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Leop Vol III # 8
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LEOP Vol. III # 8 2012 Director Dr. Julio Prieto-Díaz, Argentina
Directorio
Pilar Merino, Madrid, España
Dra. Fernanda Krieger, São Paulo, Brasil
Dra. Rosana Cunha, São Paulo, Brasil
Dr. Carlos Laria, Alicante, España
Coordinador Dr. Ignacio Prieto-Díaz, Argentina
Editada en Instituto Oftalmológico Prieto-Díaz de la ciudad de La Plata, Argentina
Lista de Estrabismo y Oftalmología
Pediátrica
Leops anteriores y material extra
leopblog.blogspot.com.ar
Sección 1.
Presentación de casos nuevos para discusión en próximo número.
La Dra. Pilar Merino envía los datos clínicos de este paciente para
ser analizados y eventualmente comentados
en la LEOP IX
Caso # 1, Leop Vol III # 8, 2012
Dra. Pilar Merino
Mujer de 23 años. Consulta por tortícolis, Dv (desviación vertical) y diplopía.
Con 2 años de evolución. Agudeza Visual (AV) era 1.0 en ambos ojos. (AO)
Se comprobó hipofunción de oblicuo superior (OS) de ojo derecho (OD): OD---;
hiperfunción de oblicuo inferior (OI) OD + ; Seudohiperfunción de OS (OI):++
Tortícolis 20º cabeza hombro izquierdo. Anisotropía en V
+14 +14 +14
+30 +18 +25 +25 +25
+25 +25 +25
Cover test en las 11 posiciones de la mirada
Caso 3
Nos interesa conocer sus opiniones sobre los siguientes temas :
¿ Diagnóstico ?
¿Cirugía sobre 1 o 2 músculos ?
¿ Es más frecuente la hipo o la hipercorrección?
¿ Cómo define una hipercorrección?
Muchas Gracias,
Pilar
Caso Clínico-quirúrgico presentado por el Dr. Julio Prieto.Díaz
para ser discutido.
Caso #2 Leop Vol III; # 8
Dr. Julio Prieto-Díaz
Figura # 1 caso 2. Preoperatorio.
Niño de 7 años de edad que notan que desvía su ojo izquierdo (OI) desde los
primeros años. Agudeza Visual (AV): en ojo derecho (OD) 1.0 y en ojo
izquierdo (OI) : 0.7. Hizo oclusión, en el período entre los 2 y 5 años. No llegó
a alternar, OD fijador absoluto. No mostraba tortícolis. Ojo externo; medios y
fondo de ojo: normal en ambos ojos (AO). Sano. Ducciones: normales.
Versiones : Oblicuo Inferior OD: Dv+ (+2∆) difícil de determinar con exactitud.
Obicuo inferior OI hipofunción (-2); oblicuo superior OD Dv- - ; oblicuo superior
ojo izquierdo Dv- - - (menos 3). Había patrón en “A”. En posición primaria (PP)
existía una desviación vertical negativa (Dv - ) de 10∆ ; en infralevoversión el
OS derecho tenía una Dv- de 10∆ mientras que la Dv- en el OS del OI era de -
30∆ en la infradextroversión correspondiente. Esto contribuía a confomar una
esotropia en “A”.
Figura 2.Cover test con
prismas.
-2∆ -2∆ +2∆ -12∆ -10∆ -10∆ -30∆ -25∆ -10∆
Bielschowsky -10 -25
el paciente fue intervenido quirúrgicamente a los 8 años de edad. Nos gustaría
conocer sus comentarios de un caso los características de este; que le
hubieran operado, cuanto?, etc.
Gracias.
Dr. Julio Prieto-Díaz
Caso Clínico-quirúrgico presentado por el Dr. Julio Prieto-Díaz para
ser discutido.
Caso # 3, Leop Vol III #8, 2012
Niño de 6 años de edad que notan que desvía sus ojos desde
los primeros años.
Los padres no pueden precisar pero creen que al año y medio ya desviaba.
Levantaba moderadamente el mentón cuando quería fijar bien.
Cuando bajaba la cabeza se apreciaba una Et mayor.
Ojo externo, medios y fondo de ojo: normal en ambos ojos. Refracción bajo
cicloplegía:OD esférico+1D; cil.+1 D. a 90º; OI: esférico +1 D; cil.+ 1,50 D a 70º
Usaba correctamente los anteojos. Sólo visito oftalmólogo en 3 oportunidades
por anteojos.
Cover con prismas
Et 25
-1
-1,5
Et 20
Et´ 22
+3 +3
Et 5
Figura 1. Cover test y versiones tomados fijando luz puntiforme a 5 m Abajo 2 Figura 2. Fotografía de las versiones
Figura 2. Fotografía de las versiones, a 40 cm.
La cuestión pasa por conocer los comentarios que sobre la semiología y resolución
quirúrgica que propondrían para este caso.
Cariños, Dr. Julio Prieto-Díaz.
La Dra. Fernanda Krieger de Sâo Paulo, Brasil, nos
envió la segunda parte del procedimiento
Transposición Nasal y Anterior del OI cuya primera
parte se publicara en la Leop VII. Este caso 4 se
discute de nuevo en la Leop IX.
Caso # 4 Leop Vol III; # 8
Dra. Fernanda Krieger.
Niño de 7 años con Et congênita de gran ángulo y DVD moderada; estudiado
para determinar la eficácia de la Transposición Anterior y Nasal del Oblicuo
Inferior (TANOI) en casos de DVD con hiperfunción severa de OI (3+ AO). Sin
antecedentes personales y familiares: de interés. Motilidad extrínseca: Cover
test: Et alternante con DVD. OD Fijador preferencial. Fijando OD tanto como
OI el Et era de 40; con DVD 12 simétrica medidas mediante cover test y
prismas. Versiones AO: OI +++; AO OS – 1 y –2; con DVD simétrica AO12
Figura 1
Motilidad extrínseca: (∆ y cover test) Figura # 1 Leop 7 Caso 2
Et 40
Et 40 Et 40 40
DVD12 DVD12 DVD12
Et 55
+3 +3
Versiones
-1 -2 Figura # 2 caso 2 Pré-operatório
Figura # 3 Leop 7 . Caso 2
Cirugía: : Fiz reto medial 5mm e reto lateral 7 mm do olho esquerdo; cirugía
unilateral. Fiz además TAOI nasal bilateralmente.
El paciente quedó com o Xt do OI (Figura 4) de 40. En segunda cirurgia fiz
avanço da inserção do reto medial esquerdo. Despuis ficou 15 dias sem
melhora do desvio horizontal (manteve XT ) e cerca de 3 semanas após
segunda cirurgia não tinha mais XT. Em 2 semanas, el olho voltou o uma ET
pequena.
Depois desta avaliaçâo perdí o contato com o paciente por 2 motivos ele nâo
voltou ao retorno agendado e depois que ele nâo foie u me desliguei do serviço
onde o atendia.
Como já disse anteriormente, eu nâo sei o que se passou com este paciente.
Mais es seguro que la Xt secondaria foi una hipercorrección independiente de
la TAOI nasal bilateral. Nunca tive uma ET de 40 corrigida com 5/7mm
unilateral e uma supercorreção desta magnitude! e coincidentemente, foi meu
Retroceso RMI 5mm y Resección RLI 7mm. AO Transposición anterior nasal
OI AO.
Post operatorio: Primera operación ( OI RM y RL esquerdo 5/7mm)
hipercorrección OI - XT 40. Seguramente la cirugía 5/7mm resultó exagerada.
No podría asociarse la hipercorrección en Xt con la TANOI.
Figura # 4.-(Paciente post primera operación (5/7 mm RM y RL esquerdo) hipercorrección OI -
XT 40.
Fue reoperado 6 dias después de la primera operación debido a que la Xt que
mostraba era severa. En la operación el TDP en aducción era negativo. Se le
halló el RM OI a 9,5mm del limbo, entonces se le realizó avanzamiento a la
inserción original. A los 15 días mostraba Et de pequeño ángulo, habiendo
desaparecido la Xt anterior sobre todo en mirada arriba y la hiperfunción de los
OI. El patrón “V” mejoró en un 80%; restando un mínimo tortícolis. El niño
exhibia un aspecto estético muy bueno y no se exteriorizaba la DVD.
Desgraciadamente no regresó a la consulta.
Transposición Nasal Anterior del OI. El OI se desinserta y reinserta a 2 mm
nasal y 2 mm posterior a la inserción del RI. El músculo queda parte junto al
cuerpo del RI que corre por encima, entre el globo ocular y el OI. El OI llega
hasta el borde temporal del RI, en el lugar en que emerge el ligamento
neurofibrovascular (NFVB). Que pasa a ser, la nueva inserción fisiológica del
OI. En esta situación el OI se vuelve intorsor, y depresor, (flechas de trazo
curvo y grueso); bloqueando la hiperfunción severa de los OI, evitando el
síndrome de antielevación, corrigiendo el patrón en “V”,y , sobre todo La
DVD.
Figura 5 .
Figura 5 Anterior y Nasal transposición del OI Figura 5. Leop III; # 8; caso # 2.
Técnica. El OI es seccionado tangencialmente en su inserción escleral y con
una sutura 6-0 no reabsorbible es reinsertado a 2 mm nasal y 2 mm posterior a
partir de dicho punto para evitar el síndrome de antielevación. OI y RI quedan
superpuestos, El OI es reinsertado en la esclera luego de seccionar las facias
que lo asocian AL RI y RL
Imágenes de La TANOI A B
Figura 6
Intentamos representar al OD en posición de aducción visto desde abajo. A.-
Anterior transposición del oblicuo inferior. La inserción del OI está anterior al
eje X y temporal al eje Z y al eje y. B: Anterior nasal transposición del OI posee
la inserción del OI anterior al eje X , y nasal al eje Z reduciendo hiperfunción y
divergencia en aducción. Los ejes X, Y y Z son los ejes de Fick. El músculo
tiene su inserción, como comentáramos, al ligamento neurofibrovascular que
actúa como el origen funcional del desplazado OI.
Figura 7
Figura 8. Imágenes que muestran como se desplazan los ejes de rotación del
globo ocular modificando su accionar.
Stager in 2003 said “postoperative XT in the primary position was
attributed to an angle deformity in the IR muscles;” “We do not know
whether in fact this occurs only with the enhanced ANT technique or if it
may also occur with the “standard”ANT technique, which so far has not
caused an XT shift in the primary position”.
Espero comentarios de quienes tienen experiencia con esta operación.
Fernanda.
Sección II
Comentarios de Casos Presentados en la Leop Voll III # 7
La Dra. Fernández Agrafojo, de España; concluye su
caso # l de la Leop Voll III # 7 con las ultimas
observaciones.
Recordamos que era una paciente de 33 años, que acude para operarse de
estrabismo por causas estéticas. Operada en 2 ocasiones previamente; a los 6
y 26 años de exotropía, según ella.
Aparente intervención sobre RM OD, RM OI y RL OI.- Cover test VL/VP sc/cc:
XT OI / HT OI 6∆ en mirada arriba y 4∆ abajo. Motilidad: Figura 1. Ojo derecho
dominante
Limitación de aducción del OI, principalmente en supradextroversión.
Hiperfunción del RSOI, principalmente en supralevoversión.
Sinoptóforo sc /cc: Figura 1 Versiones / motilidad: Figura 2
Ojo derecho dominante. OI : XT e HT del ojo izquierdo.
Limitación de adducción del OI, principalmente en supradextroversión.
Hiperfunción del RSOI, principalmente en supralevoversión.
Sinoptóforo sc/cc
PSM 44XTI 42XTI 38XTI 6 HTI 6 HTI 6 HTI PPM 42XTI 42XTI 38XTI 3 HTI 4 HTI 4 HTI PIM 42XTI 42XTI 38XTI 4 HTI 4 HTI 4 HTI
Figura 1
Figura 2 Preoperatorio
Regla prismática (VP sc/cc): PPM 42 XTI / 4 HTI (Figura 2)
Conclusión; el paciente fue reoperado: al RMOI que estaba a 8 mm del limbo lo
adelantamos a 4 mm del limbo. Al RM OD le practicamos resección de 5 mm y
adelantamiento a 4 mm de limbo pues estaba muy retrocedido. Al mes de la
cirugía presentaba: Versiones: Disminución de la XTI, menor limitación de
aducción del ojo izquierdo. Se mantiene la hiperfunción del RS OI.
Figura 2
Al mes de operado mostraba (Figura 3); sc/cc: 8 XT - 3 HTI (PPM). El estado
estético del estrabismo había mejorado mucho.
A los 4 meses de la cirugía presentaba:
Figura 3
Sinoptóforo sc/cc:
PSM 14XTI 12XTI 10XTI 4HTI 4HTI 6HTI PMM 14XTI 12XTI 10XTI 4HTI 4HTI 6HTI PIM 12XTI 12XTI 10XTI 4HTI HTI 6HTI Figura 4
Estéticamente el paciente está muy satisfecho. Creen Uds. Que debiera
reoperase; el RS OI y algún otro músculo?.
Cordiales saludos,
Dra. D. Fernandez-Agrafojo, España
Comentarios surgidos del caso 1 Leop Vol III # 7 de la Dra.
Fernández Agrafojo, de España
Comentarios del Dr. Arturo Castellanos Bracamonte,
de México DF.
Sugiero siempre poner el significado de las abreviaturas y
luego usarlas.
Por ejemplo en este caso usan PSM-PMM-PIM vl/vp y
SC/CC entre otras. No tengo la menor idea de que signifiquen.
En este caso solo se menciona el Recto medial del OI, sin embargo mencionan
resección de 5 mm y avanzamiento del RMOD. En las fotos PO aunque
mencionan XT residual lo que se aprecia es una ET discreta.
Si está satisfecho el paciente con el aspecto cosmético, yo no le hacía nada.
Arturo,
Comentario de la Dra. Pilar Merino de Madrid, España.
Dra. Pilar Merino
En una reintervención de un estrabismo se debe no sólo resolver la desviación
ocular, sino también hay que normalizar las ducciones. Por tanto me parece
correcto que hayan operado ambos rectos medios por que las fotos del
preoperatorio muestran una limitación bilateral de la aducción. En los casos de
XTC hay que buscar los rectos medios y dependiendo de su elasticidad y
desviación reinsertarlos en la inserción primitiva. Si se encuentra mucha laxitud
del músculo se podría realizar una pequeña resección acompañando al
avanzamiento a su inserción, sin embargo en este caso no dicen donde y como
encontraron el RM del OD para haberle hecho la resección con avanzamiento a
4 mm de limbo.
Lo ideal sería dejarlo con una endotropía consecutiva en el postoperatorio
inmediato porque vuelven a recidivar con el tiempo hacia la exotropía. Este
caso al mes ya estaba hipocorregido y a los 4 meses ha aumentado la
desviación. Creo que mientras el paciente esté contento estéticamente y sin
diplopía pueden esperar y si el ángulo no se estabiliza y va empeorando
deberán volver a reintervenir del componente horizontal retroinsertando los
rectos laterales.
Dra. Pilar Merino
Comentarios del Dr.Julio Prieto-Díaz sobre este caso.
Considero que si se lo estudia meticulosamente este no es un caso fácil de
corregir totalmente, es decir obteniendo ortotropía o casi ortotropía en todas las
posiciones de la mirada. Por lo pronto muestra un leve patrón “A”; hay
hipofunción de oblicuos inferiores y Xt que, sobre todo cuando fija hacia la
derecha, simula una limitación de la aducción; creo que es un efecto debido a
la Xt con OD fijador.
El planteo quirúrgico, hacer mayor reforzamiento del RM del OD, debe haber
sido decidido durante el acto quirúrgico pues deben haber hallado muy
retrocedido al RM OD; fue correcto, aunque pareciera que ha quedado una leve
Et en PP; estaría sobrecorregido: aunque es difícil asegurarlo pues en la foto
el paciente no está fijando hacia delante sino ligeramente a la izquierda.
De todas maneras un caso difícil que dejó satisfecho al paciente y eso no es
poco.
Dr. Julio Prieto-Díaz
Comentarios derivados del caso 2 Leop Vol III # 7 (completado en
este número) enviado por la Dra. Fernanda Krieger, de Sâo Paulo.
La Dra. Pilar Merino, de Madrid, comenta el caso 2 Leop Vol III # 7
de la Dra. Fernanda Krieger.
Personalmente no he realizado nunca la técnica de la transposición nasal de
OI, ni he visto tampoco postoperatorios de enfermos operados con esta
técnica.
Me llama la atención que se decidiera hacer de primera intención en este caso
de Et congénita con DVD.
El motivo de la exotropía postoperatoria con limitación de la aducción nos debe
hacer pensar en primer lugar en un músculo deslizado que como se comprobó
en la reintervención no era la causa ya que el músculo estaba retroinsertado en
la posición deseada (9,5 mm de limbo). Coincido con la indicación quirúrgica de
la cirugía horizontal sobre OI
La otra causa de exotropía consecutiva que a veces hemos visto en el
postoperatorio inmediato de una cirugía de endotropía son hipermetropías muy
elevadas que no llevan la corrección óptica y que han sido operadas sobre la
desviación sin corrección o con un exceso de convergencia acomodativa, o una
DHD. Sin embargo no tendría porque tener una limitación tan severa de la
aducción.
Si la causa ha sido la transposición nasal de OI no encuentro la explicación ya
que en principio esta técnica pretendía entre otras indicaciones corregir la
exciclorrotación en elevación responsable de la exotropía que aparecía en los
pacientes con síndrome antielevador en supraversión y suturando las fibras
posterotemporales del OI directamente anteriores a la porción media del RI no
se produciría ni exciclotorsión ni abducción en elevación. Teoricamente La ANT
produciría una inciclotorsión con convergencia en supraversión ( Stager DR. La
cirugía del músculo oblicuo inferior. Acta Estrabológica 2002; 111-118)
Tampoco entiendo porque si la causa era la ANT de OI, cuando se avanzo el
RM a la inserción primitiva no sólo se resolvió la XT sino que se quedó de
nuevo en ET.
Dra. Pilar Merino
El Dr. Arturo Castellano Bracamonte de México DF. Comenta el
interesante caso, de creciente actualidad, enviado por la Dra.
Fernanda Krieger, de Sâo Paulo (caso 2 Leop Vol III # 7).
Yo creo que la ET era un poco menor de 30 Dp y tiene incomitancia en
lateroversiones por hiperfunción de ambos oblicuos inferiores y de
ambos rectos inferiores, lo que hace que la incomitancia vertical en las
lateroversiones sea muy grande, generalmente mayor de 20 Dp. Este
fenómeno es el que llamamos en México Complejo bilateral de hiperfunción de
inferiores. En ningún momento se aprecia aquí DVD (como por ejemplo la HT
por detras del oclusor) sin embargo la mencionan.
Lo que fue excesivo en este caso fue la resección del RLOI con tan solo la
retroinserción de ambos rectos mediales al ecuador mas el debilitamiento de
ambos oblicuos inferiores con una Transposición de ambos oblicuos inferiores.
La transposición cuando se hace en forma convencional pero con un solo
punto pegado al RI no deja tanta limitación de elevación, Colocarlo del lado
nasal me parece exagerado y no creo que modifique el resultado, En el pasado
congreso del CLADE en Cancún una Dra. de Bolivia mencionó que ella lo fija
directamente a la inserción del recto inferior con buenos resultados.
Saludos, Arturo.
La Dra. Rosana Cunha jefa del departamento de estudios
estrabológicos de Sâo Paulo nos comentan el caso tratado por su
grupo, caso #2, enviado por la Dra. Fernanda Krieger .
Querida Fernanda,
Primeiro gostaríamos de parabenizá-la e agradecê-la por ter enviado esse
caso, permitindo que todos aprendam. Não temos experiência com esse tipo de
cirurgia, costumamos fazer Transposição Anterior temporal ao Reto Inferior
nos casos de DVD associado a Hiperfunção dos Oblíquos Inferiores, apesar de
não gostarmos muito desse procedimento por gerar restrição. Como nessa
nova situação, de anteriorização, a contração do músculo Obliquo inferior
produz uma força depressora, no caso de ter sido situado no bordo nasal do
Reto inferior pode estar gerando também uma força horizontal, levando o olho
para divergência. Na publicação de Stager ET al, 2003 no JAAPOS (7 (6): 450,
Änterior and nasal transposition (ANT) of the inferior obliqúe muscles, os
autores mencionam que "extreme ANT may induce exotropia im primary
position". E agora, o que fazer? Difícil palpitarmos, em uma situação que
foi reinserido o reto medial e o olho voltou para o desvio convergente. Como
sugestão, não sabendo o resultado correto, desfaríamos a anteriorização.
Gostariamos de saber como ficou o desvio em supra e infra para podermos
comentar se retrocederíamos ou não os oblíquos. De qualquer modo, boa
sorte!
Rosana
Comentarios surgidos del caso 3 Leop Vol III # 7 de la Dra. Graciela
Gimeno de Bahía Blanca y el Dr. Julio Prieto-Díaz de La Plata.
Dra Graciela Gimeno
Dr. Julio Prieto-Díaz
Paciente María Elena L. Fue examinada por el Dr. Julio
Prieto-Díaz a los 3 años de edad por una esotropía de OI;
prescribiéndosele anteojos y oclusión alternada OD/OI 3X1. Como no vino
más a la consulta no sabemos qué evolución tuvo. Migrañosa estudiada y tratada por siquiatra
con buenos resultados.
En la actualidad concurre a ver a la Dra. Gimeno porque desea que la operen de su
estrabismo. Tiene 23 años de edad. El OD es el fijador aunque eventualmente alterna.
Esotropía con oblicuos normales, Et 30 con hipertropia intermitente H(T) de 15 de OI en PP
que aumenta en abducción y disminuye en aducción. No existe hipertropía intermitente
espontánea en OD pero si tortícolis con inclinación de la cabeza hacia la izquierda.
Bielschowsky en ambas inclinaciones de la cabeza resulta ser asimétrico, hipertropía mayor de
OI al inclinar la cabeza hacia la izquierda (Fig 10 y Fig. 11); Al inclinar la cabeza sobre la
izquierda, el OI muestra la comentada hipertropía pero además se desplaza a la esotropía (Fig.
11 del Preop).
Se analiza un plan quirúrgico y se opera dos días después de esta consulta. Por lo que
esperamos poder ver el resultado. El postoperatorio era:
PP Et 30 con Dv- 15
Figura 1 Figura 2 Figura 3; Figura 4
Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 8
Figura 9 Figura 10 Figura 11
Figura 12
Nos interesa conocer qué piensan de este caso, y principalmente que le hubieran operado.
Cariños,
Graciela y Julio
La Dra. Pilar Merino, de Madrid, comenta el caso # 3 de los Drs.
Graciela Gimeno y Julio Prieto-Díaz
Creo que es una Et con DVD asimétrica y síndrome V y tortícolis inverso.
Aunque en el informe refieren oblicuos normales, en las fotos parece
hipofunción de OS. El hecho de que fijando OI (figura 7) en la dextroversión el
OD descienda quedando en leve hipotropía en la abducción demostraría una
leve hiperfunción de OI asociada a la DVD.
El hecho de que alterne hace pensar que no tiene una ambliopía severa en OI,
pero algo de ambliopía en OI debe tener (por el tortícolis torsional) aunque
faltan los datos de la AV.
También parece un Bielchowsky muy asimétrico, con mayor desviación vertical
al inclinar la cabeza la izquierda, pero tampoco tenemos los datos del cover
test con prismas.
Podría tratarse de una hiperfunción-contractura de RS OI secundaria a DVD de
larga evolución ya que la HT de OI aumenta al inclinar la cabeza hacia el
hombro del mismo lado aunque falta el dato de la limitación del descenso en la
infraabducción de OI (puede que enmascarado por la hipofunción de OS de
OI). En la foto también parece que desciende más el OD en la infra-abducción
derecha que en la izquierda. Faltan los datos del cover test con prismas en las
9 posiciones de la mirada.
Le haría recesión de RMs y RS de OI con anestesia tópica.
Cariños,
Dra. Pilar Merino, Madrid, España.
El Dr. Arturo Castellano Bracamonte, comenta el caso # 3 de los
Drs. Graciela Gimeno y Julio Prieto-Díaz.
Es un caso de IV nervio del OI + ET con hiperfunción secundaria del oblícuo
inferior izquierdo. En la figura 7 está fijando con el OI y el OD tiene HOT. Lo
que me hace pensar que debe ver bien ese ojo aunque el ojo derecho sea el
preferente y en la historia no se menciona la capacidad visual de ambos ojos.
Es seguro que a la oclusión desoclusión presente una Hiper-hipotropia alterna
que será mas marcada en dextroversión.
Yo le haría Retroinserción de ARM + Miotomía marginal triple del Oblicuo
inferior izquierdo.
Determinar si la HT es por DVD solo se puede realizar al explorar al paciente
con oclusión desoclusión en forma dinámica y no con una foto fija que no
muestra el movimiento disociativo.
Dr. Arturo Castellano Bracamonte
La Dra Rosana Cunha de Sao Paulo, Brasil comenta el caso # 3 de
los Drs. Graciela Gimeno y Julio Prieto-Díaz.
Trata-se de um caso de Esotropia com desvio vertical e DVD. A posição
viciosa de cabeça pode ser explicada pela contratura do Reto Superior do
Olho esquerdo, que pode acontecer nos casos de DVD de longa duração, no
olho
não fixador. Nos DVDs assimétricos sem HT na posição primária, indicamos
recuos simétricos dos Retos superiores. Nos DVDs assimétricos com HT na
Posição primária, que é o caso apresentado, costumamos fazer recuo
assimétrico dos retos superiores. Neste caso, sugerimos fazer recuo maior no
Reto Superior do OE, recuo médio no reto superior direito e recuo dos retos
mediais.
Los Drs Graciela Gimeno y Julio Prieto-Díaz concluyen el relato de
este caso comentando algunas instancias.
Joven tenía Et de 30 e hipertropía intermitente de OI (15). Aparentemente no
existe hipertropía intermitente en OD no obstante la oclusión prolongada Sin
embargo, en la Figura 7 de este segmento, se aprecia que fijando el OI el OD
desciende apenas unos mm, esto nos lleva a pensar que estamos ante una
DVD muy asimétrica; a la elevación de la DVD se antepone una hipotropia
importante que enmascara el cuadro en OD..
El diagnóstico final fue el de esotropía (30) con una DVD completamente
asimétrica; mayor en OI y apenas de valor igual a una hipotropía monocular
que la enmascara en OD.
Como la Hipertropía y DVD de OD medían casi iguales, se optó operar sólo
retroceso de ambos RM 5 mm y retroceso de RS OI 6 mm. La DVD en OD
habría quedado compensada por las Dv de OD (hipotropía) de aparente muy
parecido valor.
Postoperatorio
1 2 3
4 5 6
7 8 9
La DVD así como la esotropí5/7mm quedaron compensadas y estéticamente
(que era lo que buscaba a joven) bien. Solo nos quedó un tortícolis intermitente
con inclinación de la cabeza a izquierda.
Creemos que este caso da mucho para opinar, Nos interesa conocer qué
piensan de este caso, y principalmente que le hubieran operado.
Cariños,
Dra. Graciela Gimeno y Dr. J. Prieto-Díaz
Sección III. Informes
Ectopia lentis y su tratamiento. Ignacio Prieto-Díaz, La Plata
Asociada a manifestaciones sistémicas o como único hallazgo en un paciente
por lo demás sano, la ectopia lentis es una causa conocida de alteraciones
visuales en la infancia. La causa más frecuente por lejos es el síndrome de
Marfan, otras causas conocidas son la forma idiopática, el síndrome de Weill-
Marchesiani y la homocistinuria.
Miopía temprana, grandes astigmatismos, diplopía monocular y hasta afaquia
funcional son algunas de las causas de baja visión con que se presentan estos
niños. Generalmente el diagnóstico se hace después de los 3 o 4 años de edad
y el grado de compromiso es variable. El cristalino, que salvo excepciones es
transparente, puede presentarse con una leve debilidad zonular, detectable al
dilatar la pupila ó con una gran subluxación que por momentos haga al ojo
funcionalmente afáquico. El sentido de la ectopia puede variar siendo nasal
superior y temporal superior las más frecuentes. En estos niños se requiere un
seguimiento estricto de su agudeza visual, refracción y estado de su retina
periférica para poder indicar a tiempo la cirugía cuando es necesaria.
El síndrome de Marfan es una enfermedad de herencia autosómica dominante
y se presenta en 1:10000 nacimientos, de los cuales un 60-80% desarrollarán
subluxación bilateral de cristalino. El síndrome se completa con las
manifestaciones cardíacas y esqueléticas que son bien conocidas.
En nuestro medio las subluxaciones causadas por el Síndrome de Marfan
representan aproximadamente las dos terceras partes de los casos.
Estos ojos muestran algunas características especiales: largo axial que crece
progresivamente, córneas planas (promedio 41,00 dioptrías), riesgo aumentado
de desprendimiento de retina y cataratas. Finalmente algunos son evolutivos,
es decir que la debilidad zonular empeora con los años. La zónula se puede
apreciar elongada y la acomodación puede estar conservada. Es común
observar una gran concordancia familiar de los hallazgos oculares de este
síndrome1.
La subluxación idiotática seguramente es la segunda causa. Esta no se asocia
a manifestaciones sistémicas y el ojo tiene riesgo aumentado de glaucoma y
desprendimiento de retina. Es común que varios miembros de la familia estén
afectados. La homocistinuria es causa infrecuente de subluxación y tiene la
particularidad de mejorar con el tratamiento si es precoz.
El Síndrome de Weill-Marchesiani tiene como característica principal la
microesferofaquia que en ocasiones puede subluxarse o menos felizmente
luxarse totalmente a la cámara anterior. Otras causas poco frecuentes son la
aniridia y la megalocornea y se acompañan de las manifestaciones propias de
cada condición.
Opciones de Tratamiento
El tratamiento de estos niños plantea todo un desafío desde varios puntos de
vista. El primer punto importante a determinar es si realmente es necesaria la
cirugía sobre todo si la afaquia es una opción posible, no son pocos los chicos
que logran un desempeño visual aceptable sólo con corrección óptica. La
segunda cuestión es sobre el momento adecuado de la cirugía, especialmente
en casos familiares cuando el diagnóstico es precoz. Como las manifestaciones
visuales suelen aparecer luego del período más crítico del desarrollo neuro-
sensorial, muchos niños logran superar el período ambliopigénico y alcanzar
agudezas visuales muy buenas aún siendo afáquicos con corrección aérea.
Los casos unilaterales pueden ser la excepción.
El desprendimiento de retina regmatógeno es un hallazgo ocular
conocido en el Síndrome de Marfan1. La lensectomía y la vitrectomía por pars
plana pueden aumentar este riesgo por la creación de desgarros iatrogénicos
durante la cirugía y posterior a ésta por la contracción del remanente de la
hialoides posterior. Una lente intraocular podría representar un obstáculo más
al momento de intentar la reparación quirúrgica de estos ojos. La verdadera
incidencia de desprendimiento de retina post vitrectomía por pars plana en un
paciente con síndrome de Marfan y el momento critico para que esto ocurra, no
es bien conocido, sin embargo este riesgo debe ser tenido en cuenta al
momento de decidir el tratamiento en una subluxación por síndrome de Marfan.
A pesar de que la corrección de la afaquia postquirúrgica con aéreos ó lentes
de contacto sigue siendo la norma en muchos centros, el desarrollo tecnológico
de los nuevos vitréctomos y de las nuevas técnicas quirúrgicas sumados a una
exigencia cada vez mayor de los pacientes y sus familias a llevado a que el
implante primario de una LIO vaya ganando adeptos y experiencia en los
últimos años. La decisión sobre las ventajas de implantar una lente intraocular,
en sus diferentes opciones debe ser evaluada detalladamente en cada caso en
particular, y va de la mano de la elección de la vía de acceso quirúrgico.
Deberemos considerar en primer lugar el diagnóstico (sobre todo con el
Marfan), la historia familiar, la uni o bilateralidad de la condición, el largo axial,
las condiciones particulares de cada niño y principalmenta la experiencia y la
confianza que se tenga el cirujano en las diferentes técnicas.
Cuando la agudeza sea mala, haya anisometropía importante, diplopía
monocular o bien comiencen a aparecer alteraciones oculomotoras, el
tratamiento quirúrgico es mandatorio.
Al decidir el tratamiento existen varias opciones iniciales: la afaquia, la
pseudofaquia primaria de cámara anterior y la pseudofaquia primaria de
cámara posterior. Finalmente la pseudofaquia secundaria programada es una
opción válida en dos tiempos.
Afaquia.
Esta vía de acceso tiene la gran ventaja de dejar el eje visual libre sin
posibilidad de opacificación y el segmento anterior intacto para un futuro
implante.
Con el advenimiento de los vitréctomos mecánicos primero y de los modelos
más avanzados más tarde (alta frecuencia de corte, calibre cada vez más
pequeño y la posibilidad de disociar el corte de la aspiración) se han mejorado
mucho los resultados de la lensectomía por pars plana. Esta técnica, sin
implante primario de L.I.O. sigue siendo de elección en muchos centros y tiene
sus buenas razones: es una técnica conocida y probada en el tiempo con la
cual los oftalmopediatras están familiarizados. Los resultados indican que es
una técnica muy segura. Su principal desventaja es la hipermetropía,
inicialmente alta, que disminuye con el tiempo. Como la mayoría de estos
pacientes son portadores del Sindromes de Marfan, presentan ojos con largo
axial aumentado y tendencia a elongarse, lo que hace que no pocos niños y
adolescentes tengan una performance visual muy buena con aéreos de
graduaciones medias o bajas. Por otro lado siempre tendremos la posibilidad
de realizar un implante secundario cuando la refracción sea más estable y el
estado vítreo-retinal pueda ser evaluado correctamente (en un estudio los
desprendimientos de retina en pacientes con Sme. de Marfan ocurrieron en los
primeros meses luego de la cirugía2).
La técnica es sencilla, nosotros la realizamos por dos vías, por una
esclerectomía colocamos el infusor (irrigación continua, a 2,5-3,5mm
dependiendo del largo axial del ojo) y por otra ingresamos con el vitréctomo
posterior. La ubicación de éstas dependen del
sentido de la luxación ya que el vitréctomo
deberá entrar por el lado contrario hacia donde
se luxa. Realizamos una entrada en la cápsula
del cristalino con una aguja o el mismo
vitréctomo y primero aspiramos lo más que
podemos el contenido cristalineano para finalmente, ya con la función de corte
activa, sacar toda la cápsula dejando el área pupilar libre de vítreo.
Niña con su corrección de afaquia
Pseudofaquia primaria de cámara anterior.
El implante primario de una lente de cámara anterior
de soporte iridiano Artisan de Ophthec presenta
algunas ventajas importantes. En primer lugar dá la
posibilidad importante que presenta la cirugía del
cristalino en los niños: la opacificación del eje visual.
Esta lente de afaquia desarrollada por el Prof. Jan F
Worsta tiene más de 30 años de experiencia ya que
el primer implante para afaquia se hizo en 1978. El diseño original es del año
1972 y luego fue modificado en los 90 para preservar mejor el endotelio. Su
fijación al iris es reversible si hay necesidad de recolocarla o explantarla y no
impide la dilatación de la pupila al fijarse al sector inmóvil del iris.
Estudios angiográficos del iris han demostrado la integridad vascular del iris en
ojos implantados. La técnica de colocación y enclavamiento, si bien requiere de
una curva de aprendizaje, son bien conocidas. La lente Artisan de afaquia ha
demostrado una alta predictabilidad refractiva y el cálculo de su poder dióptrico
Artisan en postop inmediato
es sencillo ya que se hace como una lente de cámara anterior (constante A
115) y una vez colocado es estable en el centrado.
Una de las principales preocupaciones con esta lente es la salud del endotelio
en el largo plazo, máxime considerando la larga expectativa de vida de estos
pacientes. La córnea humana al nacer presenta unas 6.000 células endoteliales
por milímetro cuadrado aproximadamente pero este número decrece
rápidamente en los primeros años de vida. Así es como a los 7 años la
densidad de células endoteliales (DCE) es de 3160 a 3727 células/mm2 y a los
13 baja a 2695 a 3342 células/ mm2 según la literatura3-4. Un estudio hecho
sobre córneas normales de donantes cadavéricos reveló una DCE de 3110
células/mm2 en la segunda década de la vida5-6. Conociendo estos datos, una
de las mayores preocupaciones con el uso de estas lentes en pacientes
pediátricos es la salud del endotelio en el largo plazo. Considerando lo difícil
que puede significar que un niño en pleno desarrollo y actividad deportiva tenga
conciencia de “cuidarse los ojos”, es muy importante intentar una evaluación
pre-quirúrgica lo más completa posible. A este fin hay dos aspectos
fundamentales, pero que no siempre es posible cumplirlos: Uno es el estudio
del endotelio por medio de la microscopía especular para garantizarnos una
cornea sana, el otro es el estudio de la anatomía del segmento anterior para
conocer la profundidad de la cámara anterior. Esto se logra normalmente con
una ecometría, pero como los cristalinos subluxados suelen cambiar de
posición según el decúbito del paciente. La tomografía de coherencia óptica
(OCT) de segmento anterior (o la biometría con el equipo Lenstar) nos dará
información más precisa. Si bien las recomendaciones pueden variar, la
profundidad de la cámara anterior no debe ser menor a 2,5 mm para obtener
una distancia óptima de la lente al endotelio y así evitar pérdida de células
endoteliales por contacto mecánico. Estos dos estudios no son de rutina y
puede ser difícil acceder a ellos ya que con los niños más pequeños puede
resultar imposible obtener resultados. Favorece el hecho que la mayoría de las
subluxaciones se deban al síndrome de Marfan, que presenta ojos grandes con
cámaras anteriores amplias.
Numerosos estudios muestran seguridad en el uso de esta lente en niños 8-12,
sin embargo, el número de casos es escaso y pocos son los trabajos con un
seguimiento a largo plazo. Lifshitz et al.8 no encontraron diferencias
significativas en la DCE entre el ojo operado y el no operado en 2 niños con
implantes primarios de Artisan de afaquia por subluxación del cristalino con un
seguimiento de 8 meses. Odenthal y colaboradores han publicado varios
trabajos sobre el tema9-10-11. En uno de ellos tampoco encontraron diferencias
significativas en niños operados de cataratas unilaterales e implantados con
Artisan de afaquia luego de 9,5 años de seguimiento9. En otro paper11,
estudiaron las características endoteliales de 10 pacientes (20 ojos) con
implantes bilaterales de Artisan de afaquia primarios o secundarios por
cataratas con un seguimiento medio de 12.3 años. La edad media del implante
de estos pacientes era de 7,4 años y la DCE media en el último control era
normal (2702 celulas/mm2), sin embargo el rango de los valores obtenidos
(1382/3974 células/mm2) era mucho más amplio que los valores reportados en
la literatura sobre la población infantil. Estos resultados remarcan la importancia
de realizar controles periódicos en el largo plazo del recuento endotelial en
estos niños. Otro dato destacado de este trabajo es que reportan cuatro
episodios de traumas contusos con 3 dislocaciones de la lente que requirieron
cirugía: en tres ocasiones la causa fue un pelotazo jugando al fútbol.
Dislocación traumática en niño
Sminia y colaboradores presentaron dos
pacientes con subluxaciones debidas al síndrome
de Marfan a los que se les realizó lensectomía
con implante de Artisan de afaquia. Con un
seguimiento de 12 años tuvieron un buen desempeño visual y no reportaron
ninguna complicación seria relacionada con la lente. Compararon la DCE de
estos pacientes con la DCE de un grupo de pacientes con síndrome de Marfan
pero que nunca habían sido operados y obtuvieron resultados similares en
ambos grupos. Aspiotis y colaboradores en una serie de 7 pacientes con
síndrome de Marfan operados e implantados con Artisan de afaquia, reportaron
estabilidad en los recuentos endoteliales a 6 meses de postoperatorio13.
La técnica para el implante primario de esta lente presenta dos alternativas.
Una sola incisión por vía anterior ó un doble acceso, facoexcéresis por pars
plana e implante por vía anterior. La primer opción tiene la ventaja obvia de ser
única incisión pero puede ser difícil hacer una facoexcéresis y vitrectomía
anterior prolija y completa máxime cuando la luxación es hacia superior. La
segunda opción, si bien involucra dos heridas quirúrgicas, nos asegura una
facoexcéresis completa y evita las dificultades del vítreo en la cámara anterior
(discoria, vítreo en herida etc). En este caso se recomienda primero hacer el
túnel de la incisión anterior (generalmente limbar) y las paracentesis para luego
realizar la facoexcéresis por pars plana y finalmente volver al segmento anterior
para implantar la LIO. Caso contrario la hipotonía post lensectomia más
vitrectomía hará muy difícil el tallado de las incisiones antes descriptas. La
técnica de enclavamiento no difiere mucho de la del adulto pero suele ser más
difícil debido a la hipotonía y a la falta del soporte que dá el cristalino en su
posición. Recomendamos dar un punto en la herida principal antes de fijar la
LIO, ya que la tendencia al prolapso de iris es frecuente. No debemos
olvidarnos de realizar una iridectomía periférica.
Niña con implante bilateral de Artisan
Contraindicaciones
Recuento de células endoteliales inferior a 2000 células/mm2
ACD inferior a 2.5 mm
Glaucoma mal controlado
Iritis ó uveitis recurrente o crónica
Córnea anormal
Iris con atrofia importante
Ambliopía profunda
Pseudofaquia primaria de cámara posterior.
La pseudofaquia primaria de cámara posterior en estos casos tiene dos
variantes bien distintas. Una es la facoexcéresis completa: esto es con el saco
capsular incluido, más un implante de cámara posterior suturado a esclera. La
segunda opción es un implante de lente en el saco capsular, lo que implica el
uso de un anillo de tensión capsular, ó un segmento de anillo, con fijación a
esclera para recomponer la zónula debilitada.
La sutura de lentes a esclera es un recurso bien conocido en adultos ante la
falta de soporte capsular y su uso se extendió a los niños en los 90 para
solucionar casos traumáticos y afaquias post cirugías de cataratas ó por
ectopia lentis. Inicialmente los resultados fueron alentadores pero se han
despertado muchas dudas en los últimos años por los reportes sobre
luxaciones tardías14 (Asadi reporta hasta un
24% en niños15) por rotura espontánea de la
sutura escleral ó ante traumatismos mínimos y
con mayor frecuencia en niños. Estas
generalmente se producen despúes de los 5
años del postoperatorio en lentes suturadas
con polipropilene 10-0. Al igual que la
pseudofaquia primaria de cámara anterior,
puede hacerse por dos vías (lensectomía por
pars plana y LIO por segmento anterior) ó
lensectomía + implante por segmento anterior, siendo similares sus ventajas y
desventajas. La técnica de sutura de la lente a esclera es similar a la del adulto
y tiene muchas variantes, sobre todo en el modo de esconder y proteger el
nudo. Sugerimos realizarla con polipropilene 9-0 y especial atención hay que
poner en evitar el “tilt” de la lente y en la protección de los nudos. Esta técnica
que no es fácil, no está exenta de complicaciones. El hemovítreo, la
inflamación persistente, el desprendimiento de retina, el edema macular
cistoideo y la ya comentada luxación tardía son las más temidas .
La segunda opción, que viene de la mano del desarrollo de los anillos de
tensión capsular, es la que más les gusta a los cirujanos de segmento anterior
cuando les toca operar a un niño y la que más les disgusta a los
oftalmopediatras. Tiene el atractivo de ser la más “anatómica”, ya que se
intenta estabilizar la zónula y se implanta una lente en el saco capsular. La
técnica, que se debe realizar por vía anterior, consiste en intentar hacer una
capsulorrexis anterior, implante de un anillo modificado para poder ser suturado
a esclera, fijación del mismo con polipropilene a esclera, facoaspiración e
implante de L.I.O. en el saco capsular. Es técnicamente difícil y requiere mucha
Suturas de polipropilene explantadas, se observa su degradación. Foto original del trabajo de Buckley
experiencia en el manejo de cristalinos subluxados y en este tipo de anillos. El
hecho de estar fijado a esclera con una sutura la pone en riesgo de rotura
tardía al igual que las lentes suturadas. Otro punto importante es que
generalmente no se hace capsulotomía posterior primaria por el riesgo de que
la tensión del anillo produzca un desgarro y complique la situación de la lente.
Vasavada y su grupo, que tienen mucha experiencia en este tipo de cirugías,
muestran un índice muy alto de opacificaciones y reoperaciones por esta
causa. En su reporte16 un 31% de los niños requirieron capsulotomía con YAG
LASER y un 34% debieron ser reoperados por
opacificación capsular o dislocaciones de la lente.
Ante estos datos, y considerando el uso de
polipropilene en las dos técnicas, si uno decide hacer
un implante de cámara posterior, quizá convenga
directamente una lente suturada ya que no
hay posibilidad de opacidad capsular2.
Pseudofaquia Secundaria.
Finalmente en un ojo afáquico seleccionado con varios años de operado,
con una refracción estable y con un buen examen vítreo-retinal, podemos optar
por un implante secundario. En estos casos dos son las opciones, ARTISAN de
cámara anterior o una lente de cámara posterior suturada a esclera. Aquí valen
las consideraciones hechas anteriormente para estas técnicas y nuestra opción
en estas situaciones es la lente de soporte iridiano ARTISAN.
Conclusiones.
Mucho ha avanzado la tecnología y las técnicas aplicadas a la cirugía
del segmento anterior permitiéndonos solucionar situaciones antes
impensadas. Sin embargo debemos enfrentar cada caso en particular
considerando el diagnóstico, historia familiar, estado del ojo congénere y la
edad del paciente, teniendo en mente las particulares características de un ojo
en crecimiento con un desarrollo visual incompleto. Una sesión de acrobacia
intraocular no siempre es del mejor provecho a largo plazo para estos niños.
Anillo de Cionni modificado para fijación escleral
Bibliografia.
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14. Buckley EG. HANGING BY A THREAD: THE LONG-TERM EFFICACY AND SAFETY OF TRANSSCLERAL SUTURED INTRAOCULAR LENSES IN CHILDREN (AN AMERICAN OPHTHALMOLOGICAL SOCIETY THESIS). Trans Am Ophthalmol Soc. 2007;105:294-311. 15. Asadi R, Kheirkhah A. Long-term results of scleral fixation of posterior chamber intraocular lenses in children. Ophthalmology 2008;115:67-72.
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El directorio de la LEOP felicita y agradece al Dr. Carlos Laria del Oftalmar
Hospital Medimar internacional; Alicante. España por su brillante Informe
“Manejo y aplicaciones de la videooculografia”
Estimados colegas:
La Leop es una publicación dedicada al estrabismo y oftalmología pediátrica.
Nació de con la idea de devolver a los iniciados en estrabismo elementos para
su formación, tal como hicieran nuestros maestros con nosotros, sin preguntar
de donde veníamos, condición social, grado de preparación previa y sin exigir
sino estudiar, dando todo gratuitamente, conocimientos, material de estudio y
transmitiendo una calidad humana difícil de hallar en estos tiempo.
La Lista de Estrabismo y Oftalmología Pediátrica (Leop) que comenzó con una
decena de miembros tiene ahora 610 adherentes. Alrededor de 15
estrabólogos preparados, editores que cooperan, con el mismo espíritu, en
comentar casos y cosas sobre el particular para que el resto de recién iniciados
se vayan formando y participando activamente. Esperamos que pronto esta
mayoría silenciosa se vaya formando y aprendiendo el lenguaje científico para
así opinar, enviar casos para discutir y aprender para publicar en revistas de
primer nivel. La gente de la Leop estará siempre dispuesta a ayudarlos en este
camino. No calificamos a nadie sino que estimulamos a todos. La participación,
tanto de editores como de adherentes es gratuita y “on line”. La Leop funciona
de la siguiente manera: en el número 8 (actual) van 4 ó 5 casos clínicos
nuevos, en lo posible completos, es decir con los datos básicos presentes; otra
sección con el comentario de los casos de la Leop anterior (VII en este
ejemplo); una sección de “Informes” en la cual un destacado miembro es
invitado para presentar un manuscrito sobre un tema de su elección.
Finalmente, trataremos de contar con la cooperación de oftalmopedíatras para
que cooperen con un tema de su especialidad. Habrá 1 Leop por mes. Para
consultas instalamos un blog : http://www.leopblog.blogspot.com.ar/
en donde colocaremos las diferentes publicaciones de las Leops y material de
interes. Cualquier duda puede ser consultada a [email protected]
Esperamos que vayan enviando casos nuevos y/o comentarios para publicar
antes de la fecha final de entrega (18 de Agosto); eso nos facilita ir armando la
revista con tiempo. La LEOP sale desde esta nueva dirección de mail,
leop@institutoprietodiaz, les recomendamos incorporarla como “contacto” en
sus respectivas casillas de mails. De todos modos [email protected]
sigue siendo la dirección de mail para enviar los casos y consultas y todo lo
referente a la Leop. Cordialmente,
Dr. Julio Prieto-Díaz
Comentarios “que suman” como los del inquieto Dr. Carlos Laria.
Hola Julio.
Ya he visto el blog, como les dije me parece una buena idea. Me parece que
está en la misma plataforma que el mío, en blogger. Si les puede servir para
darles alguna idea, es: http://lariaoftalmologiapediatrica.blogspot.com.es/
Dr. Carlos Laria Ochaita
También lo he publicitado en facebook, para darlo más difusión, las redes es
algo que no conocemos todavía su poder y desde luego va a contribuir a su
difusión.
Tal vez una idea que contribuiría a su difusión, sería abrir una sección de
preguntas para la gente o los pacientes, de forma que se les pudiera dar ideas
generales sobre las cuestiones habituales que planteen e incluso informarles
sobre posibles oftalmólogos pediátricos en su zona si así lo demandad. Esto
podría servir para que muchos especialistas también se interesaran por estar
dentro de la LEOP para que tengamos sus referencias por posibles pacientes
que pregunten sobre oftalmólogos en sus territorios.
De todas formas, creo que deberíamos bloquear el acceso a los miembros,
pues corremos el riesgo de que al estar abierta la gente no se inscriba y por el
contrario sí que la lea. Creo que habría que buscar la forma de que quien
quisiera leerla, al menos se inscribiese y sino no pudiese acceder a toda la
información, así controlamos el número de miembros y su difusión real.
Como todo, lo que decidan me parece bien, sigo pensando ideas y en lo que
pueda ayudarles no lo duden como siempre.
Aquí hace un calor horrible, mándenme un poco de frío.
Abrazos a todos.
Carlos
Dr Carlos Laria Ochaita
Director Unidad Oftalmología Pediátrica y Estrabismos.
OFTALMAR. Hospital MEDIMAR Internacional. ALICANTE.
Centro Argentino de Estrabismo
Fechas de los Próximos Ateneos
20 de Julio Universidad Católica-Institución del interior
24 de Agosto Hospital Gutiérrez-Consultores Oftalmológicos
28 de Septiembre Instituto Prieto Díaz-Hospital Elizalde
26 de Octubre Institución del Interior
23 de Noviembre
Fundación Oftalmología Pediátrica . -Hospital Garraham
Un cordial saludo,
Presidente: Dr. Jorge O. Pasquinelli
Vicepresidente: Dr. Eduardo Nunez. Tesorero: Alejandro Armesto
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