PATRICIA PONCHIO BENITEZ GONSALEZ

LESO MEDULAR AGUDA E CRNICA EM CES

SO PAULO

2009

i

PATRICIA PONCHIO BENITEZ GONSALEZ

FMU/FIAM-FAAM

LESO MEDULAR AGUDA E CRNICA EM CES

Monografia realizada como

exigncia para concluso da

graduao em Medicina Veterinria

do Centro Universitrio das

faculdades Metropolitanas Unidas,

sob orientao da professora Aline

Machado de Zoppa

SO PAULO

2009

ii

PATRICIA PONCHIO BENITEZ GONSALEZ

LESO MEDULAR AGUDA E CRNICA EM CES

___________________________________________

Prof. Dra. Aline Machado de Zoppa

FMU - Orientador

___________________________________________

Prof. Dra. Ana Claudia Balda

FMU

___________________________________________

Prof. Dra. Thais Fernanda da S Machado FMU

Trabalho apresentado disciplina de

clnica e cirurgia de pequenos animais

do curso de medicina veterinria da

FMU, sob orientao da Prof.Aline

Machado de Zoppa.

Defendido e aprovado em de

de pela banca examinadora

constituda pelos professores:

iii

Dedico este trabalho aos meus pais,

Jeovania e Marcos que sempre

estiveram presentes ao meu lado em

todos os momentos e sempre me

apoiaram na realizao do meu sonho

de me tornar mdica veterinria.

iv

AGRADECIMENTOS

Agradeo primeiramente aos meus pais pela dedicao que sempre tiveram, me

apoiando nas horas difceis e comemorando ao meu lado as minhas conquistas.

Ao meu namorado Marcos por todo o apoio que me deu desde o dia que nos

conhecemos, pela ajuda nos dias de prova e por todo o amor que recebo.

As minhas queridas amigas do feminino Ivih, Monica, Marina, Fernanda, Ana

Luiza, Mariana, Brisa, Sheila, Nathalia e Aline, que sempre estiveram me

apoiando.

As minhas queridas avs Josefa e Neusa, aos meus avs Esorito e Jeov pela

pacincia de me ouvir falar dos bichos desde criana.

Ao meu irmo Rodrigo que sempre me ajudou sempre que eu precisei.

A todas as pessoas especiais que eu conheci durante o curso de medicina

veterinria, em especial a Ritinha, Kate, Carla, Rita, Camila, Amanda,

Amandinha entre tantos outros que sempre vou guardar com muito carinho

todos os momentos que passamos juntos.

A professora Aline Zoppa pela ajuda na realizao deste trabalho e a todos os

professores do curso de medicina veterinria por todo o conhecimento ensinado

ao longo destes cinco anos.

v

RESUMO

A leso medular uma das principais causas de paralisia na clnica de ces e

gatos. Essa leso pode ser aguda normalmente causada por choques, traumas e

atropelamentos que iniciam uma seqncia de eventos vasculares, bioqumicos e

inflamatrios que resultam no desenvolvimento de leses teciduais secundrias,

levando destruio progressiva do tecido neuronal com conseqncias

desastrosas e freqentemente irreversveis s funes motoras e sensoriais do

animal. Deve ser considerada uma afeco de emergncia, pois uma interveno

rpida e correta dentro de um tempo apropriado, diminui a extenso do dano no

tecido neural, melhorando a probabilidade de recuperao deste paciente. Os

frmacos normalmente utilizados no tratamento deste tipo de leso so

neuroprotetores que visam controlar leses secundrias e podem ou no serem

associados cirurgia para descompresso e estabilizao da coluna vertebral. A

mielopatia degenerativa, doena de disco degenerativa e a embolia

fibrocartilaginosa so leses medulares secundrias que tambm podem levar a

paralisia do paciente.

Esse trabalho tem como objetivo abordar as principais doenas e causas de leso

medular em ces assim como os tratamentos mais utilizados.

Palavras- chaves: Leso, Medula Espinhal, Ces.

vi

ABSTRACT

A spinal cord injury is one of the main causes of paralysis at the clinic for cats

and dogs. This disturbance can be acute normally caused by collisions with

vehicles, conflicts, and traumas that initiate a sequence of vascular, biochemist

and a inflammatory events that result in the development of secondary tissue

injuries leading to the progressive destruction of the neural tissues. The

consequences of such injuries are disastrous. The animal often irreversibly

losses all motive functions and sensory skills. It ought to be considerate a matter

of emergency because a precise intervention within a right period of time

diminishes the extension of the damage to the neural tissue, greatly improving

the probability of patients recovery. The drugs normally used on the treatment

such injuries seize to control secondary traumas and can be used in association

to surgery to decompress and stabilize the spine. The degenerative myelopathy,

degenerative disc illnesses are secondary spinal injuries that may also lead to the

paralysis of the patient...

This essay seeks to explore the main illnesses and causes of spinal cord injuries,

and also the most used treatments.

Key words: trauma, spinal cord, dogs.

vii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Segmentos da medula espinhal e suas localizaes em relao s

vrtebras............................................................................................... 12

Figura 2 Inter-relao entre os NMS e os NMI com relao topografia da

leso medular........................................................................................ 16

Figura 3 . Esquema do disco intervertebral e estruturas adjacentes....... 18

Figura 4 Divises do disco intervertebral ............................................... 27

Figura 5 Extruso de disco intervertebral do tipo I............................... 28

Figura 6 Radiografia lateral simples demonstrando diminuio do espao

intervertebral entre T13-L1................................................................... 31

Figura 7 Esquema demonstrando localizao entre L4-L5 para aplicao de

contraste na regio lombar................................................................... 32

Figura 8 Tomografia realizada em um Cocker com suspeita de extruso de

disco tipo I ......................................................................................... 32

Figura 9 Protruso de disco intervertebral do tipo II............................ 50

Figura 10 Padro mielografico normal................................................ 57

Figura 11 Padro mielografico extradural............................................ 58

Figura 12 Padro mielografico intradural/extradural .......................... 58

Figura 13 Padro mielografico intramedular ....................................... 59

8

SUMRIO

1. INTRODUO ..................................................................................................10

2. ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL.....................................................11

2.1. Tratos medulares .......................................................................................... 14

2.2 Tratos sensoriais ascendentes ....................................................................... 14

2.3 Tratos motores descendentes ........................................................................ 15

2.4 Disco Intervertebrais ..................................................................................... 16

3. FISIOPATOLOGIA DA LESO MEDULAR AGUDA ............................. 19

3.1. Efeitos imediatos do trauma ........................................................................ 21

3.2. Alteraes vasculares ................................................................................... 22

3.3. Eventos bioqumicos .................................................................................... 23

3.4 . Peroxidao lipdica ................................................................................... 24

3.5. Reao inflamatria .................................................................................... 25

4. DOENA DO DISCO INTERVERTEBRAL AGUDA.............................. 27

4.1. Caractersticas clnicas ............................................................................... 29

4.2. Diagnstico .................................................................................................. 32

4.3. Tratamento .................................................................................................. 33

4.4. Prognstico .................................................................................................. 35

5. TRAUMA DA MEDULA ESPINHAL ........................................................ 36

5.1. Exame Neurolgico .................................................................................... 37

5.2. Exame Sensorial ......................................................................................... 38

5.3 Exame radiogrfico simples ....................................................................... 39

5.4 Exame radiogrfico contrastado ............................................................... 39

5.5. Tratamento ................................................................................................. 40

5.5.1. Tratamento Cirrgico ............................................................................... 41

5.6. Prognstico ................................................................................................. 42

6. MIELOPATIA EMBLICA FIBROCARTILAGINOSA ....................... 44

6.1. Caractersticas Clnicas ............................................................................. 44

6.2. Diagnstico ................................................................................................. 45

6.3. Tratamento ................................................................................................. 46

6.4. Prognstico ................................................................................................. 46

7. FISIOPATOLOGIA DA LESO MEDULAR CRNICA ...................... 48

8. DOENA DO DISCO INTERVERTEBRAL CRNICA ........................ 50

9

8.1. Caractersticas Clnicas ............................................................................. 51

8.2. Diagnstico ................................................................................................. 52

8.3. Tratamento ................................................................................................. 53

8.4. Prognstico .................................................................................................. 54

9. MIELOPATIA DEGENERATIVA ............................................................. 54

9.1. Fisiopatologia .............................................................................................. 54

9.2. Caractersticas Clinicas .............................................................................. 55

9.3. Diagnstico ................................................................................................... 55

9.4. Tratamento ................................................................................................... 56

9.5. Prognstico.................................................................................................... 56

10. NEOPLASIA.................................................................................................. 57

10.1. Tumores extradurais................................................................................... 57

10.2. Tumores intradurais/ extramedulares...................................................... 58

10.3. Tumor intramedular.................................................................................... 59

10.4. Sinais Clnicos .............................................................................................. 60

10.5 Diagnstico .................................................................................................... 61

10.6 Tratamento ................................................................................................... 62

10.7 Prognstico ..................................................................................................., 63

11. Concluses Finais ............................................................................................ 64

REFERNCIAS..................................................................................................... 66

10

1. INTRODUO

A leso da medular espinhal normalmente ocorre em ces e gatos

devido a causas endgenas ou exgenas.

As leses exgenas geralmente esto relacionadas a acidentes

automobilsticos, quedas, traumas (como pontaps, pauladas e agresses fsicas)

e projeteis (leses por armas de fogo).

As leses endgenas geralmente decorrem da extruso ou protruso

do disco intervertebral, fraturas patolgicas, anormalidades congnitas e

instabilidade (SHORES, BRAUND, BRAWNER, 1990).

Na maior parte das doenas da medula espinhal nota-se dficit

bilateral, mas geralmente esse dficit mais evidente no lado da leso. Quando

h leso de medula espinhal as informaes proprioceptivas e nociceptivas e os

impulsos motores voluntrios que se deslocam para o crebro podem ser

afetados. Em geral, na doena progressiva da medula espinhal, nota-se

inicialmente, dficit proprioceptivo, seguido de dficit na capacidade motora

voluntaria e finalmente, dficit na percepo de estmulos dolorosos

(nocicepo). (DEMEY, 2006)

11

2. ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL

A medula espinhal est localizada dentro do canal vertebral e contm

razes dorsais (sensitivas) e ventrais (motoras) que iro unir-se sada de cada

forame intervertebral para formar os nervos espinhais do Sistema Nervoso

Perifrico (LECOUTEUR e CHILD, 1992). Essas razes so parcialmente

recobertas pelas meninges.

Em comparao com as outras regies da coluna vertebral, a regio

cervical apresenta um espao maior dado ao maior dimetro do canal medular,

sendo que esse espao residual se encontra preenchido pela gordura epidural

(WHEELER e SHARP, 2005). A medula espinhal afunila-se formando o cone

medular e termina prximo ao segmento vertebral L6 na maioria dos ces e L7

em gatos formando, a partir desse ponto, a cauda eqina. A medula espinhal

pode ser dividida de acordo com os segmentos medulares da seguinte forma:

- Cervical (C1-C8); Torcica (T1-T13); Lombar (L1-L7); Sacral (S1-

S3) e caudal ou coccgea, em nmero varivel (LECOUTEUR e CHILD, 1992;

WHEELER e SHARP, 2005).

12

Figura 1-Segmentos da medula espinhal e suas localizaes em relao s vrtebras, em um co. Fonte: Dewey

Nos segmentos correspondentes ao plexo braquial (C6-T2) e

lombossacral (L4S2) encontram-se as intumescncias cervical e lombar, que

apresentam o dimetro aumentado pelo fato de se localizarem nessas regies os

corpos dos neurnios motores inferiores para os membros plvicos e torcicos

(GHOSHAL, 1986; PRATA, 1993; WHEELER e SHARP, 2005).

Na fase embrionria, os nervos espinhais emergem da medula pelos

seus respectivos forames intervertebral, porm com as diferenas de crescimento

entre o esqueleto e as estruturas neurais, a medula espinhal fica menor que a

coluna vertebral, de modos que no animal adulto observada uma disparidade

entre a localizao do segmento medular e o vertebral (WHEELER,

1992;PRATA, 1993). Dessa forma, importante compreender a relao entre

13

medula espinhal e coluna vertebral para localizar as leses neurolgicas, j que

existem oito segmentos e apenas sete vrtebras cervicais (WHEELER, 1992).

O conhecimento do trajeto dos tratos e sua localizao, na periferia ou

interior da medula espinhal, refletem-se diretamente nos sinais clnicos e na

gravidade das leses medulares, contribuindo ainda para o prognstico dos

animais principalmente no que concerne via da dor (PELLEGRINO, 2003)

2.1. Tratos medulares

A substncia branca ocupa a rea perifrica da medula espinhal e a

primeira afetada em casos de leso medular. Nessa regio encontra-se o trato

ascendente ou sensorial, que carreia as informaes sensitivas do Sistema

Nervoso Perifrico (SNP) e conduz ao Sistema Nervoso Central (SNC)

(WOLF,1993).

2.2. Trato sensorial ascendente

a regio cuja funo compreende a transmisso da sensibilidade

exteroceptiva da superfcie corporal e a propriocepo desde a parte mais

profunda do aparato locomotor, ou seja, tendes, articulaes e msculos. Esta

ltima transmitida pelos tratos do funculo dorsal e lateral. A partir da os

14

axnios so projetados tanto para a rea somestsica do crtex quanto para o

cerebelo. A temperatura e a dor superficial so transmitidas pelas fibras

mielnicas de vrios tratos, incluindo o espinotalmico lateral, no funculo

lateral.

J a dor nociceptiva carreada por fibras no mielinizadas,

particularmente do trato espinoreticular e proprioespinhal. As informaes sobre

a repleo da bexiga tambm so conduzidas via trato espinotalmico at o

crebro (PELLEGRINO, 2003).

2.3. TRATOS MOTORES DESCENDENTES

Dois sistemas so responsveis pela transmisso da funo motora, o

sistema de Neurnio Motor Superior (NMS) e o Inferior (NMI).

O NMS compreende a idia de projeo dos neurnios de comando

situados no crtex motor primrio e ncleos do tronco enceflico, que ativam ou

inibem os motoneurnios do corno ventral da substncia cinzenta medular.

Os NMS exercem normalmente uma ao inibitria sobre a atividade

motora intrnseca de cada segmento medular. Quando ocorre uma leso em

NMS ocorre uma liberao dessa atividade, desencadeando-se um conjunto de

sinais e sinais clnicos conhecidos como Sndrome do NMS, caracterizada

entre outros por hiperreflexia (PELLEGRINO, 2003b).

O NMI compe o neurnio efetor do arco reflexo. Seus corpos

celulares se encontram na regio ventral da substncia cinzenta. Os axnios

emergem da medula espinhal nas razes ventrais e passam atravs dos plexos

lombossacrais e braquiais para formarem os troncos nervosos perifricos para os

membros. O outro componente do arco reflexo, o neurnio sensitivo, encontra-

15

se na periferia e penetra na medula espinhal via raiz dorsal. A partir da, projeta

as informaes ao NMI via interneurnio, sendo que um ramo sempre ascende

aos centros medulares rostrais. No co ainda se identifica um trato motor

ascendente, originrio das clulas marginais da substncia cinzenta do segmento

medular lombar L1-L7 (WHEELER e SHARP, 2005). Seus axnios inibem os

neurnios motores extensores dos membros torcicos e leses que interfiram

nesse trato manifestam-se com o sinal de Schiff-Sherrington, isto ,

hiperextenso de membros torcicos e flacidez de membros plvicos (DE

LAHUNTA, 1983; KORNEGAY, 1998; WHEELER e SHARP, 2005). A inter-

relao entre os NMS e os NMI com relao topografia da leso medular, pode

ser melhor compreendida na da Figura (2)

16

Figura 2-Inter-relao entre os NMS e os NMI com relao topografia da leso medular. Fonte: Dewey

2.4. Discos intervertebrais

Com exceo de C1-C2 e das vrtebras sacrais, que so fusionadas,

todos os corpos vertebrais articulam-se por meio de discos intervertebrais, que

17

so responsveis pela flexibilidade da coluna e atuam como absorventes de

impacto (SIMPSON, 1992; TOOMBS e BAUER, 1998; CHIERICHETTI e

ALVARENGA, 1999; WHEELER e SHARP, 2005).

Os discos so ricos em gua e so compostos pelo anel fibroso,

constitudo de material fibrocartilaginoso e pelo ncleo pulposo, constitudo de

material gelatinoso (SIMPSON, 1992; CHIERICHETTI e ALVARENGA,

1999; WHEELER e SHARP, 2005). A capacidade de absorver impacto diminui

com a idade e os processos degenerativos (WHEELER e SHARP, 2005). O

disco aparentemente nutrido por difuso das placas terminais das vrtebras ou

tecidos adjacentes, uma vez que controversa a existncia de um sistema

vascular para sua manuteno (SIMPSON, 1992).

O ligamento longitudinal dorsal e o anel fibroso, especialmente na sua

lmina mais externa, so estruturas inervadas e capazes de causarem a percepo

da dor (SIMPSON, 1992).

Os ligamentos do canal vertebral tm um significado importante na

estabilidade e mobilidade da coluna. A sustentao que proporcionam varia nas

diferentes regies da coluna vertebral (TOOMBS e BAUER, 1998;WHEELER e

SHARP, 2005). O ligamento longitudinal dorsal, junto com o anel fibroso, um

dos fatores responsveis pela manuteno da estabilidade do disco (SIMPSON,

1992). Possui uma estrutura larga e espessa na regio cervical, oferecendo maior

resistncia a herniao dorsal do disco; entretanto, torna-se mais delgado nas

regies torcica caudal e lombar, o que permite a herniao e conseqente

compresso da medula (TOOMBS, BAUER, 1998). Na coluna torcica, isto ,

entre T1 e T11, a protruso ou extruso menos comum, devido aos ligamentos

intercapitais (conjugal) que unem as cabeas das costelas opostas, cruzando o

assoalho do canal espinhal, por sobre o anel fibroso dorsal (LECOUTEUR e

CHILD, 1992).

18

Figura 3- Esquema do disco intervertebral e estruturas adjacentes. Fonte: Slater

19

3. FISIOPATOLOGIA DA LESO MEDULAR AGUDA

O trauma medular agudo resulta em leses por meio de dois

mecanismos. A leso primaria decorrente das foras que causam dano

mecnico instantaneamente aps o evento traumtico, tais como compresso,

transeco, lacerao, flexo e trao (BERGMAN ET AL., 2000). Ocorre no

momento do trauma e envolve a ruptura e o esmagamento de elementos neurais

e vasculares (COUGHLAN, 1993, BRAUND, 1994). Inclui a ruptura de

axnios, corpos celulares nervosos e estruturas de suporte (clulas da glia)

resultando em interrupes fisiolgicas e ou morfolgicas dos impulsos nervoso

(RUCKER, 1990, BAGLEY et al, 1999).

A leso secundaria desenvolve-se minutos ou dias aps o trauma,

devido a alteraes locais intracelulares e extracelulares, associada a leses

sistmicas como hemorragia, hipxia e outras decorrentes do trauma.

(JANSSENS, 1991; BRAUNS, 1994; LECOUTER, 1998). O traumatismo

inicial pode deflagrar uma cascata de eventos destrutivos que causam a perda do

tecido neural inicialmente no comprometido (COUGHLAN, 1993; BERGMAN

ET AL, 2000).

Varias alteraes sistmicas, focais e celulares caracterizam as leses

secundarias, resultando em mudanas biomecnicas e patolgicas que podem

causar deteriorao funcional e comprometer a integridade estrutural da medulas

espinhal (SHORES, 1992, MEINYJES; HOSGOOD; DANILOFF; 1996).

A medula espinhal pode ser lesionada de forma aguda por meio de

quatro mecanismos bsicos, que incluem: a interrupo anatmica, a concusso,

a compresso e a isquemia. (KRAUS, 2000; NETO, RABELO, CROWE, 2005).

20

A interrupo anatmica a destruio fsica (total ou parcial) do

tecido nervoso, ocorrendo mais freqentemente nos casos de fratura, luxaes e

subluxaes vertebrais. (KRAUS, 2000; NETO, RABELO, CROWE, 2005).

A concusso o impacto agudo na medula espinhal, com ou sem

compresso residual, geralmente causado pela extruso de disco intervertebral,

fraturas e subluxaes vertebrais (KRAUS, 2000; NETO, RABELO, CROWE,

2005) e ocasiona o inicio imediato da cascata de eventos que levam a

progressiva disfuno da medula espinhal. Em relao extruso de disco

intervertebral, a gravidade da leso concussiva primaria depende da massa e da

velocidade da extruso do disco intervertebral no canal vertebral. A substncia

cinzenta mais rgida e frgil que a substancia branca, sendo mais susceptvel a

leso concussiva. (AMSELEM, TOOMS, LAVERTY, 2003).

A compresso um efeito em massa, freqentemente causado por

extruso de disco intervertebral, causando aumento da presso no interior do

canal vertebral (NETO, RABELO, CROWE, 2005). Os graus de compresso na

doena do disco intervertebral (DDIV) dependem do volume da massa, do

dimetro do canal (sendo mais grave na regio torcica) e do grau de

desidratao da massa do ncleo pulposo (BERGMAN, SHELL, 2000; GREEN,

BOSCO 2008), no qual o material do disco voltara a se hidratar dentro do canal

vertebral, devido ao componente hdrico da gordura epidural (GREEN, BOSCO

2008). Nos casos de fraturas/luxaes vertebrais, a compresso na maioria das

vezes causada por fragmentos sseos e cogulos (CAMBRIDGE 1997). Na

extruso de disco intervertebral, a concusso e a compresso costumam ocorrer

em conjunto. O material discal e o hematoma presentes no canal vertebral

podem resultar em massa compressiva (AMSELEM, TOOMS, LAVERTY,

2003).

Ao contrario do que ocorre nas leses concussiva, a substancia branca

mais susceptvel que a cinzenta nos eventos compressivos, uma vez que, ao

21

tentar preservar os corpos neurais, ocorre depleo da mielina e dos axnios

para acomodar a massa compressiva. (KRAUS, 2000; NETO, RABELO,

CROWE, 2005).

A isquemia compreende a interrupo do suprimento sanguneo arterial

para a medula espinhal. geralmente causado por embolismo (na maioria das

vezes por embolo fibrocartilaginoso), no qual a interrupo sangunea pode ser

transitria ou permanente. (KRAUS, 2000; NETO, RABELO, CROWE, 2005).

Quando ocorre a reperfuso tecidual, a reintroduo do oxignio resulta

em formao de radicais livres, que iniciam o processo de peroxidao lipdica.

A substncia cinzenta mais sensvel a essa leso que a substancia branca, uma

vez que em condies normais a proporo da circulao em relao s

substancias cinzenta e branca de 5:1. As leses celulares da isquemia iniciam

na substancia cinzenta e se estendem circunferencialmente por todo um

segmento espinhal (KRAUS 2000; BRAUND, SHORES, BRAWNER 1990;

BRAUND 1996).

3.1. Efeitos Imediatos Do Trauma

Aps o impacto na medula espinhal, existe um bloqueio total da

conduo nervosa devido ao influxo de potssio advindo das clulas lesadas

mecanicamente. A mudana da quantidade de potssio extracelular e intracelular

promove a despolarizao e conseqente bloqueio de conduo (JANSSENS

1991; JEFERY, 1995; OLBY; JEFERY, 2003).

22

3.2. Alteraes Vasculares

Aps o trauma ocorre perda da auto-regulao do fluxo sanguneo

no segmento medular afetado e a presso de perfuso torna-se diretamente

relacionada presso arterial sistmica, que na maioria das vezes esta baixa

devido s leses sistmicas concomitantes (COUGHLAN, 1993; CAMBRIDGE,

1997; OLBY 1999). O fluxo sanguneo na substancia cinzenta reduz

drasticamente durante as primeiras duas horas e permanece baixo nas primeiras

24hs. Na substancia branca o fluxo sanguneo tambm comprometido dentro

das primeiras 6 horas aps a leso, mas retorna ao normal.

O aumento da concentrao de substancias vasoconstritora (como por

exemplo, a prostaglandina PGF2 e o tromboxano A2) no segmento lesado,

somado a hipotenso do sistema que ocorre aps o trauma, pode causar o

declinio do fluxo sanguineo medular, levando a isquemia neural (JERRAM,

DEWEY, 1999). A microcirculao afetada pela ao do tromboxano A2 que

um potente vasoconstritor facilitando a agregao plaquetaria.

O decrescimo de perfurso na area lesada reduz o suprimento de

oxigenio e energia para os neuronios e celulas da glia, causando dano a

membrana celular, levando ao aumento da sua permeabilidade e consequente

penetrao de fluidos, componentes sanguineos e substancia lesivas aos

neuronios (KRAUS,2000; OLBY, JEFERY, 2003).

Logo aps a leso concussiva severa, a hemorragia que ocorre na

substancia cinzenta tambem causa decrescimo generalizado no fluxo sanguineo

medular (JEFERY,1995 b). A isquemia causada pela leso afeta principalmente

a substancia cinzenta da medual espinhal, pois comparada a substancia branca

23

essa regio da medula mais vascularizada e possui uma maior necessidade de

oxigenio e glicose.

A compresso da medula espinhal decorrente de eventos primrios

tipicamente associado ao desenvolvimento de edema vasognico , que ocorre

devido a obstruo da drenagem venosa. O edema vasognico associado a

compresso aumenta a presso intraparenquimatosa, exacerbando os eventos

isqumicos (NETO,RABELO,CROWE, 2005).

3.3. Eventos Bioquimicos

Momentos aps a ocorrencia da leso ocorrem mudanas metabolicas

severas, associadas a reduo do fluxo sanguineo na medula espinhal.

Normalmente a concentrao de L-Glutamato, que um neurotransmissor

excitatrio, regulada por um mecanismo ativo e eficiente efetuado por

astrcitos. O dano mecnico aos neurnios associado a falta de energia local,

leva ao aumento da liberao neural de glutamato e decrescimo da ao do

mecanismmo dos astrcitos sobre o mesmo, elevando a concentrao deste

neurotrasmissor a nveis txicos. A interao do L-glutamato com o receptor N-

metil-D-asparato (NMDA), um receptor para L-glutamato nas membranas ps-

sinpticas (JANSSENS,1991; COUGHLAN. 1993; JEFEREY, 1995; OLBY

1999), abrem os canais de sdio, cloreto e principalmente clcio. (JEFEREY,

1995; OLBY, JEFERY, 2003).

O aumento da concentrao do clcio intraceluar ativa proteases como

a calpana e a capase, que destroem o citoesqueleto e o DNA cromossomal

24

iniciando a necrose e a apoptose. Isso ativa tambm a fosfolipase A2 que inicia

a resposta inflamatria. A ativao da fosfolipase A2 desencadei a produo de

leucotrienos, tromboxanos, histamina, prostaglandinas. O aumento nos nveis de

protaglandinas causa o aumento da permeabilidade vascular e vasoconstrio ou

vasodilatao. Ocorre tambm alterao da funo plaquetria, que pode causar

obstruo de vasos sanguineos e liberao de serotonina , a qual tambm ativa a

permeabilidade vascular, favorecendo a formao de edema (JANSSENS,

1991).

3.4. Peroxidao lipdica.

Na leso medular aguda, h acmulo de meteblitos e enzimas que, ao entrarem

em contato com o oxignio, geralmente, aps a reperfuso capilar, resultam em

formao e acmulo de radicais livres extremamente reativos, que, quando

reagem com molculas normais, levam a formao de outras espcies de radicais

livres, criando assim uma reao em cadeia.

Foi proposto que a peroxidao lipdica o maior meio de destruio secundria

aps a leso medular aguda (OLBY, 1999), causando transtornos aos neurnios

e s clulas da glia e endoteliais(AMSELLEM,TOOMBS,LAVERTY, BREUR,

2003). O tecido neural particulamente sensvel a leso mediada por radicais

livres(NETO,RABELO,CROWE,2005), pois os cidos poli- insaturados ligados

aos fosfolipdeos da membrana so especialmente susceptveis ao ataque dos

radicais livres(BRAUND,SHORES, BRAWNER1990; BRAUND1996). Ao

reagirem com componente lipdico das membranas celulares, um processo de

25

peroxidao leva a sua disfuno e a morte celular

(NETO,RABELO,CROWE,2005).

Imediatamente aps a leso da medula espinhal, os nveis teciduas dos

subprodutos dos cidos graxos poli-insaturados da membrana celular ficam

aumentados, enquanto os nveis de antioxidantes endgenos como o

alfatocoferol sofrem depleo (BRAUND,SHORES,BRAWNER1990;

BRAUND1996).

Aps a hemorragia devida a uma leso medular, ocorre extravasamento de

componentes sanguneos, como ferro e cobre, e produtos da degradao da

hemoglobina como a hematina, que catalisam o processo de peroxidao da

membrana(AMSELLEM,TOOMBS,LAVERTY,BREUR,2003;BRAUND,SHO

RES, BRAWNER1990; BRAUND1996).

3.5. Reao Inflamatria

A leso traumtica do sistema nervoso central desencadeia

rapidamente uma resposta inflmatria que se desenvolve aps o impacto inicial

(OLBY,JEFERY, 2003). Tal resposta inflmatria resulta na produo de uma

variedade de citotoxinas e agentes protetores. As celulas microgliais liberam

citocinas, interleucina-1, fator alfa de necrose tumoral e produtos txicos

potentes como o perxido de hidrognio, xido ntrico e proteinases, minutos

aps a ocorrncia da leso (OLBY,JEFERY, 2003). Os mediadores

inflamatrios tm efeitos prejudiciais na conduo inica e trasmisso sinptica,

alterando a funo neural (SMIYH, MCDONALD,1999).

26

Ocorrem duas fases de infiltrao celular durante o desenvolvimento

da resposta inflamatria na leso medular. Inicialmente h um influxo de

neutrfilos que atigem nveis mximos dentro de poucas horas, havendo ento o

posterior recrutamento de macrfagos cujo o pico estabelecido entre 5 a 7

dias(DUSART, SCHWAB, 1994). Esta segunda fase de infiltrao celular

coincide com a desmielizao secundria e perda de axnios(OLBY,JEFERY,

2003).

Na medula espinhal lesada pode-se constatar a presena de leuccitos

polimorfonucleares fagocticos no interior e adjacentes as paredes vasculares e

as reas de hemorragi, sugerindo a possibilidade do trauma induzir a ativao

das lipases das membranas hidrolizando os fosfolipdeos das mesma e liberando

vrios cidos graxos, principalmente o cido araquidnico. (OLBY,JEFERY,

2003)

27

4. DOENA AGUDA DO DISCO INTERVERTEBRAL

Os discos intervertebrais so amortecedores de tecido elstico

colocados entre os corpos vertebrais a partir de C2 e C3 at as vrtebras

coccgenas. Eles absorvem os choques e facilitam a movimentao da coluna

vertebral. Os discos intervertebrais so constitudos de uma poro externa

fibrosa, o anel fibroso, e uma poro interna constituda por uma substncia

gelatinosa, o ncleo pulposo (CHRISMAN, 1985).

Figura 4- Divises do disco intervertebral

Fonte: http://www.spinalstenosis.net/images/Disc%20and%20Vertebra%20Anatomy.jpg

Esse tipo de leso comum em ces de pequeno porte com

caractersticas condrodistrficas, porem pode ocorrer com qualquer tipo de co

ocorrendo, mas comumente em ces de trs a seis anos.

28

A ruptura aguda de um disco intervertebral conhecida como

degenerao condride,Hansen tipo 1 ou simplesmente extruso de disco tipo 1.

Nessa doena o ncleo pulposo que normalmente gelatinoso perde a

capacidade de se ligar a gua, sofrendo degradao dos componentes

glicosaminoglicanos e freqentemente se torna calcificado. O anel dorsal

vertebral normalmente enfraquece e ocorre extruso do contedo do ncleo

pulposo anormal, atravs do anel do canal vertebral enfraquecido comprimindo

a medula espinhal. Acredita-se que a gravidade da leso da medula espinhal

provocada pela extruso de disco tipo um est relacionada taxa de extruso

(fora do impacto ou concusso), com a durao da compresso e a quantidade

de material do disco deslocado. (DEWEY,2006).

Figura 5- Extruso de disco intervertebral do tipo I

Fonte: Dewey

29

4.1. Caractersticas Clnicas

Alguns ces com doena aguda do disco intervertebral so

apresentados com dor e sem dficits neurolgicos associados. Outros sofrem de

leso concussiva e compressiva grave da medula espinhal em conseqncia da

extruso de disco e so apresentados com vrios graus de leso de medula

espinhal. As manifestaes clnicas dependem da localizao e da gravidade da

leso espinhal (NELSON, COUTO1998).

Essa doena pode acometer os discos cervicais, torcicos posteriores e

lombares. Em geral, a doena de disco cervical tipo 1afeta os discos cervicais

craniais (mais comumente, C2-C3) e tipicamente provoca dor cervical intensa,

com dficit neurolgico discreto ou inaparente. Com freqncia o animal

mostra-se aptico e com o s dorso arqueado. Quando de movimentam, esses ces

tendem mais a mover a cabea e o pescoo como uma nica unidade, que a

flexionar o pescoo. Pode-se notar fasciculao da musculatura do pescoo,

especialmente durante a palpao da regio cervical. Ocasionalmente, esses ces

gemem e caem de dor. s vezes o animal manifesta claudicao de um membro

torcico, condio denominada compresso/pinamento de raiz e acredita-se que

seja causada pelo pinamento das razes de nervos cervicais pelo material do

disco que expelido lateralmente. A compresso/ pinamento de raiz do

membro plvico menos comumente diagnosticada. Em vrios casos dessa

afeco os membros anormais se mantm em posio flexionada e sua extenso

estimula uma resposta de dor. (DEWEY, 2006).

A maioria das extruses de disco ocorre na espinha torcica caudal ou

lombar, com 65% de todas as leses de disco toracolombares aguda ocorrendo

entre T11 e L2. As extruses de disco intervertebral que causam compresso da

30

medula espinhal nessa regio resultam em sinais de neurnio motor superior nos

membros posteriores, com membros anteriores normais. Pode ocorrer extruso

de disco intervertebral em uma intumescncia (C6 a T2 ou L4 a S3)resultando

em sinais de neurnio motor inferior nos membros correspondentes, tendo o

prognostico muito mais reservado para o retorno da funo. (NELSON,

COUTO1998).

Os discos T12-T13 e T13-L1 so os locais mais comuns para a

extruso de disco em ces de pequeno porte, j ces de grande porte apresentam

a regio L1-L2 e L2-L3 mais comumente afetadas.

Esses animais podem apresentar ocasionalmente dor na regio lombar,

com dficit neurolgico mnimo ou ausente, porem mais comum apresentarem

paraparesia ou paraplegia aguda, possvel que isso ocorra devido limitao

do espao epidural no canal vertebral toracolombar, comprado a regio cervical.

Freqentemente esses animais apresentam dor ao redor do local da extruso.

4.2. Diagnstico

O diagnostico da doena de disco intervertebral aguda baseia-se na

resenha, anamnese, nos sintomas e nos resultados de exames complementares,

como a anlise do liquido crebro-espinhal, e obteno de imagens da coluna

vertebral. (DEWEY, 2006).

31

A avaliao clinica muito importante para se chegar a um

diagnostico correto e ao melhor tratamento. Deve-se avaliar o estado de

conscincia do animal e avaliao dos reflexos espinhais.

Os animais com suspeita de doena discal so submetidos a exames

radiogrficos da coluna quando necessrio, sendo realizada primeiramente uma

radiografia simples do local aonde se suspeita da leso, seguido por uma

mielografia, ambos com o animal sob anestesia geral.

Figura 6-Radiografia lateral simples demonstrando diminuio do espao intervertebral entre T13-L1

Fonte: SLATTER

A mielografia um procedimento no qual se obtm radiografias da

coluna vertebral, aps a aplicao de contraste radiopaco na regio

subaracnide. Utilizam-se contrastes hidrossolveis iodados no inicos.

(DEWEY,2006)

A puno para a injeo do contraste realizada na cisterna

atlantoccipital ou da regio lombar.

32

Figura 7-Esquema demonstrando localizao entre L4-L5 para aplicao de contraste na regio lombar.

Fonte: Nelson e Couto

Os exames de tomografia computadorizada e ressonncia magntica

tambm podem ser utilizados para a realizao do diagnstico de doena de

disco intervertebral.

Figura 8-Tomografia realizada em um Cocker com suspeita de extruso de disco tipo I

Fonte: Arquivo pessoal

33

4.3. Tratamento

O tratamento de extruso aguda de disco intervertebral pode ser

clinico ou cirrgico. O repouso estrito (em gaiola) prescrito para um paciente

que apresente um nico episodio de dor dorsal ou cervical sem dficit

neurolgico e ocasionalmente para ces com pequenos dficits neurolgicos

resultantes de doena de disco toracolombar. Se a dor for grave e o diagnostico

muito certo, podem ser administrados corticosterides (dexametasona, dose

nica, 2mg/kg IV, seguida de 0,1 mg/kg VO ou SC 2 vezes ao dia por 3 dias, ou

prednisona 0,5mg/kg VO 2 vezes ao dia por 3 dias) (NELSON,COUTO1998).

Porem importante estar consciente que a ao dos corticosterides pode

diminuir a dor, causando uma maior atividade do animal causando um maior

risco de prolapso adicional do material discal. recomendado que este animal

permanea uma semana hospitalizada para ser mantido o repouso em gaiola.

Aps este perodo so recomendadas mais duas semanas de repouso

em gaiola em casa e aps este perodo, trs semanas de confinamento em casa

com exerccios restritos na coleira. Aps este perodo se faz o aumento gradual

dos exerccios. Se o animal apresenta um leso cervical a coleira utilizada deve

ser a do tipo peitoral para evitar uma recidiva da leso. Durante todo o perodo

de tratamento o animal deve ser constantemente avaliado pelo medico

veterinrio para observao de deteriorao do estado neurolgico. Se aps duas

semanas o animal no apresentar melhora em seu estado geral ou apresentar uma

piora e deteriorao do estado neurolgico, ento indicada terapia cirrgica

para este paciente.

A interveno cirrgica realizada em pacientes que no apresentam

melhora ao tratamento de confinamento, pacientes que com dficit neurolgico

34

moderado a grave (tetraparesia, tetraplegia), pacientes que no conseguem

caminhar e pacientes com agravamento evidente da funo neurolgica,

independente se tem ou no capacidade de caminhar.

As intervenes cirrgicas indicadas so: descompresso ventral ou

fenestrao ventral em ces que a apresentam extruso aguda do disco

intervertebral cervical.

Em ces que apresentam extruso do disco intervertebral toracolombar

indicado a hemilaminectomia dorso-lateral, fenestrao lateral ou

descompresso lateral.

4.4. Prognstico

O prognstico em relao recuperao funcional de pacientes com

doenas de disco toracolombar e cervical tipo1 geralmente bom a excelente. O

percentual esperado de recuperao funcional de pacientes com extruso de

disco toracolombar do tipo1submetido ao tratamento cirrgico e de percepo

normal de dor nos membros plvicos varia de 80 a 95%. (DEWEY, 2006).

J os pacientes que apresentam perda da percepo de dor profunda o

prognosticam j muda para reservado a desfavorvel. A ocorrncia da perda da

percepo de dor profunda nos membros plvicos mais freqente nos casos de

extruso de disco toracolombar. A qualidade do prognstico nestes casos esta

35

relacionada com o tempo decorrido da perda da percepo da dor profunda at a

descompresso cirrgica.

36

5. TRAUMA DA MEDULA ESPINHAL

O trauma da medula espinhal deve ser sempre considerado uma

emergncia e ao rpida perante a esse caso instituindo mais rapidamente

possvel o tratamento adequado o fator critico na limitao da degenerao e

necrose do tecido neural.

A estabilizao do estado geral em um paciente politraumatizado

sempre prioridade, visando o controle da hipotenso, hipotermia e vias areas.

Aps a estabilizao do paciente, deve-se realizar um exame fsico e clinico

meticuloso, observando principalmente a funo respiratria, freqncia e ritmo

cardaco, grau de perfuso capilar, capacidade de realizar movimentos

voluntrios e o nvel de conscincia (BAGLEY, 1999), alem da monitorao da

funo visceral, pois um trauma abdominal ou torcico pode ter ocorrido,

podendo levar o animal a bito dias depois por ruptura diafragmtica ou ruptura

de vescula urinaria.

Ces atropelados podem apresentar instabilidade da coluna vertebral,

luxao espinhal entre outras, por este motivo o animal deve ser mantido

imobilizado em uma maca, em decbito lateral, para evitar a ocorrncia de

novas leses se houver instabilidade vertebral.

Com o animal imobilizado realizado cuidadosamente o exame

neurolgico, visando localizar o segmento medular lesado e a severidade desta

leso.

37

5.1. Exame neurolgico

O exame neurolgico deve ser realizado para determinar a etiologia da

leso, a localizao neuroanatmica e extenso da leso e para identificar leses

medulares mltiplas, alem de ajudar a determinar a terapia adequada e

estabelecer o prognstico da leso. (ARAJO,ARIAS,TUDURY, 2009)

Um animal que apresenta diminuio da conscincia e ou deficincia

em nervos crnios aps um trauma muito provvel que tambm tenha sofrido

um traumatismo cranioencefalico concomitante.

Durante o exame, deve-se observar a ocorrncia de qualquer

movimento voluntario que se associa a um melhor prognstico. A postura de

Schiff-Sherrington geralmente ocorre em leses agudas graves da poro

toracolombar da coluna, estando muitas vezes associada a mal prognostico. O

reflexo cutneo do tronco pode ser til para determinar o nvel da leso medular

espinhal. (ARAJO, ARIAS, TUDURY, 2009).

O animal deve ser posicionado em decbito lateral, porem um

exame limitado, podendo ser avaliado apenas o estado mental, dos nervos

cranianos, postura, tnus muscular, reflexo espinhal e percepo de dor.

A percepo de dor profunda o indicador de prognostico mais

importante, pois se no existe a sensao de dor profunda caudal a leso medular

traumtica o diagnostico se demonstra muito desfavorvel.

38

5.2. Exame sensorial

O exame sensorial visa testar a sensibilidade do animal superficial,

isso feito comprimindo o espao interdigital com a unha. Se nenhuma resposta

for obtida se utiliza uma pina hemosttica, para comprimir lentamente a prega

interdigital. Devem-se observar duas reaes: a retirada do membro e

comportamental. A retirada do membro apenas uma resposta de reflexo

normal, indicando que o arco-reflexo permanece intacto. A resposta

comportamental na qual o animal chora se mostra ansioso, vira a cabea para o

membro pinado, vocaliza, rosna e tenta morder o examinador significa a

percepo dolorosa superficial.

Se a dor superficial esta presente o exame de dor profunda no se faz

necessrio, pois demonstra a presena do mesmo. Porem se a resposta

comportamental for negativa deve-se realizar o exame de dor profunda, aonde

realizado o pinamento da cauda,base da unha e dgitos.

de importncia vital compreender que a percepo de dor significa

reconhecimento do crtex cerebral resposta ao estimulo nocivo, e que o

reflexo flexor de uma parte do corpo no indica percepo dolorosa. O paciente

deve apresentar alguma reao comportamental para que se considere normal a

percepo dolorosa consciente (AMSELEN, TOOMS, LAVERTY, BREUR,

2003; DEWEY 2006).

O prognstico se torna desfavorvel na ausncia da percepo de dor

profunda, pois os tratos espinhais que possuem fibras sensitivas para a dor

profunda so bilaterais, multissinpticos, compostos de fibras de pequeno

dimetro, amielinizadas, distribudas por toda a medula e, portanto muito

39

resistente a leses(LORENZ,KORNEGAY,2006;DENNY,BUTTERWORTH

2006),o que significa uma grau de leso muito grave e profundo..

5.3. Exame radiolgico simples

A coluna inteira deve ser avaliada radiograficamente em busca de

leses espinhais mltiplas que podem no ter sido detectadas ao exame clinico.

Sinais de problemas no neurnio motor inferior em um membro podem

obscurecer uma leso no neurnio motor superior localizado mais cranialmente

na medula espinhal, de forma que a avaliao radiogrfica e a clinica so

importantes (NELSON, COUTO1998).

5.4. Exame radiolgico contrastado- Mielografia

Esse exame indicado para verificar a existncia de outras leses

medulares, quando o exame radiolgico simples no indica a localizao da

leso. Para determinar se a compresso medular persistente, e ainda determinar

se existe a transeco da medula espinhal.

40

Sendo ainda indicada para animais candidatos a cirurgia em potencial,

pois o tempo de anestesia e as complicaes possveis devem ser pesados antes

da realizao deste exame.

5.5. Tratamento

O tratamento da leso medular primaria tem como principal objetivo

auxiliar a sobrevivncia neural, interrompendo os eventos fisiopatolgicos desta

leso. Alem de prevenir a destruio bioqumica do tecido nervoso, diminuir o

edema medular e controlar a hemorragia intra e extra medular

(ARAJO,ARIAS,TUDURY, 2009).

A utilizao de neuroprotetores visa prevenir ou limitar a leso

secundaria da medula espinhal (OLBY, JEFERY, 2003). Os neuroprotetores

mais utilizados so: antioxidantes, antagonistas dos canais de clcio e opiaceos,

antiinflamatrios no esteroidais e corticosterides que so os mais utilizados.

A aplicao do corticosteride deve ser imediata aps a estabilizao

do paciente, o frmaco de eleio a metilpredinisolona (SSMP) na dosagem de

2-4mg kg/Iv. Esse frmaco possui o efeito na inibio da peroxidao lipdica

induzida pelos radicais livres, na melhora do fluxo sanguneo ps traumtico

medula espinhal, no bloqueio da liberao de cidos graxos livres e de

eicosanides, na perda de colesterol, na facilitao da remoo intracelular do

acumulado, na promoo da atividade NA+/K+ATPase, na inibio da resposta

inflamatria, na preveno da liberao de enzima lisossomais e na reduo do

edema. (ARAJO, ARIAS, TUDURY, 2009). A utilizao associada de

41

bloqueadores de receptores H deve ser utilizada caso apaream sinais

gastrointestinais.

Pode-se tambm ser aplicada a tcnica de fixao externa no

tratamento de fraturas/luxaes espinais em pacientes paraplgicos com

sensao de dor profunda presente, processos articulares e suporte vertebral

ventral intacto, que no apresentem fraturas plvicas e nenhuma leso

significativa em tecidos moles, alem de poder ser empregada em conjunto a uma

fixao interna.

5.5.1. Tratamento cirrgico

A cirurgia indicada para pacientes com instabilidade ou compresso

da medula espinhal. O grau de instabilidade junto avaliao leso pela teoria

dos trs compartimentos ir indicar o melhor tratamento cirrgico.

Se no houver transeco da medula espinhal e nem sinal de extensa

necrose aps a avaliao radiogrfica e a mielografia, o cirurgio ira optar por

praticar a hemilaminectomia nos casos de compresso extradural ou a fixao

cirrgica nos casos de instabilidade vertebral.

Os procedimentos cirrgicos descompressivos podem ser a

hemilaminectomia uni ou bilateral e a laminectomia dorsal (NETO, RABELO,

CROWE, 2005), sendo a hemilaminectomia prefervel, por promover menos

instabilidade adicional que a laminectomia dorsal (LORENZ, KORNEGAY,

2006; GREEN, BOSCO, 2008). Os procedimentos cirrgicos para a

42

estabilizao vertebral toracolombar incluem a fixao dos processos espinhosos

dorsais com placas plsticas ou metlicas; a fixao dos corpos vertebrais com

pinos Steinman ou parafusos interligados com polimetilmetacrilato, ou ainda

com placas plsticas ou metlicas; e a fixao segmentar dorsal, dentre outras.

(WHEELER, SHARP, 1999; NETO, RABELO, CROWE, 2005;

NETO, TUDURY, SOUZA, 2003). A escolha da tcnica e dos materiais vai

depender da leso, da idade do paciente, dos materiais disponveis e da

preferncia do medico veterinrio tratante.

5.6. Prognstico

A ausncia da percepo de dor profunda (PDP) em pacientes que

sofreram traumatismo medular exgeno esta relacionada a um prognstico

desfavorvel de recuperao das funes motoras normais destes animais. Isto

ocorre, pois a ausncia da nocicepo esta intimamente relacionada transeco

da medula espinhal ou ao rpido desenvolvimento de mielomalacia, muito

comum neste tipo de leso.

A determinao do prognstico por meio de imagens radiogrficas se

baseia no grau do estreitamento do canal vertebral e do deslocamento vertebral.

Ces sem PDP que apresentam algum grau de deslocamento vertebral possuem

menos de 5% de possibilidade de recuperao funcional, ao passo que nos

animais sem PDP e sem deslocamento vertebral, as possibilidades sobem para

25%.

43

O deslocamento de 100% do canal vertebral e a ausncia da perda de

dor profunda, j fornece o diagnostico de transeco total da medula espinhal

indicando que esta paciente no ter possibilidade alguma do retorno funcional.

O critrio de prognstico grave em ces sem PDP o deslocamento igual o

superior a 30% do canal vertebral, enquanto outros autores observam ser 60% o

grau mximo de deslocamento na regio lombar para manter a PDP intacta nos

membros plvicos. No entanto, a utilizao de imagens radiogrficas para

determinar o prognstico de ces com traumatismo vertebral tem uma srie de

limitaes, pois a radiografia revela o grau de leso da coluna vertebral e no da

medula espinhal. A presena de sinais neurolgicos como a postura de Schiff-

Sherrington, sinal de Babinski e o reflexo extensor cruzado so indicadores de

uma leso medular grave que associados aos exames radiogrficos do ao

medico veterinrio um critrio mais amplo para a eleio do seu prognstico.

44

6. MIELOPATIA EMBLICA FIBRINOCARTILAGINOSA

A mielopatia emblica fibrinocartilaginosa um sndrome comum

causada pela embolizao do suprimento arterial e/ou venosa para uma regio da

medula espinhal. O material embolizante identificado como fibrocartilagem e

acredita-se que se origina do ncleo pulposo do disco intervertebral (DEWEY,

2006). O mecanismo como ocorre chegada deste material aos vasos

sanguneos da medula espinhal desconhecido.

Esta doena acomete mais ces de raas grandes ou gigantes, sem

predileo por sexo e na faixa etria entre trs a sete anos. Porem podem afetar

ces de raas pequenas sem condrodistrofia sendo mais comumente afetados os

ces das raas Shetland sheepdog e Schnauzer miniatura na mesma faixa etria.

6.1. Caractersticas clnicas.

O incio dos sinais neurolgicos muito sbito e os sinais no progridem na

maioria dos casos. Em alguns casos os sinais podem agravar-se de maneira

progressiva em 2 a 4 horas (NELSON,COUTO.2001). Normalmente os sinais

clnicos aparecem aps a atividade fsica ou a um discreto evento traumtico.

Durante o exame clnico o animal no apresenta sinais de dor mesmo quando

manipulada a coluna vertebral, sendo muito til este sinal para a diferenciao

45

entre outras doenas que causam disfuno neurolgica, como a protruso aguda

de disco.

Os sintomas variam em funo da localizao e da gravidade da leso isqumica

da medula espinhal, normalmente com dficit assimtrico.

Os ces de raas grandes normalmente tm a regio da medula toracolombar e a

intumescncia lombossacra mais acometida por esta doena. Enquanto os ces

de raas pequenas so mais comumente afetados na regio da medula cervical.

6.2. Diagnstico

Suspeita-se do diagnstico com base na identificao do paciente, na

anamnese e no reconhecimento de uma disfuno aguda, no progressiva e

indolor da medula espinhal. As radiografias da regio acometida da coluna

auxiliam na avaliao de discoespondilite, fraturas, neoplasia vertebral e doena

do disco intervertebral, sendo normais em casos de embolia fibrocartilaginosa. O

liquido cefalorraquidiano (LCR) costuma estar normal, embora um aumento na

concentrao de protenas possa ser observado em alguns casos.

Nas primeiras 24horas aps o inicio dos sinais clnicos, alguns ces

apresentam aumento discreto do nmero de neutrfilos do LCR. A mielografia

geralmente normal. Algum grau de edema medular pode ser reconhecido em

alguns pacientes, mas a mielografia serve para descartar leses compressivas da

medula espinhal como fraturas, protruso de disco e neoplasias. O diagnostico

46

da mielopatia emblica fibrinocartilaginosa s pode ser feito pela a excluso dos

distrbios medulares compressivos e inflamatrios (NELSON, COUTO, 2001).

6.3. Tratamento

No existe nenhum tratamento com eficcia comprovada para este

tipo de afeco, os cuidados gerais de enfermagem so mais uteis para animais

que permanecem em decbito do que qualquer tratamento medicamentoso

propriamente dito. Em animais que so atendidos nas primeiras 6horas aps o

aparecimento dos sintomas institudo um tratamento semelhante ao

recomendado para animais com traumatismo espinhal, sendo utilizados

corticosterides, na tentativa de diminuir a inflamao e o edema na medula

espinhal alem de fisioterapia, que pode ser instituda por um tempo prolongado.

6.4. Prognstico

Os ces afetados por este tipo de afeco possuem um prognstico

muito imprevisvel em relao recuperao funcional devido gravidade da

leso instituda. Sendo favorvel a pacientes que apresentam percepo a dor

profunda intacta, sinais estritamente atribudos ao neurnio motor superior e

47

aqueles que apresentam a recuperao das condies funcionais dentro das duas

primeiras semanas aps a leso. Entretanto uma minoria poder se recuperar

entre 15 e 45 dias (GANDINI, CIZINAUSKAS, LANG, FATZER, JAGGY,

2003). Os ces de raas grandes e gigantes com apresentam incapacidade de

caminhar j apresentam um prognstico reservado, devido dificuldade para o

proprietrio no manejo desses animais (como o controle da bexiga e cuidados

gerais de enfermagem). A ausncia da percepo de dor profunda assim como os

sinais clnicos de paralisia assimtrica envolvendo o neurnio motor inferior

indicativa de um prognstico desfavorvel para a recuperao do animal.

48

7. FISIOPATOLOGIA DA COMPRESSO CRNICA

A medula pode suportar certo grau de compresso antes do

aparecimento de alteraes neurolgicas. Esta variao depende da velocidade

com que a compresso ocorre e a localizao da mesma. A compresso crnica

pode decorrer de neoplasias de crescimento lento, protruso crnica do disco

intervertebral, ou de doenas congnitas e degenerativas das vrtebras, como por

exemplo, a espondilomielopatia cervical caudal (OLBY; JEFERY, 2003). Sendo

que tambm pode ocorrer a juno de duas doenas, causando leso contuso

aguda e compresso crnica.

Existem diversas diferenas fisiolgicas entre a compresso aguda e a

crnica. Durante leso crnica existe o mantimento dos nveis de fluxo

sangneo e dos nveis de oxignio na medula espinhal. O edema axonal e a

desmielinizao so as principais alteraes neste tipo de leso, o aumento da

compresso medular ocorre aps um perodo de tempo mais longo devido ao

edemaciamento da substncia branca pela ocorrncia de edema vasognico.

Quando um pequeno volume da material discal prolapsa para o interior do canal

vertebral h produo de uma fora dinmica mnima, levando assim a sinais

clnicos brandos. Na compresso crnica a fora dinmica baixa e a medula

espinhal pode lanar mo de mecanismos compensatrios ao deslocamento que

se desenvolveu, induzindo a mudanas em sua forma. Quando a compresso

supera este mecanismo, se desenvolve hipxia local, assim como

desmielinizao, degenerao axonal. (TOOMBS; WATERS, 2003).

Os sinais clnicos deste tipo de leso ocorrem devido ao da fora

mecnica direta que capaz de alterar a conduo normal dos impulsos nervosos

alem da deformidade mecnica que ocorre por a medula ser constituda de um

49

tecido macio e delicado e o edema que causado pelo interrompimento da

drenagem dos vasos.

50

8. DOENA DO DISCO INTERVERTEBRAL DO TIPO II

Essa patologia conhecida como degenerao fibride, doena do

disco intervertebral do tipo II ou Hansen tipo II. Ela causada pelo

espessamento progressivo do anel fibroso dorsal, que se projeta dorsalmente no

canal intervertebral, alem da ruptura parcial do nulo do disco que permite o

prolapso de uma pequena quantidade de material do disco atravs do anulo

fibroso, que em conjunto com uma reao fibrtica concomitante, resulta na

formao de uma protuberncia arredondada na superfcie dorsal do disco no

canal espinhal. O prolapso parcial repetido e a resposta concomitante causam

sinais lentamente progressivos da compresso da medula espinhal. Esse tipo de

leso mais comum em ces idosos de raas de grande porte, mas pode

acometer as raas de pequeno porte. (DEWEY, 2006; NELSON, COUTO,

2001).

Figura 9- Protruso de disco intervertebral do tipo II Fonte: Dewey

51

8.1. Caractersticas clinicas

Os sinais clnicos resultam da compresso da medula espinhal, embora

o desconforto vertebral seja aparente em alguns ces. A doena do disco

toracolombar do tipo II muito comum, resultando em sinais neurnio motor

superior nos membros posteriores, com os anteriores permanecendo normais.

Haver hiperestesia se as razes nervosas estiverem comprimidas ou se tiver

ocorrido herniao do tipo I (NELSON, COUTO, 2001).

8.2. Diagnstico

A presena de sinais progressivos de disfuno da medula espinhal

sugere a presena discal do tipo II, sendo a discoespondilite, as neoplasias e a

mielopatia degenerativa o diagnostico clinico diferencial. A realizao do exame

neurolgico assim como na discopatia do tipo I sugere o local da leso. Assim

como a realizao de exames radiogrficos simples da coluna vertebral visando

observao da diminuio do espao intervertebral, presena de osteofitos e

esclerose. A mielografia tambm realizada para determinar a extenso e o

local da leso, assim como a analise do liquido cerebroespinhal e se o

veterinrio possuir acesso a realizao de uma tomografia computadorizada.

52

8.3. Tratamento

O animal deve ser classificado dentre os graus de leso para ser

estabelecido o tratamento.

1. Dor

2. Ataxia, diminuio da propriocepo

3. Paraplegia

4. Paraplegia com reteno ou incontinncia urinria

5. Idem quatro e perda da sensibilidade profunda

Graus trs, quatro e cinco so considerados emergncia cirrgica no

adianta tratar com medicamentos e esperar resposta, No grau cinco o prazo para

cirurgia de 48-72 horas, depois disso a paralisia pode ser irreversvel

O tratamento com o uso de corticides utilizado para animais

classificados em grau um e dois, sendo uma terapia de suporte que visa melhorar

o estado geral do animal. Alem dos corticides indicada a restrio a atividade

fsica.

A interveno cirrgica recomendada para animais a partir do grau

trs e tem como funo a descompresso da medula, estabilizao do estado

neurolgico do paciente, diminuio da dor. As tcnicas utilizadas so a mesmas

que a para a Hansen tipo I- Se a leso for localizada na regio cervical

realizada fenda ventral ou slot ventral. Leses em regio toracolombar so

realizadas a hemilaminectomia ou a laminectomia dorsal. Aps o tratamento

cirrgico necessrio a realizao de fisioterapia.

53

O tratamento atravs da acupuntura tem se mostrado eficaz, mas ainda

necessita mais estudos.

8.4. Prognstico

Pacientes com doenas de disco tipo II freqentemente so

controlados adequadamente com tratamento clinico durante longos perodos de

tempo. Em geral, o prognstico da doena de disco tipo II submetida ao

tratamento cirrgico reservado,quando comparado ao da doena tipo I,

especialmente quando h leso da medula espinhal toracolombar. Nesses

pacientes mais provvel o agravamento substancial da funo neurolgica aps

a cirurgia, s vezes irreversvel. A causa dessa afeco desconhecida, porm

pode ser decorrente de fatores que incluem leso por reperfuso e deficiente

capacidade de reserva funcional da medula espinhal (devida a compresso

crnica). (DEWEY, 2006).

54

9. MIELOPATIA DEGENERATIVA

uma patologia que leva a degenerao da substancia branca da

medula espinhal caracterizada pela perda generalizada de axnios e mielina

freqentemente assimtrica acometendo a medula espinhal toracolombar e

principalmente a torcica.

Os ces de raas medias e grandes com idade acima de cinco so os

mais acometidos, sendo os ces da raa pastor alemo os mais afetados.

9.1. Fisiopatologia

A causa da ocorrncia desta doena incerta. Alguns mdicos

acreditam estar relacionada deficincia de nutrientes ou vitaminas

(principalmente a B12 e E), outros acreditam que seja uma doena

neurodegenerativa imunomediada semelhante esclerose mltipla em humanos.

A depresso da imunidade mediada por clulas e o aumento dos complexos

imunes circulantes so achados consistentes em ces com mielopatia

degenerativa, tendo-se documentado deposio medular de imunoglobulinas e

complemento associada a leses histolgicas da doena. (NELSON, COUTO

2001).

55

9.2. Caractersticas clinicas

Normalmente o animal apresenta um quadro de mielopatia em regio

T3-L3, sem a presena de dor e progressiva (de seis meses a um ano).

Apresentando perda da capacidade proprioceptiva do membro plvico o que leva

a uma ataxia e a um arrastar de patas o que causa um desgaste da superfcie

dorsal da unhas, seguido de uma perda gradativa da funo motora voluntaria.

Tipicamente, os reflexos espinhais dos membros plvicos so normais a hiper-

reflexivos. Contudo se observa a reduo ou ausncia de reflexo patelar em

cerca de 10 a 15% dos pacientes e podem refletir leso seletiva as razes

nervosas lombares dorsais. (DEWEY, 2006)

9.3. Diagnstico

Deve-se suspeitar de um diagnostico de mielopatia degenerativa em

qualquer co de grande porte com progresso lenta de ataxia medular e fraqueza

de neurnio motor superior nos membros posteriores. (NELSON, COUTO,

2001). Tanto a radiografia de coluna quanto a anlise do LCR no so eficientes

no diagnostico desta doena, pois ambos os exames se apresentam normais,

sendo assim o diagnstico realizado por excluso. Portanto um co idoso que

apresentam sinais de neurnio motor superior lentamente progressivo em

membros plvicos e com radiografia simples de coluna normal, mielografia

56

espinhal normal e o exames citolgico do LCR normal justifica o diagnstico de

mielopatia degenerativa. O diagnostico apenas pode ser confirmado aps a

necropsia aonde o animal apresenta leses histopatolgicas caractersticas na

medula espinhal

9.4. Tratamento

O tratamento eficaz para esta doena ainda esta sendo pesquisado. So

recomendados exerccios fsicos, suplementao de vitaminas e o uso de

glicocorticides, de inibidor de protease e de acido aminocaprico. Porem no

esta comprovada que realizao destes tratamentos tenha algum efeito na

diminuio da evoluo da doena.

9.5. Prognstico

O prognstico ruim por ser tratar de uma doena degenerativa e

progressiva. A maioria dos animais submetida eutansia por apresentarem

grave disfuno dos membros plvicos progressivamente, normalmente de seis

meses a um ano aps o aparecimento dos primeiros sintomas.

57

10. NEOPLASIAS

Os tumores que comprimem e lesam o parnquima da medula espinhal

freqentemente causam piora crnica e progressiva dos sinais de disfuno da

medula espinhal. Os tumores que mais comumente acometem a medula espinhal

no co so os extradurais originados do corpo vertebral, tumores intradurais /

extramedulares e tumores intramedulares (NELSON, COUTO, 2001).

Figura 10-Padro mielografico normal. Fonte: Dewey

10.1. Tumores extradurais.

Este tipo de tumor se desenvolve fora da dura-mter, englobando

nesta categoria os tumores do corpo vertebral e aqueles localizados no espao

extradural do canal vertebral. Tumores extradurais podem ser de origem

metasttica (mais comumente carcinomas) e envolvem a vrtebra e o espao

extradural. Assim, a descoberta de um tumor extradural pode indicar a possvel

58

presena de um foco primrio em alguma parte, particularmente nas glndulas

mamarias tiride ou rins. (WHEELER, SHARP, 1999).

Figura 11- Padro mielografico extradural. Fonte: Dewey

10.2. Tumores intradural/extramedulares

Este tipo de tumor se desenvolve na dura-mter, mas no dentro do

parnquima medular. O tipo mais comum o tumor nas bainhas nervosas,

ocorrendo normalmente na regio cervical (C1/C5)e toracolombar (T3/L3). Esse

tipo de neoplasia causa compresso da medula espinhal o que leva o animal a

apresentar sinais de disfuno espinal.

Figura 12- Padro mielografico intradural/extradural. Fonte: Dewey

59

10.3. Tumores intramedulares

Tumores intramedulares ocorrem na substncia da medula espinal e

so do tipo menos comum. Eles so gliomas ou, muito ocasionalmente tumores

metastticos.

Figura 13- Padro mielografico intramedular. Fonte Dewey

10.4. Sinais Clnicos

No ocorre uma predileo sexual nem de raa para este tipo de

patologia, porm os ces de raas grandes so mais acometidos. Os ces mais

velhos com idade acima de cinco anos aparecem como os mais afetados por esta

doena.

Os sinais clnicos produzidos pelos tumores da coluna espinal so os

mesmos vistos para qualquer distrbio da espinha. Animais com tumores

60

espinais tm freqentemente modelo tpico inicial de desconforto,

completamente no especifico, seguido pelo desenvolvimento de deficincia

neurolgica progressiva e evidencia mais definitiva de dor espinhal

(WHEELER, SHARP, 1999).

Uma caracterstica marcante das neoplasias espinhais intradurais/

extramedulares a hiperestesia espinhal, que freqentemente antecede o inicio

do dficit motor proprioceptivo e voluntario. Normalmente, a hiperestesia

espinhal no caracterstica clinica precocemente notada em pacientes com

tumores espinhais intramedulares, provavelmente pelo no envolvimento da

meninge. (DEWEY, 2006).

Os sinais agudos aparecem por diversos fatores, como a fratura

patolgica de uma vrtebra, necrose ou hemorragia aguda de um tumor existente

e a leso do parnquima medular pelo crescimento rpido de uma neoplasia.

10.5. Diagnstico

O diagnstico realizado pela anamnese, sinais clnicos e nos

resultados encontrados nos exames de imagem da medula espinhal. Na maioria

das neoplasias vertebrais possvel visualizar lise ssea, com ausncia do

contorno cortical nas imagens radiogrficas das vrtebras acometidas, com ou

sem evidencia de proliferao ssea. A radiografia simples da coluna vertebral

se mostra normalmente inalterada em neoplasias espinhais de tecidos moles.A

uso de mielografias,ressonncia magntica e tomografia computadorizada so

61

muito importantes para a realizao corretado do diagnostico.Assim como a

analise histopatolgica da leso

10.6. Tratamento

O tratamento para neoplasias medulares dividido em tratamento de

suporte ou tratamento definitivo. O tratamento de suporte tem como objetivo

tratar as seqelas deixadas pelo tumor, como edema da medula e dor. Essa

terapia realizada com a administrao de doses antiinflamatria de

glicocorticide (0,5 mg de prednisona/kg/12hs), esta dose pode ser aumentada

ou diminuda conforme a necessidade, e pode ou no ser associada com

analgsicos dependendo do estado geral do paciente. O tratamento definitivo

tem como funo a retirada dos tecidos neoplsicos, principalmente por cirurgia

e radioterapia de megavoltagem.

A quimioterapia indicada para pacientes que apresentem

linfossarcoma ou mieloma. No h relato do uso de quimioterapia em outras

neoplasias espinhais (por exemplo, gliomas) (DEWEY, 2006).

62

10.7. Prognstico

O prognstico para paciente com neoplasia espinhal desfavorvel. O

tratamento de suporte alivia os sintomas gerados pela neoplasia, entretanto a

maioria dos pacientes ser submetida eutansia devida progressiva disfuno

da medular espinhal causada pela doena. As neoplasias vertebrais tambm

geram um prognostico desfavorvel, pois a descompresso cirrgica gera uma

melhora temporria dos sintomas. Porem este tipo de leso gera normalmente

uma extensa destruio ssea at a realizao de um diagnostico definitivo,

ento qualquer tipo de instabilidade adicional gerada por uma interveno

cirrgica (por exemplo, a laminectomia) pode acelerar o aparecimento de uma

fratura patolgica.

63

11. CONCLUSES FINAIS

extremamente importante o conhecimento das doenas relacionadas

medula espinhal pelo medico veterinrio. Essas patologias possuem origens e

modos de ao diferentes, entretanto todas levam a uma diminuio na

qualidade de vida deste animal, levando ao sofrimento destes pacientes e seus

proprietrios, pela leso neurolgica causada podendo at ser indica a eutansia

dependendo do estado do paciente.

As leses medulares agudas tm como principais conseqncias os

eventos inflamatrios, bioqumicos e vasculares que podem causar uma

destruio irreversvel do parnquima neural, causando seqelas que podem

deixar o animal incapacitado para sempre. um desafio para o medico

veterinrio conseguir amenizar ou at mesmo interromper estes eventos, sendo

vital a compreenso por parte de medico veterinrio a fisiopatologia da mesma

para poder adotar medidas adequadas visando a no destruio progressiva do

tecido nervoso, proporcionando assim a recuperao funcional do animal. No

caso de trauma medular, principalmente por atropelamento, o desafio ainda

maior devido aos outros tipos de leses relacionadas, como ruptura

diafragmtica, ruptura de rgos vitais como bao e fgado que levam o animal a

ter uma hemorragia interna, ento o veterinrio tem que se preocupar

primeiramente em estabilizar o animal para depois pensar no trauma medular, o

que pode causar uma leso irreversvel pela destruio secundaria progressiva

do tecido nervoso causada pelas reaes ao trauma da medula espinhal. Porem o

tratamento do ABC do trauma ainda o mais indicado, mantendo as vias areas,

respirao, circulao, imobilizao do paciente, oxigenao, manuteno da

presso sangnea e imobilizao da coluna vertebral se necessrio.

64

O tratamento para as leses medulares ainda tem que ser muito

estudado, com a realizao de pesquisas visando um melhor resultado final ao

tratamento. As pesquisas em relao aos fenmenos e mecanismo bsico da

leso medular foram realizadas intensamente ao longo dos anos, proporcionando

ao medico veterinrio uma melhor compreenso destes eventos, no entanto

pesquisas relacionadas a novas formas de tratamento no foram to realizadas,

deixando assim o veterinrio sem muitas alternativas de tratamento para este

tipo de doena.

As leses medulares crnicas normalmente esto relacionadas com

animais que possuem uma idade avanada e podem decorrer de neoplasias,

protruso crnica do disco intervertebral, doenas degenerativas ou congnitas.

Normalmente este tipo de leso apresenta sintomas brandos e progressivos

levando a um diagnstico tardio diminuindo as chances de total recuperao do

paciente.

O tratamento para este tipo de leso tambm necessita ser mais

estudado e aprimorado aumentando assim as chances de cura do paciente, que

no atual momento apresenta normalmente um prognstico reservado quando

diagnosticado com este tipo de leso.

65

12. REFERNCIAS

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