Lesiones Lesiones obstétricas del obstétricas del plexo braquialplexo braquialDr Manuel Testas HermoDr Manuel Testas Hermo

HistoriaHistoria

1764 Smellie 1764 Smellie 1872 Duchenne de 1872 Duchenne de

Boulogne Boulogne 1874 Erb 1874 Erb 1885 Klumpke1885 Klumpke GilbertGilbert

ProblemaProblema

Paralisis obstetrica del plexo Paralisis obstetrica del plexo braquial (PBB) -Lesion braquial (PBB) -Lesion completa a parcial del completa a parcial del plexo braquial al momento plexo braquial al momento del nacimiento del nacimiento

-Erb Paralisis alta del plexo -Erb Paralisis alta del plexo

-Klumpke Paralisis baja del -Klumpke Paralisis baja del plexo. plexo.

-Trabajo largo de parto + -Trabajo largo de parto + distocia del hombrodistocia del hombro

epidemiologiaepidemiologia

PPB 0.2-4% (OMS)PPB 0.2-4% (OMS) Prevalencia 1-2% Prevalencia 1-2% Estados Unidos 0.2%Estados Unidos 0.2%

EtiologiaEtiologia

Factores asociadosFactores asociados Peso al nacimientoPeso al nacimiento Parto prolongadoParto prolongado Distocia de hombroDistocia de hombro Presión intrauterinaPresión intrauterina Presentación del Vertex Presentación del Vertex

(94-97%) (94-97%) Alteración del canal de Alteración del canal de

parto (1-2%) parto (1-2%) Cesárea (1%) Cesárea (1%) Madres diabéticasMadres diabéticas

FisiopatologíaFisiopatología

Tracción excesiva lateral Tracción excesiva lateral de la cabeza con respecto de la cabeza con respecto del hombro. del hombro.

Ruptura de raíz o troncoRuptura de raíz o tronco Avulsión de las raíces del Avulsión de las raíces del

cordón espinalcordón espinal TracciónTracción Disrupción Degeneración Disrupción Degeneración

RegeneraciónRegeneración Gonick fuerzas expulsivas Gonick fuerzas expulsivas

(4-9 veces).(4-9 veces).

FisiopatologiaFisiopatologia

Grado de lesión-Recuperacion Grado de lesión-Recuperacion expontanea expontanea

Seddon: neurapraxia, axonomesis y Seddon: neurapraxia, axonomesis y neuromesis. neuromesis.

Sunderland 5 gradosSunderland 5 grados

FisiopatologiaFisiopatologia

Grado I (Neuropraxia)Grado I (Neuropraxia) Bloqueo de la conduccion con Bloqueo de la conduccion con

demielinización demielinización ED resultados normales arriba y abajo ED resultados normales arriba y abajo

del nivel de la lesión sin denervacion. del nivel de la lesión sin denervacion. No Tinel. No Tinel. Recuperacion en 12 semanasRecuperacion en 12 semanas

FisiopatologiaFisiopatologia

Grado II (axonomesis) Grado II (axonomesis) Degeneracion Valeriana distal al nivel de la Degeneracion Valeriana distal al nivel de la

lesion y proximal hasta el primer nodo de lesion y proximal hasta el primer nodo de Ranvier Ranvier

ED muestra cambios de denervacion y en la ED muestra cambios de denervacion y en la reinervacion MUPs reinervacion MUPs

Regeneracion axonal 1 mm/d or 1 in/mo Regeneracion axonal 1 mm/d or 1 in/mo Tinel signTinel sign Recuperacion completa y la reinervacion es en Recuperacion completa y la reinervacion es en

las mismas terminales. las mismas terminales.

FisiopatologíaFisiopatología

Grado IIIGrado III Degeneración valeriana Degeneración valeriana ED cambios de denervación con fibrilación ED cambios de denervación con fibrilación

muscular y MUPs.muscular y MUPs. Regeneración 1 mm/d Regeneración 1 mm/d Tinel Tinel Los axones de regeneración no inervan su Los axones de regeneración no inervan su

terminales originales. terminales originales. Reinervacion mixta e incompletaReinervacion mixta e incompleta

FisiopatologiaFisiopatologia

Grado IVGrado IV La lesion termina en una gran area de La lesion termina en una gran area de

cicatriz produciendo incapacidad para su cicatriz produciendo incapacidad para su regeneracion distal regeneracion distal

ED denervacion sin MUPs. ED denervacion sin MUPs. TinelTinel No mejoría de la funcionNo mejoría de la funcion CirugiaCirugia

FisiopatologiaFisiopatologia

Grado VGrado V Transeccion completa del nervioTranseccion completa del nervio

FisiopatologiaFisiopatologia

Mackinnon VIMackinnon VI Describe una lesión mixta del nervio Describe una lesión mixta del nervio Algunos fascículos trabajan de manera Algunos fascículos trabajan de manera

normal o están en fase de recuperación normal o están en fase de recuperación mientras que otras fasciculos requieren mientras que otras fasciculos requieren cirugia para su regeneracion axonalcirugia para su regeneracion axonal

Cuadro clinicoCuadro clinico

2 días del nacimiento 2 días del nacimiento

Lesiones asociadasLesiones asociadas Fracturas claviculares Fracturas claviculares

y de humero y de humero Torticolis Torticolis Cefalohematoma Cefalohematoma Paralisis del nervio Paralisis del nervio

facial facial Paralisis del diafragma Paralisis del diafragma

Completo (C5-T1)Completo (C5-T1) Flacidez del brazo, Flacidez del brazo, Reflejos profundos ausentes, Reflejos profundos ausentes, Respuesta del Moro es asimétricaRespuesta del Moro es asimétrica Síndrome de HornerSíndrome de Horner

Parálisis superior del plexo (C5-Parálisis superior del plexo (C5-C7) C7)

Brazo aducido e internamente Brazo aducido e internamente rotado con el codo extendido, rotado con el codo extendido, antebrazo pronado, muñeca antebrazo pronado, muñeca flexionada y la mano en puño. flexionada y la mano en puño.

En las primeras horas de la En las primeras horas de la vida, la mano también puede vida, la mano también puede aparecer flácida, pero la aparecer flácida, pero la fuerza vuelve. fuerza vuelve.

El derecho se daña más El derecho se daña más comunmente 51% izquierdo comunmente 51% izquierdo 45% lesiones bilaterales 4%. 45% lesiones bilaterales 4%.

lesión baja del plexo (C8-T1) lesión baja del plexo (C8-T1)

Brazo supinado con el codo doblado y Brazo supinado con el codo doblado y la muñeca extendida. la muñeca extendida.

Poco comunPoco comun

Tamaño de la mano y del brazo, Tamaño de la mano y del brazo, Pectoralis Pectoralis La gama palmar La gama palmar Arcos de movimientoArcos de movimiento

Niños mayoresNiños mayores Lesion alta Dificultad para realizar ABD de Lesion alta Dificultad para realizar ABD de

hombro, flexion de hombro, flexion simetrica hombro, flexion de hombro, flexion simetrica del codo y supinaion del antebrazo. del codo y supinaion del antebrazo.

En la abd del hombro se Putti. En la abd del hombro se Putti. Reduccion del hombro en ABDReduccion del hombro en ABD Signo de la trompeta Signo de la trompeta Atrofia de la extremidad. Atrofia de la extremidad. Lesiones en manos(4.7%) Lesiones en manos(4.7%) EscoliosisEscoliosis

Evalucion Evalucion

Medical Medical ResearchResearch CouncilCouncil (MRC) (MRC) M0 - No contracción M0 - No contracción M1 – FasciculaciónM1 – Fasciculación M2 – Movimiento sin gravedadM2 – Movimiento sin gravedad M3 – Arco completo con gravedadM3 – Arco completo con gravedad M4 – Arco de movimiento completo contra M4 – Arco de movimiento completo contra

gravedad soportando cierto grado de gravedad soportando cierto grado de resistencia resistencia

M5 – Arco completo contra gravedad contra M5 – Arco completo contra gravedad contra máxima resistencia máxima resistencia

EvaluaciónEvaluación

Gilbert and TassinGilbert and Tassin M0 – No contraccion M0 – No contraccion M1 - Fasciculacion M1 - Fasciculacion M2 - Movimiento sin gravedad M2 - Movimiento sin gravedad M3 - Movimiento con gravedadM3 - Movimiento con gravedad

EvaluaciónEvaluación

Active Movement Scale de Clarke y Curtis Active Movement Scale de Clarke y Curtis Esta basada en el movimiento articular Esta basada en el movimiento articular Escala de 7 puntos: no contracción, Escala de 7 puntos: no contracción,

movimiento completo sin gravedad movimiento movimiento completo sin gravedad movimiento con gravedad. con gravedad.

Flexion del hombro, abduccion, adduccion, RI, Flexion del hombro, abduccion, adduccion, RI, Flexion y extension del codo, flexion y Flexion y extension del codo, flexion y extension de la muñeca, flxion y extension de extension de la muñeca, flxion y extension de los dedoslos dedos

EvaluaciónEvaluación

Mallet introdujo su sistema de Mallet introdujo su sistema de clasificación ( 0-5 puntos ) en base a clasificación ( 0-5 puntos ) en base a movimiento voluntario de la extremidad.movimiento voluntario de la extremidad.

Evalúa la abdduccion activa , rotación Evalúa la abdduccion activa , rotación

externa, mano a la nuca, mano espalda, externa, mano a la nuca, mano espalda, mano a bocamano a boca

DiagnosticoDiagnostico

GABINETEGABINETETAC con MielografíaTAC con Mielografía Infiltracion intretecalInfiltracion intretecal El estudio mas sensibleEl estudio mas sensible Sedacion, falsos positivos, falla para Sedacion, falsos positivos, falla para

observar lesiones distales observar lesiones distales Falla de correlación clínicaFalla de correlación clínicaRMRM Mejor estudio de imagenMejor estudio de imagen Preoperatorio: Pseudomeningocele y Preoperatorio: Pseudomeningocele y

extrusion de raices del canal medular extrusion de raices del canal medular RXRX Torax- lesion del nervio frenicoTorax- lesion del nervio frenico Fx de Clavicula y de humeroFx de Clavicula y de humero AxilarAxilar

DiagnosticoDiagnostico

Otras pruebas Otras pruebas Electromiografia Electromiografia Fibrilacion se asocia con denervacion ---- Fibrilacion se asocia con denervacion ----

4-6 semanas post lesión4-6 semanas post lesión Potenciales de unidad motora----Potenciales de unidad motora----

reinervacion reinervacion La clínica da mejor pronostico que  la La clínica da mejor pronostico que  la

electromiaografiaelectromiaografia

Cuando operar?Cuando operar?

Recuperacion de la función del biceps Recuperacion de la función del biceps Gilbert 3 meses; Hentz 3.5 meses; y Gilbert 3 meses; Hentz 3.5 meses; y

Waters 4 mesesWaters 4 meses Clarke 9 meses, prueba de la galletaClarke 9 meses, prueba de la galleta Shenaq deltoides triceps y biceps en 4 Shenaq deltoides triceps y biceps en 4

mesesmeses

Tratamiento conservadorTratamiento conservador

FisioterapiaFisioterapia 2 semanas del nacimiento2 semanas del nacimiento Falta de movimiento-acortamiento Falta de movimiento-acortamiento

muscular y rigidez-imbalance muscular-muscular y rigidez-imbalance muscular-contracturas-deformidad articularcontracturas-deformidad articular

Flexión, abd y RE hombroFlexión, abd y RE hombro Extensión de codoExtensión de codo

Tratamiento conservadorTratamiento conservador

Luxación posterior de hombro-ADD,RILuxación posterior de hombro-ADD,RI Luxación de la cabeza radial- FlexiónLuxación de la cabeza radial- Flexión

EstiramientoEstiramiento

Arcos de movilidadArcos de movilidad

Ferulas estaticas y dinamicas Ferulas estaticas y dinamicas Reducen la recurrencia de contracturas y Reducen la recurrencia de contracturas y

asistencia del movimiento asistencia del movimiento Ferula de reposo de mano y muñecaFerula de reposo de mano y muñeca Ferula en extension de codoFerula en extension de codo Ferula dinamica en flexion Ferula dinamica en flexion Ferula dinamica de supinacionFerula dinamica de supinacion

Terapia sensitiva Terapia sensitiva Disminuye la negligencia Disminuye la negligencia Mejora la actividad motora Mejora la actividad motora PropiocepciónPropiocepción

Intervención quirúrgica Intervención quirúrgica tempranatemprana

Intervencion neuroquirurgicaIntervencion neuroquirurgica Inicio e los 90’sInicio e los 90’s Sever 1100 casesSever 1100 cases Microcirugia Microcirugia neurolisis vs escisión del nueroma e neurolisis vs escisión del nueroma e

injertoinjerto

Neurolisis conduccion a traves de del neuroma Neurolisis conduccion a traves de del neuroma y contraccion muscular distal apropiada y contraccion muscular distal apropiada

Excision cuando la amplitud del potencial de Excision cuando la amplitud del potencial de accion motora disminuye + 50% cuando cruza accion motora disminuye + 50% cuando cruza el neuroma el neuroma

Injerto nervioso: utiliza en lesiones proximales Injerto nervioso: utiliza en lesiones proximales la recuperacion seda de 3-9 meses la recuperacion seda de 3-9 meses postquirurgicopostquirurgico

Neurotizacion se utiliza cuando no hay Neurotizacion se utiliza cuando no hay suficiente nervio donaor se utiliza en suficiente nervio donaor se utiliza en avulsiones o rotura intraforaminalavulsiones o rotura intraforaminal

• Gilbert 1978-1986 178 injertos nerviosos C5-C7 Gilbert 1978-1986 178 injertos nerviosos C5-C7 80% de recuperación en 5 años 80% de recuperación en 5 años

• Refiere que todo paciente con lesión completa con Refiere que todo paciente con lesión completa con sindrome de Horner que nomuestre mejoria del sindrome de Horner que nomuestre mejoria del biceps en 3meses se debe de realizar reparacion biceps en 3meses se debe de realizar reparacion inmediatainmediata

• Recuperarla funciona de lamanoRecuperarla funciona de lamano

• (Chuang, 2005, Haerle, 2004). (Chuang, 2005, Haerle, 2004).

• LaurentLaurent• 50 casos ( 2-6 meses 44 casos 7-24 meses 6 50 casos ( 2-6 meses 44 casos 7-24 meses 6

casos). casos). • Año posterior de cirugia Año posterior de cirugia - 95% mejoraron 1 grado de fuerza en 2 grupos musculare- 95% mejoraron 1 grado de fuerza en 2 grupos musculare - 95% Funcion completa del bicpes en 18 meses de rehabilitacion. - 95% Funcion completa del bicpes en 18 meses de rehabilitacion. - 64%mejoraron 1 grado de fuerza en 2 grupos musculares despues del año la - 64%mejoraron 1 grado de fuerza en 2 grupos musculares despues del año la

mejoria solo se mostro en deltoides y biceps mejoria solo se mostro en deltoides y biceps - 87% funcion antigravedad de biceps 18 meses - 87% funcion antigravedad de biceps 18 meses

• No lesiones por la cirugia No lesiones por la cirugia • Conclusion sin cirugia nomejoria Conclusion sin cirugia nomejoria • BodensteinerBodensteiner

Clarke Clarke neurolisis 16 casos, 9 Erb 7 total . Edad de la cirugía neurolisis 16 casos, 9 Erb 7 total . Edad de la cirugía

10 meses. 10 meses. Erb mejoraron arcos de movimiento hombro, flexión de Erb mejoraron arcos de movimiento hombro, flexión de

codo, supinación y extensión de muñeca codo, supinación y extensión de muñeca Total mejoraron de manera parcial hombro, flexión de Total mejoraron de manera parcial hombro, flexión de

codo, extensión de los dedos y del pulgar pero no ha codo, extensión de los dedos y del pulgar pero no ha habido una mejoría funcional útil para las actividades habido una mejoría funcional útil para las actividades de la vida diaria de la vida diaria

Conclusión neurolisis mejora la funciona en la Conclusión neurolisis mejora la funciona en la paralisis de Erb pero no en la totalparalisis de Erb pero no en la total

• 2000 Strombeck retrospectivo cirugia vs 2000 Strombeck retrospectivo cirugia vs conservador conservador

• 247247• Arcos activos, sensibilidad tactil, fuerza de la pinza Arcos activos, sensibilidad tactil, fuerza de la pinza

y funciones motoras finas a los 5 años de edad y funciones motoras finas a los 5 años de edad • Cirugia mejor movimiento de hombro Cirugia mejor movimiento de hombro • No mejoria estadisticamente aceptable entre los No mejoria estadisticamente aceptable entre los

dos grupos en niños operados antes de los 6 meses dos grupos en niños operados antes de los 6 meses • No operar si no hay actividad de biceps y deltoides No operar si no hay actividad de biceps y deltoides

a los 3 meses solo se deben operar a los pacientes a los 3 meses solo se deben operar a los pacientes entre 6-9 meses. entre 6-9 meses.

• 2003 McNeely y Drake meta analisis 1966-2003 McNeely y Drake meta analisis 1966-20022002

• 23 articulos revisados23 articulos revisados• No se observo unamejoria sobre la cirugia No se observo unamejoria sobre la cirugia

temprana y larecuperacion expontanea. temprana y larecuperacion expontanea.

• Aszmann, 2004Aszmann, 2004• Animales con factores neurotroficos Animales con factores neurotroficos • La aplicación posterior a lesion deplexo La aplicación posterior a lesion deplexo

braquial mejora la sobrevida de la braquial mejora la sobrevida de la motoneurona motoneurona

• Lesiones severas con tecnicas Lesiones severas con tecnicas recosntructivasrecosntructivas

Tratamiento quirúrgico Tratamiento quirúrgico tardíotardío

Transferencias tendinosas y Transferencias tendinosas y ostetomias.ostetomias.

La formación de la glenoides La formación de la glenoides se da hasta los 3 añosse da hasta los 3 años

Si no hay luxación el Si no hay luxación el tratamiento con tratamiento con transferencias se realizara transferencias se realizara hasta los 4 añoshasta los 4 años

Si el codo no tiene una fuerza Si el codo no tiene una fuerza que permita una flexion de que permita una flexion de 90º. 90º.

HombroHombroMusculatura Musculatura

UtilizableUtilizable

Musculos Musculos afectadosafectados

subscapular subscapular Redondo mayor Redondo mayor Pectoral mayorPectoral mayor

Latisimo del Latisimo del dorsodorso

Supra espinosoSupra espinoso

DeltoidesDeltoides

Infra espinosoInfra espinoso

RedondoRedondo

MenorMenor

CodoCodoTricepsTriceps

Pectoral mayorPectoral mayor

Latisimo del Latisimo del dorsodorso

BicepsBiceps

Hoffer Hoffer 8 niños con luxacion 8 niños con luxacion

posterior edad 28 meses.posterior edad 28 meses. Liberacion del latisimo Liberacion del latisimo

deldorso y del redondomayor deldorso y del redondomayor y transferencia al mango y transferencia al mango rotador rotador

A los 3 años de seguimiento A los 3 años de seguimiento se demostro un aumento de se demostro un aumento de la movilidad en ABD y RE la movilidad en ABD y RE

ABD de 84° a 164° ABD de 84° a 164° RE 62° RE 62° Reduccion del hombro Reduccion del hombro

dislocadodislocado

ChuangChuang Debido a la innervación cruzada los Debido a la innervación cruzada los

imbalances musculares son exagerados.imbalances musculares son exagerados. Liberacion de los rotadores internos Liberacion de los rotadores internos

seguido de una transferencia del redondo seguido de una transferencia del redondo mayor a infraespinosos y reinsercion de la mayor a infraespinosos y reinsercion de la terminacion clavicular del pectoral mayor terminacion clavicular del pectoral mayor

29 pacientes , 8.5 años abd 77° 48°RE29 pacientes , 8.5 años abd 77° 48°RE

PricePrice Supinacion y pronacion se pueden Supinacion y pronacion se pueden

reparar con la reinsercion de biceps y reparar con la reinsercion de biceps y alargamiento del pronador redondo alargamiento del pronador redondo

Buenos resultados en 20 de 21 pacientesBuenos resultados en 20 de 21 pacientes

Waters 48 pacientes prospectivamente Waters 48 pacientes prospectivamente Ostetomias de desrotacion v.s. transferencias Ostetomias de desrotacion v.s. transferencias

tendinosas tendinosas Contractura de rotacion interna + debilidad de rotadors Contractura de rotacion interna + debilidad de rotadors

externos y disfuncion del hombro. externos y disfuncion del hombro. RM y TAC RM y TAC Ostetomias (8,4 años) con deformidad glenohumeral Ostetomias (8,4 años) con deformidad glenohumeral

Transferencias ( 4.9 años) minima deformidad Transferencias ( 4.9 años) minima deformidad glenohumeral glenohumeral

alargamiento pectoral mayor, latisimo y redondo mayor alargamiento pectoral mayor, latisimo y redondo mayor al mango rotador al mango rotador

Mallet 9.5 a 15.1/ 9.5 a 15.6Mallet 9.5 a 15.1/ 9.5 a 15.6

Price Price En ausencia de deformidad en hombroEn ausencia de deformidad en hombro 6 años6 años RehabilitacionRehabilitacion

2002 Terzis 2002 Terzis Estabilizacion escapular Estabilizacion escapular 26 pacientes 26 pacientes Transferencia del trapecio, romboides o Transferencia del trapecio, romboides o

latisimo del dorso latisimo del dorso La estabilizacion escaplar mejora la La estabilizacion escaplar mejora la

flexion del hombro, abduccion, flexion y flexion del hombro, abduccion, flexion y RERE

Osteotomias edad mayor y cambion en Osteotomias edad mayor y cambion en la ariculacion glenohumeral y codola ariculacion glenohumeral y codo