SESA PR / SVS / DEVA2012Leptospirose

Doena sistmica, infecciosa, febril aguda de incio abrupto.Agente: Bactria do gnero Leptospira, aerbica16 espcies8 patognicas

O gnero Leptospira, antes de outubro de 1987, possua trs espcies:a) Leptospira interrogans com cepas patognicas para os animais e o homem (incluindo o sorotipo Icterohaemorrhagiae); b) Leptospira biflexa era agrupadas por cepas no patognicas isoladas da gua, da lama e, s vezes, do animal e do homem. c) Leptospira parva inclua espcies no patognicas isoladas da gua, de uma amostra de albumina bovina e do tero de uma porca. Em outubro de 1987, os estudos de hibridao ADN-ADN modificaram de maneira radical a taxonomia das Leptospira.

Atualmente (2011), na List of Prokaryotic names with Standing in Nomenclature do pesquisador JP Euzeby h citao de 16 espcies.1-Leptospira alexanderi (Brenner et al. 1999). 2-Leptospira biflexa (Wolbach and Binger 1914) Noguchi 1918, 3-Leptospira borgpetersenii (Yasuda et al. 1987). 4-Leptospira broomii (Levett et al. 2006). 5-Leptospira fainei (Perolat et al. 1998). 6-Leptospira inadai (Yasuda et al. 1987). 7-Leptospira interrogans (Stimson 1907) Wenyon 1926, (espcie Tipo do gnero). 8-Leptospira kirschneri (Ramadass et al. 1992). 9- Leptospira kmetyi (Slack et al. 2009). 10- Leptospira licerasiae (Matthias et al. 2009). 11-Leptospira meyeri (Yasuda et al. 1987). 12-Leptospira noguchii (Yasuda et al. 1987). 13-Leptospira santarosai (Yasuda et al. 1987). 14-Leptospira weilii (Yasuda et al. 1987). 15-Leptospira wolbachii (Yasuda et al. 1987). 16-Leptospira wolffii (Slack et al. 2008).

Espectro clnico: Desde formas oligossintomticas, anictricas, leves e de evoluo benigna at formas graves. - A Sndrome de Weil (ictercia, insuficincia renal e hemorragias) a manifestao clssica de leptospirose grave. - A Sndrome de Hemorragia Pulmonar vem sendo reconhecida como uma forma grave e emergente da doena. Letalidade:Formas graves de leptospirose prximo de 10%,na Snd. de Hemorragia Pulmonar prximo de 50 %

Reservatrios. Principais: roedores (especialmente o rato de esgoto); por colonizao dos tbulos renais proximais.Outros reservatrios so os sunos, bovinos, equinos, ovinos e ces.A leptospirose provoca perdas econmicas significativas na suinocultura, mas tambm tem sido uma importante fonte de transmisso para o homem. A fonte de infeco o animal infectado que contamina com urina a gua, lama, o pasto, matria orgnica em decomposio e solo mido. Homem: hospedeiro terminal e acidental da doena. O microrganismo penetra atravs da pele com leses, pele ntegra quando imersa em gua por longo tempo ou mucosas.

A maioria das infeces possui curso assintomtico. As infeces clnicas esto presentes em caninos, bovinos e em sunos. Menos freqentes em eqinos, caprinos e raramente nos gatos. O hospedeiro do agente varivel, segundo os sorotipos:

L. Icterohaemorrhagiae para os ratos (Rattus norvegicus); L. Grippotyphosa para ratazanas; L. Canicola para os caninos; L. Hardjo para bovinos e ovinos; L. Pomona para porcos, javalis, bem como bovinos (Amrica do Norte). L. Bratislava para eqinos e sunos. Esta especificidade do hospedeiro no sorotipo exclusiva e muitos animais podem ser hospedeiros de vrios sorotipos.

Principais espcies e seus sorovares nas leptospiroses animais.

Ambiente. Aglomeraes urbanas sem a adequada infra-estrutura sanitria e com altas infestaes de roedores. As estaes chuvosas e as inundaes predispe o contato do homem com guas contaminadas e facilitam a ocorrncia de surtos. A Leptospira pode sobreviver na gua por at 15 dias.

1. Doena de distribuio endmica no pas, com ocorrncia durante todos os meses do ano. 2. Epidemias urbanas anuais principalmente em comunidades carentes, ps-enchentes e inundaes (72 % ocorrem em reas urbanas). 3. Surtos em reas rurais, ainda pouco detectados pelos sistemas de vigilncia, principalmente em locais de cultura de subsistncia (28 % ocorrem em reas rurais). 4. Surtos relacionados ocorrncia de desastres naturais de grande magnitude, como inundaes ocorridas no Acre em 2006 (470 casos) e em Santa Catarina em 2008 (496 casos; dados preliminares de abril, 2009).

Maria de Lourdes Simes ArskyConsultora SVS / MS

Local provvel de infeco SES / SPBoletim Epidemiolgico Paulista.Maio, 2006

Situaes de risco SES / SPBoletim Epidemiolgico Paulista.Maio, 2006

Caso suspeito. Febre, cefalia e mialgia, com - Antecedente de nos ltimos 30 dias de: Exposio a enchentes, alagamentos, lama ou colees hdrica Exposio a esgoto, fossas, lixo e entulho Atividades de risco ocupacional: coleta de lixo, catador de material reciclvel, limpeza de crregos, trabalhar em gua ou esgoto, manejo de animais, agricultura em reas alagadas Vnculo epidemiolgico com caso confirmado por critrio laboratorial Residir ou trabalhar em reas de risco para a leptospirose- ou associado com um dos sinais e sintomas:Sufuso conjuntival Sinais de insuficincia renal aguda (incluindo alteraes no volume urinrio) Ictercia e/ou aumento de bilirrubinas Fenmeno hemorrgico

Perodo de incubao: varia de 1 a 30 dias, sendo mais frequente entre 5 a 14 diasFase precoce (leptospirmica): 90 % das apresentaes Autolimitada Regride em 3 a 7 dias sem deixar sequelas. Frequentemente diagnosticada como"sndrome gripal", "virose", dengue ou influenza.Fase tardia (fase imune): Aps 1 semana de doena Manifestaes graves e potencialmente letais10 - 15 % dos casos

Fase precoce: Febre de incio sbito, pode ser bifsica, com calafrios Cefalia, Mialgia (principalmente lombar e panturrilhas), Anorexia, nuseas e vmitos. Diarria, Artralgia, Hiperemia ou hemorragia conjuntival (30% dos casos), Fotofobia, dor ocular Tosse. Exantema em 10 - 20% dos pacientes distribudos no tronco ou regio pr-tibial. Hepatomegalia, esplenomegalia e linfadenopatia so menos comuns (

Fase tardia: Podem surgir concomitantemente ou isoladamente: Ictercia, Insuficincia renal e Manifestaes hemorrgicas.

Sndrome de Weil, Forma grave clssica caracterizada pela trade de ictercia, insuficincia renal e hemorragias, mais comumente pulmonar.

Ictercia: Tonalidade alaranjada muito intensa (ictercia rubnica), Aparece entre o 3 e o 7 dia da doena. Pode estar ausente nas formas graves com insuficincia renal e hemorragia pulmonar.

Insuficincia renal aguda Complicao importante, ocorre em 16 a 40% dos pacientes. Geralmente no-oligrica e hipocalmica devido inibio de reabsoro de sdio nos tbulos renais proximais, aumento no aporte distal de sdio e consequente perda de potssio.

Inicialmente, o dbito urinrio normal ou elevado, com aumento de ureia e creatinina e hipocalemia moderada a grave. Com a perda progressiva do volume intravascular, ocorre oligria. Neste estgio, o potssio comeam a subir para valores normais ou elevados. Com a perda contnua de volume, os pacientes podem desenvolver necrose tubular aguda sem resposta reposio intravascular de fluidos, e insuficincia renal aguda necessitando de dilise para tratamento.

Manifestaes hemorrgicas petquias, equimoses sangramento nos locais de venopuno, nas conjuntivas e em outras mucosas ou rgos internos, inclusive no sistema nervoso central

SINAIS CLNICOS DE ALERTA 1. Dispnia, tosse e taquipnia 2. Alteraes urinrias, geralmente oligria 3. Fenmenos hemorrgicos, incluindo de vias respiratrias4. Hipotenso 5. Alteraes do nvel de conscincia 6. Vmitos frequentes 7. Arritmias IcterciaAteno para queda de hemoglobina associada a manifestaes de comprometimento pulmonar sem exteriorizao de sangramento: hemorragia pulmonar em fase inicial.Na presena de um ou mais dos sinais de alerta: Internao, Iniciar a antibioticoterapia Medidas de suporte (principalmente pulmes e rins).

Sndrome de hemorragia pulmonar: Leso pulmonar aguda e sangramento pulmonar macio. Manifestao importante da leptospirose na fase tardia. Letalidade: > 50%. Tosse seca, dispnia, expectorao hemoptica. Ocasionalmente, dor torcica e cianose. Hemoptise franca com extrema gravidade. Pode ser sbita, com insuficincia respiratria (hemorragia pulmonar aguda e SARA). Na maioria dos pacientes a hemorragia pulmonar macia identificada apenas no Raio X de trax ou na intubao orotraqueal.Muitas vezes precede o quadro de ictercia e insuficincia renal.

Pode ocorrer SARA sem hemorragia pulmonar

Outras manifestaes frequentes na forma grave da leptospirose:- Miocardite (com ou sem choque e arritmias agravadas por distrbios eletrolticos); Pancreatite; Anemia; Distrbios neurolgicos (confuso, delrio, alucinaes e sinais de irritao menngea). Meningite assptica. Com menor frequncia ocorrem: encefalite, - paralisias focais, - espasticidade, - nistagmo, convulses, - distrbios visuais de origem central, - neurite perifrica, paralisia de nervos cranianos, - radiculite, - sndrome de Guillain-Barr mielite.

Maria de Lourdes Simes ArskyConsultora SVS / MS

Sintomas SES / SPBoletim Epidemiolgico Paulista.Maio, 2006

Juliane OliveiraSMS Curitiba

Convalescena. Astenia e anemia. A eliminao de leptospiras pela urina (leptospirria) pode continuar por uma semana ou, mais raramente, por vrios meses aps o desaparecimento dos sintomas. A ictercia desaparece lentamente, podendo durar dias ou semanas. Os nveis de anticorpos diminuem progressivamente, mas em alguns casos permanecem elevados por vrios meses.

Laboratrio. Anemia normocrmica (queda de Hb e Hto sem exteriorizao de sangramentos pode ser indcio precoce de sangramento pulmonar). Leucocitose, neutrofilia e desvio esquerda. Plaquetopenia. Elevao das bilirrubinas totais com predomnio da frao direta, podendo atingir nveis elevados. Transaminases normais ou com aumento de 3 a 5 vezes o valor da referncia (geralmente no ultrapassam a 500 UI/dl), podendo a TGO (AST) estar mais elevada que a TGP (ALT). Aumento de uria e creatinina. Creatinoquinase (CPK) elevada.

Gasometria arterial: acidose metablica e hipoxemia. Potssio srico normal ou diminudo, mesmo na vigncia de insuficincia renal aguda (potssio elevado indica pior prognstico). Fosfatase alcalina e GGT normais ou elevadas. Atividade de protrombina (TAP) diminuda ou tempo de protrombina aumentado ou normal. Baixa densidade urinria, proteinria, hematria microscpica e leucocitria so frequentes no exame de urina. Lquor com aumento de celularidade linfomonocitria ou neutroflica moderada (abaixo de 1.000 clulas/mm, comum na segunda semana da doena, mesmo com ausncia clnica da evidncia de envolvimento menngeo); pode haver predomnio de neutrfilos, gerando confuso com meningite bacteriana inespecfica.

Radiografia de trax: infiltrado alveolar ou lobar, bilateral ou unilateral, congesto e SARA. Eletrocardiograma: FA, BAV, ventricular e alterao da repolarizao ventricular.

Confirmao laboratorial.

Confirmao laboratorial.Sorolgico: Mtodo de Elisa Teste ELISA-IgM reagente, ouMicro-aglutinao ou Teste de Aglutinao Microscpica (MAT) Soroconverso na MAT: primeira amostra (fase aguda) no reagente e uma segunda amostra (14-21 dias aps; mximo at 60 dias) com ttulo maior ou igual a 200. Aumento de quatro vezes ou mais nos ttulos da MAT, entre duas amostras sanguneas coletadas com um intervalo de 14 a 21 dias (mximo de 60 dias). Quando no houver disponibilidade de duas ou mais amostras, mas com um ttulo maior ou igual a 800.

O resultado NEGATIVO (no reagente) de qualquer exame sorolgico especfico para a leptospirose (Elisa-IgM, microaglutinao), com amostra sangnea coletada antes do 7 dia do incio dos sintomas, no descarta o caso suspeito. Outra amostra sangnea dever ser coletada, a partir do 7 dia do incio dos sintomas (o pico de produo de anticorpos d-se a partir do 14 dia do incio dos sintomas).

Diagnstico diferencial.Fase precoce: dengue, influenza (sndrome gripal), malria, riquetsioses.

b. Fase tardia: - hepatites virais agudas, - dengue hemorrgico, - hantavirose, - febre amarela, - malria grave, - febre tifide, - endocardite,- riquetsioses, - pneumonias, - pielonefrite aguda, - apendicite aguda, - sepse, - meningites, - colangite, - colecistite aguda, - oledocolitase,- esteatose aguda da gravidez, - sndrome hepatorrenal, - sndrome hemoltico-urmica, - vasculites incluindo lpus eritematoso sistmico, dentre outras.

OBSERVAO:Na hepatite viral: incio mais insidiosoas dores musculares so menos intensaso comprometimento renal discretoHemograma: leucopenia e linfocitose relativa Transaminases: muito aumentadas

Tratamento.A antibioticoterapia est indicada em qualquer perodo da doena, mas sua eficcia parece ser maior na primeira semana do incio dos sintomas.Fase precoce:a. AmoxacilinaAdultos: 500 mg VO 8/8h por 5 a 7 diasCrianas: 50mg/kg/dia VO, divididos por 6-8h por 5 a 7 diasOUb. Doxiciclina 100 mg VO 12/12h, por 5 a 7 diasA azitromicina ou claritromicina so alternativas para pacientes com contra-indicao para uso de amoxacilina e doxiciclina

Fase tardia:a) Adultos- Penicilina G Cristalina: 1.5 milhes UI, IV de 6/6 horas OU- Ampicilina : 1g IV 6/6h OU- Ceftriaxona: 1 a 2 g IV 24/24h ou Cefotaxima 1g IV 6/6h.b. Crianas:- Penicilina cristalina: 50 a 100.000 U/kg/dia IV, em 4 ou 6 doses OU-Ampicilina: 50-100mg/kg/dia IV dividido em 4 doses OU-Ceftriaxona: 80 a 100mg/kg/dia em uma ou duas doses OU -Cefotaxima: 50 a 100mg/kg/dia em duas a quatro doses.Durao do tratamento com antibiticos intravenosos: pelo menos 7 dias.