Convulsões na InfânciaConvulsões na InfânciaLeonardo Cançado Monteiro SavassiLeonardo Cançado Monteiro Savassi

Médico de Família e Comunidade, PediatraMédico de Família e Comunidade, PediatraCoordenador da Residência em MFC de BetimCoordenador da Residência em MFC de Betim--MGMG

Coordenador da Especialização em MFC da Fundação Unimed BrasilCoordenador da Especialização em MFC da Fundação Unimed Brasil

ViceVice--presidente da Associação Mineira de MFCpresidente da Associação Mineira de MFC

Objetivos de HojeObjetivos de Hoje

Definir Crise ConvulsivaDefinir Crise ConvulsivaOferecer o primeiro contato/ atendimento para a criança em CriseOferecer o primeiro contato/ atendimento para a criança em CriseTratamento da CriseTratamento da CriseDiscutir aspectos relacionados a Convulsão provocada e não provoDiscutir aspectos relacionados a Convulsão provocada e não provocada. cada. Discutir o acompanhamento longitudinal da criança com convulsãoDiscutir o acompanhamento longitudinal da criança com convulsãoDefinir QUEM cuida da criança EpiléticaDefinir QUEM cuida da criança Epilética

(...) sob a ótica da melhor evidência disponível(...) sob a ótica da melhor evidência disponível

DefiniçõesDefinições

Crise Convulsiva:Crise Convulsiva:

“distúrbio cerebral caracterizado por descargas elétricas súbita“distúrbio cerebral caracterizado por descargas elétricas súbitas, s, excessivas e transitórias dos neurônios cerebrais que se manifesexcessivas e transitórias dos neurônios cerebrais que se manifestam tam clinicamente por distúrbios diversos”clinicamente por distúrbios diversos”

DefiniçõesDefinições

-- Em geral início e fim abruptos;Em geral início e fim abruptos;

-- Generalizada x Generalizada x parcial/focalparcial/focal

-- 25% não são perfeitamente caracterizadas25% não são perfeitamente caracterizadas

-- auraaura

-- pródromospródromos

-- fenômenos pósfenômenos pós--crisecrise

DefiniçõesDefinições

Crises tônico-clônicas/grande mal são contrações TCG, caracterizadas por contração

muscular (rigidez) + contrações rítmicas (clônus).

Crises de ausência simples/típica ou pequeno mal: perda súbita de consciência,

breves lapsos, + fenômenos motores breves.

Crises generalizadas atônicas apresentam perda de tônus e da consciência.

Crises focais (parciais) podem ser motoras, sensitivas ou complexas. - motoras referem-se à contração de um segmento do corpo. - sensitivas, o paciente apresenta distúrbios sensitivos localizados. - complexas por alterações da consciência, + alterações cognitivas ou afetivas.

Crise mioclônica: contrações musculares não-rítmicas, como "choques",

manifestando-se clinicamente como se corpo se projetasse ao chão

Crise astática queda por perda da base sustentação, aspecto de "implosão".

DefiniçõesDefiniçõesSintomas das Crises Convulsivas Variam com a LocalizaçãoSintomas das Crises Convulsivas Variam com a Localização

Alucinação intensa de um odor, agradável ou desagradável

Lobo temporal anterior profundo

Movimentos de mastigação, estalar dos lábios

Lobo temporal anterior

Alucinações de imagens e comportamento repetitivo complicado (p.ex.,caminhar em círculos)

Lobo temporal

Dormência ou formigamento numa parte específica do corpo

Lobo parietal

Alucinações de flashes de luzLobo occipital

Tremores num músculo específicoLobo frontal

SintomasLocal da Descarga Elétrica Anormal

DefiniçõesDefinições

Epilepsia:Epilepsia:

“síndrome clínica, crônica, que se manifesta por distúrbios epil“síndrome clínica, crônica, que se manifesta por distúrbios epiléticos éticos recorrentes e várias apresentações, dentre elas as crises convulrecorrentes e várias apresentações, dentre elas as crises convulsivas sivas clássicas, que são somente uma de suas manifestações. Por definiclássicas, que são somente uma de suas manifestações. Por definição, ção, requer a repetição da crise epilética, na ausência de insultos arequer a repetição da crise epilética, na ausência de insultos agudos”gudos”

DefiniçõesDefinições

As síndromes/crises provocadas são aquelas relacionadas à resposta do

cérebro normal a eventos externos, como febre, distúrbios hidro-eletrolíticos ou

intoxicação, também chamados fatores deflagradores. Essas síndromes/ crises

provocadas não atingem o cérebro diretamente, mas são efeitos da

desorganização metabólica do corpo sobre o cérebro.

DefiniçõesDefinições

As síndromes/crises não-provocadas são relacionadas a agressão ao

parênquima. Mecanismos de produção da crise estão relacionados a doenças/

fatores que afetam diretamente o cérebro. Essas crises podem ser:

• sintomáticas agudas: relacionadas a insultos agudos, como infecção

intracraniana, TCE, neoplasia, AVC, drogas ou dist. hidroeletrolíticos locais;

• sintomáticas remotas: associadas a lesões residuais de insultos, tais como

processos hipóxico-isquêmicos, infecções ou TCE prévios;

• idiopáticas: não há fator desencadeante, epilepsias com herança familiar, de

caráter genético, com características específicas clínicas e EEG;

• criptogênicas: sem padrão genético identificável.

Caso 01Caso 01

Paciente 2 anos, sexo feminino, chega em crise Paciente 2 anos, sexo feminino, chega em crise convulsiva, generalizada, auxiliar de enfermagem a convulsiva, generalizada, auxiliar de enfermagem a conduz para a sala de emergência. conduz para a sala de emergência.

Pais, ACS, enfermeira e você estão assustados com o Pais, ACS, enfermeira e você estão assustados com o quadro, iniciado minutos antes, na sala do Acolhimento.quadro, iniciado minutos antes, na sala do Acolhimento.

Caso 01Caso 01

O que fazer?O que fazer?

Como fazer?Como fazer?

Quando fazer?Quando fazer?

Caso 01Caso 01

DiazepanDiazepan (0,2(0,2--0,5 0,5 mg/kgmg/kg) EV lento) EV lento(opção: (opção: LorazepanLorazepan (0,1 (0,1 mg/kgmg/kg) EV lento) EV lento

Repetir 2x ou até dose máximaRepetir 2x ou até dose máxima

MidazolamMidazolam (0,05(0,05--0,20,2mg/kgmg/kg) ) EV/IM/INEV/IM/IN(opção: (opção: HidantalHidantal (18(18--20 20 mg/kgmg/kg) EV) EV

FNB (10FNB (10--20mg/kg/dose de ataque) EV 20mg/kg/dose de ataque) EV (opção (opção ÁcÁc. . valpróicovalpróico (20mg/kg) VR 1:1 salina (20mg/kg) VR 1:1 salina

SIM NÃOAcesso VenosoAcesso Venoso

DiazepanDiazepan (0,5 (0,5 mg/kgmg/kg) VR ) VR

Repetir 2x ou dose máximaRepetir 2x ou dose máxima

MidazolamMidazolam IM/INIM/IN

FNB IM FNB IM (opção (opção ÁcÁc. . ValpróicoValpróico VR) VR)

MEDIDAS GERAIS(Afastar Crises não convulsivas)

Caso 01Caso 01

A enfermeira, que fazia acolhimento, relata coriza e A enfermeira, que fazia acolhimento, relata coriza e tosse produtiva. tosse produtiva.

A mãe chora e diz que isto nunca ocorreu antes. A mãe chora e diz que isto nunca ocorreu antes.

O pai está nervoso e quer encaminhamento para o O pai está nervoso e quer encaminhamento para o serviço de urgência para o neurologista avaliar. serviço de urgência para o neurologista avaliar.

A temperatura é 38,5A temperatura é 38,5oo C.C.

Caso 01Caso 01

Qual o próximo passo?Qual o próximo passo?

Qual o diagnóstico?Qual o diagnóstico?

Qual a conduta?Qual a conduta?

Caso 01Caso 01

Paciente em crise convulsiva prolongada acima de 30 Paciente em crise convulsiva prolongada acima de 30 minutos = Status epilético = UTI.minutos = Status epilético = UTI.

Mas suponhamos que você controlou a crise...Mas suponhamos que você controlou a crise...

Convulsão febril não indica tratamento. Convulsão febril não indica tratamento.

EEG EEG -->NÃO>NÃO

Exames Laboratoriais Exames Laboratoriais --> diagnóstico etiológico da febre> diagnóstico etiológico da febre

Exames Imagem Exames Imagem --> NÃO> NÃO

Caso 02Caso 02

Suponha que no caso anterior a criança fosse um Suponha que no caso anterior a criança fosse um lactente do sexo masculino de 6 meses, com exame lactente do sexo masculino de 6 meses, com exame clínico absolutamente normal.clínico absolutamente normal.

Caso 02Caso 02

O que fazer?O que fazer?

Quando fazer?Quando fazer?

Porque?Porque?

Caso 02Caso 02

TODA CF em menor de 12 meses pode ser MNG.TODA CF em menor de 12 meses pode ser MNG.

PL imediata!PL imediata!

LeucogramaLeucograma, PCR, VHS, EEG e outros não confirmam , PCR, VHS, EEG e outros não confirmam nem afastam MNG.nem afastam MNG.

Caso 02Caso 02

Indicações de PL em pacientes com febre + convulsãoIndicações de PL em pacientes com febre + convulsão

-- < 12 meses;< 12 meses;

-- S&SS&S meníngeosmeníngeos;;

-- Letargia, acometimento do Letargia, acometimento do estest. clínico geral;. clínico geral;

-- Ausência de etiologia definida para a febre;Ausência de etiologia definida para a febre;

-- PetéquiasPetéquias ou em 12ou em 12--18 meses: considerar PL!18 meses: considerar PL!

Caso 03Caso 03

Aquele lactente retorna com um ano e meio e a terceira Aquele lactente retorna com um ano e meio e a terceira crise convulsiva febril. crise convulsiva febril.

O pai está mais nervoso ainda e questiona porque a O pai está mais nervoso ainda e questiona porque a criança dele ainda não foi ao neurologista. criança dele ainda não foi ao neurologista.

A mãe pergunta se ele vai ter que tomar A mãe pergunta se ele vai ter que tomar gardenalgardenal para para sempre. sempre.

Caso 03Caso 03

Há necessidade de tratamento?Há necessidade de tratamento?

Há necessidade de especialista?Há necessidade de especialista?

Caso 03Caso 03

CF não causa déficits neurológicos e o tratamento não CF não causa déficits neurológicos e o tratamento não altera o prognóstico.altera o prognóstico.

Por outro lado o risco de convulsão pode afetar a vida Por outro lado o risco de convulsão pode afetar a vida social da criança e da família. social da criança e da família.

Eventos sociais, especialmente esportivos, em piscinas Eventos sociais, especialmente esportivos, em piscinas ou em brinquedos motorizados, podem tornar a CF um ou em brinquedos motorizados, podem tornar a CF um evento grave. evento grave.

Caso 03Caso 03

E então? E então?

Caso 03Caso 03

A AAP recomenda não tratar a CF. Orientar os pais.A AAP recomenda não tratar a CF. Orientar os pais.

Caso haja a opção pelo tratamento, a principal opção é Caso haja a opção pelo tratamento, a principal opção é o tratamento intermitente (BZD):o tratamento intermitente (BZD):

DZP (0,2DZP (0,2--0,5 0,5 mg/kg/diamg/kg/dia 8/8h ou 12/12h)8/8h ou 12/12h)

NitrazepanNitrazepan (0,25(0,25--0,5 0,5 mg/kg/diamg/kg/dia 8/8h)8/8h)

ClobazamClobazam (5(5--20 mg de acordo com o peso)20 mg de acordo com o peso)

Caso 03Caso 03

Se houver intolerância (ou aumento rápido da Se houver intolerância (ou aumento rápido da TTaxax):):

FNB (2FNB (2--5 5 mg/kg/diamg/kg/dia 12/12 horas)12/12 horas)

ÁcÁc. . ValpróicoValpróico (20(20--40 40 mg/kg/diamg/kg/dia 8/8 ou 12/12 horas)8/8 ou 12/12 horas)

Caso 04Caso 04

Paciente 4 anos chega como primeiro episódio de Paciente 4 anos chega como primeiro episódio de Convulsão não provocada. Bem, no Convulsão não provocada. Bem, no póspós--comincialcomincial, sem , sem relato de qualquer alteração no exame clínico, relato de qualquer alteração no exame clínico, desenvolvimento escolar normal. desenvolvimento escolar normal.

Caso 04Caso 04

A conduta é a mesma?A conduta é a mesma?

O que há de diferente na propedêutica?O que há de diferente na propedêutica?

Há necessidade do especialista?Há necessidade do especialista?

Caso 04Caso 04

Em primeiro lugar, o paciente saiu da crise. Mas pode Em primeiro lugar, o paciente saiu da crise. Mas pode repetir, não é mesmo? Que tal “repetir, não é mesmo? Que tal “hidantalizarhidantalizar” o paciente ” o paciente para evitar repetição da crise?para evitar repetição da crise?

R.: NÃO!R.: NÃO!

Qualquer antiQualquer anti--epilético pode alterar o EEG.epilético pode alterar o EEG.

Caso 04Caso 04

Então é necessário mesmo pedir o EEG?Então é necessário mesmo pedir o EEG?

R.: SIM!R.: SIM!

Imediatamente?Imediatamente?

R.: NÃO!R.: NÃO!

Idealmente, após 7 dias, e preferencialmente dentro de Idealmente, após 7 dias, e preferencialmente dentro de 4 semanas. 4 semanas.

Caso 04Caso 04

Propedêutica complementar?Propedêutica complementar?

Patologia clínica somente em casos de suspeita de Patologia clínica somente em casos de suspeita de Convulsão provocada (DHE, Intoxicação), ou quadros Convulsão provocada (DHE, Intoxicação), ou quadros sintomáticos agudos/ remotos.sintomáticos agudos/ remotos.

Imagem, especialmente em suspeita de crises Imagem, especialmente em suspeita de crises sintomáticas agudassintomáticas agudas

Também se outras alterações neurológicas extraTambém se outras alterações neurológicas extra--epilepsia, déficits cognitivo/ motor, epilepsia, déficits cognitivo/ motor, altalt. EEG específicas.. EEG específicas.

Caso 04Caso 04

Qual a importância do Especialista neste âmbito?Qual a importância do Especialista neste âmbito?

Quem deve ler o EEG é alguém treinado para tal, como Quem deve ler o EEG é alguém treinado para tal, como generalistas com especial interesse em epilepsia, generalistas com especial interesse em epilepsia, neurologistas e neurologistas e neuropediatrasneuropediatras. .

Quem deve indicar o Quem deve indicar o antiepiléticoantiepilético é alguém treinado e é alguém treinado e atualizado para tratar a Síndrome Epilética, e não o atualizado para tratar a Síndrome Epilética, e não o sintoma convulsão, de acordo com o diagnóstico sintoma convulsão, de acordo com o diagnóstico sindrômicosindrômico estabelecido.estabelecido.

Quais drogas usar?Quais drogas usar?

-- Primeira linha (FNB, Ácido Primeira linha (FNB, Ácido ValpróicoValpróico, CBZ, FNT)., CBZ, FNT).

-- MonoterapiaMonoterapia

-- Progressão de dosesProgressão de doses

-- Depende da síndrome diagnosticada.Depende da síndrome diagnosticada.

E na E na recorrência/resistênciarecorrência/resistência ??

-- MonoterapiaMonoterapia substitutiva lentasubstitutiva lenta

-- Associação de drogas de 1a linhaAssociação de drogas de 1a linha

-- Medicações de segunda linha (Medicações de segunda linha (ClobazanClobazan, , topiramatotopiramato, , lamotriginalamotrigina, , vigabatrinavigabatrina, , gabapentinagabapentina, , oxcarbazepinaoxcarbazepina).).

-- Dieta Dieta cetogênicacetogênica, cirurgia, centros terciários de , cirurgia, centros terciários de epilepsia. epilepsia.

ConclusõesConclusões

CF é totalmente diferente de convulsão não provocadaCF é totalmente diferente de convulsão não provocada

O MF deve estar preparado para tirar o paciente da O MF deve estar preparado para tirar o paciente da crise, abordar a família, aproveitar a comunidade crise, abordar a família, aproveitar a comunidade (escola, por exemplo), e exercer o seu cuidado (escola, por exemplo), e exercer o seu cuidado longitudinal e integral de acordo com a melhor longitudinal e integral de acordo com a melhor evidência disponível.evidência disponível.

Epilepsia é uma síndrome... Epilepsia é uma síndrome...

ConclusõesConclusões

QUEM cuida do paciente com Epilepsia?QUEM cuida do paciente com Epilepsia?

QUEM cuida da Epilepsia? QUEM cuida da Epilepsia?

MFC

Depende

ContatosContatos

Leonardo C. M. SavassiLeonardo C. M. Savassi

leosavassi@gmail.comleosavassi@gmail.comrmmfcbetim@gmail.comrmmfcbetim@gmail.com

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