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PATRICIA PONCHIO BENITEZ GONSALEZ LESÃO MEDULAR AGUDA E CRÔNICA EM CÃES SÃO PAULO 2009

LESÃO MEDULAR AGUDA E CRÔNICA EM CÃESarquivo.fmu.br/prodisc/medvet/ppbg.pdf · Figura 2 Inter-relação entre os NMS e os NMI com relação à topografia da lesão medular

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  • PATRICIA PONCHIO BENITEZ GONSALEZ

    LESO MEDULAR AGUDA E CRNICA EM CES

    SO PAULO

    2009

  • i

    PATRICIA PONCHIO BENITEZ GONSALEZ

    FMU/FIAM-FAAM

    LESO MEDULAR AGUDA E CRNICA EM CES

    Monografia realizada como

    exigncia para concluso da

    graduao em Medicina Veterinria

    do Centro Universitrio das

    faculdades Metropolitanas Unidas,

    sob orientao da professora Aline

    Machado de Zoppa

    SO PAULO

    2009

  • ii

    PATRICIA PONCHIO BENITEZ GONSALEZ

    LESO MEDULAR AGUDA E CRNICA EM CES

    ___________________________________________

    Prof. Dra. Aline Machado de Zoppa

    FMU - Orientador

    ___________________________________________

    Prof. Dra. Ana Claudia Balda

    FMU

    ___________________________________________

    Prof. Dra. Thais Fernanda da S Machado FMU

    Trabalho apresentado disciplina de

    clnica e cirurgia de pequenos animais

    do curso de medicina veterinria da

    FMU, sob orientao da Prof.Aline

    Machado de Zoppa.

    Defendido e aprovado em de

    de pela banca examinadora

    constituda pelos professores:

  • iii

    Dedico este trabalho aos meus pais,

    Jeovania e Marcos que sempre

    estiveram presentes ao meu lado em

    todos os momentos e sempre me

    apoiaram na realizao do meu sonho

    de me tornar mdica veterinria.

  • iv

    AGRADECIMENTOS

    Agradeo primeiramente aos meus pais pela dedicao que sempre tiveram, me

    apoiando nas horas difceis e comemorando ao meu lado as minhas conquistas.

    Ao meu namorado Marcos por todo o apoio que me deu desde o dia que nos

    conhecemos, pela ajuda nos dias de prova e por todo o amor que recebo.

    As minhas queridas amigas do feminino Ivih, Monica, Marina, Fernanda, Ana

    Luiza, Mariana, Brisa, Sheila, Nathalia e Aline, que sempre estiveram me

    apoiando.

    As minhas queridas avs Josefa e Neusa, aos meus avs Esorito e Jeov pela

    pacincia de me ouvir falar dos bichos desde criana.

    Ao meu irmo Rodrigo que sempre me ajudou sempre que eu precisei.

    A todas as pessoas especiais que eu conheci durante o curso de medicina

    veterinria, em especial a Ritinha, Kate, Carla, Rita, Camila, Amanda,

    Amandinha entre tantos outros que sempre vou guardar com muito carinho

    todos os momentos que passamos juntos.

    A professora Aline Zoppa pela ajuda na realizao deste trabalho e a todos os

    professores do curso de medicina veterinria por todo o conhecimento ensinado

    ao longo destes cinco anos.

  • v

    RESUMO

    A leso medular uma das principais causas de paralisia na clnica de ces e

    gatos. Essa leso pode ser aguda normalmente causada por choques, traumas e

    atropelamentos que iniciam uma seqncia de eventos vasculares, bioqumicos e

    inflamatrios que resultam no desenvolvimento de leses teciduais secundrias,

    levando destruio progressiva do tecido neuronal com conseqncias

    desastrosas e freqentemente irreversveis s funes motoras e sensoriais do

    animal. Deve ser considerada uma afeco de emergncia, pois uma interveno

    rpida e correta dentro de um tempo apropriado, diminui a extenso do dano no

    tecido neural, melhorando a probabilidade de recuperao deste paciente. Os

    frmacos normalmente utilizados no tratamento deste tipo de leso so

    neuroprotetores que visam controlar leses secundrias e podem ou no serem

    associados cirurgia para descompresso e estabilizao da coluna vertebral. A

    mielopatia degenerativa, doena de disco degenerativa e a embolia

    fibrocartilaginosa so leses medulares secundrias que tambm podem levar a

    paralisia do paciente.

    Esse trabalho tem como objetivo abordar as principais doenas e causas de leso

    medular em ces assim como os tratamentos mais utilizados.

    Palavras- chaves: Leso, Medula Espinhal, Ces.

  • vi

    ABSTRACT

    A spinal cord injury is one of the main causes of paralysis at the clinic for cats

    and dogs. This disturbance can be acute normally caused by collisions with

    vehicles, conflicts, and traumas that initiate a sequence of vascular, biochemist

    and a inflammatory events that result in the development of secondary tissue

    injuries leading to the progressive destruction of the neural tissues. The

    consequences of such injuries are disastrous. The animal often irreversibly

    losses all motive functions and sensory skills. It ought to be considerate a matter

    of emergency because a precise intervention within a right period of time

    diminishes the extension of the damage to the neural tissue, greatly improving

    the probability of patients recovery. The drugs normally used on the treatment

    such injuries seize to control secondary traumas and can be used in association

    to surgery to decompress and stabilize the spine. The degenerative myelopathy,

    degenerative disc illnesses are secondary spinal injuries that may also lead to the

    paralysis of the patient...

    This essay seeks to explore the main illnesses and causes of spinal cord injuries,

    and also the most used treatments.

    Key words: trauma, spinal cord, dogs.

  • vii

    LISTA DE FIGURAS

    Figura 1 Segmentos da medula espinhal e suas localizaes em relao s

    vrtebras............................................................................................... 12

    Figura 2 Inter-relao entre os NMS e os NMI com relao topografia da

    leso medular........................................................................................ 16

    Figura 3 . Esquema do disco intervertebral e estruturas adjacentes....... 18

    Figura 4 Divises do disco intervertebral ............................................... 27

    Figura 5 Extruso de disco intervertebral do tipo I............................... 28

    Figura 6 Radiografia lateral simples demonstrando diminuio do espao

    intervertebral entre T13-L1................................................................... 31

    Figura 7 Esquema demonstrando localizao entre L4-L5 para aplicao de

    contraste na regio lombar................................................................... 32

    Figura 8 Tomografia realizada em um Cocker com suspeita de extruso de

    disco tipo I ......................................................................................... 32

    Figura 9 Protruso de disco intervertebral do tipo II............................ 50

    Figura 10 Padro mielografico normal................................................ 57

    Figura 11 Padro mielografico extradural............................................ 58

    Figura 12 Padro mielografico intradural/extradural .......................... 58

    Figura 13 Padro mielografico intramedular ....................................... 59

  • 8

    SUMRIO

    1. INTRODUO ..................................................................................................10

    2. ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL.....................................................11

    2.1. Tratos medulares .......................................................................................... 14

    2.2 Tratos sensoriais ascendentes ....................................................................... 14

    2.3 Tratos motores descendentes ........................................................................ 15

    2.4 Disco Intervertebrais ..................................................................................... 16

    3. FISIOPATOLOGIA DA LESO MEDULAR AGUDA ............................. 19

    3.1. Efeitos imediatos do trauma ........................................................................ 21

    3.2. Alteraes vasculares ................................................................................... 22

    3.3. Eventos bioqumicos .................................................................................... 23

    3.4 . Peroxidao lipdica ................................................................................... 24

    3.5. Reao inflamatria .................................................................................... 25

    4. DOENA DO DISCO INTERVERTEBRAL AGUDA.............................. 27

    4.1. Caractersticas clnicas ............................................................................... 29

    4.2. Diagnstico .................................................................................................. 32

    4.3. Tratamento .................................................................................................. 33

    4.4. Prognstico .................................................................................................. 35

    5. TRAUMA DA MEDULA ESPINHAL ........................................................ 36

    5.1. Exame Neurolgico .................................................................................... 37

    5.2. Exame Sensorial ......................................................................................... 38

    5.3 Exame radiogrfico simples ....................................................................... 39

    5.4 Exame radiogrfico contrastado ............................................................... 39

    5.5. Tratamento ................................................................................................. 40

    5.5.1. Tratamento Cirrgico ............................................................................... 41

    5.6. Prognstico ................................................................................................. 42

    6. MIELOPATIA EMBLICA FIBROCARTILAGINOSA ....................... 44

    6.1. Caractersticas Clnicas ............................................................................. 44

    6.2. Diagnstico ................................................................................................. 45

    6.3. Tratamento ................................................................................................. 46

    6.4. Prognstico ................................................................................................. 46

    7. FISIOPATOLOGIA DA LESO MEDULAR CRNICA ...................... 48

    8. DOENA DO DISCO INTERVERTEBRAL CRNICA ........................ 50

  • 9

    8.1. Caractersticas Clnicas ............................................................................. 51

    8.2. Diagnstico ................................................................................................. 52

    8.3. Tratamento ................................................................................................. 53

    8.4. Prognstico .................................................................................................. 54

    9. MIELOPATIA DEGENERATIVA ............................................................. 54

    9.1. Fisiopatologia .............................................................................................. 54

    9.2. Caractersticas Clinicas .............................................................................. 55

    9.3. Diagnstico ................................................................................................... 55

    9.4. Tratamento ................................................................................................... 56

    9.5. Prognstico.................................................................................................... 56

    10. NEOPLASIA.................................................................................................. 57

    10.1. Tumores extradurais................................................................................... 57

    10.2. Tumores intradurais/ extramedulares...................................................... 58

    10.3. Tumor intramedular.................................................................................... 59

    10.4. Sinais Clnicos .............................................................................................. 60

    10.5 Diagnstico .................................................................................................... 61

    10.6 Tratamento ................................................................................................... 62

    10.7 Prognstico ..................................................................................................., 63

    11. Concluses Finais ............................................................................................ 64

    REFERNCIAS..................................................................................................... 66

  • 10

    1. INTRODUO

    A leso da medular espinhal normalmente ocorre em ces e gatos

    devido a causas endgenas ou exgenas.

    As leses exgenas geralmente esto relacionadas a acidentes

    automobilsticos, quedas, traumas (como pontaps, pauladas e agresses fsicas)

    e projeteis (leses por armas de fogo).

    As leses endgenas geralmente decorrem da extruso ou protruso

    do disco intervertebral, fraturas patolgicas, anormalidades congnitas e

    instabilidade (SHORES, BRAUND, BRAWNER, 1990).

    Na maior parte das doenas da medula espinhal nota-se dficit

    bilateral, mas geralmente esse dficit mais evidente no lado da leso. Quando

    h leso de medula espinhal as informaes proprioceptivas e nociceptivas e os

    impulsos motores voluntrios que se deslocam para o crebro podem ser

    afetados. Em geral, na doena progressiva da medula espinhal, nota-se

    inicialmente, dficit proprioceptivo, seguido de dficit na capacidade motora

    voluntaria e finalmente, dficit na percepo de estmulos dolorosos

    (nocicepo). (DEMEY, 2006)

  • 11

    2. ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL

    A medula espinhal est localizada dentro do canal vertebral e contm

    razes dorsais (sensitivas) e ventrais (motoras) que iro unir-se sada de cada

    forame intervertebral para formar os nervos espinhais do Sistema Nervoso

    Perifrico (LECOUTEUR e CHILD, 1992). Essas razes so parcialmente

    recobertas pelas meninges.

    Em comparao com as outras regies da coluna vertebral, a regio

    cervical apresenta um espao maior dado ao maior dimetro do canal medular,

    sendo que esse espao residual se encontra preenchido pela gordura epidural

    (WHEELER e SHARP, 2005). A medula espinhal afunila-se formando o cone

    medular e termina prximo ao segmento vertebral L6 na maioria dos ces e L7

    em gatos formando, a partir desse ponto, a cauda eqina. A medula espinhal

    pode ser dividida de acordo com os segmentos medulares da seguinte forma:

    - Cervical (C1-C8); Torcica (T1-T13); Lombar (L1-L7); Sacral (S1-

    S3) e caudal ou coccgea, em nmero varivel (LECOUTEUR e CHILD, 1992;

    WHEELER e SHARP, 2005).

  • 12

    Figura 1-Segmentos da medula espinhal e suas localizaes em relao s vrtebras, em um co. Fonte: Dewey

    Nos segmentos correspondentes ao plexo braquial (C6-T2) e

    lombossacral (L4S2) encontram-se as intumescncias cervical e lombar, que

    apresentam o dimetro aumentado pelo fato de se localizarem nessas regies os

    corpos dos neurnios motores inferiores para os membros plvicos e torcicos

    (GHOSHAL, 1986; PRATA, 1993; WHEELER e SHARP, 2005).

    Na fase embrionria, os nervos espinhais emergem da medula pelos

    seus respectivos forames intervertebral, porm com as diferenas de crescimento

    entre o esqueleto e as estruturas neurais, a medula espinhal fica menor que a

    coluna vertebral, de modos que no animal adulto observada uma disparidade

    entre a localizao do segmento medular e o vertebral (WHEELER,

    1992;PRATA, 1993). Dessa forma, importante compreender a relao entre

  • 13

    medula espinhal e coluna vertebral para localizar as leses neurolgicas, j que

    existem oito segmentos e apenas sete vrtebras cervicais (WHEELER, 1992).

    O conhecimento do trajeto dos tratos e sua localizao, na periferia ou

    interior da medula espinhal, refletem-se diretamente nos sinais clnicos e na

    gravidade das leses medulares, contribuindo ainda para o prognstico dos

    animais principalmente no que concerne via da dor (PELLEGRINO, 2003)

    2.1. Tratos medulares

    A substncia branca ocupa a rea perifrica da medula espinhal e a

    primeira afetada em casos de leso medular. Nessa regio encontra-se o trato

    ascendente ou sensorial, que carreia as informaes sensitivas do Sistema

    Nervoso Perifrico (SNP) e conduz ao Sistema Nervoso Central (SNC)

    (WOLF,1993).

    2.2. Trato sensorial ascendente

    a regio cuja funo compreende a transmisso da sensibilidade

    exteroceptiva da superfcie corporal e a propriocepo desde a parte mais

    profunda do aparato locomotor, ou seja, tendes, articulaes e msculos. Esta

    ltima transmitida pelos tratos do funculo dorsal e lateral. A partir da os

  • 14

    axnios so projetados tanto para a rea somestsica do crtex quanto para o

    cerebelo. A temperatura e a dor superficial so transmitidas pelas fibras

    mielnicas de vrios tratos, incluindo o espinotalmico lateral, no funculo

    lateral.

    J a dor nociceptiva carreada por fibras no mielinizadas,

    particularmente do trato espinoreticular e proprioespinhal. As informaes sobre

    a repleo da bexiga tambm so conduzidas via trato espinotalmico at o

    crebro (PELLEGRINO, 2003).

    2.3. TRATOS MOTORES DESCENDENTES

    Dois sistemas so responsveis pela transmisso da funo motora, o

    sistema de Neurnio Motor Superior (NMS) e o Inferior (NMI).

    O NMS compreende a idia de projeo dos neurnios de comando

    situados no crtex motor primrio e ncleos do tronco enceflico, que ativam ou

    inibem os motoneurnios do corno ventral da substncia cinzenta medular.

    Os NMS exercem normalmente uma ao inibitria sobre a atividade

    motora intrnseca de cada segmento medular. Quando ocorre uma leso em

    NMS ocorre uma liberao dessa atividade, desencadeando-se um conjunto de

    sinais e sinais clnicos conhecidos como Sndrome do NMS, caracterizada

    entre outros por hiperreflexia (PELLEGRINO, 2003b).

    O NMI compe o neurnio efetor do arco reflexo. Seus corpos

    celulares se encontram na regio ventral da substncia cinzenta. Os axnios

    emergem da medula espinhal nas razes ventrais e passam atravs dos plexos

    lombossacrais e braquiais para formarem os troncos nervosos perifricos para os

    membros. O outro componente do arco reflexo, o neurnio sensitivo, encontra-

  • 15

    se na periferia e penetra na medula espinhal via raiz dorsal. A partir da, projeta

    as informaes ao NMI via interneurnio, sendo que um ramo sempre ascende

    aos centros medulares rostrais. No co ainda se identifica um trato motor

    ascendente, originrio das clulas marginais da substncia cinzenta do segmento

    medular lombar L1-L7 (WHEELER e SHARP, 2005). Seus axnios inibem os

    neurnios motores extensores dos membros torcicos e leses que interfiram

    nesse trato manifestam-se com o sinal de Schiff-Sherrington, isto ,

    hiperextenso de membros torcicos e flacidez de membros plvicos (DE

    LAHUNTA, 1983; KORNEGAY, 1998; WHEELER e SHARP, 2005). A inter-

    relao entre os NMS e os NMI com relao topografia da leso medular, pode

    ser melhor compreendida na da Figura (2)

  • 16

    Figura 2-Inter-relao entre os NMS e os NMI com relao topografia da leso medular. Fonte: Dewey

    2.4. Discos intervertebrais

    Com exceo de C1-C2 e das vrtebras sacrais, que so fusionadas,

    todos os corpos vertebrais articulam-se por meio de discos intervertebrais, que

  • 17

    so responsveis pela flexibilidade da coluna e atuam como absorventes de

    impacto (SIMPSON, 1992; TOOMBS e BAUER, 1998; CHIERICHETTI e

    ALVARENGA, 1999; WHEELER e SHARP, 2005).

    Os discos so ricos em gua e so compostos pelo anel fibroso,

    constitudo de material fibrocartilaginoso e pelo ncleo pulposo, constitudo de

    material gelatinoso (SIMPSON, 1992; CHIERICHETTI e ALVARENGA,

    1999; WHEELER e SHARP, 2005). A capacidade de absorver impacto diminui

    com a idade e os processos degenerativos (WHEELER e SHARP, 2005). O

    disco aparentemente nutrido por difuso das placas terminais das vrtebras ou

    tecidos adjacentes, uma vez que controversa a existncia de um sistema

    vascular para sua manuteno (SIMPSON, 1992).

    O ligamento longitudinal dorsal e o anel fibroso, especialmente na sua

    lmina mais externa, so estruturas inervadas e capazes de causarem a percepo

    da dor (SIMPSON, 1992).

    Os ligamentos do canal vertebral tm um significado importante na

    estabilidade e mobilidade da coluna. A sustentao que proporcionam varia nas

    diferentes regies da coluna vertebral (TOOMBS e BAUER, 1998;WHEELER e

    SHARP, 2005). O ligamento longitudinal dorsal, junto com o anel fibroso, um

    dos fatores responsveis pela manuteno da estabilidade do disco (SIMPSON,

    1992). Possui uma estrutura larga e espessa na regio cervical, oferecendo maior

    resistncia a herniao dorsal do disco; entretanto, torna-se mais delgado nas

    regies torcica caudal e lombar, o que permite a herniao e conseqente

    compresso da medula (TOOMBS, BAUER, 1998). Na coluna torcica, isto ,

    entre T1 e T11, a protruso ou extruso menos comum, devido aos ligamentos

    intercapitais (conjugal) que unem as cabeas das costelas opostas, cruzando o

    assoalho do canal espinhal, por sobre o anel fibroso dorsal (LECOUTEUR e

    CHILD, 1992).

  • 18

    Figura 3- Esquema do disco intervertebral e estruturas adjacentes. Fonte: Slater

  • 19

    3. FISIOPATOLOGIA DA LESO MEDULAR AGUDA

    O trauma medular agudo resulta em leses por meio de dois

    mecanismos. A leso primaria decorrente das foras que causam dano

    mecnico instantaneamente aps o evento traumtico, tais como compresso,

    transeco, lacerao, flexo e trao (BERGMAN ET AL., 2000). Ocorre no

    momento do trauma e envolve a ruptura e o esmagamento de elementos neurais

    e vasculares (COUGHLAN, 1993, BRAUND, 1994). Inclui a ruptura de

    axnios, corpos celulares nervosos e estruturas de suporte (clulas da glia)

    resultando em interrupes fisiolgicas e ou morfolgicas dos impulsos nervoso

    (RUCKER, 1990, BAGLEY et al, 1999).

    A leso secundaria desenvolve-se minutos ou dias aps o trauma,

    devido a alteraes locais intracelulares e extracelulares, associada a leses

    sistmicas como hemorragia, hipxia e outras decorrentes do trauma.

    (JANSSENS, 1991; BRAUNS, 1994; LECOUTER, 1998). O traumatismo

    inicial pode deflagrar uma cascata de eventos destrutivos que causam a perda do

    tecido neural inicialmente no comprometido (COUGHLAN, 1993; BERGMAN

    ET AL, 2000).

    Varias alteraes sistmicas, focais e celulares caracterizam as leses

    secundarias, resultando em mudanas biomecnicas e patolgicas que podem

    causar deteriorao funcional e comprometer a integridade estrutural da medulas

    espinhal (SHORES, 1992, MEINYJES; HOSGOOD; DANILOFF; 1996).

    A medula espinhal pode ser lesionada de forma aguda por meio de

    quatro mecanismos bsicos, que incluem: a interrupo anatmica, a concusso,

    a compresso e a isquemia. (KRAUS, 2000; NETO, RABELO, CROWE, 2005).

  • 20

    A interrupo anatmica a destruio fsica (total ou parcial) do

    tecido nervoso, ocorrendo mais freqentemente nos casos de fratura, luxaes e

    subluxaes vertebrais. (KRAUS, 2000; NETO, RABELO, CROWE, 2005).

    A concusso o impacto agudo na medula espinhal, com ou sem

    compresso residual, geralmente causado pela extruso de disco intervertebral,

    fraturas e subluxaes vertebrais (KRAUS, 2000; NETO, RABELO, CROWE,

    2005) e ocasiona o inicio imediato da cascata de eventos que levam a

    progressiva disfuno da medula espinhal. Em relao extruso de disco

    intervertebral, a gravidade da leso concussiva primaria depende da massa e da

    velocidade da extruso do disco intervertebral no canal vertebral. A substncia

    cinzenta mais rgida e frgil que a substancia branca, sendo mais susceptvel a

    leso concussiva. (AMSELEM, TOOMS, LAVERTY, 2003).

    A compresso um efeito em massa, freqentemente causado por

    extruso de disco intervertebral, causando aumento da presso no interior do

    canal vertebral (NETO, RABELO, CROWE, 2005). Os graus de compresso na

    doena do disco intervertebral (DDIV) dependem do volume da massa, do

    dimetro do canal (sendo mais grave na regio torcica) e do grau de

    desidratao da massa do ncleo pulposo (BERGMAN, SHELL, 2000; GREEN,

    BOSCO 2008), no qual o material do disco voltara a se hidratar dentro do canal

    vertebral, devido ao componente hdrico da gordura epidural (GREEN, BOSCO

    2008). Nos casos de fraturas/luxaes vertebrais, a compresso na maioria das

    vezes causada por fragmentos sseos e cogulos (CAMBRIDGE 1997). Na

    extruso de disco intervertebral, a concusso e a compresso costumam ocorrer

    em conjunto. O material discal e o hematoma presentes no canal vertebral

    podem resultar em massa compressiva (AMSELEM, TOOMS, LAVERTY,

    2003).

    Ao contrario do que ocorre nas leses concussiva, a substancia branca

    mais susceptvel que a cinzenta nos eventos compressivos, uma vez que, ao

  • 21

    tentar preservar os corpos neurais, ocorre depleo da mielina e dos axnios

    para acomodar a massa compressiva. (KRAUS, 2000; NETO, RABELO,

    CROWE, 2005).

    A isquemia compreende a interrupo do suprimento sanguneo arterial

    para a medula espinhal. geralmente causado por embolismo (na maioria das

    vezes por embolo fibrocartilaginoso), no qual a interrupo sangunea pode ser

    transitria ou permanente. (KRAUS, 2000; NETO, RABELO, CROWE, 2005).

    Quando ocorre a reperfuso tecidual, a reintroduo do oxignio resulta

    em formao de radicais livres, que iniciam o processo de peroxidao lipdica.

    A substncia cinzenta mais sensvel a essa leso que a substancia branca, uma

    vez que em condies normais a proporo da circulao em relao s

    substancias cinzenta e branca de 5:1. As leses celulares da isquemia iniciam

    na substancia cinzenta e se estendem circunferencialmente por todo um

    segmento espinhal (KRAUS 2000; BRAUND, SHORES, BRAWNER 1990;

    BRAUND 1996).

    3.1. Efeitos Imediatos Do Trauma

    Aps o impacto na medula espinhal, existe um bloqueio total da

    conduo nervosa devido ao influxo de potssio advindo das clulas lesadas

    mecanicamente. A mudana da quantidade de potssio extracelular e intracelular

    promove a despolarizao e conseqente bloqueio de conduo (JANSSENS

    1991; JEFERY, 1995; OLBY; JEFERY, 2003).

  • 22

    3.2. Alteraes Vasculares

    Aps o trauma ocorre perda da auto-regulao do fluxo sanguneo

    no segmento medular afetado e a presso de perfuso torna-se diretamente

    relacionada presso arterial sistmica, que na maioria das vezes esta baixa

    devido s leses sistmicas concomitantes (COUGHLAN, 1993; CAMBRIDGE,

    1997; OLBY 1999). O fluxo sanguneo na substancia cinzenta reduz

    drasticamente durante as primeiras duas horas e permanece baixo nas primeiras

    24hs. Na substancia branca o fluxo sanguneo tambm comprometido dentro

    das primeiras 6 horas aps a leso, mas retorna ao normal.

    O aumento da concentrao de substancias vasoconstritora (como por

    exemplo, a prostaglandina PGF2 e o tromboxano A2) no segmento lesado,

    somado a hipotenso do sistema que ocorre aps o trauma, pode causar o

    declinio do fluxo sanguineo medular, levando a isquemia neural (JERRAM,

    DEWEY, 1999). A microcirculao afetada pela ao do tromboxano A2 que

    um potente vasoconstritor facilitando a agregao plaquetaria.

    O decrescimo de perfurso na area lesada reduz o suprimento de

    oxigenio e energia para os neuronios e celulas da glia, causando dano a

    membrana celular, levando ao aumento da sua permeabilidade e consequente

    penetrao de fluidos, componentes sanguineos e substancia lesivas aos

    neuronios (KRAUS,2000; OLBY, JEFERY, 2003).

    Logo aps a leso concussiva severa, a hemorragia que ocorre na

    substancia cinzenta tambem causa decrescimo generalizado no fluxo sanguineo

    medular (JEFERY,1995 b). A isquemia causada pela leso afeta principalmente

    a substancia cinzenta da medual espinhal, pois comparada a substancia branca

  • 23

    essa regio da medula mais vascularizada e possui uma maior necessidade de

    oxigenio e glicose.

    A compresso da medula espinhal decorrente de eventos primrios

    tipicamente associado ao desenvolvimento de edema vasognico , que ocorre

    devido a obstruo da drenagem venosa. O edema vasognico associado a

    compresso aumenta a presso intraparenquimatosa, exacerbando os eventos

    isqumicos (NETO,RABELO,CROWE, 2005).

    3.3. Eventos Bioquimicos

    Momentos aps a ocorrencia da leso ocorrem mudanas metabolicas

    severas, associadas a reduo do fluxo sanguineo na medula espinhal.

    Normalmente a concentrao de L-Glutamato, que um neurotransmissor

    excitatrio, regulada por um mecanismo ativo e eficiente efetuado por

    astrcitos. O dano mecnico aos neurnios associado a falta de energia local,

    leva ao aumento da liberao neural de glutamato e decrescimo da ao do

    mecanismmo dos astrcitos sobre o mesmo, elevando a concentrao deste

    neurotrasmissor a nveis txicos. A interao do L-glutamato com o receptor N-

    metil-D-asparato (NMDA), um receptor para L-glutamato nas membranas ps-

    sinpticas (JANSSENS,1991; COUGHLAN. 1993; JEFEREY, 1995; OLBY

    1999), abrem os canais de sdio, cloreto e principalmente clcio. (JEFEREY,

    1995; OLBY, JEFERY, 2003).

    O aumento da concentrao do clcio intraceluar ativa proteases como

    a calpana e a capase, que destroem o citoesqueleto e o DNA cromossomal

  • 24

    iniciando a necrose e a apoptose. Isso ativa tambm a fosfolipase A2 que inicia

    a resposta inflamatria. A ativao da fosfolipase A2 desencadei a produo de

    leucotrienos, tromboxanos, histamina, prostaglandinas. O aumento nos nveis de

    protaglandinas causa o aumento da permeabilidade vascular e vasoconstrio ou

    vasodilatao. Ocorre tambm alterao da funo plaquetria, que pode causar

    obstruo de vasos sanguineos e liberao de serotonina , a qual tambm ativa a

    permeabilidade vascular, favorecendo a formao de edema (JANSSENS,

    1991).

    3.4. Peroxidao lipdica.

    Na leso medular aguda, h acmulo de meteblitos e enzimas que, ao entrarem

    em contato com o oxignio, geralmente, aps a reperfuso capilar, resultam em

    formao e acmulo de radicais livres extremamente reativos, que, quando

    reagem com molculas normais, levam a formao de outras espcies de radicais

    livres, criando assim uma reao em cadeia.

    Foi proposto que a peroxidao lipdica o maior meio de destruio secundria

    aps a leso medular aguda (OLBY, 1999), causando transtornos aos neurnios

    e s clulas da glia e endoteliais(AMSELLEM,TOOMBS,LAVERTY, BREUR,

    2003). O tecido neural particulamente sensvel a leso mediada por radicais

    livres(NETO,RABELO,CROWE,2005), pois os cidos poli- insaturados ligados

    aos fosfolipdeos da membrana so especialmente susceptveis ao ataque dos

    radicais livres(BRAUND,SHORES, BRAWNER1990; BRAUND1996). Ao

    reagirem com componente lipdico das membranas celulares, um processo de

  • 25

    peroxidao leva a sua disfuno e a morte celular

    (NETO,RABELO,CROWE,2005).

    Imediatamente aps a leso da medula espinhal, os nveis teciduas dos

    subprodutos dos cidos graxos poli-insaturados da membrana celular ficam

    aumentados, enquanto os nveis de antioxidantes endgenos como o

    alfatocoferol sofrem depleo (BRAUND,SHORES,BRAWNER1990;

    BRAUND1996).

    Aps a hemorragia devida a uma leso medular, ocorre extravasamento de

    componentes sanguneos, como ferro e cobre, e produtos da degradao da

    hemoglobina como a hematina, que catalisam o processo de peroxidao da

    membrana(AMSELLEM,TOOMBS,LAVERTY,BREUR,2003;BRAUND,SHO

    RES, BRAWNER1990; BRAUND1996).

    3.5. Reao Inflamatria

    A leso traumtica do sistema nervoso central desencadeia

    rapidamente uma resposta inflmatria que se desenvolve aps o impacto inicial

    (OLBY,JEFERY, 2003). Tal resposta inflmatria resulta na produo de uma

    variedade de citotoxinas e agentes protetores. As celulas microgliais liberam

    citocinas, interleucina-1, fator alfa de necrose tumoral e produtos txicos

    potentes como o perxido de hidrognio, xido ntrico e proteinases, minutos

    aps a ocorrncia da leso (OLBY,JEFERY, 2003). Os mediadores

    inflamatrios tm efeitos prejudiciais na conduo inica e trasmisso sinptica,

    alterando a funo neural (SMIYH, MCDONALD,1999).

  • 26

    Ocorrem duas fases de infiltrao celular durante o desenvolvimento

    da resposta inflamatria na leso medular. Inicialmente h um influxo de

    neutrfilos que atigem nveis mximos dentro de poucas horas, havendo ento o

    posterior recrutamento de macrfagos cujo o pico estabelecido entre 5 a 7

    dias(DUSART, SCHWAB, 1994). Esta segunda fase de infiltrao celular

    coincide com a desmielizao secundria e perda de axnios(OLBY,JEFERY,

    2003).

    Na medula espinhal lesada pode-se constatar a presena de leuccitos

    polimorfonucleares fagocticos no interior e adjacentes as paredes vasculares e

    as reas de hemorragi, sugerindo a possibilidade do trauma induzir a ativao

    das lipases das membranas hidrolizando os fosfolipdeos das mesma e liberando

    vrios cidos graxos, principalmente o cido araquidnico. (OLBY,JEFERY,

    2003)

  • 27

    4. DOENA AGUDA DO DISCO INTERVERTEBRAL

    Os discos intervertebrais so amortecedores de tecido elstico

    colocados entre os corpos vertebrais a partir de C2 e C3 at as vrtebras

    coccgenas. Eles absorvem os choques e facilitam a movimentao da coluna

    vertebral. Os discos intervertebrais so constitudos de uma poro externa

    fibrosa, o anel fibroso, e uma poro interna constituda por uma substncia

    gelatinosa, o ncleo pulposo (CHRISMAN, 1985).

    Figura 4- Divises do disco intervertebral

    Fonte: http://www.spinalstenosis.net/images/Disc%20and%20Vertebra%20Anatomy.jpg

    Esse tipo de leso comum em ces de pequeno porte com

    caractersticas condrodistrficas, porem pode ocorrer com qualquer tipo de co

    ocorrendo, mas comumente em ces de trs a seis anos.

  • 28

    A ruptura aguda de um disco intervertebral conhecida como

    degenerao condride,Hansen tipo 1 ou simplesmente extruso de disco tipo 1.

    Nessa doena o ncleo pulposo que normalmente gelatinoso perde a

    capacidade de se ligar a gua, sofrendo degradao dos componentes

    glicosaminoglicanos e freqentemente se torna calcificado. O anel dorsal

    vertebral normalmente enfraquece e ocorre extruso do contedo do ncleo

    pulposo anormal, atravs do anel do canal vertebral enfraquecido comprimindo

    a medula espinhal. Acredita-se que a gravidade da leso da medula espinhal

    provocada pela extruso de disco tipo um est relacionada taxa de extruso

    (fora do impacto ou concusso), com a durao da compresso e a quantidade

    de material do disco deslocado. (DEWEY,2006).

    Figura 5- Extruso de disco intervertebral do tipo I

    Fonte: Dewey

  • 29

    4.1. Caractersticas Clnicas

    Alguns ces com doena aguda do disco intervertebral so

    apresentados com dor e sem dficits neurolgicos associados. Outros sofrem de

    leso concussiva e compressiva grave da medula espinhal em conseqncia da

    extruso de disco e so apresentados com vrios graus de leso de medula

    espinhal. As manifestaes clnicas dependem da localizao e da gravidade da

    leso espinhal (NELSON, COUTO1998).

    Essa doena pode acometer os discos cervicais, torcicos posteriores e

    lombares. Em geral, a doena de disco cervical tipo 1afeta os discos cervicais

    craniais (mais comumente, C2-C3) e tipicamente provoca dor cervical intensa,

    com dficit neurolgico discreto ou inaparente. Com freqncia o animal

    mostra-se aptico e com o s dorso arqueado. Quando de movimentam, esses ces

    tendem mais a mover a cabea e o pescoo como uma nica unidade, que a

    flexionar o pescoo. Pode-se notar fasciculao da musculatura do pescoo,

    especialmente durante a palpao da regio cervical. Ocasionalmente, esses ces

    gemem e caem de dor. s vezes o animal manifesta claudicao de um membro

    torcico, condio denominada compresso/pinamento de raiz e acredita-se que

    seja causada pelo pinamento das razes de nervos cervicais pelo material do

    disco que expelido lateralmente. A compresso/ pinamento de raiz do

    membro plvico menos comumente diagnosticada. Em vrios casos dessa

    afeco os membros anormais se mantm em posio flexionada e sua extenso

    estimula uma resposta de dor. (DEWEY, 2006).

    A maioria das extruses de disco ocorre na espinha torcica caudal ou

    lombar, com 65% de todas as leses de disco toracolombares aguda ocorrendo

    entre T11 e L2. As extruses de disco intervertebral que causam compresso da

  • 30

    medula espinhal nessa regio resultam em sinais de neurnio motor superior nos

    membros posteriores, com membros anteriores normais. Pode ocorrer extruso

    de disco intervertebral em uma intumescncia (C6 a T2 ou L4 a S3)resultando

    em sinais de neurnio motor inferior nos membros correspondentes, tendo o

    prognostico muito mais reservado para o retorno da funo. (NELSON,

    COUTO1998).

    Os discos T12-T13 e T13-L1 so os locais mais comuns para a

    extruso de disco em ces de pequeno porte, j ces de grande porte apresentam

    a regio L1-L2 e L2-L3 mais comumente afetadas.

    Esses animais podem apresentar ocasionalmente dor na regio lombar,

    com dficit neurolgico mnimo ou ausente, porem mais comum apresentarem

    paraparesia ou paraplegia aguda, possvel que isso ocorra devido limitao

    do espao epidural no canal vertebral toracolombar, comprado a regio cervical.

    Freqentemente esses animais apresentam dor ao redor do local da extruso.

    4.2. Diagnstico

    O diagnostico da doena de disco intervertebral aguda baseia-se na

    resenha, anamnese, nos sintomas e nos resultados de exames complementares,

    como a anlise do liquido crebro-espinhal, e obteno de imagens da coluna

    vertebral. (DEWEY, 2006).

  • 31

    A avaliao clinica muito importante para se chegar a um

    diagnostico correto e ao melhor tratamento. Deve-se avaliar o estado de

    conscincia do animal e avaliao dos reflexos espinhais.

    Os animais com suspeita de doena discal so submetidos a exames

    radiogrficos da coluna quando necessrio, sendo realizada primeiramente uma

    radiografia simples do local aonde se suspeita da leso, seguido por uma

    mielografia, ambos com o animal sob anestesia geral.

    Figura 6-Radiografia lateral simples demonstrando diminuio do espao intervertebral entre T13-L1

    Fonte: SLATTER

    A mielografia um procedimento no qual se obtm radiografias da

    coluna vertebral, aps a aplicao de contraste radiopaco na regio

    subaracnide. Utilizam-se contrastes hidrossolveis iodados no inicos.

    (DEWEY,2006)

    A puno para a injeo do contraste realizada na cisterna

    atlantoccipital ou da regio lombar.

  • 32

    Figura 7-Esquema demonstrando localizao entre L4-L5 para aplicao de contraste na regio lombar.

    Fonte: Nelson e Couto

    Os exames de tomografia computadorizada e ressonncia magntica

    tambm podem ser utilizados para a realizao do diagnstico de doena de

    disco intervertebral.

    Figura 8-Tomografia realizada em um Cocker com suspeita de extruso de disco tipo I

    Fonte: Arquivo pessoal

  • 33

    4.3. Tratamento

    O tratamento de extruso aguda de disco intervertebral pode ser

    clinico ou cirrgico. O repouso estrito (em gaiola) prescrito para um paciente

    que apresente um nico episodio de dor dorsal ou cervical sem dficit

    neurolgico e ocasionalmente para ces com pequenos dficits neurolgicos

    resultantes de doena de disco toracolombar. Se a dor for grave e o diagnostico

    muito certo, podem ser administrados corticosterides (dexametasona, dose

    nica, 2mg/kg IV, seguida de 0,1 mg/kg VO ou SC 2 vezes ao dia por 3 dias, ou

    prednisona 0,5mg/kg VO 2 vezes ao dia por 3 dias) (NELSON,COUTO1998).

    Porem importante estar consciente que a ao dos corticosterides pode

    diminuir a dor, causando uma maior atividade do animal causando um maior

    risco de prolapso adicional do material discal. recomendado que este animal

    permanea uma semana hospitalizada para ser mantido o repouso em gaiola.

    Aps este perodo so recomendadas mais duas semanas de repouso

    em gaiola em casa e aps este perodo, trs semanas de confinamento em casa

    com exerccios restritos na coleira. Aps este perodo se faz o aumento gradual

    dos exerccios. Se o animal apresenta um leso cervical a coleira utilizada deve

    ser a do tipo peitoral para evitar uma recidiva da leso. Durante todo o perodo

    de tratamento o animal deve ser constantemente avaliado pelo medico

    veterinrio para observao de deteriorao do estado neurolgico. Se aps duas

    semanas o animal no apresentar melhora em seu estado geral ou apresentar uma

    piora e deteriorao do estado neurolgico, ento indicada terapia cirrgica

    para este paciente.

    A interveno cirrgica realizada em pacientes que no apresentam

    melhora ao tratamento de confinamento, pacientes que com dficit neurolgico

  • 34

    moderado a grave (tetraparesia, tetraplegia), pacientes que no conseguem

    caminhar e pacientes com agravamento evidente da funo neurolgica,

    independente se tem ou no capacidade de caminhar.

    As intervenes cirrgicas indicadas so: descompresso ventral ou

    fenestrao ventral em ces que a apresentam extruso aguda do disco

    intervertebral cervical.

    Em ces que apresentam extruso do disco intervertebral toracolombar

    indicado a hemilaminectomia dorso-lateral, fenestrao lateral ou

    descompresso lateral.

    4.4. Prognstico

    O prognstico em relao recuperao funcional de pacientes com

    doenas de disco toracolombar e cervical tipo1 geralmente bom a excelente. O

    percentual esperado de recuperao funcional de pacientes com extruso de

    disco toracolombar do tipo1submetido ao tratamento cirrgico e de percepo

    normal de dor nos membros plvicos varia de 80 a 95%. (DEWEY, 2006).

    J os pacientes que apresentam perda da percepo de dor profunda o

    prognosticam j muda para reservado a desfavorvel. A ocorrncia da perda da

    percepo de dor profunda nos membros plvicos mais freqente nos casos de

    extruso de disco toracolombar. A qualidade do prognstico nestes casos esta

  • 35

    relacionada com o tempo decorrido da perda da percepo da dor profunda at a

    descompresso cirrgica.

  • 36

    5. TRAUMA DA MEDULA ESPINHAL

    O trauma da medula espinhal deve ser sempre considerado uma

    emergncia e ao rpida perante a esse caso instituindo mais rapidamente

    possvel o tratamento adequado o fator critico na limitao da degenerao e

    necrose do tecido neural.

    A estabilizao do estado geral em um paciente politraumatizado

    sempre prioridade, visando o controle da hipotenso, hipotermia e vias areas.

    Aps a estabilizao do paciente, deve-se realizar um exame fsico e clinico

    meticuloso, observando principalmente a funo respiratria, freqncia e ritmo

    cardaco, grau de perfuso capilar, capacidade de realizar movimentos

    voluntrios e o nvel de conscincia (BAGLEY, 1999), alem da monitorao da

    funo visceral, pois um trauma abdominal ou torcico pode ter ocorrido,

    podendo levar o animal a bito dias depois por ruptura diafragmtica ou ruptura

    de vescula urinaria.

    Ces atropelados podem apresentar instabilidade da coluna vertebral,

    luxao espinhal entre outras, por este motivo o animal deve ser mantido

    imobilizado em uma maca, em decbito lateral, para evitar a ocorrncia de

    novas leses se houver instabilidade vertebral.

    Com o animal imobilizado realizado cuidadosamente o exame

    neurolgico, visando localizar o segmento medular lesado e a severidade desta

    leso.

  • 37

    5.1. Exame neurolgico

    O exame neurolgico deve ser realizado para determinar a etiologia da

    leso, a localizao neuroanatmica e extenso da leso e para identificar leses

    medulares mltiplas, alem de ajudar a determinar a terapia adequada e

    estabelecer o prognstico da leso. (ARAJO,ARIAS,TUDURY, 2009)

    Um animal que apresenta diminuio da conscincia e ou deficincia

    em nervos crnios aps um trauma muito provvel que tambm tenha sofrido

    um traumatismo cranioencefalico concomitante.

    Durante o exame, deve-se observar a ocorrncia de qualquer

    movimento voluntario que se associa a um melhor prognstico. A postura de

    Schiff-Sherrington geralmente ocorre em leses agudas graves da poro

    toracolombar da coluna, estando muitas vezes associada a mal prognostico. O

    reflexo cutneo do tronco pode ser til para determinar o nvel da leso medular

    espinhal. (ARAJO, ARIAS, TUDURY, 2009).

    O animal deve ser posicionado em decbito lateral, porem um

    exame limitado, podendo ser avaliado apenas o estado mental, dos nervos

    cranianos, postura, tnus muscular, reflexo espinhal e percepo de dor.

    A percepo de dor profunda o indicador de prognostico mais

    importante, pois se no existe a sensao de dor profunda caudal a leso medular

    traumtica o diagnostico se demonstra muito desfavorvel.

  • 38

    5.2. Exame sensorial

    O exame sensorial visa testar a sensibilidade do animal superficial,

    isso feito comprimindo o espao interdigital com a unha. Se nenhuma resposta

    for obtida se utiliza uma pina hemosttica, para comprimir lentamente a prega

    interdigital. Devem-se observar duas reaes: a retirada do membro e

    comportamental. A retirada do membro apenas uma resposta de reflexo

    normal, indicando que o arco-reflexo permanece intacto. A resposta

    comportamental na qual o animal chora se mostra ansioso, vira a cabea para o

    membro pinado, vocaliza, rosna e tenta morder o examinador significa a

    percepo dolorosa superficial.

    Se a dor superficial esta presente o exame de dor profunda no se faz

    necessrio, pois demonstra a presena do mesmo. Porem se a resposta

    comportamental for negativa deve-se realizar o exame de dor profunda, aonde

    realizado o pinamento da cauda,base da unha e dgitos.

    de importncia vital compreender que a percepo de dor significa

    reconhecimento do crtex cerebral resposta ao estimulo nocivo, e que o

    reflexo flexor de uma parte do corpo no indica percepo dolorosa. O paciente

    deve apresentar alguma reao comportamental para que se considere normal a

    percepo dolorosa consciente (AMSELEN, TOOMS, LAVERTY, BREUR,

    2003; DEWEY 2006).

    O prognstico se torna desfavorvel na ausncia da percepo de dor

    profunda, pois os tratos espinhais que possuem fibras sensitivas para a dor

    profunda so bilaterais, multissinpticos, compostos de fibras de pequeno

    dimetro, amielinizadas, distribudas por toda a medula e, portanto muito

  • 39

    resistente a leses(LORENZ,KORNEGAY,2006;DENNY,BUTTERWORTH

    2006),o que significa uma grau de leso muito grave e profundo..

    5.3. Exame radiolgico simples

    A coluna inteira deve ser avaliada radiograficamente em busca de

    leses espinhais mltiplas que podem no ter sido detectadas ao exame clinico.

    Sinais de problemas no neurnio motor inferior em um membro podem

    obscurecer uma leso no neurnio motor superior localizado mais cranialmente

    na medula espinhal, de forma que a avaliao radiogrfica e a clinica so

    importantes (NELSON, COUTO1998).

    5.4. Exame radiolgico contrastado- Mielografia

    Esse exame indicado para verificar a existncia de outras leses

    medulares, quando o exame radiolgico simples no indica a localizao da

    leso. Para determinar se a compresso medular persistente, e ainda determinar

    se existe a transeco da medula espinhal.

  • 40

    Sendo ainda indicada para animais candidatos a cirurgia em potencial,

    pois o tempo de anestesia e as complicaes possveis devem ser pesados antes

    da realizao deste exame.

    5.5. Tratamento

    O tratamento da leso medular primaria tem como principal objetivo

    auxiliar a sobrevivncia neural, interrompendo os eventos fisiopatolgicos desta

    leso. Alem de prevenir a destruio bioqumica do tecido nervoso, diminuir o

    edema medular e controlar a hemorragia intra e extra medular

    (ARAJO,ARIAS,TUDURY, 2009).

    A utilizao de neuroprotetores visa prevenir ou limitar a leso

    secundaria da medula espinhal (OLBY, JEFERY, 2003). Os neuroprotetores

    mais utilizados so: antioxidantes, antagonistas dos canais de clcio e opiaceos,

    antiinflamatrios no esteroidais e corticosterides que so os mais utilizados.

    A aplicao do corticosteride deve ser imediata aps a estabilizao

    do paciente, o frmaco de eleio a metilpredinisolona (SSMP) na dosagem de

    2-4mg kg/Iv. Esse frmaco possui o efeito na inibio da peroxidao lipdica

    induzida pelos radicais livres, na melhora do fluxo sanguneo ps traumtico

    medula espinhal, no bloqueio da liberao de cidos graxos livres e de

    eicosanides, na perda de colesterol, na facilitao da remoo intracelular do

    acumulado, na promoo da atividade NA+/K+ATPase, na inibio da resposta

    inflamatria, na preveno da liberao de enzima lisossomais e na reduo do

    edema. (ARAJO, ARIAS, TUDURY, 2009). A utilizao associada de

  • 41

    bloqueadores de receptores H deve ser utilizada caso apaream sinais

    gastrointestinais.

    Pode-se tambm ser aplicada a tcnica de fixao externa no

    tratamento de fraturas/luxaes espinais em pacientes paraplgicos com

    sensao de dor profunda presente, processos articulares e suporte vertebral

    ventral intacto, que no apresentem fraturas plvicas e nenhuma leso

    significativa em tecidos moles, alem de poder ser empregada em conjunto a uma

    fixao interna.

    5.5.1. Tratamento cirrgico

    A cirurgia indicada para pacientes com instabilidade ou compresso

    da medula espinhal. O grau de instabilidade junto avaliao leso pela teoria

    dos trs compartimentos ir indicar o melhor tratamento cirrgico.

    Se no houver transeco da medula espinhal e nem sinal de extensa

    necrose aps a avaliao radiogrfica e a mielografia, o cirurgio ira optar por

    praticar a hemilaminectomia nos casos de compresso extradural ou a fixao

    cirrgica nos casos de instabilidade vertebral.

    Os procedimentos cirrgicos descompressivos podem ser a

    hemilaminectomia uni ou bilateral e a laminectomia dorsal (NETO, RABELO,

    CROWE, 2005), sendo a hemilaminectomia prefervel, por promover menos

    instabilidade adicional que a laminectomia dorsal (LORENZ, KORNEGAY,

    2006; GREEN, BOSCO, 2008). Os procedimentos cirrgicos para a

  • 42

    estabilizao vertebral toracolombar incluem a fixao dos processos espinhosos

    dorsais com placas plsticas ou metlicas; a fixao dos corpos vertebrais com

    pinos Steinman ou parafusos interligados com polimetilmetacrilato, ou ainda

    com placas plsticas ou metlicas; e a fixao segmentar dorsal, dentre outras.

    (WHEELER, SHARP, 1999; NETO, RABELO, CROWE, 2005;

    NETO, TUDURY, SOUZA, 2003). A escolha da tcnica e dos materiais vai

    depender da leso, da idade do paciente, dos materiais disponveis e da

    preferncia do medico veterinrio tratante.

    5.6. Prognstico

    A ausncia da percepo de dor profunda (PDP) em pacientes que

    sofreram traumatismo medular exgeno esta relacionada a um prognstico

    desfavorvel de recuperao das funes motoras normais destes animais. Isto

    ocorre, pois a ausncia da nocicepo esta intimamente relacionada transeco

    da medula espinhal ou ao rpido desenvolvimento de mielomalacia, muito

    comum neste tipo de leso.

    A determinao do prognstico por meio de imagens radiogrficas se

    baseia no grau do estreitamento do canal vertebral e do deslocamento vertebral.

    Ces sem PDP que apresentam algum grau de deslocamento vertebral possuem

    menos de 5% de possibilidade de recuperao funcional, ao passo que nos

    animais sem PDP e sem deslocamento vertebral, as possibilidades sobem para

    25%.

  • 43

    O deslocamento de 100% do canal vertebral e a ausncia da perda de

    dor profunda, j fornece o diagnostico de transeco total da medula espinhal

    indicando que esta paciente no ter possibilidade alguma do retorno funcional.

    O critrio de prognstico grave em ces sem PDP o deslocamento igual o

    superior a 30% do canal vertebral, enquanto outros autores observam ser 60% o

    grau mximo de deslocamento na regio lombar para manter a PDP intacta nos

    membros plvicos. No entanto, a utilizao de imagens radiogrficas para

    determinar o prognstico de ces com traumatismo vertebral tem uma srie de

    limitaes, pois a radiografia revela o grau de leso da coluna vertebral e no da

    medula espinhal. A presena de sinais neurolgicos como a postura de Schiff-

    Sherrington, sinal de Babinski e o reflexo extensor cruzado so indicadores de

    uma leso medular grave que associados aos exames radiogrficos do ao

    medico veterinrio um critrio mais amplo para a eleio do seu prognstico.

  • 44

    6. MIELOPATIA EMBLICA FIBRINOCARTILAGINOSA

    A mielopatia emblica fibrinocartilaginosa um sndrome comum

    causada pela embolizao do suprimento arterial e/ou venosa para uma regio da

    medula espinhal. O material embolizante identificado como fibrocartilagem e

    acredita-se que se origina do ncleo pulposo do disco intervertebral (DEWEY,

    2006). O mecanismo como ocorre chegada deste material aos vasos

    sanguneos da medula espinhal desconhecido.

    Esta doena acomete mais ces de raas grandes ou gigantes, sem

    predileo por sexo e na faixa etria entre trs a sete anos. Porem podem afetar

    ces de raas pequenas sem condrodistrofia sendo mais comumente afetados os

    ces das raas Shetland sheepdog e Schnauzer miniatura na mesma faixa etria.

    6.1. Caractersticas clnicas.

    O incio dos sinais neurolgicos muito sbito e os sinais no progridem na

    maioria dos casos. Em alguns casos os sinais podem agravar-se de maneira

    progressiva em 2 a 4 horas (NELSON,COUTO.2001). Normalmente os sinais

    clnicos aparecem aps a atividade fsica ou a um discreto evento traumtico.

    Durante o exame clnico o animal no apresenta sinais de dor mesmo quando

    manipulada a coluna vertebral, sendo muito til este sinal para a diferenciao

  • 45

    entre outras doenas que causam disfuno neurolgica, como a protruso aguda

    de disco.

    Os sintomas variam em funo da localizao e da gravidade da leso isqumica

    da medula espinhal, normalmente com dficit assimtrico.

    Os ces de raas grandes normalmente tm a regio da medula toracolombar e a

    intumescncia lombossacra mais acometida por esta doena. Enquanto os ces

    de raas pequenas so mais comumente afetados na regio da medula cervical.

    6.2. Diagnstico

    Suspeita-se do diagnstico com base na identificao do paciente, na

    anamnese e no reconhecimento de uma disfuno aguda, no progressiva e

    indolor da medula espinhal. As radiografias da regio acometida da coluna

    auxiliam na avaliao de discoespondilite, fraturas, neoplasia vertebral e doena

    do disco intervertebral, sendo normais em casos de embolia fibrocartilaginosa. O

    liquido cefalorraquidiano (LCR) costuma estar normal, embora um aumento na

    concentrao de protenas possa ser observado em alguns casos.

    Nas primeiras 24horas aps o inicio dos sinais clnicos, alguns ces

    apresentam aumento discreto do nmero de neutrfilos do LCR. A mielografia

    geralmente normal. Algum grau de edema medular pode ser reconhecido em

    alguns pacientes, mas a mielografia serve para descartar leses compressivas da

    medula espinhal como fraturas, protruso de disco e neoplasias. O diagnostico

  • 46

    da mielopatia emblica fibrinocartilaginosa s pode ser feito pela a excluso dos

    distrbios medulares compressivos e inflamatrios (NELSON, COUTO, 2001).

    6.3. Tratamento

    No existe nenhum tratamento com eficcia comprovada para este

    tipo de afeco, os cuidados gerais de enfermagem so mais uteis para animais

    que permanecem em decbito do que qualquer tratamento medicamentoso

    propriamente dito. Em animais que so atendidos nas primeiras 6horas aps o

    aparecimento dos sintomas institudo um tratamento semelhante ao

    recomendado para animais com traumatismo espinhal, sendo utilizados

    corticosterides, na tentativa de diminuir a inflamao e o edema na medula

    espinhal alem de fisioterapia, que pode ser instituda por um tempo prolongado.

    6.4. Prognstico

    Os ces afetados por este tipo de afeco possuem um prognstico

    muito imprevisvel em relao recuperao funcional devido gravidade da

    leso instituda. Sendo favorvel a pacientes que apresentam percepo a dor

    profunda intacta, sinais estritamente atribudos ao neurnio motor superior e

  • 47

    aqueles que apresentam a recuperao das condies funcionais dentro das duas

    primeiras semanas aps a leso. Entretanto uma minoria poder se recuperar

    entre 15 e 45 dias (GANDINI, CIZINAUSKAS, LANG, FATZER, JAGGY,

    2003). Os ces de raas grandes e gigantes com apresentam incapacidade de

    caminhar j apresentam um prognstico reservado, devido dificuldade para o

    proprietrio no manejo desses animais (como o controle da bexiga e cuidados

    gerais de enfermagem). A ausncia da percepo de dor profunda assim como os

    sinais clnicos de paralisia assimtrica envolvendo o neurnio motor inferior

    indicativa de um prognstico desfavorvel para a recuperao do animal.

  • 48

    7. FISIOPATOLOGIA DA COMPRESSO CRNICA

    A medula pode suportar certo grau de compresso antes do

    aparecimento de alteraes neurolgicas. Esta variao depende da velocidade

    com que a compresso ocorre e a localizao da mesma. A compresso crnica

    pode decorrer de neoplasias de crescimento lento, protruso crnica do disco

    intervertebral, ou de doenas congnitas e degenerativas das vrtebras, como por

    exemplo, a espondilomielopatia cervical caudal (OLBY; JEFERY, 2003). Sendo

    que tambm pode ocorrer a juno de duas doenas, causando leso contuso

    aguda e compresso crnica.

    Existem diversas diferenas fisiolgicas entre a compresso aguda e a

    crnica. Durante leso crnica existe o mantimento dos nveis de fluxo

    sangneo e dos nveis de oxignio na medula espinhal. O edema axonal e a

    desmielinizao so as principais alteraes neste tipo de leso, o aumento da

    compresso medular ocorre aps um perodo de tempo mais longo devido ao

    edemaciamento da substncia branca pela ocorrncia de edema vasognico.

    Quando um pequeno volume da material discal prolapsa para o interior do canal

    vertebral h produo de uma fora dinmica mnima, levando assim a sinais

    clnicos brandos. Na compresso crnica a fora dinmica baixa e a medula

    espinhal pode lanar mo de mecanismos compensatrios ao deslocamento que

    se desenvolveu, induzindo a mudanas em sua forma. Quando a compresso

    supera este mecanismo, se desenvolve hipxia local, assim como

    desmielinizao, degenerao axonal. (TOOMBS; WATERS, 2003).

    Os sinais clnicos deste tipo de leso ocorrem devido ao da fora

    mecnica direta que capaz de alterar a conduo normal dos impulsos nervosos

    alem da deformidade mecnica que ocorre por a medula ser constituda de um

  • 49

    tecido macio e delicado e o edema que causado pelo interrompimento da

    drenagem dos vasos.

  • 50

    8. DOENA DO DISCO INTERVERTEBRAL DO TIPO II

    Essa patologia conhecida como degenerao fibride, doena do

    disco intervertebral do tipo II ou Hansen tipo II. Ela causada pelo

    espessamento progressivo do anel fibroso dorsal, que se projeta dorsalmente no

    canal intervertebral, alem da ruptura parcial do nulo do disco que permite o

    prolapso de uma pequena quantidade de material do disco atravs do anulo

    fibroso, que em conjunto com uma reao fibrtica concomitante, resulta na

    formao de uma protuberncia arredondada na superfcie dorsal do disco no

    canal espinhal. O prolapso parcial repetido e a resposta concomitante causam

    sinais lentamente progressivos da compresso da medula espinhal. Esse tipo de

    leso mais comum em ces idosos de raas de grande porte, mas pode

    acometer as raas de pequeno porte. (DEWEY, 2006; NELSON, COUTO,

    2001).

    Figura 9- Protruso de disco intervertebral do tipo II Fonte: Dewey

  • 51

    8.1. Caractersticas clinicas

    Os sinais clnicos resultam da compresso da medula espinhal, embora

    o desconforto vertebral seja aparente em alguns ces. A doena do disco

    toracolombar do tipo II muito comum, resultando em sinais neurnio motor

    superior nos membros posteriores, com os anteriores permanecendo normais.

    Haver hiperestesia se as razes nervosas estiverem comprimidas ou se tiver

    ocorrido herniao do tipo I (NELSON, COUTO, 2001).

    8.2. Diagnstico

    A presena de sinais progressivos de disfuno da medula espinhal

    sugere a presena discal do tipo II, sendo a discoespondilite, as neoplasias e a

    mielopatia degenerativa o diagnostico clinico diferencial. A realizao do exame

    neurolgico assim como na discopatia do tipo I sugere o local da leso. Assim

    como a realizao de exames radiogrficos simples da coluna vertebral visando

    observao da diminuio do espao intervertebral, presena de osteofitos e

    esclerose. A mielografia tambm realizada para determinar a extenso e o

    local da leso, assim como a analise do liquido cerebroespinhal e se o

    veterinrio possuir acesso a realizao de uma tomografia computadorizada.

  • 52

    8.3. Tratamento

    O animal deve ser classificado dentre os graus de leso para ser

    estabelecido o tratamento.

    1. Dor

    2. Ataxia, diminuio da propriocepo

    3. Paraplegia

    4. Paraplegia com reteno ou incontinncia urinria

    5. Idem quatro e perda da sensibilidade profunda

    Graus trs, quatro e cinco so considerados emergncia cirrgica no

    adianta tratar com medicamentos e esperar resposta, No grau cinco o prazo para

    cirurgia de 48-72 horas, depois disso a paralisia pode ser irreversvel

    O tratamento com o uso de corticides utilizado para animais

    classificados em grau um e dois, sendo uma terapia de suporte que visa melhorar

    o estado geral do animal. Alem dos corticides indicada a restrio a atividade

    fsica.

    A interveno cirrgica recomendada para animais a partir do grau

    trs e tem como funo a descompresso da medula, estabilizao do estado

    neurolgico do paciente, diminuio da dor. As tcnicas utilizadas so a mesmas

    que a para a Hansen tipo I- Se a leso for localizada na regio cervical

    realizada fenda ventral ou slot ventral. Leses em regio toracolombar so

    realizadas a hemilaminectomia ou a laminectomia dorsal. Aps o tratamento

    cirrgico necessrio a realizao de fisioterapia.

  • 53

    O tratamento atravs da acupuntura tem se mostrado eficaz, mas ainda

    necessita mais estudos.

    8.4. Prognstico

    Pacientes com doenas de disco tipo II freqentemente so

    controlados adequadamente com tratamento clinico durante longos perodos de

    tempo. Em geral, o prognstico da doena de disco tipo II submetida ao

    tratamento cirrgico reservado,quando comparado ao da doena tipo I,

    especialmente quando h leso da medula espinhal toracolombar. Nesses

    pacientes mais provvel o agravamento substancial da funo neurolgica aps

    a cirurgia, s vezes irreversvel. A causa dessa afeco desconhecida, porm

    pode ser decorrente de fatores que incluem leso por reperfuso e deficiente

    capacidade de reserva funcional da medula espinhal (devida a compresso

    crnica). (DEWEY, 2006).

  • 54

    9. MIELOPATIA DEGENERATIVA

    uma patologia que leva a degenerao da substancia branca da

    medula espinhal caracterizada pela perda generalizada de axnios e mielina

    freqentemente assimtrica acometendo a medula espinhal toracolombar e

    principalmente a torcica.

    Os ces de raas medias e grandes com idade acima de cinco so os

    mais acometidos, sendo os ces da raa pastor alemo os mais afetados.

    9.1. Fisiopatologia

    A causa da ocorrncia desta doena incerta. Alguns mdicos

    acreditam estar relacionada deficincia de nutrientes ou vitaminas

    (principalmente a B12 e E), outros acreditam que seja uma doena

    neurodegenerativa imunomediada semelhante esclerose mltipla em humanos.

    A depresso da imunidade mediada por clulas e o aumento dos complexos

    imunes circulantes so achados consistentes em ces com mielopatia

    degenerativa, tendo-se documentado deposio medular de imunoglobulinas e

    complemento associada a leses histolgicas da doena. (NELSON, COUTO

    2001).

  • 55

    9.2. Caractersticas clinicas

    Normalmente o animal apresenta um quadro de mielopatia em regio

    T3-L3, sem a presena de dor e progressiva (de seis meses a um ano).

    Apresentando perda da capacidade proprioceptiva do membro plvico o que leva

    a uma ataxia e a um arrastar de patas o que causa um desgaste da superfcie

    dorsal da unhas, seguido de uma perda gradativa da funo motora voluntaria.

    Tipicamente, os reflexos espinhais dos membros plvicos so normais a hiper-

    reflexivos. Contudo se observa a reduo ou ausncia de reflexo patelar em

    cerca de 10 a 15% dos pacientes e podem refletir leso seletiva as razes

    nervosas lombares dorsais. (DEWEY, 2006)

    9.3. Diagnstico

    Deve-se suspeitar de um diagnostico de mielopatia degenerativa em

    qualquer co de grande porte com progresso lenta de ataxia medular e fraqueza

    de neurnio motor superior nos membros posteriores. (NELSON, COUTO,

    2001). Tanto a radiografia de coluna quanto a anlise do LCR no so eficientes

    no diagnostico desta doena, pois ambos os exames se apresentam normais,

    sendo assim o diagnstico realizado por excluso. Portanto um co idoso que

    apresentam sinais de neurnio motor superior lentamente progressivo em

    membros plvicos e com radiografia simples de coluna normal, mielografia

  • 56

    espinhal normal e o exames citolgico do LCR normal justifica o diagnstico de

    mielopatia degenerativa. O diagnostico apenas pode ser confirmado aps a

    necropsia aonde o animal apresenta leses histopatolgicas caractersticas na

    medula espinhal

    9.4. Tratamento

    O tratamento eficaz para esta doena ainda esta sendo pesquisado. So

    recomendados exerccios fsicos, suplementao de vitaminas e o uso de

    glicocorticides, de inibidor de protease e de acido aminocaprico. Porem no

    esta comprovada que realizao destes tratamentos tenha algum efeito na

    diminuio da evoluo da doena.

    9.5. Prognstico

    O prognstico ruim por ser tratar de uma doena degenerativa e

    progressiva. A maioria dos animais submetida eutansia por apresentarem

    grave disfuno dos membros plvicos progressivamente, normalmente de seis

    meses a um ano aps o aparecimento dos primeiros sintomas.

  • 57

    10. NEOPLASIAS

    Os tumores que comprimem e lesam o parnquima da medula espinhal

    freqentemente causam piora crnica e progressiva dos sinais de disfuno da

    medula espinhal. Os tumores que mais comumente acometem a medula espinhal

    no co so os extradurais originados do corpo vertebral, tumores intradurais /

    extramedulares e tumores intramedulares (NELSON, COUTO, 2001).

    Figura 10-Padro mielografico normal. Fonte: Dewey

    10.1. Tumores extradurais.

    Este tipo de tumor se desenvolve fora da dura-mter, englobando

    nesta categoria os tumores do corpo vertebral e aqueles localizados no espao

    extradural do canal vertebral. Tumores extradurais podem ser de origem

    metasttica (mais comumente carcinomas) e envolvem a vrtebra e o espao

    extradural. Assim, a descoberta de um tumor extradural pode indicar a possvel

  • 58

    presena de um foco primrio em alguma parte, particularmente nas glndulas

    mamarias tiride ou rins. (WHEELER, SHARP, 1999).

    Figura 11- Padro mielografico extradural. Fonte: Dewey

    10.2. Tumores intradural/extramedulares

    Este tipo de tumor se desenvolve na dura-mter, mas no dentro do

    parnquima medular. O tipo mais comum o tumor nas bainhas nervosas,

    ocorrendo normalmente na regio cervical (C1/C5)e toracolombar (T3/L3). Esse

    tipo de neoplasia causa compresso da medula espinhal o que leva o animal a

    apresentar sinais de disfuno espinal.

    Figura 12- Padro mielografico intradural/extradural. Fonte: Dewey

  • 59

    10.3. Tumores intramedulares

    Tumores intramedulares ocorrem na substncia da medula espinal e

    so do tipo menos comum. Eles so gliomas ou, muito ocasionalmente tumores

    metastticos.

    Figura 13- Padro mielografico intramedular. Fonte Dewey

    10.4. Sinais Clnicos

    No ocorre uma predileo sexual nem de raa para este tipo de

    patologia, porm os ces de raas grandes so mais acometidos. Os ces mais

    velhos com idade acima de cinco anos aparecem como os mais afetados por esta

    doena.

    Os sinais clnicos produzidos pelos tumores da coluna espinal so os

    mesmos vistos para qualquer distrbio da espinha. Animais com tumores

  • 60

    espinais tm freqentemente modelo tpico inicial de desconforto,

    completamente no especifico, seguido pelo desenvolvimento de deficincia

    neurolgica progressiva e evidencia mais definitiva de dor espinhal

    (WHEELER, SHARP, 1999).

    Uma caracterstica marcante das neoplasias espinhais intradurais/

    extramedulares a hiperestesia espinhal, que freqentemente antecede o inicio

    do dficit motor proprioceptivo e voluntario. Normalmente, a hiperestesia

    espinhal no caracterstica clinica precocemente notada em pacientes com

    tumores espinhais intramedulares, provavelmente pelo no envolvimento da

    meninge. (DEWEY, 2006).

    Os sinais agudos aparecem por diversos fatores, como a fratura

    patolgica de uma vrtebra, necrose ou hemorragia aguda de um tumor existente

    e a leso do parnquima medular pelo crescimento rpido de uma neoplasia.

    10.5. Diagnstico

    O diagnstico realizado pela anamnese, sinais clnicos e nos

    resultados encontrados nos exames de imagem da medula espinhal. Na maioria

    das neoplasias vertebrais possvel visualizar lise ssea, com ausncia do

    contorno cortical nas imagens radiogrficas das vrtebras acometidas, com ou

    sem evidencia de proliferao ssea. A radiografia simples da coluna vertebral

    se mostra normalmente inalterada em neoplasias espinhais de tecidos moles.A

    uso de mielografias,ressonncia magntica e tomografia computadorizada so

  • 61

    muito importantes para a realizao corretado do diagnostico.Assim como a

    analise histopatolgica da leso

    10.6. Tratamento

    O tratamento para neoplasias medulares dividido em tratamento de

    suporte ou tratamento definitivo. O tratamento de suporte tem como objetivo

    tratar as seqelas deixadas pelo tumor, como edema da medula e dor. Essa

    terapia realizada com a administrao de doses antiinflamatria de

    glicocorticide (0,5 mg de prednisona/kg/12hs), esta dose pode ser aumentada

    ou diminuda conforme a necessidade, e pode ou no ser associada com

    analgsicos dependendo do estado geral do paciente. O tratamento definitivo

    tem como funo a retirada dos tecidos neoplsicos, principalmente por cirurgia

    e radioterapia de megavoltagem.

    A quimioterapia indicada para pacientes que apresentem

    linfossarcoma ou mieloma. No h relato do uso de quimioterapia em outras

    neoplasias espinhais (por exemplo, gliomas) (DEWEY, 2006).

  • 62

    10.7. Prognstico

    O prognstico para paciente com neoplasia espinhal desfavorvel. O

    tratamento de suporte alivia os sintomas gerados pela neoplasia, entretanto a

    maioria dos pacientes ser submetida eutansia devida progressiva disfuno

    da medular espinhal causada pela doena. As neoplasias vertebrais tambm

    geram um prognostico desfavorvel, pois a descompresso cirrgica gera uma

    melhora temporria dos sintomas. Porem este tipo de leso gera normalmente

    uma extensa destruio ssea at a realizao de um diagnostico definitivo,

    ento qualquer tipo de instabilidade adicional gerada por uma interveno

    cirrgica (por exemplo, a laminectomia) pode acelerar o aparecimento de uma

    fratura patolgica.

  • 63

    11. CONCLUSES FINAIS

    extremamente importante o conhecimento das doenas relacionadas

    medula espinhal pelo medico veterinrio. Essas patologias possuem origens e

    modos de ao diferentes, entretanto todas levam a uma diminuio na

    qualidade de vida deste animal, levando ao sofrimento destes pacientes e seus

    proprietrios, pela leso neurolgica causada podendo at ser indica a eutansia

    dependendo do estado do paciente.

    As leses medulares agudas tm como principais conseqncias os

    eventos inflamatrios, bioqumicos e vasculares que podem causar uma

    destruio irreversvel do parnquima neural, causando seqelas que podem

    deixar o animal incapacitado para sempre. um desafio para o medico

    veterinrio conseguir amenizar ou at mesmo interromper estes eventos, sendo

    vital a compreenso por parte de medico veterinrio a fisiopatologia da mesma

    para poder adotar medidas adequadas visando a no destruio progressiva do

    tecido nervoso, proporcionando assim a recuperao funcional do animal. No

    caso de trauma medular, principalmente por atropelamento, o desafio ainda

    maior devido aos outros tipos de leses relacionadas, como ruptura

    diafragmtica, ruptura de rgos vitais como bao e fgado que levam o animal a

    ter uma hemorragia interna, ento o veterinrio tem que se preocupar

    primeiramente em estabilizar o animal para depois pensar no trauma medular, o

    que pode causar uma leso irreversvel pela destruio secundaria progressiva

    do tecido nervoso causada pelas reaes ao trauma da medula espinhal. Porem o

    tratamento do ABC do trauma ainda o mais indicado, mantendo as vias areas,

    respirao, circulao, imobilizao do paciente, oxigenao, manuteno da

    presso sangnea e imobilizao da coluna vertebral se necessrio.

  • 64

    O tratamento para as leses medulares ainda tem que ser muito

    estudado, com a realizao de pesquisas visando um melhor resultado final ao

    tratamento. As pesquisas em relao aos fenmenos e mecanismo bsico da

    leso medular foram realizadas intensamente ao longo dos anos, proporcionando

    ao medico veterinrio uma melhor compreenso destes eventos, no entanto

    pesquisas relacionadas a novas formas de tratamento no foram to realizadas,

    deixando assim o veterinrio sem muitas alternativas de tratamento para este

    tipo de doena.

    As leses medulares crnicas normalmente esto relacionadas com

    animais que possuem uma idade avanada e podem decorrer de neoplasias,

    protruso crnica do disco intervertebral, doenas degenerativas ou congnitas.

    Normalmente este tipo de leso apresenta sintomas brandos e progressivos

    levando a um diagnstico tardio diminuindo as chances de total recuperao do

    paciente.

    O tratamento para este tipo de leso tambm necessita ser mais

    estudado e aprimorado aumentando assim as chances de cura do paciente, que

    no atual momento apresenta normalmente um prognstico reservado quando

    diagnosticado com este tipo de leso.

  • 65

    12. REFERNCIAS

    CHIERICHETTI A.L.; ALVARENGA, J. Afeco degenerativa do disco

    intervertebral toracolombar: reviso. Clnica Veterinria. v.22, p. 25-30, 1999.

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    DIGN, N. Fisioterapia e Reabilitao em Neurologia. In: PELLEGRINO, F.,

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