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ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE VITORIA - EMESCAM MORGHANA FERREIRA AMBROSIM TAYNARA RIBEIRO BATALHA LESÃO MEDULAR CRÔNICA E SUA INFLUÊNCIA NA FUNÇÃO PULMONAR VITÓRIA 2016

LESÃO MEDULAR CRÔNICA E SUA INFLUÊNCIA NA … e... · A Lesão medular crônica e suas complicações apresentam muitos problemas para a clínica, e a expectativa de vida desses

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ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE

VITORIA - EMESCAM

MORGHANA FERREIRA AMBROSIM

TAYNARA RIBEIRO BATALHA

LESÃO MEDULAR CRÔNICA E SUA INFLUÊNCIA NA FUNÇÃO PULMONAR

VITÓRIA

2016

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MORGHANA FERREIRA AMBROSIM

TAYNARA RIBEIRO BATALHA

LESÃO MEDULAR CRÔNICA E SUA INFLUÊNCIA NA FUNÇÃO PULMONAR

Trabalho de conclusão de curso apresentado à

Escola Superior de Ciências da Santa Casa de

Misericórdia de Vitória – EMESCAM – como requisito

parcial para obtenção do título de bacharelado em

Fisioterapia.

Orientador (a): Roberta Ribeiro Batista Barbosa

VITÓRIA

2016

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MORGHANA FERREIRA AMBROSIM

TAYNARA RIBEIRO BATALHA

LESÃO MEDULAR CRÔNICA E SUA INFLUÊNCIA NA FUNÇÃO PULMONAR

Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola Superior de Ciências da Santa

Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM, como requisito para a obtenção do título

de bacharelado em Fisioterapia.

Aprovado em ____ de ___________ de ________.

BANCA EXAMINADORA

__________________________________________________

Mestre, Roberta Ribeiro Batista Barbosa

Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de

Vitória – EMESCAM. Orientadora.

__________________________________________________

Doutora, Christiane Lourenço Mota

Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de

Vitória – EMESCAM.

__________________________________________________

Doutora, Giovana Machado Simões

Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de

Vitória – EMESCAM.

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AGRADECIMENTOS

Agradecemos primeiramente a Deus por ter nos

dado saúde e força para superar as dificuldades,

permitindo que tudo isso acontecesse.

Aos nossos pais, pelo amor, compreensão e

apoio incondicional.

Aos nossos familiares e amigos por estarem

sempre perto.

A Escola Superior de Ciências da Santa Casa

de Vitória (EMESCAM), pela preocupação em

formar profissionais cada vez mais capacitados.

A nossa orientadora, Professora Roberta

Ribeiro Batista Barbosa, pela atenção,

dedicação, confiança e apoio ao longo do

trabalho e de todo o curso.

E a todos que direta ou indiretamente fizeram

parte da nossa formação, o nosso muito

obrigado.

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RESUMO

O objetivo deste estudo é verificar a força muscular respiratória e o pico de fluxo da

tosse de pacientes com lesão medular crônica do centro de reabilitação física do

Estado do Espírito Santo; e correlacionar a força muscular e pico de fluxo com o tempo

em uma cadeira de rodas e com o nível e a gravidade da lesão medular. O desenho

do estudo foi um estudo quantitativo descritivo, transversal com uma amostra de 23

participantes. Os dados do perfil dos indivíduos foram coletados através de um

questionário desenvolvido pelos pesquisadores; nível de lesão medular e da

gravidade foi avaliada pela escala da Ásia; força muscular respiratória foi medida por

um manovacuômetro e pico de fluxo da tosse por um fluxo de pico. Os resultados

sugerem que pacientes tetraplégicos têm fraqueza força muscular inspiratória e tosse

comparados aos paraplégicos; e todos os participantes têm fraqueza da musculatura

expiratória. Além disso, a relação entre o tempo na cadeira de rodas e o pico de fluxo

da tosse foi negativa e estatisticamente significatica (r= -0,45, p= 0,01), embora não

seja estatisticamente significativo (p = 0,06), os resultados da correlação entre a força

muscular inspiratório e do nível da lesão medular sugerem que quanto maior o nível

da lesão, maior a fraqueza da musculatura inspiratória. Em conclusão, quanto mais

alto o nível da lesão medular e o tempo de cadeira de rodas maior o impacto sobre a

função respiratória, portanto a fisioterapia respiratória é essencial para estimular a

função muscular e tosse e evitar maiores complicações.

Palavras-chave: Lesão medular; Força muscular respiratória; Tosse.

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ABSTRACT

The objective of this study is verify the respiratory muscle strength and peak cough

flow of chronic spinal cord injury patients of the physical rehabilitation center of the

State of Espirito Santo; and correlates muscle strength and peak flow with time in a

wheelchair and with level and severity of spinal cord injury. The study design was a

quantitative, transversal descriptive study with a sample of 23 participants. The profile

data of individuals was collected using a questionnaire developed by the researchers;

spinal cord injury level and severity was assessed by the ASIA scale; respiratory

muscle strength was measured by a manuvacuometer and peak cough flow by a peak

flow. The results suggest that tetraplegic patients have weaker inspiratory muscle

strength and cough compared to the paraplegics; and all SCI participants have weak

expiratory muscle strength. In addition, time spent in wheelchair is significantly and

negatively associated with peak cough flow (r=-0.45,p=0.01), Although not statistic

significant (p=0.06), the results of correlation between inspiratory muscle strength and

level of spinal cord injury suggests that the higher the injury level, the weaker the

inspiratory muscles. In conclusion, higher level of spinal cord injury and time spent in

wheelchair have an impact on respiratory function, therefore respiratory physical

therapy is essential to stimulate the respiratory muscle and cough function and avoid

further complications.

Keywords: Spinal cord injury; Respiratory muscle strength; Cough.

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 7

1.1 JUSTIFICATIVA ................................................................................................................ 8

2 OBJETIVOS ............................................................................................................. 9

2.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................... 9

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................. 9

3.1 TIPO DE ESTUDO .............................................................................................. 10

3.1.2 Local ................................................................................................................ 10

3.1.3 Amostra ........................................................................................................... 10

3.1.4 Critério de inclusão ........................................................................................ 10

3.1.5 Critério de exclusão ....................................................................................... 11

3.2 MÉTODO ............................................................................................................. 11

3.2.1 Perfil dos indivíduos ......................................................................................... 11

3.2.2 Nível e extensão de lesão .............................................................................. 11

3.2.3 Avaliação da função pulmonar ..................................................................... 13

3.2.3.1 Avaliação da força muscular respiratória ....................................................... 14

3.2.3.2 Avaliação da tosse ................................................................................................... 14

3.3 COMITÊ DE ÉTICA ............................................................................................. 15

3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA ..................................................................................... 15

4 REFERENCIAL TEÓRICO ..................................................................................... 17

4.1 LESÃO MEDULAR .............................................................................................. 17

4.2 FUNÇÃO PULMONAR ........................................................................................ 19

4.3 FUNÇÂO PULMONAR EM INDIVÍDUOS COM LESÃO MEDULAR ................... 21

5 ARTIGO ................................................................................................................. 23

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 39

REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 40

APÊNDICES ............................................................................................................. 44

APÊNDICE A – Carta de Anuência ......................................................................... 44

APÊNDICE B – Ficha de Coleta de Dados ............................................................. 45

APÊNDICE C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ............................ 46

ANEXOS ................................................................................................................... 47

ANEXO A – Instruções aos Autores ...................................................................... 47

ANEXO B – ASIA ..................................................................................................... 54

ANEXO C – Parecer de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) ...... 55

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1 INTRODUÇÃO

A ocorrência mundial de lesão medular ao ano é estimada entre nove a cinquenta

casos por milhão de habitantes. (BRITO et al., 2011; BRASIL, 2013) Segundo Vall e

colaboradores (2011) no Brasil, existem mais de 130.000 pessoas com lesão medular,

com o aumento da incidência anual relacionado à lesão de origem traumática.

Estima-se que ocorram a cada ano no país, mais de 10 mil novos casos de lesão

medular, já de traumatismo raquimedular cerca de 6 a 8 mil novos casos por ano. As

causas não traumáticas correspondem a 20% dos casos de lesão medular devido a

tumores intra e extra-medulares, fraturas, estenose de canal medular, deformidades

graves da coluna, hérnia discal, doenças infecciosas e autoimunes (BRASIL, 2013;

CAMPOS et al., 2008).

Estudos mostram que a coluna torácica é a região mais acometida, seguida pela

cervical e lombar, respectivamente. Sendo as vértebras da 12ª torácica, 5ª e 7ª

cervical e 1ª lombar mais lesadas, devido a maior mobilidade apresentada nessas

áreas da coluna (SALOMÃO et al., 2006; BRITO et al., 2011; BRUNI et al., 2004).

Defini-se como lesão medular quando a medula espinhal é danificada, promovendo

alterações na sensibilidade e na função motora. A função medular íntegra é importante

para controlar o sistema nervoso, assim como os músculos respiratórios, caixa

torácica, pulmão e pleura para e permitir uma adequada expansão pulmonar,

ventilação e troca gasosa. Dependendo da extensão e da localização a lesão pode

interferir na condução das informações entre a periferia e o encéfalo, comprometendo

estruturas e funções orgânicas, inclusive da musculatura respiratória, gerando

consequentemente um comprometimento da função pulmonar (MURTA;

GUIMARÃES, 2007; ROWLEY et al 2000).

Quando ocorre comprometimento da musculatura respiratória pode haver alteração

de força muscular respiratória, além de dificuldade para eliminar secreções,

aumentando o risco de desenvolver complicações pulmonares. Além disso o indivíduo

geralmente faz uso da cadeira de rodas que contribui para a manutenção de uma

postura desfavorável que comprometem a função do diafragma (PIAI, 2007;

GREGORY et al., 2009).

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1.1 JUSTIFICATIVA

A Lesão medular crônica e suas complicações apresentam muitos problemas para a

clínica, e a expectativa de vida desses indivíduos é três vezes menor do que a da

população em geral. Este aumento da taxa de mortalidade é associado a

complicações respiratórias graves (ALVISI et al., 2012).

Os resultados da avaliação da função pulmonar e o conhecimento por parte dos

profissionais de que as complicações pulmonares constituem uma importante causa

de morbidade e mortalidade nessa população, possibilita a intervenção de forma mais

efetiva e eficaz na saúde dos indivíduos com lesão medular crônica, contribuindo com

melhor qualidade e expectativa de vida.

Além disso, os estudos sobre a função pulmonar em indivíduos com lesão medular

crônica são escassos no estado do Espírito Santo, o que permitiu ampliar os

conhecimentos sobre a influência da lesão medular crônica na função pulmonar.

Com base nos conhecimentos adquiridos no decorrer do curso de Fisioterapia da

EMESCAM, sobre as sequelas da lesão medular crônica e suas influências na função

pulmonar, surgiu o interesse em estudar a saúde desses indivíduos, por meio da

avaliação do grau de comprometimento pulmonar e a relação com o tempo de uso de

cadeira de rodas, nível e tipo de lesão.

As pessoas com lesão medular crônica tendem a utilizar cadeira de rodas para

locomoção, e essa situação pode contribuir tanto com a auto exclusão, por fatores

emocionais, quanto com a exclusão social. Sendo assim, o contato dos pesquisadores

com os indivíduos envolvidos na pesquisa contribuiu com o incentivo a prática de

atividade física e lazer.

Diante do exposto tem-se como pergunta do presente estudo “Como é a função

pulmonar de indivíduos cadeirantes com lesão medular crônica? ”

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2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Avaliar a função pulmonar de indivíduos cadeirantes com lesão medular crônica do

Centro de Reabilitação Física do Espírito Santo - CREFES.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

a) Caracterizar o perfil de indivíduos com lesão medular quanto a idade; sexo; raça;

tabagismo; tempo de cadeira de rodas; nível e extensão da lesão.

b) Avaliar a força muscular respiratória e pico de fluxo da tosse em indivíduos com

lesão medular crônica.

c) Associar o tempo de cadeira de rodas com a força muscular respiratória e o pico de

fluxo da tosse.

d) Verificar a influência do nível da lesão medular no pico de fluxo da tosse e na força

muscular respiratória.

e) Comparar as diferentes classificações do pico de fluxo da tosse e da força muscular

respiratória entre os indivíduos tetraplégicos e paraplégicos.

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3 METODOLOGIA

3.1 TIPO DE ESTUDO

O presente estudo trata-se de uma pesquisa aplicada, explicativa e quantitativa,

realizada em dois momentos. No primeiro momento os autores realizaram uma

revisão bibliográfica utilizando como fontes artigos científicos, através das palavras

chaves: Lung, and Spinal Cord Injury. Os artigos foram pesquisados nos bancos de

dados, PUBMED, MEDLINE, SCIELO e no Portal de periódicos da CAPES. Foram

incluídos estudos dos anos de 1968 a 2015, nos seguintes idiomas: Português e

inglês. Também foram utilizados livros traduzidos para o português que abordaram o

tema do estudo.

O segundo momento foi caracterizado por um estudo de série de casos com coleta de

dados transversal. Para elaboração do artigo de pesquisa/científica, foram seguidas

as normas da Revista Fisioterapia & Pesquisa. (Anexo A).

3.1.2 Local

A pesquisa foi realizada no Centro de Reabilitação Física do Espírito Santo – CREFES

mediante a apresentação da carta de anuência (Apêndice A).

3.1.3 Amostra

Trata-se de uma amostra de conveniência com 23 indivíduos com diagnóstico de

lesão medular crônica, que estavam em acompanhamento no Centro de Reabilitação

Física do Espírito Santo – CREFES, no ano de 2015.

3.1.4 Critério de inclusão

a) Indivíduos cadeirantes com diagnóstico confirmado de lesão medular crônica,

independente de causa e nível de lesão.

b) Concordarem e assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

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3.1.5 Critério de exclusão

a) Intervenção cirúrgica ou internação nos últimos três meses;

b) Traqueostomizados;

c) Descompensação cardiorrespiratória nos últimos três meses;

d) Doença cardiopulmonar associada.

3.2 MÉTODO

Os pesquisadores entraram em contato com o Centro de Reabilitação Física do

Espírito Santo – CREFES para o desenvolvimento da pesquisa, que foi constituída

por duas etapas: Em um primeiro momento foi realizada a identificação dos indivíduos

com lesão medular que estavam em acompanhamento em 2015. Em um segundo

momento os pesquisadores verificaram os critérios de exclusão, explicaram os

benefícios da pesquisa e realizaram a avaliação dos mesmos. Estas foram realizadas,

nos dias de atendimento no Centro de Reabilitação Física do Espírito Santo –

CREFES, e não comprometeram o atendimento.

3.2.1 Perfil dos indivíduos

Os indivíduos foram avaliados seguindo uma ficha de coleta de dados elaborada pelas

autoras, contendo itens referentes à idade, sexo, raça, tabagismo, tempo de cadeira

de rodas, presentes no (Apêndice B). O nível e extensão de lesão, foram avaliados de

acordo com American Spinal Injury Association (ASIA), presente no (Anexo B).

3.2.2 Nível e extensão de lesão

A classificação da lesão da medula espinhal, quanto ao nível e extensão da lesão, foi

determinada pelo exame neurológico, de acordo com os critérios da American Spinal

Injury Association (ASIA), adotado em vários centros de pesquisa do mundo e também

no presente estudo. É possível determinar os segmentos da medula espinhal afetados

pela lesão medular, ao examinar os dermátomos e os miótomos, a ASIA consiste em

exames sensorial e motor que são utilizados para determinar os níveis neurológicos,

assim como a extensão da lesão medular (ATRICE et al., 2004).

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A avaliação da função motora foi realizada pela avaliação da força muscular, e

consiste em um sistema de escore que indica a função motora de cada indivíduo a

partir dos músculos-chave (Tabela1) predeterminados pela inervação dos miótomos

da medula espinhal: 0: paralisia total; 1: contração palpável ou visível; 2: movimento

ativo eliminado pela força da gravidade; 3: movimento ativo que vence a força da

gravidade; 4: movimento ativo contra alguma resistência; 5: normal; e NT: não

testadas (KIRSHBLUM et al 2011).

Tabela 1 – Músculos-chave investigados na classificação do nível motor da lesão

Nível motor Músculo-chave

C3-C4 Classificado pelo nível sensitivo

C5 Bíceps

C6 Extensor de punho

C7 Extensor de cotovelo – tríceps

C8 Flexor dos dedos

T1 Abdutor do dedo mínimo

T2 – L1 Classificado pelo nível sensitivo

L2 Flexor de quadril

L5 Extensor longo do hálux

S1 Flexor plantar de tornozelo

*ASIA – American Spinal Injury Association7

A sensibilidade foi realizada pela avaliação tátil e dolorosa pesquisada em 28

dermátomos (bilaterais), atribuindo-se uma avaliação numérica de acordo com o

achado clínico: 0: ausente; 1: alterada; 2: normal e NT: não testada, quando não

realizada. A somatória dos diferentes valores numéricos referentes à força motora, à

sensibilidade tátil e à sensibilidade dolorosa dá origem aos escores: valor máximo

motor de 100 e, na avaliação sensitiva, 112 (KIRSHBLUM et al 2011).

A extensão da lesão dividida em dois grupos, completa (ASIA A e B=0) e incompleta

(ASIA C e D=1) e os resultados da função motora e sensorial, estão representados na

Tabela 2.

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Tabela 2 – Classificação da extensão da lesão medular

A Lesão completa. Ausência de função sensitiva ou motora abaixo do nível da

lesão.

B Lesão Completa. Função sensitiva preservada abaixo do nível neurológico,

incluindo S4-S5, porém, sem função motora.

C Lesão incompleta. Função motora preservada abaixo do nível neurológico,

sem presença da musculatura funcional.

D Lesão incompleta. Função motora preservada abaixo do nível neurológico,

com presença da musculatura funcional.

E Sem evidencia de lesão. Função sensitiva e motora preservada, sem lesão

medular.

*ASIA – American Spinal Injury Association7

Os pacientes que apresentaram nível motor variando entre C4 e C8 foram

classificados como tetraplégicos (divididos em subgrupos de C4-C5 e C6-C8) ou

paraplégicos (divididos em subgrupos de T1-T6 e T7-L3). A divisão em subgrupos foi

ordenada de 0 a 3, conforme tabela 3.

Tabela 3 – Classificação de acordo com nível da lesão

C4-C5 0

C6-C8 1

T1-T6 2

T7-L3 3

3.2.3 Avaliação da função pulmonar

Todas as medidas das pressões respiratórias máximas e pico de fluxo da tosse foram

conduzidos, nesta ordem, em sessão única e por um único examinador. Os testes

foram realizados com o paciente sentado na sua própria cadeira de rodas, sem uso

de cinta abdominal, de colete ou colar cervical e com clipe nasal.

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3.2.3.1 Avaliação da força muscular respiratória

A mensuração da força da musculatura inspiratória e expiratória foi realizada através

da medida da pressão inspiratória máxima (Pimax) e pressão expiratória máxima

(Pemax) respectivamente. A Pimax e Pemax tem sido consideradas, desde as

décadas de 60 e 70, como um método simples, prático e preciso na avaliação da força

dos músculos respiratórios, tanto em indivíduos sadios como em pacientes com

disfunção respiratórias (COSTA et al., 2003).

A medida da Pimax foi realizada partindo do volume residual, solicitando que o

indivíduo expire o máximo possível e a seguir inspire através do bocal com nariz

ocluído e sem ocorrer qualquer escape aéreo. A capacidade dos músculos de gerar

pressão depende do volume pulmonar em que a manobra teve início. Os músculos

inspiratórios têm maior capacidade de gerar força quando estão próximos do volume

residual, pois se encontram em um ótimo alongamento.

A Pemax foi mensurada a partir da capacidade pulmonar total, solicitando que o

indivíduo inspire o máximo possível e a seguir expire através do bocal com nariz

ocluído e sem que ocorra qualquer escape aéreo. Já os músculos expiratórios estão

em seu maior comprimento ao nível da capacidade pulmonar total e assim são

capazes de gerar uma alta força expiratória (JARDIM; RATTO; CORSO, 2002).

O manovacuômetro utilizado foi da marca Comercial Médica, devidamente calibrado.

A técnica foi realizada na postura sentada e com apoio, com três mensurações para

cada fase do ciclo respiratório e utilizado o valor máximo obtido como referência para

comparar com o padrão preexistente de acordo com a faixa etária e sexo, conforme

os valores de referência utilizado na literatura de Souza (2002), que utilizam as

seguintes fórmulas como base: Pimax = 104 + (0,51x idade) Pemax = 170 + (1,03 x

idade). O resultado é dado em cmH2O ou mmHg, sendo a Pimax é expressa com

sinal negativo e a Pemax, com valor positivo.

3.2.3.2 Avaliação da tosse

Para avaliação da eficiência da tosse foram realizadas medidas do pico de fluxo da

tosse (PFT), através do Peak Flow da marca Assess Respironics, durante a tosse

espontânea sem ajuda e com oclusão nasal. Foi realizada três medidas consecutivas

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e considerado o melhor valor obtido. O pico de fluxo é uma variável dependente do

volume realizado com a glote fechada. Este apresenta uma correlação direta com a

eficácia da tosse e, portanto, a capacidade que o indivíduo tem de remover secreções.

Foi considerada uma tosse ineficaz quando o pico de fluxo obtido foi menor que 160

litros/minuto, dificuldade em eliminar secreções 160 – 270 litros/minuto e uma tosse

eficaz valores acima de 270 litros/minuto (BARROS; MEDEIROS, 2008).

3.3 COMITÊ DE ÉTICA

A pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética e pesquisa (CEP) da Escola Superior de

Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM) sob o número do

parecer 1.310.183 no dia 05/11/2015 (Anexo C). Foi assegurado o sigilo das

informações, mediante a não identificação nominal dos pacientes, os quais foram

identificados numericamente precedidos pela letra P (P 01, P 02, etc.). A guarda das

informações ficará sob responsabilidade da pesquisadora responsável durante o

período de cinco anos. Foi respeitado as normas estabelecidas nas Diretrizes e

Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da resolução

466/12.

Cada voluntário selecionado que concordou em responder o instrumento de

investigação, assinou o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (Apêndice

C).

3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA

A análise dos dados foi realizada utilizando o programa IBM/SPSS v.20.0.

Para checar a normalidade da amostra foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk. De acordo

com cada variável foram realizadas análises com média e desvio padrão, mediana

(mínimo e máximo), ou frequência e porcentagem.

O teste de correlação de Pearson foi utilizado para verificar a associação do tempo de

cadeira de rodas com força muscular respiratória e pico de fluxo da tosse. Análise de

regressão linear simples para verificar a influência do nível da lesão medular para

cada uma das variáveis dependentes: pico de fluxo da tosse, pressão inspiratória

máxima e pressão expiratória máxima. E para comparar as diferentes classificações

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do pico de fluxo da tosse e da força muscular respiratória entre os indivíduos

tetraplégicos e paraplégicos, foi realizado teste de qui-quadrado. Foi adotado um nível

de significância de 5% para todas as análises inferenciais.

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4 REFERENCIAL TEÓRICO

4.1 LESÃO MEDULAR

A medula espinhal se estende a partir do tronco cerebral até a parte inferior da coluna

chamada cone medular (DEFINO, 1999). A medula é organizada longitudinalmente

por meio de tratos espinhais orientados e composta internamente por uma densa

aglomeração de neurônios, denominada substancia cinzenta; e ao longo de seu limite

periférico, localizam-se as ramificações dos axônios e dendritos, substância branca

(MAYNARD et al., 1997).

Os axônios sensoriais e motores entram e deixam respectivamente a medula através

das raízes, e estas são numeradas e nomeadas de acordo com o forame através do

qual elas entram ou saem da coluna vertebral. Cada raiz recebe informações

sensoriais da pele que são áreas chamadas dermátomos. Da mesma forma, cada

inervação de um grupo de músculos é denominada de miótomo (MAYNARD et al.,

1997).

Define-se como função medular a transmissão de informações sensoriais e motoras

entre o encéfalo e o corpo, além da regulação das funções respiratória, circulatória,

excretora, sexual e térmica (MURTA; GUIMARÃES, 2007).

Um estudo realizado por Rowley e colaboradores (2000) mostra que quando a medula

espinhal é danificada, a comunicação é interrompida ou alterada, entre o cérebro e

outras partes do corpo. Portanto define-se como lesão medular quando a medula sofre

qualquer agressão que promova diminuição ou perda da função motora e/ou sensória

e/ou anatômica, seja esta de origem traumática ou não traumática (MEDOLA et al.,

2009; FECHIO et al., 2009).

A lesão medular traumática ocorre, predominantemente, no sexo masculino, na

proporção de 4:1, e a faixa etária varia entre 15 e 40 anos, de acordo com cada país.

(SALOMÃO et al., 2006; BRITO et al., 2011). Quanto a lesão medular não traumática

parece não haver diferença significativa entre homens e mulheres (ALMEIDA;

FERREIRA; FARIA, 2011).

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As causas não traumáticas correspondem a cerca de 20% dos casos de lesão medular

e em geral ocorrem em uma população menos jovem, que apresenta maior número

de comorbidades. Várias causas têm sido associadas à lesão medular não traumática,

sendo mais prevalentes as de etiologia degenerativa, neoplásica, vascular e

infecciosa (BRASIL. Ministério da Saúde, 2013; ALMEIDA; FERREIRA; FARIA, 2011).

A maior parte dos traumas ocorridos na medula são causados por acidentes de

trânsito, quedas, acidentes de trabalho, esportivos (principalmente aquáticos), e

outros decorrentes de ferimento por armas de fogo. A extensão da lesão medular varia

de uma concussão transitória, da qual o paciente recupera-se, até uma transecção

parcial ou completa da mesma, resultando em sequelas motoras e sensitivas abaixo

do nível da lesão (BRUNI et al., 2004; VENTURINI; DECESARO; MARCON, 2006;

MURTA; GUIMARÃES, 2007).

A quantidade de perda funcional irá depender do nível da lesão, quanto mais alto o

nível da lesão, mais áreas do corpo serão comprometidas; assim como a extensão da

lesão neurológica (ROWLEY, et al, 2000; MATEUS, 2006; BRODWIN et al., 2009).

De acordo com Kirshblum e colaboradores (2011) tetraplegia é definida como uma

lesão ou perda da função motora e/ou sensorial nos segmentos cervicais da medula

espinhal. As articulações entre a quinta e a sexta vértebra (C5-C6) e da sexta e sétima

(C6-C7) são as mais atingidas, resultando em deficiências na função dos membros

superiores, assim como do tronco, membros inferiores e órgãos pélvicos. Esse termo

não é adotado para definir lesões do plexo braquial ou lesões de nervos periféricos

fora do canal neural.

Já o termo paraplegia refere-se à lesão ou perda da função motora e/ou sensorial nos

seguimentos torácicos, lombar, ou sacral da medula espinhal. Podendo se estender

desde a décima primeira torácica até a segunda vértebra lombar (T11-L2). Na

paraplegia a função dos membros superiores é preservada, porém dependendo do

nível da lesão, o tronco, membros inferiores e órgãos pélvicos também podem estar

envolvidos. O termo paraplegia não inclui lesões do plexo lombossacral ou lesão de

nervos periféricos fora do canal neural (KIRSHBLUM et al 2011).

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19

Vale ressaltar que os termos tetraparesia e parapareseia não são indicados para

definir lesão da medula espinhal, visto que eles classificam uma lesão como

incompleta de forma imprecisa e sugere que os termos paraplegia ou tetraplegia

sejam usados apenas para lesões completas. Porém é recomendado aplicar a Escala

de deficiência da ASIA que apresenta uma abordagem mais precisa da gravidade

(completa ou incompleta) do TRM.

Além da paralisia de membros inferiores e/ou superiores, a lesão medular também

pode impactar significantemente a função respiratória, podendo levar até à uma

insuficiência respiratória como demonstrado no estudo de Siska, Yves e Rik (2006).

4.2 FUNÇÃO PULMONAR

Os pulmões são órgãos essenciais para a oxigenação dos tecidos do corpo, pois é

através dele que ocorre a hematose, em que o oxigênio vai para a corrente sanguínea

e o gás carbônico é eliminado. Por se tratar de uma víscera, ele é desprovido de

estruturas próprias que os mantém abertos e por isso tendem a se manter fechados

(colapsados). Tornando-os dependentes de forças que não são próprias dele para se

manterem abertos e poder realizar as trocas gasosas, como por exemplo a pressão

negativa intrapleural e a ação mecânica muscular, que movimentam o gradil costal

resultando nos movimentos de alça de balde e braço de bomba (COLMAN;

BERALDO, 2010).

A respiração é um processo mecânico, automático, rítmico e regulado pelo sistema

nervoso central. Os músculos respiratórios são responsáveis pela mecânica

respiratória, principalmente o diafragma, sendo a expiração um processo passivo e a

inspiração ativa, ou seja, que depende da contração ativa da musculatura para gerar

diferença de pressão nos pulmões e entrada do ar nas vias aéreas. O trabalho

muscular respiratório envolve tanto os componentes torácicos, quanto a musculatura

abdominal (SILVA et al., 2012).

A respiração ocorre através de ciclos de diferentes volumes correntes com

respirações profundas intermitentes. Periódicas hiperinsuflações são necessárias

para prevenir o colabamento de algumas áreas do pulmão. Para que a respiração

ocorra fisiologicamente, gerando adequado volume de ar nas vias aéreas, é

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20

necessário que o sistema nervoso central esteja íntegro, permitindo que suas vias

aferentes e eferentes conduzam a informação, assim como a integração entre o fluxo

aéreo e a capacidade de liberação de muco das vias aéreas (KANG et al 2000; FARIA;

DALMOCH, 2009).

Como os pulmões não possuem uma capacidade própria para se expandir, ocorrem

alterações da ventilação pulmonar quando quaisquer dos mecanismos que

contribuem para mantê-los abertos estiverem comprometidos. O que pode levar à uma

respiração mais superficial, com baixo volume corrente, alteração da ventilação

pulmonar e do mecanismo da tosse, com consequente acúmulo de secreções e

complicações secundárias (RIBEIRO et al., 2007; FARIA; DALMOCH, 2009).

A tosse é um mecanismo de proteção da árvore traqueobrônquica, e sua função é

manter as vias aéreas livres de secreções e de corpos estranhos, (SANCHO et al.,

2004) ela desencadeia um alto fluxo expiratório, e esse fluxo transmite energia cinética

da musculatura expiratória e da retração elástica pulmonar para corpos estranhos. O

mecanismo da tosse pode ser dividido em quatro fases: nervosa, inspiratória,

compressiva e explosiva (FREITAS, PEREIRA, IBIAPINA 2010; MCCOOL, 2006).

A fase nervosa compreende o estímulo aferente até o centro bulbar e a resposta por

vias eferentes para estimular a musculatura respiratória e a glote. Ao chegar a

informação eferente aos músculos inspiratórios estes contraem proporcionando a

entrada do ar e o aumento do volume pulmonar e da força de retração elástica do

parênquima pulmonar, constituindo a fase inspiratória. Após a inspiração a glote se

fecha e é acompanhada por contração da musculatura expiratória que aumenta a

pressão intratorácica e inicia-se a fase compressiva (SIVASOTHY et al., 2001; FARIA;

DALMOCH, 2009).

Após a fase compressiva, ocorre a abertura rápida da glote gerando uma aceleração

do fluxo de ar expiratório e compressão das vias aéreas centrais pela pressão

intrapleural desenvolvida (SULEMAN et al., 2004; FARIA; DALMOCH 2009)

Alterações em qualquer uma das fases da tosse podem diminuir a sua eficácia

(FREITAS, PEREIRA, IBIAPINA 2010; MCCOOL 2006).

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21

Para que a tosse se torne eficaz é fundamental que todas as estruturas responsáveis

por ela estejam íntegras, segundo Fonseca, Machado e Ferraz (2007), a função

adequada da musculatura respiratória é essencial para a remoção de secreções das

vias aéreas.

Segundo Silva e colaboradores (2011), vários fatores influenciam na intensidade da

força da musculatura respiratória como o sexo, idade, peso, altura e tabagismo, assim

como na relação comprimento-tensão gerada pelos músculos respiratórios, pois existe

um comprimento ótimo para gerar tensão, quando o músculo estiver alongado ou

encurtado para além do comprimento ótimo a tensão que o músculo é capaz de

produzir estará diminuída.

Portanto as deficiências sensitivas e motoras observadas nos indivíduos com lesão

medular podem comprometer a função respiratória que está diretamente relacionada

ao nível da lesão (NASCIMENTO E SILVA, 2007, ATRICE et al.,2004; PIAI 2007).

4.3 FUNÇÂO PULMONAR EM INDIVÍDUOS COM LESÃO MEDULAR

Uma lesão ao nível torácico e cervical superior altera a função do diafragma, músculos

intercostais, músculos acessórios da respiração, e os músculos abdominais, podendo

haver redução dos resultados dos testes de função pulmonar. Quando a lesão se

encontra no nível lombar, pode-se ainda observar algum grau de deficiência

respiratória, pois afetará parte dos músculos abdominais. Outro fator importante que

deve ser levado em consideração é que a posição sentada assumida pelos indivíduos

com lesão medular, é especialmente desfavorável para os movimentos do diafragma,

visto que os órgãos abdominais estão empurrados para cima, pelas pernas, limitando

o movimento desejável do diafragma (BARROS; MEDEIROS 2008; GREGORY et al.

2009).

A extensão das deficiências na função pulmonar irão depender do nível e extensão

da lesão, e das diferentes estruturas do trato respiratório afetadas. Quanto maior a

extensão da lesão maior será perda de função pulmonar, resultando em redução dos

volumes e capacidades pulmonares, em consequência da fraqueza dos músculos

respiratórios (GINIS et al., 2011; BAYDUR; ADKINS; MILIC-EMILI, 2001; BERNARD

et al., 2000, COOPER et al., 1993).

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22

Os pacientes com lesão medular apresentam uma capacidade de trabalho aeróbico

reduzida, devido a perda da força da musculatura respiratória, e um

descondicionamento físico em consequência da inatividade (BAYDUR; ADKI NS;

MILIC-EMILI, 2001; BERNARD et al., 2000).

As alterações físicas e da função pulmonar, causadas pela lesão medular incluem,

limitações respiratórias consequente a paralisia dos músculos respiratórios,

diminuindo a capacidade respiratória e resultando em uma menor ventilação

pulmonar, padrões de respiração alterados e aumento da dispneia, pelo fato desses

músculos auxiliarem na ventilação pulmonar. Mesmo os pacientes com lesão medular

mais baixa, podem apresentar alterações respiratórias, como aumentar a frequência

respiratória, o volume corrente, o volume minuto e iniciar um quadro de fadiga da

musculatura respiratória (FISCHER et al., 2014 e MEDOLA; ELUI; SANTANA, 2010).

As complicações respiratórias são as principais causas de morbidade e mortalidade,

tanto na fase aguda quanto na fase crônica da lesão medular e a expectativa de vida

desses indivíduos pode reduzir em até 3 vezes comparado à população em geral

(GREGORY et al., 2009; ROTH et al., 2010; PALEVILLE et al., 2014).

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5 ARTIGO

INFLUÊNCIA DO NÍVEL DA LESÃO MEDULAR E TEMPO DE CADEIRA DE

RODAS NA FORÇA DA MUSCULATURA RESPIRATÓRIA E TOSSE.

INFLUENCE OF SPINAL CORD INJURY LEVEL AND WHEELCHAIR TIME IN

FORCE AND COUGH RESPIRATORY MUSCLES

LESÃO MEDULAR: FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA E TOSSE

MORGHANA FERREIRA AMBROSIM¹ Graduanda em Fisioterapia na Escola

Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia – EMESCAM, ES, Brasil.

TAYNARA RIBEIRO BATALHA² Graduanda em Fisioterapia na Escola Superior de

Ciências da Santa Casa de Misericórdia – EMESCAM, ES, Brasil.

CHRISTIANE B. LOURENÇO³ Fisioterapeuta; Professora Doutora do curso de

Fisioterapia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia –

EMESCAM, ES, Brasil.

ROBERTA RIBEIRO BATISTA BARBOSA4 Fisioterapeuta; Professora Mestre do

curso de Fisioterapia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia

– EMESCAM, ES, Brasil.

Estudo desenvolvido no Centro de Reabilitação Física do Espírito Santo – CREFES.

Endereço para correspondência:

Morghana Ferreira Ambrosim, R. Pergentino Botelho, Bairro Bonfim, Vitória, Espírito

Santo.

Email: [email protected], (27) 99694 – 9447.

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Resumo

O objetivo deste estudo é verificar a força muscular respiratória e o pico de fluxo da

tosse de pacientes com lesão medular crônica do centro de reabilitação física do

Estado do Espírito Santo; e correlacionar a força muscular e pico de fluxo com o tempo

em uma cadeira de rodas e com o nível e a gravidade da lesão medular. O desenho

do estudo foi um estudo quantitativo descritivo, transversal com uma amostra de 23

participantes. Os dados de perfil dos indivíduos foram coletados através de um

questionário desenvolvido pelos pesquisadores; nível de lesão medular e da

gravidade foi avaliada pela escala da Ásia; força muscular respiratória foi medida por

um manovacuômetro e o pico de fluxo da tosse por um Peak Flow. Os resultados

mostram que todos os participantes têm fraqueza da musculatura expiratória e

sugerem que quanto maior o nível da lesão, maior a fraqueza da musculatura

inspiratória. Os pacientes tetraplégicos tiveram uma força muscular inspiratória e

tosse reduzidas quando comparados aos paraplégicos. Além disso, a relação entre o

tempo na cadeira de rodas e o pico de fluxo da tosse foi negativa e estatisticamente

significativa (r= -0,45, p= 0,01). Em conclusão, quanto mais alto o nível da lesão

medular e o tempo de cadeira de rodas maior o impacto sobre a musculatura

respiratória e eficiência da tosse, portanto a fisioterapia respiratória é essencial para

estimular a força muscular e tosse e evitar complicações associadas.

Descritores: Lesão medular. Força muscular respiratória. Tosse.

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Abstract

The objective of this study is verify the respiratory muscle strength and peak cough

flow of chronic spinal cord injury patients of the physical rehabilitation center of the

State of Espirito Santo; and correlates muscle strength and peak flow with time in a

wheelchair and with level and severity of spinal cord injury. The study design was a

quantitative, transversal descriptive study with a sample of 23 participants. The profile

data of individuals was collected using a questionnaire developed by the researchers;

spinal cord injury level and severity was assessed by the ASIA scale; respiratory

muscle strength was measured by a manuvacuometer and peak cough flow by a peak

flow. The results suggest that tetraplegic patients have weaker inspiratory muscle

strength and cough compared to the paraplegics; and all SCI participants have weak

expiratory muscle strength. In addition, time spent in wheelchair is significantly and

negatively associated with peak cough flow (r=-0.45, p=0.01), although not statistic

significant (p=0.06), the results of correlation between inspiratory muscle strength and

level of spinal cord injury suggests that the higher the injury level, the weaker the

inspiratory muscles. In conclusion, higher level of spinal cord injury and time spent in

wheelchair have an impact on respiratory function, therefore respiratory physical

therapy is essential to stimulate the respiratory muscle and cough function and avoid

further complications.

Keywords: Spinal Cord Injury. Respiratory muscle strength. Cough

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INTRODUÇÃO

A ocorrência mundial de lesão medular ao ano é estimada entre nove a cinquenta

casos por milhão de habitantes(1-3). Segundo Vall e colaboradores(3) no Brasil, existem

mais de 130.000 pessoas com lesão medular.

A medula é uma estrutura importante na condução de informações entre a periferia e

o encéfalo, quando ocorre lesão nessa estrutura pode-se esperar ou observar

alterações na sensibilidade, na função motora e na musculatura respiratória com

consequente comprometimento da função pulmonar. Além das alterações

respiratórias que podem ser observadas de acordo com o nível medular lesado, o

indivíduo geralmente faz uso da cadeira de rodas que contribui para a manutenção de

uma postura desfavorável para a mecânica respiratória(4-8).

A extensão das deficiências na capacidade pulmonar vai depender do nível e da

extensão da lesão, e das diferentes estruturas do trato respiratório afetadas. Quanto

maior a extensão da lesão maior será a redução dos volumes e capacidades

pulmonares, e da força da tosse, em consequência da fraqueza dos músculos

respiratórios (9-12).

As complicações respiratórias são as principais causas de morbidade e mortalidade,

tanto na fase aguda quanto na fase crônica da lesão medular e a expectativa de vida

desses indivíduos pode ser reduzida em até 3 vezes comparado à população em geral

(5,13,14).

A fisioterapia assume um papel importante na assistência ao indivíduo com lesão

medular e dispõe de recursos que possibilitam promover melhora na função

respiratória e consequentemente redução das complicações e internações,

melhorando a qualidade de vida. O objetivo foi avaliar a força da musculatura

respiratória e da tosse de indivíduos com lesão medular crônica do Centro de

Reabilitação Física do Espírito Santo – CREFES. Uma vez que os estudos sobre o

presente tema são escassos no estado, a ampliação de conhecimento e possíveis

evidências científicas podem contribuir para a criação de novas estratégias de

acompanhamento desta população.

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27

METODOLOGIA

O presente estudo trata-se de uma pesquisa observacional e transversal.

Caracterizado por um estudo de série de casos, aprovado no comitê de ética e

pesquisa sob o número do parecer 1.310.183. A pesquisa foi realizada em indivíduos

que estavam em acompanhamento no Centro de Reabilitação Física do Espírito Santo

– CREFES no ano de 2015, com diagnóstico de lesão medular crônica, excluindo

aqueles com doença cardiopulmonar associada, traqueostomia, descompensação

cardiopulmonar, intervenção cirúrgica ou internação nos últimos três meses, não

localizados ou não concordaram em participar da pesquisa.

Foram coletados dados referentes à idade, sexo, raça, tabagismo, tempo de cadeira

de rodas e tempo de lesão, para a caracterização da amostra através de um

questionário desenvolvido pelos autores. A mensuração da força da musculatura

inspiratória e expiratória foi realizada por meio da medida da Pimax e Pemax

respectivamente, com oclusão nasal utilizando um manovacuometro analógico da

marca comercial médica. A medida da Pimax foi realizada partindo do volume residual,

solicitando que o indivíduo expirasse o máximo possível e a seguir inspirasse através

do bocal. A Pemax foi mensurada a partir da capacidade pulmonar total, solicitando

que o indivíduo inspirasse o máximo possível e a seguir expirasse através do bocal,

conforme os valores de referência utilizado na literatura de Souza(15), que utilizam as

seguintes fórmulas como base: Pimax = 104 + (0,51x idade) Pemax = 170 + (1,03 x

idade).

A eficácia da tosse foi medida através pico de fluxo da tosse, durante a tosse

espontânea sem ajuda com oclusão nasal, utilizando um Peak Flow da marca

respironics. As medidas de força muscular respiratória e eficácia da tosse foram

realizadas na postura sentada e com apoio, feito três medidas consecutivas e

considerado o melhor valor obtido, de acordo com Barros e Medeiros,(16) foi

considerada uma tosse ineficaz valores menores que 160litros/minuto, uma

dificuldade em eliminar secreções valores entre 160 e 270litros/minuto e acima de

270litros/minuto, uma tosse eficaz.

A classificação da lesão da medula espinhal, quanto ao nível e extensão da lesão, foi

determinado pelo exame neurológico, de acordo com os critérios da American Spinal

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Injury Association (ASIA)(17). A avaliação da função motora foi realizada pela avaliação

da força muscular, graduada de 0 a 5, dos músculos-chave. E a avaliação da função

sensorial, tátil e dolorosa, através dos 28 dermátomos bilaterais, utilizando um

algodão e um alfinete com duas extremidades distintas.

Após a avaliação sensitiva e motora foi determinado o nível da lesão, onde o nível

neurológico é a região com presença de sensibilidade bilateralmente e com grau de

força muscular igual ou superior a três bilateralmente. Os participantes classificados

com nível de C4 a C8 foram denominados como tetraplégicos e T1 a L3 como

paraplégicos. Para classificar a extensão da lesão foi realizado um toque digital na

região do esfíncter anal e observando a percepção do toque pelo avaliador e/ou uma

contração do esfíncter anal.

De acordo com cada variável foram realizadas análises com média e desvio padrão,

mediana (mínimo e máximo), ou frequência e porcentagem. O teste de correlação de

Pearson foi utilizado para verificar a associação do tempo de cadeira de rodas com a

força muscular respiratória e pico de fluxo da tosse. Análise de regressão linear

simples para verificar a influência do nível da lesão medular para cada uma das

variáveis dependentes: pico de fluxo da tosse, pressão inspiratória máxima e pressão

expiratória máxima. E para comparar as diferentes classificações do pico de fluxo da

tosse e da força muscular respiratória entre os indivíduos tetraplégicos e paraplégicos,

foi realizado teste qui-quadrado. Foi adotado um nível de significância de 5% para

todas as análises inferenciais.

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RESULTADOS

Dos 30 pacientes selecionados para pesquisa, quatro não foram localizados e três

não concordaram em participar devido dificuldade de transporte. Dos 23 indivíduos

com lesão medular participantes do estudo, 13 foram classificados como tetraplégicos

e 10 como paraplégicos. Apenas 6 participantes permitiram a avaliação da extensão

da lesão e desses 3 foram classificados como uma lesão completa- ASIA A e B e 3

como lesão incompleta- ASIA D. (tabela 1)

Tabela 1. Caracterização da amostra e dados da força muscular respiratória e tosse dos indivíduos participantes do estudo.

N= 23 Idade (média ± DP) 32,4 (8,1)

Sexo masculino N (%) 18 (78,3%) Sexo feminino N (%) 5 (21,7%)

Raça N (%)

Branco 3 (13%) Pardo 7 (30,4%) Negro 13 (56,5%)

Amarelo 0 (0%)

Tabagismo N (%) Nunca fumou 15 (65,2%) Ex fumante 7 (30,4%)

Fumante 1 (4,3%)

Tempo de cadeira de rodas – mediana (mín, máx)*em

meses 102 (1, 367)

Peak Flow - mediana (mín, máx) 400 (160, 900)

Ineficaz (<160)

Eficaz/Fraca (160 – 270)

Eficaz/Forte (>270)

1 (4,3%)

3 (13%)

19 (82,6%)

Pemáx real (média ± DP) 97,9 (36,5)

Pemáx ideal (média ± DP) 170,9 ( 0,2)

Pimáx real (média ± DP) - 107,7 (28,8)

Pimáx ideal (média ± DP) - 120,5 (4,1)

Nível da lesão N (%)

C4-C5 7 (30,4%) C6-C8 6 (26,1%) T1-T6 5 (21,7%) T7-L3 5 (21,7%)

Extensão da lesão N (%) N= 6

A - Completa 2 (8,7%) B - Completa 1 (4,3%) C - Completa 0 (0%)

D – Incompleta 3 (13%)

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Ao correlacionarmos o tempo de cadeira de rodas com a força muscular respiratória,

não encontramos nenhuma associação significativa (p=0,32). Observamos uma

correlação negativa, moderada e estatisticamente significante entre o tempo de

cadeira de rodas e o pico de fluxo da tosse (r =0,45, p=0,014), indicando que o pico

de fluxo da tosse diminui à medida que aumenta o tempo de cadeira. (Figura 1).

Figura 1. Correlação entre o tempo de cadeira de rodas e o Pico de fluxo da tosse.

Quando comparamos a força muscular entre os diferentes níveis da lesão,

tetraplégicos ou paraplégicos, observamos que os tetraplégicos, apresentaram uma

média de Pimax de -96,15mmhg (28,4), de Pemax de 87,31mmhg (37,6) e uma

mediana do Peak Flow de 390L/min (160,770). Quanto aos paraplégicos a média da

Pimax foi de -119mmhg (26), da Pemax de 110mmhg (30,5) e a mediana do Peak

Flow 495L/min (240, 900). Esses resultados sugerem que os pacientes tetraplégicos

tendem a apresentar uma pressão inspiratória máxima e um pico de fluxo da tosse

menor do que os pacientes paraplégicos (p=0.06 e p=0.07 respectivamente).

As análises de regressão linear não apresentaram significância estatística. Porém, o

resultado do Pimax sugere que a medida que diminui o nível da lesão a força

inspiratória máxima aumenta -22.84mmhg (p=0.06) o mesmo não foi observado para

o Peak Flow e para Pemax. (Tabela 2).

Tabela 2. Análise de regressão linear para verificar a influência do nível da lesão medular no pico de fluxo da tosse, pressão inspiratória máxima e

pressão expiratória máxima. β sig

r =-0,45, p=0,014

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Constante 380.0 Peak flow 153.0 L/min 0.73 Constante -96.15 mmhg Pimax -22.84 0.06 Constante 87.31 mmhg Pemax 22.69 0.14

O nível da lesão explica 14% da variância do fluxo da tosse, 16% da pressão inspiratória máxima, e 10% da pressão expiratória máxima.

De acordo com a tabela 3 pode-se observar que não há diferença significante no PFT,

entre as diferentes classificações, de nível da lesão. A maioria dos paraplégicos e dos

tetraplégicos apresentaram tosse forte e eficaz. Porém dos 13 participantes

tetraplégicos, 84,6% apresentaram a Pimax menor que o ideal, 100% apresentaram

valores de Pemax abaixo do ideal. Sessenta por cento dos paraplégicos apresentaram

Pimax menor que o Ideal e 100% apresentaram o Pemax menor que o ideal, apesar

de não apresentar significância estatística. (Tabela 4).

Tabela 3. Comparação entre os paraplégicos e tetraplégicos de acordo com diferentes classificações do PFT.

PFT

Tetraplégicos

Paraplégicos

Total

Testes

≤160 L/min

Sim

1 (7,6%)

0 (0,0%)

1 (4,4%)

x²=1 p=0,80

Não

12 (92,3%)

10 (100%)

22 (95,6%)

Total

13 (100%)

10 (100%)

23 (100%)

160 –I 270 L/min

Sim

1 (7,6%)

1 (10%)

3 (13%)

x²=0,04 p=0,84

Não

12 (92,3%)

9 (90%)

20 (87%)

Total

13 (100%)

10 (100%)

23 (100%)

>270 L/min

Sim

11 (84,6%)

9 (90%)

19 (82,6%)

x ²=0,67 p=0,41

Não

2 (15,4%)

1 (10%)

4 (17,4%)

Total

13 (100%)

10 (100%)

23 (100%)

Tabela 4. Comparação entre os paraplégicos e tetraplégicos com valores maiores ou menores que o valor ideal da pressão inspiratória mínima e máxima.

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Pimax

Tetraplégicos

Paraplégicos

Total

Testes

Maior que o ideal

2 (15,4%)

4 (40%)

6 (26,1%)

x²=1,77 p=0,18

Menor que o ideal

11 (84,6%)

6 (60%)

17 (73,9%)

Total

13 (100%)

10 (100%)

23 (100%)

Pemax

Maior que o ideal

0 (0,0%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

-

Menor que o ideal

13 (100%)

10 (100%)

23 (100%)

Total

13 (100%)

10 (100%)

23 (100%)

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33

DISCUSSÃO

A literatura mostra que as lesões medulares ocorrem em sua maioria nos homens em

idade produtiva de 18 a 35 anos(2,18,19). Assim como no presente estudo dos 23

participantes com lesão medular, 78,3% são do sexo masculino com média de idade

de 32,4 (8,1) anos.

Estudos indicam que após a lesão na medula espinhal, há um aumento na taxa de

mortalidade devido à perda de ativação da musculatura respiratória inervada por

seguimentos da medula espinhal abaixo da lesão, e consequente diminuição da força

da musculatura inspiratória e expiratória (20,21). Concordando com esses resultados o

presente estudo demonstrou que todos apresentaram redução da força muscular

inspiratória e expiratória, sendo que dos 23 participantes, 17 apresentaram um Pimax

abaixo do ideal e todos apresentaram valores de PeMax abaixo do ideal.

Também foi identificado nesse estudo que 84,6% dos pacientes tetraplégicos

apresentaram a força da musculatura inspiratória abaixo do esperado, enquanto que

60% dos paraplégicos apresentaram redução da força muscular inspiratória,

corroborando com estudos de Gregory et al e Barros; Medeiros (8,16), que mostram que

quanto mais alto o nível da lesão maior o comprometimento da musculatura

respiratória. Em relação a musculatura expiratória todos os tetraplégicos e

paraplégicos apresentaram valores abaixo do esperado, indicando fraqueza da

musculatura expiratória

De acordo com Fonseca, Machado e Ferraz (22), a tosse envolve quatro fases, e para

ser eficaz é fundamental que todas as estruturas responsáveis por ela estejam

íntegras, principalmente a musculatura respiratória. A fraqueza dessa musculatura

compromete a mecânica respiratória, de forma que na inspiração os pulmões não

expandem até a capacidade máxima e na expiração a força não é suficiente para gerar

a compressão dos pulmões e eliminar o máximo de ar, comprometendo a eficácia da

tosse (23,24).

Associado a essa fraqueza da musculatura respiratória os pacientes com lesão

medular utilizam a cadeira de rodas como principal meio de locomoção, resultando

em uma posição desfavorável para o diafragma (7,8,24). A flexão das pernas empurra

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os órgãos abdominais superiormente, fazendo com que o diafragma não desça de

forma eficiente durante a inspiração. Sugerindo uma relação direta entre a força da

tosse e o uso de cadeira de rodas (13,23), o que corrobora com os resultados desse

estudo, mostrando que quanto maior o tempo de cadeira de rodas menor o PFT.

No estudo de Cooper et al (14), além da relação entre uso da cadeira de rodas e a

redução do PFT, também foi encontrada uma relação entre a força muscular

respiratória e o uso da cadeira de rodas. O que não foi observado no presente estudo.

Assim como o estudo de Boaventura et al (20), este estudo evidenciou força muscular

expiratória reduzida em todos os indivíduos, e sugeriu que os tetraplégicos tendem a

apresentar uma pressão inspiratória máxima e um PFT menor do que os pacientes

paraplégicos.

A fisioterapia por meio da reabilitação neurológica e respiratória pode promover maior

estímulo para mobilidade e independência, o que diminui o tempo que o indivíduo

permanece em determinada posição. Além dos exercícios respiratórios, recursos

manuais, que contribuem para melhor ventilação pulmonar e eliminação de secreções

da árvore traqueobrônquica, prevenindo complicações respiratórias e internações

prolongadas.

Observamos que esses indivíduos necessitam de acompanhamentos regulares e que,

apesar do alto índice de casos de lesão medular existentes no estado do Espírito

Santo, ainda há uma limitação de acesso aos serviços de saúde, devido à falta de

conscientização e dificuldades de transporte, o que certamente impactou na redução

da amostra do presente estudo. Com isso destaca-se a importância das pesquisas

científicas, com a finalidade de evidenciar as necessidades dessa população, para

que haja inovação e incentivo à elaboração de estratégias para o melhor atendimento.

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CONCLUSÃO

Em conclusão, quanto maior o tempo de cadeira de rodas menor a eficácia da tosse.

Todos os indivíduos apresentaram fraqueza muscular expiratória. O estudo sugere

que os tetraplégicos tendem a apresentar uma Pimax e um PFT menor do que os

pacientes paraplégicos.

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36

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20. Boaventura CM, Silveira JM, Santos PR, Gastaldi AC. Força da musculatura

respiratória de pacientes tetraplégicos sentados e em supino. Rev Fisioter Univ São

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6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A lesão medular pode promover comprometimento sensitivo e motor afetando

inclusive a função respiratória de acordo com o nível da lesão, resultando em

complicações respiratórias que são as principais causas de mortalidade nessa

população.

Nossos resultados sugerem que os indivíduos tetraplégicos apresentam

comprometimento da função respiratória maior que os paraplégicos, um resultado

significativo poderia ter sido encontrado se mais indivíduos tivessem participado da

pesquisa.

A fisioterapia por meio da reabilitação neurológica e respiratória pode promover maior

estímulo para mobilidade e independência, o que diminui o tempo que o indivíduo

permanece em determinada posição. Além dos exercícios respiratórios, recursos

manuais, que contribuem para melhor ventilação pulmonar e eliminação de secreções

da árvore traqueobrônquica, prevenindo complicações respiratórias e internações

prolongadas.

Observamos que esses indivíduos necessitam de acompanhamentos regulares e que,

apesar do alto índice de casos de lesão medular existentes no estado do Espírito

Santo, ainda há uma limitação de acesso aos serviços de saúde, devido à falta de

conscientização e dificuldades de transporte, o que certamente impactou na redução

da amostra do presente estudo. Com isso destaca-se a importância das pesquisas

científicas, com a finalidade de evidenciar as necessidades dessa população, para

que haja inovação e incentivo à elaboração de estratégias para o melhor atendimento.

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APÊNDICES

APÊNDICE A – Carta de Anuência

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APÊNDICE B – Ficha de Coleta de Dados

1. Idade:___________

2. Sexo: M ( ) F ( )

3.Raça (declarada): _______________________________________________________

4.Tabagismo: Nunca Fumou ( ) Ex Fumante ( ) Fumante Atual ( )

5.Tempo de cadeira de rodas:_______________________________________________

6. Prática de esporte: Sim ( ) Não ( )

7 .Nível de lesão: C4 – C5 ( ) C6 – C8 ( ) T1 – T6 ( ) T7 – L3 ( )

8. Extensão de lesão: A – B ( ) C – D ( )

9. Peak flow_________________ 10. Manovacuometria: _____________

_________________ _____________

_________________ _____________

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APÊNDICE C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido O Sr. (a) está sendo convidado (a) como voluntário (a) a participar da pesquisa “AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONAR DE INDIVÍDUOS COM LESÃO MEDULAR CRÔNICA”. Esse estudo tem como objetivo central avaliar a função pulmonar de pacientes com lesão medular crônica do Centro de Reabilitação Física do Espírito Santo - CREFES. Para este estudo adotaremos os seguintes procedimentos: você responderá um questionário com 7 questões. Os procedimentos realizados não causam dor, incomodo, com risco mínimo, tendo em vista que os testes realizados fazem parte da avaliação clínica dos atendimentos fisioterapêuticos nas complicações respiratórias e não envolvem procedimentos invasivos.Será usado um aparelho para medira força dos músculos respiratórios, o pico de fluxo da tosse e volumes e capacidades pulmonares.O risco decorrente de sua participação na pesquisa é mínimo. Quando você aceitar participar, estará contribuindo para a ampliação do conhecimento científico que poderá solucionar a doença de outros pacientes de forma melhorada. O (A) Sr. (a) não será identificado em nenhuma publicação que possa resultar deste estudo e depois de consentir em sua participação o Sr. (a) desistir de continuar participando, tem o direito e a liberdade de retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, seja antes ou depois da coleta dos dados, independente do motivo e sem nenhum prejuízo a sua pessoa. O (a) Sr.(a) não terá nenhuma despesa e também não receberá nenhuma remuneração. Os resultados da pesquisa serão analisados e publicados, mas sua identidade não será divulgada, sendo guardada em sigilo. Para qualquer outra informação, o (a) Sr. (a) poderá entrar em contato com o pesquisador no endereço Avenida Nossa Senhora da Penha, 2190, Santa Luiza Vitória, ES. - Vitória/ES, pelo telefone (27) 996949447,ou poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa – EMESCAM no endereço Av. N. S. da Penha, 2190, Santa Luiza - Vitória - ES - 29045-402 pelo telefone (27) 3334-3586. Consentimento Pós–Informação: Eu,_____________________________________________________,RG_______________, fui informado sobre o que o pesquisador quer fazer e porque precisa da minha colaboração, e entendi a explicação. Por isso, eu concordo em participar do projeto, sabendo que não vou ganhar nada e que posso sair quando quiser. Este documento é emitido em duas vias que serão ambas assinadas por mim e pelo pesquisador, ficando uma via com cada um de nós. Vitória,____de_________________________de_______ _______________________________________ Assinatura do participante

Impressão do dedo polegar Caso não saiba assinar

_______________________________________ Assinatura do Pesquisador Responsável

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ANEXOS

ANEXO A – Instruções aos Autores

REVISTA FISIOTERAPIA & PESQUISA

Escopo e política

As submissões que atendem aos padrões estabelecidos e apresentados na Política

Editorial da Fisioterapia & Pesquisa (F&P) serão encaminhadas aos Editores

Associados, que irão realizar uma avaliação inicial para determinar se os manuscritos

devem ser revisados. Os critérios utilizados para a análise inicial do Editor Associado

incluem: originalidade, pertinência, metodologia e relevância clínica. O manuscrito que

não tem mérito ou não esteja em conformidade com apolítica editorial será rejeitado

na fase de pré-análise, independentemente da adequação do texto e qualidade

metodológica. Portanto, o manuscrito pode ser rejeitado com base unicamente na

recomendação do editor de área, sem a necessidade de nova revisão. Nesse caso, a

decisão não é passível de recurso. Os manuscritos aprovados na pré-análise serão

submetidos a revisão por especialistas, que irão trabalhar de forma independente. Os

revisores permanecerão anônimos aos autores, assim como os autores para os

revisores. Os Editores Associados irão coordenar o intercâmbio entre autores e

revisores e encaminharam o pré parecer ao Editor Chefe que tomará a decisão final

sobre a publicação dos manuscritos, com base nas recomendações dos revisores e

Editores Associados. Se aceito para publicação, os artigos podem estar sujeitos a

pequenas alterações que não afetarão o estilo do autor, nem o conteúdo científico. Se

um artigo for rejeitado, os autores receberão uma carta do Editor com as justificativas.

Ao final, toda a documentação referente ao processo de revisão será arquivada para

possíveis consultas que se fizerem necessárias na ocorrência de processos éticos.

Todo manuscrito enviado para FISIOTERAPIA & PESQUISA será examinado pela

secretaria e pelos Editores Associados, para consideração de sua adequação às

normas e à política editorial da revista. O manuscrito que não estiver de acordo com

as normas serão devolvidos aos autores para adequação antes de serem submetidos

à apreciação dos pares. Cabem aos Editores Chefes, com base no parecer dos

Editores Associados, a responsabilidade e autoridade para encaminhar o manuscrito

para a análise dos especialistas com base na sua qualidade e originalidade, prezando

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pelo anonimato dos autores e pela isenção do conflito de interesse com os artigos

aceitos ou rejeitados.

Em seguida, o manuscrito é apreciado por dois pareceristas, especialistas na temática

no manuscrito, que não apresentem conflito de interesse com a pesquisa, autores ou

financiadores do estudo, apresentando reconhecida competência acadêmica na

temática abordada, garantindo-se o anonimato e a confidencialidade da avaliação. As

decisões emitidas pelos pareceristas são pautadas em comentários claros e objetivos.

Dependendo dos pareceres recebidos, os autores podem ser solicitados a fazerem

ajustes que serão reexaminados. Na ocorrência de um parecerista negar e o outro

aceitar a publicação do manuscrito, o mesmo será encaminhado a um terceiro

parecerista. Uma vez aceito pelo Editor, o manuscrito é submetido à edição de texto,

podendo ocorrer nova solicitação de ajustes formais, sem no entanto interferir no seu

conteúdo científico. O não cumprimento dos prazos de ajuste será considerado

desistência, sendo o artigo retirado da pauta da revista FISIOTERAPIA & PESQUISA.

Os manuscritos aprovados são publicados de acordo com a ordem cronológica do

aceite.

Responsabilidade e ética

O conteúdo e as opiniões expressas no manuscrito são de inteira responsabilidade

dos autores, não podendo ocorrer plágio, autoplágio, verbatim ou dados fraudulentos,

devendo ser apresentada a lista completa de referências e os financiamentos e

colaborações recebidas. Ressalta-se ainda que a submissão do manuscrito à revista

FISIOTERAPIA & PESQUISA implica que o trabalho na íntegra ou parte(s) dele não

tenha sido publicado em outra fonte ou veículo de comunicação e que não esteja sob

análise em outro periódico para publicação.

Os autores devem estar aptos a se submeterem ao processo de revisão por pares e,

quando necessário, realizar as correções e ou justificativas com base no parecer

emitido, dentro do tempo estabelecido pelo Editor. Além disso, é de responsabilidade

dos autores a veracidade e autenticidade dos dados apresentados nos artigos. Com

relação aos critérios de autoria, só é considerado autor do manuscrito aquele

pesquisador que apresentar significativa contribuição para a pesquisa. No caso de

aceite do manuscrito e posterior publicação, é obrigação dos autores, mediante

solicitação do Editor, apresentar possíveis retratações ou correções caso sejam

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encontrados erros nos artigos após a publicação. Conflitos éticos serão abordados

seguindo as diretrizes do Comittee on Publication Ethics (COPE). Os autores devem

consultar as diretrizes do International Committee of Medical Journal Editors

(www.icmje.org) e da Comissão de Integridade na Atividade Científica do Conselho

Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq

(www.cnpq.br/web/guest/diretrizes) ou do Committee on Publication Ethics – COPE

(www.publicationethics.org).

Artigos de pesquisa envolvendo seres humanos devem indicar, na seção Metodologia,

sua expressa concordância com os padrões éticos e com o devido consentimento livre

e esclarecido dos participantes. As pesquisas com humanos devem trazer na folha de

rosto o número do parecer de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Os estudos

brasileiros devem estar de acordo com a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional

de Saúde do Ministério da Saúde (Brasil), que trata do Código de Ética para Pesquisa

em Seres Humanos e, para estudos fora do Brasil, devem estar de acordo com a

Declaração de Helsinque.

Estudos envolvendo animais devem explicitar o acordo com os princípios éticos

internacionais (por exemplo, Committee for Research and Ethical Issues of the

International Association for the Study of Pain, publicada em PAIN, 16:109-110, 1983)

e instruções nacionais (Leis 6638/79, 9605/98, Decreto 24665/34) que regulamentam

pesquisas com animais e trazer na folha de rosto o número do parecer de aprovação

da Comissão de Ética em Pesquisa Animal.

Reserva-se à revista FISIOTERAPIA & PESQUISA o direito de não publicar trabalhos

que não obedeçam às normas legais e éticas para pesquisas em seres humanos e

para os experimentos em animais.

Para os ensaios clínicos, é obrigatória a apresentação do número do registro do

ensaio clínico na folha do rosto no momento da submissão. A revista FISIOTERAPIA

& PESQUISA aceita qualquer registro que satisfaça o Comitê Internacional de

Editores de Revistas Médicas (por ex. http://clinicaltrials.gov). A lista completa de

todos os registros de ensaios clínicos pode ser encontrada no seguinte endereço:

http://www.who.int/ictrp/network/primary/en/index.html.

O uso de iniciais, nomes ou números de registros hospitalares dos pacientes deve ser

evitado. Um paciente não poderá ser identificado por fotografias, exceto com

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consentimento expresso, por escrito, acompanhando o trabalho original no momento

da submissão.

A menção a instrumentos, materiais ou substâncias de propriedade privada deve ser

acompanhada da indicação de seus fabricantes. A reprodução de imagens ou outros

elementos de autoria de terceiros, que já tiverem sido publicados, deve vir

acompanhada da autorização de reprodução pelos detentores dos direitos autorais;

se não acompanhados dessa indicação, tais elementos serão considerados originais

dos autores do manuscrito.

A revista FISIOTERAPIA & PESQUISA publica, preferencialmente, Artigos Originais,

Artigos de Revisão Sistemática e Metanálises e Artigos Metodológicos, sendo que as

Revisões Narrativas só serão recebidas, quando os autores forem convidados pelos

Editores. Além disso, publica Editoriais, Carta ao Editor e Resumos de Eventos como

Suplemento.

Forma e preparação dos manuscritos

1 – Apresentação:

O texto deve ser digitado em processador de texto Word ou compatível, em tamanho

A4, com espaçamento de linhas e tamanho de letra que permitam plena legibilidade.

O texto completo, incluindo páginas de rosto e de referências, tabelas e legendas de

figuras, deve conter no máximo 25 mil caracteres com espaços.

2 – A página de rosto deve conter:

a) título do trabalho (preciso e conciso) e sua versão para o inglês;

b) título condensado (máximo de 50 caracteres);

c) nome completo dos autores, com números sobrescritos remetendo à afiliação

institucional e vínculo, no número máximo de 6 (casos excepcionais onde será

considerado o tipo e a complexidade do estudo, poderão ser analisados pelo Editor,

quando solicitado pelo autor principal, onde deverá constar a contribuição detalhada

de cada autor);

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d) instituição que sediou, ou em que foi desenvolvido o estudo (curso, laboratório,

departamento, hospital, clínica, universidade, etc.), cidade, estado e país;

e) afiliação institucional dos autores (com respectivos números sobrescritos); no caso

de docência, informar título; se em instituição diferente da que sediou o estudo,

fornecer informação completa, como em “d)”; no caso de não-inserção institucional

atual, indicar área de formação e eventual título;

f) endereço postal e eletrônico do autor correspondente;

g) indicação de órgão financiador de parte ou todo o estudo se for o caso;

f) indicação de eventual apresentação em evento científico;

h) no caso de estudos com seres humanos ou animais, indicação do parecer de

aprovação pelo comitê de ética; no caso de ensaio clínico, o número de registro do

Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos-REBEC (http://www.ensaiosclinicos.gov.br) ou

no Clinical Trials (http://clinicaltrials.gov).

OBS: A partir de 01/01/2014 a FISIOTERAPIA & PESQUISA adotará a política

sugerida pela Sociedade Internacional de Editores de Revistas em Fisioterapia e

exigirá na submissão do manuscrito o registro retrospectivo, ou seja, ensaios clínicos

que iniciaram recrutamento a partir dessa data deverão registrar o estudo ANTES do

recrutamento do primeiro paciente. Para os estudos que iniciaram recrutamento até

31/12/2013, a revista aceitará o seu registro ainda que de forma prospectiva.

3 – Resumo, abstract, descritores e keywords:

A segunda página deve conter os resumos em português e inglês (máximo de 250

palavras). O resumo e o abstract devem ser redigidos em um único parágrafo,

buscando-se o máximo de precisão e concisão; seu conteúdo deve seguir a estrutura

formal do texto, ou seja, indicar objetivo, procedimentos básicos, resultados mais

importantes e principais conclusões. São seguidos, respectivamente, da lista de até

cinco descritores e keywords (sugere-se a consulta aos DeCS – Descritores em

Ciências da Saúde da Biblioteca Virtual em Saúde do Lilacs (http://decs.bvs.br) e ao

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MeSH – Medical Subject Headings do Medline

(http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).

4 – Estrutura do texto:

Sugere-se que os trabalhos sejam organizados mediante a seguinte estrutura formal:

a) Introdução – justificar a relevância do estudo frente ao estado atual em que se

encontra o objeto investigado e estabelecer o objetivo do artigo;

b) Metodologia – descrever em detalhe a seleção da amostra, os procedimentos e

materiais utilizados, de modo a permitir a reprodução dos resultados, além dos

métodos usados na análise estatística;

c) Resultados – sucinta exposição factual da observação, em seqüência lógica, em

geral com apoio em tabelas e gráficos. Deve-se ter o cuidado para não repetir no texto

todos os dados das tabelas e/ou gráficos;

d) Discussão – comentar os achados mais importantes, discutindo os resultados

alcançados comparando-os com os de estudos anteriores. Quando houver,

apresentar as limitações do estudo;

e) Conclusão – sumarizar as deduções lógicas e fundamentadas dos Resultados.

5 – Tabelas, gráficos, quadros, figuras e diagramas:

Tabelas, gráficos, quadros, figuras e diagramas são considerados elementos gráficos.

Só serão apreciados manuscritos contendo no máximo cinco desses elementos.

Recomenda-se especial cuidado em sua seleção e pertinência, bem como rigor e

precisão nas legendas, as quais devem permitir o entendimento do elemento gráfico,

sem a necessidade de consultar o texto. Note que os gráficos só se justificam para

permitir rápida compreensão das variáveis complexas, e não para ilustrar, por

exemplo, diferença entre duas variáveis. Todos devem ser fornecidos no final do texto,

mantendo-se neste, marcas indicando os pontos de sua inserção ideal. As tabelas

(títulos na parte superior) devem ser montadas no próprio processador de texto e

numeradas (em arábicos) na ordem de menção no texto; decimais são separados por

vírgula; eventuais abreviações devem ser explicitadas por extenso na legenda.

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Figuras, gráficos, fotografias e diagramas trazem os títulos na parte inferior, devendo

ser igualmente numerados (em arábicos) na ordem de inserção. Abreviações e outras

informações devem ser inseridas na legenda, a seguir ao título.

6 – Referências bibliográficas:

AAs referências bibliográficas devem ser organizadas em seqüência numérica, de

acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, seguindo

os Requisitos Uniformizados para Manuscritos Submetidos a Jornais Biomédicos,

elaborados pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas – ICMJE

(http://www.icmje.org/index.html).

7 – Agradecimentos:

Quando pertinentes, dirigidos a pessoas ou instituições que contribuíram para a

elaboração do trabalho, são apresentados ao final das referências.

O texto do manuscrito deverá ser encaminhado em dois arquivos, sendo o primeiro

com todas as informações solicitadas nos itens acima e o segundo uma cópia cegada,

onde todas as informações que possam identificar os autores ou o local onde a

pesquisa foi realizada devem ser excluídas.

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ANEXO B – ASIA

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ANEXO C – Parecer de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)

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