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LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES Orlando Jorge Martins Torres Professor Titular e Chefe do Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo (Unidade hepatopancreatobiliar) Hospital Universitário - UFMA TRATAMENTO CIRÚRGICO

LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

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Page 1: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

Orlando Jorge Martins Torres

Professor Titular e Chefe do

Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

(Unidade hepatopancreatobiliar)

Hospital Universitário - UFMA

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Page 2: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

_____________________

Asbun H, et al. 2020

Page 3: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

❑ INTRAOPERATÓRIO

❑ PÓS-OPERATÓRIO PRECOCE

Icterícia

Fístula biliar (coleperitoneo)

❑ PÓS-OPERATÓRIO TARDIO

Estenose

Page 4: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES
Page 5: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

INTRAOPERATÓRIO

❑ CLIPE OU LIGADURA DA VIA BILIAR

RETIRAR

________________________________________________________________________________Universidade Federal do Maranhão Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

Page 6: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

INTRAOPERATÓRIO

❑ EXPERTISE EM CIRURGIA HEPATOBILIAR:

SIM Converter

NÃO Não converter

❑ Drenar

❑ Referenciar

Cirurgião com expertise

________________________________________________________________________________Universidade Federal do Maranhão Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

Page 7: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

_____________________

Wang X, et al. Ann Surg 2019

❑ Referenciar precoce

❑ Reparo tardio

❑ Reparo na sala - pior

Page 8: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES
Page 9: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

ABDOME AGUDO

❑ Coleperitôneo

❑ Sinais de irritação peritoneal

❑ Peritonite

❑ Instabilidade

❑ Não drenado

CIRURGIA DE URGÊNCIA:❑ Laparoscopia

❑ Laparotomia

Page 10: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

❑ Lavagem da cavidade

❑ Drenagem abdominal VIA BILIAR❑ Não colocar drenos

❑ Não ligar

❑ Não fazer cirurgia definitiva

COLEPERITÔNEO

________________________________________________________________________________Universidade Federal do Maranhão Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

ABDOME AGUDO

Page 11: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

❑ História clínica (colecistectomia)

❑ Saída de secreção biliar

❑ Laboratório:

Alterações Hidroeletrolíticas

Bilirrubina do dreno (3x a sérica)

Inflamatórias

❑ Imagem

Colangiografia pelo dreno de Kehr

CPRE

Colangiografia transparietal

Colangiorressonância (RNM)

Fistulografia

DIAGNÓSTICO

Page 12: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

PÓS-OPERATÓRIO PRECOCE

❑ Fístula biliar (Coleperitôneo)

❑ Icterícia precoce

________________________________________________________________________________Universidade Federal do Maranhão Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

Page 13: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

_____________________

Strasberg et al - J Am Coll Surg 180:101-125,1995

CLASSIFICAR A LESÃO

POUCOS CASOS SÃO CIRÚRGICOS

Page 14: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

_____________________

Strasberg et al - J Am Coll Surg 180:101-125,1995

CLASSIFICAR A LESÃO

Page 15: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

EXAMES DE IMAGEM

________________________________________________________________________________Universidade Federal do Maranhão Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

E2

Page 16: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

_____________________

Pereira-Lima L, et al. In Torres OJM. Ed. Rubio 2019

E3

Page 17: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

E4

Page 18: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

_____________________

Dal Çavuşoğlu S, et al – Euroas J Hepato-Gastroenterol 2020

CIRURGIA 32,6%

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Page 19: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

ENVOLVIMENTO VASCULAR

12-41%

_____________________

Strasberg S, Helton S. HPB 2011, 13, 1–14

❑ Angiotomografia

❑ Arteriografia

Page 20: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

________________

Strasberg SM, Helton WS. HPB 2011;13:1-14

❑ Bilioma

❑ Abscesso hepático

❑ Cirrose

❑ Radiointervenção

❑ Cirurgia

❑ Transplante

Page 21: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO

❑ Drenar coleções

Tomografia/US

Laparoscopia/laparotomia

❑ Controlar infecção

Antibióticos

❑ Suporte nutricional

Oral/enteral/parenteral

Page 22: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

❑ Precoce (até 7 dias)

❑ Intermediário (8-42 dias)

❑ Tardia (acima de 42 dias)

_____________________

Sturesson C, et al – HPB 2019; 21:1641-7

LESÕES D

IGUAIS

Page 23: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

_____________________

Dal Çavuşoğlu S, et al – Euroas J Hepato-Gastroenterol 2020

CIRURGIA 9,6%

LESÕES D

Page 24: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

LESÕES D

❑ Laparoscopia

Não converter

Drenar a cavidade

Endoscopia terapêutica

❑ Laparotomia

Rafia primária

Dreno em T

Page 25: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

ANASTOMOSE TÉRMINO-TERMINAL

_____________________

Sturesson C, et al – HPB 2019; 21:1641-7

❑ Lesões parciais (com ou sem dreno em T)

❑ Maioria trata com endoscopia

❑ Pode ser tratada por radiointervenção

❑ Procedimento adicional > 80%

❑ Estenose em até 90% (em 28 meses)

❑ Hepaticojejunostomia > 40%

❑ Hepatopatia crônica > 35%

❑ Transplante

NÃO

Page 26: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

_____________________

Strasberg S, Helton S. HPB 2011, 13, 1–14

Page 27: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

> 2cm

< 2cm

Hepaticojejunostomia:

❑ Y de Roux

❑ Via biliar vascularizada

❑ < 2 cm da confluência

❑ Ducto-mucosa

❑ Pontos separados

❑ Sustentação

LESÕES E1/E2

Page 28: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

IDENTIFICAÇÃO DA

VIA BILIAR

________________________________________________________________________________Universidade Federal do Maranhão Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

Page 29: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

PREPARO DA ALÇA PARA O Y DE ROUX

________________________________________________________________________________Universidade Federal do Maranhão Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

Page 30: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

________________________________________________________________________________Universidade Federal do Maranhão Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

TRANSMESOCÓLICA

CABO DE GUARDA-CHUVA

PARA ESQUERDA

Page 31: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES
Page 32: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

________________________________________________________________________________Universidade Federal do Maranhão Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

Page 33: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

SUSTENTAÇÃO

________________________________________________________________________________Universidade Federal do Maranhão Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

Entero-enteroanastomose a 50-60cm

Page 34: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

Confluência íntegra

Hepaticojejunostomia:

❑ Y de Roux

❑ Rebaixamento da placa hilar

❑ Ducto hepático esquerdo

❑ Ducto-mucosa

❑ Pontos separados

❑ Sustentação

LESÕES E3

Page 35: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

REBAIXAMENTO DA PLACA HILAR

________________________________________________________________________________Universidade Federal do Maranhão Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

Page 36: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

_____________________

Dixon E, et al. 2015

Page 37: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

________________________________________________________________________________Universidade Federal do Maranhão Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

CONTROLE DO HILO

Page 38: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

REBAIXAMENTO DA PLACA HILAR

Base do segmento IV

Page 39: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

IDENTIFICAÇÃO DA VIA BILIAR

________________________________________________________________________________Universidade Federal do Maranhão Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

Base do segmento IV

Page 40: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

________________________________________________________________________________Universidade Federal do Maranhão Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

IDENTIFICAÇÃO DA VIA BILIAR

Page 41: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

_____________________

Dixon E, et al. 2015

Page 42: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

DUCTO HEPÁTICO ESQUERDO

________________________________________________________________________________Universidade Federal do Maranhão Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

Hepp-Couinaud

Page 43: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

DUCTO HEPÁTICO ESQUERDO

________________________________________________________________________________Universidade Federal do Maranhão Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

Hepp-Couinaud

Page 44: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

DUCTO HEPÁTICO ESQUERDO

________________________________________________________________________________Universidade Federal do Maranhão Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

Hepp-Couinaud

Page 45: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

ANASTOMOSE COM O DUCTO

ESQUERDO

______________

Hepp J, Couinaud C – La Presse Med 64: 947-948,1956

Page 46: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

ANASTOMOSE NO FÍGADO

________________________________________________________________________________Universidade Federal do Maranhão Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

Page 47: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

LESÕES E4

Ductos separados

Hepaticojejunostomia:

❑ Ductos próximos

❑ Ductos afastados

Page 48: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

DUCTOS PRÓXIMOS

Ductoplastia

_____________________

Dixon E, et al. 2015

Page 49: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

___________

Hirano S, et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2012) 19:203–9

VIA BILIAR SEPARADA

Transformar em única

Page 50: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

___________

Hirano S, et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2012) 19:203–9

Page 51: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

___________

Hirano S, et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2012) 19:203–9

Page 52: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

___________

Hirano S, et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2012) 19:203–9

Page 53: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

IDENTIFICAÇÃO DA VIA BILIAR

________________________________________________________________________________Universidade Federal do Maranhão Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

Page 54: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

IDENTIFICAÇÃO DA VIA BILIAR

________________________________________________________________________________Universidade Federal do Maranhão Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

Page 55: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

________________________________________________________________________________Universidade Federal do Maranhão Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

Ductoplastia

DUCTOS PRÓXIMOS

Page 56: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

________________________________________________________________________________Universidade Federal do Maranhão Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

Ductoplastia

DUCTOS PRÓXIMOS

Page 57: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

________________________________________________________________________________Universidade Federal do Maranhão Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

Page 58: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

EVERSÃO DE MUCOSA

________________________________________________________________________________Universidade Federal do Maranhão Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

Page 59: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

ANASTOMOSE NO PARÊNQUIMA HEPÁTICO

________________________________________________________________________________Universidade Federal do Maranhão Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

Page 60: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

DUCTOS AFASTADOS

Hepaticojejunostomia:

❑ Medir distância do ducto

❑ Anastomose com cateter

❑ Duas anastomoses na alça

________________________________________________________________________________Universidade Federal do Maranhão Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

Page 61: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

Hepaticojejunostomia:

❑ Medir distância do ducto

❑ Anastomose com cateter

❑ Duas anastomoses na alça

DUCTOS AFASTADOS

________________________________________________________________________________Universidade Federal do Maranhão Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

Page 62: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

DUCTOS AFASTADOS

Distância entre os ductos

________________________________________________________________________________Universidade Federal do Maranhão Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

Page 63: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

Cateter:

❑ Nos ductos separados

❑ Passa pelo jejuno (dois pontos)

❑ Jejuno fixado na parede

❑ Cateter exteriorizado

________________________________________________________________________________Universidade Federal do Maranhão Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo

Eversão de mucosa

Distância no jejuno

Page 64: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

DUCTOS SEPARADOS (AFASTADOS)

_____________________

Dixon E, et al. 2015

Page 65: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

_____________________

Pereira-Lima L, et al. In Torres OJM. Ed. Rubio 2019

INTUBAÇÃO TRANS-HEPÁTICA

Page 66: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

_____________________

Pereira-Lima L, et al. In Torres OJM. Ed. Rubio 2019

INTUBAÇÃO TRANS-HEPÁTICA

Page 67: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

DRENAGEM TRANSHEPÁTICA

Page 68: LESÕES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES

Obrigado!

www.drorlandotorres.com.br