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ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE
VITORIA - EMESCAM
MORGHANA FERREIRA AMBROSIM
TAYNARA RIBEIRO BATALHA
LESÃO MEDULAR CRÔNICA E SUA INFLUÊNCIA NA FUNÇÃO PULMONAR
VITÓRIA
2016
1
MORGHANA FERREIRA AMBROSIM
TAYNARA RIBEIRO BATALHA
LESÃO MEDULAR CRÔNICA E SUA INFLUÊNCIA NA FUNÇÃO PULMONAR
Trabalho de conclusão de curso apresentado à
Escola Superior de Ciências da Santa Casa de
Misericórdia de Vitória – EMESCAM – como requisito
parcial para obtenção do título de bacharelado em
Fisioterapia.
Orientador (a): Roberta Ribeiro Batista Barbosa
VITÓRIA
2016
2
MORGHANA FERREIRA AMBROSIM
TAYNARA RIBEIRO BATALHA
LESÃO MEDULAR CRÔNICA E SUA INFLUÊNCIA NA FUNÇÃO PULMONAR
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola Superior de Ciências da Santa
Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM, como requisito para a obtenção do título
de bacharelado em Fisioterapia.
Aprovado em ____ de ___________ de ________.
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________________
Mestre, Roberta Ribeiro Batista Barbosa
Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de
Vitória – EMESCAM. Orientadora.
__________________________________________________
Doutora, Christiane Lourenço Mota
Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de
Vitória – EMESCAM.
__________________________________________________
Doutora, Giovana Machado Simões
Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de
Vitória – EMESCAM.
3
AGRADECIMENTOS
Agradecemos primeiramente a Deus por ter nos
dado saúde e força para superar as dificuldades,
permitindo que tudo isso acontecesse.
Aos nossos pais, pelo amor, compreensão e
apoio incondicional.
Aos nossos familiares e amigos por estarem
sempre perto.
A Escola Superior de Ciências da Santa Casa
de Vitória (EMESCAM), pela preocupação em
formar profissionais cada vez mais capacitados.
A nossa orientadora, Professora Roberta
Ribeiro Batista Barbosa, pela atenção,
dedicação, confiança e apoio ao longo do
trabalho e de todo o curso.
E a todos que direta ou indiretamente fizeram
parte da nossa formação, o nosso muito
obrigado.
4
RESUMO
O objetivo deste estudo é verificar a força muscular respiratória e o pico de fluxo da
tosse de pacientes com lesão medular crônica do centro de reabilitação física do
Estado do Espírito Santo; e correlacionar a força muscular e pico de fluxo com o tempo
em uma cadeira de rodas e com o nível e a gravidade da lesão medular. O desenho
do estudo foi um estudo quantitativo descritivo, transversal com uma amostra de 23
participantes. Os dados do perfil dos indivíduos foram coletados através de um
questionário desenvolvido pelos pesquisadores; nível de lesão medular e da
gravidade foi avaliada pela escala da Ásia; força muscular respiratória foi medida por
um manovacuômetro e pico de fluxo da tosse por um fluxo de pico. Os resultados
sugerem que pacientes tetraplégicos têm fraqueza força muscular inspiratória e tosse
comparados aos paraplégicos; e todos os participantes têm fraqueza da musculatura
expiratória. Além disso, a relação entre o tempo na cadeira de rodas e o pico de fluxo
da tosse foi negativa e estatisticamente significatica (r= -0,45, p= 0,01), embora não
seja estatisticamente significativo (p = 0,06), os resultados da correlação entre a força
muscular inspiratório e do nível da lesão medular sugerem que quanto maior o nível
da lesão, maior a fraqueza da musculatura inspiratória. Em conclusão, quanto mais
alto o nível da lesão medular e o tempo de cadeira de rodas maior o impacto sobre a
função respiratória, portanto a fisioterapia respiratória é essencial para estimular a
função muscular e tosse e evitar maiores complicações.
Palavras-chave: Lesão medular; Força muscular respiratória; Tosse.
5
ABSTRACT
The objective of this study is verify the respiratory muscle strength and peak cough
flow of chronic spinal cord injury patients of the physical rehabilitation center of the
State of Espirito Santo; and correlates muscle strength and peak flow with time in a
wheelchair and with level and severity of spinal cord injury. The study design was a
quantitative, transversal descriptive study with a sample of 23 participants. The profile
data of individuals was collected using a questionnaire developed by the researchers;
spinal cord injury level and severity was assessed by the ASIA scale; respiratory
muscle strength was measured by a manuvacuometer and peak cough flow by a peak
flow. The results suggest that tetraplegic patients have weaker inspiratory muscle
strength and cough compared to the paraplegics; and all SCI participants have weak
expiratory muscle strength. In addition, time spent in wheelchair is significantly and
negatively associated with peak cough flow (r=-0.45,p=0.01), Although not statistic
significant (p=0.06), the results of correlation between inspiratory muscle strength and
level of spinal cord injury suggests that the higher the injury level, the weaker the
inspiratory muscles. In conclusion, higher level of spinal cord injury and time spent in
wheelchair have an impact on respiratory function, therefore respiratory physical
therapy is essential to stimulate the respiratory muscle and cough function and avoid
further complications.
Keywords: Spinal cord injury; Respiratory muscle strength; Cough.
6
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 7
1.1 JUSTIFICATIVA ................................................................................................................ 8
2 OBJETIVOS ............................................................................................................. 9
2.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................... 9
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................. 9
3.1 TIPO DE ESTUDO .............................................................................................. 10
3.1.2 Local ................................................................................................................ 10
3.1.3 Amostra ........................................................................................................... 10
3.1.4 Critério de inclusão ........................................................................................ 10
3.1.5 Critério de exclusão ....................................................................................... 11
3.2 MÉTODO ............................................................................................................. 11
3.2.1 Perfil dos indivíduos ......................................................................................... 11
3.2.2 Nível e extensão de lesão .............................................................................. 11
3.2.3 Avaliação da função pulmonar ..................................................................... 13
3.2.3.1 Avaliação da força muscular respiratória ....................................................... 14
3.2.3.2 Avaliação da tosse ................................................................................................... 14
3.3 COMITÊ DE ÉTICA ............................................................................................. 15
3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA ..................................................................................... 15
4 REFERENCIAL TEÓRICO ..................................................................................... 17
4.1 LESÃO MEDULAR .............................................................................................. 17
4.2 FUNÇÃO PULMONAR ........................................................................................ 19
4.3 FUNÇÂO PULMONAR EM INDIVÍDUOS COM LESÃO MEDULAR ................... 21
5 ARTIGO ................................................................................................................. 23
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 39
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 40
APÊNDICES ............................................................................................................. 44
APÊNDICE A – Carta de Anuência ......................................................................... 44
APÊNDICE B – Ficha de Coleta de Dados ............................................................. 45
APÊNDICE C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ............................ 46
ANEXOS ................................................................................................................... 47
ANEXO A – Instruções aos Autores ...................................................................... 47
ANEXO B – ASIA ..................................................................................................... 54
ANEXO C – Parecer de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) ...... 55
7
1 INTRODUÇÃO
A ocorrência mundial de lesão medular ao ano é estimada entre nove a cinquenta
casos por milhão de habitantes. (BRITO et al., 2011; BRASIL, 2013) Segundo Vall e
colaboradores (2011) no Brasil, existem mais de 130.000 pessoas com lesão medular,
com o aumento da incidência anual relacionado à lesão de origem traumática.
Estima-se que ocorram a cada ano no país, mais de 10 mil novos casos de lesão
medular, já de traumatismo raquimedular cerca de 6 a 8 mil novos casos por ano. As
causas não traumáticas correspondem a 20% dos casos de lesão medular devido a
tumores intra e extra-medulares, fraturas, estenose de canal medular, deformidades
graves da coluna, hérnia discal, doenças infecciosas e autoimunes (BRASIL, 2013;
CAMPOS et al., 2008).
Estudos mostram que a coluna torácica é a região mais acometida, seguida pela
cervical e lombar, respectivamente. Sendo as vértebras da 12ª torácica, 5ª e 7ª
cervical e 1ª lombar mais lesadas, devido a maior mobilidade apresentada nessas
áreas da coluna (SALOMÃO et al., 2006; BRITO et al., 2011; BRUNI et al., 2004).
Defini-se como lesão medular quando a medula espinhal é danificada, promovendo
alterações na sensibilidade e na função motora. A função medular íntegra é importante
para controlar o sistema nervoso, assim como os músculos respiratórios, caixa
torácica, pulmão e pleura para e permitir uma adequada expansão pulmonar,
ventilação e troca gasosa. Dependendo da extensão e da localização a lesão pode
interferir na condução das informações entre a periferia e o encéfalo, comprometendo
estruturas e funções orgânicas, inclusive da musculatura respiratória, gerando
consequentemente um comprometimento da função pulmonar (MURTA;
GUIMARÃES, 2007; ROWLEY et al 2000).
Quando ocorre comprometimento da musculatura respiratória pode haver alteração
de força muscular respiratória, além de dificuldade para eliminar secreções,
aumentando o risco de desenvolver complicações pulmonares. Além disso o indivíduo
geralmente faz uso da cadeira de rodas que contribui para a manutenção de uma
postura desfavorável que comprometem a função do diafragma (PIAI, 2007;
GREGORY et al., 2009).
8
1.1 JUSTIFICATIVA
A Lesão medular crônica e suas complicações apresentam muitos problemas para a
clínica, e a expectativa de vida desses indivíduos é três vezes menor do que a da
população em geral. Este aumento da taxa de mortalidade é associado a
complicações respiratórias graves (ALVISI et al., 2012).
Os resultados da avaliação da função pulmonar e o conhecimento por parte dos
profissionais de que as complicações pulmonares constituem uma importante causa
de morbidade e mortalidade nessa população, possibilita a intervenção de forma mais
efetiva e eficaz na saúde dos indivíduos com lesão medular crônica, contribuindo com
melhor qualidade e expectativa de vida.
Além disso, os estudos sobre a função pulmonar em indivíduos com lesão medular
crônica são escassos no estado do Espírito Santo, o que permitiu ampliar os
conhecimentos sobre a influência da lesão medular crônica na função pulmonar.
Com base nos conhecimentos adquiridos no decorrer do curso de Fisioterapia da
EMESCAM, sobre as sequelas da lesão medular crônica e suas influências na função
pulmonar, surgiu o interesse em estudar a saúde desses indivíduos, por meio da
avaliação do grau de comprometimento pulmonar e a relação com o tempo de uso de
cadeira de rodas, nível e tipo de lesão.
As pessoas com lesão medular crônica tendem a utilizar cadeira de rodas para
locomoção, e essa situação pode contribuir tanto com a auto exclusão, por fatores
emocionais, quanto com a exclusão social. Sendo assim, o contato dos pesquisadores
com os indivíduos envolvidos na pesquisa contribuiu com o incentivo a prática de
atividade física e lazer.
Diante do exposto tem-se como pergunta do presente estudo “Como é a função
pulmonar de indivíduos cadeirantes com lesão medular crônica? ”
9
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a função pulmonar de indivíduos cadeirantes com lesão medular crônica do
Centro de Reabilitação Física do Espírito Santo - CREFES.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Caracterizar o perfil de indivíduos com lesão medular quanto a idade; sexo; raça;
tabagismo; tempo de cadeira de rodas; nível e extensão da lesão.
b) Avaliar a força muscular respiratória e pico de fluxo da tosse em indivíduos com
lesão medular crônica.
c) Associar o tempo de cadeira de rodas com a força muscular respiratória e o pico de
fluxo da tosse.
d) Verificar a influência do nível da lesão medular no pico de fluxo da tosse e na força
muscular respiratória.
e) Comparar as diferentes classificações do pico de fluxo da tosse e da força muscular
respiratória entre os indivíduos tetraplégicos e paraplégicos.
10
3 METODOLOGIA
3.1 TIPO DE ESTUDO
O presente estudo trata-se de uma pesquisa aplicada, explicativa e quantitativa,
realizada em dois momentos. No primeiro momento os autores realizaram uma
revisão bibliográfica utilizando como fontes artigos científicos, através das palavras
chaves: Lung, and Spinal Cord Injury. Os artigos foram pesquisados nos bancos de
dados, PUBMED, MEDLINE, SCIELO e no Portal de periódicos da CAPES. Foram
incluídos estudos dos anos de 1968 a 2015, nos seguintes idiomas: Português e
inglês. Também foram utilizados livros traduzidos para o português que abordaram o
tema do estudo.
O segundo momento foi caracterizado por um estudo de série de casos com coleta de
dados transversal. Para elaboração do artigo de pesquisa/científica, foram seguidas
as normas da Revista Fisioterapia & Pesquisa. (Anexo A).
3.1.2 Local
A pesquisa foi realizada no Centro de Reabilitação Física do Espírito Santo – CREFES
mediante a apresentação da carta de anuência (Apêndice A).
3.1.3 Amostra
Trata-se de uma amostra de conveniência com 23 indivíduos com diagnóstico de
lesão medular crônica, que estavam em acompanhamento no Centro de Reabilitação
Física do Espírito Santo – CREFES, no ano de 2015.
3.1.4 Critério de inclusão
a) Indivíduos cadeirantes com diagnóstico confirmado de lesão medular crônica,
independente de causa e nível de lesão.
b) Concordarem e assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
11
3.1.5 Critério de exclusão
a) Intervenção cirúrgica ou internação nos últimos três meses;
b) Traqueostomizados;
c) Descompensação cardiorrespiratória nos últimos três meses;
d) Doença cardiopulmonar associada.
3.2 MÉTODO
Os pesquisadores entraram em contato com o Centro de Reabilitação Física do
Espírito Santo – CREFES para o desenvolvimento da pesquisa, que foi constituída
por duas etapas: Em um primeiro momento foi realizada a identificação dos indivíduos
com lesão medular que estavam em acompanhamento em 2015. Em um segundo
momento os pesquisadores verificaram os critérios de exclusão, explicaram os
benefícios da pesquisa e realizaram a avaliação dos mesmos. Estas foram realizadas,
nos dias de atendimento no Centro de Reabilitação Física do Espírito Santo –
CREFES, e não comprometeram o atendimento.
3.2.1 Perfil dos indivíduos
Os indivíduos foram avaliados seguindo uma ficha de coleta de dados elaborada pelas
autoras, contendo itens referentes à idade, sexo, raça, tabagismo, tempo de cadeira
de rodas, presentes no (Apêndice B). O nível e extensão de lesão, foram avaliados de
acordo com American Spinal Injury Association (ASIA), presente no (Anexo B).
3.2.2 Nível e extensão de lesão
A classificação da lesão da medula espinhal, quanto ao nível e extensão da lesão, foi
determinada pelo exame neurológico, de acordo com os critérios da American Spinal
Injury Association (ASIA), adotado em vários centros de pesquisa do mundo e também
no presente estudo. É possível determinar os segmentos da medula espinhal afetados
pela lesão medular, ao examinar os dermátomos e os miótomos, a ASIA consiste em
exames sensorial e motor que são utilizados para determinar os níveis neurológicos,
assim como a extensão da lesão medular (ATRICE et al., 2004).
12
A avaliação da função motora foi realizada pela avaliação da força muscular, e
consiste em um sistema de escore que indica a função motora de cada indivíduo a
partir dos músculos-chave (Tabela1) predeterminados pela inervação dos miótomos
da medula espinhal: 0: paralisia total; 1: contração palpável ou visível; 2: movimento
ativo eliminado pela força da gravidade; 3: movimento ativo que vence a força da
gravidade; 4: movimento ativo contra alguma resistência; 5: normal; e NT: não
testadas (KIRSHBLUM et al 2011).
Tabela 1 – Músculos-chave investigados na classificação do nível motor da lesão
Nível motor Músculo-chave
C3-C4 Classificado pelo nível sensitivo
C5 Bíceps
C6 Extensor de punho
C7 Extensor de cotovelo – tríceps
C8 Flexor dos dedos
T1 Abdutor do dedo mínimo
T2 – L1 Classificado pelo nível sensitivo
L2 Flexor de quadril
L5 Extensor longo do hálux
S1 Flexor plantar de tornozelo
*ASIA – American Spinal Injury Association7
A sensibilidade foi realizada pela avaliação tátil e dolorosa pesquisada em 28
dermátomos (bilaterais), atribuindo-se uma avaliação numérica de acordo com o
achado clínico: 0: ausente; 1: alterada; 2: normal e NT: não testada, quando não
realizada. A somatória dos diferentes valores numéricos referentes à força motora, à
sensibilidade tátil e à sensibilidade dolorosa dá origem aos escores: valor máximo
motor de 100 e, na avaliação sensitiva, 112 (KIRSHBLUM et al 2011).
A extensão da lesão dividida em dois grupos, completa (ASIA A e B=0) e incompleta
(ASIA C e D=1) e os resultados da função motora e sensorial, estão representados na
Tabela 2.
13
Tabela 2 – Classificação da extensão da lesão medular
A Lesão completa. Ausência de função sensitiva ou motora abaixo do nível da
lesão.
B Lesão Completa. Função sensitiva preservada abaixo do nível neurológico,
incluindo S4-S5, porém, sem função motora.
C Lesão incompleta. Função motora preservada abaixo do nível neurológico,
sem presença da musculatura funcional.
D Lesão incompleta. Função motora preservada abaixo do nível neurológico,
com presença da musculatura funcional.
E Sem evidencia de lesão. Função sensitiva e motora preservada, sem lesão
medular.
*ASIA – American Spinal Injury Association7
Os pacientes que apresentaram nível motor variando entre C4 e C8 foram
classificados como tetraplégicos (divididos em subgrupos de C4-C5 e C6-C8) ou
paraplégicos (divididos em subgrupos de T1-T6 e T7-L3). A divisão em subgrupos foi
ordenada de 0 a 3, conforme tabela 3.
Tabela 3 – Classificação de acordo com nível da lesão
C4-C5 0
C6-C8 1
T1-T6 2
T7-L3 3
3.2.3 Avaliação da função pulmonar
Todas as medidas das pressões respiratórias máximas e pico de fluxo da tosse foram
conduzidos, nesta ordem, em sessão única e por um único examinador. Os testes
foram realizados com o paciente sentado na sua própria cadeira de rodas, sem uso
de cinta abdominal, de colete ou colar cervical e com clipe nasal.
14
3.2.3.1 Avaliação da força muscular respiratória
A mensuração da força da musculatura inspiratória e expiratória foi realizada através
da medida da pressão inspiratória máxima (Pimax) e pressão expiratória máxima
(Pemax) respectivamente. A Pimax e Pemax tem sido consideradas, desde as
décadas de 60 e 70, como um método simples, prático e preciso na avaliação da força
dos músculos respiratórios, tanto em indivíduos sadios como em pacientes com
disfunção respiratórias (COSTA et al., 2003).
A medida da Pimax foi realizada partindo do volume residual, solicitando que o
indivíduo expire o máximo possível e a seguir inspire através do bocal com nariz
ocluído e sem ocorrer qualquer escape aéreo. A capacidade dos músculos de gerar
pressão depende do volume pulmonar em que a manobra teve início. Os músculos
inspiratórios têm maior capacidade de gerar força quando estão próximos do volume
residual, pois se encontram em um ótimo alongamento.
A Pemax foi mensurada a partir da capacidade pulmonar total, solicitando que o
indivíduo inspire o máximo possível e a seguir expire através do bocal com nariz
ocluído e sem que ocorra qualquer escape aéreo. Já os músculos expiratórios estão
em seu maior comprimento ao nível da capacidade pulmonar total e assim são
capazes de gerar uma alta força expiratória (JARDIM; RATTO; CORSO, 2002).
O manovacuômetro utilizado foi da marca Comercial Médica, devidamente calibrado.
A técnica foi realizada na postura sentada e com apoio, com três mensurações para
cada fase do ciclo respiratório e utilizado o valor máximo obtido como referência para
comparar com o padrão preexistente de acordo com a faixa etária e sexo, conforme
os valores de referência utilizado na literatura de Souza (2002), que utilizam as
seguintes fórmulas como base: Pimax = 104 + (0,51x idade) Pemax = 170 + (1,03 x
idade). O resultado é dado em cmH2O ou mmHg, sendo a Pimax é expressa com
sinal negativo e a Pemax, com valor positivo.
3.2.3.2 Avaliação da tosse
Para avaliação da eficiência da tosse foram realizadas medidas do pico de fluxo da
tosse (PFT), através do Peak Flow da marca Assess Respironics, durante a tosse
espontânea sem ajuda e com oclusão nasal. Foi realizada três medidas consecutivas
15
e considerado o melhor valor obtido. O pico de fluxo é uma variável dependente do
volume realizado com a glote fechada. Este apresenta uma correlação direta com a
eficácia da tosse e, portanto, a capacidade que o indivíduo tem de remover secreções.
Foi considerada uma tosse ineficaz quando o pico de fluxo obtido foi menor que 160
litros/minuto, dificuldade em eliminar secreções 160 – 270 litros/minuto e uma tosse
eficaz valores acima de 270 litros/minuto (BARROS; MEDEIROS, 2008).
3.3 COMITÊ DE ÉTICA
A pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética e pesquisa (CEP) da Escola Superior de
Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM) sob o número do
parecer 1.310.183 no dia 05/11/2015 (Anexo C). Foi assegurado o sigilo das
informações, mediante a não identificação nominal dos pacientes, os quais foram
identificados numericamente precedidos pela letra P (P 01, P 02, etc.). A guarda das
informações ficará sob responsabilidade da pesquisadora responsável durante o
período de cinco anos. Foi respeitado as normas estabelecidas nas Diretrizes e
Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da resolução
466/12.
Cada voluntário selecionado que concordou em responder o instrumento de
investigação, assinou o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (Apêndice
C).
3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise dos dados foi realizada utilizando o programa IBM/SPSS v.20.0.
Para checar a normalidade da amostra foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk. De acordo
com cada variável foram realizadas análises com média e desvio padrão, mediana
(mínimo e máximo), ou frequência e porcentagem.
O teste de correlação de Pearson foi utilizado para verificar a associação do tempo de
cadeira de rodas com força muscular respiratória e pico de fluxo da tosse. Análise de
regressão linear simples para verificar a influência do nível da lesão medular para
cada uma das variáveis dependentes: pico de fluxo da tosse, pressão inspiratória
máxima e pressão expiratória máxima. E para comparar as diferentes classificações
16
do pico de fluxo da tosse e da força muscular respiratória entre os indivíduos
tetraplégicos e paraplégicos, foi realizado teste de qui-quadrado. Foi adotado um nível
de significância de 5% para todas as análises inferenciais.
17
4 REFERENCIAL TEÓRICO
4.1 LESÃO MEDULAR
A medula espinhal se estende a partir do tronco cerebral até a parte inferior da coluna
chamada cone medular (DEFINO, 1999). A medula é organizada longitudinalmente
por meio de tratos espinhais orientados e composta internamente por uma densa
aglomeração de neurônios, denominada substancia cinzenta; e ao longo de seu limite
periférico, localizam-se as ramificações dos axônios e dendritos, substância branca
(MAYNARD et al., 1997).
Os axônios sensoriais e motores entram e deixam respectivamente a medula através
das raízes, e estas são numeradas e nomeadas de acordo com o forame através do
qual elas entram ou saem da coluna vertebral. Cada raiz recebe informações
sensoriais da pele que são áreas chamadas dermátomos. Da mesma forma, cada
inervação de um grupo de músculos é denominada de miótomo (MAYNARD et al.,
1997).
Define-se como função medular a transmissão de informações sensoriais e motoras
entre o encéfalo e o corpo, além da regulação das funções respiratória, circulatória,
excretora, sexual e térmica (MURTA; GUIMARÃES, 2007).
Um estudo realizado por Rowley e colaboradores (2000) mostra que quando a medula
espinhal é danificada, a comunicação é interrompida ou alterada, entre o cérebro e
outras partes do corpo. Portanto define-se como lesão medular quando a medula sofre
qualquer agressão que promova diminuição ou perda da função motora e/ou sensória
e/ou anatômica, seja esta de origem traumática ou não traumática (MEDOLA et al.,
2009; FECHIO et al., 2009).
A lesão medular traumática ocorre, predominantemente, no sexo masculino, na
proporção de 4:1, e a faixa etária varia entre 15 e 40 anos, de acordo com cada país.
(SALOMÃO et al., 2006; BRITO et al., 2011). Quanto a lesão medular não traumática
parece não haver diferença significativa entre homens e mulheres (ALMEIDA;
FERREIRA; FARIA, 2011).
18
As causas não traumáticas correspondem a cerca de 20% dos casos de lesão medular
e em geral ocorrem em uma população menos jovem, que apresenta maior número
de comorbidades. Várias causas têm sido associadas à lesão medular não traumática,
sendo mais prevalentes as de etiologia degenerativa, neoplásica, vascular e
infecciosa (BRASIL. Ministério da Saúde, 2013; ALMEIDA; FERREIRA; FARIA, 2011).
A maior parte dos traumas ocorridos na medula são causados por acidentes de
trânsito, quedas, acidentes de trabalho, esportivos (principalmente aquáticos), e
outros decorrentes de ferimento por armas de fogo. A extensão da lesão medular varia
de uma concussão transitória, da qual o paciente recupera-se, até uma transecção
parcial ou completa da mesma, resultando em sequelas motoras e sensitivas abaixo
do nível da lesão (BRUNI et al., 2004; VENTURINI; DECESARO; MARCON, 2006;
MURTA; GUIMARÃES, 2007).
A quantidade de perda funcional irá depender do nível da lesão, quanto mais alto o
nível da lesão, mais áreas do corpo serão comprometidas; assim como a extensão da
lesão neurológica (ROWLEY, et al, 2000; MATEUS, 2006; BRODWIN et al., 2009).
De acordo com Kirshblum e colaboradores (2011) tetraplegia é definida como uma
lesão ou perda da função motora e/ou sensorial nos segmentos cervicais da medula
espinhal. As articulações entre a quinta e a sexta vértebra (C5-C6) e da sexta e sétima
(C6-C7) são as mais atingidas, resultando em deficiências na função dos membros
superiores, assim como do tronco, membros inferiores e órgãos pélvicos. Esse termo
não é adotado para definir lesões do plexo braquial ou lesões de nervos periféricos
fora do canal neural.
Já o termo paraplegia refere-se à lesão ou perda da função motora e/ou sensorial nos
seguimentos torácicos, lombar, ou sacral da medula espinhal. Podendo se estender
desde a décima primeira torácica até a segunda vértebra lombar (T11-L2). Na
paraplegia a função dos membros superiores é preservada, porém dependendo do
nível da lesão, o tronco, membros inferiores e órgãos pélvicos também podem estar
envolvidos. O termo paraplegia não inclui lesões do plexo lombossacral ou lesão de
nervos periféricos fora do canal neural (KIRSHBLUM et al 2011).
19
Vale ressaltar que os termos tetraparesia e parapareseia não são indicados para
definir lesão da medula espinhal, visto que eles classificam uma lesão como
incompleta de forma imprecisa e sugere que os termos paraplegia ou tetraplegia
sejam usados apenas para lesões completas. Porém é recomendado aplicar a Escala
de deficiência da ASIA que apresenta uma abordagem mais precisa da gravidade
(completa ou incompleta) do TRM.
Além da paralisia de membros inferiores e/ou superiores, a lesão medular também
pode impactar significantemente a função respiratória, podendo levar até à uma
insuficiência respiratória como demonstrado no estudo de Siska, Yves e Rik (2006).
4.2 FUNÇÃO PULMONAR
Os pulmões são órgãos essenciais para a oxigenação dos tecidos do corpo, pois é
através dele que ocorre a hematose, em que o oxigênio vai para a corrente sanguínea
e o gás carbônico é eliminado. Por se tratar de uma víscera, ele é desprovido de
estruturas próprias que os mantém abertos e por isso tendem a se manter fechados
(colapsados). Tornando-os dependentes de forças que não são próprias dele para se
manterem abertos e poder realizar as trocas gasosas, como por exemplo a pressão
negativa intrapleural e a ação mecânica muscular, que movimentam o gradil costal
resultando nos movimentos de alça de balde e braço de bomba (COLMAN;
BERALDO, 2010).
A respiração é um processo mecânico, automático, rítmico e regulado pelo sistema
nervoso central. Os músculos respiratórios são responsáveis pela mecânica
respiratória, principalmente o diafragma, sendo a expiração um processo passivo e a
inspiração ativa, ou seja, que depende da contração ativa da musculatura para gerar
diferença de pressão nos pulmões e entrada do ar nas vias aéreas. O trabalho
muscular respiratório envolve tanto os componentes torácicos, quanto a musculatura
abdominal (SILVA et al., 2012).
A respiração ocorre através de ciclos de diferentes volumes correntes com
respirações profundas intermitentes. Periódicas hiperinsuflações são necessárias
para prevenir o colabamento de algumas áreas do pulmão. Para que a respiração
ocorra fisiologicamente, gerando adequado volume de ar nas vias aéreas, é
20
necessário que o sistema nervoso central esteja íntegro, permitindo que suas vias
aferentes e eferentes conduzam a informação, assim como a integração entre o fluxo
aéreo e a capacidade de liberação de muco das vias aéreas (KANG et al 2000; FARIA;
DALMOCH, 2009).
Como os pulmões não possuem uma capacidade própria para se expandir, ocorrem
alterações da ventilação pulmonar quando quaisquer dos mecanismos que
contribuem para mantê-los abertos estiverem comprometidos. O que pode levar à uma
respiração mais superficial, com baixo volume corrente, alteração da ventilação
pulmonar e do mecanismo da tosse, com consequente acúmulo de secreções e
complicações secundárias (RIBEIRO et al., 2007; FARIA; DALMOCH, 2009).
A tosse é um mecanismo de proteção da árvore traqueobrônquica, e sua função é
manter as vias aéreas livres de secreções e de corpos estranhos, (SANCHO et al.,
2004) ela desencadeia um alto fluxo expiratório, e esse fluxo transmite energia cinética
da musculatura expiratória e da retração elástica pulmonar para corpos estranhos. O
mecanismo da tosse pode ser dividido em quatro fases: nervosa, inspiratória,
compressiva e explosiva (FREITAS, PEREIRA, IBIAPINA 2010; MCCOOL, 2006).
A fase nervosa compreende o estímulo aferente até o centro bulbar e a resposta por
vias eferentes para estimular a musculatura respiratória e a glote. Ao chegar a
informação eferente aos músculos inspiratórios estes contraem proporcionando a
entrada do ar e o aumento do volume pulmonar e da força de retração elástica do
parênquima pulmonar, constituindo a fase inspiratória. Após a inspiração a glote se
fecha e é acompanhada por contração da musculatura expiratória que aumenta a
pressão intratorácica e inicia-se a fase compressiva (SIVASOTHY et al., 2001; FARIA;
DALMOCH, 2009).
Após a fase compressiva, ocorre a abertura rápida da glote gerando uma aceleração
do fluxo de ar expiratório e compressão das vias aéreas centrais pela pressão
intrapleural desenvolvida (SULEMAN et al., 2004; FARIA; DALMOCH 2009)
Alterações em qualquer uma das fases da tosse podem diminuir a sua eficácia
(FREITAS, PEREIRA, IBIAPINA 2010; MCCOOL 2006).
21
Para que a tosse se torne eficaz é fundamental que todas as estruturas responsáveis
por ela estejam íntegras, segundo Fonseca, Machado e Ferraz (2007), a função
adequada da musculatura respiratória é essencial para a remoção de secreções das
vias aéreas.
Segundo Silva e colaboradores (2011), vários fatores influenciam na intensidade da
força da musculatura respiratória como o sexo, idade, peso, altura e tabagismo, assim
como na relação comprimento-tensão gerada pelos músculos respiratórios, pois existe
um comprimento ótimo para gerar tensão, quando o músculo estiver alongado ou
encurtado para além do comprimento ótimo a tensão que o músculo é capaz de
produzir estará diminuída.
Portanto as deficiências sensitivas e motoras observadas nos indivíduos com lesão
medular podem comprometer a função respiratória que está diretamente relacionada
ao nível da lesão (NASCIMENTO E SILVA, 2007, ATRICE et al.,2004; PIAI 2007).
4.3 FUNÇÂO PULMONAR EM INDIVÍDUOS COM LESÃO MEDULAR
Uma lesão ao nível torácico e cervical superior altera a função do diafragma, músculos
intercostais, músculos acessórios da respiração, e os músculos abdominais, podendo
haver redução dos resultados dos testes de função pulmonar. Quando a lesão se
encontra no nível lombar, pode-se ainda observar algum grau de deficiência
respiratória, pois afetará parte dos músculos abdominais. Outro fator importante que
deve ser levado em consideração é que a posição sentada assumida pelos indivíduos
com lesão medular, é especialmente desfavorável para os movimentos do diafragma,
visto que os órgãos abdominais estão empurrados para cima, pelas pernas, limitando
o movimento desejável do diafragma (BARROS; MEDEIROS 2008; GREGORY et al.
2009).
A extensão das deficiências na função pulmonar irão depender do nível e extensão
da lesão, e das diferentes estruturas do trato respiratório afetadas. Quanto maior a
extensão da lesão maior será perda de função pulmonar, resultando em redução dos
volumes e capacidades pulmonares, em consequência da fraqueza dos músculos
respiratórios (GINIS et al., 2011; BAYDUR; ADKINS; MILIC-EMILI, 2001; BERNARD
et al., 2000, COOPER et al., 1993).
22
Os pacientes com lesão medular apresentam uma capacidade de trabalho aeróbico
reduzida, devido a perda da força da musculatura respiratória, e um
descondicionamento físico em consequência da inatividade (BAYDUR; ADKI NS;
MILIC-EMILI, 2001; BERNARD et al., 2000).
As alterações físicas e da função pulmonar, causadas pela lesão medular incluem,
limitações respiratórias consequente a paralisia dos músculos respiratórios,
diminuindo a capacidade respiratória e resultando em uma menor ventilação
pulmonar, padrões de respiração alterados e aumento da dispneia, pelo fato desses
músculos auxiliarem na ventilação pulmonar. Mesmo os pacientes com lesão medular
mais baixa, podem apresentar alterações respiratórias, como aumentar a frequência
respiratória, o volume corrente, o volume minuto e iniciar um quadro de fadiga da
musculatura respiratória (FISCHER et al., 2014 e MEDOLA; ELUI; SANTANA, 2010).
As complicações respiratórias são as principais causas de morbidade e mortalidade,
tanto na fase aguda quanto na fase crônica da lesão medular e a expectativa de vida
desses indivíduos pode reduzir em até 3 vezes comparado à população em geral
(GREGORY et al., 2009; ROTH et al., 2010; PALEVILLE et al., 2014).
23
5 ARTIGO
INFLUÊNCIA DO NÍVEL DA LESÃO MEDULAR E TEMPO DE CADEIRA DE
RODAS NA FORÇA DA MUSCULATURA RESPIRATÓRIA E TOSSE.
INFLUENCE OF SPINAL CORD INJURY LEVEL AND WHEELCHAIR TIME IN
FORCE AND COUGH RESPIRATORY MUSCLES
LESÃO MEDULAR: FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA E TOSSE
MORGHANA FERREIRA AMBROSIM¹ Graduanda em Fisioterapia na Escola
Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia – EMESCAM, ES, Brasil.
TAYNARA RIBEIRO BATALHA² Graduanda em Fisioterapia na Escola Superior de
Ciências da Santa Casa de Misericórdia – EMESCAM, ES, Brasil.
CHRISTIANE B. LOURENÇO³ Fisioterapeuta; Professora Doutora do curso de
Fisioterapia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia –
EMESCAM, ES, Brasil.
ROBERTA RIBEIRO BATISTA BARBOSA4 Fisioterapeuta; Professora Mestre do
curso de Fisioterapia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia
– EMESCAM, ES, Brasil.
Estudo desenvolvido no Centro de Reabilitação Física do Espírito Santo – CREFES.
Endereço para correspondência:
Morghana Ferreira Ambrosim, R. Pergentino Botelho, Bairro Bonfim, Vitória, Espírito
Santo.
Email: [email protected], (27) 99694 – 9447.
24
Resumo
O objetivo deste estudo é verificar a força muscular respiratória e o pico de fluxo da
tosse de pacientes com lesão medular crônica do centro de reabilitação física do
Estado do Espírito Santo; e correlacionar a força muscular e pico de fluxo com o tempo
em uma cadeira de rodas e com o nível e a gravidade da lesão medular. O desenho
do estudo foi um estudo quantitativo descritivo, transversal com uma amostra de 23
participantes. Os dados de perfil dos indivíduos foram coletados através de um
questionário desenvolvido pelos pesquisadores; nível de lesão medular e da
gravidade foi avaliada pela escala da Ásia; força muscular respiratória foi medida por
um manovacuômetro e o pico de fluxo da tosse por um Peak Flow. Os resultados
mostram que todos os participantes têm fraqueza da musculatura expiratória e
sugerem que quanto maior o nível da lesão, maior a fraqueza da musculatura
inspiratória. Os pacientes tetraplégicos tiveram uma força muscular inspiratória e
tosse reduzidas quando comparados aos paraplégicos. Além disso, a relação entre o
tempo na cadeira de rodas e o pico de fluxo da tosse foi negativa e estatisticamente
significativa (r= -0,45, p= 0,01). Em conclusão, quanto mais alto o nível da lesão
medular e o tempo de cadeira de rodas maior o impacto sobre a musculatura
respiratória e eficiência da tosse, portanto a fisioterapia respiratória é essencial para
estimular a força muscular e tosse e evitar complicações associadas.
Descritores: Lesão medular. Força muscular respiratória. Tosse.
25
Abstract
The objective of this study is verify the respiratory muscle strength and peak cough
flow of chronic spinal cord injury patients of the physical rehabilitation center of the
State of Espirito Santo; and correlates muscle strength and peak flow with time in a
wheelchair and with level and severity of spinal cord injury. The study design was a
quantitative, transversal descriptive study with a sample of 23 participants. The profile
data of individuals was collected using a questionnaire developed by the researchers;
spinal cord injury level and severity was assessed by the ASIA scale; respiratory
muscle strength was measured by a manuvacuometer and peak cough flow by a peak
flow. The results suggest that tetraplegic patients have weaker inspiratory muscle
strength and cough compared to the paraplegics; and all SCI participants have weak
expiratory muscle strength. In addition, time spent in wheelchair is significantly and
negatively associated with peak cough flow (r=-0.45, p=0.01), although not statistic
significant (p=0.06), the results of correlation between inspiratory muscle strength and
level of spinal cord injury suggests that the higher the injury level, the weaker the
inspiratory muscles. In conclusion, higher level of spinal cord injury and time spent in
wheelchair have an impact on respiratory function, therefore respiratory physical
therapy is essential to stimulate the respiratory muscle and cough function and avoid
further complications.
Keywords: Spinal Cord Injury. Respiratory muscle strength. Cough
26
INTRODUÇÃO
A ocorrência mundial de lesão medular ao ano é estimada entre nove a cinquenta
casos por milhão de habitantes(1-3). Segundo Vall e colaboradores(3) no Brasil, existem
mais de 130.000 pessoas com lesão medular.
A medula é uma estrutura importante na condução de informações entre a periferia e
o encéfalo, quando ocorre lesão nessa estrutura pode-se esperar ou observar
alterações na sensibilidade, na função motora e na musculatura respiratória com
consequente comprometimento da função pulmonar. Além das alterações
respiratórias que podem ser observadas de acordo com o nível medular lesado, o
indivíduo geralmente faz uso da cadeira de rodas que contribui para a manutenção de
uma postura desfavorável para a mecânica respiratória(4-8).
A extensão das deficiências na capacidade pulmonar vai depender do nível e da
extensão da lesão, e das diferentes estruturas do trato respiratório afetadas. Quanto
maior a extensão da lesão maior será a redução dos volumes e capacidades
pulmonares, e da força da tosse, em consequência da fraqueza dos músculos
respiratórios (9-12).
As complicações respiratórias são as principais causas de morbidade e mortalidade,
tanto na fase aguda quanto na fase crônica da lesão medular e a expectativa de vida
desses indivíduos pode ser reduzida em até 3 vezes comparado à população em geral
(5,13,14).
A fisioterapia assume um papel importante na assistência ao indivíduo com lesão
medular e dispõe de recursos que possibilitam promover melhora na função
respiratória e consequentemente redução das complicações e internações,
melhorando a qualidade de vida. O objetivo foi avaliar a força da musculatura
respiratória e da tosse de indivíduos com lesão medular crônica do Centro de
Reabilitação Física do Espírito Santo – CREFES. Uma vez que os estudos sobre o
presente tema são escassos no estado, a ampliação de conhecimento e possíveis
evidências científicas podem contribuir para a criação de novas estratégias de
acompanhamento desta população.
27
METODOLOGIA
O presente estudo trata-se de uma pesquisa observacional e transversal.
Caracterizado por um estudo de série de casos, aprovado no comitê de ética e
pesquisa sob o número do parecer 1.310.183. A pesquisa foi realizada em indivíduos
que estavam em acompanhamento no Centro de Reabilitação Física do Espírito Santo
– CREFES no ano de 2015, com diagnóstico de lesão medular crônica, excluindo
aqueles com doença cardiopulmonar associada, traqueostomia, descompensação
cardiopulmonar, intervenção cirúrgica ou internação nos últimos três meses, não
localizados ou não concordaram em participar da pesquisa.
Foram coletados dados referentes à idade, sexo, raça, tabagismo, tempo de cadeira
de rodas e tempo de lesão, para a caracterização da amostra através de um
questionário desenvolvido pelos autores. A mensuração da força da musculatura
inspiratória e expiratória foi realizada por meio da medida da Pimax e Pemax
respectivamente, com oclusão nasal utilizando um manovacuometro analógico da
marca comercial médica. A medida da Pimax foi realizada partindo do volume residual,
solicitando que o indivíduo expirasse o máximo possível e a seguir inspirasse através
do bocal. A Pemax foi mensurada a partir da capacidade pulmonar total, solicitando
que o indivíduo inspirasse o máximo possível e a seguir expirasse através do bocal,
conforme os valores de referência utilizado na literatura de Souza(15), que utilizam as
seguintes fórmulas como base: Pimax = 104 + (0,51x idade) Pemax = 170 + (1,03 x
idade).
A eficácia da tosse foi medida através pico de fluxo da tosse, durante a tosse
espontânea sem ajuda com oclusão nasal, utilizando um Peak Flow da marca
respironics. As medidas de força muscular respiratória e eficácia da tosse foram
realizadas na postura sentada e com apoio, feito três medidas consecutivas e
considerado o melhor valor obtido, de acordo com Barros e Medeiros,(16) foi
considerada uma tosse ineficaz valores menores que 160litros/minuto, uma
dificuldade em eliminar secreções valores entre 160 e 270litros/minuto e acima de
270litros/minuto, uma tosse eficaz.
A classificação da lesão da medula espinhal, quanto ao nível e extensão da lesão, foi
determinado pelo exame neurológico, de acordo com os critérios da American Spinal
28
Injury Association (ASIA)(17). A avaliação da função motora foi realizada pela avaliação
da força muscular, graduada de 0 a 5, dos músculos-chave. E a avaliação da função
sensorial, tátil e dolorosa, através dos 28 dermátomos bilaterais, utilizando um
algodão e um alfinete com duas extremidades distintas.
Após a avaliação sensitiva e motora foi determinado o nível da lesão, onde o nível
neurológico é a região com presença de sensibilidade bilateralmente e com grau de
força muscular igual ou superior a três bilateralmente. Os participantes classificados
com nível de C4 a C8 foram denominados como tetraplégicos e T1 a L3 como
paraplégicos. Para classificar a extensão da lesão foi realizado um toque digital na
região do esfíncter anal e observando a percepção do toque pelo avaliador e/ou uma
contração do esfíncter anal.
De acordo com cada variável foram realizadas análises com média e desvio padrão,
mediana (mínimo e máximo), ou frequência e porcentagem. O teste de correlação de
Pearson foi utilizado para verificar a associação do tempo de cadeira de rodas com a
força muscular respiratória e pico de fluxo da tosse. Análise de regressão linear
simples para verificar a influência do nível da lesão medular para cada uma das
variáveis dependentes: pico de fluxo da tosse, pressão inspiratória máxima e pressão
expiratória máxima. E para comparar as diferentes classificações do pico de fluxo da
tosse e da força muscular respiratória entre os indivíduos tetraplégicos e paraplégicos,
foi realizado teste qui-quadrado. Foi adotado um nível de significância de 5% para
todas as análises inferenciais.
29
RESULTADOS
Dos 30 pacientes selecionados para pesquisa, quatro não foram localizados e três
não concordaram em participar devido dificuldade de transporte. Dos 23 indivíduos
com lesão medular participantes do estudo, 13 foram classificados como tetraplégicos
e 10 como paraplégicos. Apenas 6 participantes permitiram a avaliação da extensão
da lesão e desses 3 foram classificados como uma lesão completa- ASIA A e B e 3
como lesão incompleta- ASIA D. (tabela 1)
Tabela 1. Caracterização da amostra e dados da força muscular respiratória e tosse dos indivíduos participantes do estudo.
N= 23 Idade (média ± DP) 32,4 (8,1)
Sexo masculino N (%) 18 (78,3%) Sexo feminino N (%) 5 (21,7%)
Raça N (%)
Branco 3 (13%) Pardo 7 (30,4%) Negro 13 (56,5%)
Amarelo 0 (0%)
Tabagismo N (%) Nunca fumou 15 (65,2%) Ex fumante 7 (30,4%)
Fumante 1 (4,3%)
Tempo de cadeira de rodas – mediana (mín, máx)*em
meses 102 (1, 367)
Peak Flow - mediana (mín, máx) 400 (160, 900)
Ineficaz (<160)
Eficaz/Fraca (160 – 270)
Eficaz/Forte (>270)
1 (4,3%)
3 (13%)
19 (82,6%)
Pemáx real (média ± DP) 97,9 (36,5)
Pemáx ideal (média ± DP) 170,9 ( 0,2)
Pimáx real (média ± DP) - 107,7 (28,8)
Pimáx ideal (média ± DP) - 120,5 (4,1)
Nível da lesão N (%)
C4-C5 7 (30,4%) C6-C8 6 (26,1%) T1-T6 5 (21,7%) T7-L3 5 (21,7%)
Extensão da lesão N (%) N= 6
A - Completa 2 (8,7%) B - Completa 1 (4,3%) C - Completa 0 (0%)
D – Incompleta 3 (13%)
30
Ao correlacionarmos o tempo de cadeira de rodas com a força muscular respiratória,
não encontramos nenhuma associação significativa (p=0,32). Observamos uma
correlação negativa, moderada e estatisticamente significante entre o tempo de
cadeira de rodas e o pico de fluxo da tosse (r =0,45, p=0,014), indicando que o pico
de fluxo da tosse diminui à medida que aumenta o tempo de cadeira. (Figura 1).
Figura 1. Correlação entre o tempo de cadeira de rodas e o Pico de fluxo da tosse.
Quando comparamos a força muscular entre os diferentes níveis da lesão,
tetraplégicos ou paraplégicos, observamos que os tetraplégicos, apresentaram uma
média de Pimax de -96,15mmhg (28,4), de Pemax de 87,31mmhg (37,6) e uma
mediana do Peak Flow de 390L/min (160,770). Quanto aos paraplégicos a média da
Pimax foi de -119mmhg (26), da Pemax de 110mmhg (30,5) e a mediana do Peak
Flow 495L/min (240, 900). Esses resultados sugerem que os pacientes tetraplégicos
tendem a apresentar uma pressão inspiratória máxima e um pico de fluxo da tosse
menor do que os pacientes paraplégicos (p=0.06 e p=0.07 respectivamente).
As análises de regressão linear não apresentaram significância estatística. Porém, o
resultado do Pimax sugere que a medida que diminui o nível da lesão a força
inspiratória máxima aumenta -22.84mmhg (p=0.06) o mesmo não foi observado para
o Peak Flow e para Pemax. (Tabela 2).
Tabela 2. Análise de regressão linear para verificar a influência do nível da lesão medular no pico de fluxo da tosse, pressão inspiratória máxima e
pressão expiratória máxima. β sig
r =-0,45, p=0,014
31
Constante 380.0 Peak flow 153.0 L/min 0.73 Constante -96.15 mmhg Pimax -22.84 0.06 Constante 87.31 mmhg Pemax 22.69 0.14
O nível da lesão explica 14% da variância do fluxo da tosse, 16% da pressão inspiratória máxima, e 10% da pressão expiratória máxima.
De acordo com a tabela 3 pode-se observar que não há diferença significante no PFT,
entre as diferentes classificações, de nível da lesão. A maioria dos paraplégicos e dos
tetraplégicos apresentaram tosse forte e eficaz. Porém dos 13 participantes
tetraplégicos, 84,6% apresentaram a Pimax menor que o ideal, 100% apresentaram
valores de Pemax abaixo do ideal. Sessenta por cento dos paraplégicos apresentaram
Pimax menor que o Ideal e 100% apresentaram o Pemax menor que o ideal, apesar
de não apresentar significância estatística. (Tabela 4).
Tabela 3. Comparação entre os paraplégicos e tetraplégicos de acordo com diferentes classificações do PFT.
PFT
Tetraplégicos
Paraplégicos
Total
Testes
≤160 L/min
Sim
1 (7,6%)
0 (0,0%)
1 (4,4%)
x²=1 p=0,80
Não
12 (92,3%)
10 (100%)
22 (95,6%)
Total
13 (100%)
10 (100%)
23 (100%)
160 –I 270 L/min
Sim
1 (7,6%)
1 (10%)
3 (13%)
x²=0,04 p=0,84
Não
12 (92,3%)
9 (90%)
20 (87%)
Total
13 (100%)
10 (100%)
23 (100%)
>270 L/min
Sim
11 (84,6%)
9 (90%)
19 (82,6%)
x ²=0,67 p=0,41
Não
2 (15,4%)
1 (10%)
4 (17,4%)
Total
13 (100%)
10 (100%)
23 (100%)
Tabela 4. Comparação entre os paraplégicos e tetraplégicos com valores maiores ou menores que o valor ideal da pressão inspiratória mínima e máxima.
32
Pimax
Tetraplégicos
Paraplégicos
Total
Testes
Maior que o ideal
2 (15,4%)
4 (40%)
6 (26,1%)
x²=1,77 p=0,18
Menor que o ideal
11 (84,6%)
6 (60%)
17 (73,9%)
Total
13 (100%)
10 (100%)
23 (100%)
Pemax
Maior que o ideal
0 (0,0%)
0 (0,0%)
0 (0,0%)
-
Menor que o ideal
13 (100%)
10 (100%)
23 (100%)
Total
13 (100%)
10 (100%)
23 (100%)
33
DISCUSSÃO
A literatura mostra que as lesões medulares ocorrem em sua maioria nos homens em
idade produtiva de 18 a 35 anos(2,18,19). Assim como no presente estudo dos 23
participantes com lesão medular, 78,3% são do sexo masculino com média de idade
de 32,4 (8,1) anos.
Estudos indicam que após a lesão na medula espinhal, há um aumento na taxa de
mortalidade devido à perda de ativação da musculatura respiratória inervada por
seguimentos da medula espinhal abaixo da lesão, e consequente diminuição da força
da musculatura inspiratória e expiratória (20,21). Concordando com esses resultados o
presente estudo demonstrou que todos apresentaram redução da força muscular
inspiratória e expiratória, sendo que dos 23 participantes, 17 apresentaram um Pimax
abaixo do ideal e todos apresentaram valores de PeMax abaixo do ideal.
Também foi identificado nesse estudo que 84,6% dos pacientes tetraplégicos
apresentaram a força da musculatura inspiratória abaixo do esperado, enquanto que
60% dos paraplégicos apresentaram redução da força muscular inspiratória,
corroborando com estudos de Gregory et al e Barros; Medeiros (8,16), que mostram que
quanto mais alto o nível da lesão maior o comprometimento da musculatura
respiratória. Em relação a musculatura expiratória todos os tetraplégicos e
paraplégicos apresentaram valores abaixo do esperado, indicando fraqueza da
musculatura expiratória
De acordo com Fonseca, Machado e Ferraz (22), a tosse envolve quatro fases, e para
ser eficaz é fundamental que todas as estruturas responsáveis por ela estejam
íntegras, principalmente a musculatura respiratória. A fraqueza dessa musculatura
compromete a mecânica respiratória, de forma que na inspiração os pulmões não
expandem até a capacidade máxima e na expiração a força não é suficiente para gerar
a compressão dos pulmões e eliminar o máximo de ar, comprometendo a eficácia da
tosse (23,24).
Associado a essa fraqueza da musculatura respiratória os pacientes com lesão
medular utilizam a cadeira de rodas como principal meio de locomoção, resultando
em uma posição desfavorável para o diafragma (7,8,24). A flexão das pernas empurra
34
os órgãos abdominais superiormente, fazendo com que o diafragma não desça de
forma eficiente durante a inspiração. Sugerindo uma relação direta entre a força da
tosse e o uso de cadeira de rodas (13,23), o que corrobora com os resultados desse
estudo, mostrando que quanto maior o tempo de cadeira de rodas menor o PFT.
No estudo de Cooper et al (14), além da relação entre uso da cadeira de rodas e a
redução do PFT, também foi encontrada uma relação entre a força muscular
respiratória e o uso da cadeira de rodas. O que não foi observado no presente estudo.
Assim como o estudo de Boaventura et al (20), este estudo evidenciou força muscular
expiratória reduzida em todos os indivíduos, e sugeriu que os tetraplégicos tendem a
apresentar uma pressão inspiratória máxima e um PFT menor do que os pacientes
paraplégicos.
A fisioterapia por meio da reabilitação neurológica e respiratória pode promover maior
estímulo para mobilidade e independência, o que diminui o tempo que o indivíduo
permanece em determinada posição. Além dos exercícios respiratórios, recursos
manuais, que contribuem para melhor ventilação pulmonar e eliminação de secreções
da árvore traqueobrônquica, prevenindo complicações respiratórias e internações
prolongadas.
Observamos que esses indivíduos necessitam de acompanhamentos regulares e que,
apesar do alto índice de casos de lesão medular existentes no estado do Espírito
Santo, ainda há uma limitação de acesso aos serviços de saúde, devido à falta de
conscientização e dificuldades de transporte, o que certamente impactou na redução
da amostra do presente estudo. Com isso destaca-se a importância das pesquisas
científicas, com a finalidade de evidenciar as necessidades dessa população, para
que haja inovação e incentivo à elaboração de estratégias para o melhor atendimento.
35
CONCLUSÃO
Em conclusão, quanto maior o tempo de cadeira de rodas menor a eficácia da tosse.
Todos os indivíduos apresentaram fraqueza muscular expiratória. O estudo sugere
que os tetraplégicos tendem a apresentar uma Pimax e um PFT menor do que os
pacientes paraplégicos.
36
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1968;131-141.
39
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A lesão medular pode promover comprometimento sensitivo e motor afetando
inclusive a função respiratória de acordo com o nível da lesão, resultando em
complicações respiratórias que são as principais causas de mortalidade nessa
população.
Nossos resultados sugerem que os indivíduos tetraplégicos apresentam
comprometimento da função respiratória maior que os paraplégicos, um resultado
significativo poderia ter sido encontrado se mais indivíduos tivessem participado da
pesquisa.
A fisioterapia por meio da reabilitação neurológica e respiratória pode promover maior
estímulo para mobilidade e independência, o que diminui o tempo que o indivíduo
permanece em determinada posição. Além dos exercícios respiratórios, recursos
manuais, que contribuem para melhor ventilação pulmonar e eliminação de secreções
da árvore traqueobrônquica, prevenindo complicações respiratórias e internações
prolongadas.
Observamos que esses indivíduos necessitam de acompanhamentos regulares e que,
apesar do alto índice de casos de lesão medular existentes no estado do Espírito
Santo, ainda há uma limitação de acesso aos serviços de saúde, devido à falta de
conscientização e dificuldades de transporte, o que certamente impactou na redução
da amostra do presente estudo. Com isso destaca-se a importância das pesquisas
científicas, com a finalidade de evidenciar as necessidades dessa população, para
que haja inovação e incentivo à elaboração de estratégias para o melhor atendimento.
40
REFERÊNCIAS ALMEIDA C.; FERREIRA A.; FARIA F. Lesões medulares não traumáticas – Caracterização da população de um Centro de Reabilitação. Rev Soc Port Med Fís Reabilit. [S.I.], v. 20, n. 1, p. 34-37, 2011. ALVISI, V. et al. Pulmonary Function and Expiratory Flow Limitation in Acute Cervical Spinal Cord Injury. Arch Phys Med Rehabil. [S.I.], v. 93, p. 1950-1956. Nov.2012. American Thoracic Society. Lung function testing: Selection of reference values and interpretative strategies. Am Ver Respir Dis. [S.I.], v.144, p.1202-1218, 1991. ATRICE M.B.; et al. Lesão medular traumática. In:UMPHRED D. A. Reabilitação neurológica. 4 ed. São Paulo: Manole Ltda. p.528, 2004. BARROS, L. S.; MEDEIROS, E. B. Revisão do Tratamento Fisioterápico na Tosse Ineficaz: Uso da Tosse Mecanicamente Assistida (Cought Assist). Fisio Brasil, Belo Horizonte, v. 12, n. 90, p. 13-23, 2008. BAYDUR A.; ADKINS R. H.; MILIC-EMILI J. Lung mechanics in individuals with spinal cord injury: effects of injury level and posture. J Appl Physiol. [S.I.], v. 90; p. 405–411, 2001. BERNARD P. L. et al. Influence of lesion level on the cardioventilatory adaptations in paraplegic wheelchair athletes during muscular exercise. Spinal Cord. [S.I.], v. 38, p. 16-25, 2000. BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes de atenção à pessoa com lesão medular. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. BRITO L.M. et al. Epidemiological evaluation of victims of spinal cord injury. Rev Col Bras Cir. [S.I.], v.38, n.5, p.304–313, 2011. BRITO, L. M. O. et al Epidemiological evaluation of victims of spinal cord injury. Rev. Col. Bras. Cir., [S.I.],v.38, n.5, p.304-309, 2011. BRODWIN M. G. et al. Medical, Psychosocial and Vocational Aspects of Disability. in: CREWE, N. M.; KRAUSE, J. S. Spinal cord injury. 3ª ed. Editor Elliott & Fitzpatrick, [S.I.], cap.21, p. 289-302, 2009. BRUNI D. S. et al. Aspectos fisiopatológicos e assistenciais de enfermagem na reabilitação da pessoa com lesão medular. Rev Esc Enferm USP. São Paulo, v. 38, n. 1, p. 71-80, 2004. CAMPOS, M. F.; et al. Epidemiologia da coluna vertebal. Rev. Col. Bras. Cir. [S.I.], v.35 n.2 mar/abr, 2008. COLMAN, M. L.; BERALDO, P. C. Estudo das variações de pressão inspiratória máxima em tetraplégicos, tratados por meio de incentivador respiratório, em regime ambulatorial. Fisioter. Mov. Curitiba, v.23, n.3, p.439-449, 2010.
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44
APÊNDICES
APÊNDICE A – Carta de Anuência
45
APÊNDICE B – Ficha de Coleta de Dados
1. Idade:___________
2. Sexo: M ( ) F ( )
3.Raça (declarada): _______________________________________________________
4.Tabagismo: Nunca Fumou ( ) Ex Fumante ( ) Fumante Atual ( )
5.Tempo de cadeira de rodas:_______________________________________________
6. Prática de esporte: Sim ( ) Não ( )
7 .Nível de lesão: C4 – C5 ( ) C6 – C8 ( ) T1 – T6 ( ) T7 – L3 ( )
8. Extensão de lesão: A – B ( ) C – D ( )
9. Peak flow_________________ 10. Manovacuometria: _____________
_________________ _____________
_________________ _____________
46
APÊNDICE C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido O Sr. (a) está sendo convidado (a) como voluntário (a) a participar da pesquisa “AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONAR DE INDIVÍDUOS COM LESÃO MEDULAR CRÔNICA”. Esse estudo tem como objetivo central avaliar a função pulmonar de pacientes com lesão medular crônica do Centro de Reabilitação Física do Espírito Santo - CREFES. Para este estudo adotaremos os seguintes procedimentos: você responderá um questionário com 7 questões. Os procedimentos realizados não causam dor, incomodo, com risco mínimo, tendo em vista que os testes realizados fazem parte da avaliação clínica dos atendimentos fisioterapêuticos nas complicações respiratórias e não envolvem procedimentos invasivos.Será usado um aparelho para medira força dos músculos respiratórios, o pico de fluxo da tosse e volumes e capacidades pulmonares.O risco decorrente de sua participação na pesquisa é mínimo. Quando você aceitar participar, estará contribuindo para a ampliação do conhecimento científico que poderá solucionar a doença de outros pacientes de forma melhorada. O (A) Sr. (a) não será identificado em nenhuma publicação que possa resultar deste estudo e depois de consentir em sua participação o Sr. (a) desistir de continuar participando, tem o direito e a liberdade de retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, seja antes ou depois da coleta dos dados, independente do motivo e sem nenhum prejuízo a sua pessoa. O (a) Sr.(a) não terá nenhuma despesa e também não receberá nenhuma remuneração. Os resultados da pesquisa serão analisados e publicados, mas sua identidade não será divulgada, sendo guardada em sigilo. Para qualquer outra informação, o (a) Sr. (a) poderá entrar em contato com o pesquisador no endereço Avenida Nossa Senhora da Penha, 2190, Santa Luiza Vitória, ES. - Vitória/ES, pelo telefone (27) 996949447,ou poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa – EMESCAM no endereço Av. N. S. da Penha, 2190, Santa Luiza - Vitória - ES - 29045-402 pelo telefone (27) 3334-3586. Consentimento Pós–Informação: Eu,_____________________________________________________,RG_______________, fui informado sobre o que o pesquisador quer fazer e porque precisa da minha colaboração, e entendi a explicação. Por isso, eu concordo em participar do projeto, sabendo que não vou ganhar nada e que posso sair quando quiser. Este documento é emitido em duas vias que serão ambas assinadas por mim e pelo pesquisador, ficando uma via com cada um de nós. Vitória,____de_________________________de_______ _______________________________________ Assinatura do participante
Impressão do dedo polegar Caso não saiba assinar
_______________________________________ Assinatura do Pesquisador Responsável
47
ANEXOS
ANEXO A – Instruções aos Autores
REVISTA FISIOTERAPIA & PESQUISA
Escopo e política
As submissões que atendem aos padrões estabelecidos e apresentados na Política
Editorial da Fisioterapia & Pesquisa (F&P) serão encaminhadas aos Editores
Associados, que irão realizar uma avaliação inicial para determinar se os manuscritos
devem ser revisados. Os critérios utilizados para a análise inicial do Editor Associado
incluem: originalidade, pertinência, metodologia e relevância clínica. O manuscrito que
não tem mérito ou não esteja em conformidade com apolítica editorial será rejeitado
na fase de pré-análise, independentemente da adequação do texto e qualidade
metodológica. Portanto, o manuscrito pode ser rejeitado com base unicamente na
recomendação do editor de área, sem a necessidade de nova revisão. Nesse caso, a
decisão não é passível de recurso. Os manuscritos aprovados na pré-análise serão
submetidos a revisão por especialistas, que irão trabalhar de forma independente. Os
revisores permanecerão anônimos aos autores, assim como os autores para os
revisores. Os Editores Associados irão coordenar o intercâmbio entre autores e
revisores e encaminharam o pré parecer ao Editor Chefe que tomará a decisão final
sobre a publicação dos manuscritos, com base nas recomendações dos revisores e
Editores Associados. Se aceito para publicação, os artigos podem estar sujeitos a
pequenas alterações que não afetarão o estilo do autor, nem o conteúdo científico. Se
um artigo for rejeitado, os autores receberão uma carta do Editor com as justificativas.
Ao final, toda a documentação referente ao processo de revisão será arquivada para
possíveis consultas que se fizerem necessárias na ocorrência de processos éticos.
Todo manuscrito enviado para FISIOTERAPIA & PESQUISA será examinado pela
secretaria e pelos Editores Associados, para consideração de sua adequação às
normas e à política editorial da revista. O manuscrito que não estiver de acordo com
as normas serão devolvidos aos autores para adequação antes de serem submetidos
à apreciação dos pares. Cabem aos Editores Chefes, com base no parecer dos
Editores Associados, a responsabilidade e autoridade para encaminhar o manuscrito
para a análise dos especialistas com base na sua qualidade e originalidade, prezando
48
pelo anonimato dos autores e pela isenção do conflito de interesse com os artigos
aceitos ou rejeitados.
Em seguida, o manuscrito é apreciado por dois pareceristas, especialistas na temática
no manuscrito, que não apresentem conflito de interesse com a pesquisa, autores ou
financiadores do estudo, apresentando reconhecida competência acadêmica na
temática abordada, garantindo-se o anonimato e a confidencialidade da avaliação. As
decisões emitidas pelos pareceristas são pautadas em comentários claros e objetivos.
Dependendo dos pareceres recebidos, os autores podem ser solicitados a fazerem
ajustes que serão reexaminados. Na ocorrência de um parecerista negar e o outro
aceitar a publicação do manuscrito, o mesmo será encaminhado a um terceiro
parecerista. Uma vez aceito pelo Editor, o manuscrito é submetido à edição de texto,
podendo ocorrer nova solicitação de ajustes formais, sem no entanto interferir no seu
conteúdo científico. O não cumprimento dos prazos de ajuste será considerado
desistência, sendo o artigo retirado da pauta da revista FISIOTERAPIA & PESQUISA.
Os manuscritos aprovados são publicados de acordo com a ordem cronológica do
aceite.
Responsabilidade e ética
O conteúdo e as opiniões expressas no manuscrito são de inteira responsabilidade
dos autores, não podendo ocorrer plágio, autoplágio, verbatim ou dados fraudulentos,
devendo ser apresentada a lista completa de referências e os financiamentos e
colaborações recebidas. Ressalta-se ainda que a submissão do manuscrito à revista
FISIOTERAPIA & PESQUISA implica que o trabalho na íntegra ou parte(s) dele não
tenha sido publicado em outra fonte ou veículo de comunicação e que não esteja sob
análise em outro periódico para publicação.
Os autores devem estar aptos a se submeterem ao processo de revisão por pares e,
quando necessário, realizar as correções e ou justificativas com base no parecer
emitido, dentro do tempo estabelecido pelo Editor. Além disso, é de responsabilidade
dos autores a veracidade e autenticidade dos dados apresentados nos artigos. Com
relação aos critérios de autoria, só é considerado autor do manuscrito aquele
pesquisador que apresentar significativa contribuição para a pesquisa. No caso de
aceite do manuscrito e posterior publicação, é obrigação dos autores, mediante
solicitação do Editor, apresentar possíveis retratações ou correções caso sejam
49
encontrados erros nos artigos após a publicação. Conflitos éticos serão abordados
seguindo as diretrizes do Comittee on Publication Ethics (COPE). Os autores devem
consultar as diretrizes do International Committee of Medical Journal Editors
(www.icmje.org) e da Comissão de Integridade na Atividade Científica do Conselho
Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq
(www.cnpq.br/web/guest/diretrizes) ou do Committee on Publication Ethics – COPE
(www.publicationethics.org).
Artigos de pesquisa envolvendo seres humanos devem indicar, na seção Metodologia,
sua expressa concordância com os padrões éticos e com o devido consentimento livre
e esclarecido dos participantes. As pesquisas com humanos devem trazer na folha de
rosto o número do parecer de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Os estudos
brasileiros devem estar de acordo com a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional
de Saúde do Ministério da Saúde (Brasil), que trata do Código de Ética para Pesquisa
em Seres Humanos e, para estudos fora do Brasil, devem estar de acordo com a
Declaração de Helsinque.
Estudos envolvendo animais devem explicitar o acordo com os princípios éticos
internacionais (por exemplo, Committee for Research and Ethical Issues of the
International Association for the Study of Pain, publicada em PAIN, 16:109-110, 1983)
e instruções nacionais (Leis 6638/79, 9605/98, Decreto 24665/34) que regulamentam
pesquisas com animais e trazer na folha de rosto o número do parecer de aprovação
da Comissão de Ética em Pesquisa Animal.
Reserva-se à revista FISIOTERAPIA & PESQUISA o direito de não publicar trabalhos
que não obedeçam às normas legais e éticas para pesquisas em seres humanos e
para os experimentos em animais.
Para os ensaios clínicos, é obrigatória a apresentação do número do registro do
ensaio clínico na folha do rosto no momento da submissão. A revista FISIOTERAPIA
& PESQUISA aceita qualquer registro que satisfaça o Comitê Internacional de
Editores de Revistas Médicas (por ex. http://clinicaltrials.gov). A lista completa de
todos os registros de ensaios clínicos pode ser encontrada no seguinte endereço:
http://www.who.int/ictrp/network/primary/en/index.html.
O uso de iniciais, nomes ou números de registros hospitalares dos pacientes deve ser
evitado. Um paciente não poderá ser identificado por fotografias, exceto com
50
consentimento expresso, por escrito, acompanhando o trabalho original no momento
da submissão.
A menção a instrumentos, materiais ou substâncias de propriedade privada deve ser
acompanhada da indicação de seus fabricantes. A reprodução de imagens ou outros
elementos de autoria de terceiros, que já tiverem sido publicados, deve vir
acompanhada da autorização de reprodução pelos detentores dos direitos autorais;
se não acompanhados dessa indicação, tais elementos serão considerados originais
dos autores do manuscrito.
A revista FISIOTERAPIA & PESQUISA publica, preferencialmente, Artigos Originais,
Artigos de Revisão Sistemática e Metanálises e Artigos Metodológicos, sendo que as
Revisões Narrativas só serão recebidas, quando os autores forem convidados pelos
Editores. Além disso, publica Editoriais, Carta ao Editor e Resumos de Eventos como
Suplemento.
Forma e preparação dos manuscritos
1 – Apresentação:
O texto deve ser digitado em processador de texto Word ou compatível, em tamanho
A4, com espaçamento de linhas e tamanho de letra que permitam plena legibilidade.
O texto completo, incluindo páginas de rosto e de referências, tabelas e legendas de
figuras, deve conter no máximo 25 mil caracteres com espaços.
2 – A página de rosto deve conter:
a) título do trabalho (preciso e conciso) e sua versão para o inglês;
b) título condensado (máximo de 50 caracteres);
c) nome completo dos autores, com números sobrescritos remetendo à afiliação
institucional e vínculo, no número máximo de 6 (casos excepcionais onde será
considerado o tipo e a complexidade do estudo, poderão ser analisados pelo Editor,
quando solicitado pelo autor principal, onde deverá constar a contribuição detalhada
de cada autor);
51
d) instituição que sediou, ou em que foi desenvolvido o estudo (curso, laboratório,
departamento, hospital, clínica, universidade, etc.), cidade, estado e país;
e) afiliação institucional dos autores (com respectivos números sobrescritos); no caso
de docência, informar título; se em instituição diferente da que sediou o estudo,
fornecer informação completa, como em “d)”; no caso de não-inserção institucional
atual, indicar área de formação e eventual título;
f) endereço postal e eletrônico do autor correspondente;
g) indicação de órgão financiador de parte ou todo o estudo se for o caso;
f) indicação de eventual apresentação em evento científico;
h) no caso de estudos com seres humanos ou animais, indicação do parecer de
aprovação pelo comitê de ética; no caso de ensaio clínico, o número de registro do
Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos-REBEC (http://www.ensaiosclinicos.gov.br) ou
no Clinical Trials (http://clinicaltrials.gov).
OBS: A partir de 01/01/2014 a FISIOTERAPIA & PESQUISA adotará a política
sugerida pela Sociedade Internacional de Editores de Revistas em Fisioterapia e
exigirá na submissão do manuscrito o registro retrospectivo, ou seja, ensaios clínicos
que iniciaram recrutamento a partir dessa data deverão registrar o estudo ANTES do
recrutamento do primeiro paciente. Para os estudos que iniciaram recrutamento até
31/12/2013, a revista aceitará o seu registro ainda que de forma prospectiva.
3 – Resumo, abstract, descritores e keywords:
A segunda página deve conter os resumos em português e inglês (máximo de 250
palavras). O resumo e o abstract devem ser redigidos em um único parágrafo,
buscando-se o máximo de precisão e concisão; seu conteúdo deve seguir a estrutura
formal do texto, ou seja, indicar objetivo, procedimentos básicos, resultados mais
importantes e principais conclusões. São seguidos, respectivamente, da lista de até
cinco descritores e keywords (sugere-se a consulta aos DeCS – Descritores em
Ciências da Saúde da Biblioteca Virtual em Saúde do Lilacs (http://decs.bvs.br) e ao
52
MeSH – Medical Subject Headings do Medline
(http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).
4 – Estrutura do texto:
Sugere-se que os trabalhos sejam organizados mediante a seguinte estrutura formal:
a) Introdução – justificar a relevância do estudo frente ao estado atual em que se
encontra o objeto investigado e estabelecer o objetivo do artigo;
b) Metodologia – descrever em detalhe a seleção da amostra, os procedimentos e
materiais utilizados, de modo a permitir a reprodução dos resultados, além dos
métodos usados na análise estatística;
c) Resultados – sucinta exposição factual da observação, em seqüência lógica, em
geral com apoio em tabelas e gráficos. Deve-se ter o cuidado para não repetir no texto
todos os dados das tabelas e/ou gráficos;
d) Discussão – comentar os achados mais importantes, discutindo os resultados
alcançados comparando-os com os de estudos anteriores. Quando houver,
apresentar as limitações do estudo;
e) Conclusão – sumarizar as deduções lógicas e fundamentadas dos Resultados.
5 – Tabelas, gráficos, quadros, figuras e diagramas:
Tabelas, gráficos, quadros, figuras e diagramas são considerados elementos gráficos.
Só serão apreciados manuscritos contendo no máximo cinco desses elementos.
Recomenda-se especial cuidado em sua seleção e pertinência, bem como rigor e
precisão nas legendas, as quais devem permitir o entendimento do elemento gráfico,
sem a necessidade de consultar o texto. Note que os gráficos só se justificam para
permitir rápida compreensão das variáveis complexas, e não para ilustrar, por
exemplo, diferença entre duas variáveis. Todos devem ser fornecidos no final do texto,
mantendo-se neste, marcas indicando os pontos de sua inserção ideal. As tabelas
(títulos na parte superior) devem ser montadas no próprio processador de texto e
numeradas (em arábicos) na ordem de menção no texto; decimais são separados por
vírgula; eventuais abreviações devem ser explicitadas por extenso na legenda.
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Figuras, gráficos, fotografias e diagramas trazem os títulos na parte inferior, devendo
ser igualmente numerados (em arábicos) na ordem de inserção. Abreviações e outras
informações devem ser inseridas na legenda, a seguir ao título.
6 – Referências bibliográficas:
AAs referências bibliográficas devem ser organizadas em seqüência numérica, de
acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, seguindo
os Requisitos Uniformizados para Manuscritos Submetidos a Jornais Biomédicos,
elaborados pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas – ICMJE
(http://www.icmje.org/index.html).
7 – Agradecimentos:
Quando pertinentes, dirigidos a pessoas ou instituições que contribuíram para a
elaboração do trabalho, são apresentados ao final das referências.
O texto do manuscrito deverá ser encaminhado em dois arquivos, sendo o primeiro
com todas as informações solicitadas nos itens acima e o segundo uma cópia cegada,
onde todas as informações que possam identificar os autores ou o local onde a
pesquisa foi realizada devem ser excluídas.
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ANEXO B – ASIA
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ANEXO C – Parecer de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)
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