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ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo 1 - Mestrando do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Colaborador do Centro de Excelência Médica da FIFA. 2 - Doutor e Mestre em Ortopedia; Assistente do Grupo de Medicina do Esporte do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP; Coordenador do Centro de Ex- celência Médica da FIFA. 3 - Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Chefe do Grupo de Medicina do Esporte do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP. Trabalho realizado no Laboratório de Investigação Médica do Sistema Musculoesquelético – LIM41 do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP, Grupo de Medicina do Esporte do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do Hospital das Clínicas da FMUSP e Centro de Excelência Médica da FIFA. Correspondência: Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 333, 2º andar (LEM) – 05403-010 – São Paulo, SP, Brasil. E-mail: [email protected] Trabalho recebido para publicação: 20/11/2010, aceito para publicação: 23/12/2010. LESÃO MUSCULAR – FISIOPATOLOGIA, DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E APRESENTAÇÃO CLÍNICA MUSCLE INJURY – PHYSIOPATHOLOGY, DIAGNOSTIC, TREATMENT AND CLINICAL PRESENTATION Tiago Lazzaretti Fernandes 1 , André Pedrinelli 2 , Arnaldo José Hernandez 3 INTRODUÇÃO As lesões musculares são a causa mais frequente de incapacidade física na prática esportiva. Estima-se que 30 a 50% de todas as lesões associadas ao esporte são causadas por lesões de tecidos moles (1) . RESUMO O tecido muscular esquelético possui a maior massa do corpo humano, com 45% do peso total. As lesões musculares podem ser causadas por contusões, estiramentos ou lacerações. A atual classificação separa as lesões entre leve, moderada e grave. Os sinais e sintomas das lesões grau I são edema e desconforto; grau II, perda de função, gap e equimose eventual; grau III, rotura completa, dor intensa e hematoma extenso. O diagnóstico pode ser confirmado por: ultrassom – dinâmico, barato, porém examinador-dependente; tomografia ou ressonância magnética – maior definição anatômica, porém estático. A fase inicial do tratamento se resume ao protocolo PRICE. AINH, ultrassom terapêutico, fortalecimento e alongamento após a fase inicial e amplitudes de movimento sem dor são utilizados no tratamento clínico. Já o cirúrgico possui indicações precisas: drenagem do hematoma, reinserção e reforço musculotendíneos. Descritores – Musculoesquelético/fisiopatologia; Musculoes- quelético/lesões; Musculoesquelético/cirúrgica; Regeneração ABSTRACT Skeletal muscle tissue has the largest mass in the human body, accounting for 45% of the total weight. Muscle injuries can be caused by bruising, stretching or laceration. The current classifi- cation divides such injuries into mild, moderate and severe. The signs and symptoms of grade I lesions are edema and discom- fort; grade II, loss of function, gaps and possible ecchymosis; and grade III, complete rupture, severe pain and extensive he- matoma. The diagnosis can be confirmed by: ultrasound, which is dynamic and cheap, but examiner dependent; and tomography or magnetic resonance, which gives better anatomical defini- tion, but is static. Initial phase of the treatment can be summa- rized as the “PRICE” protocol. NSAIDs, ultrasound therapy, strengthening and stretching after the initial phase and range of motion without pain are used in clinical treatment. On the other hand, surgery has precise indications: hematoma drainage and muscle-tendon reinsertion and reinforcement. Keywords - Muscle, Skeletal/physiopathology; Muscle, Skeletal/ injury; Muscle, Skeletal/surgery; Regeneration Apesar de o tratamento não cirúrgico resultar em bom prognóstico na maioria dos atletas com lesão mus- cular, as consequências da falha do tratamento podem ser dramáticas, postergando o retorno à atividade física por semanas ou até mesmo meses (2) . O conhecimento de alguns princípios básicos da regeneração e dos meca- Rev Bras Ortop. 2011;46(3):247-55

LESÃO MUSCULAR – FISIOPATOLOGIA, DIAGNÓSTICO,

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  • 2 artigo 459ARTIGO DE ATUALIZAO

    Declaramos inexistncia de conflito de interesses neste artigo

    1 - Mestrando do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; Colaborador do Centro de Excelncia Mdica da FIFA.2 - Doutor e Mestre em Ortopedia; Assistente do Grupo de Medicina do Esporte do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP; Coordenador do Centro de Ex-

    celncia Mdica da FIFA.3 - Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; Chefe do Grupo de Medicina do Esporte do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do

    HC/FMUSP.

    Trabalho realizado no Laboratrio de Investigao Mdica do Sistema Musculoesqueltico LIM41 do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP, Grupo de Medicina do Esporte do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do Hospital das Clnicas da FMUSP e Centro de Excelncia Mdica da FIFA.Correspondncia: Rua Dr. Ovdio Pires de Campos, 333, 2 andar (LEM) 05403-010 So Paulo, SP, Brasil. E-mail: [email protected]

    Trabalho recebido para publicao: 20/11/2010, aceito para publicao: 23/12/2010.

    LESO MUSCULAR FISIOPATOLOGIA, DIAGNSTICO, TRATAMENTO E APRESENTAO CLNICA

    MUSCLE INJURY PHYSIOPATHOLOGY, DIAGNOSTIC, TREATMENT AND CLINICAL PRESENTATION

    Tiago Lazzaretti Fernandes1, Andr Pedrinelli2, Arnaldo Jos Hernandez3

    INTRODUO

    As leses musculares so a causa mais frequente de incapacidade fsica na prtica esportiva. Estima-se que 30 a 50% de todas as leses associadas ao esporte so causadas por leses de tecidos moles(1).

    RESUMOO tecido muscular esqueltico possui a maior massa do corpo humano, com 45% do peso total. As leses musculares podem ser causadas por contuses, estiramentos ou laceraes. A atual classificao separa as leses entre leve, moderada e grave. Os sinais e sintomas das leses grau I so edema e desconforto; grau II, perda de funo, gap e equimose eventual; grau III, rotura completa, dor intensa e hematoma extenso. O diagnstico pode ser confirmado por: ultrassom dinmico, barato, porm examinador-dependente; tomografia ou ressonncia magntica maior definio anatmica, porm esttico. A fase inicial do tratamento se resume ao protocolo PRICE. AINH, ultrassom teraputico, fortalecimento e alongamento aps a fase inicial e amplitudes de movimento sem dor so utilizados no tratamento clnico. J o cirrgico possui indicaes precisas: drenagem do hematoma, reinsero e reforo musculotendneos.

    Descritores Musculoesqueltico/fisiopatologia; Musculoes-queltico/leses; Musculoesqueltico/cirrgica; Regenerao

    ABSTRACTSkeletal muscle tissue has the largest mass in the human body, accounting for 45% of the total weight. Muscle injuries can be caused by bruising, stretching or laceration. The current classifi-cation divides such injuries into mild, moderate and severe. The signs and symptoms of grade I lesions are edema and discom-fort; grade II, loss of function, gaps and possible ecchymosis; and grade III, complete rupture, severe pain and extensive he-matoma. The diagnosis can be confirmed by: ultrasound, which is dynamic and cheap, but examiner dependent; and tomography or magnetic resonance, which gives better anatomical defini-tion, but is static. Initial phase of the treatment can be summa-rized as the PRICE protocol. NSAIDs, ultrasound therapy, strengthening and stretching after the initial phase and range of motion without pain are used in clinical treatment. On the other hand, surgery has precise indications: hematoma drainage and muscle-tendon reinsertion and reinforcement.

    Keywords - Muscle, Skeletal/physiopathology; Muscle, Skeletal/injury; Muscle, Skeletal/surgery; Regeneration

    Apesar de o tratamento no cirrgico resultar em bom prognstico na maioria dos atletas com leso mus-cular, as consequncias da falha do tratamento podem ser dramticas, postergando o retorno atividade fsica por semanas ou at mesmo meses(2). O conhecimento de alguns princpios bsicos da regenerao e dos meca-

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    nismos de reparo do msculo esqueltico pode ajudar a evitar perigos iminentes e acelerar o retorno ao esporte.

    Anatomia e biomecnicaAs fibras musculares geralmente se originam em um

    osso ou tecido conectivo denso e se inserem a outro osso atravs de uma insero tendnea.

    H msculos que atravessam uma ou mais articula-es para gerar movimento. Os msculos com funo tnica ou postural geralmente so uniarticulares, largos, planos, com velocidade de contrao baixa e com capa-cidade de gerao e manuteno de fora contrtil gran-de. Geralmente esto localizados nos compartimentos mais profundos.

    Os msculos biarticulares tm velocidade de con-trao e capacidade para mudana de comprimento maiores, contudo, menor capacidade de suportar ten-so. Geralmente esto localizados em compartimentos superficiais.

    Quanto forma, os msculos fusiformes permitem uma maior amplitude de movimento, enquanto que os msculos penados tm maior fora contrtil.

    O comprimento da fibra um determinante impor-tante da quantidade de contrao possvel no mscu-lo. Como as fibras musculares geralmente apresentamdistribuio oblqua dentro de um ventre muscular, elas geralmente so menores do que o comprimentototal do msculo.

    Mecanismos de lesoAs leses musculares podem ser causadas por con-

    tuses, estiramentos ou laceraes. Mais de 90% de todas as leses relacionadas ao esporte so contuses ou estiramento(3). J as laceraes musculares so as leses menos frequentes no esporte.

    A fora tnsil exercida sobre o msculo leva a um excessivo estiramento das miofibrilas e, consequente-mente, a uma ruptura prxima juno miotendnea. Os estiramentos musculares so tipicamente observados nos msculos superficiais que trabalham cruzando duas articulaes, como os msculos reto femoral, semiten-dneo e gastrocnmio.

    ClassificaoA atual classificao das leses musculares separa as

    leses entre leve, moderada e grave a partir dos aspectos clnicos revelados(2).

    Estiramentos e contuses leves (grau I) representam uma leso de apenas algumas fibras musculares com pe-queno edema e desconforto, acompanhadas de nenhuma

    ou mnima perda de fora e restrio de movimentos. No possvel palpar-se qualquer defeito muscular du-rante a contrao muscular. Apesar de a dor no causar incapacidade funcional significativa, a manuteno do atleta em atividade no recomendada devido ao grande risco de aumentar a extenso da leso(4).

    Estiramentos e contuses moderadas (grau II) pro-vocam um dano maior ao msculo com evidente perda de funo (habilidade para contrair). possvel palpar--se um pequeno defeito muscular, ou gap, no stio da leso, e ocorre a formao de um discreto hematoma local com eventual ecmose dentro de dois a trs dias. A evoluo para a cicatrizao costuma durar de duas a trs semanas e, ao redor de um ms, o paciente pode retornar atividade fsica de forma lenta e cuidadosa(4).

    Uma leso estendendo-se por toda a sesso transver-sa do msculo e resultando em virtualmente completa perda de funo muscular e dor intensa determinada como estiramento ou contuso grave (grau III). A falha na estrutura muscular evidente, e a equimose costu-ma ser extensa, situando-se muitas vezes distante ao local da ruptura. O tempo de cicatrizao desta leso varia de quatro a seis semanas. Este tipo de leso ne-cessita de reabilitao intensa e por perodos longos de at trs a quatro meses. O paciente pode permanecer com algum grau de dor por meses aps a ocorrncia etratamento da leso(4).

    FISIOPATOLOGIAO que distingue a cicatrizao da leso muscular da

    cicatrizao ssea que no msculo ocorre um proces-so de reparo, enquanto que no tecido sseo ocorre um processo de regenerao.

    A cicatrizao do msculo esqueltico segue uma ordem constante, sem alteraes importantes conforme a causa (contuso, estiramento ou lacerao).

    Trs fases foram identificadas neste processo: des-truio, reparo e remodelao. As duas ltimas fases (reparo e remodelao) se sobrepem e esto intima-mente relacionadas.Fase 1: destruio caracterizada pela ruptura e pos-terior necrose das miofibrilas, pela formao do hema-toma no espao formado entre o msculo roto e pela proliferao de clulas inflamatrias.Fase 2: reparo e remodelao consiste na fagocitose do tecido necrtico, na regenerao das miofibrilas e na produo concomitante do tecido cicatricial conectivo, assim como a neoformao vascular e crescimento neural.

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    Fase 3: remodelao perodo de maturao das mio-fibrilas regeneradas, de contrao e de reorganizao do tecido cicatricial e da recuperao da capacidade funcional muscular.

    Como as miofibrilas so fusiformes e muito com-pridas, h um risco iminente de que a necrose iniciada no local da leso se estenda por todo o comprimento da fibra. Contudo, existe uma estrutura especfica, cha-mada de banda de contrao, que uma condensao do material citoesqueltico que atua como um sistema antifogo(5) (Figura 1).

    Imediatamente aps a leso muscular, o intervalo formado entre a ruptura das fibras musculares preen-chido por hematoma. Dentre o primeiro dia, as clulas inflamatrias, incluindo os fagcitos, invadem o hema-toma e comeam a organizar o cogulo(8).

    A fibrina derivada de sangue e a fibronectina se inter-calam para formar o tecido de granulao, uma armao inicial e ancoramento do local para os fibroblastos re-crutados(5). Mais importante, este novo tecido formado prov a propriedade de tenso inicial para resistir s contraes aplicadas contra ele.

    Aproximadamente 10 dias aps o trauma, a matu-rao da cicatriz atinge um ponto em que no mais o local mais frgil da leso muscular(9).

    Apesar de a maioria das leses do msculo esquel-tico curar sem a formao de tecido cicatricial fibroso incapacitante, a proliferao dos fibroblastos pode ser excessiva, resultando na formao de tecido cicatricial denso dentro da leso muscular.

    Um processo vital para a regenerao do msculo lesionado a rea de vascularizao. A restaurao do suprimento vascular o primeiro sinal de regenerao e pr-requisito para as recuperaes morfolgica e fun-cional subsequentes(10).

    DIAGNSTICOO diagnstico da leso muscular inicia-se com uma

    histria clnica detalhada do trauma, seguida por um exame fsico com a inspeo e palpao dos msculos envolvidos, assim como os testes de funo com e sem resistncia externa(11). O diagnstico fcil quando uma tpica histria de contuso muscular acompa-nhada por um evidente edema ou uma equimose distal leso (Figura 2).

    Figura 1. Banda de contrao do sistema anti-fogo. Fonte: Modificado de: Jarvinen TA, Jarvinen TL, Kaariainen M et al. Muscle injuries: biology and treatment. Am J Sports Med. 2005; 33:745-64.

    Uma vez que a fase de destruio diminui, o presente reparo da leso muscular comea com dois processos simultneos e competitivos entre si: a regenerao da miofibrila rota e a formao do tecido conectivo cica-tricial. Uma progresso balanceada destes processos pr-requisito para uma tima recuperao da funo contrtil do msculo(5).

    Embora as miofibrilas sejam genericamente consi-deradas no mitticas, a capacidade regenerativa do msculo esqueltico garantida por um mecanismo intrnseco que restaura o aparato contrtil lesionado. Durante o desenvolvimento embrionrio, um pool de reserva de clulas indiferenciadas, chamado de clulas satlites, armazenado abaixo da lmina basal de cada miofibrila. Em resposta leso, estas clulas primei-ramente se proliferam, diferenciam-se em miofibrilas e, finalmente, juntam-se umas s outras para formar miotbulos multinucleados(6).

    Com o tempo, a cicatriz formada diminui de tama-nho, levando as bordas da leso uma aderncia maior entre si. Contudo, no se sabe se a transeco das miofi-brilas dos lados opostos da cicatriz vai, definitivamente, se fundir entre si ou se ir formar um septo de tecido conectivo entre elas(7).

    Figura 2. Contuso muscular e equimose da perna direita.Fonte: IOT-HC-FMUSP, 2008.

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    Exames complementaresPequenos hematomas superficiais e aqueles que so

    profundos podem ser de difcil identificao. Exames de imagem como ultrassom, tomografia computadorizada e ressonncia magntica provem informaes teis para se verificar e determinar a leso com maior preciso.

    A ultrassonografia (Figura 3) tradicionalmente con-siderada o mtodo de escolha para o diagnstico da le-so muscular, visto que um mtodo de imagem relati-vamente barato e que possibilita avaliar dinamicamente a contrao e rotura muscular. Possui a desvantagem de ser examinador-dependente.

    A ressonncia magntica (Figura 4) substitui a ul-trassonografia na avaliao de muitas doenas muscu-loesquelticas. Possui boa sensibilidade para edemas, clculo do tamanho do hematoma e avaliao de de-sinseres musculotendneas. Contudo, assim como a tomografia, um exame esttico.

    stio original do trauma so comuns se a mobilizao ativa iniciar-se imediatamente aps a leso(13).

    Um curto perodo de imobilizao com enfaixamento adesivo firme ou similar recomendado. Este perodo de repouso permite que o tecido cicatricial conecte no-vamente falha muscular(3).

    O paciente deve utilizar um par de muletas para as leses musculares mais graves dos membros inferiores, principalmente nos trs a sete dias iniciais.

    Fase agudaO tratamento imediato para a leso do msculo es-

    queltico ou qualquer tecido de partes moles conheci-do como princpio PRICE (Proteo, Repouso, Gelo ou Ice, Compresso e Elevao). A justificativa do uso do princpio PRICE por ele ser muito prtico, visto que as cinco medidas clamam por minimizar o sangramento do stio da leso(11).

    Colocando-se o membro lesionado em repouso logo aps o trauma, previne-se uma retrao muscular tardia ou formao de um gap muscular maior por se reduzir o tamanho do hematoma e, subsequentemente, o tamanho do tecido conectivo cicatricial. Com relao ao uso do gelo, mostrou-se que o uso precoce de crioterapia est associado a um hematoma significativamente menor no gap das fibras musculares rompidas, menor inflamao e regenerao acelerada(14).

    De acordo com os conhecimentos atuais, recomen-dada a combinao do uso de gelo e compresso por tur-nos de 15 a 20 minutos, repetidos entre intervalos de 30 a 60 minutos, visto que este tipo de protocolo resulta em 3 a 7C de decaimento da temperatura intramuscular e a 50% de reduo do fluxo sanguneo intramuscular(15).

    Finalmente, a elevao do membro acima do nvel do

    Figura 3 - Ultrassom - banda de constrio cicatricial na contrao muscular.Fonte: Ambulatrio IOT-HC-FMUSP, 2008.

    TRATAMENTOOs atuais princpios de tratamento da leso muscular

    so carentes de bases cientificas slidas. A mobilizao precoce induz a um aumento da vas-

    cularizao local na rea da leso, melhor regenera-o das fibras musculares e melhor paralelismo entre a orientao das miofibrilas regeneradas em comparao restrio do movimento(12). Contudo, re-rupturas no

    Figura 4 - Ressonncia magntica de leso muscular. Arquivo pessoal, 2008.

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    corao resulta na diminuio da presso hidrosttica, reduzindo o acmulo de lquido no espao intersticial.

    MedicaoExistem poucos estudos controlados utilizando anti-

    inflamatrios no hormonais (AINH) ou glicocorticoi-des no tratamento de leses musculares em humanos. OGrady et al reportaram que o uso de anti-inflamat-rios no tratamento da necrose in situ, o tipo mais leve de leso muscular, em curto prazo, resulta em uma melhora transitria na recuperao da leso muscular induzida pelo exerccio(16). Apesar do fato da falta de evidncia, os efeitos do AINH tm sido bem documentados. Jrvi-nen defendeu que o uso em curto perodo na fase preco-ce da recuperao diminuiu a reao inflamatria celular sem efeitos colaterais no processo de cicatrizao, na fora tnsil ou na habilidade de contrao muscular.

    Alm disso, os AINH no retardam as habilidades ativadas pelas clulas satlites em se proliferar ou a formao dos miotbulos(17). Contudo, o uso crnico parece ser prejudicial no modelo de contrao excn-trica nas leses por estiramento como discutido porMishra et al(18).

    Com relao ao uso de glicocorticoides, foram re-portados atrasos na eliminao do hematoma e tecido necrtico, retardo no processo de regenerao e reduo da fora biomecnica do msculo lesionado(19).

    Tratamento ps-fase aguda1. Treinamento isomtrico (ie. contrao muscular em que o comprimento do msculo se mantm constante e a tenso muda) pode ser iniciado sem o uso de pesos e posteriormente com o acrscimo deles. Especial ateno deve ser tomada para garantir que todos os exerccios isomtricos sejam realizados sem dor.2. Treinamento isotnico (ie. contrao muscular em que o tamanho do msculo muda e a tenso se mantm) pode ser iniciado quando o treino isomtrico for realizado sem dor com cargas resistidas.3. O exerccio isocintico com carga mnima pode ser iniciado uma vez que os dois exerccios anteriores sejam realizados sem dor (Figura 5).

    A aplicao local de calor ou terapia de contraste (quente e frio) pode ser de valor, acompanhado de cuidadoso alongamento passivo e ativo do msculo afetado. Ressalta-se que qualquer atividade de reabilitao deve ser iniciada com o aquecimento adequado do msculo lesionado(20).

    Outra razo para o alongamento distender o tecido

    cicatricial maduro durante a fase em que ele ainda plstico. Alongamentos da cicatriz sem dor podem ser adquiridos por estiramentos graduais, comeando com turnos de 10 a 15 segundos e, ento, progredindo para perodos de at um minuto.

    Contudo, se os sintomas causados pela leso no me-lhorarem entre trs e cinco dias aps o trauma, deve-se considerar a possibilidade da existncia de um hemato-ma intramuscular ou um tecido lesionado extenso que necessitar de ateno especial. A puno ou aspirao do hematoma pode ser necessria.

    UltrassomO ultrassom teraputico difusamente recomendado

    e utilizado no tratamento da leso muscular, embora exista vaga evidncia cientfica de sua efetividade(21). O fato de o ultrassom produzir micromassagens pelas ondas de alta frequncia, aparentemente, funciona para o alvio da dor.

    Tratamento cirrgicoH indicaes precisas em que a interveno cirrgi-

    ca necessria. Estas indicaes incluem: pacientes com grandes hematomas intramusculares, leses ou roturas completas (grau III) com pouca ou nenhuma muscula-tura agonista associada e leses parciais em que mais da metade do msculo esteja roto(22,23).

    A interveno cirrgica tambm pode ser considerada

    Figura 5 - Exerccio isocintico do joelho esquerdo.Fonte: Laboratrio de Estudo do Movimento (LEM) IOT HC-FMUSP, 2008.

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    se o paciente se queixa de dor persistente extenso por mais de quatro a seis meses, particularmente se houver dficit de extenso. Neste caso em particular, deve-se suspeitar de adeses por cicatrizes restringindo o mo-vimento muscular no stio da leso.

    Aps o reparo cirrgico, o msculo deve ser protegido por uma bandagem elstica ao redor do membro a fim de promover relativa imobilidade e compresso. A durao da imobilizao naturalmente depende da gravidade do trauma. Pacientes com rotura completa do msculo qua-drceps ou gastrocnmio so instrudos a no colocarem carga no membro por pelo menos quatro semanas.

    Se o gap ou falha muscular for excepcionalmente largo, a poro desnervada pode gerar um dficit neuro-lgico permanente e consequente atrofia muscular(9). O reparo cirrgico nestas circunstncias aumenta a chance de reinervao e o desenvolvimento de tecido cicatricial espesso pode ser evitado.

    Novas perspectivasO uso teraputico de fatores de crescimento e a terapia

    gnica, sozinhos ou em combinao, e a aplicao de c-lulas-tronco proporcionam as ltimas e mais promissoras opes teraputicas existentes. Contudo, h, no momento, pouca validao cientfica para a sua intensificao no tratamento de leses do msculo esqueltico.

    Os fatores de crescimento e citocinas so potentes ati-vadores mitognicos para inmeras clulas, incluindo as MPC durante a regenerao das clulas musculares lesio-nadas(24). Portanto, so opes teraputicas promissoras para auxiliar na recuperao da musculatura esqueltica.

    Em relao s clulas tronco, recentemente mostrou--se que, em resposta leso, no somente as clulas tecido-especficas, como tambm as clulas tronco no musculares participam do processo de reparo(25).

    Os primeiros passos da terapia gnica j foram dados. Os estudos futuros iro demonstrar em que esfera a tera-pia gnica poder tornar realidade as atuais expectativas em relao ao tratamento dos traumas musculares.

    APRESENTAO CLNICA

    Leso muscular do quadrcepsA leso distal do quadrceps uma leso pouco co-

    mum, ocorrendo mais frequentemente em indivduos acima de 40 anos(26). A leso pode ocorrer por motivo de trauma direto, mas classicamente relatada como uma contrao excntrica forada em posio de leve flexo do membro inferior na tentativa de se recuperar

    o equilbrio em um momento de queda. As roturas espontneas e as roturas bilaterais foram

    descritas naqueles atletas com distrbios metablicos sistmicos e com uso de esteroides(27).

    O diagnstico de rotura baseado nos achados clni-cos. O paciente tipicamente apresenta, aps uma queda com os joelhos fletidos, uma dor aguda acima da patela e a incapacidade de se manter na posio ortosttica sem auxlio.

    Durante o exame fsico, o paciente no capaz de estender ativamente o joelho e por muitas vezes existe um intervalo palpvel acima da patela, conhecido como o sinal do sulco ou gap test. Os pacientes so capazes de fletir ativamente o joelho e possuem flexo e exten-so passivas totais do joelho.

    A radiografia simples uma ferramenta baratapara o diagnstico da rotura. Apesar de no mostraruma alterao especfica da leso, evidencia sinais in-diretos da rotura. Edema de partes moles, derrame ar-ticular, calcificaes, sombra da rotura do quadrceps e patela baixa so todos sinais indiretos vistos na radio-grafia simples(28).

    O ultrassom, assim como a radiografia simples, outro mtodo barato para se diagnosticar a leso muscu-lar. A ressonncia magntica particularmente til para melhor visualizao, preciso da localizao e extenso da leso e dos detalhes anatmicos para a programao pr-operatria (Figura 6).

    Para as roturas musculares completas, o tratamento cirrgico. O tratamento cirrgico precoce nestes casos est associado aos melhores resultados funcionais(29) (Figura 7). J o atraso no reparo cirrgico est asso-ciado a um perodo de fisioterapia prolongado, flexo

    Figura 6 - Ressonncia magntica sagital do joelho ponderada em T1 (A) e T2 (B) evidenciando leso do tendo quadriciptal. Fonte: Modificado de: Armfield DR et al. Sports-related muscle injury in the lower extremity. Clin Sports Med. 2006 25(4):803-42.

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    H evidncias de que atletas com fraqueza dos ms-culos adutores, desequilbrio entre adutores e abdutores (Figura 9) e diminuio da amplitude do movimento do quadril esto mais propensos a adquirirem pubalgia durante a temporada(32).

    Os pacientes tipicamente apresentam um dolorimen-to na regio da virilha ou dor medial na coxa, podendo relatar ou no um fator desencadeante. Ao exame fsico, apresenta-se uma dor palpao com edema focal ao longo dos msculos adutores e diminuio da fora mus-cular e dor ao exerccio resistido de aduo dos quadris.

    O diagnstico pode ser realizado com os achados do exame fsico. Contudo, a ressonncia magntica com

    Figura 7. Reparo aberto da leso do msculo quadriciptal com reforo do tendo do m. semitendneo. Fonte:IOT HC-FMUSP, 2008.

    inadequada e perda de extenso total do joelho(29). Aps o reparo cirrgico, os pacientes tm o joelho imobilizado por quatro a seis semanas.

    Leso dos msculos isquiotibiaisOs msculos isquiotibiais so os menos alongados

    do membro inferior e, por este motivo, mais facilmente lesionados durante a contrao muscular excntrica.

    A gravidade da leso geralmente negligenciada, especialmente na fase aguda.

    O estiramento dos isquiotibiais a leso mais comum nos atletas(30).

    O diagnstico da leso normalmente realizado a partir de um alto ndice de suspeita clnica e exame clni-co cuidadoso. A ressonncia magntica valiosa para se diferenciar entre uma leso completa ou incompleta e para o planejamento do tratamento (Figura 8).

    A rotura completa dos msculos isquiotibiais proxi-malmente em sua origem rara. A conduo do caso varia entre o tratamento conservador com um imobili-zador em flexo ou o reparo cirrgico em um segundo momento. Embora o reparo cirrgico em um segundo tempo possa apresentar bons resultados, o reparo pre-coce permite uma reabilitao funcional mais rpida e evita o sintoma neurolgico potencial de citica gltea.

    Leso da musculatura adutoraO grupo muscular adutor atua em conjunto com

    os msculos abdominais baixos para se estabilizar a pelve durante as atividades dos membros inferiores. Os atletas que participam de atividades que requerem chutes repetitivos, arranques ou mudanas de direo frequentes possuem maior incidncia de dor crnica na topografia dos adutores(31).

    Figura 8 - Ressonncia magntica da coxa de um atleta com rotura completa dos mm. isquiotibiais e hematoma.Fonte: Modificado de Koulouris G et al. Hamstring muscle complex: an imaging review. Radiographics. 2005 25(3):571-86.

    Figura 9 - Avaliao isocintica dos mm. adutores e abdutores. Fonte: LEM - IOT-HC-FMUSP (2009).

    LESO MUSCULAR FISIOPATOLOGIA, DIAGNSTICO TRATAMENTO E APRESENTAO CLNICA

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    contraste pode ser til para se confirmar o diagnstico ou realizar-se o diagnstico diferencial entre ostete pbica e hrnia do esporte(33).

    O tratamento inicial conservador. A infiltrao da entese do adutor longo pode ser til para o tratamento refratrio. Nos casos de rotura aguda, o reparo cirrgico aberto com colocao de ncoras e sutura tem sido de-scrito com bons resultados(34).

    Os pacientes podero retomar o esporte aps o re-torno ao padro prvio de fortalecimento e amplitude de movimento do quadril e a resoluo do quadro lgico. Devido predisposio da leso do adutor ser causada pelo desequilbrio muscular, deve-se ter ateno para o fortalecimento da musculatura a fim de se prevenir novas leses.

    Leso dos msculos gastrocnmiosAssim como os msculos isquiotibiais e quadr-

    ceps, o gastrocnmio propenso a leses, pois cruza duas articulaes.

    A cabea medial do gastrocnmio mais comumente lesionada do que a lateral, visto que esta mais ativa(35). A trombose venosa profunda pode estar associada ou ser um diagnstico diferencial de dor na panturrilha, assim como a tromboflebite(36).

    O termo tennis leg tem sido utilizado para se descrever a dor e a leso na panturrilha. O termo atribudo ao movimento do saque no tnis em que h uma extenso completa do joelho associada a uma dorsiflexo do tornozelo abrupta provocando o mximo alongamento da panturrilha. Contudo, esta leso foi descrita tambm em atletas jovens durante perodos de exerccios extenuantes como basquete, corrida e musculao(37).

    O aparecimento da dor repentino com edema focal

    e ecmose da panturrilha. Classicamente, o tennis leg referido como uma leso da juno miotendnea distal, embora a leso proximal possa ocorrer.

    Por causa da natureza superficial da leso, a avalia-o ultrassonogrfica confivel, possibilita facilmente excluir a presena de trombose venosa profunda e prov a aspirao de colees lquidas guiadas por imagem.

    O tratamento da maioria das leses do gastrocnmio conservador. Ocasionalmente, deve-se realizar cirurgia para se drenar hematomas, reparar uma leso grau III ou realizar uma descompresso compartimental nos casos de sndrome compartimental.

    CONSIDERAES FINAISA compreenso dos mecanismos fisiopatolgicos

    que regulam a reparao muscular e sua adaptao ao treinamento fsico so essenciais para o profissional que se prope a tratar destes pacientes. So a base para o desenvolvimento dos meios de preveno de leses e para o tratamento adequado e reabilitao das leses instaladas.

    A respeito do tempo apropriado de retorno ao treino especfico para o esporte, a deciso pode ser baseada em duas simples e pouco onerosas medidas: a habilidade de alongar o msculo lesionado tanto quanto o lado con-tralateral sadio, e ausncia da dor no msculo lesionado em movimentos bsicos.

    Quando o paciente refere alcanar este ponto na recuperao, a permisso de se iniciar gradualmente os exerccios especficos para o esporte garantida. Contudo, sempre deve ser enfatizado que a fase final de reabilitao deve ser realizada sob superviso de profissional capacitado.

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