OGGI:

EVOLUZIONE DELL’ IMAGING RENALE EVOLUZIONE TECNICHE CHIRURGICHE – PREVENZIONE DEL DANNO ISCHEMICO RENALE RIDUZIONE MORBIDITA’ POSTOPERATORIA DATI PROSPETTICI DI UNA EGUALE SOPRAVVIVENZA

RISPARMIO DEL SURRENE OMOLATERALE TUMORI DI PICCOLE DIMENSIONI – A SEDE POLARE INFERIORE

NEFRECTOMIA PARZIALE NEOPLASIE T1 < 4 cm

TERAPIA - FORME METASTASTICHE

IMMUNOTERAPIAINTERFERONE, INTERLEUCHINA IL-2

CHEMIOTERAPIAVINBLASTINA, IDROSSIUREA, FLUORODEOSSIURIDINA

AGENTI MOLECOLARI MIRATIINIBITORI ANGIOGENESI (VEGF – vascular endothelial growth factor) ed INIBITORI TIROSINO KINASI

TERAPIA

RADIOTERAPIAPREOPERATORIA E/O POSTOPERATORIA IN CASO DI METASTASI OSSEE O CEREBRALI

TERAPIA GENICA e VACCINOTERAPIA

ORMONOTERAPIA ESTROGENI – RUOLO STORICO - SPERIMENTALE

EMBOLIZZAZIONEATTUALE IMPIEGO MOLTO LIMITATO NELLE FORME INOPERABILI

CONCLUSIONI

EPIDEMIOLOGIAPICCO INCIDENZA SESTA DECADE DI ETA’

EZIOLOGIAETA’ – FATTORI GENETICI – DIETA – FATTORI AMBIENTALI

ANATOMIA PATOLOGICAADENOCARCINOMA 85% DEI CASI

SINTOMATOLOGIAASINTOMATICO – DOLORE LOMBARE – EMATURIA – MALESSERE GENERALIZZATO E SINTOMI LEGATI A MANIFESTAZIONI PARANEOPLASTICHE E SECONDARIE NELLE FORME LOCALMENTE AVANZATE E METASTATICHE

DIAGNOSIDEFINIZIONE MEDIANTE TC ADDOMINALE - ECOGRAFIA RENALESTADIAZIONE MEDIANTE SCINTIGRAFIA OSSEA E TC ADDOMINO - PELVICA

PROGNOSIDIPENDENTE DA: DIMENSIONI NEOPLASIA – MARGINI CHIRURGICI – METASTASI – GRADO ISTOLOGICO

TERAPIATERAPIA CHIRURGICA (NEFRECTOMIA RADICALE) NELLE FORME LOCALIZZATE E LOCALMENTE AVANZATE TERAPIA CHIRURGICA ANCHE IN PRESENZA DI METASTASI SINGOLE E RESECABILICHEMIOTERAPIA CON SCARSI RISULTATI – IMMUNOTERAPIA e TERAPIA GENICA PROMETTENTIRADIOTERAPIA LIMITATA ALLE METASTASI OSSEE E LOCALIZZAZIONI CEREBRALI

TUMORI UROTELIALI PELVI RENALE ED URETERE

INCIDENZA

5% DI TUTTE LE NEOPLASIE UROTELIALI

30-75% DEI CASI SVILUPPANO SUCCESSIVAMENTE UN TUMORE VESCICALE

MAGGIORE INCIDENZA TRA I 60 - 80 ANNI

2-5% DEI CASI PRESENZA DI BILATERALITÀ

EZIOLOGIA

FATTORI DI RISCHIO

NEFROPATIA DEI BALCANI

FUMO

ABUSO DI ANALGESICI ( FENACETINA)

CICLOFOSFAMIDE

ANATOMIA - PATOLOGICA

FORMA ISTOLOGICA PIÙ FREQUENTE: CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI ( 90%)

DIAGNOSI

ANAMNESI ed ESAME OBIETTIVO:

EMATURIA MICRO-MACROSCOPICA (MANIFESTAZIONE CLINICA PIU’ FREQUENTE)

COAGULI DI COLORITO SCURO E ASPETTO FILIFORME

DOLORE LOMBARE SORDO, DI TIPO COLICO

DISTURBI DEL BASSO APPARATO URINARIO

DIAGNOSI

CITOLOGIA URINARIA

OTTENUTA MEDIANTE CATETERIZZAZIONE DIRETTA - LAVAGGIO ATTRAVERSO CATETERE - BRUSHING

NUCLEI CELLULARI DI AUMENTATO DIAMETROIPERCROMATICI – FORMA E CONTORNI IRREGOLARI – DI VOLUME VARIABILE

ATTENDIBILE NEI TUMORI DI ALTO GRADO ED IN CASO DI C.I.S.

NEI G1 INCIDENZA DEL 96% DI FALSI NEGATIVI

CITOLOGIA SELETTIVA MEDIANTE CATETERISMO URETERALE PER AUMENTARE LA SENSIBILITÀ( 22-35% DI FALSI NEGATIVI)

DIAGNOSI

RX UROGRAFIADIFETTO DI RIEMPIMENTO, TIPICAMENTE DI MORFOLOGIA IRREGOLARE

CONSENTE DI EFFETTUARE DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON :

PRESENZA DI CALCOLO RADIOTRASPARENTE, COAGULO, COMPRESSIONE VASCOLARE ESTRINSECAGAS INTESTINALE

DIAGNOSI

PIELOGRAFIA RETROGRADA

UTILE NEI PAZIENTI CON OSTRUZIONI MARCATE O CON SCARSA O ASSENTE VISUALIZZAZIONE ALL’UROGRAFIA TRADIZIONALE

DIAGNOSI

TAC CON E SENZA MEZZO DI CONTRASTO

90% SENSIBILITÀ NELLA DIAGNOSI

NON ALTRETTANTO EFFICACE NEL COGLIERE IL GRADO DI INVASIONE CON M.D.C. PER LA SCARSA VASCOLARIZZAZIONE DEL TUMORE

DIAGNOSI

TAC TRIDIMENSIONALE CON E SENZA MEZZO DI CONTRASTO

RICOSTRUZIONE DELL’APPARATO URINARIO NELLE TRE DIMENSIONI (con m.d.c. = URO - TC)

MAGGIORI INFORMAZIONI SULLA ESTENSIONE DEL TUMORE

DIAGNOSI

CISTOSCOPIA

(ESCLUDERE UNA COESISTENTE LESIONE VESCICALE – OSTIO URETERALE)

URETERORENOSCOPIA

ALTA ACCURATEZZA DIAGNOSTICA (CORRETTA DIAGNOSI NELL’86% DEI TUMORI DELLA PELVI E NEL 90% DI QUELLI URETERALI)

VISIONE DIRETTA DELLA LESIONE CON POSSIBILITÀ DI PRELIEVI BIOPTICI

•

TERAPIA

GOLD STANDARD: NEFRO-URETERECTOMIA CON ASPORTAZIONE DI CUFFIA DI PARETE VESCICALE PERIMEATALE

RAZIONALE:MULTICENTRICITA’ DELLE LESIONI - BASSA INCIDENZA DI PRESENTAZIONE BILATERALE

RESEZIONE CHIRURGICA PARZIALE DELL’URETERE

LESIONI A SEDE NELL’ URETERE DISTALE

•

TERAPIA CONSERVATIVA

TRATTAMENTO CHIRURGICO CONSERVATIVO PER VIA URETEROSCOPICA O PERCUTANEA (RESEZIONE ENDOSCOPICA - ELETTROFOLGORAZIONE)

ANCHE IN CONDIZIONI DI ELEZIONE E NON SOLO DI NECESSITA’

NEI TUMORI SINGOLI, DI BASSO GRADO E NON INFILTRANTI (Ta-T1 G1-G2)

•

TERAPIA

CHEMIOTERAPIA PROTOCOLLO POLICHEMIO M- VAC METOTREXATE, VINBLASTINA, DOXORUBICINA,CISPLATINO

IMMUNOTERAPIA B.C.G (BACILLO DI CALMETTE – GUEREN ATTENUATO)

SOMMINISTRAZIONE ATTRAVERSO NEFROSTOMIA PERCUTANEA O ENDOVESCICALE PREVIA APPOSIZIONE STENT URETERALE

INTERFERONE

INTERLEUCHINA 2

CONCLUSIONI

EPIDEMIOLOGIAPICCO INCIDENZA SESTA -SETTIMA DECADE DI ETA’

EZIOLOGIANEFROPATIA DEI BALCANI – FUMO - ANALGESICI

ANATOMIA PATOLOGICACARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI 90% DEI CASI

SINTOMATOLOGIAASINTOMATICO – DOLORE LOMBARE – EMATURIA –

DIAGNOSIDEFINIZIONE MEDIANTE UROGRAFIA – PIELOGRAFIA ASCENDENTE - URETEROSCOPIASTADIAZIONE MEDIANTE SCINTIGRAFIA OSSEA E TC ADDOMINO - PELVICA

PROGNOSIDIPENDENTE DA: DIMENSIONI NEOPLASIA – GRADO ISTOLOGICO

TERAPIATERAPIA CHIRURGICA (NEFRO-URETERECTOMIA CON ASPORTAZIONE PASTICCA VESCICALE) TERAPIA CHIRURGICA PARZIALE (URETERECTOMIA E REIMPIANTO URETERALE)TERAPIA CHIRURGICA CONSERVATIVA URETEROSCOPICA O PRCUTANEACHEMIOTERAPIA – IMMUNOTERAPIA CON B.C.G.