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Lesões Ligamentares Do Joelho Alexandre Vallado, Alessandra Abbade, Aline Amorim, Aline Villela,

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Lesões Ligamentares

Do Joelho

Alexandre Vallado, Alessandra Abbade, Aline Amorim, Aline Villela, Andre Hanh, Beatriz Fraga

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Ligamentos

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Incidência

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Ligamentos ColateraisResponsáveis pela estabilidade Lateral e Medial do Joelho. São eles:

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Ligamento Colateral Medial Anatomia: Aproximadamente 9 cm de comprimento Estendendo-se do epicôndilo medial do fêmur até o côndilo medial e parte

superior da face medial da tíbia; Ligamento Achatado;

Divisão: Superficial - Principal resistência ao estresse em valgo. Profunda (fixada ao menisco medial) - Estabilidade ao estresse em valgo

Função: Estabiliza face medial; Contribui com a estabilidade na extensão completa. Apoio estatico ao estresse em VALGO

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Ligamento Colateral Medial Mecanismo de lesão: Trauma Direto Rotacional

Clínica: Dor de início imediato precedida de ruído é o sintoma mais comum nas lesões ligamentares;

Instabilidade no joelho; Edema (mais comum na lesão de cápsula).

Maior incidência de ruptura!

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Ligamento Colateral MedialExame Físico:Palpação demonstrará os pontos

dolorosos e a presença ou não de derrame articular. Os pontos dolorosos podem demonstrar geograficamente o sítio da lesão, porém são pouco específicos quanto ao diagnóstico anatômico.

Manobras Específicas: Estresse em Valgo a. Em extensão, pesquisa lesão

do Colateral Medial e dos Cruzados. b. Em flexão de 30° conseguimos direcionar a pesquisa para a lesão do ligamento Colateral Medial.

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Ligamento Colateral LateralAnatomia:Tem 5 cm de comprimento Estende-se para baixo a partir do epicôndilo lateral do fêmur até a face lateral da

cabeça da fíbula A maior parte de sua face lateral está coberta pelo tendão do bíceps femoral; Forma de cordão arredondado. Função:Estabiliza a face lateral;Apoio estático no estresse em VARO.

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Ligamento Colateral lateralMecanismo da Lesão:

Lesão direta Lesão rotacional

LCM: força dirigida lateralmente LCL: força dirigida medialmente,

normalmente associado a uma rotação

Lesão direta lateral + lesão rotacional = lesões do LCM + LCA

Menor incidência de ruptura por ser mais resistente!

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Ligamento Colateral lateralClínica:Dor imediata seguida de ruido;Instabilidade.

Exame Físico:Estresse Varo: a. Em extensão, pesquisa

lesão do Colateral Lateral e dos Cruzados.

b. Em flexão de 30 graus conseguimos direcionar a pesquisa para a lesão do ligamento Colateral Lateral.

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LCM e LCLClassificação das Lesões (entorses):Número de fibras rompidas e Instabilidade da articulaçãoNúmero de fibras rompidas e Instabilidade da articulação

GRAU I menos de 1/3mínima hemorragia e tumefaçãodor à palpação localizadasem instabilidade ou frouxidãoincomum lesão de LCA associada

GRAU II 1/3 a 2/3 das fibras perda maior de funçãodor à palpaçãoderrame articularsem instabilidade ou frouxidãoincomum lesão de LCA associada

GRAU III mais de 2/3 das fibras maior dor à palpaçãofrouxidão demonstrávelcomum lesão de LCA associada

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LCM e LCL

Grau I e II isoladas - poderia retornar imediatamente a uma atividade esportiva. Grau III – raramente retorna

Derrame articular:cápsula íntegra: tumefação ( dentro de várias horas)cápsula rompida: sem tumefação

Ausência de derrame articular não significa que não há gravidade!!!

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LCM e LCLExames diagnósticos:

RM - exame de escolha para Lig. Colaterais;

Radiografia simples - visualiza-se lesão crônica do LCM;

Artrometro

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A. Lig. medial normal: trajeto linear característico e em hipo-sinal. Plano coronal, seqüência T1.B. Lesão parcial: apresenta-se com orientação preservada, mas com descontinuidade de algumas fibras,com hiper-sinal e com edema entre as camadas superficial e profunda. Plano coronal.C. Lesão completa: descontinuidade total das fibras do ligamento, cujas porções proximal e distal apresentam-se retraídas e onduladas. Notar o intenso edema de partes moles adjacentes (áreas de hiper-sinal) e áreas de contusão óssea no fêmur distal. Plano coronal.

Ligamento Colateral Medial

A B C

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LCM e LCL• Tratamento:

objetivos:- diminuir o desconforto;- proteger contra novas lesões (órtese em manga , muletas ,

andador , bengalas);- fortalecimento: paridade com a outra perna.

Conservador Lesões grau I e II

Cirúrgico Lesão grau III

Sempre averiguar lesão de LCA associada, antes do tratamento.Lesão de LCA : cirurgia!!!

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LCM e LCL• Tratamento conservador:

Fase IControle da dor:

AINES + PRICE; Imobilizações por 5 dias.

Fase IIFortalecimento intensificado.

Fase IIIPaciente obrigatoriamente sem desconforto à palpação e ao teste;Retorno aos níveis funcionais.

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Ligamentos Cruzados• Promovem a estabilidade anterior e posterior do joelho;

• Vulneráveis a movimentos que o force a planos anormais.

Lesões tipo:• Distorção• Rompimento Parcial• Rompimento Completo

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Ligamento Cruzado Anterior

Anatomia:

Origem porção póstero-lateral do intercôndilo lateral do fêmur;Se dirige para frente até a sua inserção tibial, anterior a espinha da tíbia;A inserção tibial é mais resistente que a femoral e tem ramificações para os

meniscos;Mede em torno de 38mm de comprimento e 10mm de largura;É suprido pela artéria genicular média;É inervado pelo plexo poplíteo;Anatomicamente, o LCA é dividido em 2 bandas; a ântero-medial, que está

tensa em flexão e a póstero-lateral, que está tensa em extensão.

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Ligamento Cruzado AnteriorFunção:

Junto ao LCP, formam um pivô central, impedindo a anteriorização da tíbia e estabilizando as rotações do joelho.

Mecanismos de Lesão:• Manobra de torção + desaceleração súbita (principal)Manobra de torção + desaceleração súbita (principal)lesão grave que gera instabilidade do joelho para movimento de rotação e mudança

de direção. Comumente causada por uma torção com o pé fixo no chão;• Manobra de torção + abdução com rotação externa;Manobra de torção + abdução com rotação externa;

• Manobra de torção + hiperextensão;Manobra de torção + hiperextensão;

• Manobra de torção + movimento em varo com rotação interna.Manobra de torção + movimento em varo com rotação interna.

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Ligamento Cruzado Anterior

Clínica:Cerca de 85% dos casos esta relacionada a prática de atividade esportiva

(futebol, esqui, rugby, handbol e outros);

ESTALO + DOR SÚBITA + INCAPACIDADE DE CONTINUAR A CORRER E/OU APOIAR O PÉ NO CHÃO

Um estalo é percebido pelo paciente, e uma sensação de deslocamento.A dor tem intensidade variável, que é explicada pelo edema intra-articular

que tensiona a cápsula.

Exame Físico:Derrame Articular – Tumefação em poucas horas (hemartrose)

– Sem tumefaçãoAusência de derrame articular não significa que não há gravidade

Hemartrose significa lesão em 82% dos casos.

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Ligamento Cruzado Anterior Diagnóstico:

História + Exame clínico

Lesão recente o exame é realizado de maneira a não causar dor.

Artrocentese com presença de sangue (hemoartrose): é indicativa de ruptura ligamentar.

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Ligamento Cruzado AnteriorTestes Clínicos para Instabilidade:

Teste de Lachman (mais sensível para o LCA)

Joelho com 30° de flexão e tíbia ligeiramente rodada lateralmente Falso-negativo fêmur não for estabilizado adequadamente, lesão no

menisco bloquear a translação, tíbia estar rodada medialmente.

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Ligamento Cruzado Anterior

Teste da Gaveta Anterior Paciente em posição supina e joelho flexionado 90°, e quadril com 45° de

flexão.

Positivo se a tíbia anteriorizar ≥ 6mm sobe o fêmur

Na lesão única do LCA raramente o teste é positivo

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Ligamento Cruzado Anterior

Teste da Gaveta Ativo Paciente em posição supina e joelho flexionado 90°, e quadril com 45° de

flexão, examinador segura somente o pé do paciente embaixo e pede para este extender a perna.

Maior utilidade na lesão de LCP

Na lesão única do LCA raramente o teste é positivo

Tíbia desvia-se para frente mais para o lado lesado do que o lado são.

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Ligamento Cruzado Anterior

LCA normal Rutura total do LCA

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Ligamento Cruzado Posterior

Anatomia: Origina-se na porção anterior na face lateral do côndilo femoral medial e

insere-se no dorso da tíbia; Tem Aproximadamente 38mm de comprimento e 13 de largura; É mais resistente que o LCA, por isso é menos lesado.Função: Impedir o desvio posterior da tíbia sobre o fêmur.

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Ligamento Cruzado Posterior

Mecanismos de Lesão:

Força dirigida posteriormente sobre a tíbia proximal;

Hiperextensão da perna;

Abdução com rotação externa;

Clínica: Quando lesões isoladas costumam passar desapercebidas sem

ocasionar sintomas de instabilidade

Mas quando crônicas ocasionam sintomas semelhante a osteoartrite.

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Ligamento Cruzado Posterior

Exame Físico:Dor intensa e espasmo muscular dificultam o

exame;

Esta dor é geralmente inversamente proporcional a gravidade da lesão (lesão dos nervos sensitivos da cápsula);

Hemartrose aguda (logo após o trauma);

Tumefação

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Ligamento Cruzado PosteriorTeste Clínico para Instabilidade:Teste da gaveta Posterior

Paciente em posição supina e joelho flexionado 90°, empurra a tíbia;

Teste de RecurvatumInstabilidade rotatória póstero-lateral

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Ligamentos CruzadosClassificação das Lesões:(pelo teste de Lachman com radiografia sob

estresse)

Grau I – instabilidade de 3 a 6mm

Grau II– instabilidade de 6 a 9mm

Grau III – instabilidade de 10 a 16mm

Grau IV – instabilidade de 16 a 20mm

Quanto ao sentido da instabilidade:

Retas (Não rotatórias ou uniplanares)Rotatórias (simples ou biplanares)Combinadas

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Ligamentos Cruzados Exames Diagnósticos:

Radiografia simples AP, Ortostático, Perfil e Túnel

Artroscopia melhor método para averiguar a integridade do LCA

RM método de escolha para lesão de partes moles

Artrometro quantifica o grau de deslizamento de tíbia do fêmur

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Lesão ligamentar - LCA

Início do procedimento

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LCA reconstruído

Reconstrução do LCA por Artroscopia

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Radiografia em AP após a reconstrução do LCA e colocação de parafusos

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Ligamentos CruzadosFase Aguda:• Fratura com impactação do côndilo lateral do fêmur.

Fase Crônica:• Aspecto mais fino das trabéculas horizontais do osso sub condral medial;• Na incidência do túnel pode ser mensurado o índice inter condileano.

Lachman Radiológico• Mais fidedigno para diagnóstico das lesões do cruzado anterior.

Ressonância nuclear magnética• Principal importância é quando existem mais de 3 lesões concomitantes;• Quando existe suspeita de lesão condral.

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Ligamentos CruzadosTratamento:

Conservador – Somente realizado se houver lesão ligamentar isolada, sem comprometimento de meniscos ou outros ligamentos;

Reabilitação e condicionamento Flexibilidade, Força e Popriocepção

Cirúrgico – Movimento funcional; Estabilidade.

Isocinético

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Ligamentos CruzadosLesões leves: Imobilização + PRICE+ Cinésioterapia

Lesões Moderadas: LCA – Reconstrução com tendão patelar após 3 semanas da lesão (atividades 6-

9 meses após reabilitação) LCP – Reconstrução se baseará na evolução da tendência à posteriorização

passiva da tíbia

Lesões Graves: LCA – Reconstrução com tendão patelar LCP – Reinserção do LCP reforçada pelo tendão dos músculos semitendíneo

Quando lesão irreparável – Reconstrução com enxerto do terço médio do tendão patelar após 3 semanas da lesão

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Ligamentos CruzadosIMPORTANTE:

Evitar cirurgias imediatas

Lesões Ant. iniciar movimentação precoce

Reabilitação não supre reconstrução

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Ligamentos CruzadosComplicações: Infecção Hematoma Necrose de pele Artrose Rigidez de Joelho e/ou restrição do arco de movimento Derrame Prolongado Tendinite Fratura Patelar Hérnia muscular

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OBRIGADO!!!

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