Linha-guia de Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus e ...semsa.manaus.am.gov.br/wp-content/uploads/2016/12/Linha-Guia... · LSD - Dietilamida ácido lisérgico (Lyserg Säure Diethylamid)

1

Linha-guia de Hipertensão Arterial, Diabetes

Mellitus e Doença Renal Crônica

Secretaria Municipal de Saúde de Manaus

09 DE FEVEREIRO DE 2014

2

Secretaria Municipal de Saúde de Manaus

Linha-guia

Tema: Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus e Doença Renal Crônica Data: 14/08/2013

Responsáveis: Ailton Cezário Alves Júnior e Grupo de Condições

Crônicas da SMS de Manaus

Autores:

Coautores:

Revisores:

Validação interna:

Validação externa:

Revisão: 09/02/2014

Revisão nº: 07 Data: 09/02/2014 Nº páginas: 229

Elaboração – Ailton Cezário Alves Júnior

Verificação

Aprovação

3

LISTA DE ACRÔNIMOS E SIGLAS

aa - Artérias

ACC - Antagonistas dos canais de cálcio

ADA - American Diabetes Association

AIT - Acidente isquêmico transitório

Alb - Albumina

AMPA- Auto- medida da pressão arterial

APS - Atenção primária à saúde

ASS - Atenção secundária à saúde

AVC - Acidente vascular cerebral

B3 - Terceira bulha

BRA - Bloqueadores dos receptores de angiotensina

CA - Circunferência abdominal

CAD - Cetoacidoce diabética

CG - Cockcroft e Gault

CH - Crises hipertensivas

CHO - Carboidrato

CKD-EPI - Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

COAP - Contrato organizativo da ação pública da saúde

COX-1 - Inibidores da ciclooxigenase 1

COX-2 - inibidores da ciclooxigenase 2.

CPK - Creatinofosfoquinase

Cr - Creatinina

CRIE - Centro de Referência em Imunobiológicos Especiais.

DAC - Doença arterial coronariana

DAOMI- Doença arterial obstrutiva de membro inferior

DAP - Doença arterial periférica

DASH - Dietary Approaches to Stop Hypertension

DCV - Doença cardiovascular

DIMED - Divisão Nacional de Vigilância Sanitária de Medicamentos

DM - Diabetes mellitus

4

DM1 - Diabetes mellitus tipo 1

DM2 - Diabetes mellitus tipo 2

DPP - Diabetes Prevention Program

DRC - Doença renal crônica

DVP - Doença vascular periférica

EAS - Elementos anormais e sedimentos

ECA - Enzima conversora da angiotensina

ECG - Eletrocardiograma

EH - Emergências hipertensivas

EHH - Estado hiperglicêmico hiperosmolar

EUA - Estados Unidos da América

FGe - Filtração glomerular

GGT - Gama glutamil transpeptidase

GIP - Gastric inibitory polypeptide

GLP-1 - Glucagon-like peptide-1

GME - Glicemia média estimada

HAR - Hipertensão arterial resistente

HAS - Hipertensão arterial sistêmica

HAS-M- Hipertensão arterial sistêmica mascarada

HAS-AB - Hipertensão arterial sistêmica do avental branco

HAS-S - Hipertensão arterial sistêmica secundária

Hb – Hemoglobina

HbA1c - Hemoglobina glicada (Glycated haemoglobin)

HDL - Colesterol (High density lipoprotein)

HVE - Hipertrofia ventricular esquerda

IAM - Infarto agudo do miocárdio

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IC - Insuficiência cardíaca

ICC - Insuficiência cardíaca congestiva

ICFEP - Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada

IDF - International Diabetes Federation

IECA - Inibidores da enzima de conversão da angiotensina

5

IM - Intramuscular

IMC - Índice de massa corporal

ITB - Índice tornozelo braço

IV - Intravenosa

KDIGO - Kidney Disease Improving Global Outcomes

LDL - Colesterol (Low density lipoprotein)

LSD - Dietilamida ácido lisérgico (Lyserg Säure Diethylamid)

MACC - Modelo de Atenção às Condições Crônicas para o SUS

MAPA - Monitorização ambulatorial da pressão arterial

MDRD - Modification of Diet in Renal Diseases

MDI - Múltiplas doses diárias

MMII - Membros inferiores

MMSS - Membros superiores

MODY - Maturity onset diabetes of the young.

MRPA - Monitorização residencial da pressão arterial

NaCl - Cloreto de sódio

NASF- Núcleo de apoio à saúde da família.

NCEP - National Cholesterol Education Program

NCEP - ATP III - National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III

NGSP - National Glycohemoglobin Standardization Program

NPH - Neutral Protamine de Hagedorn

OMS - Organização Mundial de Saúde

PA - Pressão arterial

PAD - Pressão arterial diastólica

PAM - Pressão arterial média

PAS - Pressão arterial sistólica

PASA em rede - Ponto de atenção secundário ambulatorial em rede

PNSSD - Polineuropatia sensitiva simétrica distal

PSPP - Perda da sensibilidade protetora plantar

PTH - Paratormônio

RCV - Risco cardiovascular

REMUME - Relação Municipal de Medicamentos Essenciais

6

SBD - Sociedade Brasileira de Diabetes

SC - Subcutânea

SES/MG - Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais

SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

SIGAF - Sistema Integrado de Gerenciamento de Assistência Farmacêutica

SIH - Sistema de Informação Hospitalar do Ministério da Saúde

SIM - Sistema de Informação de Mortalidade do Ministério da Saúde

SIS-HIPERDIA - Sistema de Gestão Clínica de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus da

Atenção Básica.

SEMSA/Manaus – Secretaria Municipal de Saúde de Manaus

SM - Síndrome metabólica

SRAA - Sistema renina angiotensina aldosterona

SUS - Sistema Único de Saúde

T4 - Tetraiodotiroxina

TFG - Taxa de filtração glomerular

TG - Triglicérides

TGO - Transaminase glutâmico oxalacética

TGP - Transaminase glutâmico pirúvica

TOTG - Teste oral de tolerância à glicose

TRS - Terapia renal substitutiva

TSH - Hormônio tireoestimulante

UA/UC - Relação albumina/creatinina em amostra isolada de urina.

UBS - Unidade básica de saúde

UH - Urgências hipertensivas

UI - Unidade internacional

USG - Ultrassonografia

VET - Valor energético total

VIGITEL - Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito

Telefônico

7

SUMÁRIO

SEÇÃO 1 – HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA ...............................

1.1 Conceito ............................................................................................................................................. 2

1.2 Epidemiologia....................................................................................................................................

1.3 Fatores de Risco.................................................................................................................................

1.3.1 Genéticos............................................................................................................................

1.3.2 Idade...................................................................................................................................

1.3.3 Gênero e etnia.....................................................................................................................

1.3.4 Sobrepeso e obesidade........................................................................................................

1.3.5 Ingestão de sal.....................................................................................................................

1.3.6 Ingestão de álcool................................................................................................................

1.3.7 Sedentarismo.......................................................................................................................

1.3.8 Fatores socioeconômicos.....................................................................................................

1.4 A Aferição da Pressão Arterial..........................................................................................................

1.5 Rastreamento.....................................................................................................................................

1.5.1 Rastreamento em crianças e adolescentes.........................................................................

1.5.2 Rastreamento em adultos..................................................................................................

1.6 Diagnóstico.......................................................................................................................................

1.6.1 Diagnóstico em crianças...................................................................................................

1.6.2 Diagnóstico em adultos.....................................................................................................

1.6.3 Diagnóstico em idosos......................................................................................................

1.6.4 Diagnóstico em obesos.....................................................................................................

1.6.5 Diagnóstico em gestantes...............................................................................................

1.6.6 Outros métodos diagnósticos............................................................................................

1.7 Classificação....................................................................................................................................

1.7.1 Classificação da pressão arterial em crianças e adolescentes.........................................

1.7.2 Classificação da pressão arterial em adultos..................................................................

1.8 Avaliação Clínica Inicial................................................................................................................

1.8.1 Anamnese......................................................................................................................

1.8.2 Exame físico.......................................................................................................................

8

1.8.3 Exames complementares..................................................................................................

1.9 Estratificação de Risco..................................................................................................................

1.9.1 Estratificação de risco clínico (cardiovascular global)..................................................

1.9.2 Estratificação de risco de indivíduos com hipertensão arterial sistêmica para a

organização da rede de atenção em Manaus....................................................................

1.10 Plano de Cuidados...............................................................................................................

1.10.1 Abordagem multiprofissional...............................................................................

1.10.2 Tratamento não medicamentoso...........................................................................

1.10.3 Tratamento medicamentoso..................................................................................

1.11 Hipertensão Arterial Secundária...........................................................................................

1.12 Urgências e Emergências Hipertensivas...............................................................................

1.12.1 Abordagem clínica................................................................................................

1.13 Complicações Crônicas da Hipertensão Arterial Sistêmica (Lesões em Órgãos-Alvo)........

1.13.1 Hipertrofia ventricular esquerda..........................................................................

1.13.2 Doença arterial coronariana................................................................................

1.13.3 Insuficiência cardíaca.........................................................................................

1.13.4 Doença vascular periférica.................................................................................

1.13.5 Ataque isquêmico transitório e acidente vascular cerebral..................................

1.13.6 Nefropatia hipertensiva.......................................................................................

1.13.7 Retinopatia hipertensiva......................................................................................

1.14 Referências Bibliográficas.................................................................................................

SEÇÃO 2 – DIABETES MELLITUS ............................................................................

2.1 Conceito.................................................................................................................................

2.2 Epidemiologia........................................................................................................................

2.3 Fatores de Risco e Prevenção................................................................................................

2.4 Classificação..........................................................................................................................

9

2.4.1 Diabetes mellitus tipo 1..........................................................................................

2.4.2 Diabetes mellitus tipo 2..........................................................................................

2.4.3 Diabetes gestacional...............................................................................................

2.5 Rastreamento.......................................................................................................................

2.5.1 Rastreamento do diabetes mellitus em crianças....................................................

2.5.2 Rastreamento do diabetes mellitus em adultos....................................................

2.5.3 Rastreamento do diabetes mellitus em gestantes.................................................

2.6 Diagnóstico..........................................................................................................................

2.7 Avaliação Clínica Inicial.....................................................................................................

2.7.1 Anamnese.............................................................................................................

2.7.2 Exame físico........................................................................................................

2.7.3 Avaliação laboratorial.........................................................................................

2.8 Estratificação de Risco......................................................................................................

2.8.1 Estratificação de risco de indivíduos com relação ao diabetes mellitus para a

organização da rede de atenção................................................................................

2.9 Plano de Cuidados................................................................................................................

2.9.1 Abordagem multiprofissional.................................................................................

2.9.2 Controle glicêmico.................................................................................................

2.9.3 Tratamento não medicamentoso (mudanças no estilo de vida)............................

2.9.4 Tratamento medicamentoso.................................................................................

2.9.5 Autocuidado apoiado..........................................................................................

2.10 Rastreamento e Acompanhamento das Complicações Crônicas (Lesões de Órgãos-

Alvo)..........................................................................................................................................

2.10.1 Complicações macrovasculares............................................................................

2.10.2 Complicações microvasculares.............................................................................

2.10.3 Neuropatia diabética............................................................................................

2.10.4 Pé diabético.........................................................................................................

10

2.11 Referências Bibliográficas..................................................................................................

SEÇÃO 3 – DOENÇA RENAL CRÔNICA ..............................................................

3.1 Conceito.................................................................................................................................

3.2 Epidemiologia......................................................................................................................

3.3 Fatores de Risco e Prevenção..............................................................................................

3.4 Rastreamento.......................................................................................................................

3.5 Diagnóstico.........................................................................................................................

3.6 Classificação (Categorização)............................................................................................

3.7 Avaliação Clínica Inicial....................................................................................................

3.8 Estratificação de Risco.......................................................................................................

3.8.1 Estratificação de risco de indivíduos com doença renal crônica para a

organização da rede de atenção...................................................................................

3.9 Plano de Cuidados...............................................................................................................

3.9.1 Abordagem multiprofissional.............................................................................

3.9.2 Manejo do indivíduo com doença renal crônica................................................

3.9.3 Encaminhamento do usuário com doença renal crônica para acompanhamento

nefrológico conjunto......................................................................................................

3.10 Referências Bibliográficas..................................................................................................

SEÇÃO 4 – A ORGANIZAÇÃO DA REDE DE ATENÇÃO..........

4.1 Atenção Primária à Saúde.............................................................................................

4.1.1 Competências da atenção primária à saúde....................................................

4.1.2 Atribuições dos profissionais da atenção primária à saúde...........................

4.1.3 A atenção programada na atenção primária à saúde.....................................

4.2 Atenção Secundária à Saúde........................................................................................

11

4.2.1 Competências da atenção secundária à saúde...................................................

4.2.2 Critérios de encaminhamento de hipertensos, diabéticos e usuários com doença

renal crônica para a atenção secundária à saúde na rede da Secretaria Municipal de

Saúde de Manaus.........................................................................................................

4.2.3. A atenção programada na atenção secundária à saúde......................................

4.3 Critérios de Encaminhamento de Hipertensos e Diabéticos para o Serviço de Pronto

Atendimento..............................................................................................................................

4.4 Gestão de Casos...................................................................................................................

4.4.1 Critérios gerais para gestão de casos....................................................................

4.4.2 Critérios específicos para gestão de casos............................................................

4.5 O Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP) e os Sistemas de Informação

Gerencial...................................................................................................................................

4.5.1 O Contrato organizativo da ação pública da saúde (COAP)...............................

4.5.2 Os sistemas de informação em saúde relacionados ao controle da hipertensão

arterial sistêmica e diabetes mellitus.............................................................................

4.6 Principais Indicadores de Monitoramento da Qualidade de Atenção aos Hipertensos e

Diabéticos e Respectivas Metas.................................................................................................

4.7 Referências Bibliográficas....................................................................................................

12

LISTA DE FLUXOGRAMAS, QUADROS,

FIGURAS E TABELAS

FLUXOGRAMAS

SEÇÃO 1 – HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

Fluxograma 1. Abordagem terapêutica inicial do indivíduo com hipertensão arterial

estágio 1.......................................................................................................................................

Fluxograma 2. Abordagem terapêutica medicamentosa inicial do indivíduo com

hipertensão arterial nos estágios 2 e 3......................................................................................

Fluxograma 3. Abordagem do hipertenso com hipertrofia ventricular esquerda, em nível

da atenção primária à saúde da SEMSA/Manaus..................................................................

SEÇÃO 2 – DIABETES MELLITUS

Fluxograma 1. Diagnóstico de diabetes na ausência de glicemia casual igual ou superior

a 200 mg/dL, acompanhada de sintomas clássicos.................................................................

Fluxograma 2. Insulinização noturna no diabético tipo 2.....................................................

Fluxograma 3. Diagnóstico de nefropatia diabética de acordo com a presença de

proteinúria.................................................................................................................................

SEÇÃO 3 – DOENÇA RENAL CRÔNICA

Fluxograma 1. Rastreio e diagnóstico da doença renal crônica baseado na taxa de

filtração glomerular................................................................................................................

Fluxograma 2. Rastreio e diagnóstico da doença renal crônica baseado na lesão do

parênquima renal...................................................................................................................

13

QUADROS


Quadro 1. Classificação da obesidade de acordo com o índice de massa corporal (IMC)..

Quadro 2. Critérios para definição da síndrome metabólica.............................................

Quadro 3. Principais fontes alimentares com maior teor de sódio (incluindo alimentos

regionais)..............................................................................................................................

Quadro 4. Quantidade de sal em alguns alimentos com elevado teor de sódio................

Quadro 5. Condições nas quais crianças menores de 3 anos de idade devem ter a medida

da pressão arterial aferida......................................................................................................

Quadro 6. Valores de pressão arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de pressão

arterial para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura.....


arterial para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura.....

Quadro 8. Outros métodos diagnósticos e de acompanhamento para a hipertensão

arterial sistêmica....................................................................................................................

Quadro 9. Classificação da pressão arterial para crianças e adolescentes e sugestões de

conduta, segundo a sua classificação....................................................................................

Quadro 10. Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no

consultório em maiores de 18 anos.......................................................................................

Quadro 11. Dados de história clínica e comentários relevantes na avaliação de

hipertensos...............................................................................................................................

Quadro 12. Dados de exame físico e comentários relevantes na avaliação de hipertensos..

14

Quadro 13. Evidências de lesões em órgãos-alvo em hipertensos ...................................... 47

Quadro 14. Avaliação complementar inicial básica do hipertenso preconizada pela

SEMSA/Manaus e comentários relevantes...........................................................................

Quadro 15. Escore de Framingham revisado para homens...............................................

Quadro 16. Escore de Framingham revisado para mulheres ............................................. 51

Quadro 17. Estimativa de risco cardiovascular para homens ............................................ 52

Quadro 18. Estimativa de risco cardiovascular para mulheres ......................................... 53

Quadro 19. Estratos e critério para a estratificação de risco clínico (risco cardiovascular

global) da hipertensão arterial sistêmica...............................................................................

Quadro 20. Estratificação de risco de indivíduos com hipertensão arterial sistêmica para

a organização da rede de atenção à saúde em Manaus.......................................................

Quadro 21. Recomendações gerais relativas à dieta DASH ............................................... 57

Quadro 22. Principais alimentos regionais ricos em potássio, magnésio e cálcio..............

Quadro 23. Características das principais bebidas alcoólicas e teor de etanol por

quantidade definida.............................................................................................................

Quadro 24. Mecanismo de ação, efeitos adversos e comentários sobre as principais

classes de anti-hipertensivos...................................................................................................

Quadro 25. Anti-hipertensivos comercialmente disponíveis no Brasil.............................

Quadro 26. Principais metas pressóricas conforme condições clínicas dos hipertensos...

Quadro 27. Dados clínicos sugestivos de hipertensão arterial secundária ........................ 75

Quadro 28. Achados de história e de exame clínico sugestivos de causas específicas de

hipertensão arterial sistêmica secundária e instrumentos diagnósticos............................

15

Quadro 29. Principais classes de fármacos e drogas lícitas ou ilícitas indutoras de

hipertensão arterial sistêmica secundária.............................................................................

Quadro 30. Classificação das crises hipertensivas ............................................................... 79

Quadro 31. Abordagem das urgências e emergências hipertensivas...................................

Quadro 32. Medicações disponíveis no Brasil para uso oral em urgências hipertensivas...

Quadro 33. Estágios da insuficiência cardíaca crônica do adulto.....................................

Quadro 34. Versão em português do questionário de claudicação de Edimburgo.....

Quadro 35. Índice tornozelo-braço....................................................................................

Quadro 36. Abordagem terapêutica de indivíduos com doença vascular periférica.....

Quadro 37. Características dos subtipos de acidente vascular cerebral.........................

Quadro 38. Estadiamento da retinopatia hipertensiva: Classificação de Keith - Wagener

– Barker...................................................................................................................................


Quadro 1. Principais fatores de risco para o diabetes mellitus tipo 2 em adultos.........

Quadro 2. Indicações da metformina para a prevenção do diabetes mellitus tipo 2....

Quadro 3. Classificação do diabetes mellitus....................................................................

Quadro 4. Fatores de risco para diabetes gestacional......................................................

Quadro 5. Valores de glicose plasmática (em mg/dl) para diagnóstico de diabetes

mellitus e seus estágios pré-clínicos........................................................................................

Quadro 6. Critérios diagnósticos para diabetes mellitus gestacional com teste oral de

tolerância à glicose, segundo a International Association of Diabetes and Pregnancy

Study Groups..........................................................................................................................

Quadro 7. Dados relevantes da anamnese na avaliação clínica inicial do indivíduo

diabético..................................................................................................................................

16

Quadro 8. Itens importantes na avaliação física do indivíduo diabético...........................

Quadro 9. Exames complementares para avaliação inicial do indivíduo diabético.........

Quadro 10. Estratificação de risco de indivíduos com relação ao diabetes mellitus para a

organização da rede de atenção.............................................................................................

Quadro 11. Metas laboratoriais para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2..............

Quadro 12. Metas de glicemias capilares para adultos por diferentes entidades............

Quadro 13. Metas de glicemias capilares para crianças e adolescentes conforme faixa

etária........................................................................................................................................

Quadro 14. Metas das glicemias capilares para o diabetes gestacional e para mulheres

com diabetes mellitus que engravidaram..............................................................................

Quadro 15. Correlação entre as glicemias médias estimadas e a hemoglobina glicada.....

Quadro 16. Quantidade de alguns alimentos (incluindo regionais) equivalente a uma

porção.......................................................................................................................

Quadro 17. Principais recomendações nutricionais para diabéticos...................................

Quadro 18. Caracterização de porção das principais fontes de carboidratos...................

Quadro 19. Gorduras presentes nos alimentos (inclusive regionais).............................

Quadro 20. Grupos de adoçantes e algumas recomendações..............................................

Quadro 21. Orientações nutricionais gerais aos diabéticos.................................................

Quadro 22. Classes dos agentes antidiabéticos......................................................................

Quadro 23. Caracterização dos principais agentes antidiabéticos disponíveis..................

Quadro 24. Recomendações quanto ao uso da metformina, segundo a filtração

glomerular.................................................................................................................................

Quadro 25: Principais características das insulinas disponíveis no Brasil.........................

Quadro 26. Possibilidades de fracionamento das doses de insulina NPH...........................

17

Quadro 27. Requerimentos médios de insulina: dose total diária.......................................

Quadro 28. Indicações e recomendações para uso das agulhas............................................

Quadro 29. Orientações sobre associações de insulina...........................................................

Quadro 30. Principais complicações da insulinoterapia..........................................................

Quadro 31. Fatores de risco para doença cardiovascular em diabéticos............................

Quadro 32. Metas para o perfil lipídico no indivíduo diabético......................................

Quadro 33. Classificação da retinopatia diabética...........................................................

Quadro 34. Rastreamento da retinopatia diabética...........................................................

Quadro 35. Valores da proteinúria para o diagnóstico de nefropatia diabética.............

Quadro 36. Estadiamento da nefropatia diabética.............................................................

Quadro 37. Escore de sintomas neuropáticos......................................................................

Quadro 38. Escore de sinais neuropáticos...........................................................................

Quadro 39. Interpretação dos escores de sintomas e sinais neuropáticos.............................

Quadro 40. Diagnóstico de polineuropatia diabética.........................................................

Quadro 41. Fatores de risco para úlcera de pé e amputação.........................................

Quadro 42. Avaliação dos pés............................................................................................

Quadro 43. Cuidados com os pés.......................................................................................

Quadro 44. Classificação de risco baseada no exame dos pés..........................................

Quadro 45. Avaliação da doença arterial periférica.........................................................


Quadro 1. Fatores de risco para doença renal crônica na infância...................................

Quadro 2. Valores de albuminúria de acordo com a técnica de coleta urinária.................

18

Quadro 3. Categorias da doença renal crônica baseadas na taxa de filtração glomerular

e presença ou não de lesão do parênquima renal..................................................................

Quadro 4. Estratificação de risco de indivíduos com doença renal crônica para a

organização da rede de atenção...............................................................................................

Quadro 5. Principais recomendações para o manejo dos indivíduos com doença renal

crônica nos estágios 1 e 2..........................................................................................................

Quadro 6. Critérios de encaminhamento de hipertensos e diabéticos para o

acompanhamento nefrológico conjunto....................................................................................

SEÇÃO 4 – A ORGANIZAÇÃO DA REDE DE ATENÇÃO

Quadro 1. Competências da atenção primária à saúde referentes ao controle da

hipertensão arterial sistêmica, do diabetes mellitus e da doença renal crônica, de acordo

com a estratificação de risco da Secretaria Municipal de Saúde de Manaus....................

Quadro 2. Parâmetros de prevalência total e por estrato de risco dos indivíduos com

hipertensão arterial sistêmica na atenção primária à saúde para a organização da rede

de atenção....................................................................................................................................


diabetes mellitus na atenção primária à saúde para a organização da rede de atenção.....


doença renal crônica na atenção primária à saúde para a organização da rede de

atenção.....................................................................................................................................

Quadro 5. Parâmetros de assistência para os usuários com hipertensão arterial

sistêmica, por estrato e principais procedimentos, na atenção primária à saúde...............


sistêmica, por estrato e exame laboratorial, na atenção primária à saúde..........................

Quadro 7. Parâmetros de assistência para os usuários com diabetes mellitus, por estrato

e procedimento, na atenção primária à saúde......................................................................


e exame laboratorial, na atenção primária à saúde.............................................................

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Quadro 9. Critérios estratégicos de encaminhamento de hipertensos, diabéticos e

indivíduos com doença renal crônica para a atenção secundária à saúde em Manaus......

Quadro 10. Principais atendimentos e exames/procedimentos estratégicos para os

hipertensos e diabéticos na atenção secundária em Manaus............................................

Quadro 11. Alguns parâmetros de assistência para os usuários com hipertensão arterial

sistêmica e diabetes mellitus com alto e muito alto risco na atenção secundária à saúde

da rede da Secretaria Municipal de Saúde de Manaus....................................................

Quadro 12. Alguns dos principais critérios de encaminhamento de hipertensos e

diabéticos para o serviço de pronto atendimento..............................................................

Quadro 13. Principais situações específicas para a indicação de gestão de casos em

hipertensos, diabéticos e indivíduos com doença renal crônica, conforme a Secretaria

Municipal de Saúde de Manaus................................................................................................

Quadro 14. Principais indicadores e metas para o monitoramento da qualidade de

atenção aos hipertensos..........................................................................................................

Quadro 15. Principais indicadores e metas para o monitoramento da qualidade de

atenção aos diabéticos..............................................................................................................

FIGURAS


Figura 1. Medida da circunferência abdominal............................................................

Figura 2. Medidas para o índice tornozelo-braço.........................................................


Figura 1. Pirâmide alimentar...............................................................................................

Figura 2: Algoritmo terapêutico do diabetes mellitus tipo 2.............................................

20

Figura 3: Perfil de ação das preparações insulínicas.............................................................

Figura 4: Insulinização oportuna no diabetes mellitus tipo 2..............................................

Figura 5. Áreas de aplicação de insulina.................................................................................

Figura 6. Técnica de aplicação insulina - Etapa 1.................................................................



Figura 9. Uso do monofilamento de 10 g................................................................................

Figura 10. Escala Visual Analógica (EVA)...............................................................................

GRÁFICOS


Gráfico 1. Gráfico de desenvolvimento para cálculo do percentil de altura: A, meninas e

B, meninos............................................................................................................................

TABELAS


Tabela 1. Nomograma para estimativa da taxa de filtração glomerular em mulheres........

Tabela 2. Nomograma para estimativa da taxa filtração glomerular para homens..............

21

APRESENTAÇÃO POLÍTICO-

INSTITUCIONAL

22

APRESENTAÇÃO TÉCNICA

Objetivos (Geral e Específicos)

Esta guia de prática clínica objetiva compartilhar recomendações, especialmente

baseadas em evidência, referentes à abordagem populacional e aos cuidados clínicos dos

indivíduos com hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e doença renal crônica, ou em

risco de desenvolvê-los, na rede de atenção da Secretaria Municipal de Saúde de Manaus.

São objetivos específicos:

Assegurar informações para a tomada de decisões dos profissionais de saúde e das

pessoas usuárias a respeito da sua atenção apropriada, proporcionando o

estabelecimento de padrões clínicos ótimos para a população alvo e a melhoria da

qualidade das práticas clínicas atribuídas às equipes de saúde;

Normalizar o processo de atenção aos indivíduos com hipertensão arterial

sistêmica, diabetes mellitus e doença renal crônica, ou em risco de desenvolvê-los,

obedecendo à ação coordenadora da atenção primária à saúde;

Exercer especialmente função gerencial, educacional e comunicacional na

organização da rede de atenção aos hipertensos, diabéticos e doença renal crônica.

Esta diretriz clínica aborda o cuidado sanitário extra-hospitalar de populações e

indivíduos em risco de desenvolvimento da hipertensão arterial sistêmica, do diabetes mellitus

tipo II e da doença renal crônica ou com essas condições já estabelecidas; todas essas

enfermidades são de elevada prevalência e relevância na prática de saúde pública. Como um

suporte para a tomada de decisões na atenção sanitária, esta linha-guia não é de cumprimento

obrigatório e nem substitui o juízo clínico do profissional de saúde.

Potenciais Utilizadores

23

Profissionais de saúde, gestores de saúde, educadores em saúde e agentes comunitários

de saúde, especialmente da rede de atenção da Secretaria Municipal de Saúde de Manaus, no

âmbito da atenção primária à saúde.

Metodologia de Elaboração

Esta linha-guia foi elaborada por uma equipe multidisciplinar, composta por

profissionais de saúde de várias áreas afins aos temas abordados, tanto em âmbito da atenção

primária quanto da secundária à saúde, por profissionais da gestão do sistema de saúde e por

consultores com experiência em metodologia de elaboração de diretrizes clínicas.

Os pontos de vista dos usuários do sistema de saúde foram levados em conta por meio

da participação de representante específico, assim como a opinião das sociedades de

especialidades e acadêmica.

Para a revisão bibliográfica, foram consultadas bases de dados primários e secundários

em inglês e português. Em virtude de restrições operacionais, um importante foco foi dado à

análise de bibliografias e recomendações provenientes de diretrizes clínicas similares em

âmbito nacional e internacional. A data de fechamento da busca de dados foi novembro de

2013.

Para a elaboração dessa diretriz, várias oficinas presenciais de validação de conteúdos

parciais previamente elaborados pelos consultores contratados foram realizadas. Nessas

oficinas, utilizou-se a metodologia de busca de consenso para a elaboração das

recomendações finais desse documento. As guias das oficinas elaboradas detalharam a

metodologia proposta. No período de dispersão das oficinas, conteúdos propositivos foram

elaborados e previamente analisados pela equipe elaboradora.

A atualização dessa linha-guia está prevista em até 3 anos, podendo ser antecipada até

mesmo em via eletrônica em virtude de necessidades técnico-operacionais.

Rigor Científico, Graus de Recomendação e Níveis de Evidência

Para a Seção 1 – Hipertensão Arterial Sistêmica

Foram utilizados graus de recomendação e níveis de evidência científica, segundo a

Classificação de Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.

24

Para a Seção 2 – Diabetes Mellitus

A seguinte classificação foi utilizada:

A – Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência

B – Estudos experimentais e observacionais de menor consistência

C – Relatos de casos – Estudos não controlados

25

D – Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou

modelos animais.

Financiamento e Conflito de Interesse

A elaboração desta linha-guia foi financiada pela Secretaria Municipal de Saúde de

Manaus, mediante convênio com o Conselho dos Secretários Municipais de Saúde do

Amazonas.

O quadro a seguir resume a situação de conflito de interesse do grupo elaborador.

26

O MODELO DE ATENÇÃO ÀS

CONDICÕES CRÔNICAS PARA O SUS – A

ABORDAGEM POPULACIONAL DA

HIPERTENSÃO ARTERIAL, DIABETES

MELLITUS E DOENÇA RENAL CRÔNICA

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), as doenças crônico-degenerativas

como a hipertensão arterial sistêmica (HAS), o diabetes mellitus (DM) e a doença renal

crônica (DRC) são consideradas condições crônicas de saúde. Mendes (2007) desenvolveu

um modelo de atenção às condições crônicas para ser aplicado no Sistema Único de Saúde

(SUS) que denominou de Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC).1

Esse modelo, representado na figura a seguir, foi elaborado com base nos elementos

do modelo da Atenção Crônica da Pirâmide da Kaiser Permanente, no Modelo de

Determinação Social da Saúde de Dahlgren e Whitehead (1991) e em função da singularidade

do SUS.

27

Figura. Modelo de Atenção às Condições Crônicas

Fonte: Mendes, 2011.1

Segundo o MACC, para cada nível da pirâmide, ações diferenciadas se fazem

necessárias.¹

A maior parte da população sob os cuidados de uma equipe de saúde encontra-se nos

níveis 1 e 2 de necessidades de intervenções.¹ As intervenções de nível 1 (promoção à saúde)

devem ser aplicadas a toda a população. Elas são frutos de macropolíticas e parcerias

intersetoriais, tais como educação, trabalho, lazer e saneamento.

No nível 2, cabe a atenção primária à saúde (APS) realizar o rastreamento de sub-

populações com fatores de risco para o desenvolvimento da HAS, do DM e da DRC, tais

como pessoas tabagistas, com sobrepeso ou obesidade, sedentários, usuários com uso

excessivo de álcool, ou com alimentação inadequada.¹ As principais intervenções nesse nível

devem estimular o comportamento e estilo de vida saudáveis.

O quadro a seguir apresenta as prevalências para o município de Manaus de alguns dos

principais fatores de risco (nível 2 do MACC) para o desenvolvimento da HAS, DM e DRC,

segundo o Ministério da Saúde, por meio do VIGITEL 2011 (Vigilância de Fatores de Risco e

Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico).2

28

Quadro. Prevalências de alguns dos principais fatores de risco para o

desenvolvimento da hipertensão arterial, do diabetes mellitus e da doença renal crônica

em Manaus, por sexo (VIGITEL, 2011).

Fator de risco/protetor % (homens) % (mulheres) % (pop.

total)

Tabagismo 16,7 7,5 11,9

Inatividade física 12,7 19,4 16,2

Consumo de carne com excesso de gordura 41,7 24,2 32,6

Consumo de leite com teor integral de gordura 66,4 67,9 67,2

Excesso de peso 55,1 48,3 51,8

Obesidade 20,2 15,4 17,8

Consumo abusivo de bebida alcoólica 27,7 4,9 15,8

Fonte: VIGITEL, 2011.2

Deve-se ressaltar que dentre as 27 capitais estudadas no VIGITEL 2011, Manaus

apresenta o segundo maior percentual de mulheres fisicamente inativas, atrás apenas de

Palmas. Similarmente, Manaus ocupa a mesma posição entre as capitais com maior percentual

de consumo de leite com teor integral de gordura, para ambos os sexos, atrás apenas de Porto

Velho. No que se refere ao excesso de peso, Manaus encontra-se entre as 3 capitais com

maior prevalência desse fator de risco entre as mulheres e, similarmente, com maior

prevalência de obesidade no sexo masculino.

No nível 3, estão os indivíduos com fatores de risco biológicos e/ou condições

crônicas estabelecidas de baixo e médio risco, os quais devem ser foco de intervenções da

APS relacionadas às ações de tratamento da condição crônica e de rastreamento das

complicações da HAS, do DM e da DRC. Cerca de 75% dos indivíduos com condições

crônicas de saúde estabelecidas estão nesse nível, podendo ser integralmente conduzidos

dentro da atenção primária.¹

Nos níveis 4 e 5, estão os indivíduos com condições crônicas complexas e muito

complexas. Frequentemente, eles são acometidos por complicações dessas condições, sendo

também necessário o manejo de caso de maneira individualizada e em cogestão com

profissionais especialistas de áreas focais.¹ Considerável parte dos indivíduos no nível 5

necessitarão beneficiar-se da tecnologia de gestão de caso.

29

A linha que perpassa os níveis 2 ao 5 da figura representativa do MACC pode ser

identificada como a linha de atenção à saúde. Nota-se que a proporção do espaço à esquerda

dessa linha, que representa a fração do cuidado em saúde que deve ser destinada ao

autocuidado apoiado do usuário, está aumentada no sentido da sua base. De forma

concordante, quanto maior a complexidade da condição crônica na sub-população abordada,

mais relevante será a necessidade de cuidado profissional.

Tais observações são fundamentais na organização das ações a serem efetivadas em

uma rede de atenção à saúde de indivíduos com condições crônicas, a qual deve ser sempre

coordenada pela atenção primária à saúde. Princípios como a integralidade e a equidade

(expressa pela estratificação de risco das condições crônicas abordadas e pelo cuidado

baseado nesses distintos riscos) são observados estrategicamente no MACC. Esses e outros

devem ser pilares para uma necessária gestão da clínica.

Referências Bibliográficas

1. MENDES EV. O Cuidado das Condições Crônicas na Atenção Primária à Saúde: O

Imperativo da Consolidação da Estratégia de Saúde da Família. Brasília: Organização Pan-

Americana da Saúde; 2012.

2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Gestão

Estratégica e Participativa. Vigitel Brasil 2011: vigilância de fatores de risco e proteção para

doenças crônicas por inquérito telefônico / Ministério da Saúde.

30

SEÇÃO 1 – HIPERTENSÃO ARTERIAL

SISTÊMICA

1.1 Conceito

A HAS é uma condição crônica de saúde multifatorial, caracterizada por níveis

elevados e sustentados da pressão arterial (PA) e, frequentemente, associada a alterações de

órgãos-alvo, metabólicas, e, por conseguinte, ao aumento do risco de eventos

cardiovasculares.1

1.2 Epidemiologia

A HAS é um importante problema de saúde pública, sendo um dos mais relevantes

fatores de risco modificáveis para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares,

cerebrovasculares e renais. É sabido que o aumento da PA eleva progressivamente a

mortalidade por doença cardiovascular (DCV).

Segundo a OMS, anualmente a HAS mata 9,4 milhões de pessoas no mundo por

doenças cardiovasculares, tais como acidente vascular encefálico (AVE) e o infarto agudo do

miocárdio (IAM), que são os mais recorrentes. Estimativas apontam que uma em cada três

pessoas no mundo será afetada pela hipertensão.2

Segundo o Ministério da Saúde, estima-se que no Brasil cerca de 30 milhões de

pessoas tenham HAS, outros 12 milhões ainda não saibam que possuam a doença e 300.000

pessoas morram por ano.x

Segundo alguns inquéritos populacionais realizados em distintas cidades brasileiras a

prevalência estimada de HAS em indivíduos com 18-59 anos de idade esteve entre 20 a 30%,

atingindo 50% na faixa de 60 a 69 anos e 75% em indivíduos com idade superior a 70 anos.1

De acordo com o Ministério da Saúde, por meio do VIGITEL 2011 (Vigilância de

Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico), a prevalência

31

do diagnóstico médico de HAS entre a população manauara adulta foi de 18,6%, sendo 15,4%

entre os homens e 21,6% entre as mulheres.3

Para fins de programação, a SEMSA/Manaus estima que 20% da população manauara

com idade igual ou superior a 20 anos seja hipertensa.

No que se refere aos óbitos por hipertensão arterial como causa básica em Manaus,

segundo o Sistema de Informação de Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM), observa-se

que no período de 2008 a 2011 houve uma tendência de crescimento de 35,71%, sendo que

em 2012 houve uma redução de 11,57% em relação ao ano anterior. Em todo o período

analisado, o percentual de óbitos por hipertensão arterial no sexo feminino foi superior ao

percentual encontrado no sexo masculino. Uma análise epidemiológica mais detalhada sobre

o impacto da HAS em Manaus pode ser acessada por meio de um estudo de base local

disponível no endereço eletrônico http://intranet.semsa/.

1.3 Fatores de Risco

1.3.1 Genéticos

Fatores genéticos sabidamente contribuem para a gênese da HAS na população.

Entretanto, variantes genéticas passíveis de utilização para a predição do risco individual de

se desenvolver HAS ainda não foram identificadas.4

1.3.2 Idade

O envelhecimento aumenta linearmente a prevalência de HAS, que atinge percentual

superior a 60% em indivíduos acima de 60 anos.1

1.3.3 Gênero e etnia

Até os 50 anos de idade os homens apresentam maior prevalência de HAS que as

mulheres. A partir dessa faixa etária, as mulheres apresentam significativa elevação na

prevalência de HAS.4,5,6,7

32

A HAS é duas vezes mais prevalente em indivíduos de cor não-branca, especialmente

no sexo feminino.8

1.3.4. Sobrepeso e obesidade

Desde idades jovens, o sobrepeso e a obesidade estão associados a maior prevalência

de HAS.9

A obesidade central também se associa com PA10

.

De acordo com os critérios da OMS, a classificação da obesidade obedece à

observação do índice de massa corporal (IMC), conforme quadro 1, não sendo, entretanto o

único parâmetro para sua classificação. Para o cálculo do IMC, basta dividir o peso corporal

pela altura elevada ao quadrado.

Quadro 1. Classificação da obesidade de acordo com o índice de massa corporal

(IMC)

IMC Classificação

Entre 20 e 24,9 Normal

Entre 25 e 29,9 Sobrepeso

Entre 30 e 34,9 obesidade estágio 1

Entre 35 e 39,9 obesidade estágio 2

40 ou mais obesidade estágio 3

Onde: IMC = Índice de massa corporal. Fonte: Grundy et al e I Dir Bras da Síndrome Metabólica,

2005.11,12

Para a avaliação de idosos, deve-se considerar que a classificação do IMC, apresenta

variação, considerando os pontos de corte diferentes daqueles utilizados para adultos. Essa

diferença deve-se às alterações fisiológicas nos idosos, tais como o declínio da altura

observado com o avançar da idade, a possibilidade de diminuição do peso com a idade, a

osteoporose e outras. Assim, IMC < 22 configura o baixo peso, o IMC entre 22 e 26,9 refere-

se ao peso adequado e o índice maior ou igual a 27 indica sobrepeso.y (será o11)

Síndrome metabólica

Ainda que a síndrome metabólica (SM) esteja presente em indivíduos não obesos, a

obesidade e a SM estão frequentemente associadas.

Que pesem as controvérsias acerca da utilidade do diagnóstico da SM, a presença da

SM indica a agregação de fatores de risco cardiovasculares.11,12

33

Para o diagnóstico de SM, são preconizados os critérios do National Cholesterol

Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III), em concordância

com os da I Diretriz Brasileira sobre Síndrome Metabólica.12

Esta recomendação inclui pelo

menos três das seguintes alterações constantes no quadro 2.

Quadro 2. Critérios para definição da síndrome metabólica

Critérios

glicemia de jejum > 110mg/dL;

circunferência da cintura abdominal (CA) >102cm para homens e >88cm para mulheres;

níveis plasmáticos de triglicérides (TG) > 150mg/dL;

níveis plasmáticos do colesterol HDL < 40mg/dL, em homens e < 50mg/dL, em

mulheres e

pressão arterial > 130x85mmHg. Onde: dL= decilitro; CA = cintura abdominal; cm = centímetros; TG = triglicérides; HDL =

colesterol (High density lipoprotein) e mmHg = milímetros de mercúrio. Fonte: Grundy et al e I

Dir Bras da Síndrome Metabólica, 2005.11,12

Para medida da circunferência abdominal (CA), utiliza-se fita métrica não distensível,

posicionada no ponto médio entre o rebordo costal e a crista ilíaca, estando os indivíduos em

posição ortostática, conforme figura 1, sendo medida em centímetros.12

Figura 1. Medida da circunferência abdominal

SEMSA irá redesenhar a figura

1.3.5. Ingestão de sal

34

Ingestão de sódio em excesso tem sido correlacionada ao desenvolvimento de HAS.13

Além disso, o efeito hipotensor da restrição de sódio tem sido bem demonstrado.9,14,15

Comumente, populações ocidentais como a brasileira apresentam um padrão alimentar

rico em sal, açúcar e gorduras.

Para tal, devem ser consideradas as principais fontes alimentares com maior teor de

sódio, conforme quadros 3 e 4.16,X

Quadro 3. Principais fontes alimentares com maior teor de sódio (incluindo

alimentos regionais)

Fontes

Sal de cozinha (NaCl) e temperos industrializados;

Alimentos industrializados (Ketchup, mostarda, shoyo, caldos concentrados);

Embutidos (salsicha, mortadela, linguiça, presunto, salame, paio);

Conservas (picles, azeitona, palmito, alcaparras);

Enlatados (extrato de tomate, milho, ervilha);

Carnes e aves salgadas (pirarucu salgado, piracuí - farinha de peixe - charque e carne de sol);

Aditivos (glutamato monossódico) utilizados em condimentos, sopas e massas pré-cozidas;

Queijos em geral: parmesão, coalho (regional), mussarela, prato etc.. Onde: NaCl = cloreto de sódio. Fonte: Adaptado de III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial;

1998.17

Quadro 4. Quantidade de sal em alguns alimentos com elevado teor de sódio

Alimentos com alto teor de sódio Equivalente de sal Porção

Salgadinhos industrializados 1,5g de sal 1 pacote pequeno

Pizza e salgado 1,5g - 2,5g de sal 1 unidade

Biscoitos salgados e pães 0,5g – 1g de sal 1 unidade de pão (50g)

Queijos 0,3g – 1g de sal 1 fatia de 20g

Embutidos: lingüiça, salame, presunto,

apresuntado, mortadela, salsicha,

hambúrguer, patê;

0,5g – 1g de sal 1 fatia, ½ unidade (20g)

Condimentos: mostarda, maionese, molho

de soja, ketchup

0,5g – 2g de sal 1 colher sobremesa rasa

Conservas e enlatados (milho, ervilha,

extrato de tomate, azeitona, picles)

0,5g – 1g de sal 1 colher de sopa rasa

Como forma de prevenção de HAS, recomenda-se a redução do consumo de cloreto de

sódio para 5-6 g ao dia.1

35

Temperos e caldos prontos, sopas

instantâneas, massas pré-cozidas e

temperadas

4g – 5g de sal 1 unidade

Carnes salgadas 6g – 8g de sal 1 pedaço pequeno

Fonte: FRANCO, 2005; NEPA-UNICAMP, 2006.X,X

1.3.6. Ingestão de álcool

Ingestão de álcool por períodos prolongados de tempo pode aumentar a PA e a

mortalidade cardiovascular em geral.1

1.3.7. Sedentarismo

Classificado como o quarto maior fator de mortalidade no mundo, segundo a OMS, o

sedentarismo também é responsável pela diminuição da qualidade de vida.

A atividade física regular reduz a incidência de HAS bem como a mortalidade e o

risco de DCV, mesmo em indivíduos pré-hipertensos.1,19

Assim, a recomendação da prática

regular de atividade física, de acordo com a OMS, abrange todos os indivíduos, incluindo

quem tem doenças crônicas não relacionadas à mobilidade, como hipertensão ou diabetes.

Recomendações sobre o tema serão melhor abordadas no item 1.10.2 Tratamento não

medicamentoso.

1.3.8. Fatores socioeconômicos

Ainda que a influência do nível socioeconômico na ocorrência da HAS é complexa e

difícil de ser estabelecida20

, no Brasil, a HAS é mais prevalente entre indivíduos com menor

escolaridade.21

Recomenda-se desestimular o consumo excessivo de etanol (>30 g/dia), pois há

evidências de associação desse fator com a ocorrência de HAS de forma independente das

características demográficas.1,18

36

1.4 A Aferição da Pressão Arterial

As recomendações técnicas referentes à aferição da PA estão disponíveis em um POP

(Procedimento Operacional Padrão) nas unidades de saúde da SEMSA/Manaus.

1.5 Rastreamento

1.5.1 Rastreamento em crianças e adolescentes

Recomenda-se a medida da pressão arterial em crianças em toda avaliação clínica após os 3

anos de idade, idade a partir da qual se deve aferir a PA pelo menos anualmente. 1

Crianças menores de 3 anos devem ter a PA aferida em circunstâncias especiais,

conforme descrições que se seguem no quadro 5.

Quadro 5. Condições nas quais crianças menores de 3 anos de idade devem ter a medida

da pressão arterial aferida

Condição

História de prematuridade, peso muito baixo ao nascer ou outras complicações neonatais

requerendo cuidados intensivos;

Doença cardíaca congênita (corrigida ou não);

Infecção do trato urinário recorrente, hematúria ou proteinúria;

Doença renal conhecida ou malformações do trato urinário;

História familiar de doença renal congênita;

Transplante de órgãos-sólidos;

Malignidade ou transplante de medula óssea;

Tratamento com drogas que sabidamente aumentam a pressão arterial;

Outras doenças sistêmicas associadas com hipertensão (neurofibromatose, esclerose tuberosa,

etc);

Evidência de pressão intracraniana elevada.

Fonte: The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in

Children and Adolescents, 2005.22

1.5.2. Rastreamento em adultos

Recomenda-se para o rastreamento da HAS na população adulta a medida da PA em toda a

37

avaliação realizada pela equipe de saúde ou minimamente com periodicidade anual.1

1.6 Diagnóstico

1.6.1 Diagnóstico em crianças

Define-se HAS, nessa população, como a pressão arterial igual ou maior ao percentil

95 de distribuição da pressão arterial.

As interpretações dos valores da pressão arterial obtidas em crianças e adolescentes

devem levar em conta o sexo, a idade, e a altura (com o seu respectivo percentil - gráficos 1a

e 1b) e os parâmetros que se seguem nos e quadros 6 e 7.22,23

38

Gráfico 1. Gráfico de desenvolvimento para cálculo do percentil de altura: A, meninas e

B, meninos

Fonte: The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood

Pressure in Children and Adolescents, 2005/V Dir Bras HAS, 2006.22,23

39


arterial para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura

Onde: PA = pressão arterial; mmHg = milímetro de mercúrio. Fonte: The Fourth Report on

the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and

Adolescents, 2005/V Dir Bras HAS, 2006.22,23

40

Quadro 7. Valores de pressão arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de

pressão arterial para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o

percentil de estatura

Onde: PA = pressão arterial; mmHg = milímetro de mercúrio. Fonte: The Fourth Report on

the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and

Adolescents, 2005/V Dir Bras HAS, 2006.22,23

41

Crianças também apresentam hipertensão de consultório e efeito do avental branco

(ver assunto no item 1.6.3 “Diagnóstico em Idosos” e quadro 8), mas o papel da

monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) é limitado nessa população.1

1.6.2 Diagnóstico em adultos

No adulto, a HAS é diagnosticada pela detecção de níveis elevados e sustentados da

pressão arterial por medidas casuais.1 O diagnóstico de HAS é baseado na média de duas ou

mais medidas aferidas em duas ou mais visitas ao consultório.

1.6.3 Diagnóstico em idosos

Recomenda-se em idoso a verificação da pressão arterial na posição sentada, deitada e em

pé, devido à predisposição desses usuários à hipotensão ortostática.24

Nos idosos, deve-se atentar para a freqüente ocorrência do hiato auscultatório, situação

em que após a ausculta do 1º som (fase I de Korotkoff) ocorre desaparecimento dos ruídos,

que podem reaparecer somente após decréscimo de até 40 mmHg da PA. Tal situação pode

levar à subestimação da pressão sistólica (PAS) ou à superestimação da pressão diastólica.

Deve-se considerar a pressão sistólica o valor observado no aparecimento à palpação do pulso

radial após a desinflação do manguito. 24

A pseudo-hipertensão pode surgir em idosos com arteriosclerose pronunciada. Para

identificação deste fato, utiliza-se a manobra de Osler que consiste em inflar o manguito do

aparelho até níveis acima da PAS e, concomitantemente, palpar a artéria radial. Persistência

da palpabilidade sugere rigidez da artéria e indica que o índice obtido pela ausculta não

expressaria a verdadeira pressão arterial sistólica, obtida por medida intra-arterial. Esse

diagnóstico também é sugerido quando a pressão arterial sistólica está elevada, porém o

usuário não apresenta lesão em órgãos alvos. A suspeita também deve ser lembrada diante de

manifestações de hipotensão, após tratamento com medicamento anti-hipertensivo suave em

dose baixa. 24

A hipertensão do avental branco (HAS-AB) ou de consultório é a condição em que a

pressão se eleva no consultório, porém se mantém normal durante as atividades rotineiras.

42

Cerca de 30% dos idosos apresentam esta condição, que pode ser avaliada pela MAPA ou

pela monitorização residencial da pressão arterial (MRPA).

Na hipertensão mascarada (HAS-M), ocorre o contrário, a pressão se mantém alta nas

atividades rotineiras e normal no consultório. Pode também ser avaliada pela MAPA ou

MRPA.24

Recomenda-se, sempre que possível, a medida da pressão arterial fora do consultório para

esclarecimento do diagnóstico, identificação da HAS-AB e da HAS-M.

1.6.4 Diagnóstico em obesos

Manguitos com tamanho inferior ao preconizado podem superestimar a pressão

arterial.

Recomenda-se que sejam usados manguitos apropriados à circunferência do braço. Com

restrições, em braços com circunferência superior a 50 cm e onde não há manguito

disponível, pode-se fazer a medida no antebraço e o pulso auscultado deve ser o radial.1

1.6.5 Diagnóstico em gestantes

Em gestantes, a pressão arterial também pode ser medida no braço esquerdo, na

posição de decúbito lateral esquerdo, em repouso, e esta não deve diferir da posição sentada.

O 5º ruído de Korotkoff deve ser considerado como a pressão diastólica.1

1.6.6 Outros métodos diagnósticos

O diagnóstico de HAS é feito com base em medidas isoladas da PA, conforme

tradicionalmente estabelecido.

Em especial em usuários com hipertensão arterial resistente (HAR), embora a MAPA

não seja um método diagnóstico de HAS, a sua utilidade deve ser considerada para o

refinamento da classificação de risco cardiovascular. A HAR é definida atualmente como

aquela que se mantém elevada, apesar do uso de três classes de anti-hipertensivos em doses

43

otimizadas, sendo, idealmente, um deles um diurético, ou aquela controlada com o uso de

quatro ou mais drogas.25

Neste sentido, a SEMSA/Manaus recomenda que em sua rede a

MAPA seja solicitada apenas no nível secundário de atenção.

Outros métodos diagnósticos mais recentes, como o MRPA, podem ser utilizados na

dependência de sua disponibilidade (quadro 8).

Quadro 8. Outros métodos diagnósticos e de acompanhamento para a hipertensão

arterial sistêmica

Método Conceito Parâmetros para análise Utilidade

Medida

Residencial da

Pressão

Arterial

(MRPA)

Método destinado a fazer

registro da PA fora do

ambiente de consultório, pelo

próprio usuário ou pessoa

capacitada para tal, com

equipamento validado e

calibrado. Não deve ser

confundida com a

automedida da PA (AMPA),

que é registro não

sistematizado e realizado a

pedido do profissional de

saúde

O protocolo mais aceito

considera a tomada de

pelo menos duas medidas

da PA, pela manhã, antes

do desjejum, e à noite,

antes do jantar, durante

quatro dias. O número

mínimo de 14 medidas

deve ser obtido para a

análise dos dados

(médias).

Valores normais < 130/85

mmHg.

Avaliação da

terapêutica;

Pesquisa de

hipertenso do avental

branco;

Possibilidade de

realizar maior número

de medidas fora do

ambiente do

consultório;

Boa aceitabilidade do

método;

Limitação:

dificuldade de

medidas durante o

sono.

Auto Medida

da Pressão

Arterial

(AMPA)

Registro não sistematizado da

pressão arterial, realizado de

acordo com a orientação do

profissional de saúde do

usuário.

Média da auto medida da

pressão arterial acima de

135/85 mmHg.

Resposta a anti-

hipertensivos;

Avaliação da

hipertensão do avental

branco

Onde: PA = pressão arterial; mmHg = milímetro de mercúrio. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de

Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) e III Diretrizes Brasileiras de Monitorização

Residencial da Pressão Arterial (MRPA), 2011.26

1.7 Classificação

A seguir, se apresentam os critérios das VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão para a

classificação da pressão arterial.

1.7.1 Classificação da pressão arterial em crianças e adolescentes

44

O quadro 9 apresenta os critérios para a classificação da PA nessas faixas etárias e as

condutas sugeridas.

Quadro 9. Classificação da pressão arterial para crianças e adolescentes e sugestões de

conduta, segundo a sua classificação

Classificação Percentil para PAS e PAD* Conduta sugerida (se

pertinente)

Normal PA < percentil 90 Reavaliar na próxima

consulta médica

Limítrofe

Percentil 90 ≤ PA < percentil 95 ou se

PA exceder 120/80 mmHg, mesmo que

PA < percentil 90 até < percentil 95.

Reavaliar em 6 meses

Hipertensão estágio 1 Percentil 95 ≤ PA ≤ percentil 99 mais 5

mmHg

Usuário assintomático:

reavaliar em 1 a 2 semanas;

se hipertensão confirmada

encaminhar para avaliação

diagnóstica.

Usuário sintomático:

encaminhar para avaliação

diagnóstica

Hipertensão estágio 2 PA> percentil 99 mais 5 mmHg Encaminhar para avaliação

diagnóstica

Hipertensão do

avental branco

PA> percentil 95 em ambulatório ou

consultório e PA normal em ambientes

não-relacionados à prática clínica

Onde: PA = pressão arterial; PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica;

mmHg = milímetro de mercúrio. * Para idade, sexo e percentil de altura. Fonte: Adaptado de VI

Dir Bras HAS, 2010.1

1.7.2 Classificação da pressão arterial em adultos

A classificação em adultos pode ser sistematizada conforme quadro 10 a seguir.

Quadro 10. Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no

consultório em maiores de 18 anos

Classificação Pressão sistólica (mmHg) Pressão diastólica (mmHg)

Ótima < 120 < 80

Normal < 130 < 85

Limítrofe* 130 – 139 85 – 89

Hipertensão estágio1 140 – 159 90 – 99

Hipertensão estágio 2 160 – 179 100 – 109

Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110

Hipertensão sistólica isolada ≥ 140 < 90

Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser

utilizada para classificação da pressão arterial.

* Limítrofe, pressão normal-alta ou pré-hipertensão são termos que se equivalem na leitura. Onde:

mmHg= milímetro de mercúrio. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.1

45

1.8 Avaliação Clínica Inicial

Além de confirmar o diagnóstico de HAS, a avaliação clínica inicial em indivíduos

hipertensos objetiva:

Identificar fatores de risco cardiovasculares;

Pesquisar lesão em órgãos-alvo;

Pesquisar doenças associadas;

Estratificar risco cardiovascular global;

Avaliar indícios de hipertensão arterial resistente (vide item1.6.6 Outros métodos

diagnósticos).1

1.8.1 Anamnese

Os principais aspectos da anamnese de um indivíduo hipertenso estão considerados

no quadro 11.

Quadro 11. Dados de história clínica e comentários relevantes na avaliação de

hipertensos

Dados da história clínica Comentários

Idade do início, duração e curso clínico da HAS

Início em usuários jovens (<20 anos) ou idosos

(>60 anos) pode indicar a presença de HAS

secundária

Tratamento prévio da HAS, resposta terapêutica Útil no planejamento da estratégia terapêutica

Medicações que possam influenciar na PA

(p.ex., contraceptivos orais, simpaticomiméticos,

esteróides adrenais) ou dieta com excesso de sal

Fatores modificáveis que podem reduzir a PA

sem o emprego de medicamentos

História familiar de HAS, doença ou óbito

prematuro por doença cardiovascular, doença

renal, diabetes ou feocromocitoma

Importante no diagnóstico de HAS primária e

avaliação de risco cardiovascular

Sintomas sugestivos de causas secundárias

Importante para determinar a investigação de

componentes específicos que contribuem para

elevação da PA

Sintomas de lesão de órgão alvo (p. ex., cefaléia,

fraqueza ou cegueira transitória, diminuição da

acuidade visual, dor torácica, dispnéia ou

claudicação)

Utilizado para avaliar possível lesão de órgão

alvo; funciona como um guia grosseiro para a

gravidade da HAS

Outros fatores de risco (p. ex., tabagismo,

diabetes, dislipidemia, ou sedentarismo

Fatores modificáveis que contribuem para o

risco cardiovascular

46

Estilo de vida (p.ex., ingestão de sal, álcool e

gordura saturada; estresse no trabalho; achados

de apnéia do sono)

Fatores modificáveis que contribuem para

elevação da PA

Onde: HAS = hipertensão arterial sistêmica; PA = pressão arterial. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.1

1.8.2 Exame físico

Na avaliação de indivíduos com HAS, um exame físico detalhado do usuário deve

ser efetivado, conforme sistematizado no quadro 12. As medidas do peso corporal e da

circunferência abdominal também devem ser consideradas.

Quadro 12. Dados de exame físico e comentários relevantes na avaliação de hipertensos

Dados do exame físico Comentários

Aferição da PA em ambos os

braços (e inicialmente na perna)

Possibilita afastar a presença de lesão vascular importante, tal

como coarctação da aorta

Aspecto geral, lesões de pele

distribuição da gordura corporal

Pode identificar usuários com alto risco para diabetes ou

dislipidemia

Fundo de olho Avalia o grau de comprometimento vascular e reflete a

gravidade da hipertensão

Exame de pescoço (palpação das

carótidas e da tireóide; ausculta de

sopros)

Identifica os usuários com alto risco cardiovascular e

possibilita a suspeita de doença cardiovascular

Exame cardiopulmonar para

ausculta de estertores, freqüência,

ritmo, sopros e galopes cardíacos

Detecta as consequências da HAS em órgãos-alvo (HVE ou

IC): B3 sinaliza disfunção sistólica; B4 sinaliza disfunção

diastólica de VE.

Exame do abdome para massas

renais e sopros abdominais e nas

artérias femorais

Rins aumentados, palpáveis em usuário com HAS indicam

doença renal policística do adulto; sopro abdominal pode

indicar doença renovascular; sopro femoral pode ser observado

nas doenças vasculares de membros inferiores

Determinação do índice tornozelo

braço

Possibilita a identificação precoce do comprometimento das

artérias dos membros inferiores

Exame neurológico para sinais de

AVC prévio (hiperreflexia,

espasticidade, sinais de Babinsky) e

atrofia e distúrbios da marcha

(sinais motores)

Identifica usuários com lesão de órgão alvo, tal como AVC

prévio

Onde: PA = pressão arterial; HVE = hipertrofia ventricular esquerda; IC = insuficiência cardíaca; B3

= terceira bulha; B4 = quarta bulha; VE = ventrículo esquerdo; HAS = hipertensão arterial sistêmica;

AVC= acidente vascular cerebral. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.1

47

Conforme exposto, a busca de sinais sugestivos de lesão em órgãos-alvo e de

hipertensão secundária deve ser incentivada, assim como o exame de fundo de olho,

preferencialmente associado com medida da acuidade visual, especialmente em hipertensos

estágio 3 com lesão em órgão-alvo ou usuários com diabetes.1

O quadro 13 sistematiza as principais evidências de lesões em órgão-alvo em

hipertensos, também denominadas condições clínicas associadas, algumas das quais são

detectadas por exames complementares que se seguirão ao exame físico (item 1.8.3 Exames

complementares).

Quadro 13. Evidências de lesões em órgãos-alvo em hipertensos

Órgão-alvo Evidência clínica de lesão Comentários (se pertinentes)

Coração IAM; doença coronariana; angioplastia e ou

revascularização do miocárdio; HVE; IC

Sistema Nervoso

Central

AVC transitório; AVC isquêmico, AVC

hemorrágico, alteração da função cognitiva

Rim Déficit importante da TFG<60 ml/min.

A ocorrência de diminuição da

TFG e/ou albuminúria aumenta o

risco de doença cardiovascular

Retina Hemorragias ou exsudatos, papiledema e

outras alterações vasculares.

Doença arterial

periférica

Baseado na história clínica de claudicação,

exame físico e ITB.

Onde: IAM = infarto agudo do miocárdio; HVE = hipertrofia ventricular esquerda; IC = insuficiência

cardíaca; AVC = acidente vascular cerebral; TFG = taxa de filtração glomerular; ITB = índice

tornozelo-braço. Fonte: Adaptado de VI Dir Bras HAS, 2010.1

Hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e/ou de infarto agudo do miocárdio (IAM)

prévio podem ser observados ao eletrocardiograma (ECG), o que indica comprometimento

cardíaco (HVE) ou lesão (IAM).1 A ocorrência de retinopatia, sinais de comprometimento

cardíaco, sopros, sinais neurológicos consistentes com AVC e a diminuição ou ausência de

pulsos periféricos também são achados de exame físico de lesão de órgão alvo. A taxa de

filtração glomerular (TFG) estimada <60 mL/min/1.73m2 indica a presença de DRC, caso se

mantenha em um período igual ou maior que 3 meses, aliado ou não às alterações urinárias

(albuminúria, hematúria ou piúria) – vide Seção 3. Deve-se ressaltar que a redução da pressão

arterial diminui significativamente a ocorrência de desfechos cardiovasculares1,27

, assim como

a ocorrência de diminuição da TFG e/ou albuminúria aumenta o risco de doença

cardiovascular.28,29

48

Para a detecção da doença vascular periférica (DVP), a medida do índice tornozelo-

braço (ITB), citada no quadro 13 e apresentada detalhadamente no item 1.13.4 "Doença

Vascular Periférica", deverá ser realizada. Valores menores que 0,9 são indicativos de DVP30

e na ocorrência de valores anormais, o encaminhamento do usuário ao especialista deve ser

considerado.

1.8.3 Exames complementares

De forma adicional à anamnese e ao exame físico, a SEMSA/Manaus preconiza a

realização de uma investigação propedêutica básica inicial conforme exposta no quadro 14.

Quadro 14. Avaliação complementar inicial básica do hipertenso preconizada pela

SEMSA/Manaus e comentários relevantes

Avaliação (nível de evidência) Comentários

Análise de urina simples (1C)

Albuminúria se associa com risco aumentado de DCV,

HAS, DRC. Albuminúria e/ou hematúria e/ou piúria pode

ser o primeiro sinal de doença renal secundária à HAS.

Hemoglobina ou hematócrito Anemia é fator de risco para DCV, preditor de morte na IC

e fator agravante da DRC.

Potássio plasmático (1C) Baixos níveis de potássio podem indicar excesso de

aldosterona (investigação de hipertensão secundária)

Creatinina plasmática para estimar

TFG (1B) Possibilita estimar a TFG

Glicemia jejum (1C) Permite identificar intolerância à glicose e diabetes mellitus

Colesterol total, HDL-colesterol,

Triglicérides* (1C) A dislipidemia é duas vezes mais prevalente nos hipertensos

Ácido úrico plasmático (1C) A hiperuricemia encontra-se associada à hipertensão arterial

Eletrocardiograma (1B)

HVE é fator de risco cardiovascular independente.

Prioriza o diagnóstico de HVE através dos índices de

Sokolov-Lyon ou Cornell.1,31

Onde: * O LDL-C (colesterol LDL) é calculado pela fórmula: LDL-C = colesterol total - (Colesterol

HDL + triglicérides/5) (quando a dosagem de triglicérides for abaixo de 400 mg/dL); DCV = doença

cardiovascular; HAS = hipertensão arterial; DRC = doença renal crônica; IC = insuficiência cardíaca;

TFG = taxa de filtração glomerular; HVE = hipertrofia ventricular esquerda. Fonte: Adaptado de VI

Dir Bras HAS, 2010.1

Com o objetivo de melhor estratificação do risco cardiovascular, se indica uma

avaliação adicional orientada para a detecção de lesões clínicas ou subclínicas nos seguintes

casos:

49

presença de elementos indicativos de doença cardiovascular e doenças associadas,

usuários com dois ou mais fatores de risco e,

usuários acima de 40 anos de idade com diabetes mellitus.1

1.9 Estratificação de Risco

1.9.1 Estratificação de risco clínico (cardiovascular global)

A VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010) valorizou a estratificação de risco,

baseada nos seguintes itens: 1

reconhecimento dos fatores de risco cardiovasculares,

fatores adicionais para a HAS,

identificação de lesões em órgãos-alvo e

identificação de lesões subclínicas destes órgãos.

Os fatores de risco adicionais para a HAS representam homens com idade acima de 55

anos e mulheres acima de 65 anos; o tabagismo; as dislipidemias, especialmente, triglicérides

acima de 150 mg/dL, LDL-colesterol maior que 100 mg/dL e HDL-colesterol menor que 40

mg/dL; a presença de diabetes mellitus e a história familiar prematura de doença

cardiovascular (em homens com idade menor que 55 anos e mulheres com idade menor que

65 anos).1

Como lesão subclínica de órgãos-alvo, cita-se inicialmente a presença de HVE ao

ECG. Índices recomendados são os de Sokolov-Lyon (soma do S de V1 ou V2 e do R de V5

ou V6 acima de 35 mm) ou Cornell (soma do R de aVL e do S de V3, acima de 28 mm para

homens e acima de 20 mm para mulheres).31

Aliado à presença de HVE, outros indicativos de

lesões subclínicas de órgãos-alvo são: ecocardiograma com índice de massa de ventrículo

esquerdo (VE) maior que 134g/m2 em homens ou acima de 110g/m

2 em mulheres; a espessura

médio-intimal de carótidas acima de 0,9 mm ou a presença de placa de ateroma pelo doppler

de carótidas; o índice tornozelo-braço menor que 0,9; a depuração de creatinina estimada

menor que 60 ml/min/1,72 m2; o baixo ritmo de filtração glomerular menor que 60

ml/min/1,72 m2; a presença de microalbuminúria e a velocidade de onda de pulso acima de

12m/s. 1

50

As condições clínicas associadas à HAS foram descritas no quadro 13 "Evidências de

lesões em órgãos-alvo em hipertensos", no tópico anterior.1

A idade, o sexo, o nível pressórico arterial elevado, o tabagismo, a dislipidemia e o

diabetes são sabidamente os principais fatores de risco clínicos para se desenvolver DCV. A

interação e o agrupamento destes fatores levaram ao desenvolvimento de uma predição,

baseada na avaliação do risco de Framingham original, que pode ser utilizada por

profissionais de saúde da atenção primária para avaliar o risco global de desenvolver doença

cardiovascular.32

A estimativa global de DCV facilita o ajustamento entre a intensidade do fator de risco

e a probabilidade estimada da doença, tornando o tratamento mais custo-efetivo. Desta forma,

o estudo de D’Agostino e cols. (2008) foi motivado pela necessidade de se simplificar a

predição de risco, informando, através de um algoritmo, pessoas com alto risco de doença

cardiovascular aterosclerótica em geral, sendo capaz de identificação do risco para eventos

específicos, como doença coronariana, DVP, AVC e insuficiência cardíaca. Adicionalmente,

essa estratificação de D’Agostino se estende à formulação anterior de Framingham

(denominada também como “Framingham Revisado”) e a expande, com base em um número

maior de eventos.32

Essa estratificação de risco clínico revisada pode ser obtida mediante submissão das

informações referentes ao usuário hipertenso aos quadros seguintes, os quais propiciam a

estimativa do risco cardiovascular em 10 anos (morte coronariana, infarto do miocárdio,

insuficiência coronariana, angina, AVC isquêmico e hemorrágico, ataque isquêmico

transitório, DAP e insuficiência cardíaca) sem doença cardiovascular no exame de base. Os

preditores utilizados são: idade, sexo, diabetes, tabagismo, pressão arterial sistólica tratada e

não-tratada, colesterol total e HDL.

Deve-se ressaltar que os usuários que têm insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca,

hipertrofia ventricular esquerda, insuficiência arterial periférica, insuficiência renal crônica

estágio 3 ou mais e que tenham tido acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico

transitório são considerados como de alto risco cardiovascular.

Inicialmente (quadros 15 e 16) são apresentados os escores para estratificação de risco

cardiovascular, por sexo.

51

Quadro 15. Escore de Framingham revisado para homens

Pontos Idade HDL Col. total PAS não tratada PAS tratada Tabagismo Diabetes

-2 60+ <120

-1 50-59

0 30-34 45-49 <160 120-129 <120 NÃO NÃO

1 35-44 160-199 130-139

2 35-39 <35 200-239 140-159 120-129

3 240-279 160+ 130-139 SIM

4 280+ 140-159 SIM

5 40-44 160+

6 45-49

7

8 50-54

9

10 55-59

11 60-64

12 65-69

13

14 70-74

15 75+

Onde: HDL=Colesterol HDL (High Density Lipoprotein); PAS = pressão arterial sistólica. Col =

colesterol. Fonte: D’Agostino et al, 2008.32

Quadro 16. Escore de Framingham revisado para mulheres

Pontos Idade HDL Col. total PAS não tratada PAS tratada Tabagismo Diabetes

-3 <120

-2 60+

-1 50-59 <120

0 30-34 45-49 <160 120-129 NÃO NÃO

1 35-44 160-199 130-139

2 35-39 <35 140-149 120-129

3 200-239 130-139 SIM

4 40-44 240-279 150-159 SIM

5 45-49 280+ 160+ 140-149

6 150-159

7 50-54 160+

8 55-59

9 60-64

10 65-69

11 70-74

12 75+

52

Onde: HDL=Colesterol HDL (High Density Lipoprotein); PAS = pressão arterial sistólica. Col =

colesterol. Fonte: D’Agostino et al, 2008.32

A partir da análise da somatória dos pontos dos preditores apresentados, obtida nos

escores dos quadros anteriores, os quadros 17 e 18 apresentam a estimativa percentual do

risco cardiovascular global, também por sexo, em 10 anos.

Quadro 17. Estimativa de risco cardiovascular para homens

Fonte: D’Agostino et al, 2008.

32

53

Quadro 18. Estimativa de risco cardiovascular para mulheres

Fonte: D’Agostino et al, 2008.

32

O quadro 19 apresenta os estratos clínicos propostos para a estimativa do risco

cardiovascular global de D’Agostino e o critério de acordo com essa escala de risco de

Framingham revisada.32

54

Quadro 19. Estratos e critério para a estratificação de risco clínico (risco cardiovascular

global) da hipertensão arterial sistêmica

Estratificação Critério (Framingham revisado)

HAS de baixo risco cardiovascular Estimativa de risco cardiovascular menor que

10% em 10 anos

HAS de moderado risco cardiovascular Estimativa de risco cardiovascular entre 10% a

20% em 10 anos

HAS de alto risco cardiovascular Estimativa de risco cardiovascular maior que

20% em 10 anos

Onde: HAS: Hipertensão arterial sistêmica. Fonte: D’Agostino et al, 2008.32

1.9.2 Estratificação de risco de indivíduos com hipertensão arterial sistêmica para a

organização da rede de atenção em Manaus

Para fins de organização da rede de assistência ao hipertenso em Manaus, a

SEMSA/Manaus, por meio de seu Grupo de Elaboração das Diretrizes Clínicas propôs uma

estratificação de risco dos hipertensos baseada no risco clínico (item 1.9.1) e na capacidade

para o autocuidado desses indivíduos.

O quadro 20 apresenta os estratos de risco propostos e seus critérios.

Quadro 20. Estratificação de risco de indivíduos com hipertensão arterial sistêmica para

a organização da rede de atenção à saúde em Manaus

Risco Critérios (Risco de evento cardiovascular maior – D’Agostino et al – e

capacidade para o autocuidado1)

Baixo

< 10% de risco de evento cardiovascular maior em 10 anos, com capacidade

de autocuidado suficiente e

Ausência de LOA identificadas2 e

Ausência de condições clínicas associadas.3

Moderado

< 10% de risco de evento cardiovascular maior em 10 anos, com capacidade

de autocuidado insuficiente ou

10 a 20% de risco de evento cardiovascular maior em 10 anos.

- Em qualquer uma das opções é obrigatória a

Ausência de LOA identificadas2 e

Ausência decondições clínicas associadas. 3

Alto

> 20% risco de evento cardiovascular maior em 10 anos com capacidade de

autocuidado suficiente e/ou

LOA identificadas2, com capacidade de autocuidado suficiente.

- Em qualquer uma das opções é obrigatória a

Ausência de condições clínicas associadas. 3

Muito Alto

> 20% risco de evento cardiovascular maior em 10 anos com capacidade de

autocuidado insuficientee/ou

LOA identificadas2, com capacidade de autocuidado insuficiente e/ou

Presença de condições clínicas associadas. 3

Onde: LOA = Lesões de órgãos alvo.

55

1 Entende-se como capacidade de autocuidado insuficiente (conceito operacional) a limitação em

níveis relevantes da capacidade de autocuidadodo indivíduo ou de seu cuidador (mãe/pai/responsável

no caso de um dependente) pelaredução, impossibilidade, fragilidade, negação, dificuldade ou

ausência de: 1) compreensão e/ou conhecimento de sua condição crônica; 2) aceitação de sua condição

crônica; 3) adesão ao plano terapêutico (agendamento de consultas, participação de grupos, atividades

físicas, uso dos medicamentos prescritos, educação alimentar, registro das informações, etc.); 4)

autonomia/independência (por limitações físicas, dependências químicas, transtornos mentais, déficit

cognitivo) e 5) suporte familiar e social. 2 Entende-se por lesões de órgãos alvo (LOA): hipertrofia de ventrículo esquerdo identificada no

eletrocardiograma de rotina, estágio de função renal 3B ou achados evidenciados em exames

anteriores não recomendados como rotina na atenção primária (espessura médio-intimal de carótida >

0,9 mm ou placa de ateroma em carótida, índice tornozelo-braquial < 0,9 e velocidade de onda de

pulso > 12 m/s). 3 Entende-se por condições clínicas associadas: doença cerebrovascular (acidente vascular encefálico

isquêmico ou hemorrágico, ataque isquêmico transitório); doença cardiovascular (angina, infarto

agudo do miocárdio, revascularização coronária, insuficiência cardíaca); doença arterial periférica;

retinopatia avançada (papiledema, hemorragias e exsudatos) e doença renal crônica (categoria de

função renal 4 ou 5).

1.10 Plano de Cuidados

1.10.1 Abordagem multiprofissional

A abordagem multidisciplinar está fortemente indicada para indivíduos com HAS

(1A).1

A equipe multiprofissional deverá contar com todos os profissionais disponíveis e

necessários ao controle ideal dos usuários hipertensos: médicos, enfermeiros, técnicos e

auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas,

educadores físicos, farmacêuticos, educadores em saúde, comunicadores, funcionários

administrativos, agentes comunitários de saúde, dentre outros.

Os membros de um grupo multiprofissional devem observar suas regulamentações

profissionais, respeitar suas especificidades, conhecer a ação individual de cada um dos outros

membros, trabalhando de forma interdisciplinar e sinérgica. Isso propiciará assistência a um

maior número de usuários, maior adesão ao tratamento, melhores condições para ações de

pesquisa em serviço, maior efetividade de ações educativas, tanto para os usuários quanto

para os outros integrantes da equipe multiprofissional.23

1.10.2 Tratamento não medicamentoso

56

O tratamento não medicamentoso é eficaz na prevenção e tratamento da HAS,

potencializando o tratamento medicamentoso.

As ações de prevenção da HAS (nível 2 do MACC – vide texto introdutório sobre o

Modelo de Atenção às Condições Crônicas para o SUS) promovem melhoria da qualidade de

vida, controle dos custos gerados pelo tratamento da hipertensão e de suas complicações e

objetivam estimular mudanças no comportamento e no estilo de vida, reduzindo a exposição

individual e coletiva aos fatores de risco implicados no surgimento da HAS.1,33

Assim, as

mudanças no estilo de vida constituem as medidas mais eficazes para a prevenção e para o

tratamento da HAS, contribuindo para a redução do risco cardiovascular.

É papel da equipe multiprofissional estimular e ou implementar o tratamento não-

farmacológico isolado ou associado ao tratamento farmacológico.1

As principais estratégias referentes ao tratamento não-medicamentoso em nível da

APS encontram-se descritas a seguir.

Recomendações relativas ao estilo de vida

Ingestão de Sal

Dietas com baixo teor de sódio promovem rápida e importante redução de PA em

hipertensos resistentes. Apesar das diferenças individuais de sensibilidade, mesmo modestas

reduções na quantidade de sal são, em geral, eficientes em reduzir a PA.34

Segundo a OMS, a necessidade diária de sódio para os seres humanos é a contida em

5g de cloreto de sódio ou sal de cozinha. O consumo médio do brasileiro corresponde ao

dobro do recomendado. Vale lembrar que cerca de dois terços do sal ingerido está contido em

alimentos e bebidas processadas e que apenas um terço representa o sal adicionado aos

alimentos. Assim, sugere-se a redução do sal de adição bem como o desestímulo ao consumo

de alimentos industrializados. 1,13,35,36

A dieta hipossódica tem grau de recomendação IIb e nível de evidência B.

Recomenda-se que a ingestão de sal não ultrapasse 5 gramas por dia, o que corresponde a

três colheres de café rasas de sal (totalizando 3 gramas) mais 2 gramas de sal dos alimentos.

57

Redução do peso corporal

O sobrepeso e a obesidade contribuem de modo significativo para o agravamento de

HAS pré-existente.37

É sabido que a redução de 5-10 Kg de peso corporal está associada à diminuição

média de 10 mmHg da PA. Em metanálise, realizada em 2008, na qual foram avaliados 38

estudos controlados e randomizados, concluiu-se que a redução do peso corporal se associou à

diminuição da média da PA de 6,3/3,4 mmHg.38

A adequação do consumo calórico diário, em especial se associada à prática regular de

exercícios físicos, contribui, de modo significativo, para a redução do peso corporal.

A dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) tem sido preconizada (1A)

e inclui baixo consumo de carnes vermelhas e alimentos de origem animal, priorizando o

consumo de frutas, verduras, cereais, óleos vegetais e carnes brancas, tendo importante

impacto na redução da PA.39

A adesão a esse tipo de dieta também reduziu em 14% o

desenvolvimento de hipertensão.40

A dieta DASH potencializa o efeito de orientações

nutricionais para emagrecimento, reduzindo também biomarcadores de risco cardiovascular.1

O quadro 21 apresenta algumas recomendações gerais relativas à DASH.

Quadro 21. Recomendações gerais relativas à dieta DASH

Alimentos sugeridos

Escolher alimentos que possuam pouca gordura saturada, colesterol e gordura total. Por exemplo,

carne magra, aves e peixes, utilizando-os em pequenas quantidades;

Comer muitas frutas e hortaliças, aproximadamente de oito a dez porções por dia (uma porção é

igual a uma concha média);

Incluir duas ou três porções de laticínios desnatados ou semidesnatados por dia;

Preferir os alimentos integrais como pães, cereais e massas integrais ou de trigo integral;

Comer oleaginosas (castanhas), sementes e grãos, de quatro a cinco porções por semana (uma

porção é igual a 1/3 de xícara ou 40 g de castanhas, duas colheres de sopa ou 14 gramas de sementes,

ou ½ xícara de feijões ou ervilhas cozidas e secas);

Reduzir a adição de gorduras. Utilizar margarina light e óleos vegetais insaturados (como azeite,

soja, milho, canola);

Evitar adição de sal aos alimentos. Evitar também molhos e caldos prontos, além de produtos

industrializados;

Diminuir ou evitar o consumo de doces e bebidas com açúcar.

Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.1

Conforme o padrão nutricional preconizado pela dieta DASH, os benefícios sobre a PA

têm sido associados ao alto consumo de potássio, magnésio e cálcio.J O consumo de

alimentos ricos em potássio é indicado, pois potencializa os benefícios da dieta hipossódica. O

58

potássio induz à redução da pressão arterial, contribui para prevenção de danos

cardiovasculares e auxilia na terapia com diuréticos. (CUPPARI, 2002) - texto da Tânia

Batista – falta referência. O quadro a seguir apresentam os principais alimentos regionais

ricos nesses nutrientes.

Quadro 22. Principais alimentos regionais ricos em potássio, magnésio e cálcio

Alimentos ricos em potássio Alimentos ricos em magnésio Alimentos ricos em cálcio

Frutas: banana, laranja,

acerola, mamão, goiaba,

jambo, jaca, abacate,

carambola, frutas secas,

castanhas;

Hortaliças: jerimum, couve,

carirú, alfavaca, tomate,

pimentão, quiabo, maxixe,

berinjela;

Tubérculos: batata doce,

cará, cenoura, beterraba,

macaxeira;

Leguminosas: feijão, soja,

lentilha, feijão de praia,

feijão verde,

Cereais: arroz integral,

aveia, milho;

Laticínios magros e

desnatados: leite e iogurte

desnatados, queijos de búfala,

minas frescal, ricota,

requeijão light, coalhada

desnatada, queijo de soja;

Frutas: tucumã, frutas secas,

castanhas de caju e do brasil;

Hortaliças: carirú, alfavaca,

coentro, espinafre amazônico;

Leguminosas: feijão, soja;

Sementes: girassol e linhaça;

Cereais: arroz integral,

farinha de centeio, aveia,

milho (pipoca);

Laticínios magros e

desnatados: leite e

iogurte desnatados,

queijos de búfala, minas

frescal, ricota, requeijão

light, coalhada desnatada;

Hortaliças: cariru, couve,

alfavaca, manjericão,

coentro, salsa, quiabo,

espinafre amazônico;

Fonte: Adaptado de DUTRA DE OLIVEIRA; MARCHINI, 1998; MOHAN; CAMPELL, 2009;

SAVICA et al, 2010 e NEPA-UNICAMP, 2011.X,X,X,X

Recomenda-se como medida essencial para o controle da HAS a redução do peso corporal

em indivíduos com sobrepeso e obesidade (1A).

Atividade Física

A atividade física refere-se a todo movimento corporal voluntário humano que resulte

em gasto energético acima dos níveis de repouso, sendo realizada no próprio cotidiano.

Caracteriza-se como exercício físico, uma atividade estruturada, que envolve intensidade,

frequência, duração e regularidade, sendo planejada para obtenção de objetivos focados na

aptidão física e saúde.41

A prática regular de exercícios físicos pode atenuar o risco de doenças coronarianas

por uma série de mecanismos fisiológicos e metabólicos, como: redução da pressão arterial,

59

aumento do colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL), diminuição do triglicérides

sérico, redução da sensibilidade do miocárdio aos efeitos das catecolaminas, entre outros. Para

a redução das taxas de morbimortalidade por doenças cardiovasculares (DCV) recomenda-se

a realização de atividade física diária, especialmente aeróbicas.1,42

O incentivo à adoção de um estilo de vida ativo deve iniciar-se o mais precocemente

possível, devendo manter-se por toda a adolescência até a vida adulta, como forma de

prevenção ou retardo no desenvolvimento de doenças crônico-degenerativas.43

Todos os hipertensos sem comprometimento cardíaco devem ser estimulados à

realização de pelo menos 30 minutos diários de atividade aeróbica de intensidade moderada a

vigorosa.1,43

Em usuários com complicações cardiovasculares, o aconselhamento para a

prática regular de exercícios deve ser supervisionado por profissional habilitado.42,43,44,45

Inicialmente, os indivíduos devem realizar atividades leves a moderadas.46,47

As

atividades vigorosas podem ser iniciadas somente após estarem adaptados, caso julguem

confortável e não haja nenhuma contra-indicação.46,47

Os exercícios aeróbios podem e devem ser complementados pelos resistidos

(treinamento de força) para promover a prevenção e redução da PA.44

Em relação aos

exercícios resistidos, recomenda-se que sejam realizados entre 2 e 3 vezes por semana, por

meio de 1 a 3 séries de 8 a 15 repetições, com carga leve a moderada, controlando a

respiração durante o movimento.

Recomenda-se a avaliação médica antes do início de um programa de treinamento

estruturado, o qual deve ser preferencialmente orientado e supervisionado por profissionais de

educação física. Na presença de sintomas, a interrupção do programa deve ser considerada.

Recomenda-se estimular a prática regular de atividade física aeróbica, como

caminhadas por pelo menos 30 minutos por dia, 5 vezes/semana para prevenção, e

diariamente para o tratamento da HAS.

Indivíduos sedentários devem ser encorajados a iniciarem atividade física, por meio de

séries de exercícios de até 10 minutos uniformemente distribuídos em 4 a 5 vezes/ semana,

ampliando a duração de forma progressiva.

Em hipertensos, a sessão de treinamento não deve ser iniciada se as pressões arteriais

sistólica e diastólica estiverem superiores a 160 e/ou 105 mmHg, respectivamente.

60

Usuários com doença cardiovascular conhecida poderão ser liberados a praticarem

atividade física de leve a moderada intensidade, numa intensidade maior ou igual a 3 x

semana, com duração igualmente de, pelo menos, 30 minutos.

Fonte: Perk J et al, 2012.42

Cessação do Tabagismo

O tabagismo constitui fator de risco maior para doenças cardiovasculares.1A cessação

do uso de tabaco se associa com redução da morbi-mortalidade geral, por DCV e por

câncer.1,42,48

Recomenda-se como medida complementar associada à redução do risco cardiovascular a

cessação do tabagismo para todo indivíduo hipertenso.

Redução da ingestão de bebidas alcoólicas

O uso abusivo de álcool está intimamente relacionado à menor resposta anti-

hipertensiva e ao aumento da mortalidade cardiovascular.1

Ainda que o álcool determine redução da PA agudamente, essa redução se segue de

efeito rebote algumas horas após a ingestão alcoólica.1

Recomenda-se para os hipertensos habituados a ingerir bebidas alcoólicas, não ultrapassar a

ingestão de 30 g e 15 g de etanol ao dia, para homens e mulheres, respectivamente. Usuários

com hipertensão arterial, que não façam uso regular de bebidas alcoólicas, devem ser

estimulados a se manterem abstêmios.

O quadro 23 caracteriza as principais bebidas alcoólicas quanto ao seu teor de etanol

específico.

61

Quadro 23. Características das principais bebidas alcoólicas e teor de etanol por

quantidade definida

Bebida % de

etanol

Quantidade

de etanol

Volume para cada

30g de etanol Volume aproximado

Cerveja 6% 4,8g 625 ml 2 latas (350 ml cada) ou

01 garrafa (650 ml)

Vinho 12% 9,6g 312,5 ml 2 taças de 150 ml

Uísque, vodka, aguardente 40% 32g 93,7 ml 2 doses de 50 ml

Onde: g = gramas; % = porcentagem; ml = miligramas. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.1

1.10.3 Tratamento medicamentoso

Em hipertensos no estágio 1, sem fatores de risco ou com baixo risco adicional de

doença cardiovascular, o tratamento não medicamentoso isolado por até 6 meses pode ser

efetivado para o controle da PA.

Os demais usuários, já a partir do diagnóstico da HAS, beneficiam-se do tratamento

não medicamentoso associado ao medicamentoso.1

Independentemente da classe medicamentosa, o controle da PA associa-se com

diminuição de morbi-mortalidade cardiovascular. Ainda que a maioria dos estudos utilize

associação de anti-hipertensivos, vários estudos relevantes demonstram redução de morbi-

mortalidade com diuréticos, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da

angiotensina (IECA), bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II (BRA)e com

antagonistas dos canais de cálcio (ACC).

A escolha da classe terapêutica não deve ser baseada apenas no nível da PA, mas sim

no risco cardiovascular, considerando-se a presença de fatores de risco, lesão em órgão-alvo

e/ou doença cardiovascular estabelecida.8

O quadro 24 apresenta os principais mecanismos de ação, efeitos adversos e

considerações sobre as diferentes classes medicamentosas anti-hipertensivas; já o quadro 25

lista os principais anti-hipertensivos comercialmente disponíveis no Brasil e suas posologias.

A lista de medicamentos anti-hipertensivos disponíveis na SEMSA/Manaus consta da Relação

Municipal de Medicamentos Essenciais (REMUME), a qual pode ser acessada no endereço

eletrônico www.manaus.am.gov.br

63

Quadro 24. Mecanismo de ação, efeitos adversos e comentários sobre as principais classes de anti-hipertensivos

Classe de anti-

hipertensivo Mecanismo de Ação Efeitos Adversos Comentários

Diuréticos

Natriurese e diminuição do volume

extracelular. Após 4-6 semanas,

redução da resistência vascular

periférica

Hipopotassemia, Hiperuricemia, Intolerância à

Glicose e Aumento dos Triglicerídeos

Preferir Tiazídicos

Diuréticos de Alça para Insuficiência Cardíaca

e DRC (TFG< 30 ml/min)

Betabloqueadores

Diminuição inicial do debito

cardíaco, redução da secreção de

renina, readaptação dos

barorreceptores e diminuição das

catecolaminas nas sinapses nervosas.

O Carvedilol causa vasodilatação

devida ao bloqueio concomitante do

receptor alfa-1 adrenérgico

O Nebivolol aumenta a síntese e

liberação endotelial de oxido nítrico

Broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da

condução atrioventricular, vasoconstrição

periférica, insônia, pesadelos, depressão

psíquica, astenia e disfunção sexual,

intolerância a glicose, alterações do perfil

lipídico.

Hipertensão de Rebote e Isquemia miocárdica

com a suspensão brusca.

O Carvedilol e o Nebivolol têm impacto

neutro ou mesmo positivo sobre o

metabolismo da glicose e lipídico

São uteis na redução da mortalidade e

morbidade cardiovasculares de usuários com

insuficiência cardíaca, hipertensos ou não. O

propranolol se mostra útil em usuários com

tremor essencial, síndromes hipercinéticas,

cefaleia de origem vascular e naqueles com

hipertensão portal.

Antagonistas dos

Canais de Cálcio

Redução da resistência vascular

periférica por diminuição da

concentração de cálcio nas células

musculares lisas vasculares.

Cefaléia, tontura, rubor facial, edema de

extremidades, obstipação intestinal e

hipertrofia gengival. Os dihidropiridínicos de

ação curta provocam estimulação simpática

reflexa, deletéria para o sistema

cardiovascular.

Verapamil e Diltiazen podem provocar

depressão miocárdica e bloqueio

atrioventricular.

São eficazes e bons para associações.

Eficazes na Hipertensão Sistólica.

Diltiazen e Verapamil são indicados para I.

Coronariana e Arritmias Cardíacas.

Inibidores da

Enzima de

conversão da

Angiotensina II

Agem fundamentalmente pela

inibição da enzima conversora da

angiotensina (ECA), bloqueando a

transformação da angiotensina I em

II no sangue e nos tecidos, embora

outros fatores possam estar

Tosse seca, alteração do paladar, reações de

hipersensibilidade com erupção cutânea e

edema angioneurótico.

Na DRC podem induzir hiperpotassemia e em

usuários com hipertensão renovascular

bilateral ou unilateral associada a rim único,

São eficazes no tratamento da HAS, reduzindo

a morbidade e a mortalidade cardiovasculares.

Indicados em ICC, pós IAM e na prevenção

secundaria do acidente vascular encefálico.

Quando administrados em longo prazo, os

IECAs retardam o declínio da função renal em

64

envolvidos nesse mecanismo de

ação.

podem promover redução da filtração

glomerular com aumento dos níveis séricos de

creatinina. São contraindicados na gravidez

pelo risco de complicações fetais. Usar com

cautela em adolescentes e mulheres em idade

fértil.

usuários com nefropatia diabética ou de outras

etiologias.

Bloqueadores dos

Receptores da

AT1 da

Angiotensina II

(BRAs)

Os BRAs antagonizam a ação da

angiotensina II por meio do bloqueio

especifico de seus receptores AT1

Apresentam bom perfil de tolerabilidade.

Tontura e, raramente, reação de

hipersensibilidade cutânea.

As precauções para seu uso são semelhantes às

descritas para os IECA.

De modo geral tem as mesmas indicações dos

IECAs

Inibidores diretos

da renina

Alisquireno, único representante da

classe atualmente disponível para uso

clínico, promove inibição direta da

ação da renina com consequente

diminuição da formação de

angiotensina

“Rash” cutâneo, diarreia, aumento de CPK e

tosse. Contraindicados na gravidez.

Sua associação a IECA e ou BRAs em

usuários de alto risco cardiovascular resultou

em aumento do número de eventos CV e a

risco de hiperpotassemia.

Portanto, não se recomenda sua associação a

estas classes terapêuticas

Simpatolíticos de

Ação Central

Agem estimulando os receptores alfa-

2 adrenérgicos pré-sinápticos no

sistema nervoso central, reduzindo o

tônus simpático. São representados

pela Alfametildopa, a clonidina e o

guanabenzo

e/ou os inibidores dos receptores

imidazolidínicos, como Moxonidina

e a Rilmenidina

Sonolência, sedação, boca seca, fadiga,

hipotensão postural e disfunção sexual. A

frequência e um pouco menor com os

inibidores de receptores imidazolidínicos. A

Alfametildopa pode provocar, ainda, embora

com pequena

frequência, galactorreia, anemia hemolítica e

lesão hepática, sendo contraindicada se ha

insuficiência hepática.

Seguros na gravidez (Alfametildopa) e úteis

em associações.

Não interferem no perfil metabólico.

Bloqueadores

Alfa-adrenérgicos

Bloqueiam os receptores alfa-

adrenérgicos vasculares

Hipotensão postural, mais evidente com a

primeira dose, palpitações e, eventualmente,

astenia.

No estudo ALLHAT ocorreu mais ICC no

grupo tratado com a doxazosina.49

Melhoram o metabolismo lipídico e glicídico e

os sintomas de usuários com hipertrofia

prostática benigna.

65

Vasodilatadores

Atuam sobre a musculatura da

parede vascular, promovendo

relaxamento e consequente

vasodilatação e redução da

resistência vascular periférica.

Hidralazina e Minoxidil são os dois

principais representantes desse grupo

Retenção hídrica e taquicardia reflexa. Utilizados em associação com diuréticos e/ou

betabloqueadores

Onde: DRC = doença renal crônica; CPK = creatinofosfoquinase; CV = cardiovasculares; ECA = enzima conversora da angiotensina; TFG = taxa de

filtração glomerular; IAM = infarto agudo do miocárdio; HAS = hipertensão arterial sistêmica; ICC = insuficiência cardíaca congestiva. Fonte: VI Dir Bras

HAS, 2010.1

66

Quadro 25. Anti-hipertensivos comercialmente disponíveis no Brasil

Medicamentos

Posologia (mg) Número de

tomadas/ dia Mínima Máxima

Diuréticos

Tiazídicos

Clortalidona 12,5 25 1

Hidroclorotiazida 12,5 25 1

Indapamida 2,5 5 1

Indapamida SR*** 1,5 5 1

Alça

Bumetamida 0,5 ** 1 – 2

Furosemida 20 ** 1 – 2

Piretanida 6 12 1

Poupadores de potássio

Amilorida * 2,5 10 1

Espironolactona 25 100 1 – 2

Triantereno * 50 100 1

Inibidores adrenérgicos

Ação Central

Alfametildopa 500 1.500 2 – 3

Clonidina 0,2 0,6 2 – 3

Guanabenzo 4 12 2 – 3

Moxonidina 0,2 0,6 1

Rilmenidina 1 2 1

Reserpina * 12,5 25 1 – 2

Betabloqueadores

Atenolol 25 100 1 – 2

Bisoprolol 2,5 10 1 – 2

Carvedilol 12,5 50 1 – 2

Metoprolol e Metoprolol (ZOK) *** 50 200 1 – 2

Nadolol 40 120 1

Nebivolol + +

5 10 1

Propanolol ** / Propanolol (LA) *** 40/80 240/160 2-3/ 1-2

Pindolol 10 40 1 – 2

Alfabloqueadores

Doxazosina 1 16 1

Prazosina 1 20 2 – 3

Prazosina XL*** 4 8 1

Terazosina 1 20 1 – 2

Vasodilatadores diretos

Hidralazina 50 150 2 – 3

Minoxidil 2,5 80 2 – 3

Bloqueadores dos canais de cálcio

Finilalquilaminas

Verapamil Retard *** 120 480 1 – 2

67

Benzotiazepinas

Diltiazem AP, SR ou CD *** 180 480 1 – 2

Diidropiridinas

Anlodipino 2,5 10 1

Felodipino 5 20 1 – 2

Isradipina 2,5 20 2

Lacidipina 2 8 1

Lercarnnidipino 10 30 1

Manidipino 10 20 1

Nifedipino Oros *** 30 60 1

Nifedipino Retard *** 20 60 2 – 3

Nisoldipino 5 40 1 – 2

Nitrendipino 10 40 2 – 3

Inibidores da ECA

Benazepril 5 20 1

Captopril 25 150 2 – 3

Cilazapril 2,5 5 1

Delapril 15 30 1 – 2

Enalapril 5 40 1 – 2

Fosinopril 10 20 1

Lisinopril 5 20 1

Perindopril 4 8 1

Quinapril 10 20 1

Ramipril 2,5 10 1

Trandolapril 2 4 1

Bloqueadores do receptor AT1

Candesartana 8 32 1

Irbesartana 150 300 1

Losartana 25 100 1

Olmesartana 20 40 1

Telmisartana 40 160 1

Valsartana 80 320 1

Inibidor direto da renina

Alisquereno 150 300 1

* Medicamentos comercializados apenas em associações com outros antihipertensivos / ** Dose

máxima variável de acordo com a indicação médica / *** Retard, SR, ZOK, Oros, XL, LA, AP, SR e

CD: formas farmacêuticas de liberação prolongada ou controlada / + Alfa-1 e betabloqueador

adrenérgico / + +

Betabloqueador e liberador de óxido nítrico. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.1

68

Principais metas pressóricas e a abordagem terapêutica medicamentosa inicial

As principais metas pressóricas para os hipertensos são expostas no quadro a

seguir.

Quadro 26. Principais metas pressóricas conforme condições clínicas dos

hipertensos

Condições clínicas dos hipertensos Metas pressóricas (PA)

Hipertensos estágios 1 e 2, com risco cardiovascular baixo

e médio

<140/90 mmHg

Hipertensos com níveis pressóricos limítrofes (segundo

classificação HAS) e com risco cardiovascular alto, bem

como aqueles com 3 ou mais fatores de risco

cardiovasculares, diabetes mellitus, lesões em órgãos-alvo

ou doença renal crônica

<130/80 mmHg

Tais metas devem ser alcançadas mediante a abordagem terapêutica

medicamentosa inicial do hipertenso a partir dos diferentes estágios da HAS. Tal

abordagem encontra-se sistematizada nos fluxogramas 1 e 2.

69

Fluxograma 1. Abordagem terapêutica inicial do indivíduo com hipertensão arterial

estágio 1

Onde: HAS = hipertensão arterial sistêmica; PA = pressão arterial. Fonte: Secretaria de Estado de

Saúde de Minas Gerais, 2013.x(inserir nas referências como número 50, posteriormente)

70

Fluxograma 2. Abordagem terapêutica medicamentosa inicial do indivíduo com

hipertensão arterial nos estágios 2 e 3

Onde: HAS = hipertensão arterial sistêmica; PA= pressão arterial. Fonte: Secretaria de Estado de

Saúde de Minas Gerais, 2013.x(inserir nas referências como número 50, posteriormente)

Tratamento da hipertensão em situações especiais

Diabéticos

O primeiro passo é pesquisar a presença de nefropatia diabética, conforme seção 3 sobre

DRC. Para tanto, deve-se avaliar a presença de albuminúria e a taxa de filtração glomerular.

Na ausência de nefropatia, o tratamento da HAS segue os princípios gerais do tratamento,

podendo ser efetuado com qualquer classe terapêutica. Apenas deve-se tomar o cuidado de

afastar a presença de hipotensão postural.1

71

No caso de nefropatia diabética, o tratamento medicamentoso deverá incluir um inibidor

do sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), associado ou não a um antagonista dos

canais de cálcio ou diurético. Não se recomenda o bloqueio duplo do SRAA por meio da

associação de bloqueador dos receptores da angiotensina (BRA) com inibidor da enzima de

conversão da angiotensina (IECA) ou inibidor direto da renina (alisquireno), devido ao risco de

hiperpotassemia e aumento de eventos cardiovasculares.50,51

Em diabéticos hipertensos sem nefropatia recomenda-se tratar a HAS com qualquer classe

terapêutica. Em diabéticos hipertensos com nefropatia recomenda-se sempre iniciar com um

inibidor do SRAA, adicionar diurético em baixas doses e/ou antagonista de cálcio. Se necessário

deve-se incluir outras classes terapêuticas.

Renais Crônicos

DRC categorias 1 e 2 (Vide Seção 3 sobre DRC)

Nos estágios iniciais da DRC, o controle adequado da PA constitui-se na medida mais

eficaz para a prevenção de progressão da lesão renal, independentemente da classe da medicação

anti-hipertensiva utilizada. Nos indivíduos com proteinúria recomenda-se o bloqueio do SRAA,

visando à proteção da função renal.²

DRC categorias 3, 4 e 5 (não-dialítica)

Os IECAs e os BRAs são a primeira opção. Eles são comprovadamente eficazes e seus

benefícios ultrapassam a simples redução da PA.1,52,53

A segunda opção para o tratamento da hipertensão na DRC, especialmente quando

combinados com IECA ou BRA são os diuréticos, que comprovadamente reduzem a morbi-

mortalidade cardiovascular. Os diuréticos tiazídicos são normalmente, mais eficazes em usuários

nos estágios 1,2 e 3 da DRC e os de alça nas categorias 4 e 5.

Para atingir as metas pressóricas preconizadas em usuários com DRC (vide quadro 26),

geralmente é necessária a combinação de três ou mais anti-hipertensivos, em doses plenas.

Assim, os antagonistas dos canais do cálcio (ACC) são a terceira opção e, seu uso combinado

72

com IECA, associou-se a maior redução de eventos cardiovasculares.1

Os betabloqueadores, os inibidores adrenérgicos de ação central e, eventualmente, os

vasodilatadores de ação direta como o minoxidil e a hidralazina são outras alternativas.

Esse documento não abordará o tratamento da HAS dos indivíduos com DRC categoria 5

em programa de diálise, por ser essa uma situação específica do nefrologista.

Para hipertensos com DRC categorias 1 e 2 recomenda-se tratar a HAS com qualquer classe

terapêutica. Na presença de albuminúria, incluir um inibidor do SRAA. Para hipertensos com

DRC categorias 3, 4 e 5 (não dialítico), deve-se sempre iniciar com um inibidor do SRAA,

adicionar diurético e/ou antagonista de cálcio. Se necessário incluir outras classes terapêuticas.

Idosos

Em idosos, a PA deve ser reduzida gradualmente para valores inferiores a 140/90 mmHg.

Em casos de HAS sistólica, podem ser mantidos inicialmente níveis de até 160 mmHg.

Devido ao risco de hipotensão postural e de intoxicação medicamentosa, se necessário, o

tratamento medicamentoso deve ser iniciado com doses baixas de anti-hipertensivos, e o

incremento de doses ou a associação de novos medicamentos devem ser feitos cautelosamente. A

maioria dos idosos necessita de terapia combinada e aqueles com comorbidades múltiplas não

cardiovasculares devem ter seu tratamento cuidadosamente individualizado.1,24

Sabidamente, o tratamento de hipertensos com idade acima de 79 anos, por meio da

associação de IECA, reduz o desenvolvimento de AVC e das taxas de insuficiência cardíaca.24

Recomenda-se em idosos iniciar doses baixas de anti-hipertensivos, aumentando

gradualmente.

Diuréticos tiazídicos e antagonistas dos canais do cálcio são mais efetivos nesta população.

IECA são úteis nos quadros de insuficiência cardíaca e na prevenção de AVC.

Na HAS sistólica, deve-se reduzir gradativamente a pressão arterial pelo risco de hipotensão

arterial sintomática.

Considerar doenças concomitantes tais como IC, AVC, doença coronariana, no momento da

escolha do anti-hipertensivo.

73

Maiores detalhamentos sobre a abordagem terapêutica da HAS no idoso podem ser

obtidos no caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde No 19.

Gestantes

A definição de hipertensão na gravidez considera os valores absolutos de PA sistólica >

140 mmHg e/ou diastólica > 90 mmHg (em 3 ou mais avaliações de saúde, em dias diferentes,

com duas medidas em cada avaliação). A PA diastólica deve ser identificada pela fase V de

Korotkoff.

A HAS na gestação é classificada nas seguintes categorias principais: pré-eclâmpsia,

eclâmpsia; pré-eclâmpsia superposta à hipertensão crônica; hipertensão crônica e hipertensão

gestacional. Define-se a HAS crônica da gestação, foco desse documento, por hipertensão

registrada antes da concepção, ou no período que precede a 20a semana de gravidez, ou além de

doze semanas após o parto.1

Durante a gestação, a SEMSA/Manaus recomenda a introdução de medicação anti-

hipertensiva quando os níveis de PA forem superiores a 150/100 mmHg.

Para gestantes com HAS crônica que estão em uso de anti-hipertensivos e apresentam PA <

120/80 mmHg, a SEMSA/Manaus recomenda reduzir ou mesmo descontinuar o tratamento

e iniciar monitorização cuidadosa da PA.

A medicação mais segura é a metildopa.

Antagonistas de cálcio e betabloqueadores podem ser utilizados com segurança.

Gestantes cuja HAS crônica era previamente tratada e controlada com tiazídicos em baixas

doses podem, eventualmente, ter o esquema terapêutico mantido.

São FORMALMENTE contra-indicados os IECAS, BRA, inibidor direto da renina e

espirolactona, devido ao risco de mal-formações fetais.

Informações mais detalhadas sobre o tema podem ser acessadas na Linha-Guia de Atenção à

Saúde Materno-Infantil da SEMSA/Manaus.

A Rede de Atenção à Saúde Manauara recomenda que, idealmente, gestantes hipertensas sejam

acompanhadas no ambulatório de gestação de alto risco.

74

Coronariopatas

A associação entre HAS e doença arterial coronariana (DAC) está bem demonstrada. A

redução da PA reduz progressão e novos eventos cardiovasculares54,55,56

. Entretanto, parece

importante evitar a redução excessiva da PAD, por essa aumentar o risco de eventos

coronarianos.

A redução gradativa da PA é fundamental para a prevenção de eventos isquêmicos

relacionados à DAC.54,55,56

Os betabloqueadores são a medicação de escolha, exceto se contra-indicação formal.57

Os IECA e os BRA II estão indicados para a prevenção primária em usuários de alto risco

cardiovascular, em hipertensos com DAC estável ou com infarto do miocárdio prévio.53,54

Os diuréticos tiazídicos e os bloqueadores dos canais lentos do cálcio também podem ser

utilizados como alternativa aos betabloqueadores para o tratamento da angina, porém não

são recomendados para prevenção secundária.1,49

Obesos

A redução do peso corporal isolada ou associada ao tratamento farmacológico reduz a PA

de forma consistente. Em relação ao tratamento medicamentoso, o uso de diuréticos tiazídicos,

em baixas doses, deve ser o tratamento medicamentoso inicial preferido. Se necessário IECA,

BRA II e ACC podem ser associados.

Deve-se considerar que obesos apresentam freqüentemente apnéia obstrutiva do sono,

condição que dificulta o controle pressórico e aumenta o risco cardiovascular.58

No que se refere aos obesos, recomenda-se encorajar mudanças do estilo de vida, com

aconselhamento nutricional e orientação para a prática de exercícios físicos. O tratamento

farmacológico deve ser iniciado com diuréticos em baixas doses. IECA, BRA ou antagonistas de

cálcio são alternativas de associação.

75

1.11. Hipertensão Arterial Secundária

São definidos como casos de hipertensão arterial secundária (HAS-S) os casos de HAS

nos quais é possível estabelecer uma relação de causa-efeito entre uma patologia e o

desenvolvimento de HAS. Em algumas situações, o diagnóstico de HAS-S só pode ser

confirmado após o afastamento do fator causal (por exemplo: hipertensão renovascular,

hiperaldosteronismo secundário a adenoma de adrenal) e conseqüente cura da HAS.59

Ainda que a HAS-S tenha prevalência de 3% a 5 %, antes de se iniciar a investigação de

causas secundárias, deve-se atentar para causas de falsa HAS-S, tais como:

medida inadequada da PA;

hipertensão do avental branco;

tratamento inadequado;

não-adesão ao tratamento;

progressão das lesões nos órgãos-alvos da hipertensão;

presença de comorbidades;

interação com medicamentos.1,59

O quadro 27 apresenta os principais dados clínicos sugestivos de HAS-S.

Quadro 27. Dados clínicos sugestivos de hipertensão arterial secundária

Achados clínicos Início abrupto da hipertensão arterial, antes dos 30 ou após os 50 anos

Hipertensão estágio II ou III, acelerada ou maligna

Hipertensão refratária à múltipla terapia

Hipertensão estágio II ou III na presença de aterosclerose difusa

Presença de sopro epigástrico sistólico/ diastólico

Hipertensão estágio II e III com insuficiência renal sem explicação

Piora da função renal induzida por inibidor da enzima conversora da angiotensina ou por bloqueador

do receptor da angiotensina

Assimetria no tamanho renal

Edema pulmonar sem causa aparente em usuário com hipertensão

Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.1

O quadro 28 apresenta os achados de história e de exame clínico sugestivos de causas

específicas de HAS-S, assim como alguns instrumentos diagnósticos.

76

Quadro 28. Achados de história e de exame clínico sugestivos de causas específicas de hipertensão arterial sistêmica secundária e

instrumentos diagnósticos

Achados Suspeita diagnóstica Estratégias Diagnósticas

Ronco, sonolência diurna, obesidade Apnéia obstrutiva do sono Questionário de Berlim

Polissonografia – apenas na atenção secundária

Hipertensão resistente ao tratamento ou

Hipertensão com hipopotassemia ou

Hipertensão com tumor abdominal

Hiperaldosteronismo primário

Principal exame para suspeição é a relação aldosterona/renina

plasmática

Apresenta prevalência de 6,1% na população de hipertensos,

sendo mais alta nos hipertensos em estágio 3 e/ou de difícil

controle.

A hipopotassemia varia de 9% a 37%

Insuficiência renal, doença cardiovascular

aterosclerótica, edema, creatinina elevada,

proteinúria / hematúria

Doença Parenquimatosa renal Exame de Urina –

Cálculo da Taxa de filtração glomerular, ultrassonografia renal

Hipertensão de início súbito ou de agravamento

recente, edema agudo de pulmão de repetição,

mulheres jovens e sem história de HAS ou

hipertensos de longa data, mal controlados e com

evidências de aterosclerose

Piora da função renal com uso de IECAs / BRAS

Doença renovascular

Ultrassonografia com Doppler de Artérias Renais

Angiografia por ressonância magnética

Tomografia computadorizada

Cintilografia renal

Arteriografia renal

Uso de simpaticomiméticos, perioperatório, estresse

agudo, taquicardia Catecolaminas em excesso Confirmar normotensão em ausência de catecolaminas

Pulsos femorais reduzidos e diferença de PA entre

MMSS e MMII, Radiografia de tórax com corrosão

de arcos costais (sinal do “3” invertido), crianças e

adultos jovens

Coarctação da aorta Doppler ou tomografia computadorizada de aorta

Ganho de peso, fadiga, fraqueza, hirsutismo,

amenorréia, face em “lua cheia”, “corcova” dorsal,

estrias purpúricas, obesidade central,

hipopotassemia

Síndrome de Cushing Cortisol basal e após teste de supressão com dexametasona

Uso de medicamentos / substâncias pró-

hipertensivas

Efeito adverso de

medicamento / substância Eliminar uso do medicamento, se possível

77

Ingestão elevada de sal, abuso de álcool, obesidade Efeitos de estilos de vida Reduzir consumo de sal, aconselhamento ao abandono do uso

de álcool, dieta hipocalórica e exercícios físicos.

Hipertensão paroxística, cefaléias, sudorese,

palpitações, taquicardia Feocromocitoma

Dosagem de catecolaminas e seus metabólitos sanguíneos e

urinários

Tomografia

Ressonância Nuclear Magnética

Mapeamento de Corpo inteiro com metaiodobenzilguanidina

Mapeamento ósseo por Tomografia por emissão de pósitrons

Pode-se utilizar a alfametiltirosina (Demser), inibidora da

síntese de catecolaminas para o preparo cirúrgico e para

tratamento clínico de tumores inoperáveis

Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, hipertensão

diastólica, fraqueza muscular Hipotireoidismo

TSH aumentado

T4 livre reduzido

Intolerância ao calor, perda de peso, palpitações,

hipertensão sistólica, exoftalmia, tremores,

taquicardia

Hipertireoidismo TSH suprimido

T4 livre aumentado

Litíase urinária, osteoporose, depressão, letargia,

fraqueza muscular Hiperparatireoidismo Dosagem de cálcio e de PTH

Cefaléias, fadiga, problemas visuais, aumento de

mãos, pés e língua Acromegalia Dosagem do hormônio do crescimento

Onde: IECAs = inibidores da enzima de conversão da angiotensina; BRAs = bloqueadores dos receptores da angiotensina; PA = pressão arterial; PTH =

paratormônio; HAS = hipertensão arterial sistêmica; MMSS = membros superiores; MMII = membros inferiores; TSH = hormônio estimulador da

tireoide; T4 = tetraiodotiroxina. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.1

78

Por último, são apresentadas no quadro 29 as principais classes de fármacos e

drogas lícitas ou ilícitas indutoras de HAS-S.

Quadro 29. Principais classes de fármacos e drogas lícitas ou ilícitas indutoras

de hipertensão arterial sistêmica secundária

Classe farmacológica Efeito pressor e freqüência Ação sugerida

Imunossupressores

Ciclosporina, tacrolimus,

Glicorticóide Intenso e freqüente

IECAs e antagonista de canal de

cálcio (nifedipino / anlodipino).

Ajustar nível sérico. Reavaliar

opções

Antiinflamatórios não-esteróides

Inibidores da COX-1 e

COX-2

Eventual, muito relevante com uso

contínuo

Observar função renal e informar

efeitos adversos

Anorexígenos / Sacietógenos

Anfepramona e outros Intenso e freqüente Suspensão ou redução de dose

Sibutramina Moderado, mas pouco relevante

Avaliar a redução da pressão

arterial obtida com a redução de

peso

Vasoconstritores, incluindo

derivados do ergot Variável, mas transitório Usar por período determinado

Hormônios

Eritropoetina humana Variável e freqüente Avaliar hematócrito e dose

semanal

Anticoncepcionais orais Variável, prevalência de hipertensão

até 5%

Avaliar a substituição do método

com especialista

Terapia de reposição

estrogênica (estrogênios,

conjugados e estradiol)

Variável Avaliar risco e custo-benefício

Hormônio de crescimento

(adultos)

Variável, uso

cosmético Suspensão

Antidepressivos

Inibidores da

monoaminoxidase Intenso, infreqüente Abordar como crises adrenérgicas

Tricíclicos Variável e freqüente Abordar como crise adrenérgica.

Vigiar interações medicamentosas

Drogas ilícitas e álcool

Anfetamina, cocaína e

derivados

Efeito agudo, intenso, Dose-

dependente Abordar como crise adrenérgica

Álcool Variável e dose-dependente. Muito

prevalente

Vide tratamento

nãomedicamentoso

Onde: IECAs = inibidores da enzima de conversão da angiotensina; COX-1 = inibidores da

ciclooxigenase 1; COX-2 = inibidores da ciclooxigenase 2. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.1

Recomenda-se que os casos suspeitos de HAS-S sejam encaminhados para investigação na

atenção secundária.

79

1.12. Urgências e emergências hipertensivas

A elevação aguda da PA caracteriza as crises hipertensivas (CH), as quais são

classificadas em emergências e urgências (quadro 30). Nas emergências

hipertensivas (EH) há elevação crítica da PA, associada à lesão de órgãos-alvo e

risco iminente de morte. Já nas urgências hipertensivas (UH), ocorre elevação

significativa da PA (> 180 x 120 mmHg), sem comprometimento agudo de órgãos-

alvo,em usuários clinicamente estáveis.1

Quadro 30. Classificação das crises hipertensivas

Emergências hipertensivas Urgências hipertensivas

Hipertensão maligna (com papiledema)

Hipertensão associada a:

- Acidente vascular encefálico

- Encefalopatia hipertensiva

- Infarto agudo do miocárdio

- Angina Instável

- Edema agudo de pulmão

- Dissecção de aorta

Crises adrenérgicas

- Feocromocitoma, uso de cocaína, crack, LSD

Eclampsia

Traumatismo craniano

Hipertensão acelerada

Hipertensão associada a:

-Acidente vascular cerebral isquêmico

não complicado

- Insuficiência coronariana

- Insuficiência cardíaca

- Aneurisma de aorta

- Queimaduras

- Epistaxes graves

Crises adrenérgicas

leves/moderadas

- Síndrome do Rebote após suspensão

de simpatolíticos

Pré-eclampsia

Crises renais

- Glomerulonefrite aguda

- Crise de esclerodermia

Onde: LSD = Dietilamida Ácido Lisérgico (Lyserg Säure Diethylamid). Fonte: Paula RB,

2008.78

Como diagnóstico diferencial, deve-se pensar também na “pseudocrise”

hipertensiva, situação caracterizada por elevação transitória da PA e relacionada à

ansiedade, síndrome do pânico, dor e desconforto. O tratamento sintomático do

evento que deflagrou a elevação pressórica e/ou a reintrodução dos anti-hipertensivos

é suficiente para a restauração da normalidade.60

Estima-se que cerca de 1% da população hipertensa possa desenvolver CH.1

O reconhecimento precoce das CH permite a instituição do tratamento

adequado, reduzindo a morbidade e mortalidade secundárias à lesão aguda de

órgãos-alvo.61

80

1.12.1. Abordagem clínica

As manifestações clínicas nas EH dependem basicamente do órgão

envolvido, não se relacionando necessariamente aos níveis pressóricos. Ainda que

não exista um “ponto de corte” para a PA a partir do qual os sintomas se manifestam,

em geral estes se associam a PAD ≥ 130 mmHg. Os casos de toxemia gravídica e a

hipertensão associada à síndrome nefrítica agudase constituem em exceções nas

quais as EH podem se manifestar com níveis diastólicos da ordem de 100-110

mmHg.1

Deve-se investigar a história de HAS, a aderência ao tratamento, o uso

abusivo de álcool, uso de drogas ilícitas, uso de moderadores do apetite, de anti-

inflamatórios, de corticóides e de anti-depressivos. Antecedentes de cardiopatia,

doença renal e atendimentos prévios em serviços de emergência médica podem ser

importantes. Sintomas como cefaléia, alterações sensoriais, dispnéia, taquicardia e

alterações visuais devem ser investigados.60,62,63

Ao exame físico, a PA deve ser aferida nas posições de decúbito e ortostática,

nos quatro membros. O exame de fundo de olho deve sempre ser realizado,

preferencialmente sem o uso de midriáticos, devido ao risco de indução de glaucoma

agudo. No caso de usar midriáticos, utilizar colírio de tropicamida. A avaliação

neurológica deve abordar déficits motores, alterações pupilares, liberação

esfincteriana e sinais de irritação meníngea. A palpação e ausculta de pulsos

periféricos, a ausculta cardíaca e a ausculta pulmonar devem ser criteriosas.60,62,63

Princípios gerais para o tratamento

O quadro 31 expressa os princípios gerais para a abordagem das urgências e

emergências hipertensivas.

81

Quadro 31. Abordagem das urgências e emergências hipertensivas

Urgências hipertensivas62

Emergências hipertensivas

- Em todos os usuários com HAS severa, sugere-se a repetição da medida

da PA com usuário em repouso e em ambiente calmo;

- Sugere-se meta inicial de redução da PA igual a 160 x100 mmHg em

várias horas ou dias com terapia oral convencional; não há evidências do

benefício da redução rápida da PA em usuários assintomáticos. Ao

contrário, esta prática pode precipitar crises anginosas e isquemia cerebral;

- Para indivíduos não aderentes, sugere-se a reintrodução do esquema anti-

hipertensivo previamente prescrito;

- Para todos os casos de UH, deve-se reavaliar o usuário em 24 – 48 horas.

Aferições de PA domiciliares podem ser úteis nesses casos;

- Recomenda-se a abordagem das crises hipertensivas para todos os

usuários com dados clínicos e/ou laboratoriais sugestivos, como forma de

prevenção da progressão das lesões agudas a órgãos-alvo e redução do

risco de morte.

- O tratamento deve ter início imediato, por meio de drogas parenterais.

Reduções da ordem de 20% da PAM nas primeiras 24 horas são

preconizadas, mantendo-se a PAD em valores entre 100 e 110 mmHg, pois

reduções abruptas podem induzir quadros de isquemia tecidual.1,61

- Em usuários com AVC isquêmico, a redução da PA só está indicada

quando a PAS for superior a 200 mmHg e/ou a PAD maior que 120 mmHg.

Reduções entre 10 e 15% nas primeiras 24-48 horas são preconizadas, sob o

risco de piora do quadro de hipoperfusão cerebral.60

- Os quadros de dissecção da aorta e de síndrome nefrítica aguda são

exceções nas quais a meta de redução pressórica deve ser agressiva, visando

impedir respectivamente o agravamento da dissecção ou a instalação de

encefalopatia hipertensiva ou edema agudo de pulmão.60,62

Onde: PA = pressão arterial; HAS = hipertensão arterial sistêmica; UH = urgências hipertensivas; PAM = pressão arterial média; PAD = pressão arterial

diastólica; PAS = pressão arterial sistólica e AVC = acidente vascular cerebral. Fonte: Adaptado de Praxedes et al, 2001.62

82

A despeito do apresentado, observa-se o uso abusivo de medicação oral para a

redução de PA em usuários previamente hipertensos com elevados níveis

pressóricos e sem evidências de dano agudo a órgãos-alvo. Nesses indivíduos, deve-

se, a critério clínico, afastar as EH, avaliar a ocorrência da UH, e orientá-los a

reiniciar o uso de medicação anteriormente prescrita ou receber nova orientação

medicamentosa. O usuário deve ser observado em local tranquilo, com pouca

luminosidade, e sua PA deve ser aferida 30 a 60 minutos após a primeira aferição.

Especificações quanto às medicações disponíveis no Brasil para as UHs são

apresentadas no quadro a seguir.

Quadro 32. Medicações disponíveis no Brasil para uso oral em urgências

hipertensivas

Medicação Dose Ação Efeitos indesejáveis-

Precauções

Captopril 25-50mg Início: 15 min

Duração: 4-6h

Redução excessiva da PA

em HAS renovascular

Clonidina 150-300mg Início: 30-45 min

Duração: 6-12h

Xerostomia, hipotensão

postural

Furosemida 40-80mg Início: 15-30 min

Duração: 6-12h

Hipotensão postural,

depleção de volume em

indivíduos predispostos

Onde: PA = pressão arterial; HAS = hipertensão arterial sistêmica; mg = miligramas; min =

minutos. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.1

1.13. Complicações Crônicas da Hipertensão Arterial Sistêmica

(Lesões em Órgãos-Alvo)

1.13.1 Hipertrofia ventricular esquerda

A HVE é uma resposta adaptativa do coração a situações como HAS, DM e

obesidade, podendo também ocorrer fisiologicamente devido à prática de exercícios

físicos, o que não será alvo desse documento.

O diagnóstico de HVE é feito comumente com base no exame físico

(avaliação do ictus), no ECG e no ecocardiograma.

83

O ECG é um método de fácil realização para o diagnóstico de HVE, mas de

baixa sensibilidade. Ao ECG, os principais índices para o diagnóstico de HVE são o

Índice de Sokolow Lyon e o Índice de Cornell.1,64

O padrão ouro para diagnóstico de HVE é a ecocardiografia transtorácica, a

qual permite o cálculo da massa miocárdica do VE e sua modificação com o

tratamento anti-hipertensivo.64,65

O fluxograma a seguir apresenta uma proposta de abordagem da HVE em

hipertensos na atenção primária em Manaus.

Fluxograma 3. Abordagem do hipertenso com hipertrofia ventricular esquerda,

em nível da atenção primária à saúde da SEMSA/Manaus

Onde: ECG = eletrocardiograma; HVE = hipertrofia ventricular esquerda; IECA =inibidor

da enzima de conversão da angiotensiva; BRA= bloqueadores dos receptores da

angiotensina; HAS = hipertensão arterial sistêmica. Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de

Minas Gerais, 2013.66

Observações: O fluxograma poderá ser utilizado na abordagem de diabéticos como também

dos renais crônicos. *Se estiver disponível para a atenção primária à saúde, o

ecocardiogramapoderá ser utilizado.

84

Recomenda-se como meta pressórica, em hipertensos com HVE, não-diabéticos,

a manutenção da pressão arterial sistólica menor que 130 mmHg.

Na presença de HVE, a inclusão de IECA ou BRA está indicada como forma

efetiva de redução de massa ventricular.

1.13.2. Doença arterial coronariana

A presença de HAS, DM, dislipidemia, história familiar e tabagismo são

fatores de risco associados à maior probabilidade de DAC. A DAC tem manifestação

inconstante, podendo se apresentar sem sintomas (isquemias silenciosas) assim como

manifestações grandiosas de dor precordial típica, edema pulmonar ou similar. A

DAC é conhecida como a doença dos “3Ds”, representando a dor, dispneia e

disritmia, manifestações mais frequentemente observadas nos eventos coronarianos.

Assim, para a prevenção de eventos relacionados à DAC, torna-se

fundamental a redução adequada da PA, independentemente do grupo de

medicamentos anti-hipertensivos utilizados, objetivando-se metas de PA de 130 x 80

mmHg. Deve-se atentar para a redução excessiva da PAD, que pode aumentar o risco

de DAC.42

Nos usuários com angina ou com IAM prévio, os betabloqueadores devem ser

utilizados, exceto se houver contra-indicação formal. Os IECA e os BRA II estão

indicados para a prevenção primária em usuários de alto risco cardiovascular, em

hipertensos com DAC estável ou com IAM. Os diuréticos tiazídicos podem prevenir

eventos coronarianos, assim como os bloqueadores dos canais lentos de cálcio

(podem ser usados como alternativa aos betabloqueadores).1

Diante de uma suspeita de evento agudo, aconselhamos o rápido

encaminhamento para nível de atenção de maior complexidade, estratificação de

risco e intervenções pertinentes.67

1.13.3 Insuficiência cardíaca

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica decorrente da

anormalidade na estrutura ou função cardíaca, com consequente incapacidade por

parte do coração de ejetar o sangue a um ritmo compatível com a demanda do

85

metabolismo tecidual. A HAS é uma de suas principais causas, aliada ao DM, à

doença de Chagas e a doença isquêmica coronariana.68,69

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP), maior ou

igual a 50%, é mais prevalente em mulheres idosas, enquanto a IC de função

ventricular reduzida (fração de ejeção menor que 50%), é mais comum em homens e

associada a sinais de edema, insuficiência coronariana, DRC, álcool, tabagismo e

hospitalizações. A estratificação da IC pela classificação segundo a fração de ejeção

do ventrículo esquerdo é realizada com o auxílio do ecocardiograma

transtorácico.68,69

Para o diagnóstico de IC, recomenda-se pesquisar os fatores de risco para IC,

realizarexame físico minucioso, solicitar radiografia de tórax em PA,

eletrocardiograma, ecocardiograma (se possível) eexames laboratoriais e, por fim,

buscar comorbidades associadas, como a doença pulmonar obstrutiva crônica, a

anemia e a DRC.68,69

O quadro 33 demonstra a classificação cronológica da IC.

Quadro 33. Estágios da insuficiência cardíaca crônica do adulto

Estágio da IC Descrição Fatores Etiológicos Sugestão de

tratamento

A (usuários de

alto risco)

Presença de

condições clínicas

associadas ao

desenvolvimento

dessa enfermidade.

Tais usuários não

apresentam

nenhuma alteração

funcional ou

estrutural do

pericárdio,

miocárdio ou

valvas cardíacas e

nunca apresentaram

sintomas ou sinais

de IC.

HAS, insuficiência

coronariana, DM,

história de

cardiotoxicidade,

tratamento por drogas

ou abuso de álcool,

história pessoal de

febre reumática,

história familiar de

cardiomiopatia.

Tratamento de HAS e

DM, cessação do fumo,

tratamento das

desordens lipídicas,

incentivo à prática

regular de atividade

física, redução do

consumo do álcool ou

drogas ilícitas, controle

da síndrome metabólica.

Drogas: IECAs ou

BRAS

B (disfunção

ventricular

assintomática)

Usuários que já

desenvolveram

cardiopatia

estrutural

sabidamente

associada à IC, mas

que nunca exibiram

sinais ou sintomas

Hipertrofia ventricular

esquerda ou fibrose,

dilatação ventricular

esquerda ou

hipocontratilidade,

valvulopatia ou infarto

do miocárdio.

Todas as medidas

orientadas para o estágio

A

Drogas: IECAs ou

BRAs em usuários

apropriados, beta-

bloqueadores em

usuários apropriados.

86

de IC.

C (Disfunção

ventricular

sintomática)

Usuários com

sintomas prévios ou

presentes de IC

associados com

cardiopatia

estrutural

subjacente.

Dispnéia ou fadiga por

disfunção ventricular

esquerda sistólica;

usuários

assintomáticos sob

tratamento para

prevenção de IC.

Todas as medidas para

estágios A e B.

Drogas de uso rotineiro:

Diuréticos para retenção

hídrica,

IECAs Beta-

bloqueadores.

Drogas em usuários

selecionados:

Antagonistas da

aldosterona, BRAs,

Digitálicos

Hidralazina/ nitratos

Marcapasso em usuários

selecionados:

Marcapasso

biventricular,

cardiodesfibriladores

implantáveis

D (IC

refratária)

Usuários com

cardiopatia

estrutural e

sintomas

acentuados de IC

em repouso, apesar

da terapia clínica

máxima. Requerem

intervenções

especializadas

Usuários

hospitalizados por IC

ou que não podem

receber alta; usuários

hospitalizados

esperando transplante;

usuários em casa sob

tratamento de suporte

IV ou sob circulação

assistida; usuários em

unidade especial para

manejo de IC.

Medidas apropriadas

para os estágios A, B e

C; cuidados apropriados.

Opções:

Reconhecimento de

doença em estágio final,

medidas extraordinárias:

transplante cardíaco,

inotrópicos crônicos,

mecânica permanente de

suporte, cirurgia e

drogas.

Onde: IC = insuficiência cardíaca; IECAs = inibidores da enzima de conversão da

angiotensina; BRAs = bloqueadores dos receptores da angiotensina; HAS = hipertensão

arterial sistêmica; IV = intra-venoso. Fonte: Bocchi et al, 2012.69

1.13.4. Doença vascular periférica

A doença vascular periférica (DVP) caracteriza-se por uma redução do fluxo

sanguíneo para os membros inferiores devido a um processo oclusivo nas artérias,

comumente por processo aterosclerótico.

Devido ao fato dos indivíduos com DVP demorarem comumente muito

tempo para manifestarem sintomas, apresentando-os quando estes se tornam graves,

esta doença ainda é subdiagnosticada e subtratada.30

Ainda assim, a DVP tem alta

prevalência e elevado risco de eventos vascularesmaiores como IAM e AVC.30

O

Projeto Bambuí (Minas Gerais- Brasil) demonstrou que a prevalência, em população

87

de alto risco cardiovascular, variou de 29% a 40,5%. Na população global do estudo,

a prevalência de DVP foi de 10,5%, enquanto que apenas 9% destes, apresentaram

claudicação intermitente.70

Os fatores de risco mais frequentes são a idade, HAS, DM, tabagismo,

obesidade, dislipidemias e história familiar, entre outros. A manifestação mais

comum da DVP é a claudicação intermitente, caracterizada por dor em queimação ou

sensação de câimbra na panturrilha ou nádegas, após realização de esforço físico,

sendo amenizado com o repouso.

Embora o exame físico tenha sensibilidade relativamente baixa, ele apresenta

uma especificidade e reprodutibilidade adequada, sendo a sua abordagem sistemática

é obrigatória. Assim, devem ser incluídos no exame físico, pelo menos:

A medida da pressão arterial (PA) em ambos os braços, considerando as

diferenças de medidas;

A palpação dos pulsos nas extremidades superiores, pulsos abdominais e

de extremidades inferiores (incluindo femorais, poplíteos e tibiais

posteriores);

A inspeção dos pés, priorizando a coloração, temperatura e integridade

da pele, bem como presença de ulcerações. Perda de pelos e alterações na

pele devem ser observadas.30,71

Os sinais clínicos também podem ter valor prognóstico. A presença de sopro

carotídeo dobra o risco de IAM e de morte cardiovascular, comparando com aqueles

que não têm. Este valor preditivo pode ser alargado a outros sinais clínicos, tais

como sopro femoral, anormalidades nos pulsos de extremidades inferiores ou

diferença da PA entre os braços. Todas essas alterações podem ser uma expressão de

doença vascular subclínica.71

O índice tornozelo-braço (ITB), método padrão de referência para o

rastreamento da DVP, detecta tanto casos sintomáticos como assintomáticos da

doença. Entretanto, a utilização de questionários de claudicação, como o de

Edimburgo (quadro 34), pode auxiliar no rastreamento da doença.30,72

88

Quadro 34. Versão em português do questionário de claudicação de Edimburgo

Perguntas

1. Você tem dor ou desconforto na(s) perna(s) quando anda?

( ) Sim ( ) Não ( ) Eu sou incapaz de andar

Se você respondeu sim na questão 1, por favor, responda às questões seguintes.

Caso contrário, não precisa continuar.

2. Essa dor alguma vez começa quando você está em pé parado ou sentado?

( ) Sim ( ) Não

3. Você tem essa dor ao subir uma ladeira ou quando anda rápido?

( ) Sim ( ) Não

4. Você tem essa dor quando anda em seu ritmo normal, no plano?

( ) Sim ( ) Não

5. O que acontece com a dor quando você pára?

( ) Geralmente continua por mais de 10 minutos

( ) Geralmente desaparece em 10 minutos ou menos

6. Onde você sente esta dor ou desconforto?

Marque com um (x) o(s) lugar(es) no diagrama abaixo:

Fonte:Makdisse et al, 2007.

72

Considera-se como teste POSITIVO (presença de claudicação), caso as

respostas às perguntas tenham sido 1 = “sim”, 2 = “não”, 3 = “sim”, 5 = “geralmente

desaparece em 10 minutos ou menos” e 6 = “panturrilha” e/ou “coxa” e/ou “região

glútea” (independentemente de terem sido assinalados outros lugares). Qualquer

combinação diferente da descrita é considerada como resultado NEGATIVO.

Registra-se que a questão 4 não é utilizada para definir a presença e sim a

gravidade da claudicação: “Não” = Grau 1 (menor gravidade); e “Sim” = Grau 2

(maior gravidade).72

A pergunta 5 deverá ser usada para estabelecer diagnóstico de

DVP. Esta é definida pela presença de um dos seguintes sintomas: claudicação de

89

membros inferiores, feridas nas pernas, idade igual ou maior que 65 anos ou menores

de 50 anos, usuários com DM ou tabagismo.

Para melhor avaliação da gravidade, o ITB, exame de baixo custo, alta

sensibilidade e nenhum risco, deverá ser medido nas duas pernas. Na possibilidade

de operacionalização do ITB são apresentados na figura 2 e no quadro 35 as

indicações, equipamentos, procedimentos, método de cálculo e interpretações

referentes ao índice.

Figura 2. Medidas para o índice tornozelo-braço

Modificado de Makdisse, M 34

Figura 1. O índice tornozelo-braquial é determinado utilizando um

aparelho doppler portátil e um aparelho de aferição de pressão arterial.

Realiza-se as medidas da pressão sistólica nas artérias braquiais,

tibiais anterior e posterior de ambos os membros. A maior pressão

sistólica dos membros inferiores será dividida pela maior pressão

sistólica dos membros superiores

Maior pressão sistólica do membro inferior

Maior pressão sistólica dos braços

ITB =

Modificado de Makdisse M. 41

EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS:

Doppler vascular portátil;

Esfigmomanômetro;

Gel para USG.

PROCEDIMENTO:

Paciente em decúbito dorsal por 5 min

Temperatura ambiente > 20ºC

1- Membros superiores:

Instalar manguito 2 a 3 cm acima da fossa antecubital;

Aplicar gel sobre pulso braquial;

Utilizando o doppler vascular, medir a pressão sistólica

de ambos os membros superiores.

2- Membros inferiores:

Instalar manguito 3 cm acima dos maléolos;

Aplicar gel sobre os pulsos das aa. tibiais anterior e

posterior;

Utilizando o doppler vascular, medir a pressão sistólica

de ambas as aa. tibiais;

Realizar o procedimento em ambos os membros

inferiores.

INTERPRETAÇÃO:

DAOMI leve a moderadaO,41 a 0,90

DAOMI grave< 0,40

Normal0,91 a 1,30

Art. não compressíveis> 1,30

SIGNIFICÂNCIAVALOR DO ITB

DAOMI leve a moderadaO,41 a 0,90

DAOMI grave< 0,40

Normal0,91 a 1,30

Art. não compressíveis> 1,30

SIGNIFICÂNCIAVALOR DO ITB

Figura 1. Descrição e interpretação do ITB. Modificado de Makdisse M. 45

Onde: USG = ultrassonografia; ITB = índice tornozelo-braço; aa= artérias; Art.= artérias;

DAOMI = doença arterial obstrutiva de membro inferior; min= minutos; cm=

centímetros. Fonte: Adaptado de Makdisse et AL, 2008.70

90

Quadro 35. Índice tornozelo-braço

Indicações

Idade 50-69 anos e tabagismo ou diabetes

Idade ≥ 70 anos

Dor na perna com exercício

Alteração da amplitude de pulsos em membros inferiores

Doença arterial coronariana, carotídea ou renal

Risco cardiovascular moderado

Para o cálculo do ITB

Usar valores de PAS do braço e tornozelo, sendo considerado o maior valor braço para o

cálculo. ITB direito = pressão tornozelo direito / pressão braço direito. ITB esquerdo = pressão

tornozelo esquerdo/ pressão braço esquerdo.

Interpretação

Normal = igual ou acima de 0,9

Onde: ITB = índice tornozelo braço; PAS = pressão arterial sistólica. Fonte: Adaptado VI Dir

Bras HAS, 2010.1

Como definição de ITB normal, incluímos valores entre 1,0 a 1,40 e valores

anormais para ≤ 0,90. Valores entre 0,91 a 0,99 são considerados “borderlines” e

valores > 1,4, indicam artérias não compressíveis.

Para a melhor localização da obstrução, a ultrassonografia arterial de MMII

ou a combinação dos dois métodos pode ser usada.30,71

Recomenda-se a cessação do tabagismo para todos os portadores de DVP que

fumam ou que usam qualquer forma de tabaco. Deverão ser oferecidas intervenções

medicamentosas e não medicamentosas a esses indivíduos.71

Terapia anti-agregante é indicada para reduzir IAM, AVC ou morte de

origem vascular para indivíduos com DVP sintomáticos, incluindo claudicação

intermitente ou isquemia crítica, revascularização de MMII ou amputação de

extremidades. Terapias anti-trombóticas também são indicadas.71

Situações de sintomas de claudicação, ou ITB anormal, deverão ser

encaminhadas para avaliação de especialista.30

O quadro 36 resume a abordagem terapêutica para indivíduos com DVP.

91

Quadro 36. Abordagem terapêutica de indivíduos com doença vascular

periférica

Orientações

- Todos os usuários com DVP e que fumam devem ser encaminhados para a cessação do

tabaco;

- Todos os portadores com DVP devem ter seu LDL-colesterol < 100 mg/dL;

- Manter os níveis de PA controlados e ≤ 140/90 mmHg;

- Beta-bloqueadores não são contra-indicados, mas deverão ser direcionados à presença de

ICO ou IC concomitantes;

- Anti-agregantes plaquetários deverão ser recomendados nos sintomáticos;

- Se DM associado, manter níveis de Hemoglobina glicada ≤ 6,5%;

- Monitorar filtração glomerular periodicamente.

Onde: DVP = doença vascular periférica; PA = pressão arterial; ICO = insuficiência

coronariana; IC = insuficiência cardíaca; DM = diabetes mellitus; LDL = Colesterol LDL

(Low Density Lipoprotein); mmHg = milímetros de mercúrio; ml/Dl = miligramas/decilitro.

Fonte: Tendera et al, 2011.71

1.13.5. Ataque isquêmico transitório e acidente vascular cerebral

Ataque isquêmico transitório

O ataque isquêmico transitório (AIT) é um déficit neurológico focal súbito

com duração menor que 24 horas, presumidamente de causa vascular e restrito a uma

área do encéfalo ou do olho perfundida por uma artéria específica.

Acidente vascular cerebral

O AVC é consequente à necrose do parênquima cerebral devido à perfusão

tecidual inadequada. Por ser a principal complicação da HAS, a redução da pressão

arterial sistólica em apenas 5 a 6 mmHg se associa à redução de 40% dos casos de

AVC.73

Os fatores de risco principais para AVC incluem o sexo masculino, idade

(acima de 55 em homens e 65 em mulheres), DM, HAS, tabagismo e

hipercolesterolemia.

A história de AVC ou AIT prévios, caracterizará a presença de lesão de

órgão-alvo, e consequentemente classificará o usuário como de risco elevado.73

Existem 2 categorias de AVC, o hemorrágico e o isquêmico: o AVC

92

hemorrágico é caracterizado pelo sangramento intraparenquimatoso ou para o espaço

subaracnóide, enquanto o AVC isquêmico é caracterizado pela hipoperfusão

cerebral, sendo secundário à trombose, embolismo ou hipoperfusão sistêmica.

O quadro 37 caracteriza os principais subtipos de AVCs.

Quadro 37. Características dos subtipos de acidente vascular cerebral

Subtipos de

AVC

Critérios

Diagnósticos Fatores de Risco

Outros Dados

(se

pertinentes)

Hemorragia

intracerebral

Progressão gradual

durante minutos ou

horas

Hipertensão, trauma, drogas

ilícitas (anfetaminas, cocaína),

malformações vasculares, diáteses

hemorrágicas (coagulopatias).

Mais comum em negros

Pode ser

precipitada por

relação sexual

ou atividade

física.

Usuário pode

ter diminuição

da consciência.

Hemorragia

Subaracnóide

Início súbito, com

cefaléia intensa.

Alteração

neurológica focal

menos comum que

nos outros tipos.

Tabagismo, hipertensão, abuso de

álcool, susceptibilidade genética

(rim policístico, história familiar

de hemorragia subaracnóide) e

drogas simpático-miméticas (por

exemplo: cocaína)

Pode ser

precipitada por

relação sexual

ou atividade

física.

Usuário pode

ter diminuição

da consciência.

Pode ter rigidez

de nuca

AVC

Isquêmico

(Trombótico)

Evolução

progressiva com

períodos de

melhora, evolução

em horas, no

máximo alguns

dias, podendo ser

mais longos

quando acomete

grandes artérias

Fatores de risco ateroscleróticos

(idade, tabagismo, diabetes

mellitus, etc). Mais comum em

homens que em mulheres. Pode

ter histórico de AIT.

AVC

Isquêmico

(Embólico)

Geralmente

déficits de

instalação súbita,

podendo haver

melhora dos

déficits

rapidamente

Fatores de risco ateroscleróticos

(idade, tabagismo, diabetes

mellitus, etc). Mais comum em

homens que em mulheres.

Histórico de doença cardíaca

(valvular, fibrilação atrial,

endocardite).

Pode ser

precipitado por

levantar à noite

para urinar, ou

tosse repentina

ou espirros

Onde: AVC = acidente vascular cerebral; AIT = ataque isquêmico transitório. Fonte:

Caplan et al.74

O tratamento da HAS associada ao AVC deve considerar tanto a crise

93

hipertensiva associada ao AVC (item 1.12. Urgências e emergências hipertensivas)

quanto o tratamento crônico da HAS em indivíduos com história pregressa de AVC.

As recomendações da American Heart Association/American Stroke Association,

listadas a seguir são sugeridas.75

Recomendações

Após 24 horas da ocorrência do evento, a redução da PA é recomendada para a

prevenção de recorrências;

A meta de redução pressórica é incerta e deve ser individualizada, mas os

benefícios se fazem presentes a partir de reduções de 10/5 mmHg, respectivamente

para a PAS e para a PAD;

Ressalta-se a importância da implementação de medidas não-farmacológicas tais

como redução do consumo de sódio, prática de exercícios aeróbicos, dieta pobre em

gorduras saturadas, redução de peso corporal, abandono do tabagismo e redução do

consumo de álcool.

A escolha do fármaco deve ser individualizada com base em suas propriedades

farmacológicas, mecanismos de ação e características do usuário (por exemplo:

presença de vasculopatia periférica, de insuficiência cardíaca ou diabetes).

Evidências sugerem que diuréticos associados ou não a IECAs são eficazes.

Fonte: Furie et al, 2011.75

1.13.6. Nefropatia hipertensiva

A lesão renal hipertensiva é a principal causa de doença renal crônica com

necessidade de tratamento substitutivo da função renal (diálise e/ou transplante renal)

no nosso meio e seu acometimento varia entre 1% e 30% dos indivíduos

hipertensos.76,77

Tal variação se deve ao fato de que o diagnóstico da lesão renal

hipertensiva é baseado em dados clínico-laboratoriais, uma vez que, raramente, a

biópsia renal é indicada para usuários hipertensos, sendo reservada para os casos de

maior gravidade nos quais o usuário apresenta perda de função renal e proteinúria

significativa.77

Na nefropatia hipertensiva, as alterações histológicas primárias resultam no

94

estreitamento dos vasos pré-glomerulares que pode gerar isquemia glomerular e

túbulo-intersticial, induzindo a atrofia tubular e a fibrose intersticial.78

No glomérulo,

essas alterações estruturais causam extravasamento de albumina para o filtrado

glomerular associado à redução da taxa de filtração glomerular, evidenciada pela

diminuição da depuração da creatinina.78

Schlessinger et al, definiram os seguintes critérios para o diagnóstico de

nefroesclerose hipertensiva: redução do ritmo de filtração glomerular, associada a um

ou mais dos seguintes:

História familiar de hipertensão em parente de primeiro grau;

Presença de hipertrofia ventricular esquerda;

Presença de retinopatia hipertensiva;

Exame de urina com alterações sutis tais como proteinúria < 500mg/24

horas;

Hipertensão de longa data precedendo qualquer evidência de doença

renal;

Ausência de exposição à nefrotoxinas;

Ausência de doença renal intrínseca ou congênita;

Ausência de doença sistêmica associada com doença renal.79

Além desses, a ultrassonografia mostrando rins simetricamente reduzidos em

volume e com sinais de cronicidade tais como aumento da ecogenicidade cortical

e/ou dificuldade de diferenciação cortico-medular também são alterações

associadas.79

Recomenda-se que o tratamento da nefropatia hipertensiva siga as orientações gerais

para o tratamento da DRC secundária a outras etiologias, com a inclusão de fármacos

que antagonizem o SRAA para o controle pressórico e para nefroproteção (vide

Seção 3: DRC).

1.13.7. Retinopatia hipertensiva

95

A HAS está associada com uma série de anormalidades oculares, incluindo as

consequências diretas da HAS, manifestas pela retinopatia hipertensiva, coroidopatia

e neuropatia ótica. Além disso, a HAS pode predispor a ocorrência de oclusões

arteriais e venosas, embolia da artéria retiniana e agravamento da retinopatia

diabética. Finalmente, a HAS pode acelerar quadros de degeneração macular e

glaucoma.80,81

A retinopatia hipertensiva, caracterizada por alterações progressivas da

microvasculatura retiniana secundárias à HAS, é marcada principalmente pelo

espessamento da parede arteriolar de diferentes graus, com conseqüentes alterações

na relação artério-venosa e seus cruzamentos, bem como pela presença de isquemia

do nervo óptico, com formação de exsudatos e de sangramentos.

Essas alterações podem ser identificadas por meio do exame do fundo de

olho, que constitui um exame simples, eficaz e eficiente inclusive para a

estratificação de risco cardiovascular e acompanhamento do hipertenso, e são

classificadas em 4 graus, de acordo com Keith-Wagener-Barker (quadro 38).80,81

Quadro 36. Estadiamento da retinopatia hipertensiva: Classificação de Keith -

Wagener - Barker

Classificação Achados Grupo I Estreitamento arteriolar e alteração do reflexo arteriolar leve

Grupo II Estreitamento arteriolar e alteração do reflexo arteriolar mais acentuado

e cruzamento arteríolo-venular

Grupo III Alterações do Grupo II, hemorragia retiniana e exsudatos

Grupo IV Alterações do Grupo III e edema de papila

Fonte: Gudmundsdottir et al, 1999.80

Estreitamento e tortuosidade arteriolares bem como cruzamentos artério-

venosos patológicos são relacionados à presença prévia de HAS enquanto

hemorragias e exsudatos se relacionam com elevação aguda ou subaguda da PA.80,81

A retinopatia hipertensiva, em especial nos estágios III e IV, correlaciona-se

com lesão de órgãos-alvo como coronariopatia, hipertrofia ventricular esquerda e

nefropatia.80,82

Além disso, o tratamento adequado da HA se associa à regressão da

retinopatia e, portanto, indica redução do dano vascular sistêmico associado à HAS.83

96

A SEMSA/Manaus recomenda a realização da fundoscopia de todos os hipertensos e

o encaminhamento para o oftalmologista dos casos de retinopatia hipertensiva dos

grupos III e IV.

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104


2.1 Conceito

O termo diabetes mellitus (DM) refere-se a um grupo heterogêneo de

distúrbios metabólicos que apresentam, em comum, a hiperglicemia que surge em

consequência da deficiência na secreção de insulina, de defeitos em sua ação ou de

ambos os fenômenos.1

2.2 Epidemiologia

O DM constitui-se em um dos principais problemas em saúde pública no

mundo, com prevalência crescente em todos os países. Segundo a International

Diabetes Federation (IDF), há no mundo, 371 milhões de diabéticos com idades entre

20 e 79 anos; entretanto, 50%desses desconhecem sua condição. Números tão

expressivos como esses se aplicam aos indivíduos compré diabetes, condição clínica

que evolui, na maioria dos casos para DM, em um período de 10 anos.2

Dois fatores têm sido preponderantes para a chamada epidemia global de

DM: o rápido envelhecimento da população eo aumento da prevalência de obesidade

em crianças e adolescentes, sobretudo nos países em desenvolvimento, o que resulta

em maior risco de desenvolvimento da doença.1,3

Segundo o Ministério da Saúde do Brasil, por meio do VIGITEL (Vigilância

de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico) ano

base 2011, no conjunto das 27 cidades estudadas, a frequência do diagnóstico médico

prévio de DM foi de 5,6% (em Manaus foi de 4,2%), sendo maior em mulheres

(6,0%) do que em homens (5,2%).4

Considerando que este estudo auto referido

incluiu apenas os casos de diagnóstico de DM realizado por médico e que a

proporção de DM não diagnosticado é de cerca de 50%, para fins de programação, a

SEMSA/Manaus estima que 10% dos manauaras adultos (com idade maior ou igual a

20 anos) sejam diabéticos.

105

De acordo com o Sistema de Informação Hospitalar do Ministério da Saúde

(SIH), em Manaus, no período entre 2008 a 2012, observou-se em todos os anos uma

maior prevalência nas internações por Diabetes mellitus no sexo masculino em

relação ao sexo feminino. As internações por DM se concentraram nas faixas etárias

entre 60 a 79 anos, representando 39% do total de internações do período analisado.

Conforme o SIM, no mesmo período analisado, considerando as maiores

frequências de óbitos ocorridos por DM, destaca-se a faixa etária de 60 a 79 anos, a

qual detém a maior representatividade em relação ao total de óbitos. Observa-se

ainda aumento na proporção de óbitos em todas as faixas etárias, a partir de 30 anos.

Em quase todo o período, o sexo feminino representa a maior frequência de óbitos

por DM, com 53,06% para o total do período analisado. Uma análise epidemiológica

mais detalhada sobre o impacto da DM em Manaus pode ser acessada por meio de

um estudo de base local disponível no endereço eletrônico http://intranet.semsa/

2.3 Fatores de Risco e Prevenção

Os principais fatores de risco para o DM tipo 2 (ver Classificação do DM a

seguir) estão listados no quadro 1.

Quadro 1. Principais fatores de risco para o diabetes mellitus tipo 2 em adultos Fatores de risco

Sedentarismo

História familiar de DM em parente de 1º grau

Antecedentes de macrossomia fetal

HAS (PA≥140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)

Níveis plasmáticos de colesterol HDL 35 mg/dL e/ou TG ≥ 250 mg/dl

Síndrome de ovários policísticos

Diagnóstico de pré diabetes

Obesidade grave, acantose nigricans*

História de DCV

Etnias com alto risco para DM como japoneses e índios

*acantose nigricans: escurecimento e espessamento da pele, de aspecto aveludado que ocorre

em dobras cutâneas, sobretudo, pescoço, axilas e região inguinal (figura 4). Onde: DM =

diabetes mellitus; HAS = hipertensão arterial sistêmica; PA= pressão arterial; HDL =

colesterol HDL; DCV = doença cardiovascular; mmHg = milímetro de mercúrio. Fonte:

American Diabetes Association, 2012.5

106

Vários desses fatores foram abordados direta ou indiretamente no item 1.3

Fatores de risco da Seção 1 Hipertensão Arterial Sistêmica. Atenção especial deve

ser dada à obesidade e às alterações do metabolismo dos carboidratos, dois dos

principais componentes da SM (vide seção de HAS, item 1.3.4). Sabe-se que

estratégias direcionadas a mudanças no estilo de vida com ênfase na alimentação

saudável e na prática regular de atividade física diminuem a incidência de DM (A).

Intervenções que visem ao controle da obesidade, da HAS, da dislipidemia e do

sedentarismo, além de evitarem o aparecimento do DM, previnem a DCV (A).1

Os resultados do Programa de Prevenção do Diabetes (Diabetes Prevention

Program - DPP) demonstraram uma redução de 58% na incidência de DM tipo 2 em

pessoas obesas e com ISG, mediante o estímulo à dieta saudável e à prática regular

de atividade física, sendo essas ações mais efetivas que o uso da metformina (31%),

quando comparadas ao grupo controle.6

Assim, recomenda-se como medidas de prevenção primária para a população geral a

prática regular de atividade física aeróbica como caminhar ou andar de bicicleta por

30 minutos, 5 vezes por semana, mais 10 minutos de aquecimento e alongamento

antes e depois da atividade física; a redução do peso corporal de pelo menos 5% para

as pessoas com excesso de peso; o aumento da ingestão de fibras; a restrição

energética na dieta para as pessoas com excesso de peso e o controle da ingestão de

gorduras saturadas.7

O pré diabetes (vide item 2.6 Diagnóstico) também é considerado categoria

de risco para DM e DCV.5

Acredita-se que a maioria dos indivíduos com pré diabetes

eventualmente desenvolva DM.7

Entretanto, algumas intervenções, em indivíduos

desse grupo são eficazes em retardar a evolução da doença. As intervenções

relacionadas a mudanças no estilo de vida já provaram ser custo efetivas.8,9

Dentre os agentes farmacológicos já estudados na prevenção do DM citam-se:

metformina, inibidores da alfaglicosidase, orlistat e tiazolidinodionas.5,10,11,12,13,14

Tendo em vista, custo, efeitos colaterais e persistência do efeito, a

metformina é a única droga recomendada, em indivíduos de alto risco para a doença,

principalmente nos casos de progressão da hiperglicemia a despeito das intervenções

107

sobre o estilo de vida.5,7

O quadro 2 resume as indicações da metformina, prescrita na

dose de 850 mg, duas vezes ao dia, para a prevenção do DM.

Quadro 2. Indicações da metformina para a prevenção do diabetes mellitus tipo

2 Indicações

Idade abaixo de 60 anos;

IMC acima de 35 kg/m2;

história familiar de DM em parentes de primeiro grau;

hipertrigliceridemia;

níveis baixos de colesterol HDL;

HAS;

níveis de hemoglobina glicada acima de 6%.

Onde: IMC = índice de massa corporal; DM = Diabetes Mellitus; HDL = Colesterol

(High density lipoprotein) e HAS = hipertensão arterial sistêmica. Fonte: Nathan

DM et al, 2007.

Assim, recomenda-se que indivíduos com pré diabetes devam ser orientados para

perda de, pelo menos, 7% do peso corporal e aumento da atividade física para, pelo

menos, 150 minutos/semana de atividade moderada como caminhada.5,7

Adicionalmente, a metformina é a única droga recomendada, em usuários de alto

risco para a doença.

2.4 Classificação

O quadro 3 apresenta a classificação do DM por critério clínico.

108

Quadro 3. Classificação do diabetes mellitus

Tipos e detalhamento (se pertinente) Caracterização (se pertinente)

DM1 Autoimune Resultante da destruição das

células β pancreáticas que leva à

deficiência absoluta de insulina Idiopático

DM2

Consequente à perda progressiva

da capacidade secretória da célula

beta sobreposta ao estado de

resistência insulínica

Outros

tipos

específicos

de diabetes

Defeitos genéticos na função da célula

beta (MODY, por exemplo)

Defeitos genéticos na ação da insulina

Doenças do pâncreas exócrino

(pancreatite, fibrose cística, neoplasia)

Endocrinopatias (síndrome de Cushing e

acromegalia, por exemplo)

Uso de drogas (anti retrovirais,

interferon, glicocorticóides)

Associado a doenças genéticas (síndrome

de Down, síndrome de Turner, por

exemplo)

Diabetes

gestacional

DM com início ou diagnosticado

durante a gravidez

Onde: DM = diabetes melittus; DM1 = diabetes mellitus tipo 1; DM2 = diabetes mellitus tipo

2; MODY = maturity onset diabetes of the young. Fonte: American Diabetes Association,

2012, 5/ Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.

1

2.4.1. Diabetes mellitus tipo 1

Responsável por 5 a 10% dos casos da doença;

Pode ocorrer em qualquer idade, mas geralmente surge antes dos 30 anos;

É evidente a necessidade de insulinoterapia, desde o diagnóstico;

É mais comum em indivíduos magros, mas também pode acometer obesos;

Na maioria dos casos, o quadro se inicia abruptamente, com poliúria,

polifagia, polidipsia e emagrecimento, podendo a cetoacidose diabética ser a

primeira manifestação da doença.5

2.4.2. Diabetes mellitus tipo 2

É a forma mais comum da doença (80 a 90% dos casos);

109

Tende a se iniciar após a quarta década, podendo acometer, todavia,

indivíduos mais jovens e até mesmo crianças, sendo a maioria portadora de

obesidade ou sobrepeso;

A doença pode permanecer não diagnosticada durante vários anos e podem

ser detectadas complicações crônicas, já por ocasião do diagnóstico;

Além de fatores genéticos, esse tipo de DM mostra íntima relação com o

estilo de vida, principalmente com o sedentarismo e a dieta inadequada.5

Em alguns casos, não é possível definir, com clareza, o diagnóstico de

diabetes mellitus tipo 1 (DM1) ou diabetes mellitus tipo 2 (DM2), uma vez que

muitos indivíduos com DM2 podem apresentar cetoacidose, complicação aguda

clássica do DM1, e alguns casos de DM1 podem ter aparecimento mais tardio e

evolução arrastada. Muitos indivíduos que apresentam um fenótipo sugestivo de

DM2, com início da doença na idade adulta e associação com obesidade e/ou SM, na

verdade, apresentam um componente auto-imune em sua doença. A presença de

anticorpos anti-células beta faz com que estes indivíduos tenham uma evolução mais

rápida para a insulinização.15

2.4.3 Diabetes gestacional

Surge como complicação de cerca de 7% das gestações;

Representa risco tanto para a mãe quanto para o neonato;

Indivíduos que desenvolvem DM durante a gestação têm maior probabilidade

de se tornarem diabéticas no futuro, quando comparadas à população geral.5

2.5 Rastreamento

A SEMSA/Manaus, assim como a American Diabetes Association (ADA), não

recomenda a pesquisa populacional indiscriminada para DM2 tendo em vista a que

efetividade de pesquisa em massa para DM2 e pré diabetes não está comprovada.5

110

Os exames para detecção de DM devem ser feitos seguindo o fluxo dos

serviços de saúde para atingir grupos de risco. Pessoas cujos exames são realizados

fora do serviço de saúde podem não procurar ou não ter acesso à avaliação médica.5

2.5.1 Rastreamento do diabetes mellitus em crianças

Em crianças, está indicada a triagem nos casos de obesidade (IMC acima do

percentil 85 para idade e sexo, relação peso/altura acima do percentil 85 ou peso

acima de 120% do ideal para a altura) associada ao menos a dois dos fatores de risco

que se seguem:

história familiar da doença em parente de 1º ou 2º grau;

sinais clínicos de resistência insulínica como “acantose nigricans”;

HAS;

dislipidemia;

síndrome de ovários policísticos;

nascidos pequenos para a idade gestacional;

história materna de diabetes gestacional durante a gestação da criança;

etnias com alto risco para DM.5

A triagem deve se iniciar aos 10 anos ou, no início da puberdade, caso ocorra

antes desta idade, devendo ser repetida a cada três anos.5

2.5.2 Rastreamento do diabetes mellitus em adultos

Está indicado o rastreamento do DM em indivíduos assintomáticos, após 45

anos de idade ou, em qualquer idade, na presença de sobrepeso e obesidade

(IMC≥25kg/m2), em associação com um dos fatores de risco listados no quadro 22.

5

O rastreio para DM em adultos pode ser feito por meio da glicemia de jejum

ou do teste oral de tolerância a glicose (TOTG), utilizando os pontos de corte

recomendados pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). A reavaliação deverá

ser feita a cada três anos. Na presença de fatores de risco para DM, deve-se reavaliar

em intervalos mais curtos e pesquisar fatores de risco para DCV.1

111

2.5.3 Rastreamento do diabetes mellitus em gestantes

Os fatores de risco para diabetes gestacional podem ser vistos no quadro 4.

Quadro 4. Fatores de risco para diabetes gestacional

Fatores de risco para diabetes gestacional

Idade acima de 35 anos

Obesidade ou ganho excessivo de peso na gestação em curso

Obesidade abdominal

Baixa estatura

História familiar (em parentes de primeiro grau) para DM

Crescimento fetal excessivo ou polidrâmnio

HAS ou pré eclampsia, na gestação em curso

Antecedentes de morte fetal ou neonatal, macrossomia fetal ou diabetes gestacional

Síndrome de ovários policísticos

Onde: DM = diabetes mellitus; HAS = hipertensão arterial sistêmica. Fonte: Sociedade

Brasileira de Diabetes, 2011.1

A rotina de rastreamento para diabetes mellitus gestacional é alvo de

controvérsias. Segundo a SBD, se na primeira consulta de pré natal a glicemia de

jejum for ≥126 mg/dL,em duas ocasiões, é feito o diagnóstico de diabetes mellitus

pré gestacional. Nos casos de glicemia de jejum ≥92mg/dL e < 126 mg/dL,em duas

ocasiões é feito o diagnóstico de diabetes gestacional. Nos casos de glicemia de

jejum <92 mg/dL,deve-se reavaliar a gestante no segundo trimestre.16

A investigação de DMG deve ser feita em todas as gestantes sem diagnóstico

prévio de diabetes entre a 24a e 28

a semanas de gestação.

16

Nas gestantes com diabetes gestacional, recomenda-se a pesquisa de diagnóstico de

DM 6 a 12 semanas após o parto. O rastreio para a doença deve continuar ao longo

da vida, sendo realizado a cada três anos. Se for diagnosticado pré diabetes,

recomendam-se intervenções sobre o estilo de vida ou a prescrição de metformina

para prevenção.5

2.6 Diagnóstico

Em concordância com o Ministério da Saúde do Brasil e agências internacionais, a

SEMSA/Manaus recomenda para o diagnóstico de DM a glicemia de jejum e a

glicemia 2 horas após 75 gramas de glicose, pelo TOTG (A).

112

A ADA e a SBD adotam também a dosagem da hemoglobina glicada

(HbA1c) para fins de diagnóstico, estabelecendo como ponto de corte, valores ≥

6.5%, desde que o método seja certificado pelo National Glycohemoglobin

Standardization Program (NGSP). As vantagens da utilização desse método são a

conveniência, por não ser necessário jejum, a maior estabilidade pré analítica e a

menor variabilidade. Dentre as desvantagens estão o custo mais elevado, a

disponibilidade limitada, não existir correlação plena com a glicemia média, em

alguns indivíduos os valores variam conforme a etnia, certos tipos de anemia e

hemoglobinopatias e não poder ser usado na gravidez. Na presença de valores entre

5,7 e 6,4%, é feito o diagnóstico de pré diabetes.1,5

Segundo a ADA e a OMS, o quadro 5 apresenta os critérios para o

diagnóstico de DM e outros distúrbios glicêmicos com utilização da glicemia.x (será o

17)

Quadro 5. Valores de glicose plasmática (em mg/dl) para diagnóstico de

diabetes mellitus e seus estágios pré-clínicos

Distúrbio glicêmico Critério diagnóstico (em mg/dl)

Diabetes Mellitus Glicemia de jejum*≥ 126ou;

Glicemia 2h após 75g de glicose ≥ 200 ou;

Glicemia casual** ≥ 200 na presença de sintomatologia

clássica***.

Tolerância à glicose diminuída Glicemia de jejum*<126 e

Glicemia 2h após 75g de glicose≥ 140 e <200

Glicemia de jejum alterada Glicemia de jejum*≥ 100 e < 126

Onde: mg/dl = miligrama por decilitro; h = horas e g = gramas. *O jejum é definido como a

falta de ingestão calórica por no mínimo 8 horas; **Glicemia plasmática casual é aquela

realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a última refeição; ***Os

sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda não explicada de peso. Nota:

O diagnostico de DM deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a

menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou

sintomas óbvios de DM. Fonte: Adaptado de DUNCAN, Bruce B. et al., 2013.17

Os critérios diagnósticos para DM nessas circunstâncias podem ser vistos no

Fluxograma 1.1,5

Fluxograma 1. Diagnóstico de diabetes na ausência de glicemia casual igual

ou superior a 200 mg/dL, acompanhada de sintomas clássicos

113

Onde: DM= diabetes mellitus; TOTG = teste oral de tolerância à glicose; mg/dL =

miligrama/decilitro. Fonte: Secretaria de Estado de Saúde/ Minas Gerais, 2013.17

É reconhecido um grupo intermediário de indivíduos nos quais os níveis de

glicemia não preenchem os critérios para o diagnóstico de DM. São, entretanto,

muito elevados para serem considerados normais.18

Nesses casos foram consideradas

as categorias de glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose diminuída (B),

também denominadas pré diabetes (vide item 2.3 Fatores de Risco e Prevenção).

Para o diagnóstico de diabetes gestacional, deve ser realizado o TOTG, entre

24 e 28 semanas de gestação. O exame deverá ser realizado pela manhã, após jejum

de 8 horas, com ingestão de 75 gramas de glicose anidra. Atualmente, a SBD

preconiza a utilização dos valores propostos pela International Association of

Diabetes and Pregnancy Study Groups, onde 1 valor alterado já confirma o

diagnóstico, segundo quadro 6.

114

Quadro 6. Critérios diagnósticos para diabetes mellitus gestacional com teste

oral de tolerância à glicose, segundo a International Association of Diabetes and

Pregnancy Study Groups

Glicemia Valores de referência

Jejum 92 mg/dL

1 hora 180 mg/dL

2 horas 153 mg/dL

Onde: mg/dL = miligrama/decilitro. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2013.16


São objetivos da avaliação clínica inicial:

Classificar o tipo de DM;

Detectar possíveis complicações da doença;

Rever tratamentos prévios bem como o controle glicêmico;

Realizar exames laboratoriais para melhor análise de cada caso;

Elaborar plano de cuidados.5

2.7.1 Anamnese

O quadro 7 destaca os principais dados relevantes na história clínica do

indivíduo diabético.5

Quadro 7. Dados relevantes da anamnese na avaliação clínica inicial do

indivíduo diabético

Dados relevantes na história clínica inicial

Idade e características do início do DM

Estado nutricional, hábitos alimentares, nível de atividade física, evolução do peso ao longo

da vida

Crescimento e desenvolvimento, em crianças e adolescentes

Experiência prévia em programas de educação em DM

Revisão do tratamento prévio e resposta à terapia, avaliados através das glicemias e

especialmente dos níveis de hemoglobina glicada

Tratamento atual para o DM, incluindo medicações, plano alimentar, atividade física, adesão

ao tratamento e prontidão para mudanças

Resultados dos exames de glicemia capilar, quando realizadas pelo usuário

Presença de episódios de cetoacidose diabética (freqüência, gravidade, causas)

Antecedentes de hipoglicemia com informações sobre freqüência e causas (incluindo

percepção destes episódios por parte do usuário)

História de complicações crônicas do DM: retinopatia, nefropatia, neuropatia, lesões nos pés,

disfunção sexual, gastroparesia, DCV, doença cerebrovascular (ver item 2.6 Rastreamento e

acompanhamento de lesões de órgão alvo)

Relato de doença periodontal

115

Relato de transtornos psicossociais, como depressão e outros

Relato de tabagismo

Onde: DM = diabetes mellitus; DCV = doença cardiovascular. Fonte: American Diabetes

Association, 2012.5

2.7.2 Exame físico

Os principais itens a serem explorados no exame físico do diabético estão

listados no quadro 8 a seguir.

Quadro 8. Itens importantes na avaliação física do indivíduo diabético

Itens relevantes no exame físico

Peso, altura, IMC, CA (vide 1.3.4. “Sobrepeso e obesidade”);

PA, incluindo medida em posição ortostática, quando indicada;

Exame de fundo de olho, visando detectar sinais de retinopatia e, se possível,

medida da acuidade visual;

Exame da pele, para avaliar presença de xantomas associados à dislipidemia,

“acantose nigricans” e, se for o caso, os locais de aplicação de insulina;

Exame dos pés (ver item 2.10.4 “Pé diabético”). Onde: IMC = índice de massa corporal; CA = circunferência abdominal e PA = pressão

arterial. Fonte: American Diabetes Association, 2012.5

2.7.3 Avaliação laboratorial

A SEMSA/Manaus recomenda a realização dos seguintes exames

laboratoriais como parte da abordagem inicial do diabético, expressos no quadro 9.5

Quadro 9. Exames complementares para avaliação inicial do indivíduo

diabético

Exames complementares

Glicemia de jejum e duas horas após almoço

Hemoglobina glicada, caso não tenha sido realizada nos últimos dois a três meses

Perfil lipídico, incluindo colesterol total, HDL e TG

Provas de função hepática: TGO, TGP, GGT

Dosagem da creatinina sérica, para cálculo da TFG

EAS+Piúria e hematúria quantitativas

Excreção urinária de albumina através da relação albumina/creatinina, em amostra isolada

de urina

Dosagem de TSH, nos casos de DM1, dislipidemia ou em mulheres acima dos 50 anos

Onde: HDL = colesterol HDL; TG = triglicérides; TGO = transaminase glutâmico

oxalacética; TGP = transaminase glutâmico pirúvica; GGT = gama glutamil transpeptidase;

TFG = taxa de filtração glomerular; EAS = elementos anormais e sedimento; TSH =

hormônio tireoestimulante; DM1= diabetes mellitus tipo 1. Se níveis de TG <400 mg/dL, os

níveis de LDL são calculados pela fórmula: colesterol LDL= colesterol total – [HDL+

(TG/5)].19

Fonte: American Diabetes Association, 2012.5

116

Avaliações complementares interdisciplinares são necessárias periodicamente

para o diabético, as quais incluem avaliação oftalmológica; planejamento familiar e

programação das gestações para mulheres em idade reprodutiva; avaliação

nutricional; avaliação odontológica e avaliação psicológica, se necessário.5


2.8.1 Estratificação de risco de indivíduos com relação ao diabetes mellitus para

a organização da rede de atenção

Para fins da organização da rede de atenção aos diabéticos de Manaus, a

SEMSA/Manaus preconiza a estratificação de risco apresentada no quadro 10.

Quadro 10. Estratificação de risco de indivíduos com relação ao diabetes

mellitus para a organização da rede de atenção

Risco Critérios (Controle glicêmico – HbA1c –, complicações e

capacidade para o autocuidado1)

Baixo

Glicemia de jejum alterada ou intolerância à sobrecarga de glicose

(pré-diabetes) ou

Diabético com HbA1c< 7%, capacidade de autocuidado suficiente e

Ausência de internações por complicações agudas nos últimos

12 meses e

Ausência de complicações crônicas.2

Moderado

Diabético com HbA1c< 7% e capacidade de autocuidado

insuficiente ou

Diabético com HbA1c entre 7% e 9%. - Em qualquer uma das opções é obrigatória a

Ausência de internações por complicações agudas nos últimos

12 meses e

Ausência de complicações crônicas.2

Alto

Diabético com HbA1c> 9% e capacidade de autocuidado suficiente

e/ou

Presença de internações por complicações agudas nos últimos 12

meses, com capacidade de autocuidado suficiente e/ou

Presença de complicações crônicas2 com capacidade de autocuidado

suficiente.

Muito

Alto

Diabético com HbA1c> 9% e capacidade de autocuidado apoiado

insuficiente e/ou

Presença de internações por complicações agudas nos últimos 12

meses, com capacidade de autocuidado insuficiente e/ou

Presença de complicações crônicas2 com capacidade de autocuidado

insuficiente.

117

Onde: HbA1c = hemoglobina glicosilada, APS = Atenção Primária à Saúde e ASS =

Atenção Secundária à Saúde.

1 Entende-se como capacidade de autocuidado insuficiente (conceito operacional) a

limitação em níveis relevantes da capacidade de autocuidado do indivíduo ou de seu

cuidador (mãe/pai/responsável no caso de um dependente) pela redução,

impossibilidade, fragilidade, negação, dificuldade ou ausência de: 1) compreensão

e/ou conhecimento de sua condição crônica; 2) aceitação de sua condição crônica; 3)

adesão ao plano terapêutico (agendamento de consultas, participação de grupos,

atividades físicas, uso dos medicamentos prescritos, educação alimentar, registro das

informações, etc.); 4) autonomia/independência (por limitações físicas, dependências

químicas, transtornos mentais, déficit cognitivo) e 5) suporte familiar e social. 2 Entende-se por complicações crônicas micro ou macroangiopatias (ver item 2.10).



Similarmente ao apresentado no item 1.10.1, a abordagem multiprofissional,

especialmente interdisciplinar está fortemente indicada para os diabéticos. Todos os

profissionais disponíveis e necessários ao controle ideal dos usuários diabéticos, tais

como médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, nutricionistas,

psicólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, educadores físicos, farmacêuticos,

educadores em saúde, comunicadores, funcionários administrativos e agentes

comunitários de saúde devem trabalhar de forma integrada, observando os preceitos

legais, especificidades e princípios de interdisciplinariedade.

2.9.2 Controle glicêmico

A correta avaliação do estado de controle glicêmico em diabéticosé feita

utilizando-se de forma complementar os testes de glicemia e a HbA1c. Os testes de

glicemia refletem o nível glicêmico atual e instantâneo, no momento exato do teste,

enquanto os testes de HbA1c indicam a glicemia média dos últimos dois a quatro

meses.5

Hemoglobina glicada – HbA1c

118

A HbA1c deve ser realizada com a periodicidade de no mínimo 2 vezes ao

ano em usuários que tenham alcançado as metas e tenham controle glicêmico estável

e 4 vezes ao ano, em usuários que não estejam atingindo as metas ou quando se muda

a terapêutica.5

Segundo a SBD, as metas laboratoriais para o tratamento do DM2 podem ser

visualizadas no quadro a seguir.5

Quadro 11. Metas laboratoriais para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2

Parâmetro Metas laboratoriais

Metas terapêuticas Níveis toleráveis

Hemoglobina glicada

(HbA1c).

< 7 % em adultos.

< 8% em idosos.

< 8,5% de 0 a 6 anos.

< 8% de 6 a 12 anos.

< 7,5% de 13 a 19.

< 6,0 na gravidez.

As metas devem ser individualizadas de

acordo com:

Duração do diabetes.

Idade/expectativa de vida.

Comorbidades.

Doença cardiovascular.

Complicações microvasculares.

Hipoglicemia não percebida.

Glicemia de jejum

Glicemia pré-prandial

Glicemia pós-prandial

< 100 mg/dL.

< 110 mg/dL.

< 140 mg/dL.

-

Até 130 mg/dL

Até 160 mg/dL

Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1

Os quadros 12 a 14 apresentam as metas das glicemias capilares segundo

diferentes faixas etárias, entidades e condições.5,16

Quadro 12. Metas de glicemias capilares para adultos por diferentes entidades

Entidades Glicemia pré-

prandial

Glicemia pós-

prandial

HbA1c

Associação Americana de Diabetes

(ADA)

70 a 130 mg/dL < 180 mg/dL < 7 %

Federação Internacional de Diabetes

(IDF) e Associação Americana de

Endocrinologistas Clínicos (AACE)

< 110 mg/dL < 140 mg/dL < 6,5 %

Sociedade Brasileira de Diabetes

(SBD)

70 a 130 mg/dL < 160 mg/dL < 7 %

Onde: mg/dL = miligrama/decilitro; h = horas. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes,

2013.16

119

Quadro 13. Metas de glicemias capilares para crianças e adolescentes conforme

faixa etária

Faixa etária Glicemia préprandial Glicemia ao deitar HbA1c

Lactentes e pré-

escolares

100 a 180 mg/dL 110 a 200 mg/dL 7,5 a 8,5

%

Escolares 90 a 180 mg/dL 100 a 180 mg/dL < 8 %

Adolescentes 90 a 130 mg/dL 90 a 150 mg/dL < 7,5 %

Onde: mg/dL = miligrama/decilitro. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2013.16

Quadro 14. Metas das glicemias capilares para o diabetes gestacional e para

mulheres com diabetes mellitus que engravidaram

Glicemias Capilares Diabetes

Gestacional

Mulheres com DM que

engravidaram

Glicemia capilar pré

prandial < = 95 mg/dL 60 a 69 mg/dL

Glicemia capilar 1 h pós

prandial < = 140 mg/dL 100 a 129 mg/dL

Glicemia capilar 2 h pós

prandial < = 120mg/dL

Onde: mg/dL = miligrama/decilitro; h = horas. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes,

20111/ American Diabetes Association, 2012.

5

A HbA1c pode ser interpretada por meio da glicemia média estimada (GME).

A GME é resultado de um cálculo matemático, sendo GME = 28,7 x A1c – 46,7. No

quadro 15 pode-se observar a correlação entre as glicemias médias estimadas e os

níveis de HbA1c.5

Quadro 15. Correlação entre as glicemias médias estimadas e a hemoglobina

glicada

Hemoglobina glicada (%) Glicemia média estimada (mg/dL)

6 126

6,5 140

7 154

7,5 169

8 183

8,5 197

9 212

9,5 226

10 249

Onde: mg/dL = miligrama/decilitro. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 20111/

American Diabetes Association, 2012.5

2.9.3 Tratamento não medicamentoso (mudanças no estilo de vida)

120

A manutenção do peso ideal, orientações nutricionais para uma alimentação

saudável e atividade física adequada e regular são os principais alicerces do

tratamento do DM2. Esses alicerces devem estar presentes mesmo nos diabéticos que

estão em tratamento medicamentoso. Esses pilares são capazes de melhorar a

sensibilidade à insulina, diminuir os níveis plasmáticos de glicose, reduzir a CA,

provendo um perfil metabólico mais adequado ao diabético.

Alcance e manutenção do peso ideal

O excesso de peso está fortemente associado ao desenvolvimento de

complicações do DM2.

A perda moderada de peso, 5% do peso corporal, em usuários com DM

encontra-se associada com diminuição da resistência à insulina, melhora dos níveis

glicêmicos e lipídicos e redução da pressão arterial, o que contribui para a redução do

risco cardiovascular.5,20

As perdas devem ser sustentadas e progressivas e

acompanhadas de ajustes nas medicações, quando pertinente, evitando quadros de

hipoglicemia.

Diabéticos com excesso de peso devem ser priorizados em grupos de

reeducação alimentar.

Os pesos mínimo e máximo para a faixa etária de 20 a 59 anos podem ser

obtidos respectivamente por meio das seguintes fórmulas: 18,5 x altura (m) x altura

(m) e 24,9 x altura (m) x altura (m).

Orientações nutricionais

O aconselhamento nutricional pode melhorar o controle glicêmico

promovendo uma redução de 1% a 2% nos níveis de HbA1c.

As orientações nutricionais deverão ser individualizadas, considerando

variáveis como a idade, o peso do usuário, seus hábitos alimentares, os parâmetros

estabelecidos para a população geral, a prática de exercícios físicos, comorbidades, o

perfil metabólico e o uso de medicamentos.5,21

Alguns parâmetros recomendados para a ingestão de calorias e nutrientes,

com suas porções diárias, encontram-se representados na clássica pirâmide a seguir.

121

Figura 1. Pirâmide alimentar

O quadro a seguir apresenta a quantidade equivalente a uma porção, em

medidas caseiras, de determinados alimentos regionais.

Quadro 16. Quantidade de alguns alimentos (incluindo regionais) equivalente a

uma porção

Grupo de

alimentos Quantidade equivalente a uma porção, em medidas caseiras

cereais,

tubérculos

e raízes

½ unidade pão francês

½ unidade de pão de leite

1 fatia de pão de forma, integral ou

de centeio

1 fatia de torrada de pão integral

3 fatias finas de pão francês torrado

4 unidades de biscoito integral

1 colher de sopa de macarrão

1 colher de sopa de arroz cozido

1 colher de sopa de arroz integral

½ und tapioca simples

1 colher de sopa de farinha de

macaxeira

3 colheres de sopa de mandioca cozida

1 colher de sopa de aveia

1 colher de sopa de farinha de milho

1/2 espiga de milho verde ou 3

colheres de sopa de milho debulhado

3 colheres de batata cozida

2 colheres de sopa de purê de batata

sem molho

3 colheres de sopa de cará

amassado/cozido

3 colheres de sopa de batata doce

cozida

3 colheres de sopa de ariá cozido

122

1/2 colher de sopa de goma de tapioca

verduras

e

legumes

15 folhas de alface, jambu ou outras

folhas

1 unidade de pepino ou 4 colheres

de sopa de pepino picado

1 ½ colheres de sopa de jerimum

cozido e feijão praia cozido

2 colheres de sopa de berinjela

cozida, beterraba crua ralada,

cenoura crua picada, couve

manteiga, feijão verde de metro

3 colheres de sopa de quiabo, maxixe,

couve ou pimentão cozido

4 fatias de tomate comum ou 7

unidades de tomate cereja

4 ½ colheres de sopa de pimentão

cozido

6 colheres de sopa de repolho picado

frutas

1 unidade de banana, laranja, maçã,

tangerina, araçá-boi

1 fatia de abacaxi

2 unidades de carambola, camu-

camu, ingá

10 unidades de acerola

1 fatia pequena de melão ou melancia

ou mamão

1 unidade de tucumã

1 unidades de pupunha

½ xícara de chá de salada de fruta

(banana, laranja, maçã, mamão)

1/3 copo de suco concentrado de fruta

natural.

feijões

1 concha média rasa de feijão (50%

de caldo)

2 colheres de sopa de grão de

feijão, feijão de praia, lentilha ou

grão de bico

2 ½ colheres de ervilha seca cozida

1 colher de servir de soja cozida

leite e

derivados

2 colheres de sopa de leite integral

em pó

1 pote de iogurte desnatado de

frutas

1 copo de 250 ml de iogurte

integral natural

1 fatia grande de queijo minas frescal

2 fatias de ricota

3 fatias de queijo mussarela

1 e ½ colher de sopa de requeijão light

carnes e

ovos

1 bife de carne de boi magra, de

fígado de boi ou de peito de frango

pequeno e grelhado

1 coxa ou sobrecoxa cozida ou

assada sem molho e sem pele

3 ½ colheres de sopa de carne

moída refogada

4 pedaços pequenos de carne magra

cozida

1 unidade de ovo cozido

1 omelete simples

1 filé de tambaqui grelhado ou assado

1 filé de pirarucu grelado ou assado

2 unidades de jaraqui cozido ou assado

1 posta de matrinxã ou tucunaré

2 unidades de sardinha assada ou

cozida

óleos e

gorduras

½ colher de sopa de margarina

vegetal sem gordura trans

½ colher de sopa de manteiga

1 colher de sopa de óleo vegetal (soja,

milho, girassol ou canola)

1 colher de sopa de azeite de oliva

2 unidades de castanha do Brasil

Fonte: Adaptado do Guia Alimentar para a População Brasileira (2006), Brasil, 2010 e

2012, Curitiba, 2010.XXXX

Recomendações da Sociedade Brasileira de Diabetes

123

A necessidade diária de energia, medida pelo valor energético total (VET),

deve ser compatível com as metas para o peso corporal do diabético. Para usuários

obesos, a dieta hipocalórica pode ter redução de 500 a 1000 kcal do VET diário

previsto, com o objetivo de promover perdas ponderais de 0,5 a 1 kg/semana. Um

método prático para o cálculo do VET é utilizar 20 a 25 kcal/kg de peso atual por

dia.

As principais recomendações nutricionais para diabéticos tipo 1 e 2 estão

expressas no quadro 17 e são especificadas textualmente a seguir.

Quadro 17. Principais recomendações nutricionais para diabéticos

Onde: CHO = carboidrato; VET = valor energético total; mg = miligramas; g = gramas, kcal =

quilocalorias. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1

Carboidratos

Recomenda-se que a ingestão de carboidratos para diabéticos seja a mesma

que a sugerida para a população geral, totalizando 45 a 60% das necessidades diárias

de energia. O uso de cereais e grãos integrais, frutas e vegetais deve ser incentivado,

conforme quadro 18, o qual caracteriza porções de alguns dos principais alimentos,

inclusive regionais.21,22

Macronutrientes Ingestão recomendada por dia

Carboidratos CHO totais – 45 a 60%. Não inferior a 130 g/dia

Sacarose Até 10%

Frutose Não se recomenda adicionar aos alimentos

Fibra alimentar Mínimo de 20 g/dia ou 14 g/1000 kcal

Gordura total Até 30% VET

Ácido graxo saturado < 7% VET

Ácido graxo trans < = 2 g

Ácido graxo poliinsaturado Até 10% VET

Ácido graxo monoinsaturado Completar de forma individualizada

Colesterol < 200 mg/dia

Proteínas 15 a 20% VET

Micronutrientes Ingestão recomendada por dia

Vitaminas e sais minerais Seguem as recomendações da população não diabética,

exceto sódio

Sódio Até 2400 mg

124

Quadro 18. Caracterização de porção das principais fontes de carboidratos

Fonte Caracterização de uma porção

(medida caseira)

Medida por peso

(gramatura)

Cereais, grãos e raízes

Arroz ou macarrão integral cozidos 1 colher de sopa 40g

Aveia, fubá, maisena, farinhas de

banana macaxeira ou tapioca 1 colher de sopa 20g

Batata inglesa, cará, batata doce,

inhame, macaxeira

3 colheres de sopa ou 1 pedaço

pequeno

70g

Biscoito integral 4 unidades 20g

Pão de forma integral 1 fatia 25g

Pão de milho 1 fatia 25g

Pão francês integral 1/2 unidade

25g

Tapioca de goma (simples) ½ unidade pequena 30g

Torrada de pão integral 3 unidades 20g

Frutas frescas

Abacaxi 1 fatia média 80g

Acerola 10 unidades 130g

Araçá boi 5 colheres de sopa 100g

Bacuri 1 unidade pequena 40g

Banana pacova 4 rodelas 30g

Banana prata 1unidade pequena 50g

Caju 1 unidade 115g

Camu-camu 10 unidades 70g

Cupuaçu 3 colheres de sopa 60g

Goiaba 1 unidade média 100g

Graviola 2 colheres de sopa 70g

Jaca 4 bagos 80g

Jambo 2 unidades 84 g

Jenipapo 1 unidade pequena 60g

Laranja 1unidade 100g

Maçã 1 unidade pequena 70g

Mamão 1 fatia 60g

Melancia 1 fatia pequena 150g

Sapota 1/2 unidade 70g

Taperebá 10 unidades 57g

Suco concentrado da fruta natural

1/3 copo 70 ml

Hortaliças

Alface, repolho, couve, pepino,

tomate, jambu, maxixe, carirú,

Ingerir à vontade.

-------

125

Fonte: Adaptado da Tabela de Alimentos Equivalentes de TUMA, R; MONTEIRO, R,

1999.

Lípides

Os lípides são gorduras alimentares encontradas na forma de colesterol,

triglicérides e fosfolípides. A parte lipídica básica dos triglicérides e dos fosfolípides

é formada pelos ácidos graxos que podem ser saturados ou insaturados. Os ácidos

graxos insaturados podem ser monoinsaturados ou poliinsaturados. Os

poliinsaturados pertencentes à classe dos ômega 6, ácido linoléico, e ômega 3, ácido

linolênico, mostraram uma redução no risco cardiovascular (RCV). Os ácidos graxos

trans são um tipo específico de gorduras saturadas ou insaturadas formadas por um

processo de hidrogenação que lhes confere uma consistência mais cremosa. Já o

colesterol não apresenta o ácido graxo na sua estrutura e as suas fontes dietéticas são

as mesmas das gorduras saturadas.22,23

O quadro 19 caracteriza as principais gorduras presentes nos diferentes

alimentos, inclusive regionais.

Quadro 19. Gorduras presentes nos alimentos (inclusive regionais) Tipos de ácidos Alimentos

Ácidos Graxos Saturados Gordura de origem animal, óleo de coco e de dendê, carne

gordas, leite, manteiga, creme de leite, bacon, embutidos

Ácidos Graxos Insaturados

Monoinsaturados Óleo de canola (ômega 3), azeite

Nozes, amêndoas, castanhas, abacate, tucumã, pupunha

Poliinsaturados Óleos: girassol, soja (ômega 6), milho; linhaça (ômega 6)

Peixes: tambaqui, matrinxã, curimatã, sardinha (ômega 3)

Ácidos Graxos Trans Sorvetes, batatas-fritas, salgadinhos de pacote, biscoitos

recheados, waffers, gorduras hidrogenadas e margarinas

FFonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Diabetes (2011) e NEPA- UNICAMP,

22011.1,X

(X

Tabela brasileira de composição de alimentos / NEPA – UNICAMP.- 4.

ed. rev. e ampl.. Campinas: NEPA- UNICAMP, 2011.)

Recomenda-se que a ingestão de ácidos graxos saturados, ácidos graxos trans

cebola, jiló

Abóbora, beterraba, cenoura,

chuchu, quiabo, feijão de metro

2 colheres de sopa

40g

126

e colesterol seja limitada nos diabéticos com a finalidade de reduzir o RCV.23

A ingestão dos ácidos graxos saturados deve ser inferior a 7% das

necessidades diárias de energia o que representa ½ da porção de gordura. Os ácidos

graxos trans devem ter o seu consumo reduzido não ultrapassando 2% das

necessidades diárias de energia o que representa no máximo 50g desse tipo de

gordura. A ingestão de ácidos graxos saturados e ácidos graxos trans está associada

com marcadores inflamatórios e resistência à insulina. A ingestão do colesterol deve

ser inferior a 200 mg/dia. Devem ser evitados os alimentos gordurosos em geral,

como carnes gordas, embutidos, laticínios integrais, frituras, gordura de coco,

alimentos refogados e temperados com excesso de óleo ou gordura.24

Proteínas

Para atendimento das necessidades protéicas recomenda-se que a oferta de

proteínas apresente um terço de proteína de alto valor biológico (carne, leite e ovos)

e as proteínas vegetais, como as leguminosas, sejam incluídas a fim de suplementar a

necessidade de aminoácidos para a síntese e manutenção dos tecidos. Estando a

função renal normal, a ingestão de proteínas recomendada deve ser em torno de 15 a

20% das necessidades diárias de energia, observando a quantidade de porções

propostas na figura 1.

Fibra dietética

As fibras são encontradas nos vegetais principalmente em folhas, raízes,

talos, sementes e bagaços. Suas principais fontes alimentares são as frutas, verduras,

legumes, farelo de aveia e de cevada. São divididas em solúveis e insolúveis; as

fibras solúveis apresentam ação benéfica no controle da glicemia e do metabolismo

lipídico enquanto as insolúveis contribuem para a saciedade, controle do peso e

funcionamento intestinal.25,26

São exemplos de fibras solúveis: frutas, legumes, aveia, cevada e centeio. São

fibras insolúveis: pão integral, arroz integral e farelo de trigo.

127

Recomenda-se o consumo de no mínimo 20 gramas ao dia de fibras ou 14 g/1.000

kcal. Essa quantidade é facilmente obtida através do consumo de até 5 porções de

frutas por dia e de preferência com a casca.27

Micronutrientes – vitaminas e minerais

Usuários com DM frequentemente apresentam deficiência de micronutrientes

devendo receber estes nutrientes por meio de fontes alimentares e plano alimentar

balanceado.28

Recomenda-se o consumo diário de 3 a 5 porções de hortaliças cruas e cozidas e

de 2 a 4 frutas, sendo pelo menos 1 rica em vitamina C, tais como as frutas

cítricas. Não há evidências que apóiam a suplementação de vitamina ou de

minerais em pessoas com DM que não apresentem deficiências desses elementos

exceto nos idosos, gestantes, lactentes e vegetarianos. Outras exceções são o folato

utilizado nas gestantes para prevenir doenças congênitas no feto e o cálcio para

prevenir doenças ósseas nos idosos e mulheres após a menopausa.28,29

Sal de cozinha

A Sociedade Brasileira de Cardiologia e a ADA preconizam aos indivíduos com

DM a redução para 2.000 mg/dia, o que equivale a 5 g de sal de cozinha. Os

alimentos industrializados possuem sódio em sua composição, sendo indicada a

sua substituição por alimentos naturais.5,30

Adoçantes

Os adoçantes são produtos constituídos a partir de uma substância chamada

edulcorante, que apresentam a capacidade de adoçar mais que o açúcar ou sacarose,

sendo possível utilizá-los em pequenas quantidades. O quadro 20 agrupa em

calóricos e não calóricos os principais adoçantes, adicionando também algumas

recomendações práticas.

128

Quadro 20. Grupos de adoçantes e algumas recomendações

Calóricos Não calóricos

Sacarose Acessulfame-K

Frutose (Não devem ser utilizados por

diabéticos) Sacarina

Aspartame (Pode ser utilizado por gestantes) Ciclamato

Estévia Sucralose (Pode ser utilizado por

gestantes)

Fonte: Adaptado de Viggiano, 2003.31

Orientações nutricionais a diabéticos em casos específicos (Sociedade Brasileira de

Diabetes)

Idosos

Os idosos apresentam menores necessidades energéticas quando comparados

aos adultos jovens. Comumente, a desnutrição prepondera sobre o excesso de peso

após os 75 ou 80 anos.

Crianças e adolescentes

O plano alimentar dessa faixa etária deve respeitar as recomendações

nutricionais da idade e as principais recomendações descritas no quadro 17. Planos

individualizados e regimes de insulina podem fornecer flexibilidade a crianças e

adolescentes com DM para acomodar o tempo e os horários de refeições irregulares,

em situações de variação de apetite e níveis de atividade física. O principal objetivo

nessa faixa etária é manter o crescimento e desenvolvimento adequados.

Gravidez e lactação

As necessidades nutricionais durante a gestação e lactação não diferem entre

mulheres com ou sem DM. A ingestão de energia deve permitir o ganho de peso

preconizado na gestação e mulheres com diabetes gestacional e excesso de peso

129

podem realizar moderada restrição alimentar. A sucralose e aspartame são os

adoçantes liberados durante a gravidez.22,31

Algumas recomendações finais sobre orientações nutricionais a diabéticos

estão sumarizadas no quadro a seguir.

Quadro 21. Orientações nutricionais gerais aos diabéticos

Principais orientações

Fracionar o plano alimentar em 6 refeições sendo 3 refeições principais e 3 lanches.

Evitar consumir mais de um tipo de carboidrato em uma mesma refeição.

Preferir os alimentos grelhados, assados, cozidos no vapor ou ainda crus.

Dar preferência a alimentos diet sem açúcar ou light com menos calorias.

Incentivar o consumo de peixes como a sardinha, atum e salmão por serem ricos em

ômega 3.

Substituir os produtos refinados (com farinha branca) pelos integrais.

Incentivar o consumo de aveia e linhaça por ser rica em ômega 6.

Utilizar o azeite de oliva para temperar as saladas.

Os adoçantes devem ser utilizados como substitutos do açúcar.

Atividade Física

Independente da redução do peso, diabéticos em exercícios regulares

melhoram o controle glicêmico reduzindo a HbA1c. Adicionalmente, os exercícios

preconizados reduzem a PA e o RCV, contribuem para a perda de peso e melhoram a

auto-estima do usuário. Programas de intervenção com realização de atividade física,

com no mínimo 8 semanas de duração, mostraram uma redução da HbA1c em média

de 0,66% em usuários com DM2 mesmo sem mudança no índice de massa

corporal.32,33

Recomenda-se que diabéticos realizem exercícios físicos aeróbicos (caminhada,

natação, esteira ou bicicleta), 3 a 5 dias por semana, em dias alternados, durante 150

minutos por semana. Estes devem ser de moderada intensidade, ou seja, devem

atingir 50 a 70 % da freqüência cardíaca máxima. Também devem ser orientados a

130

realizar exercícios de resistência como a musculação durante 2 dias/semana.5,34,35

Avaliação do diabético pré-exercícios físicos

Recomenda-se avaliar o diabético quanto à presença de fatores de RCV

previamente à indicação de um programa de exercícios físicos. Os casos com

dislipidemia, HAS, tabagismo, história familiar de doença coronariana prematura,

micro ou macroalbuminúria devem ser adequadamente tratados com aspirina,

estatinas, IECA ou BRA. Os diabéticos que apresentarem sintomas cardiovasculares

típicos e aqueles com sintomas atípicos, mas com alteração no eletrocardiograma

(ECG) devem ser encaminhados para a cardiologia.5,36

Não há benefício comprovado na realização rotineira de testes de triagem

para doença arterial coronariana em usuários assintomáticos e com ECG normal.5,37

Exercícios físicos em situações especiais

Usuários com diabetes mellitus tipo 1

Ainda que o efeito do exercício físico na melhora da HbA1c nos usuários com

DM1 seja controverso, recomenda-se a sua indicação, pois reduz a mortalidade

cardiovascular e melhora a autoestima. Entretanto, deve-se atentar para o maior risco

de hipoglicemia, que pode ocorrer ao longo, imediatamente ou horas depois do final

dos exercícios.

O uso de várias doses de insulina permite ajustes adequados do tratamento,

viabilizando diversos níveis de exercícios, inclusive o competitivo. A monitorização

glicêmica é importante para adaptação do tratamento aos exercícios, devendo-se

conduzí-la antes, ao longo (quando a duração for superior a 45 minutos) e depois dos

exercícios.1

Exercícios e hiperglicemia

131

Os exercícios físicos devem ser evitados se o usuário apresentar glicemia

acima de 250 mg/dl, com cetose. Na ausência de cetonúria, mesmo se a glicemia for

maior que 300 mg/dL,o exercício leve a moderado pode reduzir a glicemia.1

Exercício e hipoglicemia

Se a glicemia for inferior a 100 mg/dl, o carboidrato deverá ser reposto em

diabéticos com insulinoterapia. Carboidratos simples (balas, sucos, refrigerantes,

soluções isotônicas) devem ser utilizados diante de hipoglicemias durante o

exercício. Se o usuário não apresentar hipoglicemias pode-se utilizar carboidratos

complexos, ricos em fibras, tal como as barras energéticas de cereais.1

Retinopatia

Está contra-indicadaa realização de exercício físico aeróbico ou de resistência

de alta intensidade em diabéticos com retinopatia proliferativa ou não proliferativa

grave, pelo risco de hemorragia vítrea ou descolamento de retina. Após

fotocoagulação, recomenda-se reiniciar os exercícios físicos após 3 a 6 meses ou

após liberação do oftalmologista que o acompanha.38

Neuropatia periférica

Estudos demonstraram que caminhadas não aumentam o risco de úlceras

plantares nos diabéticos. Entretanto, diabéticos com neuropatia periférica e redução

da sensibilidade em MMII devem usar sapatos adequados e ser orientados a realizar a

inspeção cuidadosa dos pés diariamente ao realizarem exercícios físicos, já que a

diminuição da sensibilidade nas extremidades aumenta o risco de lesões de pele,

infecções e alterações articulares. Usuários que já tenham lesões nos pés devem ser

estimulados a realizarem atividades especialmente sem efeito da gravidade (na

água).5,39

Microalbuminúria e nefropatia

132

Ainda que a nefropatia não seja uma contraindicação para realização de

exercícios físicos, os diabéticos com microalbuminúria ou proteinúria devem ser

avaliados antes de iniciar com os exercícios físicos, devido à possibilidade de

apresentarem DCV.40

2.9.4 Tratamento medicamentoso

Os antidiabéticos orais estão indicados na ausência da resposta adequada com

as medidas não-medicamentosas, com o objetivo de controlar a glicemia e promover

a queda da HbA1c. A meta é a normoglicemia mantida em longo prazo. Estudos

corroboramcom a hipótese de uma relação direta entre níveis sanguíneos de glicose e

a DCV. O controle rigoroso da glicemia de jejum, glicemia pós-prandial e HbA1c é

fundamental para evitar as complicações do DM sendo necessário realizar a auto-

monitorização (vide item 2.9.5 "Autocuidado apoiado"), quando pertinente.5

Antidiabéticos orais

Os antidiabéticos orais apresentam diversos mecanismos de ação como o

aumento da secreção pancreática de insulina, a redução na velocidade de absorção

dos glicídios, a diminuição na produção hepática de glicose e o aumento na

utilização periférica de glicose. Recentemente, uma nova classe de substâncias cuja

ação baseia-se no efeitoincretina foi adicionada ao grupo dos antidiabéticos. Este

efeito incretina é mediado pelos hormônios GLP-1 (glucagon-like peptide-1) e GIP

(gastric inibitory polypeptide) considerados peptídeos insulinotrópicos glicose-

dependentes. Assim, eles são capazes de aumentar a secreção de insulina apenas

quando a glicemia se eleva, retardam o esvaziamento gástrico e atuam sobre as

células alfa pancreáticas, controlando a hipersecreção inadequada de glucagon e

reduzindo o débito hepático da glicose. Esses agentes atuam mimetizando a ação do

GLP-1 ou aumentando a sua vida média ao inibir a enzima responsável pela sua

degradação.1,5,16

133

As principais classes dos agentes antidiabéticos, segundo a SBD, podem ser

visualizadas no quadro 22. Já o quadro 23 apresenta e caracteriza os principais

agentes antidiabéticos existentes.

Os medicamentos antidiabéticos disponíveis na SEMSA/Manaus podem ser

conhecidos por meio da REMUME e serem acessados no endereço eletrônico

www.manaus.am.gov.br

Quadro 22. Classes dos agentes antidiabéticos

Classes

Agentes que estimulam a secreção de insulina

Sulfoniluréias

Metiglinidas ou glinidas (ação predominante na glicemia pós-prandial)

Agente que reduz ou retarda a absorção de glicídios

Acarbose (ação predominante na glicemia pós-prandial)

Agente que diminui a produção hepática de glicose (sensibilizador de insulina)

Metformina

Agentes que aumentam a utilização periférica de glicose (sensibilizadores de insulina)

Tiazolidinedionas ou glitazonas

Agentes que estimulam a secreção de insulina somente no estado de hiperglicemia

Agonistas do GLP-1

Gliptinas

Onde: GLP-1= Glucagon-like peptide-1. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1

134

Quadro 23. Caracterização dos principais agentes antidiabéticos disponíveis

Medicamentos

(posologia em mg) Mecanismo de ação

Redução da

glicemia de

jejum

(mg/dL)

Redução

de HbA1c

(1%)

Contra indicação Efeitos colaterais Outros efeitos benéficos

Sulfonilureias

Clorpropamida 125 a 500

Glibenclamida 2,5 a 20

Glipizida 2,5 a 20

Gliclazida 40 a 320

Gliclazida MR 30 a 120

Glimepirida 1 a 8

(1 a 2 vezes/dia)

Aumento da

secreção de

insulina

60-70 1,5-2 Gravidez, insuficiência

renal ou hepática

Hipoglicemia e

ganho ponderal

(clorpropamida

favorece o aumento

da pressão arterial e

não protege contra

retinopatia)

Metiglimidas

Repaglinida 0,5 a 16

Nateglinida 120 a 360

(3 vezes/dia)

Aumento da

secreção de

insulina

20-30 1-1,5 Gravidez

Hipoglicemia e

ganho ponderal

discreto

Redução do

espessamento medio

intimal carotídeo

(repaglinida)

Biguanidas

Metformina 1.000 a 2.550

(2 vezes/dia)

Reduz a produção

hepática de glicose

com menor ação

sensibilizadora da

ação insulínica

60-70 1,5-2

Gravidez, insuficiências

renal, hepática, cardíaca,

pulmonar e acidose

grave

Desconforto

abdominal, diarréia

Diminuição de eventos

cardiovasculares

Prevenção de DM2

Melhora do perfil

lipídico

Diminuição do peso

Inibidores de

alfaglicosidade

Acarbose 50 a 300

(três vezes/dia)

Retardo da

absorção de

carboidratos

20-30 1,5-2 Gravidez

Meteorismo,

flatulência e

diarreia

Diminuição de eventos

cardiovasculares

Prevenção de DM2

Redução do

espessamento médio

intimal carotídeo

Melhora do perfil

lipídico

135

Glitazonas

Pioglitazona 15 a 45

(1 vez/dia)

Aumento da

sensibilidade à

insulina em

músculo, adipócito

e hepatócito

(sensibilizadores da

insulina)

35-65 0,5-1,4

Insuficiência cardíaca

classe III e IV

Insuficiência hepática

gravidez

Retenção hídrica,

anemia, ganho

ponderal,

insuficiência

cardíaca e fraturas

Prevenção de DM2

Redução do

espessamento médio

intimal carotídeo

Melhora do perfil

lipídico

Redução da gordura

hepática

Gliptinas: Inibidores da

DPP-IV

Sitagliptina 50 ou 100 mg

1 vez/dia

Vildagliptina 50 mg

2 vezes/dia

Saxagliptina 5 mg

1 vez/dia

Linagliptina 5 mg

1 vez/dia

Aumento do nível

de GLP-1, com

incremento da

síntese e secreção

da insulina, além da

redução de

glucagon

20 0,6-0,8

Hipersensibilidade aos

componentes do

medicamento

Os eventos

adversos mais

comuns verificados

nos ensaios clínicos

foram faringite,

infecção, náusea e

cefaleia

Aumento de massa de

células beta em modelos

animais.

Segurança e

tolerabilidade.

Efeito neutro no peso

corporal.

Miméticos e análogos do

GLP-1

Exenatida 5 mcg e 10 mcg

Uma injeção antes do

desjejum e outra antes do

jantar via sub cutânea (SC)

Liraglutida 0,6 mg, 1,2 mg

e 1,8 mg

Uma injeção por dia

sempre no mesmo horário

Efeitos

anteriormente

relatados em

resposta á dose

farmacológica do

análogo do GLP-1

com ação

30 0,6-1

Hipersensibilidade aos

componentes do

medicamento

Hipoglicemia,

principalmente

quando associada à

secretagogos.

Náusea, vômitos e

diarreia

Aumento da massa de

células beta em modelos

animais.

Redução de peso.

Onde: mg/dL = miligrama/decilitro; mg = miligramas, DM2 = diabetes mellitus tipo 2, mcg = microgramas, GLP-1 = Glucagon-like peptide-1. Fonte:

modificado de Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1

136

No que se refere à metformina, algumas recomendações específicas a partir da

filtração glomerular são destacadas e apresentadas no quadro 24.

Quadro 24. Recomendações quanto ao uso da metformina, segundo a filtração

glomerular

Nível de filtração glomerular Ação

Acima de 60 ml/min/m2 Sem contra-indicação

Monitorizar a função renal anualmente

Menor que 60 e acima de 45

ml/min/m2

Continuar o uso com monitorização da função renal de

3 a 6 meses

Menor que 45 e acima de 30

ml/min/m2

Diminuir 50 % da dose máxima e monitorização da

função renal a cada 3 meses

Menor que 30 ml/min/m2 Contra-indicada

Onde: ml/min/m2= mililitro/minuto/metro quadrado. Fonte: Lipska, 2011.

41

Escolha do Antidiabético oral

A escolha do medicamento deve levar em consideração:

Os valores das glicemias de jejum e pós-prandiais e da HbA1c.

O peso e a idade do usuário.

Os transtornos metabólicos presentes (resistência ou deficiência de insulina), as

complicações crônicas e doenças associadas.

Interações medicamentosas, reações adversas e contra-indicações de cada

medicação.

As fases de evolução do DM2 determinam o manejo terapêutico da doença, conforme

figura 2.42

137

Figura 2: Algoritmo terapêutico do diabetes mellitus tipo 2

Fu

nçã

o d

a C

élu

la B

eta

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Fase 4

Metformina

Rosiglitazona

Pioglitazona

Acarbose

Sitagliptina

Vildagliptina

Saxagliptina

Combinações ou

monoterapia

com

Sulfonilureias,

Repaglinida,

Nateglinida

Sitagliptina,

Vildagliptina,

Saxagliptina

Combinação

com insulina

noturna

Insulinização

plena opcional:

manter

sensibilizador de

insulina


Na maioria dos casos, os diabéticos tipo 2 apresentam um estado de resistência à

insulina, caracterizado por obesidade, hipertrigliceridemia, baixo HDL-C e HAS. Nessas

condições, estão mais indicados os medicamentos que melhoram a ação da insulina e

consequentemente evitam o aumento de peso (fase 1).

Com o progressivo desenvolvimento da deficiência de secreção da insulina, estarão

indicados medicamentos que estimulam a secreção da insulina. Nesta fase, torna-se necessária

a combinação de medicamentos orais, sendo a monoterapia insuficiente (fase 2).

A denominada fase 3 ocorre quando esta associação medicamentosa já não consegue

manter um bom controle metabólico, sendo necessário introduzir insulina NPH antes de

dormir.

138

A fase 4 caracteriza-se pelo surgimento da insulinopenia clara (identificada pela perda

de peso significativa e cetonúria) e indica a necessidade de insulinização plena, o que pode ser

feito por meio de alguns esquemas que vão desde o convencional (2 doses diárias) até o

intensivo com múltiplas doses (3 ou mais doses diárias).

Insulinas

Devido à falência das células beta pancreáticas, diabéticos tipo 1 apresentam

deficiência de secreção de insulina. Já os indivíduos com DM2 apresentam, nas fases iniciais,

hiperinsulinemia e resistência à ação da insulina e posteriormente apresentam falência

pancreática com deficiência de secreção deste hormônio.1,5,16

Como resultado importantes

alterações no metabolismo normal de carboidratos, proteínas e gorduras ocorrerão, gerando

uma hiperglicemia.

As principais características das preparações insulínicas disponíveis no mercado

brasileiro estão sintetizadas no quadro 25.

Quadro 25: Principais características das insulinas disponíveis no Brasil

Onde: NPH = Neutral Protamine de Hagedorn. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.

1

Os efeitos glicêmicos relativos das preparações insulínicas disponíveis no Brasil estão

ilustrados na Figura 3.

139

Figura 3: Perfil de ação das preparações insulínicas


Insulinização oportuna do diabetes mellitus tipo 2

Por ocasião do diagnóstico a insulinização oportuna do DM2 deve ocorrer quando a

glicemia estiver acima de 250 mg/dl com um ou mais dos seguintes critérios: perda de peso

significativa, sintomas graves e significantes e cetonúria.

Caso o indivíduo apresente glicemia acima de 250 mg/dl, cetoacidose diabética ou

estado de hiperosmolaridade e/ou doença grave será necessária a hospitalização.1

Por ocasião do curso do tratamento, quando a combinação de hipoglicemiantes orais

não efetivar um bom controle glicêmico, a insulinoterapia oportuna deve ser iniciada,

obedecendo a um processo de reposição progressiva com base nos resultados da HbA1c.

Em algumas situações como a gravidez, intercorrências clínicas graves, insuficiência

renal ou hepática e cirurgias, a insulinoterapia oportuna também deve ser realizada.

A figura 4 resume os principais aspectos referentes à insulinização oportuna do DM2.

140

Figura 4: Insulinização oportuna no diabetes mellitus tipo 2


Etapas e opções para o tratamento insulínico no DM2 segundo algoritmo da SBD

Etapa 1

Insulinização noturna - princípios

Indicada para usuários que,a despeito do uso de doses máximas de antidiabéticos

orais, não conseguem manter as metas (glicemia de jejum entre 70 e 130 mg/dL,

glicemia pós prandial < 160 mg/dL e HbA1c < 7 %).O objetivo é reduzir a produção

hepática de glicose e, assim, melhorar a glicemia de jejum.16,43

Manter a mesma dose dos antidiabéticos orais e iniciar com insulina de ação

intermediária (NPH) ao deitar ou análogo de insulina de ação prolongada (glargina ou

detemir).16,43

A dose da insulina NPH varia de 0,1 UI/Kg/dia (usuários magros) a 0,2 UI/Kg/dia

(usuários obesos). Geralmente iniciamos com 10 a 14 UI exceto nos usuários magros

onde a dose dever ser menor. Monitorizar a glicemia capilar de jejum diariamente e

aumentar gradualmente 2 UI, a cada 3 dias até se atingir glicemia de jejum entre 70 e

141

130 mg/dL. Se o usuário apresentar hipoglicemia ou a glicemia estiver abaixo de 70

mg/dL reduzir 4 UI. 16,43

Os análogos de insulina de ação prolongada (glargina ou detemir) exibem maior

previsibilidade no controle glicêmico que a NPH além de estarem associados ao

menor risco de hipoglicemia noturna e ganho de peso. A dose recomendada é a mesma

da insulina NPH.16,43

O usuário deve ser acompanhado com as glicemias capilares e a HbA1c. Se a

HbA1c estiver < 7 % manter o esquema acima. Se HbA1c > 7 % deve-se avaliar as

glicemias capilares durante o dia para continuar o processo de insulinização. 16,43

A insulinização noturna está sintetizada no fluxograma 2.

142

Fluxograma 2. Insulinização noturna no diabético tipo 2

Onde: UI = unidade internacional; Kg = quilograma;mg/dL = miligramas/decilitros; Hb =

hemoglobina. Fonte: Secretaria de Estado de Saúde, 2013.17

Etapa 2

Insulinização basalplus

143

Está indicado em caso de hiperglicemia pós-prandial. Consiste em uma

aplicação de insulina intermediária (NPH) ao deitar ou do análogo de insulina de ação

prolongada (glargina ou detemir), associada a uma dose de insulina de ação rápida

(regular) ou análogo de ação ultrarrápida (glulisina, asparte ou lispro) na principal

refeição do dia, geralmente no almoço. Ao utilizar-se a insulina regular esta deve ser

aplicada 30 minutos antes da refeição e ao utilizar-se os análogos de ação ultrarrápida

(glulisina, asparte ou lispro) estes devem ser aplicados ao iniciar a refeição, 5 a 15

minutos antes ou imediatamente após. Iniciar com 4 UI e monitorizar a glicemia de

jejum diariamente aumentando gradualmente 2 UI, a cada 3 dias até se atingir a

glicemia pós-prandial < 160 mg/dL.16,43

Etapa 3

Insulinização basalplus

Caso a hiperglicemia pós-prandial ocorra após mais de uma refeição, o

esquema basalplus deve ser ampliado para uma segunda dose de insulina de ação

rápida (regular) ou análogo de ação ultrarrápida (glulisina, asparte ou lispro) para a

refeição onde a glicemia pós-prandial encontra-se elevada.16

Etapa 4

Insulinização plena

Para diabéticos que não conseguem manter as metas (glicemia de jejum entre

70 e 130 mg/dL, glicemia pós prandial < 160 mg/dL e HbA1c < 7 %), recomenda-se

iniciar com a insulinização plena, com duas doses com insulina de ação intermediária

(NPH), uma ao deitar e a outra no café da manhã. O análogo de insulina de ação

prolongada (detemir) poderá ser utilizado mantendo-se as 2 aplicações diárias. Já o

análogo de ação prolongada (glargina) é capaz de proporcionar níveis adequados de

insulina basal durante 24 horas podendo ser utilizado somente uma vez ao dia. Para

controlar as hiperglicemias pós-prandiais utilizam-se três doses de insulina de ação

144

rápida (regular) ou análogo de ação ultrarrápida (glulisina, asparte ou lispro)

correspondentes ao café, almoço e jantar.16,43

A segunda dose da NPH deverá ser iniciada pela manhã, na dose de 0,3 a

0,5UI/kg/dia sendo distribuída na proporção de 2/3 antes do café e 1/3 antes de

dormir.16,43

Em alguns casos pode ser necessário utilizar três doses de insulina de ação

intermediária (NPH) para oferecer uma cobertura mais eficaz nas 24 horas.17

O fracionamento das doses de insulina NPH está resumido no quadro 26.

Quadro 26. Possibilidades de fracionamento das doses de insulina NPH

Antes do café Antes do almoço Antes de deitar

2/3 NPH

1/3 NPH

1/3 NPH

1/3 NPH

1/3 NPH

Onde: NPH= Neutral Protamine de Hagedorn. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes 2011.1

OBS: Na insulinização plena, as medicações que estimulam a secreção da insulina podem ser

retiradas e mantidas aquelas que agem na sensibilização da insulina (metformina ou

glitazonas). Porém essa terapêutica combinada leva à retenção hídrica com aumento do peso

corporal e edema, principalmente quando se associa insulina com glitazona, devendo esta ser

prescrita com cautela em indivíduos com insuficiência cardíaca (IC). Usuários com IC estágio

III apresentam contra-indicação para o uso das glitazonas.16,43

Ajustes da insulina segundo as glicemias

Na ocorrência de glicemia elevada antes do almoço sugere-se adicionar

insulina de ação rápida (regular) ou análogo de ação ultrarrápida (glulisina, asparte ou

lispro) no café da manhã.16,43

Se a glicemia estiver elevada antes do jantar sugere-se adicionar insulina de

ação intermediária (NPH) antes do café ou insulina de ação rápida (regular) ou do

análogo de ação ultrarrápida (glulisina, asparte ou lispro) no almoço. 16,43

Se a glicemia estiver elevada antes de dormir deve-se adicionar insulina de

ação rápida (regular) ou análogo de ação ultrarrápida (glulisina, asparte ou lispro) no

jantar.16,43

145

O esquema de fornecimento da maior parte da dose de insulina NPH pela

manhã aumenta o risco de hipoglicemia antes do almoço e ao final da tarde, necessitando

de aumentar a ingestão de lanches em torno das 10 h e à tarde, entre 16 e 17 h, o que

resulta em uma maior ingestão calórica, ganho de peso e piora do controle do DM. Da

mesma forma, a administração de insulina NPH antes de jantar aumenta o risco de

hipoglicemia pela madrugada sendo mais indicado utilizá-la antes de dormir.16,43

O efeito da insulina NPH administrada à noite pode ser avaliado pelas

glicemias de jejum ou ainda glicemias da madrugada.16,43

O efeito da insulina NPH administrada pela manhã pode ser avaliado pela

glicemia antes do almoço e antes do jantar.16,43

A insulina regular, que também pode ser usada em situações de

descompensação aguda em esquemas de injeções múltiplas, pode ter seu efeito avaliado

pelas glicemias pós-prandiais. 16,43

As insulinas ultrarrápidas que também podem ser utilizadas em situações de

descompensação aguda em esquemas de injeções múltiplas, também podem ter o seu

efeito avaliado pelas glicemias pós-prandiais.16,43

Opções para o tratamento insulínico no DM 1 segundo algoritmo da SBD

No DM1, a insulinoterapia objetiva mimetizar a secreção endógena pancreática,

em regime basalbolus, para controlar a glicemia durante os vários períodos do dia, com menor

risco de hipoglicemia. Deve-se considerar, entretanto, a dificuldade prática para a utilização

de esquemas intensivos, uma vez que dependem de muitas picadas para aplicação da insulina

e para a sua monitorização. Os ajustes individuais mediante monitoramento glicêmico são

bastante necessários.16

Esquema com NPH associada à insulina regular ou ultrarrápida

Neste esquema o diabético utiliza 2 a 4 doses individualizadas de insulina de

ação intermediária (NPH) diariamente, em horários e doses prefixados, geralmente antes

de grandes refeições, associadas à insulina rápida (regular) ou análogos da insulina de

146

ação ultrarrápida (glulisina, asparte ou lispro).16

As doses totais diárias requeridas

encontram-se resumidas por situação no quadro 27.

Quadro 27. Requerimentos médios de insulina: dose total diária

Situação Dose total diária

Diagnóstico recente

0,3 a 0,5 UI/Kg/dia

Fase de remissão parcial ou “lua de mel”

< 0,5 UI/Kg/dia

Pré-púberes

0,7 a 1 UI/Kg/dia

Puberdade

1 a 2 UI/Kg/dia

Onde: UI = unidades internacionais e Kg = quilograma. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes,

2013.16

As doses de NPH podem ser distribuídas da seguinte maneira: se 2 doses por

dia, 2/3 antes do café e 1/3 antes de dormir; se 3 doses por dia, 40% antes do café, 30%

antes do almoço e 30% antes de dormir.16

No esquema de basalbolus a insulina rápida (regular) ou análogos da insulina

de ação ultrarrápida (glulisina, asparte ou lispro) devem ser distribuídos em 3 ou 4 bolus

pré-refeição.16

Esquema com glargina ou detemir associada à ultrarrápida

A glargina pode ser administrada antes do café, antes do jantar ou ao deitar,

entretanto o risco de hipoglicemia noturna é menor com a aplicação antes do café. 16

Já a detemir necessita de 2 aplicações por dia.16

Ao substituir-se a NPH pela glargina deve-se reduzir em 20 % da dose basal

para evitar hipoglicemia.16

Ao substituir-se a NPH pela detemir deve-se manter a mesma dose basal,

exceto se houver troca de 2 doses de NPH para 1 dose de detemir quando será necessário

reduzir 20 % da dose basal.16

Análogos de insulina ou bomba de infusão de insulina podem ser necessários

em casos de hipoglicemia grave.16

147

Orientações da Sociedade Brasileira de Diabetes para insulinização dos usuários diabéticos

Aplicação de insulina

Sobre esse quesito, o objetivo principal da equipe de saúde deverá ser o

desenvolvimento de habilidades específicas por parte do diabético para a utilização da

insulina.

Cada etapa para a aplicação de insulina deve seguir rigorosa padronização, evitando-se

assim erros técnicos que possam, entre outros, trazer prejuízos no controle do diabético.16

Os instrumentos disponíveis para a aplicação da insulina estão descritos a seguir.

a) Seringas e agulhas

As seringas devem ter escalas referentes à concentração de U-100.

As seringas podem ter agulha acoplada (fixa) ou removível. As seringas com agulha

acoplada (fixa) são melhores, pois suas apresentações (30, 50 e 100 UI) registram

precisamente doses pares e ímpares e não possuem espaço residual, permitindo misturar dois

tipos de insulinas.16

As seringas com agulha removível possuem em sua ponta um espaço morto (não

computado na escala numérica), que armazena até 5 UI de insulina, as quais não são

administradas ao usuário. Assim, ainda que essas seringas com agulha removível possam ser

usadas com segurança em aplicações com um único tipo de insulina, os seus inconvenientes

são o desperdício do produto e o fato dessa seringa não poder ser utilizada para retirar a

mistura de insulinas na mesma seringa, pois ocorreria erro na dosagem.16

Seringas com diferentes capacidades apresentam diferentes graduações. A seringa com

capacidade para 100 UI é graduada de 2 em 2 UI, a para 50 UI é graduada de 1 em 1 UI,

enquanto a para 30 UI é graduada de 1 em 1 UI, se a agulha for de 8 mm, e graduada de ½ em

½ UI se a agulha for de 6 mm.16

Para garantir a injeção adequada de insulina no subcutâneo (SC) deve-se observar o

comprimento da agulha e a correta técnica de aplicação.16

Agulhas longas, como as tradicionalmente recomendadas de 12,7 mm para adultos e

de 8 mm para a maioria das crianças, aumentam muito o risco de injeção intramuscular (IM).

148

Assim, para todas as pessoas, a melhor opção são as agulhas curtas.44

Essa recomendação

independente da idade, etnia, IMC e sexo, já que a espessura da epiderme e derme em adultos

é quase constante. É sabido que variações maiores podem ocorrer no tecido SC, mas, para

adultos, agulhas curtas de 4, 5, 6 e 8 mm estão indicadas, mesmo em obesos.44

Novas recomendações da SBD referentes ao uso das agulhas estão sistematizadas no

quadro 28.

Quadro 28. Indicações e recomendações para uso das agulhas

Agulhas Indicação Prega SC Ângulo de

inserção da

agulha

Recomendação

4 mm Todas as

pessoas

Dispensável

exceto para

crianças menores

6 anos

90° Realizar prega SC em

pessoas com escassez de

tecido SC

5 mm Todas as

pessoas

Dispensável

exceto para

crianças menores

6 anos

90° Realizar prega SC em


tecido SC

6 mm Todas as

pessoas

Indispensável 90° para

adultos

Realizar ângulo de 45°em


tecido SC

8 mm Adultos Indispensável 90° ou 45°

adultos

45° crianças

e

adolescentes

Realizar ângulo de 45°em


tecido SC

12,7

mm

Indicação

restrita para

todas as

pessoas

Indispensável 45° Alto risco de aplicação IM

Onde: SC = subcutâneo; IM = intramuscular. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2012.16

b) Canetas injetoras

Podem ser descartáveis ou reutilizáveis. As canetas são úteis especialmente para o uso

de múltiplas doses diárias (MDI); entretanto, não permitem as misturas de insulinas.16

c) Bomba de infusão de insulina

149

As bombas permitem a liberação contínua de insulina (basal) e por meio de pulsos

(bolus) no horário das refeições, ou para corrigir a hiperglicemia. Assim, são capazes de

proporcionar flexibilidade ao estilo de vida, particularmente em relação aos horários das

refeições e viagens.16

Local de aplicação da insulina

As regiões mais recomendadas para aplicação de insulina subcutânea encontram-se

especificadas a seguir e podem ser visualizadas na figura 5.16

Abdome: regiões lateral direita e esquerda, distantes de 4 a 6 cm da cicatriz

umbilical.

Coxa: face anterior e lateral externa. Em adultos compreende a região entre 12 e

15 cm abaixo do grande trocanter e de 9 a12 cm acima do joelho, em uma faixa de 7 a

10 cm de largura. Em crianças a região é a mesma, respeitando-se a proporcionalidade

corporal.

Braço: face posterior.

Nádega: quadrante superior lateral externo da região glútea.

Figura 5. Áreas de aplicação de insulina.

150


Visando à prevenção de lipo-hipertrofia, recomenda-se a prática de rodízio nos locais

de aplicação e que a distância entre as aplicações seja de aproximadamente 2 cm uma

da outra.16

A velocidade de absorção da insulina varia, entre outros, de acordo com a região de

aplicação da insulina, sendo maior no abdome, seguido de braços, coxas e nádegas, e de

acordo com a prática esportiva. A prática esportiva aumenta o fluxo sangüíneo ea absorção

torna-se mais rápida, sendo, portanto, desaconselhável a aplicação de insulina, na região do

corpo que será mais utilizada durante o exercício.16

A escolha do local de aplicação e o rodízio deverão ser discutidos e acordados junto ao

diabético. A insulina regular deve ser aplicada preferencialmente no abdômen para aumentar a

taxa de absorção, enquanto a NPH deve ser aplicada, preferencialmente, nas coxas ou nas

nádegas, para retardar a absorção e reduzir o risco de hipoglicemia.16

Técnica de aplicação de insulina

Etapa 1

Lavar cuidadosamente as mãoscom água e sabão. Reunir todo o material

necessário, ou seja, insulina prescrita, seringa com agulha e algodão embebido em

álcool 70%.

As insulinas NPH e as pré-misturas devem ser homogeneizadas lentamente, 20

vezes antes de cada aplicação, garantindo a ação da insulina, rolando o frasco com

movimentos interpalmares suaves, tomando o cuidado de não agitar o frasco

vigorosamente, até a mistura ficar homogênea.

Realizar a desinfecção da borracha do frasco de insulina com algodão embebido

em álcool 70%. Retirar o protetor do êmbolo, mantendo o protetor da agulha, puxar o

êmbolo, por sua extremidade inferior, até a graduação correspondente à dose de

insulina prescrita, tomando o cuidado de não tocar a parte interna do êmbolo (figura

6).

151

Figura 6. Técnica de aplicação insulina - Etapa 1

Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2013.17

Etapa 2

Retirar o protetor da agulha e injetar o ar dentro do frasco de insulina,

previamente desinfetado, pressionando o êmbolo até o seu final, sem retirar a agulha

(figura 7).



Etapa 3

Posicionar o frasco de cabeça para baixo e puxar o êmbolo até a dose prescrita,

tomando o cuidado de não tocar a parte interna do êmbolo. Se houver presença de

bolhas de ar é possível eliminá-las golpeando-as com as pontas dos dedos e assim que

as bolhas atingirem o bico da seringa empurrar o êmbolo novamente e aspirar a

152

quantidade de insulina que falta. As pequenas bolhas de ar não são perigosas se

injetadas, mas sua presença reduz a quantidade de insulina a ser administrada. Retirar

a agulha do frasco, protegendo-a até o momento da aplicação (figura 8).



Etapa 4

Realizar a antissepsia da pele com algodão embebido em álcool a 70% e esperar a

pele secar. Se for necessário realizar uma prega subcutânea usar os dedos polegar e

indicador. Manter a prega durante a injeção de insulina aguardando no mínimo 5 a 10

segundos antes da retirada da agulha. Em seguida, desfazer a prega.

A aspiração após a introdução da agulha é desnecessária quando se utiliza técnica

e equipamento adequados.

Técnica de mistura de insulinas

Para melhorar o controle glicêmico de alguns diabéticos é comum a prática de

misturar dois tipos de insulina na mesma seringa. Entretanto, nem todas as insulinas podem

ser associadas, conforme orientações sobre associações de insulinas do quadro 29.

Quadro 29. Orientações sobre associações de insulina

Insulina Associação Orientação (se pertinente)

NPH e Regular Sim Aspirar primeiro a insulina Regular

NPH e ultra-rápida Sim Utilizar imediatamente após o preparo

Glargina ou Detemir com outra

insulina Não

153

Onde: NPH = Neutral Protamine de Hagedorn. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1

Técnica de preparo da mistura de insulinas

a) Lavar as mãos com água e sabão.

b) Separar a seringa e as insulinas.

c) Rolar o frasco de insulina de aspecto leitoso (NPH), levemente entre as mãos, no

mínimo 20 vezes, para garantir a homogeneização e ação correta da insulina.

d) Fazer assepsia da borracha dos frascos com álcool 70%.

e) Introduzir uma quantidade de ar na seringa igual à dose de insulina NPH prescrita.

f) Injetar o ar dentro do frasco que contém a insulina NPH. Sem extrair a insulina,

retirar a agulha.

g) Introduzir uma quantidade de ar na seringa igual à dose de insulina REGULAR ou

ULTRARRÁPIDA.

h) Injetar o ar dentro do frasco que contém insulina REGULAR ou

ULTRARRÁPIDA.

i) Neste momento começar a aspiração da insulina: virar o frasco e aspirar a insulina

lentamente até a marca da escala que indica a quantidade de insulina REGULAR/

ULTRARRÁPIDA prescrita.

j) Retornar o frasco para a posição inicial e retirar a agulha lentamente.

k) Pegar o frasco de insulina NPH. Com a mesma seringa que já contém a insulina

Regular/Ultrarrápida, introduzir a agulha nesse frasco de insulina NPH, segurando no

corpo da seringa para não perder a insulina Regular/ Ultrarrápida que está na seringa.

l) Aspirar lentamente a insulina NPH prescrita. O total preparado dentro da seringa

deve corresponder à soma das insulinas NPH + REGULAR/ULTRARRÁPIDA

prescrita.

m) Retirar a agulha do frasco e prosseguir obedecendo às mesmas recomendações

citadas na técnica de aplicação de insulina.

Se a quantidade aspirada for maior do que a necessária, recomenda-se descartar as

insulinas da seringa e reiniciar o procedimento.

Reutilização de seringas e agulhas

154

Conforme exigência da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) –

Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 156, de 11 de agosto de 2006 – as embalagens das

agulhas e seringas trazem a recomendação de uso único impressa.1

Em situações de extrema necessidade, se o usuário e a família optarem pelo

reaproveitamento, a técnica asséptica deverá ser rigorosamente orientada e observada:1

realizar higiene correta das mãos;

utilizar álcool a 70% para assepsia da borracha do frasco de insulina e da pele;

reencapar a seringa em local limpo e seco, não devendo ser lavada em água corrente

ou passada em álcool;

realizar uma aspiração de pequena quantidade de ar para evitar obstrução da agulha.

O usuário deve ser informado sobre a necessidade de observar rigorosamente as áreas

de aplicação da insulina para detecção de possíveis infecções ou processos inflamatórios e

também deve ser informado sobre possíveis alterações na absorção da insulina.1

Conservação dos frascos de insulina

Quanto ao armazenamento da insulina, algumas informações importantes devem ser

enfatizadas.

A insulina é sensível à luz direta e às temperaturas muito altas ou muito baixas. Os

frascos em estoque devem ser armazenados em geladeira, entre 2 e 8 graus. Na farmácia, a

geladeira deve ter monitoramento do controle de temperatura mínima e máxima, verificando,

por exemplo, se entre intervalos noturnos ou fins de semana a temperatura mínima abaixa de

zero. Tal situação é relevante, pois, no ponto de congelamento ocorre inativação de sua

atividade biológica o que não é percebido visualmente.

Em domicílio, o paciente deve ser bem orientado a manter os frascos em estoque na

parte baixa do refrigerador, próximo à gaveta de frutas, em sua embalagem original e

protegida da umidade.

O frasco em uso pode ficar fora da geladeira por período de até 30 dias, sendo,

portanto, pertinente marcar no frasco a data de sua abertura. Este frasco deve ficar no local

mais fresco da casa. Na dúvida, especialmente pelas elevadas temperaturas em Manaus, pode

155

se manter na geladeira, retirando de 15 a 30 minutos antes da aplicação para diminuir o

desconforto da aplicação.

Quanto ao transporte, por curto período de tempo (em torno de 4 a 6h), pode ser feito

sem refrigeração, desde que o frasco não seja exposto ao calor excessivo; sempre ao abrigo da

luz. Se o transporte ocorrer em isopor, pode ser sem gelo.Para viagem de longa duração

(acima de seis horas), recomenda-se conservar em isopor, mas sem contato direto com o gelo,

ou transportar em bolsa térmica. No caso de isopor, pode-se usar alguma barreira, como

pedaço de isopor, papelão, plástico bolha, etc.1 Não se deve colocar os frascos de insulinas

nos maleiros ou bagageiros dos carros.

Complicações da insulinoterapia

As principais complicações da insulinoterapia estão sintetizadas no quadro 30.

Quadro 30. Principais complicações da insulinoterapia

Tipo Explicação

Hipoglicemia

Está associada ao uso de doses incorretas de insulina, aplicação intramuscular,

omissão de refeições e realização de exercícios físicos sem os cuidados

necessários. Outros fatores que podem causar hipoglicemia são a insuficiência

adrenal, tireoideana, hipofisária, renal, hepática e o uso de álcool. O uso de beta-

bloqueadores pode mascarar os sintomas da hipoglicemia.

Lipodistrofia

O tipo mais comum é a lipo-hipertrofia e os principais fatores de risco para o seu

desenvolvimento são o tempo de uso da insulina, a freqüência do rodízio nos

pontos de aplicação e a quantidade de vezes que a agulha é reutilizada na auto-

aplicação. Nessas regiões a sensibilidade à dor pode diminuir significativamente.

A absorção da insulina é lenta e irregular levando à hiperglicemia. O usuário deve

ser orientado sobre:

evitar este local de aplicação da insulina;

realizar um rodízio nos locais de aplicação da insulina;

os riscos da reutilização de agulhas.


2.9.5 Autocuidado apoiado

156

O autocuidado refere-se às ações que os indivíduos desempenham rotineiramente para

prevenir, controlar ou reduzir o impacto das condições crônicas de saúde que eles apresentam.

O autocuidado está embasado no fato de que as pessoas com condições crônicas

conhecem tanto quanto, ou mais, de sua condição e de suas necessidades de atenção, que os

profissionais de saúde.

O autocuidado apoiado por profissionais de saúde em diabetes ajuda a melhorar os

resultados do controle dessa condição de saúde.

O principal objetivo do autocuidado apoiado para o diabético é gerar conhecimentos e

habilidades dos diabéticos para:

conhecer sua condição;

decidir e escolher seu tratamento;

adotar, mudar e manter comportamentos que contribuam para a sua saúde;

utilizar os recursos necessários para dar suporte às mudanças e;

superar as barreiras que se antepõem à melhoria da sua saúde.

Monitoramento da glicemia capilar

É parte integrante do autocuidado das pessoas especialmente com DM1, DM2 que

usam insulina e diabetes gestacional.

Trata-se da realização de medidas de glicemias capilares de forma sistematizada em

horários pré-definidos, a fim de se monitorar o controle do diabetes, por meio da evolução da

glicemia.

Dentre as vantagens do monitoramento da glicemia capilar destacam-se:

Adequar o tratamento ao estilo de vida do usuário;

Possibilitar ajustes na insulina de acordo com a necessidade diária de cada

usuário;

Promover maior flexibilidade na dieta e atividade física;

Detectar hipoglicemias assintomáticas;

Melhorar a prevenção de complicações crônicas.

157

Automonitoramento glicêmico

A automonitorização da glicemia capilar é a prática do diabético medir regularmente a

sua própria glicemia por meio de fitas reagentes e aparelhos glicosímetros.

Os usuários com DM beneficiados com os insumos de automonitoramento deverão

receber preferencialmente a prescrição específica desses insumos por parte da equipe de saúde

e estarem inscritos em programas de educação em diabetes.

Os programas de educação em diabetes devem estar inseridos no processo terapêutico

e devem abordar o cuidado clínico, a promoção da saúde, o gerenciamento do cuidado e as

atualizações técnicas relativas ao diabetes, objetivando o desenvolvimento da autonomia para

o autocuidado e a contínua melhoria do controle sobre a doença.45

Frequência recomendada para a realização de testes de glicemia capilar.

A frequência recomendada para a automonitorização glicêmica depende,

fundamentalmente, de fatores como o tipo de diabetes (tipo 1, tipo 2 ou gestacional), a

estabilidade ou instabilidade da doença e/ou dos níveis de glicemia e a presença de algumas

situações clínicas que demandam uma maior frequência de testes, tais como febre ou

infecção.

Conforme a ADA o automonitoramento da glicemia no diabético deve ser feito no

mínimo 3 vezes ao dia naqueles que utilizem injeções de insulina múltipla, ou nos que façam

uso da bomba de insulina.46

Entretanto, é desejável que a equipe de saúde é que oriente

formalmente qual a frequência ideal para o automonitoramento de cada caso.

Insumos e orientação para o automonitoramento da glicemia

Os principais insumos para o automonitoramento são: lanceta, lancetador, tira reagente

e glicosímetro. Esses materiais e a orientação específica para a sua adequada utilização estão

descritos em cartilha específica da SEMSA/Manaus.

2.10 Rastreamento e Acompanhamento das Complicações Crônicas (Lesões

de Órgãos-Alvo)

158

Fatores como a duração da doença, o grau de controle metabólico e a participação de

comorbidades como o tabagismo, a HAS e a dislipidemia estão relacionados com o

surgimento das complicações crônicas relacionadas ao DM. A prevenção ou retardo na

progressão destas complicações podem ser alcançados por meio do diagnóstico precoce e do

tratamento adequado.

As complicações crônicas podem ser classificadas como macrovasculares ou

microvasculares.

As macrovasculares incluem a doença arterial coronariana, a doença cerebrovascular

(vide item 1.13.5 "Ataque isquêmico transitório e acidente vascular cerebral", da Seção 1) e a

doença vascular periférica (vide item 1.13.4. "Doença vascular periférica", da Seção 1).

As complicações crônicas microvasculares incluem a retinopatia e a nefropatia.

Adicionalmente, a neuropatia e o pé diabético são importantes complicações do DM.

Tais complicações estão intimamente relacionadas à hiperglicemia e outras condições

associadas, tais como a HAS, a dislipidemia e a microalbuminúria dentre outras. Intervenções

intensivas e de longo prazo sobre os múltiplos fatores de risco diminuem a incidência de

eventos tanto micro quanto macrovasculares em cerca de 50%.47,48

2.10.1 Complicações macrovasculares

Independentemente de comorbidades tais como a HAS e a dislipidemia, o DM

representa fator de risco para DCV.5

A DCV aterosclerótica é a principal causa de morte em

indivíduos diabéticos e a principal responsável pelos custos diretos e indiretos relacionados à

doença.

Análises sistemáticas da situação de saúde no âmbito do SUS apontam que a DCV

representa a principal causa de morte em nossa população e que as taxas referentes ao DM,

quando considerados apenas os óbitos por causa básica, apresentaram aumento de 10%, nos

últimos anos.49

O controle eficaz dos fatores de risco ou comorbidades relacionadas ao DM pode

prevenir ou, pelo menos, retardar a evolução da DCV nos diabéticos. Assim, sugere-se que

sejam realizadas modificações no estilo de vida (visando à manutenção do peso corporal

ideal), como o consumo de alimentação saudável, a prática regular de exercícios físicos e a

159

cessação do tabagismo. Ainda contribuem de forma relevante na prevenção da DCV em

diabéticos o manejo da PA, da dislipidemia e o uso de terapia antiplaquetária.50

Rastreamento e acompanhamento da doença coronariana

A presença de fatores de RCV deve ser pesquisada, pelo menos anualmente, em todo

diabético.7 Os fatores de risco para DCV em diabéticos podem ser vistos no quadro 31.

Quadro 31. Fatores de risco para doença cardiovascular em diabéticos

Fatores de risco

Tabagismo

Sedentarismo

Dislipidemia

HAS

História familiar de DAC prematura

SM

Idade (homens, acima de 40 anos e mulheres, acima de 50 anos)

Duração prolongada do DM (o risco aumenta em 86%, para cada 10 anos de diagnóstico)

Manifestação clínica prévia de doença aterosclerótica (DVP, DAC ou doença

cerebrovascular)

Nefropatia (proteinúria e diminuição da função renal)

Neuropatia diabética autonômica

Onde: DCV = doença cardiovascular; HAS = hipertensão arterial sistêmica; SM = síndrome

metabólica; DM = diabetes mellitus; DAC = doença arterial coronariana; DVP = doença vascular

periférica. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1

Recomenda-se a realização de ECG de esforço nos casos de anormalidades no ECG de

repouso e na presença de sintomas cardiovasculares, sejam típicos ou atípicos. Não se

recomenda o rastreamento para DAC, em caráter rotineiro, em indivíduos assintomáticos.1,5

Em indivíduos com DCV diagnosticada, desde que não existam contra indicações, o

uso de IECA, aspirina e estatina deve ser iniciado com o objetivo de reduzir o risco de DCV.5

Controle da pressão arterial

A meta do tratamento é atingir níveis de PAS inferiores a 130 mmHg e PAD inferiores

a 80 mmHg.5,51,52

Em indivíduos com PAS entre 130 e 139 mmHg ou PAD entre 80 e 89 mmHg,

recomenda-se iniciar com medidas não farmacológicas. As medidas não-farmacológicas,

indicadas no tratamento da HAS, incluem: perda de peso, para indivíduos obesos; redução da

160

ingestão de sódio; aumento da ingestão de potássio, redução do consumo de álcool a níveis

moderados e aumento do nível de atividade física.5

Após três meses, caso esta meta não seja atingida, deve-se acrescentar tratamento

farmacológico. Nos casos de níveis de PAS ≥139 mmHg ou PAD ≥89 mmHg, deve-se iniciar,

prontamente, o tratamento farmacológico aliado às mudanças de estilo de vida.5

O tratamento farmacológico deve incluir IECA ou BRA, substituindo-se uma classe

pela outra no caso de intolerância. Caso não seja atingida a meta de controle dos níveis

pressóricos, recomenda-se adicionar diurético tiazídico para indivíduos com TFG ≥ 30

mL/min por 1.73 m2 ou diurético de alça, nos casos de TFG < 30 mL/min por 1.73 m

2. Se

forem utilizados IECA, BRA ou diuréticos recomenda-se acompanhar de perto a função renal

e a calemia.5

Para gestantes com DM e HAS, deve-se lembrar que IECA e BRA estão

contraindicados. A metildopa é considerada segura para uso durante a gravidez, assim como

alguns outros anti-hipertensivos (labetalol, diltiazem, clonidina e prazosin).5

Controle dos níveis lipídicos

Os níveis lipídicos devem ser medidos por ocasião do diagnóstico de DM e, a partir

daí, pelo menos anualmente. Caso necessário, esses níveis devem ser avaliados com maior

freqüência até se atingirem os alvos lipídicos. Quando atingidos os níveis lipídicos adequados,

a avaliação poderá ser anual.1 As metas a serem atingidas para o perfil lipídico podem ser

vistas no quadro 32.

Quadro 32. Metas para o perfil lipídico no indivíduo diabético

Itens Valores

Colesterol LDL

<100 mg/dL

Se DCV evidente: pensar em atingir níveis <70

mg/dL

Colesterol HDL 40 mg/dL, em homens

50 mg/dL, em mulheres

Triglicérides <150 mg/dL

Onde: LDL = colesterol LDL; HDL = colesterol HDL; DCV = doença cardiovascular; mg/dL=

miligrama/decilitro. Fonte: American Diabetes Association, 20125 e Sociedade Brasileira de

Diabetes, 2011. 1

161

São importantes intervenções nãofarmacológicas: diminuir ingestão de gorduras

saturadas, gorduras trans e colesterol; aumentar a ingestão de ácidos graxos ômega-3 e fibras;

perda de peso (quando indicada) e aumento do nível de atividade física.7

As estatinas estão indicadas em adição às medidas não farmacológicas,

independentemente dos valores do perfil lipídico:

em diabéticos com DCV já diagnosticada;

naqueles sem DCV, com idade superior a 40 anos, na presença de um ou mais fatores

de risco para DCV;

em indivíduos que, mesmo sem fatores de risco, não conseguem atingir níveis de

colesterol LDL<100mg/dL e

em indivíduos com fatores de risco, que não conseguem atingir níveis de colesterol

LDL<70 mg/dL.

Em indivíduos em uso de dose máxima de estatinas, que não atingem as metas, a

redução dos níveis de colesterol LDL em 30 a 40%, em relação aos valores basais é uma

alternativa.5

Alguns cuidados especiais quanto ao uso de estatinas devem ser tomados:

O uso de estatinas é contra-indicado na gestação;

A terapia combinada de estatina e fibrato ou estatina e niacina, embora possa ser eficaz

no tratamento das três frações lipídicas, está associada ao risco de elevação das

transaminases, miosite e rabdomiólise.5

Terapia com antiagregantes plaquetários

O uso de aspirina, na dose de 75 a 162 mg/dia, está indicado para os seguintes

diabéticos:

Homens acima de 50 anos de idade ou mulheres acima de 60 anos de idade com

pelo menos um fator de risco adicional, como história familiar de DCV, tabagismo,

dislipidemia ou albuminúria, mesmo sem diagnóstico de doença aterosclerótica.5,50,53

DCV estabelecida, como estratégia de prevenção secundária.5

Já o clopidogrel, na dose de 75 mg/dia, está indicado em usuários com DCV e reação

de hipersensibilidade à aspirina.5,50

Após episódio de síndrome coronariana aguda,

162

recomenda-se, pelo período de um ano, o uso de terapia combinada de aspirina e clopidogrel.5

O uso de aspirina em menores de 21 anos não é aconselhável.50

Combate ao tabagismo

Em diabéticos, o tabagismo se relaciona com DCV, complicações microvasculares e

morte prematura. Assim, o grau de dependência à nicotina deve ser avaliado, por estar

associado à dificuldade do abandono do tabagismo e às recidivas.5,54

Todos os diabéticos devem ser orientados a parar de fumar. A SEMSA/Manaus disponibiliza

ambulatórios específicos com esse objetivo, com fluxos definidos na rede. Além do

aconselhamento, outras formas de tratamento do tabagismo estão indicadas.5

2.10.2 Complicações microvasculares

Retinopatia diabética

O DM determina a principal causa de cegueira, na faixa etária de 20 a 74 anos, e eleva

a frequência e a precocidade de outras oftalmopatia, como catarata e glaucoma.5,55

A duração do DM, a hiperglicemia crônica, a presença de nefropatia, a HAS, a

dislipidemia, a anemia e a gestaçãoestão relacionadas com a prevalência da retinopatia.5,56,57,58

O controle da glicemia é eficaz tanto para prevenir como retardar a progressão da

retinopatia diabética.5,59,60,61

É também fundamental a manutenção de níveis pressóricos

adequados.5,62

A fundoscopia considera o risco de perda da visão e permite a classificação da

retinopatia diabética, a qual pode ser observada no quadro 33.

163

Quadro 33. Classificação da retinopatia diabética

Tipo Grau ou detalhamento, se pertinente

Retinopatia não proliferativa

Leve: microaneurismas, hemorragias intra-retinianas, exsudatos

duros

Moderada: manchas algodonosas, veias em rosário,

anormalidades microvasculares retinianas

Intensa: perda de capilares, microaneurismas, hemorragias

retinianas extensas

Retinopatia proliferativa Neovascularização, que pode levar à tração retiniana e

deslocamento de retina

Maculopatia


Recomenda-se encaminhar ao serviço oftalmológico os casos de edema macular, retinopatia

diabética não proliferativa grave ou retinopatia diabética proliferativa.

Gestantes diabéticas devem ser informadas sobre o risco de desenvolvimento ou progressão

da retinopatia diabética e realizar avaliação oftalmológica, a intervalos regulares, a partir do

primeiro trimestre e até um ano após o parto.5

A presença de retinopatia não representa contra indicação à utilização de aspirina, para

proteção cardiovascular, tendo em vista que essa terapia não aumenta o risco de hemorragia

retiniana.5

Como exame de triagem, a retinografia tem boa indicação e pode ser agregada à

realização da fundoscopia pelo profissional médico.

A proposta de rastreio da retinopatia diabética é apresentada no quadro 34.

Quadro 34. Rastreamento da retinopatia diabética

Exame inicial

DM1: adultos e crianças acima de 10 anos de idade, após cinco anos de doença

DM2: logo após o diagnóstico

Exames subsequentes

Anual, tanto para DM1 quanto DM2

Menos freqüente (cada 2 ou 3 anos), se avaliação for normal

Mais freqüente, nos casos de progressão da retinopatia

Avaliar os níveis pressóricos, o controle da glicemia e o perfil lipídico e ajustar a terapêutica, se

necessário

Pesquisar a presença de outras complicações do DM Onde: DM1 = diabetes mellitus tipo 1;DM2 = diabetes mellitus tipo 2. Fonte: adaptado de Canadian

Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee, 1988.48

O tratamento de escolha da retinopatia diabética é a fotocoagulação com laser, capaz

de reduzir o risco de perda visual em indivíduos com edema macular clinicamente

164

significativo, retinopatia proliferativa e, em alguns casos, de retinopatia não proliferativa

grave. Ainda que a fotocoagulação seja benéfica na redução do risco de perda visual futura

decorrente de hemorragias vítreas, glaucoma neovascular e descolamento de retina,

geralmente não tem efeito sobre as perdas visuais já instaladas.5

Nefropatia diabética

A nefropatia diabética, uma das principais causas de DRC, ocorre em 20 a 40% dos

diabéticos. A proteinúria constitui o seu marcador e representa importante fator de RCV. Os

valores da proteinúria utilizados para o diagnóstico de nefropatia diabética estão expostos no

quadro 35.

Quadro 35. Valores da proteinúria para o diagnóstico de nefropatia diabética

Situação

Valores por tipo de coleta de urina

Urina com tempo

marcado (µg/min)

Urina de 24 horas

(mg/24 h)

Amostra isolada

(relação UA/UC) Normoalbuminúria < 20 < 30 < 0,030

Microalbuminúria 20 a 199 30 a 299 0,030 a 0,299

Macroalbuminúria ≥ 200 ≥ 300* ≥ 0,30

Onde: UA/UC = relação albumina/creatinina em amostra isolada de urina; µg/min = micrograma por

minuto. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1

* Corresponde ao valor de proteína total de

500 mg/24h.

Várias intervenções são capazes de diminuir o risco da nefropatia diabética ou, pelo

menos, retardar a sua progressão.5,63

Tanto no DM1 quanto no DM2, o controle da glicemia retarda o surgimento da

microalbuminúria e a progressão da nefropatia diabética.5,52,61,62

O controle da PA também

resulta nos mesmos achados. O uso de IECA e/ou BRA também retarda a progressão da

nefropatia diabética.5,63,64

Recomenda-se a dosagem anual da creatinina sérica, independente da presença de

microalbuminúria visando à estimativa da TFG, a partir da equação do Chronic Kidney

Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) - ver item 3.4. “Diagnóstico" e a

categorização da DRC).5,65

O Fluxograma 3 apresenta uma proposta de investigação para nefropatia diabética.

165

Fluxograma 3. Diagnóstico de nefropatia diabética de acordo com a presença de

proteinúria

Onde: EAS = elementos anormais e sedimento; UA/UC = relação albumina/creatinina em amostra

isolada de urina. Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2013.17

Para análise correta desse fluxograma, torna-se importante afastar possíveis

confundidores que podem aumentar a excreção urinária de albumina, tais como exercício

físico 24 horas precedentes ao exame, infecção, febre, HAS grave, insuficiência cardíaca

congestiva e descompensação do DM.5

166

Segundo a Canadian Diabetes Association, o estadiamento da nefropatia diabética é

apresentado no quadro 36.

Quadro 36. Estadiamento da nefropatia diabética

Onde: TFG = taxa de filtração glomerular; HAS = hipertensão arterial sistêmica; DRC = doença

renal crônica; mg = miligrama, µg/min = micrograma por minuto. Fonte: adaptado de Canadian

Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee,1998.48

Recomenda-se o uso de IECA ou BRA, na presença de micro ou macroalbuminúria,

substituindo-se uma classe pela outra, nos casos de intolerância.

Recomenda-se avaliação anual da excreção urinária de albumina, por ocasião do diagnóstico,

no DM2 e após cinco anos de doença, no DM1 albumina para acompanhamento da resposta

ao tratamento e da evolução da doença.1,5

Para otimização da função renal, deve-se recomendar a redução da ingestão protéica

para 0,8 a 1,0 g/kg de peso corporal, nos casos de DRC em estágios iniciais e para 0.8 g/kg de

peso corporal na presença de DRC avançada.

Ao se utilizar IECA, BRA ou diurético deve-se monitorar os níveis séricos de

creatinina e potássio devido ao risco de doença renal aguda e hiperpotassemia.5 Diuréticos,

bloqueadores do canal de cálcio e betabloqueadores podem ser usados como tratamento

adicional no controle da PA ou como tratamento alternativo nos casos de intolerância aos

fármacos de escolha.1,5,66

Complicações decorrentes da DRC devem ser investigadas quando a TFG for menor

que 60 mL/min/1,73m2. Os casos de dúvida quanto à etiologia da doença renal (proteinúria

maciça, ausência de retinopatia, sedimento urinário ativo, rápido declínio da função renal),

dificuldade de tratamento ou doença renal avançada devem ser encaminhados ao

nefrologista.5

Estágios Caracterização

1 Aumento da taxa TFG

2 Hiperfiltração e hipertrofia glomerular

3 Microalbuminúria: excreção urinária de albumina entre 30 e 300 mg/24 horas (ou 20 a

200 µg/min)

4

Macroalbuminúria: excreção urinária de albumina > 300 mg/24 horas

HAS

Diminuição da TFG

5 DRC e indicação de terapia renal substitutiva

167

2.10.3 Neuropatia diabética

A neuropatia diabética abarca um grupo heterogêneo de manifestações clínicas,

podendo ser focal ou difusa, sendo a polineuropatia sensitiva simétrica distal (PNSSD) e a

neuropatia autonômica (cardiovascular, respiratória, digestiva e genitourinária) as formas

mais comuns da doença.1

A prevalência da neuropatia diabética é elevada e progressiva com a evolução

temporal da doença, chegando a 50 % em diferentes grupos de pacientes.67

Pode-se detectar distúrbio neurológico precocemente na evolução do DM2, desde o

momento do seu diagnóstico, enquanto no DM1, geralmente surge após 5 ou mais anos do seu

diagnóstico.

O acometimento neurológico está na maior parte dos casos associado à retinopatia e

nefropatia diabéticas.

O controle rigoroso da glicemia é capaz de prevenir a neuropatia diabética. O controle

da dislipidemia, da pressão arterial, o abandono do tabagismo e a redução no consumo do

álcool também devem ser recomendados.1,5,67

Neuropatia autonômica

A neuropatia autonômica pode acometer diferentes sistemas; entretanto, do ponto de

vista clínico, é a neuropatia autonômica cardiovascular a forma mais relevante, já que se

relaciona à morte súbita e à isquemia miocárdica silenciosa.67

As principais manifestações clínicas da neuropatia autonômica incluem:

taquicardia em repouso (freqüência cardíaca superior a 100 batimentos/minuto);

intolerância ao exercício;

hipotensão postural (queda superior a 20 mmHg, na pressão sistólica, quando o

indivíduo assume a posição ortostática);

constipação intestinal;

gastroparesia;

disfunção erétil;

disfunção sudomotora

instabilidade metabólica.1,5,67

168

Polineuropatia sensitiva simétrica distal

A forma mais comum de neuropatia diabética é a PNSSD.

Metade dos casos é assintomático, o que associado à perda da sensibilidade propicia

que os indivíduos estejam expostos a risco de lesão nos seus pés. Na presença de

sintomatologia, os sintomas mais comuns são dor em queimação, principalmente à noite e,

sobretudo, nas extremidades inferiores, parestesias e hiperestesia.67

O diagnóstico da PNSSD baseia-se na anamnese, com análise dos sinais e sintomas

mais típicos, e na realização dos testes neurológicos.

Os testes neurológicos básicos envolvem as avaliações da sensibilidade e a pesquisa de

reflexos tendinosos.16

Testes de avaliação da sensibilidade

Avaliação da sensibilidade tátil: monofilamento de 10 g

A figura 9 ilustra a técnica de utilização do monofilamento de 10 g. Ele deve ser

utilizado perpendicularmente à pele com pressão suficiente para curvar o filamento de nylon e

que deve durar cerca de 1 segundo. As áreas a serem pesquisadas são a cabeça do 1°, 3° e 5°

metatarsos e superfície plantar distal do hálux.68,69

O indivíduo, de olhos fechados, deverá

responder “sim” ao sentir o toque e o encontro de qualquer área insensível sugere perda da

sensibilidade protetora.

169

Figura 9. Uso do monofilamento de 10 g

Fonte: Boulton, 2008 68

Avaliação da sensibilidade dolorosa: palito ou pino

Avaliação sensibilidade vibratória: diapasão de 128 Hz

Avaliação da sensibilidade térmica: quente ou frio

Pesquisa de reflexos tendinosos: aquileu, patelar ou tricipital

Para o rastreamento de PNSSD por meio da pesquisa da perda da sensibilidade

protetora plantar (PSPP), a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), a exemplo da

NeurALAD 2008, chancela as recomendações da American Diabetes Association (ADA) de

associar o monofilamento de 10 g a um ou mais dos seguintes testes neurológicos: pino ou

palito (sensibilidade dolorosa profunda), sensibilidade vibratória (diapasão 128 Hz) e reflexos

aquileus (martelo).

A combinação de pelo menos dois testes tem sensibilidade superior a 87% em detectar

a doença.

A perda da sensibilidade tátil detectada pelo monofilamento e a diminuição da

sensibilidade vibratória são preditores de úlcera de pé.1,5,67

Para o diagnóstico de PNSSD, a caracterização do quadro clínico pode ser consolidada

por meio de sistemas de escores, como os apresentados a seguir.70

170

Quadro 37. Escore de sintomas neuropáticos

Perguntas Respostas Escore

1.O(a) senhor(a) tem demonstrado dor ou desconforto

nas pernas?

( ) Se NÃO, interromper

a avaliação

( ) Se SIM, continuar a

avaliação

2.Que tipo de sensação mais o(a) incomoda? (Descrever

os sintomas se o paciente não citar nenhum deles)

( ) Queimação ,

dormência ou

formigamento (2 pts)

( ) Fadiga, câimbras ou

prurido (1 pt)

3.Qual a localização mais frequente desse(a) (sintoma

descrito)?

( ) Pés (2 pts)

( ) Panturrilha (1 pt)

( ) Outra localização (0

pt)

4.Existe alguma hora do dia em que este(a) (sintoma

descrito) aumenta de intensidade?

( ) Durante a noite (2

pts)

( ) Durante o dia e a

noite (1 pt)

( ) Apenas durante o dia

(0 pt)

5.Este(a)(sintoma descrito) já o(a) acordou durante a

noite?

( ) Sim (1 pt)

( ) Não (0 pt)

6. Alguma manobra que o(a) senhor(a) realiza é capaz

de diminuir este(a) (sintoma descrito)? (Descrever as

manobras para o paciente, se ele não citar nenhuma

delas)

( ) Andar (2 pts)

( ) Ficar de pé (1 pt)

( ) Sentar ou deitar (0

pt)

Total de pontos (soma)

Fonte: Adaptado de Young MJ, Boulton AJM, Macleod AF e cols,1993.71

171

Quadro 38. Escore de sinais neuropáticos

Exame

Pontuação Pé Direito Pé Esquerdo

Reflexo Aquileu

(0) normal

(1) presente com reforço

(2) ausente

Sensação

Vibratória

(0) presente

(1) reduzido/ausente

Dolorosa

(0) presente


Térmica

(0) presente


Total parcial de pontos (por pé)

Total de pontos (pé direito + pé esquerdo)

Fonte: Adaptado de Young MJ, Boulton AJM, Macleod AF e cols, 1993.71

Para a interpretação dos escores os seguintes valores podem ser utilizados, conforme

quadro 39.

Quadro 39. Interpretação dos escores de sintomas e sinais neuropáticos

Escore de Sintomas Neuropáticos Escore de Sinais Neuropáticos

0-2 ( ) Sintomas não relevantes 0-2 ( ) Sinais não relevantes

3-4 ( ) leve 3-5 ( ) leve

5-6 ( ) moderado 6-8 ( ) moderado

>7 ( ) grave 9-10( ) grave

Fonte: Adaptado de Pedrosa, HC, 2010.70

Sugere-se que, concomitante ao diagnóstico da polineuropatia diabética, a avaliação da

intensidade do sintoma neuropático seja realizada. Para tal, uma escala visual analógica (EVA)

como a que se segue pode ser utilizada.

172

Figura 10. Escala Visual Analógica (EVA)

Sem dor (0mm)_____________________________________________________Pior dor possível (100mm)

OBS: Essa escala deve ter 100mm.

A mensuração deve ser realizada em mm e a intensidade da dor será classificada em

leve (< 40mm); moderada (se ≥ 40-69mm) e grave (se ≥70mm).

Assim, o diagnóstico de polineuropatia diabética e dor neuropática podem observar os

aspectos propostos no quadro a seguir:

Quadro 40. Diagnóstico de polineuropatia diabética

Condição Critério

PND dolorosa Escore de sintomas 05 e escore de sinais neuropáticos ≥ 03

PND com risco de

ulceração

Escore de sinais: ≥ 06 com ou sem sintomas

PND assintomática (somente escore de sinais): Leve 03 ( ) / moderada ≥ 05 ( ) /

grave ≥ 07 ( )

Dor neuropática Escore de sintomas ≥ 05 (sinais ausentes) e/ou EVA ≥ 40mm

Fonte: Adaptado de Pedrosa, HC, 2010.70

Deve-se registrar a necessidade de intervenção terapêutica se escore de sintomas ≥

05 e/ou EVA Escore ≥ 40mm.

Para fins de organização da Rede Saúde Manauara, a SEMSA/Manaus propõe como triagem

da PNSSD, em nível da atenção primária à saúde, a pesquisa da perda da sensibilidade

protetora plantar (PSPP) com o monofilamento de 10 g e com os seguintes testes

neurológicos: sensibilidade dolorosa profunda (pino ou palito), sensibilidade vibratória

(diapasão 128 Hz) e sensibilidade térmica (algodão com álcool). O teste de monofilamento

alterado, junto com a alteração de mais um desses testes de sensibilidade confirmam o

diagnóstico de PSPP. Nesses casos, o usuário deverá ser encaminhado à atenção secundária

para que o diagnóstico de PNSSD seja investigado.

173

Indivíduos com neuropatia, principalmente graves, devem ser investigados quanto ao

diagnóstico diferencial com outras etiologias, tais como, uso de medicações neurotóxicas,

intoxicação por metais pesados, etilismo, deficiência de vitamina B12 (sobretudo, no caso de

uso prolongado de metformina), doença renal, neuropatias inflamatórias desmielinizantes,

neuropatias hereditárias e vasculite.5,67

2.10.4. Pé diabético

Conceitua-se pé diabético como infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos moles

associados a alterações neurológicas e a vários graus de doença arterial periférica nos

membros inferiores.69

No que se refere às ulcerações, estima-se que o pé diabético apresente uma prevalência

entre 4% e 10%, sendo projetada uma incidência de 25% de ulceração ao longo da vida entre

os diabéticos. Oitenta e cinco por cento das úlceras precedem as amputações, as quais são um

importante problema de saúde pública.69

A neuropatia diabética, abordada no item anterior, é o elemento etiológico mais

importante do pé diabético, embora frequentemente esteja associada a outros fatores de risco

expostos no quadro 41.

Quadro 41. Fatores de risco para úlcera de pé e amputação

Fatores de risco para úlcera e amputação

Amputação prévia

História de ulceração prévia

Duração do DM superior a 10 anos

Neuropatia periférica

Deformidade nos pés

Uso de calçados inadequados

Doença arterial periférica

Diminuição da acuidade visual – retinopatia

Nefropatia diabética (principalmente usuários em tratamento dialítico)

Mau controle glicêmico – HbA1c > 7%

Tabagismo Onde: DVP = doença vascular periférica. Fonte: American Diabetes Association, 2012

7/ Boulton,

2008.68

174

A PSPP constitui-se em fator determinante para o desenvolvimento de ulcerações e

maior vulnerabilidade a traumas, conferindo um risco de ulceração 7 vezes maior, devendo

portanto ser investigada em nível da atenção primária à saúde.

Conforme exposto no item anterior, para a organização da Rede Saúde Manauara, por

ocasião do exame clínico, recomenda-se para a confirmação da PSPP a realização dos testes

do monofilamento + os seguintes: dor, vibração e sensibilidade térmica.

O achado de um teste neurológico anormal sugere PSPP.5,68,69

O monofilamento insensível e

outro teste neurológico alterado confirmam PSPP.1

Recomenda-se para todos os diabéticos a realização de uma avaliação completa dos

pés anualmente, a qual requer a anamnese e o exame dos pés.16,69

Merecem destaque na

avaliação dos pés no indivíduo diabético os seguintes pontos apresentados no quadro 42, o

qual também evidencia a necessidade de uma adequada avaliação vascular.

Quadro 42. Avaliação dos pés

Item Aspecto investigado

História clínica

antecedentes de ulceração ou amputação

sintomas vasculares

sintomas neuropáticos

diminuição da acuidade visual

tabagismo

rotina de cuidados com os pés

Inspeção integridade da pele

deformidades músculo-esqueléticas

Avaliação vascular história de claudicação

palpação de pulsos pediosos;

Avaliação neurológica

avaliação da sensibilidade tátil:

monofilamento de 10 g

avaliação da sensibilidade dolorosa: pino ou

palito

avaliação sensibilidade vibratória: diapasão

de 128 Hz

avaliação do limiar de percepção vibratória:

bioestesiômetro

pesquisa do reflexo Aquileu

Onde: g = gramas; HZ = hertz. Fonte: American Diabetes Association, 2012.

5/ Boulton, 2008.

68/

Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético, 1999.69

175

Os principais aspectos a serem observados no exame dos pés encontram-se resumidos

a seguir:

Condições dermatológicas como pele seca, rachaduras, fissuras, unhas

hipotróficas ou encravadas, maceração interdigital, calosidades. A dilatação

dos vasos dorsais dos pés e a ausência de pêlos constituem condições pré-

ulcerativas.

Deformidades

Testes neurológicos de avaliação da sensibilidade

Avaliação da sensibilidade tátil: monofilamento de 10 g

Avaliação da sensibilidade dolorosa: palito ou pino

Avaliação sensibilidade vibratória: diapasão de 128 Hz

Avaliação da sensibilidade térmica: quente ou frio

Pesquisa de reflexos tendinosos: aquileu, patelar ou tricipital

Em indivíduos com sintomas de doença arterial periférica, o ITB deve ser solicitado

(Item 1.13.4 "Doença Vascular Periférica"). Tendo em vista a elevada prevalência de doença

arterial periférica assintomática, em indivíduos diabéticos, indica-se a avaliação do ITB nas

seguintes situações:

Todos os indivíduos acima de 50 anos de idade;

Indivíduos com menos de 50 anos, mas que apresentem outros fatores de risco,

tais como HAS, tabagismo, dislipidemia, duração do DM.5

Indivíduos sintomáticos ou com ITB alterado devem ser encaminhados ao cirurgião

vascular e receber orientação quanto à atividade física, medicação e opções cirúrgicas.5

Recomenda-se realizar a avaliação vascular dos pés na APS por meio do ITB ou, se esse for

inviável, por meio da aplicação do questionário de claudicação de Edimburgo (item 1.9.4.

Doença vascular periférica) e da pesquisa da ausência de pulsos (pedioso e tibial posterior).

Qualquer alteração em algum destes exames é critério de encaminhamento desses indivíduos

para a atenção secundária.

176

O conteúdo de educação em saúde para todo diabético deve incluir orientações sobre

os fatores de risco para o pé diabético, conseqüências da perda da sensibilidade protetora

plantar, importância do exame diário dos pés e do cuidado apropriado com os pés, incluindo

pele e unhas e escolha do calçado adequado.5

As principais orientações referentes aos cuidados com os pés a serem compartilhadas

dentro do programa de educação em DM são apresentadas no quadro 43.

Quadro 43. Cuidados com os pés

Principais recomendações

Realizar a inspeção diária dos pés (observar espaço entre os dedos e planta dos pés)

Lavar os pés diariamente com água morna e enxugar bem, especialmente, entre os dedos

Não usar meias com costuras internas ou externas e trocá-las diariamente

Evitar andar descalço, mesmo dentro de casa

Não usar agentes químicos ou emplastros nos pés

Usar hidratantes ou óleo vegetal, evitando as áreas entre os dedos

Cortar as unhas em linha reta

Solicitar ao profissional de saúde o exame anual dos pés

Comunicar à equipe de saúde a presença de qualquer lesão nos pés (bolhas, descoloração,

edema, arranhaduras ou traumatismos) Fonte: Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético, 1999.

69

Diabéticos com perda da sensibilidade protetora plantar devem utilizar outras

modalidades sensoriais de autoexame como palpação e inspeção visual.

Uma proposta de acompanhamento desses indivíduos de acordo com as suas

categorias de risco é apresentada no quadro 44.

177

Quadro 44. Classificação de risco baseada no exame dos pés

Grau de

risco

Manifestações clínicas Abordagem

Risco 0 - Ausência de PSPP,

DAP e deformidades

- Educação.

- Avaliação anual na atenção primária.

- PSPP presente sem

neuropatia (a avaliação

diagnóstica de

neuropatia será

realizada na atenção

secundária à saúde)

- Educação terapêutica.

- Acompanhamento semestral com a

enfermagem na APS.

- Acompanhamento anual com a enfermagem na

ASS.

Risco 1 - PSPP e neuropatia

presentes.

- Sem deformidades.


- Uso de calçados adequados.

- Acompanhamento trimestral na APS.

- Acompanhamento multiprofissional anual na

ASS.

Risco 2 - PSPP e neuropatia

presentes e

- Deformidade e/ou

doença vascular

periférica.


- Cirurgia para a correção das deformidades, se

indicada.

- Se DAP, consulta com angiologista/cirurgião

vascular.

- Uso de calçados adequados ou terapêuticos

com palmilhas. Se necessário uso de órteses.

- Acompanhamento semestral na APS.

- Acompanhamento semestral na ASS.

Risco 3 Úlcera e/ou amputação

prévias.

- Educação terapêutica

- Calçados terapêuticos com solado rígido em

mata borrão e palmilhas individualizadas.

- Se DAP, acompanhamento com

angiologista/cirurgião vascular.

- Acompanhamento semestral na APS.

- Acompanhamento quadrimestral na ASS.

Onde: PSP = perda da sensibilidade protetora; DAP = doença arterial periférica; APS = atenção

primária à saúde e ASS = atenção secundária à saúde. Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas

Gerais, 2013.17

Doença arterial periférica

178

O principal fator de risco para amputação de membro inferior (uma das principais

complicações do pé diabético) é a doença arterial periférica, a qual também está relacionada à

DCV.

O risco de doença arterial periférica também se relaciona com a presença de

neuropatia periférica, sendo os sítios de oclusão mais frequentes o femoropoplíteo e o tibial.72

O sintoma mais comum da doença arterial periférica é a claudicação intermitente. A

doença arterial periférica pode ser avaliada conforme item 1.13.4. “Doença vascular

periférica”. As manifestações mais graves da doença arterial periférica incluem a dor em

repouso e a gangrena, configurando a chamada isquemia crítica. Os elementos para

diagnóstico da doença arterial periférica estão resumidos no quadro 45.

Quadro 45. Avaliação da doença arterial periférica

Tipo de avaliação Itens a serem avaliados

Anamnese Claudicação intermitente

Dor em repouso

Feridas que não cicatrizam

Gangrena

A doença pode ser assintomática

Se não há relato espontâneo de claudicação, essa informação deve ser

dirigida na anamnese

Exame físico Rubor ou palidez, à elevação do membro ausência de pelos

Unhas distróficas

Pele fria, seca e com fissuras

Examinar espaços interdigitais a procura de fissuras, ulcerações e

infecções.

Palpar pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior e dorsal do pé

Fonte: American Diabetes Association, 20127/ Boulton, 2008.

40

O item 1.13.4 apresenta algumas bases para o tratamento da doença arterial periférica.

Merecem destaque algumas recomendações:

É fundamental o abandono do tabagismo, o principal fator de risco modificável

para doença arterial periférica;1,72

Recomenda-se atingir níveis de hemoglobina glicada <7%, pelo menos para

prevenção da doença microvascular;1,72

A obtenção de níveis pressóricos inferiores a 130/80 mmHg, reduz o RCV;5

179

Em indivíduos com dislipidemia, recomenda-se atingir níveis de colesterol LDL

inferiores a 100 mg/dl. Nos casos de DCV já estabelecida, pode-se atingir níveis de

colesterol LDL inferiores a 70 mg/dL;1,5,72

Orientar o uso de anti-agregantes plaquetários (aspirina ou clopidogrel). Na

presença de DM e doença arterial periférica, o clopidogrel seria a droga de escolha;72

Na presença de claudicação intermitente, devem-se recomendar exercícios físicos

supervisionados;72

A pentoxifilina e o cilostazol são agentes farmacológicos previstos, sendo o

último o de escolha em diabéticos com doença arterial periférica.72


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3.1 Conceito

O termo DRC refere-se à ocorrência de TFG <60 mL/min/1,73m2 ou 60

mL/min/1,73m2, associada a pelo menos um marcador de lesão do parênquima renal (p. ex.,

micro ou macroalbuminúria e/ou hematúria e/ou alteração de imagem renal) em qualquer

indivíduo, independente da causa, e por um período superior a 3 meses.1

3.2 Epidemiologia

A prevalência da DRC nos estágios não dialíticos no Brasil é ainda desconhecida.

Assim, a SEMSA/Manaus assume, para fins de programação e baseando-se na observação de

que as causas e fatores de risco para a DRC no Brasil são semelhantes as dos Estados Unidos

e da Europa, que 13,8% da população manauara com 20 anos ou mais apresentem DRC em

uma de suas categorias.2

Segundo o SIH as internações por insuficiência renal em Manaus no período 2008-

2012 apresentaram maiores proporções nas faixas etárias de 40 aos 69 anos. O sexo masculino

representou a maior frequência, com 56,89% no período analisado.

De acordo com o SIM, dos 231 óbitos ocorridos em Manaus por insuficiência renal

crônica no período, 54% foram no sexo masculino. A maior concentração dos óbitos se deu

especialmente a partir dos 50 anos de idade. Uma análise epidemiológica mais detalhada

sobre o impacto da DRC em Manaus pode ser acessada por meio de um estudo de base local

disponível no endereço eletrônico http://intranet.semsa/

3.3 Fatores de Risco e Prevenção

A HAS e o DM figuram como as principais causas de DRC, conforme o censo sobre

terapia renal substitutiva (TRS), realizado em 2009, pela Sociedade Brasileira de Nefrologia.3

187

A HAS é altamente prevalente na doença renal diabética e pode ser tanto causa como

consequência da DRC, contribui desfavoravelmente no prognóstico da doença renal e suas

comorbidades cardiovasculares.4,5

A velocidade de redução da TFG nos usuários hipertensos é

fortemente impactada pelo nível pressórico e pela quantidade de albuminúria.

No Brasil, a doença renal diabética é a segunda causa de falência da função renal com

necessidade de TRS.2

Diabéticos recém diagnosticados ou previamente conhecidos

apresentam chance de desenvolverem DRC, quando acompanhados por 7 anos, de71% e 93%,

respectivamente, se comparados ao grupo de indivíduos normoglicêmicos no período basal do

estudo.6 Nesse grupo, o controle glicêmico rigoroso reduz a ocorrência de albuminúria (ou

proteinúria), assim como o controle rigoroso da PA reduz a ocorrência de microalbuminúria

em usuários com DM.7,8

Adicionalmente à PA e ao diabetes não controlados, outros fatores de risco para a

DRC em adultos incluem:

história familiar de doença renal crônica,

DCV,

obesidade (IMC > 30 kg/m2),

tabagismo,

idade > 60 anos e

uso de drogas nefrotóxicas (p.ex. anti-inflamatórios não esteroides).

Alguns fatores de risco peculiares à infância estão citados no quadro 1.

Quadro 1. Fatores de risco para doença renal crônica na infância

Fatores de risco para doença renal crônica na infância

baixo peso aonascimento

história familiar de doença cística renal

história pregressa de refluxo vesicoureteral

infecção do trato urinário

síndrome hemolítico-urêmica

Nefrite

Nefrose

Fonte: Hogg et al, 2003.9

188

Fatores como presença de obesidade, hipertensão e proteinúria, que são considerados

de risco entre adultos, podem, nas crianças, piorar ou estimular a progressão da doença.10

A prevenção para a DRC relaciona-se ao tratamento e controle dos fatores de risco

modificáveis, tais como a HAS, o DM, a obesidade, a doença cardiovascular e o tabagismo.

Adicionalmente, um cuidado especial deve ser destinado ao uso crônico de qualquer tipo de

medicamento, especialmente os agentes nefrotóxicos.

3.4 Rastreamento

Rastrear os usuários, especialmente hipertensos e diabéticos, permite o diagnóstico

precoce da DRC, particularmente nas categorias iniciais, quando a doença é assintomática,

possibilitando a implementação de intervenções que diminuam a velocidade de progressão e

as complicações da doença.1,11

Recomenda-se, em usuários com HAS e DM, o rastreio da doença renal crônica por meio

da avaliação funcional renal (TFG) e documentação de lesão de parênquima renal

(albuminúria e/ou hematúria e/ou alteração de imagem) quando do diagnóstico e, se

negativo, anualmente.

3.5 Diagnóstico

Os fluxogramas 1 e 2 sistematizam o diagnóstico da DRC, baseado nas ações de

rastreio descritas anteriormente.

189

Fluxograma 1. Rastreio e diagnóstico da doença renal crônica baseado na taxa de

filtração glomerular.

Onde: HAS = Hipertensão Arterial Sistêmica; DM = Diabetes Mellitus; DRC = Doença Renal

Crônica; EAS = Elementos Anormais e Sedimentos; Pr/Cr = razão de proteinúria e creatinina; TFG =

Taxa de Filtração Glomerular (expressa em ml/min/1,73m2). Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de


190

Fluxograma 2. Rastreio e diagnóstico da doença renal crônica baseado na lesão do

parênquima renal

Usuário com

HAS e/ou DM

Pesquisar proteinúria

no EAS

A proteinúria foi

positiva (≥ 1+)?Repetir em 90 dias Sim

A proteinúria foi

positiva (≥ 1+)?*Quantificar pela Pr/

crSim

Diagnóstico de DRC

Pesquisar microalbuminúria

em 3 diferentes ocasiões

com intervalo de 30 dias

entre elas

Microalbuminúria

foi positiva em ao menos

duas ocasiões?

Sim

Não

Rastreamento da DRC

baseada na TFGNão

Não

Onde: HAS = Hipertensão Arterial Sistêmica; DM = Diabetes Mellitus; DRC = Doença Renal

Crônica; EAS = Elementos Anormais e Sedimentos; Pr/Cr = razão de proteinúria e creatinina; TFG =

Taxa de Filtração Glomerular (expressa em ml/min/1,73m2). Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de


*Deve-se atentar para afastar a possibilidade de confundidores (hematúria ou processo inflamatório).

A febre, situações de estresse ou a prática de exercício intenso podem determinar aumento na excreção

de albumina (proteína) na urina, normalizada após o desaparecimento da situação desencadeante.

Infecções do trato urinário ou a ocorrência de menstruação podem determinar albuminúria

(proteinúria) falso positivo. Assim, recomenda-se evitar a coleta da amostra urinária para avaliar a

albuminúria nestas circunstâncias.

Estimar a TFG permite uma medida mais acurada da função renal do que a dosagem

isolada da creatinina sérica, particularmente em usuários idosos, além de alertar para a

necessidade de ajuste da dosagem de medicações de excreção renal quando necessária.1,11,13,14

As equações ou fórmulas de estimativa da TFG são amplamente disponíveis, sendo as mais

utilizadas a de Cockcroft e Gault (CG),15

a desenvolvida para o estudo Modification of Diet in

Renal Diseases (MDRD)16

e, mais recentemente, a equação do grupo Chronic Kidney Disease

Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).17

A equação do grupo Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)

foi desenvolvida a partir de coorte que incluiu indivíduos com e sem DRC, sendo uma

191

variação da fórmula do MDRD. A equação, denominada de CKD-EPI, usa as mesmas quatro

variáveis que a equação do MDRD, mas, comparativamente, apresenta melhor desempenho e

previsão de risco.

Por meio de nomogramas, a estimativa da TFG pode ser facilmente realizada por todos

os membros que compõem a equipe de saúde. Os nomogramas para mulheres e homens,

constantes respectivamente nas tabelas 1 e 2 a seguir, foram construídos para estimar a TFG a

partir da fórmula CKD-EPI, utilizando três das quatro variáveis que compõem a equação

CKD-EPI: idade (nos limites de 18 a 80 anos), sexo e creatinina sanguínea (nos limites de 0,6

a 5 mg/dL).18

192

Tabela 1. Nomograma para estimativa da taxa de filtração glomerular em mulheres

Onde: CKD-EPI = Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; mg/dL =

miligrama/decilitro; DRC = doença renal crônica; mL/min/m2

= mililitro/minuto/metro quadrado.

Fonte: modificado de Magacho EJC et al, 2012.18

2

193

Tabela 2. Nomograma para estimativa da taxa filtração glomerular para homens

Onde: CKD-EPI = Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; mg/dL =

miligrama/decilitro; DRC = doença renal crônica; mL/min/m2

= mililitro/minuto/metro quadrado.

Fonte: modificado de Magacho EJC et al, 2012. 18

Conforme apresentado, a documentação da lesão do parênquima renal é o outro

componente da definição de DRC. Nos casos em que a TFG for > 60mL/min/1,73 m2, o

diagnóstico de DRC só pode ser estabelecido, se houver documentação de lesão do

parênquima renal.1,4,11

O marcador de lesão do parênquima renal mais amplamente utilizado é a albuminúria,

um achado frequente e precoce nas lesões glomerulares decorrentes da hipertensão arterial e

do diabetes.1,4,11

Deve-se destacar que as fitas de imersão para a pesquisa de albuminúria

(método semi-quantitativo) só detectam níveis de albuminúria>300 mg/g de creatinina

2

194

(macroalbuminúria ou proteinúria), sendo necessária nesses casos a quantificação da perda

urinária de albumina, por meio da sua determinação na urina coletada em 24 horas ou por

meio da relação proteína/creatinina na primeira amostra urinária da manhã.1,4,11

Um resultado negativo para albuminúria com fita de imersão, em usuários hipertensos

e/ou diabéticos, indica a necessidade da pesquisa de microalbuminúria, a qual deve ser

realizada preferencialmente em amostra urinária isolada (relação albumina/creatinina) ou em

urina coletada em 12 horas ou 24 horas. Os valores de referência para albuminúria encontram-

se no quadro 2.19

Quadro 2. Valores de albuminúria de acordo com a técnica de coleta urinária

Amostra urinária Unidade Sexo Valor anormal

Coleta de 24 horas mg Ambos 30-300

Coleta de 12 horas noturna μg Alb/min Ambos 20-200

Amostra isolada (primeira da

manhã)

mg Alb/ g Cr Homens

Mulheres

>17

>20

Onde: MG = miligrama; μg = micrograma; Alb = albumina; g = grama; Cr = creatinina. Fonte:

K/DOQI 2007.4

A quantificação da albuminúria em hipertensos e diabéticos permite prever os

indivíduos que evoluirão com perda da função renal, indivíduos com maior propensão a

desenvolver complicações cardiovasculares e aqueles com maiores chances de óbito no curso

da doença.1,8,11

Para fins de diagnóstico da DRC, uma avaliação de imagem deve ser feita apenas para

os indivíduos com história familiar de DRC, infecção urinária de repetição e doenças

urológicas. Essa avaliação deve ser realizada preferencialmente por meio da ultrassonografia

dos rins e vias urinárias.x(20)

Recomenda-se a estimativa da TFG, a partir da dosagem da creatinina sérica, para o

diagnóstico da DRC em usuários com HAS e DM. Em hipertensos e diabéticos, a

comprovação de lesão do parênquima renal deve ser realizada através da documentação de

albuminúria, devendo ser repetida anualmente, se negativa.

3.6 Classificação (Categorização)


195

São objetivos da categorização da DRC:

Identificar os indivíduos com maior probabilidade de apresentar as complicações

e comorbidades da doença,

Identificar os indivíduos com maior chance de progressão para falência funcional

renal e necessidade de tratamento dialítico ou transplante renal;

Uniformizar a terminologia empregada, facilitando a comunicação entre os

profissionais de saúde e destes com o usuário e seus familiares.1,19,20

Recentemente, propôs-se a classificação clínica da DRC em cinco estágios, ou

categorias, subdividindo o estágio 3 em 3A e 3B.21

A diminuição progressiva da TFG se associa com níveis de hemoglobina diminuídos,

cálcio baixo, fósforo aumentado e acidose metabólica.1,11

Recomenda-se estratificar a TFG estimada, para o diagnóstico precoce das complicações

metabólicas da DRC.1

Deve-se ressaltar que a redução da TFG para valores <45 mL/min/1,73

m2 (estágios 3B, 4 e 5) é um preditor importante de doença cardiovascular futura e de

necessidade de TRS (diálise ou transplante renal).1,21

O quadro 3 apresenta a classificação clínica da DRC, proposta pela NKF KDOQI™1e

referendada pela fundação Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO).21

Quadro 3. Categorias da doença renal crônica baseadas na taxa de filtração glomerular

e presença ou não de lesão do parênquima renal Estágio da DRC TFG (mL/min/1,73 m

2) Lesão do parênquima renal

1 90 Sim

2 60-89 Sim

3A 45-59 Sim ou não

3B 30-44 Sim ou não

4 15-29 Sim ou não

5 <15 Sim ou não

Onde: DRC= doença renal crônica; TFG= taxa de filtração glomerular; mL/min/m2

=

mililitro/minuto/metro quadrado. Fonte: K/DOQI 2007.4

Em teoria, a partir da categoria 3 de estadiamento da DRC, a lesão de parênquima renal

poderia não estar presente. Na prática, a extensa maioria desses indivíduos apresenta evidências de

danos parenquimatosos (albuminúria, hematúria, alterações em exames de imagem ou outros).


196

Recomenda-se estadiar a DRC, decorrente da HAS e DM, objetivando identificar os

indivíduos nos estágios assintomáticos da doença e aqueles com maiores chances de

desfechos adversos.


A avaliação clínica inicial do hipertenso e diabético com DRC deve abordar, em nível

de atenção primária à saúde, os conteúdos descritos nos itens 1.8 e 2.7 Avaliação Clínica

Inicial, das Seções 1 e 2, respectivamente.

Os indivíduos com DRC especialmente nas categorias 1 e 2 devem ser inicialmente

investigados para excluir doença renal tratável.

As demais etiologias da DRC deverão ser abordadas conforme protocolos clínicos

específicos.


3.8.1 Estratificação de risco de indivíduos com doença renal crônica para a organização

da rede de atenção

Para fins de organização da rede de atenção, a SEMSA/Manaus preconiza a

estratificação de risco de indivíduos com DRC proposta por ALVES,JR e BASTOS, MG, no

quadro 4.22

197

Quadro 4. Estratificação de risco de indivíduos com doença renal crônica para a

organização da rede de atenção1

Risco Critérios (Categorização da DRC baseada na taxa da filtração

glomerular estimada pela equação CKD-EPI, na presença de

albuminúria e na capacidade para o autocuidado2)

Baixo DRC categoria 1 com capacidade de autocuidado suficiente ou

DRC categoria 2 com capacidade de autocuidado suficiente.

Moderado DRC categoria 1 com capacidade de autocuidado insuficiente ou

DRC categoria 2 com capacidade de autocuidado insuficiente ou

DRC categoria 3A.

Alto DRC categoria 3B com capacidade de autocuidado suficiente.

Muito Alto DRC categoria 3B com capacidade de autocuidado insuficiente ou

DRC categoria 4 ou

DRC categoria 5.

Onde: DRC = Doença Renal Crônica; CKD-EPI = CKD-EPI = Chronic Kidney Disease

Epidemiology Collaboration. Fonte: ALVES,JR e BASTOS, MG, 2013.

1Especialmente por Hipertensão Arterial e/ou Diabetes Mellitus.

2 Entende-se como capacidade de autocuidado insuficiente (conceito operacional) a limitação

em níveis relevantes da capacidade de autocuidado do indivíduo ou de seu cuidador

(mãe/pai/responsável no caso de um dependente) pela redução, impossibilidade, fragilidade,

negação, dificuldade ou ausência de: 1) compreensão e/ou conhecimento de sua condição

crônica; 2) aceitação de sua condição crônica; 3) adesão ao plano terapêutico (agendamento

de consultas, participação de grupos, atividades físicas, uso dos medicamentos prescritos,

educação alimentar, registro das informações, etc.); 4) autonomia/independência (por

limitações físicas, dependências químicas, transtornos mentais, déficit cognitivo) e 5) suporte

familiar e social.



Como qualquer outra condição crônica de saúde, está indicada uma abordagem

multiprofissional para o controle adequado da doença renal crônica.

3.9.2 Manejo do indivíduo com doença renal crônica

O manejo adequado do usuário hipertenso ou diabético que apresenta DRC permite:

198

reduzir a velocidade de perda da função renal;

diminuir a morbimortalidade;

reduzir a necessidade de hospitalização e o tempo de permanência hospitalar;

diminuir a necessidade de início do tratamento dialítico em situação de

urgência/emergência médica e com acesso vascular temporário (cateteres);

propiciar ao indivíduo um maior benefício com o transplante renal oportuno, caso

indicado (inclusive dos usuários que ainda não estejam em diálise) e,

ofertar educação e letramento do usuário sobre a sua doença.1,4-6,11

Para fins de organização da assistência integral ao usuário com DRC, o tratamento

pode ser classificado em conservador (categorias 1 a 3), pré-diálise (categoria 4 e 5 não

dialítica) e TRS (categoria 5 dialítica).x O tratamento conservador consiste em controlar os

fatores de risco para a progressão da DRC, bem como para os eventos cardiovasculares e

mortalidade, preservando ou retardando a velocidade de queda da TFG. Na pré-diálise,

adicionalmente ao tratamento conservador, deve-se providenciar o preparo adequado para o

início da TRS em usuários com DRC em estágios mais avançados. A TRS pode ser feita na

modalidade de hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal. x

Estágios 1 e 2

O acompanhamento desses indivíduos deverá ser realizado nas unidades básicas de

saúde para o tratamento dos fatores de risco modificáveis de progressão da DRC e doença

cardiovascular. Exceções para a atenção integral desses indivíduos na atenção primária devem

ocorrer se esses apresentarem outros critérios de encaminhamento específicos expostos no

quadro 6, independentemente da TFG. Nesses estágios, a decisão de encaminhamento para

acompanhamento nefrológico de indivíduos com DRC deve ser sempre individualizada,

principalmente quando se tratar de usuários mais jovens ou com outras etiologias específicas.

As principais recomendações para o manejo desses usuários com DRC na atenção

primária estão sintetizadas no quadro a seguir.

199

Quadro 5. Principais recomendações para o manejo dos indivíduos com doença

renal crônica nos estágios 1 e 2

Recomendações

1. Diminuir a ingestão de sódio (menor que 2 g/dia, correspondente a 5 g de cloreto de

sódio em adultos) a não ser se contraindicado;

2. Atividade física compatível com a saúde cardiovascular e tolerância: caminhada de 30

minutos, 5x por semana, para manter IMC < 25;

3. Abandono do tabagismo;

4. Controlar a hipertensão, tendo como metas:

4.1 Não diabéticos e com RAC < 30: PA < 140/90 mmHg.

4.2 Diabéticos e com RAC > 30: PA ≤ 130/80 mmHg.

4.3 Todos os pacientes diabéticos e/ou com RAC ≥30 devem utilizar IECA ou BRA.

5. Para diabéticos, deve-se manter a hemoglobina glicada em torno de 7%.

6. Avaliar a TFG e o EAS anualmente. Para o estágio 2, avaliar também a RAC com essa

periodicidade.

7. Atualizar o calendário vacinal, conforme Programa Nacional de Imunização do

Ministério da Saúde. Onde: IMC = índice de massa corporal; RAC = relação albuminúria creatininúria; PA = pressão

arterial; IECA = inibidores da enzima conversora da angiotensina; BRA = bloqueadores dos receptores

da angiotensina; TFG = taxa de filtração glomerular e EAS = elementos anormais e sedimentos.

Fonte: Ministério da Saúde, 2013.x

Estágio 3A

O acompanhamento desses indivíduos também deverá ser realizado nas unidades

básicas de saúde para o tratamento dos fatores de risco modificáveis de progressão da DRC e

doença cardiovascular.

Algumas recomendações necessárias para essa categoria, adicionais às apresentadas no

quadro 5, são apresentadas a seguir.x

Anualmente, deve-se realizar a dosagem do potássio sérico, do fósforo e do PTH

intacto e, havendo alterações nos seus níveis (o fósforo deve estar entre 3,0-4,6 mg/dl

e o PTH entre 35-70 pg/ml), está indicada uma interconsulta para segunda opinião

com a nefrologia via telessaúde (caso disponível). Caso a RAC seja menor que 30

mg/g, essa avaliação deve ser semestral.

No início do tratamento, deve-se realizar uma sorologia para a hepatite B (AgHBs,

Anti-HBc IgG e Anti-HBs).

200

Observar a necessidade de correção das doses de medicações como antibióticos e

antivirais de acordo com a TFG.

Na ocorrência desses indivíduos apresentarem outros critérios de encaminhamento

específicos para a nefrologia expostos no quadro 6, independentemente da TFG, o

referenciamento deverá ocorrer.

Estágio 3B, 4 e 5

O acompanhamento desses indivíduos deverá ser compartilhado com a especialidade,

a qual será importante para a elaboração do plano de cuidados. A atenção primária à saúde

deverá enfocar o tratamento dos fatores de risco modificáveis de progressão da DRC e doença

cardiovascular.

3.9.3 Encaminhamento do usuário com doença renal crônica para acompanhamento

nefrológico conjunto

O quadro 6 apresenta os principais critérios para encaminhamento conjunto com

nefrologista dos hipertensos ou diabéticos.1,4-6,11

Quadro 6. Critérios de encaminhamento de hipertensos e diabéticos para o

acompanhamento nefrológico conjunto

Critérios

Apresentar o nível de albuminúria >1g/dia devidoa maior possibilidade de desfechos clínicos

indesejáveis;

Documentar a ocorrência de albuminúria <1g/dia e de hematúria de origem glomerular que

possam indicar glomerulopatia primária ou secundária (p. ex., nefrite lúpica) como causa da

DRC;

Houver diminuição abrupta (>30% do basal) da TFG (num intervalo de tempo <3 meses);

Houver queda anual da TFG > 5 mL/min/1,73m2, indicando controle clínico inadequado do

diabetes ou hipertensão arterial e a ocorrência de complicações decorrentes do

comprometimento renal;

Apresentar TFG < 45 mL/min/1,72 m2 (estágios 3B, 4 e 5 da DRC) pelo risco aumentado de

nefrotoxicidade medicamentosa e insuficiência renal aguda.

Onde: DRC = doença renal crônica; TFG = taxa de filtração glomerular. Fonte: K/DOQI,

2007 e outros.1,4-6,11

201


1. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification,

and stratification.Am J Kidney Dis. 2002; 39(2 Suppl 1):S1-266.

2. Levey AS; CoreshJ. Chronic Kidney Disease. Lancet 2012; 379: 165–80.

3. Sesso RCC; Lopes AA; Thomé FS; et al. Censo Brasileiro de Diálise 2009. J Bras Nefrol

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4. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes

and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007; 49(2 Suppl 2):S12-154.

5. Sociedade Brasileira de Cardiologia / Sociedade Brasileira de Hipertensão / Sociedade

Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010;

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6. Kirsztajn GM; Romão Jr JE; Souza E; et al. Doença Renal Crônica (Pré-terapia Renal

Substitutiva): Tratamento. Projetos Diretrizes – Associação Médica Brasileira e Conselho

Federal de Medicina, 2011.

7. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-

term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and

Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993;329(14):977-86.

8. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in

type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;

317(7160):703-13.

9. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV, Portman R, Schwartz GJ, Coresh J, et al.; National Kidney

Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Kidney Disease Outcomes Quality

Initiative clinical practice guidelines for chronic kidney disease in children and adolescents:

evaluation, classification, and stratification. Pediatrics 2003; 111:1416-21.

10. Wuhl E, Schaefer F. Therapeutic strategies to slow chronic kidney disease progression.

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11.Early identification and management of chronic kidney disease in adults in primary and

secondary care. http://www.nice.org.uk/cg73.



202

12. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Atenção à Saúde do Adulto. Linha-guia

de Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus, Doença Renal Crônica. 3a edição atualizada, 2013.

[acesso em 03 Jan 2014]. Disponível em


13. Shemesh O; Golbetz H; Kriss JP; et al. Limitations of creatinine as a filtration marker in

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filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med 1999;

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17. Levey AS; Stevens LA; Schmid CH; et al. A new equation to estimate glomerular

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18. Magacho EJC; Pereira AC; Mansur HN; et al. Nomograma para a estimação da Taxa de

Filtração Glomerular baseado na Fórmula CKD-EPI. J Bras Nefrol 2012; 34: 313-15.

19. De Jong PE; Curhan PE. Screening, Monitoring, and Treatment of Albuminuria: Public

Health Perspectives. J Am Soc Nephrol 2006;17:2120-6.

X. (deverá ser o novo 20). Brasil. Ministério da Saúde. Consulta Pública No 16, de 21 de

agosto de 2013. Minuta de portaria que aprova, na forma do Anexo, as diretrizes clínicas para

o cuidado ao paciente com doença renal crônica no Sistema Único de Saúde 2013.

20. James MT; Hemmelgarn BR; Tonelli M. Early recognition and prevention of chronic

kidney disease. Lancet 2010; 375: 1296–309.

21. Eckardt KU; Berns JS; Rocco MV;et al. Definition and classification of CKD: the debate

should be about patient prognosis–a position statement from KDOQI and KDIGO. Am J

Kidney Dis 2009; 53: 915–920.

22. Alves Júnior AC; Bastos MG. Estratificação de risco de indivíduos com doença renal

crônica para a organização da rede de atenção à saúde. NO PRELO

203

SEÇÃO 4: A ORGANIZAÇÃO DA REDE

DE ATENÇÃO

A integração dos distintos pontos de atenção à saúde dos níveis primário, secundário e

terciário constitue, com os sistemas de apoio e logísticos, uma rede temática de atenção à

saúde.

A APS deve ser a porta de entrada dos usuários do sistema e coordenar toda a rede de

atenção. Assim, as competências da APS e as atribuições de seus profissionais devem estar

claras, otimizando assim as ações de prevenção do surgimento da HAS, do DM e da DRC e

de garantia do cuidado integral ao usuário com essas condições crônicas.

Os distintos graus de complexidade dos indivíduos com essas enfermidades podem

exigir cuidados diferenciados em nível da APS e mesmo especializado em outros níveis de

atenção.

O papel organizativo dos indivíduos por distintos estratos de risco é um dos pilares

para a operacionalização de uma rede de atenção à saúde de usuários com condições crônicas

e respeita um dos mais importantes princípios organizadores do SUS: a equidade. As

propostas da SEMSA/Manaus para a estratificação de risco referentes à HAS, ao DM e à

DRC, com fins de organização da rede de assistência, são apresentadas nos itens 1.9.2, 2.8.1,

3.8.1.

4.1 Atenção Primária à Saúde

4.1.1 Competências da atenção primária à saúde

Independentemente do nível de complexidade do indivíduo com condição crônica de

saúde e do nível aonde esse usuário terá a sua atenção compartilhada, os pontos de APS

devem se responsabilizar pelo acompanhamento integral desse usuário na rede, estabelecendo

o vínculo de forma eficaz e humanizada. Assim, a APS deve ser o centro de comunicação da

rede de atenção à saúde, coordenando os fluxos e contra-fluxos do usuário no sistema de

saúde.1

204

As competências da APS, conforme estratificação das condições de saúde abordadas,

são apresentadas no quadro 1.

Quadro 1. Competências da atenção primária à saúde referentes ao controle da

hipertensão arterial sistêmica, do diabetes mellitus e da doença renal crônica, de acordo

com a estratificação de risco da Secretaria Municipal de Saúde de Manaus

Usuários Competências

Todos Realizar ações de promoção à saúde.

Realizar a busca ativa de usuários com fatores de risco para HAS,

DM e DRC e de usuários com essas condições crônicas já

diagnosticadas.

Realizar ações de prevenção de condições crônicas em indivíduos

com fatores de risco e prevenção de complicações em usuários com

condições crônicas estabelecidas (incluindo atividades educativas).

Realizar o diagnóstico das condições crônicas abordadas, por meio

da investigação dos usuários com fatores de risco.

Realizar o cadastramento dos usuários com essas condições crônicas

estabelecidas.

Realizar a primeira consulta médica e de enfermagem para os

usuários cadastrados.

Realizar a estratificação de risco.

Realizar o tratamento e acompanhamento dos usuários cadastrados,

por meio de consultas interdisciplinares, visitas domiciliares e grupos

operativos.

Realizar o diagnóstico precoce de complicações.

Realizar o 1º atendimento de urgência e encaminhamento para outro

nível de complexidade, quando pertinente.

De baixo e moderado

grau de risco

Executar as competências descritas para todos os usuários.

Elaborar e acompanhar a execução do plano de cuidado, realizando

as adequações conforme as necessidades.

Elaborar e acompanhar o plano de autocuidado apoiado, realizando

as adequações conforme as necessidades.

De alto e muito alto

grau de risco

Executar as competências descritas para todos os usuários.

Realizar o encaminhamento do usuário para atenção compartilhada

em nível secundário.

Cooperar com o plano de cuidado a ser elaborado pela atenção

secundária à saúde e acompanhá-lo.

Elaborar e acompanhar o plano de autocuidado apoiado, de acordo

com as recomendações da atenção secundária, realizando as

adequações conforme as necessidades.

Onde: HAS = hipertensão arterial sistêmica; DM = Diabetes mellitus e DRC = Doença renal crônica.

Fonte: Adaptado de Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2013.2

4.1.2 Atribuições dos profissionais da atenção primária à saúde

205

Gerais

Executar o cuidado em saúde da população adscrita, prioritariamente no âmbito da

unidade de saúde, no domicílio e nos demais espaços comunitários.

Identificar grupos, famílias e indivíduos expostos a riscos para o desenvolvimento

da HAS, DM e DRC, inclusive aqueles relativos ao trabalho, e atualizar

continuamente essas informações, priorizando as situações de maior risco no

planejamento local.

Realizar a escuta qualificada das necessidades dos usuários em todas as ações,

proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vínculo.

Promover a integralidade da atenção por meio da realização de ações de promoção

da saúde, prevenção de agravos, ações programáticas e de vigilância à saúde,

conforme a necessidade de saúde da população local.

Realizar o atendimento à demanda espontânea, quando pertinente.

Participar da elaboração e do monitoramento do plano de cuidados.

Responsabilizar-se pela população adscrita, mantendo a coordenação do cuidado,

mesmo quando esta necessita de atenção em outros serviços do sistema de saúde.

Específicas

Agente comunitário de saúde

Executar atividades educativas para a comunidade sobre promoção à saúde,

prevenção das condições crônicas (fatores de risco para HAS, DM e DRC) e

complicações dessas condições crônicas.

Orientar a comunidade sobre a importância das mudanças nos hábitos de vida

ligados à alimentação, à prática de atividade física, à cessação do tabagismo e ao uso

abusivo de álcool.

Contribuir para o rastreamento rotineiro dos fatores de risco para a HAS, DM e

DRC em adultos.

Encaminhar para a equipe de enfermagem os usuários rastreados com fatores de

risco e/ou com suspeita de HAS, DM e DRC.

206

Verificar o comparecimento dos usuários às consultas agendadas na APS

(Estratégia de Saúde da Família e Núcleo de Apoio à Saúde da Família - NASF) e nos

demais pontos de atenção da rede.

Registrar na sua ficha de acompanhamento, o diagnóstico médico de HAS, DM e

DRC.

Colaborar com o monitoramento da execução dos planos de cuidado dos usuários.

Abordar com o usuário e seus familiares se estão sendo seguidas as orientações

relacionadas à dieta, atividade física, controle de peso, tabagismo e consumo de

bebidas alcoólicas, assim como monitorar se o usuário está utilizando com

regularidade os medicamentos e insumos porventura prescritos.

Auxiliar o usuário no alcance dos objetivos e metas do tratamento, de acordo com

o plano de cuidado e de autocuidado apoiado (níveis pressóricos, controle do peso,

níveis de glicemia e de lipídeos, dentre outras).

Auxiliar de Enfermagem/Técnico de Enfermagem

Executar atividades educativas para a comunidade sobre promoção à saúde,

prevenção das condições crônicas (fatores de risco para HAS, DM e DRC) e

complicações dessas condições crônicas.

Orientar a comunidade sobre a importância das mudanças nos hábitos de vida

ligados à alimentação, à prática de atividade física, à cessação do tabagismo e ao uso

abusivo de álcool.

Aplicar instrumentos de rastreio populacional de condições crônicas.

Verificar os valores da glicemia capilar, da pressão arterial, do peso, da altura e de

outros parâmetros clínicos pertinentes, em indivíduos provenientes de rastreamento ou

da demanda espontânea da unidade de saúde.

Executar os procedimentos de enfermagem conforme os protocolos e legislações

existentes.

Registrar informações no prontuário clínico e outras fichas padronizadas e

alimentar os sistemas de informação.

Cuidar dos equipamentos da unidade, realizar manutenção preventiva e comunicar

sobre a necessidade de manutenção corretiva e reparos, quando necessário.

207

Orientar as pessoas sobre o uso correto dos medicamentos e insumos prescritos.

Colaborar com a elaboração e o monitoramento da execução dos planos de

cuidados dos usuários.


o plano de autocuidado apoiado (níveis pressóricos, controle do peso, níveis de

glicemia e de lipídeos, dentre outras).

Enfermeiro

Planejar, executar e avaliar as atividades educativas para a comunidade sobre

promoção à saúde e prevenção das condições crônicas (fatores de risco para HAS, DM

e DRC) e das complicações dessas condições.

Planejar, executar e avaliar as atividades de educação em saúde, individuais ou em

grupo, com hipertensos, diabéticos, doentes renais crônicos e seus familiares e

cuidadores, conforme plano de cuidados.

Capacitar os auxiliares/técnicos de enfermagem e os agentes comunitários de

saúde e supervisioná-los de forma permanente suas atividades.

Planejar, organizar, coordenar, executar e avaliar os serviços da assistência de

enfermagem;

Realizar consulta de enfermagem conforme procedimento operacional padrão da

SEMSA/Manaus e periodicidade sugerida nesta linha-guia (item 4.1.3. A atenção

programada na atenção primária à saúde).

Solicitar exames complementares conforme as diretrizes apresentadas nessa linha-

guia (item 4.1.3 A atenção programada na atenção primária à saúde), nos protocolos

de enfermagem e nas legislações vigentes.

Contribuir para a estratificação de risco dos indivíduos com as condições crônicas

abordadas.

Prescrever a assistência de enfermagem.

Encaminhar o usuário para consultas com o médico da equipe, conforme

periodicidade estabelecida nessa linha-guia (item 4.1.3 A atenção programada na

atenção primária à saúde) ou outra necessidade em saúde detectada.

208

Encaminhar os usuários cardiopatas, diabéticos e renais crônicos para vacinação

anti pneumocóccica e antigripal conforme recomendação do Centro de Referência em

Imunobiológicos Especiais (CRIE).

Realizar avaliação dos pés do usuário diabético, conforme o preconizado nesta

linha-guia (item 2.10.4. Pé diabético e item 4.1.3. A atenção programada na atenção

primária à saúde).

Orientar a equipe e o indivíduo sobre o uso de insulina: preparo, local de

aplicação, técnica de aplicação, validade, local de armazenamento e descarte;

Realizar cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e outros

procedimentos de enfermagem, conforme atribuições específicas.

Elaborar com a equipe de saúde e acompanhar o plano de cuidados dos usuários

com HAS, DM e DRC de baixo e moderado risco.

Colaborar com o plano de cuidado dos usuários assistidos pela atenção secundária

e acompanhá-lo.

Elaborar com a equipe de saúde o plano de autocuidado dos usuários.

Estabelecer, junto com a equipe, estratégias que possam favorecer a adesão do

usuário ao tratamento.




Médico

Desenvolver atividades educativas para a comunidade sobre promoção à saúde e

prevenção das condições crônicas (fatores de risco para HAS, DM e DRC) e das

complicações dessas condições.

Desenvolver atividades de educação em saúde, individuais ou em grupo, com

hipertensos, diabéticos, doentes renais crônicos e seus familiares e cuidadores,

conforme plano de cuidados.

Avaliar a presença de fatores de risco para o desenvolvimento da HAS, DM e

DRC.

Realizar confirmação diagnóstica dos usuários com essas condições crônicas.

209

Solicitar exames complementares conforme as diretrizes apresentadas nessa linha-

guia.

Identificar possíveis lesões em órgãos-alvo e comorbidades.

Estratificar o perfil de risco do usuário.

Estabelecer a conduta adequada aos casos, incluindo a terapia pertinente.

Encaminhar os usuários com as condições crônicas citadas para os pontos de

atenção compartilhada em nível secundário e terciário, de acordo com os critérios

estabelecidos por essa linha-guia.

Elaborar com a equipe de saúde e acompanhar o plano de cuidados dos usuários

com HAS, DM e DRC de baixo e moderado risco.

Colaborar com o plano de cuidado dos usuários assistidos pela atenção secundária

e acompanhá-lo.

Elaborar com a equipe de saúde o plano de autocuidado dos usuários.




Estabelecer, junto com a equipe, estratégias que possam favorecer a adesão do

usuário ao tratamento.

Outros profissionais de saúde de nível superior

Desenvolver as ações e práticas inerentes a sua competência profissional.

4.1.3 A atenção programada na atenção primária à saúde

Como fundamental instrumento da gestão da clínica, a atenção programada aos

usuários com condições crônicas de saúde possibilita a organização do processo de trabalho

da equipe de saúde de maneira eficiente e equitativa.

A programação da assistência à saúde fortalece a adesão ao tratamento e a prevenção

das complicações crônicas e eventos fatais e não fatais.

210

Cada ponto de atenção à saúde de uma rede deve elaborar uma programação local,3

preferencialmente a partir de uma periodicidade anual, utilizando-se os parâmetros de

prevalência e assistência sugeridos nos quadros a seguir.

Parâmetros de prevalência da hipertensão arterial, do diabetes mellitus e da doença

renal crônica na atenção primária à saúde

Para a organização da rede baseada na necessidade em saúde dos usuários com HAS,

DM e DRC, torna-se necessário conhecer a sua população alvo, estimada por meio dos

parâmetros apresentados a seguir.


hipertensão arterial sistêmica na atenção primária à saúde para a organização da rede

de atenção

Risco Parâmetro de prevalência

Baixo 32% dos hipertensos

Moderado 43% dos hipertensos

Alto 20% dos hipertensos

Muito alto 5% dos hipertensos

Total 20% da população de 20 anos e mais


diabetes mellitus na atenção primária à saúde para a organização da rede de atenção

Risco Parâmetro de prevalência

Baixo 20% dos diabéticos

Moderado 50% dos diabéticos

Alto 25% dos diabéticos

Muito alto 5% dos diabéticos

Total 10% da população de 20 anos e mais


doença renal crônica na atenção primária à saúde para a organização da rede de

atenção*

Risco Parâmetro de prevalência**

Baixo 41,4% dos doentes renais crônicos

Moderado 44,2% dos doentes renais crônicos

Alto 8,6% dos doentes renais crônicos

Muito alto 5,8% dos doentes renais crônicos

Total 13,9% da população de 20 anos e mais

Fonte: ALVES, JR e BASTOS, MG, 2013.2

* Especialmente por Hipertensão Arterial e/ou Diabetes Mellitus.

211

** A partir de NHANES III (1999 – 2006) modificado.

Parâmetros de assistência para os hipertensos e diabéticos na atenção primária à saúde

Os parâmetros de programação da assistência sugeridos nos quadros 5 a 8 para a

organização da rede consideram as diferentes complexidades dos usuários com as condições

abordadas.

Esses parâmetros assistenciais são recomendações da SMS/Manaus para a gestão da

clínica e foram baseados a partir de algumas evidências, experiências de instituições similares

em nível nacional e/ou experiências clínicas consensuadas por um grupo de profissionais de

saúde multidisciplinar e representativo de várias instituições afins que participaram do

processo de validação dessa diretriz.

Os parâmetros assistenciais para os indivíduos com DRC não dialítica em nível da

APS devem considerar os parâmetros propostos para a causa primária da doença renal. Por

este motivo, neste documento, encontra-se enfocado especialmente a HAS e o DM.

Parâmetros de assistência para os usuários com hipertensão arterial sistêmica na atenção

primária à saúde


sistêmica, por estrato e principais procedimentos, na atenção primária à saúde

Procedimento previsto

Estratificação de risco dos usuários

Baixo Moderado Alto Muito alto

Consulta médica 2 / ano 3 / ano 3 / ano 3 / ano

Consulta de enfermagem 2 / ano 3 / ano 2 / ano 2 / ano

Grupo Operativo* 2 / ano 3/ ano 3 / ano 4 / ano

Visita domiciliar pelo

ACS 6 / ano 12 / ano 18 / ano 24 / ano

Eletrocardiograma 1 / 3 anos 1 / ano 1 / ano 1 / ano

Fundoscopia 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano 1 / ano

Raio X de tórax 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano 1 / ano

* Cada grupo operativo é executado minimamente em 4 sessões. Onde: ACS = agente comunitário de

saúde. Fonte: Adaptado de Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2013. 2

212


sistêmica, por estrato e exame laboratorial, na atenção primária à saúde




Glicemia de jejum 1 / 3 anos 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano

Creatinina 1 / ano 1 / ano 1 / ano 1 / ano

Uréia 1 / ano 1 / ano 1 / ano 1 / ano

Potássio 1 / ano 1 / ano 1 / ano 1 / ano

Colesterol total 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano 1 / ano

Colesterol frações 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano 1 / ano

Triglicérides 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano 1 / ano

Urina rotina 1 / ano 1 / ano 1/ ano 1/ ano

Microalbuminúria 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano 1 / ano

Hemograma

(Hemoglobina ou

hematócrito)

1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano 1 / ano

Fonte: Adaptado de Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. 2013.2

Parâmetros de assistência para os usuários com diabetes mellitus na atenção primária à

saúde


e procedimento, na atenção primária à saúde




Consulta médica 2 / ano 3 / ano 3 / ano 3 / ano

Consulta odontológica

Conforme

avaliação

odontológica

Conforme

avaliação

odontológica

Conforme

avaliação

odontológica

Conforme

avaliação

odontológica

Consulta de enfermagem 2 / ano 3 / ano 2 / ano 2 / ano

Avaliação do pé diabético

1 / ano (o

seguimento

dependerá do

estadiamento

do pé)

1 / ano (o

seguimento

dependerá do

estadiamento

do pé)

1 / ano (o

seguimento

dependerá do

estadiamento

do pé)

1 / ano (o

seguimento

dependerá do

estadiamento do

pé)

Grupo Operativo* 2 / ano 3/ ano 3 / ano 4 / ano

Visita domiciliar pelo ACS 6 / ano 12 / ano 18 / ano 24 / ano

213

Eletrocardiograma 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano 1 / ano

Fundoscopia** 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano 1 / ano

* Cada grupo operativo é executado minimamente em 4 sessões. ** Especialmente na ausência da

retinografia sem contraste e com avaliação anterior sem achados significativos. Fonte: Adaptado de

Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. 2013.2


e exame laboratorial, na atenção primária à saúde

Procedimento previsto Estratificação de risco dos usuários


Glicemia capilar (preferencialmente na

UBS) 4 / ano 12 / ano 24 / ano 24 / ano

Glicemia de jejum 2 / ano 3 / ano 4 / ano 4 / ano

Glicemia pós prandial 2 / ano 3 / ano 4 / ano 4 / ano

Hemoglobina glicada 2 / ano 3 / ano 4 / ano 4 / ano

Creatinina 1 / ano 1 / ano 1/ ano 1/ ano

Uréia 1/ ano 1/ ano 1/ ano 1/ ano

Colesterol total 1 / 2 anos 1 / ano

1 / ano 1 / ano

Colesterol frações 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano 1 / ano

Triglicerídes 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano 1 / ano

Urina rotina 1 / ano 1 / ano 1/ ano 1/ ano

Microalbuminúria 1 / ano 1 / ano 1/ ano 1/ ano

Potássio 1 / ano 1 / ano 1/ ano 1/ ano

Onde: UBS = Unidade básica de saúde. Fonte: Adaptado de Secretaria de Estado de Saúde de

Minas Gerais. 2013.2

4.2 Atenção Secundária à Saúde

4.2.1 Competências da atenção secundária à saúde

Em nível de atenção secundária à saúde, os serviços de atendimento especializado

devem estar organizados como pontos de atenção secundário ambulatorial em rede (PASA em

rede), de forma a propiciar interconsultas aos usuários com condições crônicas mais

complexos.

214

Os PASA desta rede temática devem ter como objetivos principais em sua população

alvo: reduzir a mortalidade por HAS, DM, DCV e DRC; reduzir as complicações preveníveis

por essas enfermidades e melhorar a qualidade de vida dos usuários com essas condições

crônicas.

Assim, competem a esses PASA em rede: 4

Prestar assistência especializada ao seu público alvo (definidos como os usuários com

essas condições crônicas e que tenham maior complexidade);

Supervisionar a atenção prestada a esses usuários pelo nível primário de assistência à

saúde;

Promover educação permanente aos profissionais de saúde envolvidos na atenção

primária e secundária à saúde e;

Fomentar pesquisas clínicas e operacionais relacionadas às condições crônicas citadas.

4.2.2 Critérios de encaminhamento de hipertensos, diabéticos e usuários com doença

renal crônica para a atenção secundária à saúde na rede da Secretaria Municipal de

Saúde de Manaus

Evidências robustas sugerem que o atendimento especializado aos usuários com

condições crônicas deve ser submetido a um processo de regulação que garanta aos usuários

com maior complexidade o acesso oportuno e de qualidade às intervenções programadas para

esse nível de atenção.

O quadro 9 apresenta alguns critérios estratégicos de encaminhamento das condições

crônicas abordadas para a atenção secundária à saúde da rede em Manaus.

215

Quadro 9. Critérios estratégicos de encaminhamento de hipertensos, diabéticos e

indivíduos com doença renal crônica para a atenção secundária à saúde em Manaus Hipertensão arterial sistêmica

- Usuário hipertenso de alto ou muito alto grau de risco (quadro 19 da Seção 1).

- Usuário com HAS Resistente.

- Usuário com suspeita de HAS Secundária.

Doença hipertensiva específica da gravidez

Diabetes mellitus

- Usuário com DM tipo 1.

- Usuário com DM tipo 2, nos seguintes casos:

- alto e muito alto grau de risco (quadro 10 da seção 2), especialmente se em uso de

insulina ou se em uso de antidiabético oral em dose plena e insulinização impossível de

ser realizada na APS.

- usuário recém-diagnosticado + indicação de insulinização (glicemia acima de

300mg/dl) + insulinização impossível de ser realizada na APS.

- baixa de acuidade visual repentina.

- Usuário com DM tipo 1 ou tipo 2 com diagnóstico de perda de sensibilidade protetora plantar

confirmado e/ou alterações na avaliação vascular dos pés.

Diabetes gestacional

Doença renal crônica

- Usuário com doença renal crônica de alto ou muito alto grau de risco, especialmente hipertenso

e/ou diabético (quadro 4 da Seção 3).

- Usuário hipertenso e/ou diabético com perda anual da filtração glomerular estimada 5

mL/min/ano (FGe inicial – FGe final/número de meses de observação X 12).

- Usuário hipertenso e/ou diabético com proteinúria >1,0 g/dia ou proteinúria <1,0 g/dia +

hematúria.

- Usuário hipertenso e/ou diabético com aumento abrupto da creatinina sérica (30%).

- Usuário hipertenso e/ou diabético com diminuição de 25% da filtração glomerular estimada ao

iniciar alguma medicação que bloqueie o eixo renina-angiotensina-aldosterona.

Onde: HAS = Hipertensão arterial sistêmica; DM = Diabetes mellitus; APS = atenção primária à

saúde; FGe = Filtração glomerular. Fonte: Adaptado de Secretaria de Estado de Saúde de Minas

Gerais, 2013.2

Deve-se ressaltar que os critérios estratégicos de encaminhamento apresentados

refletem a consolidação de evidências científicas realizada pelo grupo técnico elaborador

dessa diretriz e análise de aspectos operacionais da rede temática afim. Essas priorizações

devem ser periodicamente revistas.

4.2.3. A atenção programada na atenção secundária à saúde

Carteira estratégica de serviços em nível da atenção secundária à saúde

Levando-se em consideração as necessidades em saúde e a rede de saúde existente,

propõe-se a disponibilização de uma carteira estratégica de serviços na atenção secundária à

216

saúde ofertados de forma regular aos hipertensos e diabéticos em Manaus. Os principais

atendimentos e procedimentos estratégicos estão sistematizados no quadro 10.

Quadro 10. Principais atendimentos e exames/procedimentos estratégicos para os

hipertensos e diabéticos na atenção secundária em Manaus

Atendimentos Exames/procedimento

Cardiologia

Endocrinologia

Enfermagem, incluindo pé diabético

Nutrição

Assistente Social

Psicologia

Farmácia Clínica

Fisioterapia

Angiologia

Nefrologia

Oftalmologia

Eletrocardiografia

Teste ergométrico

Holter 24 horas

Ecocardiografia

Ultrassonografia de carótidas

MAPA

Retinografia sem contraste

Retinografia com contraste

Fotocoagulação a laser

Doppler vascular portátil

Onde: MAPA = Monitorização ambulatorial da pressão arterial.

Parâmetros de assistência para os hipertensos e diabéticos na atenção secundária à

saúde

No quadro 11 são sugeridos alguns parâmetros de assistência, por

procedimento/exame, preconizados pela SMS/Manaus no cuidado de usuários com

hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus com alto e muito alto grau de risco, na

atenção secundária à saúde de sua rede.

Deve-se ressaltar que a parametrização proposta para a rede temática da SMS/Manaus,

tanto em nível da APS quanto da ASS, está indicada mediante a prática do modelo de atenção

às condições crônicas para o SUS, o qual tem se mostrado eficaz, efetivo e eficiente no

controle dos usuários com essas condições.5,6

217

Quadro 11. Alguns parâmetros de assistência para os usuários com hipertensão arterial

sistêmica e diabetes mellitus com alto e muito alto risco na atenção secundária à saúde

da rede da Secretaria Municipal de Saúde de Manaus

Procedimento/e

xame previsto


Hipertensos de

alto risco

Hipertensos de

muito alto risco

Diabéticos de

alto risco

Diabéticos de

muito alto risco

Consulta de

cardiologia 3 / ano 4 / ano 1 / ano 1 / ano

Consulta de

endocrinologia ___ ___ 3 / ano 4 / ano

Consulta de

oftalmologia

(avaliação)

1 / ano 1 / ano 1 / ano 1 / ano

Consulta de

nefrologia

3 / ano, somente

para os

hipertensos com

DRC alto risco

4 / ano, somente

para os hipertensos

com DRC muito

alto risco

3 / ano, somente

para os

diabéticos com

DRC alto risco

4 / ano, somente

para os diabéticos

com DRC muito

alto risco

Consulta de

angiologia 1 / ano 1 / ano 1 / ano 1 / ano

Consulta de

enfermagem 3 / ano 4 / ano 3 / ano 4 / ano

Avaliação do pé

diabético

(conforme

estadiamento do

pé diabético)

___ ___ 1 / ano 1 / ano

Consulta de

nutrição 2 / ano 2 / ano 3 / ano 4 / ano

Atendimento de

psicologia 3 / ano 4 / ano 3 / ano 4 / ano

Assistente Social 1 / ano 2 / ano 1 / ano 2 / ano

Atendimento de

Fisioterapia 1 / ano 1 / ano 1 / ano 1 / ano

Atendimento de

Farmácia Clínica 2 / ano 4 / ano 2 / ano 4 / ano

Atendimento por

Educador Físico 2 / ano 4 / ano 2 / ano 4 / ano

MAPA 1 / 2 anos 1 / 2 anos 1 / 4 anos 1 / 4 anos

HOLTER 1 / 4 anos 1 / 4 anos 1 / 5 anos 1 / 5 anos

Eletrocardiogra

ma 2 / ano 2 / ano 1 / ano 1 / ano

Teste de esforço 1 / 2 anos 1 / 2 anos 1 / 4 anos, para

usuários sem

1 / 4 anos, para

usuários sem

218

eventos agudos

(75%) e 1 / 2

anos, para

usuários com

eventos agudos

(25%)

eventos agudos

(75%) e 1 / 2 anos,

para usuários com

eventos agudos

(25%)

Ecocardiograma 1 / 2 anos 1 / 2 anos

1 / 5 anos, para

usuários sem

eventos agudos

(75%) e 1 / 2

anos, para

usuários com

eventos agudos

(25%)

1 / 5 anos, para

usuários sem

eventos agudos

(75%) e 1 / 2 anos,

para usuários com

eventos agudos

(25%)

Fundoscopia* 1 / 2 anos 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano

Retinografia sem

contraste 1 / 2 anos 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano

Retinografia com

contraste 1 / 5 anos 1 / 5 anos

De acordo com

a avaliação do

oftalmologista

De acordo com a

avaliação do

oftalmologista

Fotocoagulação

a laser

De acordo com

a avaliação do

oftalmologista

De acordo com a

avaliação do

oftalmologista

De acordo com

a avaliação do

oftalmologista

De acordo com a

avaliação do

oftalmologista

* Especialmente na ausência da retinografia sem contraste e com avaliação anterior sem achados

significativos. Onde: DRC = doença renal crônica; MAPA = monitorização ambulatorial da pressão

arterial. Fonte: Adaptado de Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. 2013.2

4.3 Critérios de Encaminhamento de Hipertensos e Diabéticos para o

Serviço de Pronto Atendimento

A HAS e o DM são condições crônicas de saúde sensíveis aos cuidados adequados

efetivados em nível da APS. Assim, o encaminhamento de indivíduos com essas condições

para o serviço de pronto atendimento somente deveria ser considerado especialmente

mediante a ocorrência de algumas de suas intercorrências agudas, tais como a emergência

hipertensiva e a cetoacidose diabética. O quadro 12 resume alguns dos principais critérios

para o encaminhamento de indivíduos para o serviço de pronto atendimento com as essas

condições crônicas.

Caso o usuário diabético com alto ou muito alto risco também seja um hipertenso de

alto ou muito alto risco, deverá ser observada a programação dos procedimentos/exames

com a maior freqüência proposta para esses diabéticos e hipertensos.

219

Quadro 12. Alguns dos principais critérios de encaminhamento de hipertensos e

diabéticos para o serviço de pronto atendimento.

Alguns critérios de hospitalização

Hipertensos

Emergência hipertensiva.

DAC e IAM.

Quadro agudo de doenças cerebro-vasculares (especialmente AVC).

Insuficiência renal aguda.

ICC descompensada (arritmias sintomáticas, insuficiência coronariana aguda, rápida instalação de

novos sintomas de ICC - edema agudo de pulmão, por exemplo - e descompensação de ICC crônica).

Comprovação de hipertensão arterial refratária.

Diabéticos

Glicemia acima de 250 mg/dl, com cetoacidose diabética (pH arterial < 7,30 e bicarbonato < 15

mEq/l) e cetonúria e/ou cetonemia moderada.

Hiperglicemia (> 600 mg/dl) com hiperosmolaridade (osmolaridade >320 mOms/Kg) com alteração

do estado mental.

Hipoglicemia (glicemia < 50 mg/dl) sem melhora imediata do sensório com a correção.

Coma, convulsões e alteração do comportamento (desorientação, ataxia, disfasia).

Hipoglicemia responsiva mas sem um cuidador para as próximas 12 horas no lar.

Hipoglicemia causada por sulfoniluréia.

Outras complicações metabólicas agudas graves.

Complicações agudas graves do pé diabético.

DM recém diagnosticado em crianças e adolescentes.

Descontrole crônico e importante.

Necessidade de tratamento intensivo ou comorbidade grave.

DM descompensado na gravidez.

Piora do estado do paciente, relacionada às mais variadas complicações clínicas ou cirúrgicas como

por ex.: insuficiência renal, insuficiência hepática, insuficiência cardíaca, distúrbios ácido-básicos,

sangramento, instabilidade hemodinâmica e respiratória.

Onde: DAC = doença arterial coronariana; IAM = infarto agudo do miocárdio; AVC = acidente

vascular cerebral; ICC = insuficiência cardíaca congestiva; DM = diabetes mellitus

4.4. Gestão de Casos

A gestão de caso é um processo cooperativo que se desenvolve entre o profissional

gestor do caso, a pessoa com condição de saúde muito complexa e sua rede de suporte social,

de modo a possibilitar o planejamento, a implementação, o monitoramento e a avaliação do

plano de cuidado do indivíduo - caso, por meio da coordenação da atenção prestada na rede.7

220

A gestão de caso se justifica diante da necessidade de realização de um manejo

diferenciado, individualizado e de suporte em rede àqueles usuários que se encontram sob

muito alto risco e que sobre os quais se concentram as complicações, incapacidades, mortes e

os custos do sistema de saúde.7

Para seleção dos casos é importante considerar a interação dos diversos critérios ou

fatores clínicos e sociais presentes na vida do indivíduo.

4.4.1 Critérios gerais para gestão de casos

As seguintes situações gerais podem constituir-se critérios para a gestão de casos em

indivíduos com HAS, DM e DRC:7

Indivíduos de muito alto grau de risco que são desprovidos de condições para o

autocuidado;

Indivíduos com comorbidades muito complexas;

Indivíduos com extensa polifarmácia;

Indivíduos com problemas de alta dos serviços ou readmissões hospitalares recentes

(nos últimos 12 meses);

Indivíduos que são alvo de eventos-sentinela recentes (nos últimos 12 meses);

Indivíduos que apresentam evidências de algum tipo de abuso;

Indivíduos em estágio de pobreza extrema.

4.4.2 Critérios específicos para gestão de casos

O quadro 13 apresenta as principais situações específicas indicativas da necessidade de

utilização da tecnologia de gestão de casos.

221

Quadro 13. Principais situações específicas para a indicação de gestão de casos em

hipertensos, diabéticos e indivíduos com doença renal crônica, conforme a Secretaria

Municipal de Saúde de Manaus.

Principais situações específicas para a indicação de gestão de casos

Em hipertensos Em diabéticos Em indivíduos com DRC

Com retinopatias extensas.

Com sequelas graves de

AVC.

Com múltiplas lesões

vasculares.

Com doença renal crônica

em terapia renal

substitutiva.

Transplante cardíaco.

Com variações glicêmicas

de difícil controle.

Em uso de bomba de

infusão de insulina.

Com retinopatias extensas.

Com amputações extensas.

Com sequelas graves de

AVC.

Com doença renal crônica

em terapia renal

substitutiva.

No estágio 5 da DRC (TFG

<15 mL/min/1,73 m2).

Com perda rápida da

função renal (diminuição da

TFG >5 mL/ano).

Apresentando proteinúria

maciça (>3,5 g/dia).

Com anemia secundária a

DRC e não responsiva aos

agentes estimuladores da

eritropoiese.

Com hiperfosfatemia e/ou

hiperparatireoidismo

secundário de difícil

controle clínico.

Usuários idosos com HAS

de início recente e/ou de

difícil controle e que

apresentem aumento da

creatinina plasmática da

ordem de 30% ou mais,

após o início de medicações

que interferem no eixo

renina-angiotensina-

aldosterona.

Onde: AVC = acidente vascular cerebral; DRC = doença renal crônica; TFG = taxa de filtração

glomerular e HAS = hipertensão arterial sistêmica. Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas

Gerais, 2014.8

4.5. O Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP) e os

Sistemas de Informação Gerencial

4.5.1. O Contrato organizativo da ação pública da saúde (COAP)

O Decreto Presidencial nº 7.508, de junho de 2011, dispôs sobre a organização do SUS

e instituiu o Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP). Trata-se de um acordo

222

de colaboração firmado entre entes federativos, cujo objetivo é a organização e a integração

das ações e dos serviços, em uma Região de Saúde, com a finalidade de garantir a

integralidade da assistência aos usuários.9

Por meio do COAP, foi estabelecida uma série de indicadores (universais, específicos

e complementares) e metas que contribuirão para o acompanhamento e avaliação das ações e

serviços de saúde. No que se refere às principais condições crônicas abordadas nessa diretriz

clínica, encontra-se no COAP a Taxa de mortalidade prematura (<70 anos) pelo conjunto das

quatro principais Doenças Crônicas Não Transmissíveis - DCNT (Doenças do aparelho

circulatório, câncer, diabetes e doenças respiratórias crônicas).10

Esse indicador universal de

pactuação obrigatória para todas as regiões de saúde tem como objetivo promover a melhoria

das condições de saúde do idoso e dos portadores de condições crônicas, sendo, portanto,

bastante sensível à qualidade da atenção prestada ao hipertenso e diabético ao longo do

tempo.

4.5.2 Os sistemas de informação em saúde relacionados ao controle da hipertensão

arterial sistêmica e diabetes mellitus

Para o gerenciamento do cuidado integral à saúde dos usuários com condições

crônicas, os sistemas de informação devem possibilitar o monitoramento do atendimento

desses indivíduos ao longo de todo o sistema de saúde. A retroalimentação das equipes de

saúde, por meio de um processo dinâmico e contínuo de comunicação, é fundamental.

Para a viabilização dessa função gerencial é fundamental importância que os

profissionais de saúde alimentem de forma oportuna os registros dos sistemas de informação

afins em todos os atendimentos relacionados aos usuários com HAS e DM.

Sistema de Informação da Atenção Básica

O Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) é um sistema informativo do

Ministério da Saúde de acompanhamento das ações realizadas na APS. O SIAB permite às

esferas de gestão a realização de avaliações para o fornecimento de subsídios para as decisões

estratégicas. No que se refere às informações sobre usuários com HAS e DM, esse sistema

223

não nominal registra apenas o número de hipertensos e diabéticos cadastrados e o número dos

usuários acompanhados com essas condições crônicas.11

Sistema local

4.6 Principais Indicadores de Monitoramento da Qualidade de Atenção aos

Hipertensos e Diabéticos e Respectivas Metas

Os principais indicadores para o monitoramento da qualidade do programa de controle

de HAS e DM estão sistematizados nos quadros 14 e 15, estando destacado em negrito os

mais relevantes. Uma descrição detalhada dos indicadores (fórmulas e meios de verificação),

contextualizados para cada ponto de atenção, está disponível em documento específico que

pode ser acessado em http://semsa.manaus.am.gov.br

De acordo com o contexto de cada ponto de atenção da rede, A SEMSA/Manaus

recomenda que uma seleção desses indicadores possa ser priorizada com o objetivo de que

sua análise sistematizada estabeleça um monitoramento da qualidade dos serviços prestados

em nível programático. As metas sugeridas também devem ser contextualizadas para cada

ponto de atenção, sendo progressivamente reavaliadas conforme necessidade e evidências.

224

Quadro 14. Principais indicadores e metas para o monitoramento da qualidade de atenção aos hipertensos

Perspectiva Objetivo Indicador Meta

Resultado Reduzir a mortalidade prematura pelo conjunto das

quatro principais DCNT (Doenças do aparelho

circulatório, câncer, diabetes e doenças respiratórias

crônicas) – Indicador COAP.

Taxa de mortalidade prematura (<70 anos) por doenças do

aparelho circulatório – (Obs: fração do indicador número 30

da diretriz 05 do COAP)

Redução de

2% em

relação ao

ano anterior

Resultado

intermediário

Alcançar o controle metabólico dos hipertensos

reduzindo as complicações decorrentes do controle

inadequado

Percentual de usuários hipertensos com nível pressórico

arterial adequado nos últimos 12 meses

>60%

Percentual de usuários hipertensos com nível de colesterol

LDL mais recente adequado às metas

>60%

Processos Monitorar a investigação dos usuários com fatores de

risco para HAS, com diagnóstico de HAS e com

cadastro.

Percentual de hipertensos cadastrados no sistema de

informação

>50%

Efetivar o cuidado necessário conforme estratificação de

risco dos hipertensos

Percentual de hipertensos estratificados conforme diretriz

clínica.

>90%

Monitorar o controle do nível pressórico arterial

conforme periodicidade preconizada

Percentual de usuários hipertensos com 2 aferições de nível de

pressão arterial no último ano.

>90%

Monitorar o controle metabólico dos hipertensos

reduzindo as complicações decorrentes do controle

inadequado

Percentual de usuários hipertensos com perfil lipídico

apropriado documentado, conforme periodicidade preconizada

pelas diretrizes clínicas

>80%

Minimizar a deterioração da função renal dos hipertensos Percentual de usuários hipertensos com DRC e proteinúria que

estejam em tratamento com IECA ou BRA

>70%

Monitorar o cuidado necessário a ser efetivado pelo

usuário e equipe

Percentual de usuários hipertensos com o conjunto de

metas do autocuidado apoiado documentado no sistema de

informação clínica no último ano

>70%

225

Monitorar o cuidado necessário a ser efetivado pela

equipe, abordando precocemente a doença renal crônica

Percentual de usuários hipertensos com estratificação de risco

para DRC nos últimos 12 meses

>90%

Monitorar o cuidado necessário a ser efetivado pela

equipe, abordando oportunamente as complicações

crônicas decorrentes da HAS

Percentual de hipertensos assistidos pela atenção secundária

conforme diretriz clínica

25%

Controlar fator de risco para desenvolvimento do HAS e

das complicações cardiovasculares da HAS

Percentual de usuários hipertensos que são tabagistas nos

últimos 12 meses.

<13,5%

Controlar fator de risco para desenvolvimento da HAS e


Percentual de usuários hipertensos que realizam exercícios

físicos regulares conforme preconizado, nos últimos 12 meses.

>60%

Controlar fator de risco para desenvolvimento da HAS e


Percentual de usuários hipertensos com IMC maior que 25 que

perderam o peso preconizado nos últimos 12 meses.

>30%

Fazer vigilância de hipertensos em situação de risco Percentual de hipertensos com alta hospitalar avaliados pela

equipe de saúde (na UBS ou por meio de visita domiciliar pelo

ACS) até 1 semana após alta

>70%

Onde: DCNT = Doenças Crônicas Não Transmissíveis; COAP = Contrato organizativo da ação pública da saúde; HAS = Hipertensão arterial sistêmica;

LDL = Colesterol (Low density lipoprotein); DRC = Doença renal crônica; IECA = Inibidor da enzima de conversão da angiotensina; BRA = Bloqueadores

dos receptores de angiotensina; IMC = Índice de massa corporal; UBS = Unidade Básica de Saúde e ACS = Agente comunitário de saúde. Fonte: Adaptado

de HRSA, 2008.12

226

Quadro 15. Principais indicadores e metas para o monitoramento da qualidade de atenção aos diabéticos

Perspectiva Objetivo Indicador Meta

Resultado Reduzir a mortalidade prematura pelo conjunto

das quatro principais Doenças Crônicas Não

Transmissíveis (Doenças do aparelho circulatório,

câncer, diabetes e doenças respiratórias crônicas)

- indicador COAP

Taxa de mortalidade prematura (<70 anos) por diabetes – (Obs:

fração do indicador número 30 da diretriz 05 do COAP)

Redução de

2% em

relação ao

ano anterior

Resultado

Intermediário

Monitorar e alcançar o controle metabólico dos

diabéticos reduzindo as complicações decorrentes

do controle inadequado

Média da hemoglobina glicada dos diabéticos nos últimos 12 meses <7,0%

Percentual de usuários diabéticos com hemoglobina glicada

<7,0%

>50%

Percentual de usuários diabéticos com nível pressórico <130/80

nos últimos 12 meses

>40%

Percentual de usuários diabéticos com LDL mais recente <100

nos últimos 12 meses.

>70%

Processos Monitorar a investigação dos usuários com fator

de risco para DM, com diagnóstico de DM e com

cadastro

Percentual de diabéticos cadastrados no sistema de informação >50%

Efetivar o cuidado necessário conforme

estratificação de risco dos diabéticos

Percentual de diabéticos estratificados conforme diretriz clínica. >90%

Monitorar o controle glicêmico conforme

periodicidade preconizada

Percentual de usuários diabéticos com 2 hemoglobinas glicadas no

último ano (pelo menos 3 meses atrás).

>90%

Monitorar o cuidado necessário a ser efetivado

pelo usuário e equipe

Percentual de usuários diabéticos com o conjunto de metas do

autocuidado apoiado documentado no sistema de informação

clínica no último ano

>70%


pela equipe, abordando precocemente a

Percentual de usuários diabéticos que fizeram um exame

oftalmológico nos últimos 12 meses

>70%

227

retinopatia diabética


pela equipe abordando precocemente a neuropatia

diabética

Percentual de usuários diabéticos que fizeram um exame completo

dos pés nos últimos 12 meses

>90%


pela equipe, abordando precocemente a doença

renal crônica

Percentual de usuários diabéticos com estratificação de risco para

DRC nos últimos 12 meses

>90%


pela equipe, abordando oportunamente as

complicações crônicas decorrentes do DM

Percentual de diabéticos assistidos pela atenção secundária conforme

diretriz clínica

30%

Controlar fator de risco para desenvolvimento do

DM e das complicações cardiovasculares do DM

Percentual de usuários diabéticos que são tabagistas nos últimos 12

meses.

<13,5%



Percentual de usuários diabéticos que realizam exercícios físicos

regulares conforme preconizado, nos últimos 12 meses.

>60%



Percentual de usuários diabéticos com IMC maior que 25 que

perderam o peso preconizado nos últimos 12 meses.

>30%

Fazer vigilância de diabéticos em situação de

risco

Percentual de diabéticos com alta hospitalar avaliados pela equipe de

saúde (UBS ou visita domiciliar pelo ACS) até 1 semana após alta

>70%

Onde: DCNT = Doenças Crônicas Não Transmissíveis; COAP = Contrato organizativo da ação pública da saúde; DM = Diabetes Mellitus; LDL =

Colesterol (Low density lipoprotein); DRC = Doença renal crônica; IMC = Índice de massa corporal; UBS = Unidade Básica de Saúde e ACS = Agente

comunitário de saúde. Fonte: Adaptado de HRSA, 2008.12

228


1. Mendes EV. As Redes de Atenção à Saúde: revisão bibliográfica, fundamentos,

conceito e elementos constitutivos. “In”: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2ª

edição. Brasil: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011. 61-208.

2. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Atenção à Saúde do Adulto.

Linha-guia de Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus, Doença Renal Crônica. 3a edição

atualizada, 2013. [acesso em 03 Jan 2014]. Disponível em


3. Mendes EV. As mudanças na atenção à saúde e a gestão da clínica. “In”:

Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2ª edição. Brasil: Organização Pan-

Americana da Saúde; 2011. 293-438.

4. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Resolução SES nº 2606, de 7 de

dezembro de 2010. Institui o Programa Hiperdia Minas e dá outras providências. Diário

Oficial de Minas Gerais. 15 dez. de 2010; Diário do Executivo e Legislativo p. 73:74.

5. MENDES EV. O Cuidado das Condições Crônicas na Atenção Primária à Saúde:

O Imperativo da Consolidação da Estratégia de Saúde da Família.Brasília: Organização

Pan-Americana da Saúde; 2012.

6. Alves Jr AC. Consolidando a rede de atenção às condições crônicas: experiência

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