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Text of Lesão meniscal e ligamentar do joelho. Comparação das ... · nos casos de acidente de trabalho e...

2017/2018

Snia Isabel da Silva Barros

Leso meniscal e ligamentar do joelho. Comparao das suas consequncias

nos casos de acidente de trabalho e acidente desportivo

/ Meniscal and ligament knee injuries. Comparison of its consequences in

cases of work and sports accidents

maro, 2018

Mestrado Integrado em Medicina

rea: Medicina Legal

Tipologia: Dissertao

Trabalho efetuado sob a Orientao de:

Professora Doutora Teresa Magalhes

Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:

Revista Portuguesa do Dano Corporal

Snia Isabel da Silva Barros

Leso meniscal e ligamentar do joelho. Comparao das suas consequncias

nos casos de acidente de trabalho e acidente desportivo

/ Meniscal and ligament knee injuries. Comparison of its consequences in

cases of work and sports accidents

maro, 2018

Informao Geral:

Ttulo completo: Leso meniscal e ligamentar do joelho. Comparao das suas

consequncias nos casos de acidente de trabalho e acidente desportivo

Autor, Grau acadmico:

Snia Isabel da Silva Barros, estudante de Medicina, 6 ano do Mestrado Integrado em

Medicina, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Afiliao:

Unidade Mdica Acidentes - Fidelidade, Porto

Fidelidade - Companhia de Seguros S.A.

Correspondncia do autor:

Snia Isabel da Silva Barros

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Hospital de S. Joo

Alameda Professor Hernni Monteiro

4200-319 Porto Portugal

Telefone: (+351)225513661

e-mail: [email protected]

2

Leso meniscal e ligamentar do joelho. Comparao das suas consequncias nos

casos de acidente de trabalho e acidente desportivo

Introduo: os traumatismos do joelho so muito comuns, seja no mbito de acidentes

de trabalho (AT), seja em acidentes desportivos (AD). A literatura sugere que o contexto

do acidente pode influenciar o outcome das leses. Assim, o objetivo do presente trabalho

comparar as consequncias das leses meniscais e/ou ligamentares do joelho quando

em contexto de AT e AD.

Resultados: Obteve-se uma amostra de 120 indivduos (AT: n=59; AD: n=61)

apresentando este tipo de leses, verificando-se que: (a) as vtimas de AD so mais jovens

do que as de AT; (b) o mecanismo mais frequente do traumatismo a entorse sem queda

(82.5%), com diferenas entre os grupos; (c) a leso isolada mais frequente a meniscal

em 49.2% dos AT e do LCA em 24.6% dos AD, com diferenas significativas; (d) O

tratamento foi cirrgico em 77.5%, com diferenas entre os grupos; (e) a reabilitao com

fisioterapia foi instituda em 95.8%, com diferenas entre os grupos; (f) a incapacidade

temporria foi de 147 dias em mdia, sem diferenas significativas; (g) resultaram

sequelas funcionais em 14.8%, mas em 69.5% dos AT atribuiu-se IPP (mdia=3.67%).

Discusso e Concluso: Verificaram-se diferenas significativas entre os AT e os AD,

que em geral esto de acordo com a literatura no que aos aspetos clnicos diz respeito.

Em termos mdico-legais, as diferenas encontradas relacionam-se, sobretudo, com

certos aspetos legais relativos aos AT, o que condiciona esta avaliao, levando a que se

valorizem sequelas orgnicas mesmo na ausncia de repercusso funcional ou na

capacidade de ganho. Valer a pena explorar estes aspetos de forma mais aprofundada e

com alguns ajustes metodolgicos, com recurso a uma amostra mais robusta e atravs de

um estudo prospetivo.

Palavras-Chave: traumatismo do joelho; ligamentos do joelho; meniscos; acidente

desportivo; acidente de trabalho.

3

Meniscal and ligament knee injuries. Comparison of its consequences in cases of

work and sports accidents.

Introduction: Knee injuries are very common, both at work related accidents (WA) and

in sports accidents (SA). The literature suggests that the context of the injury may

influence its outcome. Thus, the objective of the present study is to compare the

consequences of knees meniscal and / or ligament injuries in the context of WA and SA.

Results: A sample of 120 individuals (WA: n = 59; SA: n = 61), showed that: (a) WA

victims are younger than WA victims; (b) the most frequent mechanism of trauma is

sprain without fall (82.5%), with differences between groups; (c) the most frequent

isolated lesion is meniscal in 49.2% of WA and ACL in 24.6% of SA, with significant

differences; (d) Treatment was surgical in 77.5%, with differences between groups; (e)

rehabilitation with physical therapy was instituted in 95.8%, with differences between

groups; (f) temporary incapacity was 147 days on average, without significant

differences; (g) resulted in functional sequelae in 14.8%, but in 69.5% of WA it was

attributed to PPI (mean = 3.67%).

Discussion and Conclusion: Significant differences were found between WAs and SAs,

which are generally in agreement with the literature as regards clinical aspects. In

medical-legal terms, the differences found are related, in particular, to certain legal

aspects related to WA, which conditions this evaluation, leading to the valuation of

organic sequelae even in the absence of functional repercussion or gain incapacity. It will

be worth exploring these aspects in more depth and with some methodological

adjustments, using a more robust sample and through a prospective study.

Keywords: knee trauma; knee ligaments; menisci; sports accidents; work accidents

4

Introduo

O conceito de acidente, seja de trabalho ou de desporto, corresponde a um evento

isolado, sbito e involuntrio, que est na origem de uma leso aguda, dele por vezes

resultando, alm de danos temporrios, tambm danos permanentes.

Entre os traumatismos que acontecem de forma aguda/isolada, as leses do joelho

so muito comuns. Segundo um estudo de Tuite e col, referente populao dos EUA,

mais de 500,000 deslocaes ao servio de urgncia por ano foram devidas a leso aguda

do joelho. (1)

O joelho constitui a maior articulao do corpo humano e a mais solicitada, sendo

os meniscos e ligamentos particularmente importantes (2) e frequentemente envolvidos

nos traumatismos. O menisco , em termos gerais, a leso traumtica mais frequente (3),

estimando-se uma incidncia de 66 casos por cada 100,000 pessoas/ano, sendo o menisco

lateral o mais afetado (3, 4). Nos acidentes desportivos, o ligamento cruzado anterior

(LCA) o mais lesionado, contribuindo para mais de 50% de todas as leses nesta regio

(5, 6). Na Sucia, um estudo estimou, por cada 100,000 pessoas/ano, uma incidncia de

78 leses do LCA e destas, 36% foram submetidos a uma cirurgia de reconstruo.(7)

Decorrentes da leso destas estruturas, e independentemente do contexto do

acidente, podem resultar danos pessoais que originam incapacidades temporrias e

permanentes. A incapacidade temporria pode ser absoluta e/ou parcial; a incapacidade

permanente pode ser parcial, absoluta para o trabalho habitual ou absoluta para todo e

qualquer tipo de atividade (8).

Assim a leso do joelho assume, grande importncia, dada a morbilidade que a ela

se pode associar, envolvendo custo de sade diretos, bem como outros relacionados com

as repercusses psicolgicas, familiares, sociais, desportivas e laborais (9).

O tempo de retorno vida ativa um importante outcome no decorrer do processo

de recuperao ps-traumtica. Para este contribuem um elevado nmero de variveis,

para alm da gravidade da leso. Existe evidncia que fatores relacionados com o tipo de

atividade/trabalho, fatores socioeconmicos, fatores psicolgicos, bem como a reparao

financeira do dano pessoal, esto implicados na recuperao das pessoas vtimas (10). A

nvel desportivo, esto estudados os fatores psicolgicos associados ao processo de

recuperao e reabilitao aps a leso, contudo, as associaes dos mesmos com o

5

retorno prtica desportiva so menos conhecidas. Estudos revelam que fatores como a

autonomia, competncia das respostas cognitivas e emocionais, e relacionamento (a

perceo da insero / pertena a um contexto social), so trs fatores major associados

ao retorno prtica desportiva aps a leso (11).

A nvel laboral, existem inmeros estudos que relacionam o tipo de leso, do

ponto de vista orgnico, com o retorno ao trabalho. Mas, tal como no mbito desportivo,

outros fatores, que tendem a ser menos estudados, estaro tambm implicados (12).

Segundo o Instituto do Trabalho e da Sade, sete princpios so preponderantes no

retorno vida ativa aps a leso no trabalho: (a) compromisso do espao laboral no

cumprimento das medidas de segurana e medidas de sade e que sejam demonstrveis

na prtica; (b) condies do local trabalho adequadas ao trabalhador lesado para que ele

possa retomar de forma rpida e segura s suas funes; (c) no discriminao perante

outros trabalhadores ou supervisores; (d) supervisores capacitados para fazerem a

integrao no momento do retorno e para planearem medidas de preveno de novos

acidentes; (e) contacto precoce entre o lesado e a entidade patronal; (f) existncia de

algum responsvel por coordenar a reintegrao do indivduo lesado no ambiente

laboral; (g) comunicao com os profissionais de sade acerca das exigncias subjacentes

ao trabalho (aps consentimento do trabalhador) (13).

Ainda no caso do desporto, e segundo a literatura, o condicionamento fsico dos

indivduos parece no influenciar de forma estatisticamente significativa o tempo de

recuperao, sugerindo-se que a idade, o sexo e a leso, contribuem de forma mais

significativa do que o nvel de condicionamento fsico (14).

Assim, porque a literatura sugere que aspetos no mdicos, relacionados com o

contexto de vida podem influenciar o outcome das leses (16), o presente trabalho tem

como objetivo geral comparar as consequncias das leses meniscais e/ou ligamentares

do joelho quando em contexto desportivo e laboral. Como objetivos especficos,

pretende-se verificar se existem diferenas entre estes dois contextos, relativamente a: (a)

mecanismo do traumatismo; (b) leses resultantes; (c) tipo de tratamentos adotados; (d)

tempo de recuperao funcional e de retorno vida ativa; (e) sequelas permanentes.

6

Material E Mtodos

Foi efetuado um estudo retrospetivo, tendo o levantamento dos casos de

traumatismos do joelho sido feito a partir da plataforma informtica dos servios clnicos

da Unidade Mdica Acidentes - Fidelidade, Porto. A investigao foi aprovada pela

Comisso de tica da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto / Centro

Hospitalar de So Joo.

Os critrios de incluso foram os seguintes: (a) acidente de trabalho ou acidente

desportivo; (b) em indivduo com maturidade esqueltica (idade entre os 16-56 anos); (c)

apresentando leso do menisco e/ou ligamentos do joelho; (d) tratado atravs dos servios

clnicos da Unidade Mdica Acidentes Fidelidade; (e) entre 2016 e 2017; (f) com alta

atribuda sempre pelo mesmo especialista de ortopedia, de forma a assegurar

uniformidade neste momento da interveno clnica. O diagnstico baseou-se em critrios

clnicos (incluindo a observao artroscpica, quando foi caso disso), funcionais e

imagiolgicos. A recuperao foi guiada de acordo com o protocolo estabelecido pela

equipa mdica e de reabilitao. A avaliao da recuperao funcional e possveis

sequelas foi realizada com periodicidade regular.

Consideraram-se como critrios de excluso, os seguintes: (a) presena de outras

leses msculo-esquelticas, designadamente de leso degenerativa; (b) doenas

sistmicas ou outras sndromes associadas; (c) distenses ligamentares de grau I ou II. A

amostra no dependeu do sexo, profisso ou do facto de ter havido interveno cirrgica

ou exame de avaliao do dano pessoal ps-traumtico.

Com base nestes critrios, obteve-se uma amostra de 120 indivduos: 59 relativa

a acidentes de trabalho (AT) e 61 a acidentes desportivos (AD).

Para a recolha dos dados foi criada uma base de dados especfica, em Excel.

Consideraram-se as seguintes variveis: (a) Contexto do acidente (desportivo ou laboral);

(b) Sexo; (b) Idade; (c) Profisso; (d) Data do acidente; (e) Mecanismo do traumatismo;

(f) Tipo de leses resultantes; (g) Tipo de tratamento (cirrgico ou conservador); (h)

Tratamentos de fisioterapia; (i) Tempo para reincio da atividade laboral e/ou desportiva;

(j) Sequelas resultantes; (k) Taxa de incapacidade permanente correspondente

(considerando o Decreto-Lei n. 352/2007, de 23 de outubro).

Nesta recolha foi garantido o anonimato das vtimas, bem como de todos os

profissionais e instituies de sade intervenientes.

7

O tratamento dos dados foi feito no SPSS Statistical Package for the Social

Sciences, verso 19.0. Para a comparao dos dois grupos efetuou-se uma anlise

quantitativa, utilizando o teste de qui-quadrado de Pearson para amostras independentes.

Compararam-se os resultados entre o grupo de vtimas de acidente de trabalho (AT) e de

acidente desportivo (AD), emparelhando-se estes grupos de acordo com as variveis

colhidas. Foi considerado um nvel de significncia p

8

Resultados e Discusso

Caracterizao da pessoa vtima de acidente

No total da amostra, a maioria dos indivduos eram homens (n=109; 90.8%) -

81.4% nos casos de AT e a totalidade nos casos AD, o que se aproxima da distribuio

por sexo aqui esperada, seja nos casos de acidentes de trabalho, seja nos desportivos (3);

esta circunstncia poder impedir de em prximos estudos, se fazer a comparao entre

estes acidentes, atendendo varivel sexo. Ferry e col descreveram a incidncia e a

distribuio de leses do joelho na populao geral de um cenrio Europeu, verificando

que a leso traumtica do joelho em contexto laboral foi de 8% no sexo masculino e de

4% no feminino; as leses relacionadas com o desporto ocorreram em 38% no caso dos

homens e 28% nas mulheres. (15)

Relativamente idade, a mdia global foi de 31.53 anos (40.31 anos nos AT e

23.03 nos AD), tratando-se de uma populao jovem, como expectvel (3); a mediana foi

de 41 anos nos AT e 22 nos AD, havendo no grupo de AD um maior nmero de casos em

idades mais jovens, comparativamente ao grupo AT (tabela 1). Verifica-se, assim, que o

grupo dos AD mais jovem, o que se compreende no contexto de cada tipo de acidente

em causa.

Tabela 1. Distribuio da amostra pela faixa etria

Total (n=120)

n(%)

AT (n=59)

n(%)

AD (n=61)

n(%)

[16;26[ 45 (37.5) 4 (6.8) 41 (67.2)

[26,36[ 34 (28.4) 17 (28.8) 17 (27.9)

[36,46[ 22 (18.3) 19 (32.2) 3 (4.9)

[46;56] 19 (15.8) 19 (32.2) 0 (0)

9

Quanto ao tipo de atividade realizada, no grupo de AT, 3.4% (n=2) trabalhavam

no setor primrio de atividade (agricultura), 62.7% (n=37) no secundrio (operrios fabris

e da construo civil) e 33.9% (n=20) no tercirio (sobretudo assistentes operacionais de

sade e comrcio), enquanto no grupo de AD eram estudantes na quase totalidade. Esta

diferena, associada idade, por si s geradora de diferenas relevantes nos contextos

de vida dos indivduos includos nas amostras estudadas, tal como se preconizava no

mbito da metodologia do presente estudo.

Caracterizao do traumatismo

O mecanismo mais frequente de produo da leso foi, no global dos casos, a

entorse sem queda (82.5%), tal como indica a literatura (3), sendo tambm este o

mecanismo mais frequente nos casos de AT e de AD, mas existindo diferenas

significativas entre os grupos (tabela 2). De facto, a entorse sem queda o mecanismo

predominante na amostra de AD, enquanto nos AT existem outros mecanismos com

relevncia, como a contuso direta (16.9%) e a queda (11.9%).

Um estudo epidemiolgico sobre leses do joelho indica que o mecanismo mais

frequente a queda, correspondendo a 36% dos casos no sexo masculino e a 49% no

feminino, sendo a contuso direta a segunda causa em ambos os sexos.(15) No entanto,

no mbito do presente estudo, compreendem-se as diferenas encontradas, atendendo aos

contextos especficos em anlise, no tendo sido possvel estabelecer mais comparaes

por falta ou pelo reduzido nmero de casos relativos a outros mecanismos que no

entorses em AD. No foi tambm possvel estabelecer diferenas entre sexos, como no

citado artigo, por a populao ser na sua quase totalidade masculina. J quanto

distribuio da idade mediana pelo mecanismo de leso, verifica-se que a entorse sem

queda ocorreu em idades mais jovens face aos outros mecanismos (o que est de acordo

com o facto das vtimas de AD serem mais novas do que as de AT), mas no se

encontraram diferenas estatisticamente significativas entre os grupos (p=0.167) - Tabela

3.

10

Tabela 2 Mecanismo de leso do joelho

Total (n= 120)

n(%)

AT (n=59)

n(%)

AD (n=61)

n(%) p

QUEDA 7 (5.8) 7 (11.9) 0 (0) -

ENTORSE SEM

QUEDA 99 (82.5) 40 (67.8) 59 (96.7) 0.000031

CONTUSO DIRETA 12 (10) 10 (16.9) 2 (3.3) -

ACIDENTE DE

VIAO 2 (1.7) 2 (3.4) 0 (0) -

Tabela 3 Distribuio da idade mediana por mecanismo de leso

IDADE MEDIANA p

QUEDA 45

0.167 ENTORSE SEM QUEDA 27.5

CONTUSO COM OBJETO 35

ACIDENTE DE VIAO 39.5

Relativamente ao tipo de leso, consideraram-se 5 grupos: (a) leso meniscal

isolada; (b) leso do LCA isolada; (c) leses do LCA associada a leso meniscal; (d) leso

do LCA associada a leso de outros ligamentos; (e) leso de outros ligamentos (LCA

excludo).

Em termos globais, tal como consta na tabela 4, a leso mais frequente foi a

meniscal isolada (33.3%), sendo esta mais frequente nos AT (49.2%). Nos AD as leses

mais frequentes foram as do LCA associadas, ou no, a leses meniscais (50.8%).

Utilizando o teste de Fisher, encontraram-se diferenas significativas entre os grupos para

as leses meniscais isoladas, leses do LCA isoladas e leses do LCA com outros

ligamentos.

11

Tabela 4. Distribuio do tipo de leses do joelho

Total (n=

120)

n(%)

AT (n=59)

n(%)

AD

(n=61)

n(%)

p

MENISCAL ISOLADA 40 (33.3) 29 (49.2) 11 (18) 0.002775

LCA ASSOCIADA A

MENISCAL 30 (25) 14 (23.7) 16 (26.2)

0.751796

LCA ISOLADA 18 (15) 3 (5.1) 15 (24.6) 0.0003

LCA + OUTROS

LIGAMENTOS 10 (8.4) 0 10 (16.4)

0.001161

OUTROS LIGAMENTOS 22 (18.3) 13 (22) 9 (14.8) 0.302855

Astur e col (16), realizaram um estudo observacional prospetivo, com uma

populao de atletas com leso do LCA e/ou meniscal, aps tratamento cirrgico;

analisaram os diferentes mecanismos de leso, dividindo-os por trs grupos diferentes de

acordo com o tipo de leso: leso isolada do LCA (44.6%); leso do LCA associada a

leso do menisco (30.2%); leso meniscal isolada (cerca de 25%). Se da amostra agora

em estudo, selecionarmos apenas estes casos, obtemos para os AD, respetivamente

35.7%, 38% e 26.3%, o que sobreponvel ao estudo citado.

Relativamente s leses meniscais, um estudo prospetivo de Kaker e col, revelou

que nas leses tratadas em meio hospitalar havia uma associao destas com posies

prolongadas de genuflexo e agachamento relacionadas com vrias atividades

ocupacionais (17), podendo assim tratar-se de doenas profissionais e no acidentes de

trabalho. Esta situao, relativa aos meniscos, acontecer neste contexto profissional,

como em muitos outros, o mesmo se verificando seguramente tambm para outro tipo de

leses. Mas o que a experincia demonstra, que estas leses (muitas vezes devidas a

doena profissional), acabam, na sequncia de uma agudizao, por ser entendidas como

acidente de trabalho e, nessa sequncia, assumidas pelas Seguradoras enquanto tal. De

facto, em certos casos, pode no ser fcil estabelecer este tipo de diagnstico diferencial,

mas esta dificuldade surge especialmente agravada:

a) Pela quase total falta de informao e cooperao, em Portugal, entre a

medicina do trabalho e a medicina dos seguros, apesar do Decreto-Lei n.

352/2007, de 23 de outubro, indicar nas alneas a) e b) do ponto 13, do anexo

12

1 (instrues gerais) que, a fim de permitir o maior rigor na avaliao das

incapacidades resultantes de acidente de trabalho e doena profissional, a

garantia dos direitos das vtimas e a apreciao jurisdicional, o processo

constitudo para esse efeito deve conter obrigatoriamente os seguintes

elementos: a) Inqurito profissional, nomeadamente para efeito de histria

profissional; b) Anlise do posto de trabalho, com caracterizao dos riscos

profissionais e sua quantificao, sempre que tecnicamente possvel (para

concretizar e quantificar o agente causal de AT ou DP);

b) Pela legislao laboral portuguesa que considera que quando a leso ou

doena consecutiva ao acidente for agravada por leso ou doena anterior, ou

quando esta for agravada pelo acidente, a incapacidade avaliar-se- como se

tudo dele resultasse, a no ser que pela leso ou doena anterior o sinistrado j

esteja a receber penso ou tenha recebido um capital () (n 2 do artigo 9 da

Lei n 100/97 de 13 de setembro). Esta forma de abordar a questo leva a que

uma agudizao de muitas doenas, sejam de causa natural ou profissional

(traumatismos crnicos/repetidos), acaba por ser considerada como acidente de

trabalho.

Para alm disso, a literatura mostra-nos que as leses meniscais,

comparativamente s leses do LCA, tendem a ocorrer em idades mais avanadas (18), o

que se verifica neste estudo, dado que existem muitas mais leses meniscais nos AT,

constitudos estes por uma populao mais velha. Este aspeto pode estar relacionado com

o que acabamos de discutir e que tem a ver com questes de doenas prvias a nvel do

menisco, designadamente de carter degenerativo.

Caracterizao dos tratamentos

Relativamente ao tipo de tratamento adotado, a maioria foi cirrgico (77.5%),

havendo diferenas significativas entre os dois grupos, com mais cirurgias realizadas nos

casos de AD (Tabela 5), devendo notar-se, relativamente a este aspeto, que nos critrios

de excluso se excluram as leses ligamentares grau I e II, as quais no tm indicao

cirrgica (3). No caso de cirurgia, a meniscectomia parcial artroscpica foi a interveno

mais realizada no total dos casos (40.9%). Encontraram-se diferenas significativas entre

os dois grupos, sendo a meniscectomia mais frequente nos AT e a plastia do LCA mais

nos AD (tabela 6), o que est diretamente relacionado com a tipologia das leses.

13

Segundo a literatura, e no que concerne ao LCA, a evoluo natural da leso deste

ligamento no est completamente esclarecida, admitindo-se que a instabilidade anterior,

que consequncia da leso, possa progredir para leses degenerativas. (19) O tratamento

conservador est indicado: (a) em situaes em que no exista instabilidade; (b) em

doentes dispostos a abdicar de atividades fsicas exigentes; (c) em doentes com estilos de

vida sedentrios ou trabalho manual leve. O tratamento cirrgico, que tem vindo a ser

preconizado num grande nmero de casos, dada a elevada taxa de sucesso, visa evitar a

instabilidade do joelho e promover a restaurao da funo do ligamento; este tende a ser

mais utilizado em pacientes jovens e desportistas, tal como se verificou no presente

trabalho (Tabela 6). Harris e col (20) demonstraram que num grupo de atletas de

basquetebol submetidos a reparao cirrgica do LCA, quase todos estavam aptos a voltar

prtica desportiva na poca seguinte leso.

No que concerne leso meniscal, um estudo de Beaufils e col, acerca dos

procedimentos a considerar, refere que a deciso de preservao do menisco hoje a

opo mais defendida pela literatura. Contudo, a meniscectomia parcial artroscpica tem

sido a opo mais utilizada na prtica clnica, por diversos motivos, entre os quais a

vontade do prprio paciente e o facto do tempo de recuperao ser mais clere (opo,

por isso, muito seguida no desporto, para que o atleta regresse rapidamente prtica

desportiva).(21)

Tabela 5. Distribuio do tipo de tratamento

Total (n= 120)

n(%)

AT (n=59)

n(%)

AD (n=61)

n(%) p

CONSERVADOR 27 (22.5) 18 (30.5) 9 (14.8) 0.039

CIRURGIA 93 (77.5) 41 (69.5) 52(85.2)

14

Tabela 6. Distribuio do tipo de tratamento cirrgico

Total

(n=93)

n(%)

AT

(n=41)

n(%)

AD

(n=52)

n(%)

p

MENISECTOMIA PARCIAL 38 (40.9) 27 (65.9) 11

(21.2)

0.001096

PLASTIA LCA 30 (32.3) 5 (12.2) 25 (48) 0.000039

MENISECTOMIA

PARCIAL+PLASTIA LCA 25 (26.8) 9 (21.9)

16

(30.8)

0.13887

A grande maioria dos doentes receberam tratamento de fisioterapia (95.8%),

93.2% no grupo dos AT e 98.4% no grupo dos AD, existindo diferenas significativas

entre ambos (p

15

vai de encontro literatura: nos casos cirrgicos, 20 dias a 3 meses para o menisco e 4 a

6 meses para os ligamentos (3). Um estudo recente afirma que comparativamente

tradicional reabilitao aps leso, a reabilitao de leses desportivas requer mais

cuidados, uma abordagem altamente estruturada e especfica, que deve preparar o tecido

lesado e o atleta para as exigncias fsicas do contexto desportivo de competio.(24) Este

objetivo est de acordo com o facto de nesta amostra se terem encontrado mais doentes

de AD com tratamentos de fisioterapia e perodos de tratamento mais prolongados neste

grupo.

Tabela 8. Distribuio dos diferentes casos consoante o nmero de sesses de

fisioterapia realizado

Total (n= 115)

n(%)

AT (n=55)

n(%)

AD (n=60)

n(%)

[1-10] 11 (9.6) 10 (18.2) 1 (1.7)

[11-20] 35 (30.4) 21 (38.2) 14 (23.3)

[21-30] 48 (41.7) 12 (21.8) 36 (60)

>30 21 (18.3) 12 (21.8) 9 (15)

O nmero de sesses de fisioterapia a realizar variou nos casos de tratamento

conservador ou cirrgico, havendo diferenas estatisticamente significativas (p=0.001) -

Tabela 9. No tratamento conservador, realizou-se um menor nmero de sesses, o que

poder tambm estar relacionado com a menor gravidade das leses em causa. Acresce

que quando se opta por um mtodo cirrgico, os tempos de cicatrizao das estruturas

intervencionadas devem ser considerados, evitando atividades que as coloquem sob

stresse, por isso o programa de reabilitao tem de ser ajustado a essa realidade;

efetivamente, no decurso da reabilitao, importa atender aos objetivos especficos, mais

do que critrios temporais, objetivos estes necessariamente ajustados aos protocolos de

interveno.(25)

16

Tabela 9. Comparao entre o tratamento e o nmero de sesses de fisioterapia

realizadas

[1;10]

SESSES

n

[11;20]

SESSES

N

[21-30]

SESSES

n

>30

SESSES

n

p

TRATAMENTO

CONSERVADOR 7 11 3 1

30 SESSES

n

LMI 36A 1 0 4 4

LCA 36A 3 8 6 4

Caracterizao das consequncias

Em termos de danos temporrios, analisou-se o tempo que decorreu entre a data

do acidente e a data de alta clnica. A mdia de dias de incapacidade temporria foi de

17

147 (DP=93.4), sendo de 141.6 (DP=99.1) para os AT e de 152.3 (DP=87.8) para os AD,

mas no havendo diferenas significativas (p=0.378); note-se contudo, que neste caso a

amostra no foi equilibrada para idades equivalentes, o que pode prejudicar a anlise

destes resultados. De qualquer, o tempo mdio para o grupo dos AT foi superior em 11.3

dias ao grupo dos AD, apesar de nos AT se ter verificado que em mdia os doentes

retomaram o trabalho 20 dias antes de receberem alta mdica (DP=57.1), ou seja,

entraram em perodo de incapacidade temporria parcial (ITP), para promoo da

readaptao laboral. O tempo mdio de ITP foi de 122.6 dias (DP=101.3). Este tempo de

ITP no foi determinado para os AD, dado que no contexto destes acidentes este

parmetro de dano no foi considerado; em futuros estudos prospetivos, poder ser de

considerar este perodo a partir da data de incio dos treinos desportivos, data esta qual

no tivemos acesso no presente trabalho.

Relativamente aos AD, um questionrio realizado a um conjunto de 211 cirurgies

experientes em artroscopia, que efetuaram reconstrues do LCA revelou que a maioria

permitiu que os atletas voltassem aos treinos 4 a 6 meses aps a leso e que regressassem

s competies 6 a 8 meses depois. (25) Ainda em contexto desportivo, mas referente s

leses meniscais, Kin e col, indicam em mdia um perodo de 54 dias no grupo de atletas

com menos de 30 anos.(26) Estes valores, no geral, esto de acordo com os encontrados

para os AD na presente amostra.

Em contexto laboral, a literatura mais escassa no que concerne ao tempo de

retorno ao trabalho. Segundo Groot e col (27), aps a reconstruo do LCA, 92% dos

pacientes esto aptos a retornar ao trabalho e a assumir em plenitude as suas funes,

numa mdia de 78 dias. Acrescenta, ainda, que os preditores associados a um perodo

superior a este esto geralmente ligados a trabalhadores cuja atividade ocupacional

fisicamente mais exigente, e a um longo perodo de uso de canadianas no ps-operatrio.

Comparando, verificamos que o tempo mdio encontrado no presente estudo (99 dias),

est um pouco acima do valor apresentado no trabalho citado, mas o facto que se tratam,

maioritariamente, de trabalhadores com tarefas fsicas exigentes (66.1% nos setores de

atividade primrio e secundrio), sendo que aqui tambm se incluem outras leses que

no apenas do LCA.

No que se refere aos danos permanentes, em 85.2% dos casos em geral no

resultaram sequelas funcionais. Nos casos em que estas existiram (Tabela 11), a mais

identificada foi a dor (17.5%), essencialmente custa dos AT, sequela subjetiva, difcil

18

de valorizar em termos mdico-legais, mas que em geral se aceita como medicamente

explicvel nestes casos. Em segundo lugar surgiu a atrofia dos msculos da coxa, com

um valor de cerca de 12% (semelhante entre os AT e os AD), a qual, sendo valorizada

como sequela pela Tabela de Incapacidades, a partir dos 2cm, em geral acaba por

desaparecer com a atividade fsica.

Tal como se referiu atrs para as leses, tambm a nvel das sequelas fulcral

diferenciar se estas correspondem de uma doena natural ou profissional, ou se resultam

efetivamente do acidente descrito, o que se faz atravs da discusso do nexo de

causalidade mdico. Para tal, necessrio concretizar as especificidades que o nexo

causal assume nas profisses onde existe um desgaste rpido, como no caso dos jogadores

de futebol. No que concerne s sequelas neste grupo, a amiotrofia da coxa a mais

identificada aps uma ligamentoplastia do LCA; no entanto, esta pode ser colmatada com

a reabilitao ps-operatria, sendo que o grau de atrofia remanescente, como acima

referido, acaba por ser resolvido, em geral, com a atividade fsica. (28)

Quanto ao menor nmero sequelas nos AD, tal pode ser justificado pela menor

idade das vtimas, pelo seu melhor condicionamento fsico, pelo maior recurso ao

tratamento cirrgico e fisitrico, bem como por fatores no mdicos (16), como a

motivao para a recuperao, sendo este um tema que importar aprofundar em futuros

estudos prospetivos.

Em 69.5% dos casos de AT (n=41) foi atribuda incapacidade parcial permanente

(IPP), no o tendo sido em nenhum caso de AD. As taxas de IPP mdias, neste contexto,

foram de 3.67% (mnimo=1%; mximo=18%). Significa isto, que no caso dos AT, e de

alguma forma por fora da Lei, se valorizam sequelas orgnicas mesmo na ausncia de

repercusso funcional ou profissional. Em termos clnicos e mdico-legais, este

procedimento no faz sentido, at porque no mbito dos AT, as pessoas acidentadas ficam

sempre ligadas Seguradora podendo, se existir agravamento clnico do caso (ex:

desenvolvimento de artrose), pedir a sua reviso, sem qualquer limite temporal, podendo

a vir a ser atribuda a IPP adequada. Nos AD no foi atribuda IPP por no terem resultado

dano permanente com carter funcional ou com repercusses nas atividades da vida diria

e desportivas, que o justificasse, sendo que aqui no se se colocam as mesmas questes

legais que nos AT, que levam atribuio IPP mesmo na ausncia deste tipo sequelas.

19

Tabela 11. Sequelas resultantes do acidente (podendo ser mltiplas).

Total (n= 104)

n(%)

AT (n=43)

n(%)

AD (n=61)

n(%)

DOR 21 (20.1) 20 (46.5) 1 (1.6)

PERDA DE MENISCO 2 (1.9) 2 (4.7) 0 (0)

RIGIDEZ DO JOELHO 1 (1) 0 (0) 1 (1.6)

INSTABILIDADE DO

JOELHO 1 (1) 1 (2.3) 0 (0)

ATROFIA DA COXA 14 (13.5) 7 (16.3) 7 (11.5)

OUTRAS 65 (62.5) 13 (30.2) 52 (85.3)

Limitaes do estudo e perspetivas futuras

Trata-se de um estudo preliminar, cujas concluses ficam prejudicadas pela

dimenso da amostra, a qual no permitiu fazer certas comparaes nem realizar a anlise

dos dados tendo em conta o efeito da idade (muito diferente entre ambos os grupos). Esta

diferena foi aqui assumida como uma diferena relevante e com efeito a nvel dos danos

resultantes, pelo que importar ser tida em conta em futuros estudos. Ser tambm

importante acrescentar a prximos estudos, a anlise sobre o peso de outras variveis,

designadamente a motivao para a reabilitao, para o retorno vida ativa e para o

recebimento de indemnizao, ligada a contextos especficos, como o laboral e

desportivo. Efetivamente, alguma literatura refere que fatores no mdicos influenciam a

disposio de um indivduo para retomar o trabalho depois de uma leso, podendo haver

um maior tempo de incapacidade e um maior nmero de queixas subjetivas nos casos

relacionados com a atividade laboral, e no devendo o tempo de inatividade para o

trabalho ser considerado na avaliao de um resultado teraputico quando em causa esto

indemnizaes (31, 32). No entanto, a literatura aqui citada respeita apenas os

traumatismos do joelho (designadamente do LCA), no muito recente e no se refere a

Portugal, havendo tambm literatura suportando o contrrio (33), pelo que estudos tendo

em vista perceber os fatores que influenciam o retorno ao trabalho, de acordo com

diversos tipos de leso, necessitam de ser realizados.

20

Todas as futuras anlises, aqui preconizadas, devero ser feitas no mbito de

estudos prospetivo, com amostra robusta, para leses especficas (no caso do joelho

apenas incluindo leses meniscais e do LCA), e com grupo controlo.

Concluso

O estudo retrospetivo aqui apresentado, pela sua prpria natureza, enferma de

vrias limitaes para uma compreenso mais aprofundada sobre o objeto da pesquisa.

De qualquer forma, constituiu um exerccio de reflexo sobre esta problemtica, abrindo

portas a novos trabalhos e permitindo-nos, desde j, fazer certas constataes que podero

ter relevncia para o conhecimento sobre o assunto e para a orientao clnica e mdico-

legal destes casos, a saber:

a) As pessoas vtimas dos acidentes em estudo so, na sua quase totalidade, do

sexo masculino, com idade mdia de 31.53 anos (mais jovens nos AD) e com

66.1% das envolvidas em AT trabalhando em atividades fisicamente exigentes

(setor primrio e secundrio), sendo essencialmente estudantes os de AD;

b) O mecanismo mais frequente do traumatismo foi a entorse sem queda

(82.5%), com diferenas significativas entre os grupos;

c) A leso isolada mais frequente foi a meniscal em 49.2% dos AT e a do LCA

em 24.6% dos AD, com diferenas significativas entre ambos os grupos para

cada tipo de leso; em associao com outras leses, verificou-se leso

meniscal em 72.9% dos AT e do LCA em 67.2% dos AD;

d) O tratamento foi cirrgico (artroscpico) em 77.5%, com diferenas entre os

grupos, sendo a meniscectomia mais frequente nos AT e a ligamentoplastia do

LCA nos AD;

e) A reabilitao com fisioterapia foi instituda em 95.8% dos casos, com

diferenas entre os grupos, sendo o nmero de sesses superior a 20 em 60%,

com diferenas entre este nmero se considerado o tipo de tratamento

(conservador ou cirrgico);

f) Como dano temporrio, registam-se 147 dias em mdia de incapacidade

temporria, sem diferenas significativas, sendo que em AT parte deste valor

foi de incapacidade parcial (ITP 122.6 dias em mdia);

21

g) Como dano permanente, apenas em 14.8% dos casos se registaram sequelas

funcionais (mais em AT), sendo a dor e a amiotrofia as mais frequentes.

Apesar destes resultados, em 69.5% dos casos atribuiu-se IPP nos AT (mdia

de 3.67%), o que se relaciona mais com aspetos legais, que ditam a norma, do

que com razes clnicas devidas a efetivas sequelas funcionais com

repercusso na capacidade de ganho da pessoa que sofreu o acidente.

22

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26

Agradecimentos

Em primeiro lugar a minha palavra de gratido dirigida minha orientadora,

Professora Doutora Teresa Magalhes, cujo apoio e colaborao foram fulcrais na

elaborao desta tese. O meu particular reconhecimento pela sua experincia e,

consequentemente, o seu valioso auxlio para que este estudo fosse possvel.

Agradeo de modo sentido ao Dr. Alcindo Dias, mdico especialista de ortopedia

e ao Dr. Jos Manuel Teixeira, mdico especialista de ortopedia e Diretor Clnico da

Fidelidade, pelos seus contributos e apoio ao desenvolvimento deste trabalho.

Resta-me expressar o meu sincero agradecimento Fidelidade - Companhia de

Seguros S.A., por ter aceite colaborar neste estudo.

A todos e todas que, de alguma forma, me auxiliaram na concretizao desta

investigao, a minha sincera gratido.