Lesão muscular e PRPBruno Borges Hernandes

R2 Medicina Esportiva

Introdução• Muito comum no esporte (10-55%)• Contusão e estiramento (90%), ruptura.

• Contusão: impacto direto c/ súbito e grande força compressiva – Esportes de contato

• Estiramento: excessiva força de tração leva à sobrecarga das fibras musculares e, conseqüentemente, a uma ruptura perto do junção miotendínea (JMT).

Introduçãoa) CONTUSÃO MUSCULAR: - trauma direto - dano muscular local - sangramento

• Manejo: - Minimizar sangramento e edema. - Reabsorção do coágulo. - Evitar calor, álcool, US, massagens,

AINE. - Equipamentos de proteção.

Introduçãob) ESTIRAMENTO: Ocorre + comumente em tensões sobre músculos

superficiais de trabalho em 2 articulações, como:

- Quadríceps (Reto femoral). - Isquiotibiais (Cabeça curta bíceps,

semitendinoso) - Tríceps sural (Cabeça medial gastrocnêmico)

Comum em esportes com sprints e saltos.

Introdução• Fatores de risco:

– Não aquecer.– ↓ ADM.– ↓ Alongamento.– Overuse.– desbalanço muscular.– Lesão prévia.– Erro de técnica/biomecânica.

Classificação• Grau 1 (leve): dor localizada, sem déficit

funcional.

• Grau 2 (moderada): dor e edema, diminuição de força e ADM limitada pela dor.

• Grau 3 (severa): Ruptura, impotência funcional

Classificação

GRAU 1

GRAU 2

GRAU 3

Processo de restauração

1. Fase de destruição2. Fase de reparação/regeneração3. Fase de remodelamento

Fase de Destruição Caracterizada: - ruptura e necrose das fibras musculares, - formação de hematoma entre o músculo

rompido - e reação de células inflamatórias.

Fase de Destruiçãoa. Ruptura muscular: - Músculo contraído induz contusão +

superficial que o relaxado. - normalmente próxima a JMT.

b. Necrose das miofibras: - excesso de força mecânica geralmente se

estende por toda a seção transversal da miofibras individuais,

- a propagação da necrose é interrompido por um processo local (banda de contração).

Fase de Destruiçãoc. Inflamação: - As plaquetas aderem ao colágeno exposto,

tornam-se ativadas e liberam fatores de crescimento e citocinas

- Os neutrófilos migram para a área (1-2 h após a lesão).

- céls satélites e miofibras necrosadas liberam substâncias que reforçam o extravasamento das células inflamatórias.

- macrófagos e fibroblastos: produzem sinais quimiotáxicos adicionais e evitam a apoptose do músculo.

Fase de Reparação/Regeneração

Consiste: - na fagocitose do tecido necrosado, - regeneração das fibras musculares, - concomitante produção de uma cicatriz de

tecido conjuntivo, - neoformação capilar na área lesada.

Fase de Reparação/Regeneração• Céls satélite produzem mioblastos, que se

fundem com outros resultando em miofibras multinucleadas maduras,

• Estas céls tornam-se: - mioblastos, que produzem as células do

músculo, - miofibroblastos, que produzem tecido

cicatricial fibroso.

Fase de Reparação/Regeneração• fator de crescimento insuline-like 1 (IGF-1)

facilita a regeneração muscular, estimulando:

- a proliferação de mioblastos, - diferenciação e síntese protéica - e hipertrofia da miofibra.

Fase de Remodelação

Período que ocorrem: - maturação das fibras musculares

regeneradas, - contração e a reorganização do tecido

cicatricial, - e a recuperação da capacidade funcional

do músculo.

Diagnóstico• História típica de contusão ou estiramento• Edema e/ou equimose distal à lesão• Hematomas pequenos ou profundos: pode ser

necessário uso de USG, TC ou RM.

- USG: + rápido, profissional dependente - RM: caracterização + detalhada

Tratamento• Imediato: 1. RICE: - crioterapia: 15-20 min em intervalos de 30 a

60 min. - ↓ de 3-7°C da temperatura intramuscular

reduz 50% a fluxo sanguíneo. 2. Imobilização: taping adesivo, muletas 3.Mobilidade precoce (<10 d)

Tratamento• Imobilização ( 3 a 5 dias): - permite que o tecido de granulação tenha

força de tração necessária para suportar as forças criadas pelas contrações.

Tratamento• Mobilização precoce:

- induz mais rápida e intensa neoformação capilar na área lesada,

- melhor regeneração das fibras musculares, - uma orientação paralela das miofibras, em

comparação com a imobilização. - força biomecânica do músculo lesionado

retorna ao nível do músculo ileso mais rapidamente.

Tratamento• Mobilidade imediata:

- maior cicatriz de tecido conjuntivo, - penetração inicial das fibras musculares

através da cicatriz do tecido conjuntivo prejudicada

- rerupturas no local do trauma muscular original são comuns.

Após 3 a 5 dias1. Treino Isométrico: - sem resistência e depois com o aumento de

cargas. - dentro dos limites da dor.2. Treino Isotônico: - treinamento isométrico sem dor com as cargas de

resistência. - sem resistência e depois com o aumento de cargas. 3. Treinamento Isocinético: - carga mínima - 2 exercícios acima sem dor.

Retorno ao esporte• Retorno ao Esporte:

– ADM completa ( comparação contralateral)– Força 90%, – Treinamento específico sem dor.

• Tempo médio de retorno:– Grau 1: 1 a 2 semanas.– Grau 2: 3 a 4 semanas.– Grau 3: 8 a 12 semanas.

Prevenções

• AQUECIMENTO: - melhora da velocidade e força de contração

muscular. - diminuição da viscosidade. - aumento da temperatura no músculo. - aumento na velocidade de transmissão

nervosa.Necessário maior força de estiramento para produzir lesão

Prevenções• Específico• Aquecimento do músculo sem diminuição dos

níveis de fosfatos de alta energia.– 40 a 60% VO2 max.– Leve sudorese, sem gerar fadiga.– Poucos minutos de duração.– Poucos minutos antes do

treinamento/competição.

Prevenções• ALONGAMENTO:• Estudos com resultados conflitantes.• Controverso.

– Diminuição de força e velocidade de contração?

– Diminuição da sensibilidade do fuso?

Terapias Alternativas• Medicações: a) AINES: - Uso a curto prazo na fase inicial - diminuição na reação de células inflamatórias, - sem efeitos adversos sobre o processo de

cicatrização, na resistência à tração ou na capacidade de contração.

- uso a longo prazo: prejudicial na regeneração do músculo, pelo menos na contração excêntrica

Pode mascarar a dor levando à maior recorrência de lesões

Terapias Alternativas

b) Glicocorticóides: - atraso na eliminação do hematoma e tecido

necrosado, - retardo do processo de regeneração

muscular, - diminuição da força biomecânica do músculo

lesado

Terapias Alternativasc) Ultrassonografia: - alívio de dor, - proposta que pudesse, de alguma forma,

aumentar o estágio inicial de regeneração muscular.

d) Terapia hiperbárica: - a restituição do suprimento sangüíneo para a

área lesada acelerando a recuperação do músculo esquelético lesado

Terapias Alternativas

e) Combinação de Traumeel S (antiínflamatório homeopático), Actovegin (fórmula com aminoácidos) e anestésico local que é injetado no músculo lesionado e na área correspondente da coluna lombar.

PRP• É um volume da fração de plasma de sangue

autólogo, com uma concentração de plaquetas acima do normal

PRP• Técnicas de processamento de sangue

extracorpóreo como proteções/separadores de glóbulos, aparelhos de mesa (centrífugas) e métodos de filtração.

• Este volume pode conter diversas concentrações de células vermelhas e brancas, dependendo da técnica de preparo específico que é utilizado.

PRP• As plaquetas contêm um número de fatores de

crescimento (FC) que desempenham um papel importante no processo de cicatrização do tecido lesado.

• Elas começam a secretar ativamente estas proteínas em 10 min de coagulação,

• mais de 95% dos FC presintetizados são secretadas dentro de 1 h.

PRP• Os fatores de crescimento:

- desenvolvem no local desejado um esqueleto de fibrina,

- atuam como uma matriz temporária para o crescimento e diferenciação celular na reparação do tecido lesado.

Fatores de Crescimento

Fatores de Crescimento

PRP

• PRP pode ser injetado inativado, sendo ativado pela presença de colágeno tipo 1 no tecido lesado.

PRP• Estudos demonstraram: - a atividade mitogênica do PRP, - tenocitos estimulados sintetizam fatores de

crescimento como VEGF e HGF, sugerindo um efeito benéfico para o tratamento de lesões de tendão, induzindo a proliferação celular e promover a síntese de fatores angiogênicos durante o processo de cicatrização.

PRP• Músculo: - há poucos estudos sobre os benefícios

fisiológicos de FC recombinante no reforço da regeneração muscular e minimização de cicatrizes.

• Tendões: - efeito positivo do PRP na cicatrização do

tendão tendo sido estabelecido em vários estudos em animais.

PRP• Cartilagem: - injeções intra-articulares sugerem um bom

potencial, favorecendo redução da dor e melhora da função, mas a metodologia dos estudos é questionável.

- O melhor procedimento e as modalidades de aplicação adequada ainda precisa ser definida

Técnicas de aplicações

• Age melhor quando colocado no local da lesão, • recomendado orientação de ultra-som para

verificar a colocação precisa da agulha. • Existe desacordo sobre o uso de AINEs, antes

do tratamento com PRP e durante as primeiras duas semanas após sua aplicação.

Tratamento pós-injeção• A maioria dos estudos tem permitido

exercícios após 2-5 dias. • recomendações gerais após uma injeção: - descanso, gelo e elevação do membro por 48

h.

Dependendo do local, da extensão e duração da doença, os pacientes podem seguir um protocolo de reabilitação acelerada sob supervisão adequada.

PRP• Efeitos adversos:

- não há nenhuma evidência convincente de qualquer efeito sistêmico de injeção PRP local.

- não há relatos científicos sugerindo possíveis relações de causa-efeito entre os fatores de crescimento presentes no PRP e carcinogênese.

PRP• Considerações: - não deve ser administrado nas primeiras 24 h

após a lesão, - produto pobre em leucócitos pode abrandar

os potenciais efeitos adversos dos neutrófilos - produto com maior proporção de plasma

pode ↑ os níveis de IGF-1 e, potencialmente, ↑ a regeneração e diminuir a fibrose.

PRP e WADA• Em 2010: - injeções IM foram proibidos. - Todas as outras vias de administração,eram

permitidas e exigido apenas uma declaração de uso.

- fatores específicos do crescimento purificados ou recombinante (IGF-1, VEGF, PDGF) são expressamente proibidos,

- são permitidos apenas quando, o preparado derivado de plaquetas, for obtido a partir da centrifugação de todo sangue autólogo.

PRP e WADA• Em 2011: - A proibição de injeções intramusculares de

PRP foi suprimido da lista de proibições.

OBRIGADO