Lesões do canto posterolateral do joelho: uma revisão completa da

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  • r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 5;50(4):363370

    www.rbo.org .br

    Artigo de reviso

    Leses do canto posterolateral do joelho: umareviso completa da anatomia ao tratamentocirrgico

    Bernardo Crespoa,, Evan W. Jamesa, Leonardo Metsavahtb e Robert F. LaPradec,d

    a Steadman Philippon Research Institute, Vail, Estados Unidosb Instituto Brasil de Tecnologias da Sade, Rio de Janeiro, RJ, Brasilc Programa de Pesquisa, Steadman Philippon Research Institute, Vail, Estados Unidosd The Steadman Clinic, Vail, Estados Unidos

    informaes sobre o artigo

    Histrico do artigo:

    Recebido em 24 de junho de 2014

    Aceito em 18 de agosto de 2014

    Palavras-chave:

    Leses do joelho

    Articulaco do joelho

    Procedimentos de cirurgia

    reconstrutiva/mtodos

    Anatomia & histologia do joelho

    Fenmeno biomecnico

    r e s u m o

    Embora as leses do canto posterolateral do joelho tenham sido previamente consideradas

    como uma condico rara, elas esto presentes em quase 16% de todas as leses de joelho

    e so responsveis pela instabilidade sustentada e falha das reconstruces concomitan-

    tes caso no tenham sido adequadamente reconhecidas. Embora tenha sido considerado

    como o lado negro do joelho, o maior conhecimento da anatomia e da biomecnica do

    canto posterolateral levou melhoria da capacidade diagnstica e melhor compreenso do

    exame fsico e de imagem. O manejo das leses do canto posterolateral evoluiu e bons des-

    fechos tm sido relatados aps o tratamento cirrgico que segue princpios da reconstruco

    anatmica.

    2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora

    Ltda. Todos os direitos reservados.

    Injuries to posterolateral corner of the knee: a comprehensive reviewfrom anatomy to surgical treatment

    Keywords:

    Knee injuries

    Knee joint

    Reconstructive surgical

    procedures/methods

    Knee/anatomy & histology

    Biomechanical phenomena

    a b s t r a c t

    Although injuries to the posterolateral corner of the knee were previously considered to

    be a rare condition, they have been shown to be present in almost 16% of all knee injuries

    and are responsible for sustained instability and failure of concomitant reconstructions

    if not properly recognized. Although also once considered to be the dark side of the

    knee, increased knowledge of the posterolateral corner anatomy and biomechanics has

    led to improved diagnostic ability with better understanding of physical and imaging exa-

    minations. The management of posterolateral corner injuries has also evolved and good

    Autor para correspondncia.E-mail: drbernardocrespo@gmail.com (B. Crespo).

    http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.08.0040102-3616/ 2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

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    outcomes have been reported after operative treatment following anatomical reconstruction

    principles.

    2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora

    Ltda. All rights reserved.

    Introduco

    Instabilidade posterolateral pode causar limitaces funcio-nais significativas. Embora as leses do canto posterolateral(CPL) do joelho tenham sido previamente consideradas comouma condico rara, elas tm sido cada vez mais reco-nhecidas e esto presentes em aproximadamente 16% detodas as leses de ligamentos de joelho1 e frequentementeapresentam leses anteriores e posteriores de ligamentoscruzados concomitantemente.2-4 Falha na detecco dessasleses mostra-se como uma importante causa para a instabi-lidade recorrente e fracassos em reconstruces de ligamentoscruzados.5-10 No passado, o tratamento da instabilidade lateralera desafiador devido limitaco de dados sobre a anatomiae biomecnica de estruturas do CPL, alm de haver poucosrelatos dos desfechos clnicos aps tratamentos no cirrgi-cos e cirrgicos. No entanto, mais recentemente, a anatomiae a biomecnica tornaram-se bem definidas e bons desfechostm sido relatados depois de tratamentos cirrgicos para o CPLque seguem princpios de reconstruco anatmica.11 O obje-tivo do presente estudo foi fazer uma reviso do estado da artedo conhecimento com relaco a leses do CPL.

    Anatomia e biomecnica

    O reconhecimento da complexa anatomia e biomecnica doCPL crtico para o bom entendimento do exame fsico ede imagem e o tratamento de leses do CPL. As principaisestruturas que fornecem estabilidade lateral do joelho soo ligamento colateral fibular (LCF), o tendo poplteo e o liga-mento poplteofibular.8,12-15 (fig. 1).

    O LCF uma estrutura de ligamento que se origina de umadepresso situada proximalmente a 1,4 mm e posteriormentea 3,1 mm em relaco ao epicndilo lateral.15 A inserco dis-tal localiza-se distalmente a 28,4 mm do pice da cabeca dafbula.15 O LCF apresenta em mdia 7 cm de comprimento ese estende por baixo da camada superficial da banda iliotibial(IT). O LCF atua como o estabilizador primrio para estresseem varo no joelho e auxilia na estabilizaco contra torque derotaco externa em graus mais baixos de flexo.16

    O tendo poplteo estende-se obliquamente a partir datbia posteromedial e torna-se mais tendneo conforme seguelateralmente. Sua rea de inserco relativamente ampla(59 mm2), situada no quinto anterior do sulco poplteo, pos-terior superfcie do cndilo femoral lateral da cartilagemarticular.15 A rea de inserco sempre anterior rea deinserco do LCF por uma distncia mdia de 18,5 mm.15 Issodemonstra que reconstruco anatmica no vivel com atcnica de reconstruco com um nico tnel femoral. O ten-do poplteo segue por baixo do LCF, atravs do sulco poplteo

    femoral, e torna-se intra-articular posteriormente ao cndilofemoral lateral.

    O ligamento popliteofibular est presente consisten-temente, origina-se de uma junco musculotendinosa einsere-se na porco posteromedial da cabeca da fbula. Tantoo tendo poplteo e o ligamento popliteofibular contribuempara a estabilidade rotatria externa. O complexo posterola-teral (CPL) e o ligamento cruzado posterior (LCP) apresentamuma relaco sinergtica, na qual o LCP atua como um limitantesecundrio e previne rotaco externa, enquanto o CPL auxiliana resistncia translaco posterior da tbia, principalmenteem graus mais baixos de flexo.

    Outras estruturas tambm so encontradas no canto pos-terolateral do joelho. A ligaco da cabeca longa do bceps dividida em dois ramos, direito e anterior. O ramo direito seliga porco posterolateral da cabeca da fbula, enquanto oramo anterior se estende superficialmente at o LCF e formauma bolsa que precisa ser acessada durante o trabalho dereconstruco do LCF. A porco mais posterior do canto poste-rolateral consiste na cabeca lateral do msculo gastrocnmio,que se conecta crista supracondiliana no cndilo lateralfemoral. Alm disso, o msculo gastrocnmio um impor-tante ponto de referncia durante um procedimento cirrgicono CPL, considerando que a rea entre o msculo gastroc-nmio e a cpsula posterolateral e o msculo sleo deve serdissecada para baixo para permitir a colocaco de afastadorespara proteger o feixe neurovascular durante a perfuraco dotnel da tbia. A banda iliotibial uma estrutura fascial quese estende superficialmente ao msculo tensor da fscia lata,imediatamente abaixo do tecido subcutneo, e cobre todas asligaces do CPL femoral. Essa estrutura origina-se na espinhailaca anterossuperior e no lbio externo da crista ilaca e seinsere no aspecto lateral da tbia no tubrculo de Gerdy.

    O nervo peroneal comum origina-se da bifurcaco do nervocitico na coxa distal. O nervo se estende distalmente, situa--se posteriormente cabeca longa do bceps e cruza em tornoda porco lateral do pescoco da fbula antes de se dividir emnervo peroneal superficial e profundo. A proximidade do nervocom as estruturas do CPL torna a identificaco e a neurlisedo nervo importantes aspectos para a tcnica cirrgica.

    A lateral do joelho inerentemente instvel devido a umafalta de conformidade entre o cndilo lateral femoral con-vexo e o plat lateral tibial tambm convexo, associado maior mobilidade do menisco lateral.17 Alm disso, o eixomecnico normal da maioria da populaco quando cruza osjoelhos levemente medial a neutro, enquanto que duranteo momento adutor torna-se mais medial. A integridade doCPL de suma importncia para evitar a abertura da late-ral da articulaco e, assim, sobrecarregar o compartimentomedial.

    O papel primrio do CPL na prevenco de translaco tibialanterior em um joelho normal mnimo. No entanto, em um

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    Lateralgastrocnemiustendon

    Fibularcollateralligament

    Popliteustendon

    Popliteofibularligament

    FibularStyloid

    FCL-Fibula

    Popliteus sulcus

    Lateralepicondyle FCL-Femur

    LGT Origin

    18.5 mm

    PLT

    A B

    Figura 1 Anatomia do canto posterolateral est representada (A) com as trs estruturas principais responsveis pelaestabilidade lateral: tendo poplteo, ligamento popliteofibular e ligamento colateral fibular. As pegadas anatmicas dessasestruturas esto destacadas em (B). (Reproduzido com a permisso de Am J Sports Med. 2003;31:854-860.).

    joelho com deficincia no ligamento cruzado anterior (LCA), omenisco medial e o CPL atuam como estabilizadores secun-drios. O CPL atua sobretudo nos graus iniciais de flexo.Translaco posterior controlada principalmente pelo LCP,enquanto o CPL atua como um contentor secundrio em fle-xes iniciais do joelho. Contudo, leses combinadas de CPLe LCP apresentam um aumento considervel de translacotibial posterior, quando comparadas com leses isoladas doLCP.

    LCF atua como o estabilizador primrio para estresse emvaro em todos os graus de flexo. A maior carga sobre o LCFoco