Prof. Dr. Luiz Alcantara

UEFS19-02-2014

Consideraes GeraisLER - Leses por Esforos RepetitivosDORT - Distrbio Osteomuscular Relacionado ao TrabalhoErgonomia Aspectos do trabalho relacionados ao conforto e bem-estar do trabalhador

Fatores determinantes da DORTPosturaMovimento e ForaContedo de trabalho e fatores psicolgicosCaractersticas individuais

Sndrome do Tnel do CarpoDefinioCombinao de sinais e sintomas caractersticos da compresso do nervo mediano no canal do carpo, que formado por rgidas e estreitas estruturas por onde passa o nervo mediano.AnatomiaOssos: trapzio, escafide, hamato, e pisiformeRetinculo dos flexoresContedo: tendes dos flexores superficiais e profundos dos dedos (2 ao 5), flexor longo do polegar e o nervo mediano.

O Tnel do Carpo

Sndrome do tnel do carpoCausas de origem no ocupacionalSequelas de fraturas ou deslocamentos de ossos do punhoProcessos artrticos hipertrficosEspessamento do nervo (ex. neurilemoma)Tumores benignosInfeces das bainhas dos tendesLESDiabetes mellitusHipotireoidismo

Sndrome do tnel do carpoCausas de origem ocupacionalMovimentos repetitivos que levem tenossinovite crnica dos flexoresTrabalho com exigncia de flexo ou extenso do punhoCompresso da base da mo com utilizao de fora associadaVibraoTrabalhos que exijam desvios ulnar e radial do punho

Sndrome do tnel do carpoQuadro ClnicoAparecimento aps trabalho manual intenso e repetitivo.Parestesia na poro distal do antebrao, punho e se irradia para o polegar e os dedos mdios (indicador, mdio e metade radial do anular).O desconforto pode irradiar-se at o ombro.A dor exacerbada pelo movimento, fora, ou uso excessivo da mo.

Sndrome do tnel do carpoExame FsicoTeste de PhalenTeste de Phalen invertidoSinal de dgito-percusso no tnel (Tinel)Teste de compresso carpalHipotrofia tenar

InvestigaoEletroneuromiografiaLeve Alterao sensorial somenteModerada Alterao sensorial e motoraSevera Desnervao do medianoOutros exames para diagnstico diferencial:cido rico ASLOPCR Ltex FAN Cels LE VDRL Rx de punho

TratamentoConservadorSintomas esto presentes h menos de 1 anoSe no h atrofiaSe a ENMG for normal ou com poucas alteraesCirrgicoHipotrofia tenarResistncia ao tratamento conservadorPacientes muito sintomticosPerda de sensibilidadeClassificao eletroneuromiogrfica severa.

Sndrome do Desfiladeiro TorcicoDefinio: a disfuno do membro superior resultante da compresso do feixe neurovascular (plexo braquial, artria e veia subclvia).AnatomiaO desfiladeiro torcico localiza-se na regio cervical. formado pela clavcula, 1 costela torcica, msculos escalenos anterior e mdio e diversas fascias fibrosas

Sndrome do Desfiladeiro Torcico

Sndrome do Desfiladeiro TorcicoCausas de origem no ocupacionalLeses abertas (traumatismo por arma, exploso, objetos perfurantes).Leses iatrognicas do plexo por procedimentos cirrgicos (regio torcica) ou diagnsticos.Leses fechadas (contuses na regio do plexo).Leses secundrias a outras patologias (sequela de fraturas da clavcula ou da 1 costela).

Sndrome do Desfiladeiro TorcicoCausas de origem no ocupacionalLeses por trao (paralisia obsttrica, traumatismo cervical e de ombro ps-acidente com veculo).Paralisias ps-anestsicas (por distenso ou compresso do plexo durante cirurgias).TumoresAlteraes anatmicasAumento de fascias fibrosas

Sndrome do Desfiladeiro TorcicoCausas de origem ocupacionalA etiologia inicial da SDT no ocupacional, e pode ser assintomtica at o aparecimento de fatores desencadeantes ligados a esforo em posio inadequada dos ombros.O plexo braquial e a artria subclvia podem ser comprimidos quando passam pelos msculos escalenos anterior e mdio, e a 1 costela devido a movimentos repetitivos, posturas inadequadas, ou trabalho que exija esforo para carregar peso.

Sndrome do Desfiladeiro TorcicoQuadro ClnicoDepende do grau e da durao da compresso da artria subclvia e/ou plexo braquial.Dor, hipoestesia, hiperestesia no ombro e/ou todo o membro superior.Inicia-se com transtornos sensitivos e mais tarde os motores (hipotrofia muscular).Sintomas se agravam com:FrioTransporte de objetos pesados com as mos ou ombrosTrao sobre o brao ou ombroHiperabduo do membro superior

Sndrome do Desfiladeiro TorcicoExame FsicoTeste de Ross (hiperabduo do ombro com rotao externa, associadas flexo e extenso dos dedos)Teste de Adson (hiperabduo do brao, rotao externa do ombro, rotao contralateral da cabea)Teste de Wright (hiperabduo do ombro, com o paciente sentado leva diminuio do pulso, quando comparado com o pulso em repouso)

Sndrome do Desfiladeiro TorcicoExame FsicoContraturas muscularesDiminuio de foraHipotrofia muscular dos intrnsecos da mo

Sndrome do Desfiladeiro TorcicoInvestigaoEstudo da conduo nervosa (examinador-dependente e aparelho-dependente)Radiografias da coluna cervicalRadiografias do ombroEco-Doppler da subclviaTC, RM (excluem outras causas como hrnias cervicais, tumores, ostefitos, etc)USG (permite observar obstrues arteriais, trombos, aneurismas e dilataes)

Sndrome do Desfiladeiro TorcicoDiagnstico diferencialHrnia discal cervicalPatologia cervical degenerativaSndrome miofascialPatologias do ombro (leso do Manguito Rotador, instabilidades)Outras sndromes compressivas do MS (STC)Tumores expansivos no pice pulmonar (tumor de Pancoast)

Sndrome do Desfiladeiro TorcicoTratamentoConservadorRepouso da atividade que determinou a SDTAnalgesia adequada (AINEs, analgsicos, corticide)Vitamina B6 por tempo prolongado (indicada para tratamento da neurite que se instala pela compresso)Exerccios de fortalecimento do tnus muscularPostura corporal correta no trabalho e fora dele.

Sndrome do Desfiladeiro TorcicoO tratamento cirrgico de exceo. Observar se:O diagnstico correto?O diagnstico diferencial foi realizado?Existem provas clnicas, radiolgicas ou EMG que comprovam o diagnstico?O tratamento conservador foi correto e realizado por pelo menos 6 meses?A avaliao psicolgica afastou distrio de personalidade dolorosa?O paciente sabe que a cirurgia tem alto ndice de insucesso?Qual a real experincia do cirurgio?

Sndrome do Desfiladeiro TorcicoTratamento CirrgicoVia supra-clavicularEscalenectomia anteriorVia axilarResseco de T1Associao de ambas as vias Resseco de costela cervicalRetorno da sintomatologiaCompresso de mais de um stio ao longo do DT (banda fibrosa proximal, m. subclvio hipertrofiado distal)

Sndrome do manguito rotador do ombroAnatomiaO manguito rotador consiste de quatro msculos: o subescapular, o supraespinhoso, o infraespinhoso e o redondo menor.Todos eles se originam na escpula e se inserem na nas tuberosidades da cabea do mero.Esses msculos terminam em tendes largos e achatados que se continuam com a cpsula fibrosa articular para formarem o manguito msculo-tendneo.

Sndrome do manguito rotador do ombroMsculos do manguito rotador

Sndrome do manguito rotador do ombroCausas de origem no ocupacionalTraumatismos (volei, basquete, tnis, natao, etc)

Causas de origem ocupacionalAcidentes de trabalho associados a traumatismos com estiramento abrupto, ocorrido com os braos elevados.

Sndrome do manguito rotador do ombroFisiopatogeniaQualquer tarefa que necessite a elevao do membro superior pode agravar o atrito e a degenerao do manguito rotador, pelo impacto da grande tuberosidade do mero contra a regio nfero-anterior do acrmio, o ligamento coraco-acromial, a articulao acrmio-clavicular e a ponta do processo coracide, estruturas que compem o arco acromial.

Sndrome do manguito rotador do ombroFisiopatogeniaA rea do impacto centralizada na insero do m. supraespinhal e a passagem da cabea longa do bceps, alm da bursa acromial que protege essa regio. o constante atrito dessas partes moles contra o arco acromial duro que determina a degenerao. O acrmio pode ser reto ou curvo. Quanto mais curvo o acrmio, maior a propenso de ruptura do manguito rotador. O aparecimento de esporo (osteofitos) na regio subacromial aumenta ainda mais a possibilidade de ruptura do manguito.

Sndrome do manguito rotador do ombroFisiopatogenia

Sndrome do manguito rotador do ombroQuadro ClnicoDor na face anterior do ombro que se irradia para o brao.Piora ao levantar o braoQueixas de incapacidade funcionalDiminuio da fora de rotao externa e abduoSintomas pioram noite.

Sndrome do manguito rotador do ombroInvestigaoRadiografias especiaisAP verdadeiroAxilar Lateral do acrmio (avalia a curvatura)UltrassonografiaRessonncia magntica

Sndrome do manguito rotador do ombroOmbro normal

Sndrome do manguito rotador do ombroAcrmio com esporoCalcificao periarticularMigrao superior do mero em ruptura total do manguito rotador

Sndrome do manguito rotador do ombroUSG mostrando ruptura total do manguito rotadorTC Artrografia com ar e contraste na bursa subacromialR M mostrando ruptura completa do supraespinhal

Sndrome do manguito rotador do ombroTratamentoConservadorAlvio da dor (AINEs, crioterpia, etc)Estiramento capsular (fisioterapia)Reforo muscular (exerccios isomtricos e contra a resistncia)CirrgicoQuando o tratamento conservador no obtiver resultado em 4-6 mesesAcromioplastia antero-inferior com reparo do manguito.No Brasil, h nmero crescente de maus resultados (cirurgio sem treinamento; falha na recuperao ps-operatria)

Sndrome do manguito rotador do ombro

Epicondilite medial e lateralDefinioSo sndromes dolorosas do cotovelo com irradiao do sintoma para o antebrao. comum nos ambulatrios de sade do trabalhador e atingem indivduos que realizam trabalhos manuais intensos ou repetitivos. A lateral sete vezes mais comum que a medial e acomete a origem do extensor radial do carpo. A medial acomete a origem dos flexores e pronador.

Epicondilite medial e lateralCausas de origem no ocupacionalO esforo repetitivo ou esttico excessivo da extremidade superior pode levar epicondilite, mas a causa bsica ainda assunto controverso.Causas de origem ocupacionalAtividades profissionais que exigem esforo repetitivo combinado com rotao contnua do cotovelo (linha de montagem, uso de ferramentas tipo chave-inglesa, aparafusar, carpintaria, cortador de carne, etc)Est ligada intensidade e durao da atividade que aumentam a presso para os msculos supinadores e extensores do antebrao (epicondilite lateral), e flexo do punho, e pronao ativa do antebrao (epicondilite medial) e sobrecarga na juno do trceps (epicondilite posterior).

Epicondilite medial e lateralFisiopatologiaMicro ou macro rupturas na origem dos msculos flexores.Stress ou trauma levando irritao sinovial, formando tecido de granulao.Fibrose que leva compresso do nervo radial.

Epicondilite medial e lateralQuadro ClnicoAnamnese ocupacionalDoena de inicio insidioso, dor palpao local.Exame FsicoDor palpao do epicndilo medial ou lateral.A dor piora extenso ou flexo do punho, principalmente com o cotovelo estendido.A dor piora com a supinao ou pronao contra resistncia

Epicondilite medial e lateralExame FsicoTeste de Cozen (o examinador flete o cotovelo do paciente a 90 e o estabiliza com sua mo; a seguir, prona o antebrao e segura o punho contra resistncia. O sinal positivo se exisitir dor no epicndilo lateral).Teste de Mill (o examinador segura o epicndilo e flete o punho; quando o cotovelo estendido e h aparecimento de dor, o teste positivo).

Epicondilite medial e lateralInvestigaoRadiografia do cotovelo (avalia calcificaes e processos degenerativos)Ultrassonografia (avalia a origem do grupo extensor pronador)Eletroneuromiografia dinmica (avalia o nervo radial)Provas laboratoriais

Epicondilite medial e lateralDiagnstico diferencialSndrome do desfiladeiro torcicoProcessos inflamatrios (gota, artrite, sinovite, bursite, osteocondrite)Fraturas (cabea do rdio, distal do mero)Dores referidas (radiculopatia cervical, patologias do ombro, STC, angina pectoris)Outros (tumores, cistos, dores psicognicas)

Epicondilite medial e lateralTratamentoConservadorDeve ser iniciado o mais rpido possvel. destinado ao alvio da dor e do processo inflamatrio.FisioterapiaCirrgicoSe o tratamento conservador no obtiver xito aps 6 meses.O objetivo a retirada do tecido angiofibroblsticoO ndice de maus resultados significativo

Epicondilite medial e lateral

Tendinite estenosante de DeQuervainDefinio a contrico dolorosa da bainha comum dos tendes do abdutor longo e extensor curto do polegar, tambm chamado de primeiro compartimento dorsal.

Tendinite estenosante de DeQuervain

Anatomia

Os tendes:do abdutor longodo extensor curto do polegar

Tendinite estenosante de DeQuervainCausas de origem no ocupacionalFatores metablicos (diabetes, gota, hipotireoidismo).Fatores inflamatrios (artrite reumatide, tuberculose, infeco fngica).Causas de origem ocupacionalAtividades de pinamento entre o polegar e o indicador ou o mdio, seguido de extenso e flexo do punho.Uso de instrumentos que exigem desvio ulnar do carpoAlta repetitividade num mesmo padro de movimento com posturas viciosas do punho,fora excessiva, ou compresso mecnica do polegar ou da regio do processo estilide do rdio.

Tendinite estenosante de DeQuervainQuadro ClnicoDor de carter insidioso, s vezes aguda, na regio dorsal do polegar e no processo estilide do punho.Dor irradiada para o antebrao.Dificuldade para segurar objetos que exigem a posio em garra do polegar (xcara)Dificuldade nos movimentos como torcer roupas, abrir latas, abrir porta com chave, etc.

Tendinite estenosante de DeQuervainExame FsicoDor palpao do processo estilide do rdioA palpao revela fibrose e crepitao, podendo haver aumento da sensibilidade em todo o trajeto do tendoPode haver sinais de flogose na regioTeste de Finkelstein Dor intensa no primeiro compartimento dorsal quando o paciente prende firmemente os dedos sobre o polegar e flexiona a mo em desvio ulnar. Esse teste patognomnico para a patologia.

Tendinite estenosante de DeQuervain

Tendinite estenosante de DeQuervainInvestigaoProvas laboratoriais (PAR)Radiografia (diagnstico diferencial com rizartrose).

Tendinite estenosante de DeQuervainTratamentoConservadorAINEInfiltrao com corticideFisioterapiaImobilizao do polegarCirrgico simples, ambulatorial, feito sob anestesia local: abertura do primeiro compartimento

Tendinite EstenosanteDedo em gatilhoDefinioConstrio na bainha (polia) tendinosa associada ao deslizamento do tendo dentro dessa bainha.AnatomiaOs tendes flexores percorrem a superfcie ventral dos ossos dos dedos, dentro das polias.O flexor superficial se insere na base da falange mdia.O flexor profundo se insere na base da falange distal

Dedo em gatilhoAnatomia

Dedo em gatilhoFisiopatologiaQuando ocorre um excesso de movimentos no local, pode haver um processo inflamatrio na bainha, com espessamento local; o tendo, ao deslizar nesse local, sofre tambm um espessamento, e, na tentativa de ultrapassar o local de estrangulamento, d a impresso de salto ou gatilho.

Dedo em gatilhoCausas de origem no ocupacionalProcessos degenerativos (osteoartrose)Doenas metablicas (diabetes mellitus)Doenas reumticasCausas de origem ocupacionalTraumatismos de origem ocupacionalMovimentos repetitivosUso de ferramentas de trabalho (alicates, tesouras, etc.) que levam compresso da superfcie ventral dos dedos.

Dedo em gatilhoQuadro ClnicoDificuldade de estender os dedos normalmente (bloqueio mecnico).Se o paciente forar a flexo ou a extenso, ocorre a sensao de ressalto, como se ultrapassasse um obstculo.O paciente refere sensao de estalido.Dor na palma da mo, por baixo da poro proximal da bainha tendinosa espessada, e na regio do ndulo, se existir.

Dedo em gatilhoExame FsicoNdulo palpvel na 1 polia dos flexores.Palpao dolorosaOs dedos mais envolvidos so o mdio e o anular.Nas crianas recm-nascidas o polegar (congnito).InvestigaoRx de moProvas laboratoriais (PAR).

Dedo em gatilhoTratamentoConservadorAINEsFisioterapiaInfiltrao com corticide (com parcimnia) CirrgicoQuando no h resoluo no tratamento conservador.Consiste na abertura da bainha, ambulatorialmente.

Dedo em gatilhoTratamento cirrgico