Upload
hoangdung
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
LIÇÕES APRENDIDAS COM O
ACIDENTE DO FPSO CIDADE DE
SÃO MATEUS E ATENDIMENTO ÀS
RECOMENDAÇÕES DA ANP
—
IV WORKSHOP DE SEGURANÇA OPERACIONAL
E MEIO AMBIENTE DA ANP - SOMA 2016
05 de Outubro de 2016
Joelson Falcão Mendes
PETROBRAS
EXPLORAÇÃO E PRODUÇÃO
GERÊNCIA EXECUTIVA DE ÁGUAS PROFUNDAS
Agenda—
1 O acidente e lições aprendidas
2 Outras ações para melhoria da segurança operacional
2
Descrição da Ocorrência
Aproximadamente às 11:30 h houve alarme de gás
na casa de bombas do FPSO;
Cerca de uma hora após, às 12:32 h, houve a
explosão na unidade;
Não houve derramamento de substâncias no mar.
.
Número de vítimas fatais: 09
Número de lesionados: 26
• 02 com lesões graves/moderadas
• 05 com lesões leves/moderadas
• 19 com lesões leves (sem necessidade de
internação)
• Todos os lesionados receberam alta hospitalar
(última em 14/03/2015)
Em fevereiro de 2015 ocorreu o acidente no FPSO Cidade de São Mateus—
Explosão na casa de bombas do FPSO Cidade São Mateus em 11/02/2015, às
12:32 h.
Visão Geral - bombordo
Danos – visão de bombordo
Ações de divulgação e de melhorias foram implantadas—
12FEV
2015
27FEV
2015
Explosão na casa de bombas do FPSO Cidade São Mateus
Criação da Comissão Interna de Investigação
Criação do Plano de Melhoria de Segurança Operacional do E&P
Divulgação pelo GG da UO-ES até nível de supervisores
15ABR
2015
Conclusão da Investigação Interna
16ABR
2015
20MAR
2015
Auditorias nos ativos operados pela BW
25MAR
2015
Encontro Gerencial com DE&P sobre Gestão de
Segurança de Processo
30ABR
2015
Reunião da DE&P com o CEO da BW
10ABR
2015
RAC de Gestão do E&P (Nível 1)
11FEV
2015
02ABR
2015
Reunião na ANP sobre elaboração do Plano de Melhoria de
Segurança Operacional do E&P
4
18MAI
2015
28MAI
2015
29MAI
2015
17JUN
2015
13AGO
2015
BW com participação da Petrobras realizou divulgação para outras operadoras
Divulgação presencial nas áreas do E&P
Reunião da DE&P com a alta gestão da BW
Abr a Maio/2015: 17 apresentações internas: 2 ES, 2 BC, 1 RIO, 1 BS, 1 BA, 1 SEAL, 1 RNCE, 1 AM, 1 CENPES, 1 CORP, 1
PDP+PRESAL, 1 ENG-SUB/AUP, 1 CPM, 1 SERV, 1 PAI
Apresentação do Plano de Melhoria de Segurança Operacional do E&P na ANP
30ABR
2015
Protocolado Relatório da Comissão de Investigação do Acidente: ANP, Ministério do Trabalho e
Emprego; e Polícia Federal
22JUN
2015
Protocolado Relatório da Comissão de Investigação do Acidente
na Diretoria de Portos e Costas da Marinha
Incluindo auditorias em unidades afretadas...—
04NOV
2015
Apresentação dos resultados da Comissão de Investigação da ANP no III SOMA (WS de
Segurança Operacional e Meio Ambiente)
17DEZ
2015
Divulgação do relatório da Comissão de Investigação da ANP
Auditorias nas unidades com alta produção de gás
19ABR
2016
Ofício ANP: Notificação para atendimento das recomendações proveniente de processo de investigação realizado
pela ANP
5
O relatório da comissão interna de investigação apontou fragilidades na gestão de segurança...—
RELATÓRIOINTERNO
AÇÕESUNIDADES DE
OPERAÇÕES
07 recomendações demandaram a criação de um GT para
padronizar ações e criar diretrizes para prevenção e controle de vazamentos em casa de bombas
Apontou 20 recomendações
AÇÕESESTRUTURANTES
Realizar a abrangência das 20 recomendações do relatório de investigação
13 recomendações foram analisadas e tratadas pelas UOs
GTDESDOBRAMENTO
6
Ações estruturantes identificadas foram inseridas no PMSO, além de ser identificada a necessidade de padronizar ações no âmbito do E&P...—
13RECOMENDAÇÕES
As recomendações são referentes a: • Análise de Riscos – com revisão dos estudos de risco para ambientes
fechados, garantir que o projeto do sistema de ventilação da casa de bombas está adequado;
• Gestão de Mudanças – realização de auditoria e reforço da implementação do Sistema de Gestão de Mudanças; e melhoria do padrão para afretadas e gestão de pessoas;
• Padrões Críticos – revisão do Plano de Resposta à Emergência garantindo a inclusão dos cenários das análises de risco realizadas, reavaliação de padrões, levantamento de procedimento para passagem de serviço;
• Simulados – Treinamento das equipes da Estrutura Organizacional de Resposta (EOR) com foco nas mudanças geradas no PRE.
07RECOMENDAÇÕES
• Padronizar a estratégia de detecção de gases no ambiente casa de bombas;
• Padronizar ações de intertravamento para sistema de ventilação de casa de bombas;
• Gerar diretrizes para definir a estratégia do Plano de Resposta à Emergência (PRE) de acordo com o cenário de vazamento de gás interno à casa de bombas;
• Gerar diretrizes para prevenção e controle de vazamentos de produtos inflamáveis internos à casa de bombas.
7
As recomendações da ANP foram tratadas internamente—
RELATÓRIOANP
AÇÕESATÉ 06 MESES
34 recomendações de médio a longo prazo
Apontou 61 recomendações
AÇÕES12 MESES A 24 MESES
Realizar a avaliação das 61 recomendações do relatório de investigação da
ANP: i) 25 recomendações da ANP foram mapeadas no relatório da Comissão
Interna de Investigação; ii) 36 recomendações demandaram a criação de um
GT para ações estruturantes, porém todas as 61 recomendações foram
avaliadas neste GT.
27 recomendações imediatas ou de curto prazo
GTAVALIAÇÃO
8
Para as ações de curto prazo houve reforço dos padrões corporativos . Ações estruturantes foram levantadas independentemente do prazo da recomendação. —
As recomendações foram divididas em 07 Temas: i) Gestão de Afretadas; ii) Sistema de
Gestão; iii) Treinamento e Capacitação; iv) Projeto; v) PRE (Plano de Resposta à
Emergência); vi) Manual de Segurança; vii) Comunicação.
GESTÃO DE MUDANÇAS
• Reforçar a metodologia de gestão de mudanças em projetos de investimento;
• Reforçar a divulgação e aplicação dos requisitos de planejamento de trabalhos
objeto de Gestão de Mudanças já existentes nos padrões (PP-1E1-00209 – Manual de
Segurança do E&P, PP-1E1-00210 – Permissão para Trabalho e PP-1E1-00211-
Liberação para Trabalhos Simultâneos);
• Concluir e implantar a revisão do PG-1E1-00144 (Gestão de Mudanças no E&P)
considerando as ações de abrangência do Acidente do FPSO-CSM;
• Implementar novo sistema de Gestão de Mudanças contemplando as mudanças do
padrão PG-1E1-00144 (Gestão de Mudanças no E&P).
• Reforçar as ações de fiscalização do cumprimento das cláusulas de segurança nos
contratos de afretamento.
GESTÃO DE AFRETADAS
9
Estas ações estão sendo desdobradas no âmbito do E&P...—
TREINAMENTO E CAPACITAÇÃO
• Reforçar as práticas existentes de treinamento em procedimentos operacionais;
• Elaborar campanha de conscientização da força de trabalho relacionada com os
riscos existentes nas instalações, ambientes com atmosfera explosiva e ênfase na
segurança de processo e ocupacional;
• Reforçar as práticas de tutoria existentes na sistemática de gestão de
conhecimento;
• Preparar EAD (Ensino à Distância) sobre gestão de riscos à segurança operacional
com foco específico em gestão de mudanças;
• Orientar e registrar o processo de tutoria nos templates de avaliação, conforme
padrão PE-0V4-00116-0 (Tutoria).
• Reforçar as práticas atuais de Desenvolvimento e Execução de projetos do E&P,
conforme PRODEP e divulgar as práticas de auditoria.
PROJETOS
10
Na Companhia, a Segurança é foco do Plano Estratégico. A continuidade , o reforço e melhoria nos planos reforçam o Comprometimento com a Vida.—
1) TAR como métrica do PNG 17-21: redução de 36% na Taxa de Acidentes Registráveis.
2) Plano Compromisso com a Vida: fortalecer as camadas de proteção para prevenção de
acidentes fatais. Prevê a continuidade e evolução dos planos e ações vigentes com a
participação ativa da liderança.
OBJETIVOS
2) Entendimento de perigos e riscos;
1) Comprometimento com a Segurança;
3) Gestão de Risco;
4) Aprendizado com a Experiência.11
3) Ações de melhoria, disseminação do conhecimento e acompanhamento da Segurança
Operacional com a Alta Liderança
SEGURANÇA
OPERACIONAL
AÇÕESDE MELHORIA EM 12
TEMAS
INDICADORESDE SEGURANÇA
PROGRAMA
ATENTAMENTE
INFORMESSEGURANÇA DE
PROCESSO E
REGRAS DE
OURO
WSDE SEGURANÇA DE
PROCESSO
REUNIÕESACOMPANHAMENTO
COM A ALTA
LIDERANÇA
Diversas iniciativas com ênfase em Segurança de Processo e Comportamento estão em andamento—
12
... Através de ações que contemplem as lições aprendidas não somente com os acidentes fatais, mas com a avaliação contínua da gestão da rotina.—
- Mapeamento de atribuições dos fiscais para proposição de treinamento em Segurança
de Processos;
- Treinamento para gerentes nos conceitos de Segurança de Processo;
- Realização de Auditorias em unidades afretadas para avaliação da gestão de
segurança;
- Reforço da Gestão de Mudanças com treinamento no conceito, revisão de padrão e
implementação de novo sistema;
- Revisão de Plano de Resposta à Emergência
1) Estudos de Risco
2) Gestão de Mudanças
3) Padrões Críticos
4) Auditorias
5) Inspeção
6) Manutenção
7) Naval
8) Equipamentos Críticos
9) Treinamentos
10) Gerenciamento de Alarmes
11) Tratamento de Anomalias
12) Simulados
13
Do acompanhamento dos indicadores de segurança de processo e ações para tratamento dos desvios ...—
- Os indicadores refletem a gestão da Segurança de Processo, Segurança Ocupacional e
as Auditorias;
- Possuem meta ou limite de alerta;
- Os relatórios de tratamento de desvios (R3G) contemplam o plano de ação para
recuperação do indicador;
- Os indicadores e os relatórios são acompanhados pela Alta Liderança do E&P.
1) Indicadores preventivos
1) PARC;
2) PARAR;
3) PIRAR;
4) ICPM_SO;
5) IARIB_CVT;
6) IARI_SUB;
7) ICPI_SUB
2) Indicadores reativos
1) NASP 1;
2) NASP 2;
3) TOR;
4) TFCA;
5) TG;
6) VAZO;
3) Indicadores de conformidade
1) IAPA_AI;
2) TxNC_AI;
3) TxNC_ANP.
14
Com envolvimento da Alta Liderança do E&P.—
1) Reuniões mensais em 3 fóruns para discussão sobre indicadores e plano de ação:
i) Gerentes Gerais com Gerentes;
ii) Gerentes Executivos com Gerentes Gerais
iii) Diretora de E&P com Gerentes Executivos ;
2) Discussão e análise crítica das ações, dos indicadores e relatórios de tratamento de
desvios.
3) Outros temas podem ser discutidos: princípio de incêndio, evolução de indicadores...
1) Reunião nas Unidades de
Operações;
2) Reunião dos GGs com o GE;
3) Reunião dos GEs com a DE&P.
15
O reforço na Cultura de Segurança prevê o desdobramento de conceitos de Segurança de Processo e das nossas Regras de Ouro da Alta Liderança para as frentes operacionais—
1) Apresentação feita por um GE
na reunião com a DE&P;
2) Desdobramento feito pelo GE
com os GGs;
3) Desdobramento feito nas
UOs.
Informe 5) O que é Gerenciamento de Recomendações de
Análises de Risco?
Informe 6) O que é Competência em Segurança de
Processo?
Informe 7) Indicadores de Segurança de Processo.
Informe 1) O que é Cultura de Segurança?
Informe 2) O que é Segurança de Processo?
Informe 3) Qual a diferença entre Perigo e Risco?
Informe 4) O que é Segurança de Processo
Baseada em Risco?
- Informes sobre Segurança de Processo com o objetivo de nivelar conceitos através do
desdobramento da alta liderança para as frentes operacionais.
16
A ênfase em comportamento tem papel fundamental no reforço na Cultura de Segurança—
- Conceito BBS (Segurança Baseada em Comportamento);
- Foco em comportamento não intencional (não perceber o risco) e habitual;
- Reconhecer os estados permite evitar os erros em um momento crítico (grande
quantidade de energia envolvida).
04 erros:
- Olho fora da tarefa;
- Mente fora da tarefa;
- Posicionar-se na “linha de fogo”;
- Perda de equilíbrio, tração ou firmeza.
04 “estados mentais” representam as
causas básicas dos erros
- Pressa;
- Cansaço;
- Frustração;
- Complacência.
17
Além da troca de experiência e lições aprendidas —
- Atuação da liderança e responsabilidade de linha. Troca de informações no
âmbito do E&P.
- 1° WS: O que deu errado na gestão de risco?
- Casos de interdições das instalações do E&P.
Faz parte da ênfase em
Comportamento e Atitudes.
O WS de Segurança prevê o reforço
da Governança e Responsabilidade
de Linha.
18
Conclusão—
O acidente com o FPSO Cidade de São Mateus trouxe grandes reflexões
acerca da Segurança Operacional. Além do cumprimento de padrões e
sistemáticas, a Companhia entende que a questão comportamental tem
grande influência na ocorrência de acidentes.
Para que a melhoria da Segurança Operacional seja efetiva, é necessário que
haja um entendimento dos riscos e perigos e o comprometimento com a
segurança.
A Petrobras está focada no fortalecimento da Cultura de Segurança, sendo
este valor um compromisso do Plano Estratégico da Companhia. Programas e
Ações com foco em Processos e Atitudes buscam a disciplina operacional e a
mudança no comportamento das pessoas.
19
O Respeito à Vida é um Valor Petrobras
Respeitamos a vida em todas as suas
formas, manifestações e situações e
buscamos a excelência nas questões de
saúde, segurança e meio ambiente.
LIÇÕES APRENDIDAS COM O
ACIDENTE DO FPSO CIDADE DE
SÃO MATEUS E ATENDIMENTO ÀS
RECOMENDAÇÕES DA ANP
—
IV WORKSHOP DE SEGURANÇA OPERACIONAL
E MEIO AMBIENTE DA ANP - SOMA 2016
05 de Outubro de 2016
Joelson Falcão Mendes
PETROBRAS
EXPLORAÇÃO E PRODUÇÃO
GERÊNCIA EXECUTIVA DE ÁGUAS PROFUNDAS