15
CASOS CLÍNICOS LESÃO RENAL AGUDA Cecil Essentials of Medicine 10.ª ed. Francisco Pereira Gonçalves [email protected] MEDICINA -RELEVÂNCIA A; Domínios: MD, D, T, GD

LESÃO RENAL AGUDA

  • Upload
    others

  • View
    5

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: LESÃO RENAL AGUDA

CASOS CLÍNICOSLESÃO RENAL AGUDA

Cecil Essentials of Medicine 10.ª ed.

Francisco Pereira Gonç[email protected]

MEDICINA - RELEVÂNCIA A;

Domínios: MD, D, T, GD

Page 2: LESÃO RENAL AGUDA

PROVA MODELO 2018

Lesão renal aguda Slide 2

Uma mulher de 77 anos de idade é trazida ao serviço de urgência por desenvolvimento súbito de

confusão. Tem história de hipertensão arterial, diabetes mellitus do tipo 2 e dislipidemia. Está

medicada com lisinopril uma vez por dia, amlodipina 5 mg uma vez por dia, metformina 1000mg

duas vezes por dia e sitagliptina 50 mg uma vez por dia. Há uma semana, o seu médico assistente

medicou-a com furosemida 40mg por dia devido ao aparecimento de edema nos tornozelos

bilateralmente. Os sinais vitais são temperatura 36,6ºC, frequência cardíaca 105/min, frequência

respiratória 13/min e pressão arterial 69/45mmHg. Não se observa turgescência jugular. A

auscultação cardíaca revela batimentos rítmicos e taquicardia. O exame neurológico não revela

sinais de focalização. A glicemia capilar é de 165 mg/dL. A doente urinou 75mL desde que foi

admitida há seis horas. Qual das seguintes é a explicação mais provável para a condição desta

doente?

A. Cetoacidose diabética

B. Desidratação Hiperosmolar

C. Embolia da artéria pulmonar

D. Lesão Renal aguda

E. Oclusão vascular cerebral

Page 3: LESÃO RENAL AGUDA

CASO CLÍNICO 1

Lesão renal aguda Slide 3

Homem de 72 anos, com antecedentes de DM sob metformina e HTA sob terapia com lisinopril

10 mg/dia recorre ao SU por astenia marcada após 3 dias consecutivos de diarreia (> 5 dejeções

líquidas por dia) e vómitos. Ao exame físico apresenta hipotensão postural, pele seca e olhos

encovados.

Nas análises do MF teria creatinina de 0.8 mg/dL. Analiticamente hoje com creatinina de 1.3

mg/dL e ureia aumentada. A FeNa é <1% e a Feureia < 35%.

Indique a verdadeira.

A. Estes achados sugerem a presença de LRA intrínseca, de etiologia provavelmente isquémica.

B. Este doente tem indicação para realizar biópsia renal.

C. A principal hipótese de diagnóstico será LRA pré-renal por glicosúria em doente diabético

descompensado.

D. Não deverá parar o IECA pelo risco de agravar a hipertensão.

E. Neste caso, a presença de oligúria não se associa a mau prognóstico.

Page 4: LESÃO RENAL AGUDA

CASO CLÍNICO 2

Lesão renal aguda Slide 4

Homem de 72 anos de idade, com patologia osteoarticular e múltiplos fatores de risco cardiovascular

(dislipidemia, hipertensão arterial e ex-fumador de 40 UMAs) seguido no próprio hospital por Insuficiência

Cardíaca com fração de ejeção reduzida, de etiologia isquémica, habitualmente em classe NYHA II. Medicado

com furosemida 80+40mg, bisoprolol 2.5 mg, amlodipina 10 mg, lisinopril 10mg, espironolactona 25 mg e

atorvastatina 20 mg. Nos últimos dias tem tomado medicação analgésica por lombociatalgia que não sabe

especificar. Recorre ao SU por agravamento da dispneia com várias semanas de evolução. Nega tosse,

expetoração, queixas urinárias ou noção de febre. Ao exame objetivo encontrava-se apirético, taquipneico,

com frequência cardíaca de 75/min, tensão arterial de 108/67mmHg, com as extremidades frias e tempo de

preenchimento capilar de 2 segundos, com edemas Godet positivo no terço inferior dos membros inferiores e

com turgescência venosa jugular aumentada. No estudo analítico com Creatinina de 1.7 mg/dL (vs. 1.1 a 1.2

mg/dL habitualmente), Ureia de 93 mg/dL, Na+ 129 mEq/L, K+ 5.4 mEq/L, Cl 94 mEq/L, BNP 930 pg/mL, sem

aumento dos parâmetros inflamatórios. Fica internado para tratamento - qual o ajuste farmacológico

inicial mais adequado, tendo em conta o agravamento da função renal?

A. Iniciar furosemida ev em dose aumentada face à dose do domicílioB. Aumentar dose de bloqueador beta para otimizar o tratamento da insuficiência cardíacaC. Suspender a espironolactona, que poderá contribuir para o agravamento da função renalD. Manter a amlodipina 10 mgE. Reduzir a dose de lisinopril

Page 5: LESÃO RENAL AGUDA

CASO CLÍNICO 3

Lesão renal aguda Slide 5

Mulher de 66 anos, com antecedentes de cirrose hepática de etiologia alcoólica medicada com

lactulose e bloqueadores- , recorre ao SU por ascite e oligúria. Ao exame físico apresenta ascite

de médio volume e sinais de desidratação. Analiticamente com Hemoglobina de 10 g/dL, perfil

hepático apenas com bilirrubina elevada (2.8 mg/dL), albumina de 29 g/L e creatinina de 2.6

mg/dL. Traz consigo estudo analítico realizado há 10 dias que demonstra creatinina de 1.2 mg/dL

Indique a falsa:

A. É fundamental a presença de cirrose e ascite para o diagnóstico de S. Hepato-renal.

B. Para o diagnóstico de S. Hepato-renal é necessário excluir exposição a medicamentos

nefrotóxicos.

C. O diagnóstico de S. Hepato-renal pode ser feito neste momento.

D. O tratamento definitivo de S. Hepato-renal é transplante hepático.

E. Caso se faça o diagnóstico de S. Hepato-renal, poderá ser considerado SHR tipo 1.

Page 6: LESÃO RENAL AGUDA

CASO CLÍNICO 4

Lesão renal aguda Slide 6

Mulher de 67 anos de idade, recorre ao serviço de urgência por mal-estar generalizado, astenia,

náusea e anorexia. Teve alta de hospital privado há 13 dias. Refere que teve um AVC, que terá

feito um AngioTAC cerebral cujo relatório traz, e ainda uma ecografia ao pescoço e uma cirurgia

ao pescoço; foi diagnosticada com uma arritmia. Tem antecedentes de IC e HTA. Nega doença

renal. A medicação foi alterada neste internamento para: dabigatrano 150mg bid, lisinopril 20mg,

bisoprolol 2.5mg bid, amlodipina 5mg, furosemida 40mg bid, espironolactona 25mg e

atorvastatina 80mg. Ao exame objetivo mucosas descoradas mas hidratadas, TA 108/67 mmHg,

FC 63 bpm, apirética, membros inferiores com discreto edema bimaleolar godet positivo, com

livedo reticular e sinais de dermatite de estase. No estudo analítico, Hb 10.5 g/dL, sem leucocitose

ou trombocitopenia, LDH normal, creatinina de 6 mg/dL, BUN 43 mg/dL. Tira-teste com

hematúria +, proteinúria +, leucocitúria +, nitritúria -. Qual o diagnóstico mais provável?

A. Nefropatia Diabética

B. Síndrome cardio-renal tipo 1

C. Nefropatia contraste

D. Lesão renal aguda ateroembólica

E. Lesão renal aguda pré-renal

Page 7: LESÃO RENAL AGUDA

CASO CLÍNICO 5

Lesão renal aguda Slide 7

Chamada permanência de medicina interna por baixo débito urinário em doente internado (. Trata-se de um

homem de 83 anos, internado na cirurgia vascular, em 8º dia de tratamento com vancomicina e 5º dia de

tratamento com gentamicina (tinha cumprido 3 dias de tratamento com ceftazidima), por infeção de úlcera do

membro inferior. Antecedentes de doença arterial periférica, diabetes mellitus, hipertensão arterial. Nas

últimas 6 horas com débito urinário por sonda de Foley de 200cc de urina límpida; sonda em posição correta.

Doente sem queixas espontâneas, exceto arrepios. Ao exame físico, sudorético e com temperatura auricular de

38.3ºC; tensão arterial 123/72mmHg; frequência cardíaca 99 bpm; sem edemas periféricos.

GSA sem insuficiência respiratória; sem hiperlactacidemia.

Estudo analítico sem anemia ou trombocitopenia; com leucocitose de 15.000 mm3 e proteína C reativa de 58

mg/dL; com creatinina 3.7 (vs. 1.4 há 4 dias) mg/dL e BUN 29 mg/dL; Na+ 140 mEq/L; Cl- 105 mEq/L; K+ 5.5

mEq/L.

Que achado na urina é mais provável:

A. Eritrócitos dismórficosB. Cristais de ácido úricoC. Cilindros pigmentaresD. Cilindros acastanhadosE. REAC de 0.2 mg/g

Page 8: LESÃO RENAL AGUDA

CASO CLÍNICO 6

Lesão renal aguda Slide 8

Homem de 82 anos, com antecedentes de nefropatia diabética e infeção crónica por VHB tratada

com tenofovir, vai realizar TAC abdominal com necessidade de grande volume de contraste

isosmolar para caracterização de nódulo duvidoso em ecografia sugestivo de hepatocarcinoma.

Todos estes fatores aumentam muito o risco de nefropatia de contraste exceto um. Indique qual:

A. Idade avançada

B. Utilização de fármacos nefrotóxicos

C. Utilização de contraste isosmolar

D. Utilização de grande volume de contraste

E. Presença de nefropatia diabética.

Page 9: LESÃO RENAL AGUDA

CASO CLÍNICO 7

Lesão renal aguda Slide 9

Mulher de 52 anos, com antecedentes de bypass gástrico há um ano e meio e sem outros

antecedentes relevantes, recorre à consulta de Nefrologia por alterações analíticas no valor de

creatinina nas análises de rotina. O sedimento urinário revela a presença de cristais. Nega toma

recentes de fármacos. Que tipo de cristais deverão estar presentes?

A. Urato

B. Fosfato de sódio

C. Colesterol

D. Oxalato de cálcio

E. Cadeias leves

Page 10: LESÃO RENAL AGUDA

CASO CLÍNICO 8

Lesão renal aguda Slide 10

Homem, 43 anos, história de lombociatalgia crónica e rim único. Iniciou há 3 semanas um IECA

por HTA. Recorre ao SU por agravamento da sua dor lombar, que se tornou intermitente e nos

últimos dias intensa e com irradiação para o flanco e região inguinal direita. Nega febre ou

vómitos. Nega disúria, poliaquiúria e noctúria, referindo estar longos períodos sem micção nos

últimos dias, com última micção há 12h, abundante. Normotenso. Apirético. Sem edemas. No

estudo analítico com marcadores inflamatórios baixos, creatinina de 2.3 mg/dL. Hematúria

microscópica, sem outras alterações no sedimento urinário.

Qual o mecanismo mais provável para o agravamento da função renal?

A. Trombose da veia renal

B. Pielonefrita aguda

C. Obstrução urinária

D. Nefrite Intersticial Aguda

E. Glomerulonefrite

Page 11: LESÃO RENAL AGUDA

CASO CLÍNICO 9

Lesão renal aguda Slide 11

Homem, de 53 anos. Vem ao serviço de urgência acompanhado da esposa. Desde há cerca de 2 dias com

confusão e letargia, em agravamento. Tem noção de diminuição do débito urinário e desconforto abdominal

no último mês.

Como antecedentes refere: ter cumprido ceftriaxone há cerca de 3 meses por uma pielonefrite; ter história de

hepatite C crónica. Nega medicação habitual.

Ao exame objetivo consciente e colaborante, orientado na pessoa e parcialmente no espaço, mas não no

tempo. Com mucosas pálidas e ictéricas. Sinais vitais: Temperatura auricular de 36.8ºC, tensão arterial de

104/66mmHg, FC 90bpm. Abdómen distendido com choque de onde positivo. Edema bimaleolar com sinal de

Godet positivo.

Do estudo realizado no SU: EA: Hb 9.8g/dL, leucócitos 5600/mm3, plaquetas 102000/mm3, TP 19 segundos,

Creatinina 3.7mg/dL, Ureia 82mg/dL, ALT 137mg/dL, AST 154mg/dL. Análise de urina: sem alterações; FeNa

calculada <1%. Ecografia renal sem alterações.

Evolução no SU: Cumpriu fluidoterapia ev. Após 24h não ocorreu aumento significativo do débito urinário.

Qual o mecanismo que mais provavelmente explica a disfunção renal?

A–Lesão tubular renal

B–Trombose da veia renal

C–Glomerulonefrite membranoproliferativa

D–Trombose microvascular

E–Diminuição da perfusão renal

Page 12: LESÃO RENAL AGUDA

PNA 2019

Lesão renal aguda Slide 12

Um homem de 69 anos de idade, previamente assintomático, encontra-se internado para estudo de metástases hepáticas observadas acidentalmente em ecografia solicitada para estudo renal.

Ele tem antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 desde há 15 anos, sob insulinoterapia. O doente tem retinopatia e está em vigilância de nefropatia por albuminúria (KDIGO G1-A3) e hipertensão arterial. Está medicado com clorotalidona, lisinopril, metformina, ácido acetilsalicílico e insulina. Mantém a sua medicação habitual no internamento.

No primeiro dia de internamento realizou TC toraco-abdomino-pélvico com contraste e análises cujos resultados revelaram:

Creatinina 1,1 mg/dLAzoto ureico 21 mg/dL

Glucose 112 mg/dLALT 154 U/LAST 149 U/L

Sódio 132 mEq/LPotássio 4,8 mEq/L

Cloro 101 mEq/L

Page 13: LESÃO RENAL AGUDA

PNA 2019 (PARTE II)

Lesão renal aguda Slide 13

O médico assistente é chamado no terceiro dia de internamento por registo de redução progressiva da diurese (250ml nas últimas 24 horas). O doente refere ter náuseas ligeiras, sem outras queixas nomeadamente sem dor lombar, alterações da pele, polaquiúria, disúria ou queixas cardíacas ou respiratórias.

Os sinais vitais são temperatura 36,7ºC, frequência cardíaca 78/min, frequência respiratória 19/min e pressão arterial 139/87 mmHg de pé. Observam-se mucosas normalmente coradas e hidratadas e anictéricas. Quando se posiciona o doente a 90º não apresenta turgescência venosa jugular. A auscultação cardíaca revela S1 e S2 presentes, com som galope S3. A auscultação pulmonar revela crepitações em ambas as bases. O doente apresenta edemas maleolares ligeiros bilateralmente.

Page 14: LESÃO RENAL AGUDA

PNA 2019 (PARTE III)

Lesão renal aguda Slide 14

Os resultados estudos analíticos revelam:

SoroCreatinina 2,4 mg/dLAzoto ureico 54 mg/dLGlucose 110 mg/dLALT 173 U/LAST 156 U/LFosfatase alcalina 122 U/LProteína C reativa 1,3 mg/dLSódio 134 mEq/LPotássio 5,3 mEq/LCloro 101 mEq/L

GasespO2 76 mmHgpCO2 30 mmHgpH 7,31Lactatos 1,9 mmol/dL

SangueHemoglobina 11,5 g/dLVGM 86 fLHCM 27 pg/célulaLeucócitos 4 900/mm3Neutrófilos, segmentados 61%Linfócitos 26%Eosinófilos 1%Plaquetas 165 x 10^9/L

UrinaCilindros granulares: Presentes (+++)Eritrócitos: AusentesLeucócitos: AusentesEosinófilos: AusentesAlbumina: Presente (+++)Nitritos: Ausentes

Page 15: LESÃO RENAL AGUDA

PNA 2019 (PARTE IV)

Lesão renal aguda Slide 15

Qual das seguintes alternativas é o mecanismo mais provável do quadro clínico que motivou a chamada do médico assistente?

A. Doença ateroembólica

B. Isquemia

C. Nefrite

D. Nefrotoxina

E. Vasculite